Трофобластическая болезнь

Разновидности трофобластической болезни

Согласно международной классификации болезни (МКБ), трофобластическая болезнь включает доброкачественные новообразования (полный, частичный пузырный занос) и злокачественные формы (эпителиоидноклеточная опухоль, опухоль плацентарного ложа, хориокарцинома).

Учитывая обширность поражения, выделяют четыре стадии трофобластической болезни:

  • 1 стадия — опухолевое новообразование локализуется в маточном теле;
  • 2 стадия — патологические клетки распространяются на влагалище и придатки;
  • 3 стадия — опухоль выходит на границы гениталий;
  • 4 стадия — метастазы распространяются на другие органы (головной мозг, печень, почки, легкие).

Развитие трофобластической болезни в период вынашивания чаще приводит к внутриутробной гибели плода. В некоторых случаях беременность сохраняется, однако это приводит к значительным физическим порокам эмбриона. Как правило, наступает преждевременная родовая деятельность, после чего ребенок погибает.

Причины возникновения трофобластической болезни

Точные причины образования патологии не установлены. Специалисты выделяют несколько теорий патогенеза трофобластической болезни (иммунологическая, ферментативная и пр.). Согласно одной из них мутация клеточных структур происходит вследствие перенесенных вирусных патологий. В основе других теорий лежит чрезмерная активность ферментов, ослабление иммунитета и дефицит белка.

К факторам, провоцирующим развитие патологии, относятся:

  • возраст моложе 20, старше 40 лет;
  • внематочные беременности, выкидыши, аборты в анамнезе;
  • перенесенная трофобластическая болезнь во время предыдущей беременности;
  • позднее начало первых менструаций (менархе);
  • раннее начало сексуальных отношений (до 16 лет).

Вероятность образования хориокарциномы увеличивается у женщин, которые перенесли инвазивный пузырный занос.

Симптомы трофобластической болезни

Доброкачественные трофобластические образования, возникающие в период вынашивания, сопровождаются следующей симптоматикой:

  • появление кровянистых вагинальных выделений с мелкими пузырьками;
  • отеки, приступы головных болей, повышенное давление;
  • общее недомогание, истощение;
  • тошнота, рвота;
  • печеночная недостаточность;
  • повышенный уровень ХГЧ в крови;
  • отсутствие шевелений, сердечной деятельности плода и других признаков беременности при положительных результатах теста.

Появление доброкачественных опухолевых новообразований при трофобластической болезни может сопровождаться возникновением лютеиновых кист яичника, наличие которых проявляется болями в поясничной области и внизу живота.

Злокачественные трофобластические новообразования возникают как осложнения опухоли доброкачественного характера. Также они развиваться после перенесенного аборта или через время после родоразрешения. Первые признаки патологии наблюдаются спустя 4-12 месяцев после беременности. Нередко опухоли образуются через 10 лет и более.

Основной признак злокачественного новообразования при трофобластической болезни — влагалищные выделения разного оттенка и интенсивности. Также наблюдается резкое уменьшение массы тела, быстрая утомляемость, снижение работоспособности. При появлении метастаз возникают боли внизу живота или других органах.

При отсутствии целесообразной терапии трофобластическая болезнь может стать причиной таких осложнений:

  • разрыв кист яичников;
  • тяжелый токсикоз с постоянными приступами рвоты;
  • образование воспалительного процесса в придатках, матке;
  • преэклампсия;
  • геморрагический шок;
  • распространение метастаз в другие органы;
  • летальный исход.

Регулярные кровотечения приводят к анемии, которая сопровождается повышением температуры, огрублением молочных желез, ознобом, патологическими выделениями из сосков. При поражении легких возникает сильный кашель с прожилками крови. Головные боли, ухудшение зрения и головокружения свидетельствуют о метастазировании опухоли в головной мозг.

Опухоль площадки плаценты редко диагностируется как отдельная форма. Чаще протекает доброкачественно. Вероятность появления метастаз составляет около 15%. Патологический процесс может распространяться на печень, влагалище, легкие и головной мозг.

Диагностика трофобластической болезни

Диагностика заболевания начинается с изучения и анализа гинекологического анамнеза (количество перенесенных внематочных беременностей, выкидышей, абортов, болезней и пр.). Также определяется локализация болезненных ощущений в животе, груди и характер вагинальных выделений (умеренные, интенсивные, мажущие).

Затем акушер-гинеколог проводит гинекологическое обследование, в ходе которого могут быть обнаружены следующие критерии диагноза:

  • наличие размягченных узлов;
  • цианоз слизистых внутренних гениталий;
  • неравномерное увеличение матки, болезненность органа при обследовании;
  • наличие метастазированных очагов (темно-вишневые образования).

Поскольку трофобластическая болезнь не сопровождается специфической симптоматикой и указанные нарушения могут быть проявлениями других гинекологических патологий, установить точный диагноз с помощью перечисленных диагностических методов невозможно. При подозрениях на трофобластическую болезнь проводятся дополнительные клинические исследования.

Обязательным в диагностике патологии считается трансвагинальное УЗ-обследование, которое обеспечивает детальное обследование яичников, фаллопиевых труб и матки. Проведение УЗИ позволяет обнаружить опухолевые новообразования на ранних стадиях развития. Подтверждает диагноз обнаружение кист яичника, появление которых часто сопровождает трофобластическую болезнь.

Из лабораторных методов пациентке назначается анализ крови на уровень ХГЧ. При трофобластических опухолевых новообразованиях концентрация хорионического гонадотропина значительно превышает нормальные показатели. Также проводится обследование тканей пораженного органа (биообразец для анализа берется в ходе диагностического выскабливания).

При подозрении на метастазирование опухолевого процесса используются дополнительные диагностические методы, которые позволяют определить локализацию метастазов:

  • МРТ головного мозга;
  • УЗ-обследование внутренних органов;
  • рентгенография грудной клетки;
  • компьютерная томография;
  • тазовая ангиография.

В 80% случаях метастазы распространяются в легкие и головной мозг. Реже поражается печень и почки. При необходимости показана консультация нейрохирурга, пульмонолога.

Лечение трофобластической болезни

Терапия трофобластических опухолевых новообразований разрабатывается врачом с учетом индивидуальных особенностей и возраста пациентки, формы и характера патологии.

Лечение пузырного заноса направлено на удаление новообразования путем вакуумной аспирации. При сильных вагинальных кровотечениях показано удаление матки с дальнейшим гистологическим анализом ее тканей. Дальнейшая тактика терапевтического воздействия определяется результатами клинических исследований. Если еженедельное выявление концентрации ХГЧ, УЗИ тазовых органов и рентген легких не обнаружило признаков озлокачествления опухоли, химиотерапия не проводится. В подобном случае пациентке необходимо наблюдаться у гинеколога и избегать беременности на протяжении года.

Протокол лечения трофобластической болезни злокачественного характера подразумевает проведение химиотерапии. Подобная процедура назначается при борьбе с патологией без хирургического вмешательства. Особенно это касается пациенток детородного возраста. Химиотерапевтические препараты вводятся внутривенно или внутримышечно. Курс лечения составляет 4-5 процедур в день с промежутком в 7-12 суток. При возникновении тошноты и рвоты интервалы между сеансами увеличиваются.

Удаление опухолевых новообразований оперативным путем осуществляется при следующих показаниях:

  • наличие профузного кровотечения;
  • размеры опухоли соответствуют 12-14 неделям вынашивания;
  • перфорация матки;
  • большое количество перенесенных родоразрешений;
  • возраст старше 35 лет.

