Тимома

Тимома – это редкая опухоль, которая поражает тимус и ассоциируется с такими заболеваниями, как миастения. Часто носит доброкачественный и благоприятный характер, но может быть злокачественной, если поздно обнаружить.

К сожалению, её трудно диагностировать, так как в большинстве случаев совершенно бессимптомна, а если и есть симптомы, то они неспецифические: кашель, насморк, усталость мышц и др…

Что такое тимома

Тимома – это новообразование, то есть опухоль, затрагивающая тимус (вилочковая железа), небольшой орган, который находится на уровне переднего средостения (отдел грудной клетки). Тимома образуется из эпителиальных клеток тимуса.

Эта патология очень редкая, но часто связана с другими заболеваниями, такими как миастения, которая обычно проявляется в возрастном диапазоне от 30 до 70 лет.

Обычно это доброкачественная опухоль, но может принять характер злокачественного новообразования и затронуть другие структуры, которые находятся вокруг тимуса, такие как легкие, грудина, перикард и кровеносные сосуды.

Стадии рака вилочковой железы

Для правильного прогноза для пациента важно получить полную информацию о состоянии тканей вокруг опухоли и её инвазивности.

На основе критериев Масаока, выделяют следующие стадии развития тимомы:

  • 1 стадия: опухоль имеет инкапсулированный вид и не наблюдается распространения на смежные структуры. Прогноз хороший, опухоль редко рецидивирует, а уровень выживания в пределах 5 лет превышает 90%.
  • 2 стадия: происходит вторжение в плевры (в этом случае опухоль входит в контакт с перикардом) или окружающую жировую ткань.
  • 3 стадия: опухоль прорастает в окружающие структуры (например, легкие, грудину, перикард, кровеносные сосуды). На этом этапе всё ещё возможно хирургическое вмешательство для удаления первичной опухоли, это улучшает прогноз и даёт больший процент выживаемости в период 5 лет (около 83%).
  • Стадия 4a: опухоль распространяется внутрь перикарда или плевры.
  • Стадия 4b: опухоль даёт отдаленные метастазы за счет диффузии в лимфу или кровь.

Заболевания, связанные с тимомой – тревожный звонок

Обычно тимома ассоциируется с другими заболеваниями, среди наиболее частых заболеваний, связанных с тимомой, мы имеем:

  • Миастения: это патология, при которой нарушается процесс передачи нервных импульсов к мышцам из-за дефицита ацетилхолина, что вызывает мышечную слабость, особенно в мышцах глаз и век, но также в мышцах лица и участвующих в процессе глотания.
  • Системная красная волчанка: заболевание, характеризующееся присутствием аутоантител, которые атакуют организм, что вызывает сильные воспалительные реакции.
  • Аплазия эритроцитов: для этой патологии характерны снижение или отсутствие синтеза красных кровяных клеток на уровне костного мозга, вероятно, из-за наличия аутоантител, что приводит к состоянию сильной анемии.
  • Гипогаммаглобулинемия: это патология, при которой отмечается дефицит гамма-глобулинов, – класс антител, и, следовательно, большая восприимчивость субъекта к инфекциям.

Симптомы тимомы – только в 50% случаев

Тимома, особенно на начальных стадиях, часто (в 50% случаев) развивается совершенно бессимптомно. Если присутствуют симптомы, то они очень