Обычно во время оперативного вмешательства удаляется только матка (яичники сохраняются). В качестве вспомогательного лечения приписываются иммунокорректирующие лекарственные средства.

Своевременное обнаружение и терапия трофобластических злокачественных опухолей 1-2 стадии, как правило, приводит к полному выздоровлению. На 3 стадии патологии прогнозы менее благоприятны. Возможно развитие побочных явлений в виде кровохарканья, маточных кровотечений, паралича или инсульта.

Прогнозы после лечения трофобластической болезни

Своевременная терапия химиопрепаратами позволяет полностью избавиться от болезни 100% женщин без метастазов и 75% пациенток с распространением патологического процесса в другие органы. Рецидивы трофобластических опухолевых заболеваний наблюдаются в 5-8% случаях.

У женщин, которые прошли комплексное лечение трофобластической болезни, способности к деторождению сохраняются. Примерно 80% пациенток могут зачать и выносить здорового ребенка. Каких-либо специфических нарушений у плода, мама которого прошла курс химиотерапии, не наблюдается.

Планировать беременность после терапии трофобластической болезни рекомендуется не раньше, чем через год. При диагностировании опухоли повышенного риска, о зачатии стоит задумываться спустя 2 года после химиотерапии. Весь период следует пользоваться гормональными контрацептивными препаратами, которые обеспечат предохранение от нежелательной беременности.

На протяжении года нужно регулярно обследоваться у гинеколога и ежемесячно сдавать анализ крови на ХГЧ. В дальнейшем анализ проводится раз в четыре месяца.

Профилактика трофобластической болезни

Специфических мер по предупреждению трофобластической болезни не существует. Специалисты выделяют несколько рекомендаций и правил, следование которым позволит значительно сократить вероятность развития патологии. К ним относятся:

  • грамотное использование контрацептивных средств, исключение абортов;
  • своевременная терапия патологий мочеполовой системы;
  • прохождение комплексного медицинского обследования перед планированием беременности (это позволит обнаружить возможные отклонения и провести соответствующее лечение);
  • регулярное посещение гинеколога (не менее 2 раз в год);
  • постановка на учет сразу после обнаружения признаков беременности (особенно касается женщин группы риска).

Регулярные визиты к врачу, соблюдение перечисленных рекомендаций и сдача анализов обеспечат своевременное выявление болезни и ее эффективное лечение.

Внимание! Данная статья размещена исключительно в ознакомительных целях и ни при каких обстоятельствах не является научным материалом или медицинским советом и не может служить заменой очной консультации с профессиональным врачом. За диагностикой, постановкой диагноза и назначением лечения обращайтесь к квалифицированным врачам!

Количество прочтений: Дата публикации:

  • Ключевые слова
  • Список сокращений
  • Термины и определения
  • 1. Краткая информация
  • 2. Диагностика
  • 3. Лечение
  • 4. Реабилитация
  • 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
  • 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
  • Критерии оценки качества медицинской помощи
  • Список литературы
  • Приложение А1. Состав рабочей группы
  • Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
  • Приложение В. Информация для пациентов

Ключевые слова

  • Трофобластическая болезнь
  • Злокачественные трофобластические опухоли
  • Пузырный занос
  • Инвазивный пузырный занос
  • Хориокарцинома
  • Трофобластическая опухоль плацентарного ложа
  • Хорионический гонадотропин человека
  • Стандартная химиотерапия
  • Резистентные трофобластические опухоли
  • Органосохраняющая хирургия

Список сокращений

ЗТО – злокачественные трофобластические опухоли

ИПЗ – инвазивный пузырный занос

МКБ 10 – Международная классификация 10 пересмотра

МРТ – магнитно-резонансная томография

ПЗ – пузырный занос

ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография

ПЭТ-КТ – позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией

РКТ – рентгеновская компьютерная томография

ТБ – трофобластическая болезнь

ТН – трофобластические неоплазии

ТО – трофобластические опухоли

ТОПЛ – трофобластическая опухоль плацентарного ложа

УЗКТ – ультразвуковая компьютерная томография

ХГЧ – хорионический гонадотропин человека

ХК – хориокарцинома

ЭКГ – электрокардиография

Термины и определения

Трофобластическая болезнь (ТБ) (синонимы «трофобластические опухоли» (ТО), «трофобластические неоплазии» (ТН)) – связанные между собой формы патологического состояния трофобласта: простой пузырный занос, инвазивный пузырный занос, хориокарцинома, опухоль плацентарного ложа и эпителиоидная трофобластическая опухоль.

Краткая информация

Понятие «трофобластическая болезнь» (ТБ), синоним «трофобластические опухоли» (ТО), «трофобластические неоплазии» (ТН) — включает связанные между собой формы патологического состояния трофобласта: простой пузырный занос, инвазивный пузырный занос, хориокарцинома, опухоль плацентарного ложа и эпителиоидная трофобластическая опухоль. Трофобластические опухоли составляют 1% от всех онкогинекологических опухолей и поражают женщин преимущественно репродуктивного возраста. ТО характеризуются высокой злокачественностью, быстрым отдаленным метастазированием и, при этом, высокой частотой излечения только с помощью химиотерапии даже при наличии отдаленных метастазов. После излечения сохраняется репродуктивная функция у абсолютного большинства молодых женщин .

1.2 Этиология и патогенез

ТО всегда являются результатом генетических нарушений беременности.

ТО характеризуются двумя различными биологическими процессами: персистенцией в организме матери трофобластических клеток после завершения беременности (феномен, наиболее часто встречается после частичного или полного пузырного заноса) и трофобластической малигнизацией (инвазивный пузырный занос, хориокарцинома, опухоль плацентарного ложа, эпителиоидная опухоль). Злокачественная трансформация элементов трофобласта (цито-, синцитиотрофобласта, промежуточных клеток) может встречаться как во время беременности (нормальной и эктопической), так и после ее завершения (роды, аборт), но наиболее часто это происходит после полного пузырного заноса .

1.3. Эпидемиология

Частота возникновения различных форм ТБ по данным одного из самых крупных трофобластических центров, (межрегиональный центр в Шеффилде, Великобритания): полный пузырный занос – 72,2%, частичный пузырный занос – 5%, хориокарцинома -17,5%, другие формы – 5,3% .

1.4. Кодирование по МКБ 10

С58 – Злокачественное новообразование плаценты

1.5. Классификация

Гистологическая классификация трофобластических неоплазий (классификация FIGO, 2003 г.):

Таблица 1 – Классификация трофобластических новообразований FIGO 2000 (объединенная классификация ФИГО и ВОЗ, 2000 г.)

Стадия

Локализация новообразования

Болезнь ограничена маткой

Распространение новообразования за пределы матки, но ограничено половыми органами (придатки, широкая связка матки, влагалище)

Метастазы в легких с или без поражения половых органов

Все другие метастазы

Количество баллов

Возраст (в годах)

не больше 40 лет

больше 40 лет

Исход предшествующей беременности

пузырный занос

аборт

роды

Интервал* (мес.)

менее 4

более 12

Уровень ХГЧ (МЕ/л)

менее 103**

более 105

Наибольшая опухоль, включая опухоль матки, (см)

менее 3

3 – 5

более 5

Локализация метастазов

легкие

селезенка, почка

ЖКТ

печень, головной мозг

Количество метастазов

более 8

Предыдущая химиотерапия

1 препарат

два или более цитостатиков

* интервал между окончанием предыдущей беременности и началом химиотерапии;

** низкий уровень ХГ может быть при трофобластической опухоли на месте плаценты.

При сумме баллов 6 и менее – низкий риск развития резистентности опухоли; 7 и более баллов – высокий.

2.1. Жалобы и анамнез

  • Рекомендуется изучить жалобы, обратив внимание на нарушение менструального цикла (аменорея, ациклические кровяные выделения, олигоменорея, маточные кровотечения различной интенсивности и продолжительности) .

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарий: Более редкими являются жалобы на боли внизу живота, в грудной клетке, кашель, кровохарканье, головную боль, различные проявления токсикоза беременных, возможны явления тиреотоксикоза. В отдельных случаях пациентки самостоятельно обнаруживают метастазы во влагалище или опухоль в малом тазу, пальпируемую через переднюю брюшную стенку .

  • Рекомендуется обратить внимание на возраст пациентки, так как наиболее часто болезнь возникает у женщин репродуктивного возраста, хотя и может проявляться у пациенток в перименопаузе .

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV)

  • Рекомендуется изучить анамнез, обратить внимание на наличие беременности, завершенной родами, абортом (искусственным или самопроизвольным), в том числе и эктопическим. Опухоль может возникнуть и в период развивающейся беременности .

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV)

  • Рекомендуется обратить особое внимание на пациенток с пузырным заносом в анамнезе .

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – III)

2.2. Физикальное обследование

  • Рекомендуется выполнить гинекологический осмотр, забор цитологического материала с экто- и эндоцервикса .

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарий: При гинекологическом осмотре часто можно обнаружить увеличение размеров матки, несоответствие и сроку беременности, дню после родов, размягчение шейки матки. Кроме этого, можно пальпировать опухолевые образования в стенке матки, в малом тазу, во влагалище (чаще выявляются при осмотре в зеркалах). Патогномоничным признаком развития трофобластической болезни является наличие у больной тека-лютеиновых кист, часто очень больших размеров. В связи с этим существует риск перекручивания ножки кисты либо нарушения целостности стенки кисты с развитием клиники «острого живота» .

2.3. Лабораторная диагностика

  • Рекомендуется исследование сывороточного уровня бета — субъединицы хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) .

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств – IIа)

Комментарий: в норме ХГ образуется в синцитиотрофобластических клетках плаценты, что обусловливает высокий уровень гормона у беременных. При этом первый триместр – период формирования, развития и прикрепления плаценты – характеризуется прогрессивным ростом уровня ХГЧ, а к концу первого триместра (11-12 недель) отмечается постепенное его снижение. Известно, что любое повышение уровня ХГЧ, не связанное с развивающейся беременностью, свидетельствует о возникновении ТО. Диагностическая чувствительность ХГЧ при трофобластической болезни близка к 100%. Наличие у больной репродуктивного возраста нарушений менструального цикла и беременности в анамнезе всегда требует исключения ТБ, путем определения уровня ХГ в сыворотке крови .

  • Рекомендуется установить наличие плато или увеличение уровня ХГ в 3 последующих исследованиях в течение 14 дней, что свидетельствует о развитии злокачественной трофобластической опухоли .

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств – IIа)

  • Рекомендуется выполнить морфологическое исследование соскоба из полости матки .

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств – IIа)

Комментарий: исследованию подвергаются удаленные при выскабливании полости матки ткани, а также материал, полученный в результате предшествующих различных хирургических вмешательств.

2.4. Инструментальная диагностика

  • Рекомендуется ультразвуковая компьютерная томография (УЗКТ) органов брюшной полости и малого таза, забрюшинного пространства .

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарий: УЗКТ должно выполняться в день обращения пациентки.

  • Рекомендуется вакуум-аспирация пузырного заноса с контрольным острым кюретажем .

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – IV)

  • Не рекомендуется добиваться получения морфологического материала путем повторных выскабливаний полости матки или биопсий опухоли .

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарий: Повторные выскабливания матки, биопсия опухоли могут привести к кровотечению, перфорации органа и выполнению неоправданных хирургических вмешательств, ухудшающих прогноз заболевания .

  • Рекомендуется рентгенологическое исследование органов грудной полости .

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств – Iа)

Комментарий: исследование должно выполняться в день обращения пациентки при подозрении на ЗТО .

  • Рекомендуется магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастированием .

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарий: выполняется больным с метастазами в легких и/или других органах .

  • Рекомендуются следующие критерии диагноза ЗТО: плато/увеличение уровня бета – ХГ в сыворотке крови после удаления ПЗ в 3-х последовательных исследованиях в течение 2-х недель (1, 7, 14 дни исследования) или повышенный уровень ХГ через 6 и более месяцев после удаления ПЗ или гистологическая верификация опухоли (хориокарцинома, опухоль плацентарного ложа, эпителиоидная трофобластическая опухоль) .

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств – IIа)

Лечение

  • Рекомендуется лечение больных ЗТО начать в кратчайшие сроки .

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарий: время обследования и начала лечения в специализированных отделениях по лечению ЗТО может составлять менее 48 часов. Отсрочка лечения может значительно ухудшить прогноз болезни .

3.1 Консервативное лечение

  • Рекомендуется основным методом лечения больных ЗТО считать противоопухолевую лекарственную терапию .

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – IIа)

Комментарий: Адекватная химиотерапия позволяет достичь полного выздоровления абсолютного большинства больных без применения дополнительных методов лечения .

  • Рекомендуется лечение больных ЗТО проводить только в специализированной клинике, располагающей всеми современными возможностями диагностики, а главное – опытом успешного лечения таких больных .

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – IIа)

  • Рекомендуется проведение стандартной химиотерапии первой линии, режим которой определяется группой риска возникновения резистентности опухоли по шкале FIGO .

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – IIа)

Комментарий: Кровотечение из опухоли не является противопоказанием к началу химиотерапии, которую необходимо проводить одновременно с интенсивной гемостатической терапией. Неконтролируемое маточное кровотечение возможно купировать путем селективной эмболизации маточной артерии .

Планирование химиотерапии I линии для больных ЗТО:

  1. Подсчет суммы баллов по шкале FIGO-ВОЗ (по результатам обследования).
  2. Определение группы риска резистентности: 6 и менее баллов – низкий риск, 7 и более – высокий риск.
  3. Назначение режима химиотерапии в соответствии с группой риска (таблица 2) .

Таблица 2 – Стандарты химиотерапии первой линии для больных ЗТО

Низкий риск

Высокий риск

Метотрексат 50 мг в/м в 1,3,5,7 дни.

Кальция фолинат 6 мг в/м во 2,4,6,8 дни, через 30 часов от введения метотрексата.

Повторение курсов с 15-го дня х/т.

ЕМА-СО

Этопозид 100 мг/м2 в/в кап. в 1,2 дни.

Дактиномицин 500 мкг в/в в 1,2 дни.

Метотрексат 100 мг/м2 в/в струйно с последующей 12-часовой инфузией в дозе 200 мг/м2, в 1 день.

Кальция фолинат 15 мг в/м через 24 часа от введения метотрексата, затем – каждые 12 часов – всего — 4 дозы.

Циклофосфан 600 мг/м2 в/в в 8 день.

Винкристин 1мг/м2 в/в струйно в 8 день.

Повторение курсов с 15 дня химиотерапии (от 1-го дня химиотерапии).

  • Рекомендуется оценка клинического эффекта по динамическому снижению уровня ХГЧ в процессе проведения химиотерапии: для группы низкого риска контроль ХГЧ в 0, 14, 28 дни и т.д. (перед началом каждого курса химиотерапии), для группы высокого риска контроль ХГЧ в 0, 7, 14, 22 дни и т.д. (еженедельно) .

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарий: Эффективное лечение соответствует динамическому прогрессивному еженедельному снижению сывороточного уровня ХГ .

  • Рекомендуется проводить химиотерапию до нормализации уровня ХГ с последующими 3 профилактическими курсами в аналогичном режиме либо до появления признаков резистентности опухоли .

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств – Ib)

Комментарий: Основным критерием излеченности является нормальный уровень ХГЧ. Резистентность трофобластических опухолей – лекарственная устойчивость опухоли к стандартной химиотерапии первой линии. Ранние критерии резистентности ЗТО включают: увеличение уровня ХГ во время или по окончании химиотерапии (до 6 месяцев), зафиксированное при 3 последовательных исследованиях в течение 10 дней; плато или снижение уровня ХГ менее 10%, зафиксированное при 3 последовательных исследованиях в течение 10 дней .

  • Рекомендуется при выявлении резистентности опухоли направить пациентку в экспертное медицинское учреждение для консультации .

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV)

3.2 Хирургическое лечение

  • Рекомендовано считать показаниями к хирургическому лечению:
  • кровотечение из первичной опухоли или метастаза, угрожающее жизни пациентки;
  • перфорацию опухолью стенки матки;
  • резистентность первичной опухоли (при неэффективности стандартной химиотерапии первой и второй линии и отсутствии отдаленных метастазов);
  • резистентность солитарных метастазов опухоли (при отсутствии первичной опухоли и метастазов в других органах и наличии условий для одномоментного удаления всех резистентных очагов, и возможности проведения химиотерапии после операции) .

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – III)

  • Рекомендуется считать оптимальными объемами операции:
  1. органосохраняющая гистеротомия с иссечением опухоли в пределах здоровых тканей у больных репродуктивного возраста;
  2. резекция пораженного органа с резистентным метастазом в пределах здоровых тканей (возможно – эндоскопическим путем) .

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств – IV)

3.3 Иное лечение

  • Рекомендуется принимать решение о необходимости иного лечения только в условиях экспертного медицинского учреждения .

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV)

Реабилитация

  • Рекомендуется проводить реабилитацию, ориентируясь на общие принципы реабилитации пациентов после проведенных хирургических вмешательств и/или химиотерапии .

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств – IV)

Профилактика и диспансерное наблюдение

  • Рекомендуется подвергать диспансерному наблюдению пациенток после удаления пузырного заноса: еженедельное исследование сывороточного уровня бета – ХГЧ до получения 3-х последовательных отрицательных результатов, затем – ежемесячно – до года; (1,2,3)

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – III)

  • Рекомендуется выполнять УЗКТ органов малого таза – через 2 недели после эвакуации ПЗ, далее – в зависимости от динамики ХГЧ. (1,2,3)

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – III)

  • Рекомендуется выполнять рентгенографию легких через 2 недели после эвакуации ПЗ, далее – в зависимости от динамики ХГЧ. .

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – III)

  • Рекомендуется контрацепция в течение 1 года после нормализации уровня ХГ, предпочтительнее – оральными контрацептивами, которые следует назначать только после нормализации уровня ХГЧ и восстановлении менструального цикла .

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV)

  • Рекомендуется при возникновении плато или увеличении уровня ХГЧ после пузырного заноса, либо персистенции сывороточного ХГЧ более 16 недель направить пациентку к онкогинекологу .

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV)

  • Рекомендуется подвергать диспансерному наблюдению пациенток после окончания лечения ЗТО в течение 3 лет .

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – III)

  • Рекомендуется осуществлять мониторинг уровня ХГЧ после окончания лечения: 2 раза в месяц — первые 3 месяца, далее – ежемесячно до 1 года, второй год – раз в 2 месяца, третий год – раз в 3-4 месяца .

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств – IV)

  • Рекомендуется обязательная контрацепция после окончания лечения для больных с I – III стадией – не менее 1 года, с IV стадией – не менее 2 лет .

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств – IV)

  • Рекомендуется ведение менограммы для пациенток, перенесших ЗТО, не менее 3-х лет после окончания лечения .

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств – IV)

Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

  • Рекомендуется знать, что лечение ЗТО существенно отличается от лечения других злокачественных опухолей и должно проводиться только специалистами, прошедшими подготовку по лечению ЗТО. Отсутствие специальной подготовки приводит к существенному ухудшению результатов лечения .

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств – IV)

  • Рекомендуется проводить лечение ЗТО только в отделениях, располагающих всеми организационными возможностями такого лечения: наличие полного спектра противоопухолевых препаратов, применяемых для лечения ЗТО, и возможность госпитализации пациенток в фиксированный заранее день .

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств – IV)

  • Не рекомендуются любые модификации стандартных режимов химиотерапии в связи с отсутствием препаратов или невозможностью проведения лечения точно в срок .

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарий: Модификации режимов – несоблюдение доз цитостатиков и сроков лечения – являются самыми неблагоприятными факторами, влияющими на исход заболевания, приводя к развитию резистентности ЗТО .

  • Рекомендуется при отсутствии опыта лечения ЗТО или необходимой организации медицинской помощи, не начиная лечения, направить пациентку в другое лечебное учреждение, обладающее вышеперечисленными возможностями .

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств – IV)

  • Рекомендуется обязательное проведение консультации со специализированным отделением, в том числе используя возможности телемедицины, при невозможности направления пациенток в специализированное отделение в связи с тяжестью состояния .

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств – IV)

  • Рекомендуется избегать любых хирургических вмешательств до начала лекарственного лечения ЗТО .

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарий: Хирургические вмешательства до начала химиотерапии, в том числе с диагностической целью, ухудшают результаты лечения ЗТО .

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Выполнено еженедельное исследование сыворотки крови на ХГЧ после удаления ПЗ

А

Выполнено морфологическое исследование соскоба из полости матки после удаления пузырного заноса

А

Выполнено ультразвуковое исследование брюшной полости и малого таза после удаления ПЗ

А

Выполнено рентгенологическое исследование легких после удаления пузырного заноса

А

Произведена оценка группы риска резистентности по шкале ФИГО при установлении диагноза ЗТО для выбора химиотерапии первой линии

А

Проведена химиотерапия первой линии в соответствии с группой риска

А

Выполнено мониторирование эффективности лечения по уровню ХГЧ

А

Список литературы

Приложение А1. Состав рабочей группы

2. Козаченко В.П., профессор, д.м.н., ведущий научный сотрудник гинекологического отделения ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва;

4. Мещеряков А.А., к.м.н., старший научный сотрудник отделения химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва;

5. Мещерякова Л.А., д.м.н., ведущий научный сотрудник гинекологического отделения ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва;

6. Чекалова М.А., профессор, д.м.н., руководитель группы ультразвуковой диагностики отделения амбулаторных методов диагностики и лечения ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва.

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

  1. Врачи – акушеры-гинекологи;
  2. Врачи – онкогинекологи;
  3. Врачи – онкологи;
  4. Врачи – хирурги;
  5. Врачи-радиотерапевты;
  6. Врачи-генетики;
  7. Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы и аспиранты.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных; анализ современных научных разработок по проблеме РБ в РФ и за рубежом; обобщение практического опыта российских и зарубежных специалистов.

Таблица П1 – Уровни достоверности доказательств в соответствии с классификацией Агентства по политике медицинского обслуживания и исследований (AHCPR, 1992)

Уровни достоверности доказательств

Описание

Доказательность, основанная на мета-анализе рандомизированных контролируемых исследований

Доказательность, основанная как минимум на одном рандомизированном контролируемом исследовании с хорошим дизайном

Доказательность, основанная как минимум на одном крупном нерандомизированном контролируемом исследовании

Доказательность, основанная как минимум на одном квазиэксперементальном исследовании с хорошим дизайном

Доказательность, основанная на неэкспериментальных описательных исследованиях с хорошим дизайном, типа сравнительных исследований, корреляционных исследований и исследований случай-контроль

Доказательность, основанная на мнении экспертов, на опыте или мнении авторов

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций в соответствии с классификацией Агентства исследований и оценки качества медицинского обслуживания (AHRQ, 1994)

Уровень убедительности рекомендации

Уровни достоверности доказательств

Описание

Ia, Ib

Доказательность, основанная как минимум на одном рандомизированном контролируемом исследовании с хорошим дизайном

IIa, IIb, III

Доказательность, основанная на хорошо выполненных нерандомизированных клинических исследованиях

Доказательность, основанная на мнении экспертов, на опыте или мнении авторов. Указывает на отсутствие исследований высокого качества

Методы, использованные для формулирования рекомендаций – консенсус экспертов.

Экономический анализ

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:

  • Внешняя экспертная оценка
  • Внутренняя экспертная оценка

Описание метода валидизации рекомендаций:

Настоящие рекомендации в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами, которые попросили прокомментировать, прежде всего, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны онкогинекологов и акушеров-гинекологов первичного звена в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Консультации и экспертная оценка: Проект рекомендаций рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Обновления клинических рекомендаций: актуализация проводится не реже чем один раз в пять лет с учетом появившейся новой информации о диагностике и тактике ведения пациентов с ЗТО. Решение об обновлении принимает МЗ РФ на основе предложений, представленных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями. Сформированные предложения должны учитывать результаты комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результаты клинической апробации.

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее достоверности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу, вытекающих из нее рекомендаций.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

Всем пациенткам после удаления пузырного заноса следует:

  • Контролировать сывороточный уровень ХГЧ еженедельно до нормализации показателей (норма – 5 мМЕ/ мл) (желательно в одной лаборатории);
  • По достижении нормального уровня ХГЧ продолжать мониторинг последнего один раз в месяц – до года.
  • Обязательна контрацепция в течение 1 года от момента нормализации ХГЧ;
  • Гормональная контрацепция предпочтительна; но, необходимо помнить, что гормональные контрацептивы можно начать принимать только после нормализации уровня ХГЧ и восстановления собственного менструального цикла;
  • Обязательным является ведение менограммы не менее 3-х лет после пузырного заноса;
  • При возникновении плато (отсутствие снижения уровня) или прогрессивном увеличении уровня ХГЧ пациентка должна обратиться к онкогинекологу в срочном порядке.

Пациенткам репродуктивного возраста следует помнить:

При любых нарушениях менструального цикла более 2-х месяцев (аменорея, гиперполименорея, ациклические кровотечения) и наличии беременности в анамнезе (маточной, эктопической, роды, медицинские и самопроизвольные аборты) всегда необходимо определить уровень ХГЧ в крови.

Повышенный уровень ХГЧ может быть только при беременности, либо при развитии трофобластической болезни.

Если беременность не подтверждается данными УЗКТ, необходимо срочно обратиться к онкогинекологу.

24. Sato J., Selkija L. // J. Lab. clin. Med. 1928. V. 13. P. 1058.

Известно, что нормальная беременность сопровождается врастанием клеток цитотрофобласта в ми-ометрий . Вначале цитотрофобласт в составе первичных ворсин проникает в эндометрий, образуя им-плантационную площадку и внешний покров зародышевого мешка. При этом пролифераты цитотрофоб-ласта основания якорных ворсин являются главным источником инвазивных клеток. Пик первой волны инвазии цитотрофобласта происходит на 5-6-й неделе гестации, когда активная пролиферация внут-рисосудистого трофобласта во всех эндометриальных сегментах спиральных артерий завершает гестацион-ную перестройку их стенки. На 7-8-й неделе гестации интерстициальный трофобласт проникает в прилежащий к эндометрию слой миометрия . Финалом инвазии части клеток интерстициального тро-фобласта является его слияние в особые клеточные конгломераты — многоядерные клетки в составе базальной пластинки после 8—10-й недели гестации. Вторая волна инвазии цитотрофобласта запускается на 16—18-й неделе гестации за счет продвижения внутрисосудистого цитотрофобласта в миометриаль-ные сегменты спиральных артерий .

Недостаточность I и II волн инвазии цитотрофобла-ста может привести к ранним спонтанным абортам, идиопатической задержке внутриутробного развития плода. В то же время клиническое значение патологических процессов, сопровождающихся чрезмерно глубоким проникновением интерстициального трофоб-ласта в миометрий, не известно.

Нами исследованы 7 наблюдений глубокого проникновения интерстициального трофобласта в мио-метрий женщин в возрасте от 19 до 35 лет, посту-

V. P. KRYLOV, S. V. KOSHELEVA, N. E. SKOBLIKOV, V. G. ORLOV

IMMUNOTROPIC ACTIVITY 70S, 50S AND 30S RIBOSOMES ESCHERICHIA COLI IN EXPERIMENT IN VIVO

Key words: bacterial ribosomes, mice, lymphocytes, neutrophil granulocytes, phagocytosis.

пивших в стационар с диагнозами «замершая беременность» и «неполный внебольничный провока-торный аборт» на сроке гестации 10/11-17/20 недель. Особый интерес представляло также судебномедицинское вскрытие родильницы с глубоким проникновением интерстициального трофобласта в ми-ометрий, погибшей от массивной кровопотери после срочных внебольничных родов доношенным живорожденным плодом.

Материалом для исследования служили экстирпи-рованные матки 7 женщин с замершей беременностью и неполным внебольничным провокаторным абортом , а также внутренние органы погибшей родильницы. У 5 женщин, поступивших в гинекологическое отделение с диагнозом «замершая беременность», было проведено выскабливание полости матки, осложнившееся кровотечением и развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Кровотечение у них развивалось через 10-60 минут после извлечения продукта зачатия из полости матки. Общая кровопотеря составляла 1100-1500 мл. Проводимая консервативная терапия эффекта не давала, в связи с чем в экстренном порядке проводили операцию экстирпации матки без придатков. У пациенток с неполным внебольничным провокаторным абортом гибель эмбриона была спровоцирована введением питуитрина за неделю до поступления в стационар. Этим женщинам проводили операцию экстирпации матки с маточными трубами без предварительного выскабливания полости матки, так как вероятность криминального аборта и возможность развития септических осложнений не были полностью исключены.

Л. Р. КУРАШВИЛИ, С. И. ХУБИРЬЯНЦ, Е. Ю. ЮГИНА, Л. В. МАКАРЕНКО, И. Е. ВАРШАВЕЦ

МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ИЗБЫТОЧНОЙ ИНВАЗИИ ЦИТОТРОФОБЛАСТА В МИОМЕТРИИ

Кубанский государственный медицинский университет, городская клиническая больница № 3, г. Краснодар, краевое бюро судебно-медицинской экспертизы, г. Краснодар

УДК 618.36-06:618.14-005.1]-07

Материалы и методы

Нами проведено гистологическое исследование соскобов из полости матки , экстирпированных маток , а также детальный анализ секционного судебно-медицинского наблюдения родильницы. В экстир-пированных матках плацентарное ложе находили с помощью лупы, а при изучении матки погибшей женщины выявили его в типичном месте на задней поверхности свода матки. Через центр ложа вырезались полоски эндометрия длиной 5-7 см, шириной 0,50,7 см и глубиной 0,4-0,6 см, с прилежащим слоем миометрия. Полоски ткани разрезали на отдельные кусочки и маркировали так, чтобы при просмотре различать краевые и центральные участки. Миометрий исследовали как в участках, прилежащих к плацентарному ложу, так и в других отделах матки. Кусочки фиксировали в 10%-ном растворе нейтрального формалина, заливали в парафин. Серийные срезы окрашивали стандартно гематоксилин-эозином и по Касону. Во всех наблюдениях детально изучали амбулаторные карты и истории болезни беременных.

Результаты исследования

У всех женщин выявлен отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. У 5 из них — от 2 до 8 артифициальных абортов, у 2 после абортов развился хронический метроэндометрит, в одном из наблюдений — замершая беременность на сроке гестации 8 недель, в другом — внематочная беременность с последующей туботомией.

В соскобах из полости матки наблюдали склероз стромы ворсин хориона, в 2 случаях — с очагами петрификации. В одном наблюдении выявили фрагменты плацентарной ткани с некрозом и воспалением.

При исследовании материала из центра плацентарного ложа ампутированных маток и матки погибшей родильницы наблюдали проникновение интерстициального трофобласта в миометрий. Клетки интерстициального трофобласта разъединяли миометрий на отдельные мышечные пучки. Отмечали полиморфизм клеток и ядер трофобласта при отсутствии в них митотической активности (рис. 1). Такие изменения в маточно-плацентарной области описаны как избыточное плацентарное ложе, клиническое значение которого не определено . Избыточное плацентарное ложе в одном наблюдении сочеталось с аденомиозом, в другом — с малым узлом фибромиомы матки.

На основании детального гистологического исследования органов родильницы выявили разнообразные морфологические изменения, в том числе и в микро-циркуляторном русле. Так как структура этих поражений проливала свет на возможные причины и патогенетические механизмы маточного кровотечения, приводим его полностью.

Женщина 27 лет родила доношенного живого ребенка во внебольничных условиях, после чего у нее началось маточное кровотечение. С профузным кровотечением она обратилась в районную больницу, где скончалась до оказания медицинской помощи.

Рисунок 1. Женщина 35 лет, замершая беременность 15/20 недель. Инвазия интерстициального трофобласта в миометрий. Окраска гематоксилин-эозином. Ув. х 400

Рисунок 2. Женщина 27 лет, срочные роды, осложненные маточным кровотечением. Инвазия интерстициального трофобласта в миометрий. Окраска гематоксилин-эозином. Ув. х 400

На вскрытии: бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Множественные кровоизлияния под серозные оболочки. Головной мозг — извилины несколько уплощены, борозды умеренно сглажены. Сердце — кровоизлияния под эндокардом левого желудочка. Легкие — плотноэластичные, резиноподобной консистенции. Под плеврой мелкоочаговые кровоизлияния. С поверхности разреза легких стекает немного розовой жидкости. Поверхность печени гладкая, ткань упругая, малокровная, бледно-коричневая. Почки плотноэластичные, бледно-фиолетовые, рисунок различим. Слизистая оболочка желудка и кишечника сохранена, имбибирована кровью. Матка пропитана кровью.

Патогистологическое исследование: головной мозг — венозное полнокровие, периваскулярный и перицеллюлярный отек, острое набухание нейронов, нити фибрина в сосудах головного мозга. Сердце -отек интерстиция, мышечные волокна волнообразно деформированы, смазана поперечная исчерченность, очаги фрагментации кардиомиоцитов. Легкое — очаги отека альвеол, мелкие ателектазы, чередующиеся с эмфизематозно-вздутыми участками. В микроцир-куляторном русле единичные фибриновые микротромбы, агрегаты лейкоцитов, феномен выстилания сосудистой стенки фибрином, эритроцитарный сладж, пронизанный нитями фибрина в сочетании с агрегатом из лейкоцитов. Печень — дискомплексация печеночных балок, отечность стромы, в синусоидах и центральных венах печени — тяжи и нити фибрина. Почки — небольшие очаги известковых метастазов, зернистая дистрофия эпителия отдельных извитых канальцев. Клубочки отечны, в сосудах мозгового слоя почек неравномерное кровенаполнение, агрегация эритроцитов в межканальцевых капиллярах, единичные претромбы. Матка — врастание трофобласта в глубокие отделы миометрия (рис. 2). В мелких артериях матки — смешанные тромбы.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Обсуждение

Основные, достаточно разнообразные изменения, характерные для различных стадий синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, выявили в легких родильницы. Известно, что именно в легких задерживается в первую очередь поступивший в кровоток тромбопластин. Экспериментальными и клиническими данными давно уже доказано, что гипертромбопластинемия сопровождается выключением из общей циркуляции большого количества лейкоцитов путем их концентрации в сосудистом русле легких , что мы и наблюдали в капиллярах и ве-нулах легкого родильницы. Фибриновые микротромбы отражают стадию гиперкоагуляции, а тяжи и нити фибрина в синусоидах печени — коагулопатию потребления. Феномен выстилания сосудистой стенки фибрином считается следствием повреждения сосудистой стенки при рефлекторном спазме сосудов микроцир-куляторного русла при биологически целесообразной «централизации кровообращения», направленной на сохранение кровоснабжения жизненно важных органов, а также результатом торможения антиагрегаци-онных свойств сосудистой стенки при компенсаторной гиперкатехоламинемии . Снижение кровотока в капиллярах, выраженный метаболический ацидоз создают условия для агрегации эритроцитов и развития сладжа. Таким образом, налицо первичное развитие синдрома диссеминированного внутрисосудис-того свертывания с последующим присоединением ге-модинамических нарушений и развитием некоторых

признаков вторичного диссеминированного свертывания крови. Все представленные нами случаи маточного кровотечения возникали на фоне избыточного плацентарного ложа. Это позволяет нам предположить, что именно инвазия клеток интерстициального трофоб-ласта в миометрии может быть возможной причиной возникающих маточных кровотечений, тем более что достоверно известны по крайней мере две функции цитотрофобласта: эндокринная и участие в образовании фибриноида . Клетки интерстициального тро-фобласта, синтезируя хорионический гонадотропин и плацентарный лактоген, опосредованно через люте-отропное действие этих гормонов могут вызывать повышение свертывания крови. Кроме того, недавние исследования показали, что интерстициальный трофоб-ласт ответственен не только за контроль физиологической депозиции фибриноида в области плацентарного ложа при нормальном течении беременности, но также и за повышение депозиции фибрина при некоторых патологических состояниях . Вероятно, секретируемые цитотрофобластом вещества (как известные современной науке, так и еще не изученные), взаимодействуя с материнской кровью, вызывают повышение ее свертываемости. При замершей беременности эффект может усиливаться поступлением в кровоток денатурированных белков погибшего плода, являющихся тромбопластическими субстанциями, а также травмой тканей при оперативном вмешательстве — выскабливании полости матки, т. е. имеются все условия для возникновения подострой формы синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, а в дальнейшем для перехода его в острую форму со всеми вытекающими отсюда последствиями. С 18-й недели гестации расширение просвета миометриальных сегментов спиральных артерий и значительный прирост маточно-плацентарного кровотока создают дополнительные условия для возникновения маточного кровотечения. Исходя из вышесказанного, женщины с избыточным плацентарным ложем страдают подострой формой синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, присутствие клеток инвазивного трофобласта в плацентарном ложе продлевает у них коагулопатическое состояние и после выскабливания полости матки. Поэтому при поступлении в гинекологический стационар женщине с диагнозом замершей беременности обязательно очень тщательно должны быть проведены лабораторные исследования свертывающей системы крови с целью объективной оценки ее состояния и прогнозирования возможных осложнений. Кроме стандартных исследований (время свертывания крови, про-тромбиновое время, фибриноген и т. д.) женщинам с замершей беременностью обязательно надо проводить лабораторные анализы, способные с высокой долей вероятности выявить подострое течение диссеминированного свертывания крови (определение числа тромбоцитов, ПДФ в плазме, паракоагуляционные тесты — этаноловый и протаминсульфатный). Их эффективность оценена в 96-97% .

В случае подтверждения факта подострого течения синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови у женщины с замершей беременностью считаем целесообразным проводить лечение синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови до начала удаления продукта зачатия из матки. Оперативное лечение — экстирпация матки — представляется целесообразным при наличии показаний — заболеваниях матки (миома, аденомиоз), криминальном аборте при выполненной репродуктивной функции.

УДК 617.58-005.4-085.38.015.2:615.246.2]-092.9

ЛИТЕРАТУРА

1. Давыдовский И. В. Патологическая анатомия и патогенез болезней человека: В 2-х томах. М.: Медгиз, 1958.

2. Зербино Д. Д., Лукасевич Л. Л. Диссеминированное внут-рисосудистое свертывание крови: факты и концепции. М.: Медицина, 1989.

3. Лифшиц В. М., Сидельникова В. И. Медицинские лабораторные анализы. М.: Триада-Х, 2003.

5. Милованов А. П. Патология системы мать — плацента -плод. М.: Медицина, 1999.

6. Тимофеев И. В. Патология лечения. Спб: Северо-Запад, 1999.

L. P. KURASHVILI, S. I. KHUBIR’YANTS, E. Yu. YUGINA, L. V. MAKARENKO, I. E. VARSHAVETS

METRORRHAGIA UNDER ABUNDANT INVASION OF CYTOTROPHOBLAST IN MYOMETRIUM

Х. И.-Х. М. ЛАЙПАНОВ, Э. А. ПЕТРОСЯН, В. И. СЕРГИЕНКО

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПАРЦИАЛЬНОГО НАПРЯЖЕНИЯ КИСЛОРОДА В СКЕЛЕТНЫХ МЫШЦАХ КОНЕЧНОСТИ ПРИ ЭФФЕРЕНТНОЙ ТЕРАПИИ СИНДРОМА ИШЕМИИ-РЕПЕРФУЗИИ

Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии Кубанского государственного медицинского университета

Повреждения типа ишемии-реперфузии представляют одну из наиболее серьезных проблем сосудистой хирургии после реконструктивных операций по поводу хронической критической ишемии нижних конечностей или их острой ишемии . Частота критической ишемии нижних конечностей составляет в среднем 500— 1000 человек на 1 млн. населения в год, или 15—33% среди больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, что составляет примерно 1% в популяции, 1,5% — у лиц моложе 50 лет и 1% среди больных сахарным диабетом. 20—30% пациентов с критической ишемией конечности нуждаются в первичной ампутации, у 60% выполняются различные хирургические вмешательства, и лишь у 10—20% используются другие методы лечения .

Главными факторами развития ишемического повреждения являются быстрое снижение напряжения кислорода в тканях, прогрессирующее истощение энергетических ресурсов.

Пациенты с критической ишемией нижних конечностей представляют собой тяжелый контингент больных. Многие вопросы их лечения остаются далекими от разрешения, а результаты оставляют желать лучшего .

Неудовлетворительные результаты лечения больных с критической ишемией нижних конечностей диктуют настоятельную необходимость совершенствования методов лечения этой патологии.

Многие авторы подчеркивают особую эффективность

методов эфферентной терапии в лечении больных с синдромом ишемии-реперфузии.

Уникальное место среди методов эфферентной терапии занимает гемокарбоперфузия — метод лечения, направленный на удаление из крови различных токсических продуктов и регуляцию гемостаза путем контакта крови с сорбентом вне организма .

Наиболее часто для операции гемокарбоперфузии используются углеродные сорбенты, относящиеся к классу неселективных. Для повышения детоксицирующего эффекта сорбентов используется их модификация различными агентами, способными придать им дополнительные свойства.

Учитывая, что развитие синдрома ишемии-реперфузии тесно связано с интенсификацией процессов ПОЛ, разработка селективных гемосорбентов, направленных на уменьшение этих процессов, представляется актуальной.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Целью настоящего исследования явилось изучение кислородного гомеостаза при развитии и лечении синдрома острой ишемии-реперфузии конечности.

Материалы и методы

Работа выполнена на 94 половозрелых беспородных собаках-самцах массой 15—18 кг с моделью острой ишемии-реперфузии задней конечности.

В соответствии с поставленными целями и задачами эксперимента все животные были распределены на 3 группы:

Гестационная трофобластическая болезнь (ГТБ) — патология, которая включает в себя пузырный занос (полный и частичный), инвазивный пузырный занос, хориокарционому, трофобластическую опухоль плацентарного ложа и эпителиоидную трофобластическую опухоль. Данные заболевания встречаются не очень часто, однако представляют большую угрозу здоровью и жизни пациенток. В недалеком прошлом летальность от различных форм ГТБ могла достигать практически 100 % (например, в случаях с метастазировавшей хориокарциномой) . И, не смотря на успехи, достигнутые в терапии данного заболевания, необходимо иметь настороженность в отношении ГТБ.

Частичный и полный пузырный занос

Предположительно, данная патология была описана еще в 400 году до н.э. Гиппократом. Но лишь в 1895 году пузырный занос связали с беременностью. Сейчас мы рассматриваем пузырный занос как аномалию беременности, при которой происходит пролиферация трофобласта (и цито-, и синцитиотрофобласта); ворсины хориона разрастаются в виде «пузырьков», и все это сочетается с отсутствием эмбриона/плода. Выделяют две формы пузырного заноса: полный и частичный .

Для полного пузырного заноса характерна невозможность определения эмбриона; наблюдается гиперплазия трофобласта с различным уровнем атипии, ворсины лишены сосудов. Формирование «пузырьков» носит генерализованный характер. Практически в 90 % случаев аномальная ткань имеет хромосомный набор 46ХХ, полученный путем дупликации ДНК гаплоидного сперматозоида. Генетический аппарат яйцеклетки дефектен либо неактивен либо вовсе отсутствует. Таким образом, весь генетический материал получен от отца (разумеется, кроме митохондриальной ДНК). В остальных случаях (≈ 10 %) клетки имеют набор 46XY или 46ХХ, который формируется путем слияния двух спермиев , .

Частичный пузырный занос — патология несколько иного рода. В этом случае возможно обнаружить некоторые ткани эмбриона; ворсины хориона отечны и варьируют по размеру и форме. Ворсины имеют фестончатую форму, из трофобласта образуются выступающие «включения», в ворсинах сохраняется кровоток. Одно из основных отличий частичного пузырного заноса от полного: гиперплазия и образование «пузырьков» носит фокальный характер, атипизм выражен крайне слабо. При этом хромосомный набор — триплоидный, зачастую 69XXY, который формируется путем слияния практически нормальной яйцеклетки и двух спермиев , .

Важно заметить: после полного пузырного заноса в 15-20 % случаев развивается трофобластическая неоплазия (инвазивный занос или хориокарцинома, см. ниже), тогда как при частичном заносе неоплазии развиваются менее, чем в 5 % случаев .
.

Рисунок 1. Полный пузырный занос

Клиническая картина при полном пузырном заносе носит неспецифический характер, симптомы у различных пациенток могут довольно сильно варьировать. Среди наиболее часто встречающихся проявлений следует выделить чрезмерное увеличение матки, анемию, токсемию, гипертиреоидизм и дыхательную недостаточность. Благодаря УЗИ и анализу на ХГЧ, диагностика полного пузырного заноса стала возможной уже в первом триместре, как правило, задолго до появления первых симптомов.

Клиника частичного пузырного заноса «мимикрирует» под картину неразвивающейся беременности. Может наблюдаться маточное кровотечение, при этом размеры матки находятся в пределах нормы .

Диагностика осуществляется в основном с помощью УЗИ и анализа на ХГЧ. При полном пузырном заносе хорошо заметна генерализованная гиперплазия, а повышение уровня ХГЧ помогает отличить пузырный занос от замершей беременности. В случае частичного пузырного заноса наиболее специфичными будут фокальные кистозные изменения в плаценте, а также увеличение гестационного мешка в полтора раза (это может свидетельствовать о триплоидии). Сочетание этих двух признаков дает достаточно высокую точность результата.

Уровень хорионического гонадотропина закономерно увеличивается при гиперплазии трофобласта. В случае полного пузырного заноса уровень ХГЧ может достигать 100 000 мЕД/мл и выше; при частичном такие цифры встречаются реже, однако увеличение, тем не менее, определяется также отчетливо .

Следует заметить, что окончательно диагностировать полный или частичный пузырный занос может только патологоанатом после гистологической верификации.

Лечение полного и частичного пузырного заносов заключается в удалении аномальной ткани из матки; наиболее оптимальным методом является вакуумная аспирация. Женщинам, которые более не планируют беременность, можно посоветовать гистерэктомию (особенно это оправданно в случае полного заноса) .

Однако пузырный занос сам по себе не представляет такой опасности, как возможные неопластические процессы, нередко развивающиеся впоследствии. Как мы помним, после полного пузырного заноса (а иногда и после частичного) могут развиваться хориокарцинома, инвазивный пузырный занос и другие патологические состояния, которые объединяют в группу гестационных трофобластических неоплазий (ГТН).

Для профилактики ГТН ранее даже рекомендовалась химиотерапия. Однако в сейчас такой подход считается неоправданным . Доказательная база у профилактической противоопухолевой терапии достаточно низка, а гипотетическая польза в предотвращении ГТН так и остается лишь гипотетической, тогда как вред — вполне реальным. Потому пациентам с диагностированным пузырным заносом требуется систематическое наблюдение и постоянный мониторинг уровня ХГЧ (его резкое повышение, или «плато» (постоянно высокий уровень гормона) могут свидетельствовать о развитии осложнений в виде гестационных трофобластических неоплазий).

Следует заметить, что в дальнейшем беременность не противопоказана: женщина может зачать и выносить здорового ребенка. Однако нужно помнить, что риск повторного пузырного заноса увеличивается. Вероятность второго пузырного заноса составляет ≈ 1 %, третьего — ≈ 15–18 % .

Гестационная трофобластическая неоплазия

Гестационная трофобластическая неоплазия (ГТН) — термин, который объединяет четыре патологических состояния: инвазивный пузырный занос, хориокарциному, трофобластическую опухоль плацентарного ложа и эпителиоидную трофобластическую опухоль. ГТН — серьезное состояние, которое требует лечения химиотерапией. Но прежде, чем рассматривать неоплазии более предметно, следует заметить, что благодаря современным методам — мониторингу ХГЧ, систематическому наблюдению и химиотерапии — более 90 % случаев оканчиваются благоприятно .

Около 50 % ГТН — следствие полного или частичного пузырного заноса, 25 % из них развиваются после эктопической беременности и еще 25 % — вследствие преждевременных родов.

Клиническая картина разнится, наиболее общие симптомы — кровотечение, увеличение матки, текалютеиновые кисты. Но в половине случаев заболевание может не иметь каких-либо симптомов. Основной диагностический критерий ГТН — повышение уровня ХГЧ .

Международная федерация гинекологии и акушерства (FIGO) приводит следующую стадийность ГТН :
1 стадия: заболевание развивается в пределах матки;
2 стадия: неоплазия распространилась за пределы матки, но ограничена другими генитальными структурами (влагалищем, широкой связкой);
3 стадия: ГТН метастазирует в легкие;
4 стадия: метастазирование в другие органы.

Лечение любой ГТН заключается в химиотерапии; зачастую достаточно какого-то одного препарата; на 4 стадии рекомендована комбинация терапевтических средств. Наиболее часто используются метотрексат и дактиномицин . При толерантности к препаратам или рецидиве заболевания может быть рекомендован паклитаксел .

Также для ГТН с высоким риском метастазирования используется комбинация EMA/CO: этопозид, метотрексат, актиномицин-D (дактиномицин), циклофосфамид и винкристин .

Инвазивный пузырный занос

Инвазивным называется пузырный занос, который проникает в миометрий путем прямой «экспансии» в ткань или через вены. Примерно 10-17 % пузырных заносов будут инвазивными, и из них около 15 % — метастазируют (чаще всего в легкие или влагалище) .
.

Рисунок 2. Инвазивный пузырный занос

Инвазивный пузырный занос часто диагностируется клинически, так как инвазия в миометрий сопровождается кровотечением, болевым синдромом, а измерение уровня ХГЧ позволяет удостовериться в правильности диагноза. Поэтому терапию инвазивного заноса начинают даже без гистологической верификации .

Следует заметить, что данная патология может проявлять себя крайне необычно. Известны случаи внезапной смерти первородящей женщины , спонтанное почечное кровотечение , развитие инвазивного пузырного заноса с метастазами вследствие ятрогенной перфорации матки и т.п.

Хориокарцинома

Примерно 2-3 % пузырных заносов трансформируются в хориокарциному — злокачественную опухоль, для которой характерна прямая инвазия в миометрий, аномальная гиперплазия и анаплазия трофобласта. Ворсины хориона отсутствуют, в ткани — обширные некрозы; нередки кровотечения .
.

Рисунок 3. Хориокарцинома

Хориокарцинома также имеет множество форм, и, пожалуй, заслуживает отдельного обсуждения. Следует только заметить, что метастазирует данная опухоль практически в любой орган и любую ткань .

Трофобластическая опухоль плацентарного ложа и эпителиоидная трофобластическая опухоль

Трофобластическая опухоль плацентарного ложа (ТОПЛ) — крайне редкое злокачественное заболевание. Оно возникает, когда в месте имплантации клетки трофобласта начинают делиться и проникать в миометрий между его мышечными волокнами .
.

Рисунок 4. Опухоль плацентарного ложа. Клетки опухоли проникают в ткань между мышечными волокнами миометрия .

Обычно подобная опухоль имеет форму полиповидного или узелкового плотного образования небольшого размера (≈ 5 см). Сама опухоль гомогенна, состоит из полигональных клеток с выраженным атипизмом; зачастую проникает глубоко в ткань , . Как ни странно, ТОПЛ крайне хорошо реагирует на химиотерапию. В случае, если у пациентки нет метастазов — рекомендуется хирургическое лечение.

Эпителиоидная трофобластическая опухоль (ЭТ) — это еще более редкая форма ТОПЛ, которая несколько схожа с хориокарциномой. Представляет собой множество пролиферирующих одноядерных клеток трофобласта. В ряде случаев опухоль может частично заместить собой эпителий эндоцервикса.

Существенной разницы в лечении ТОПЛ и ЭТ нет, однако важно заметить, что эпителиоидная трофобластическая опухоль может возникнуть спустя годы после беременности , .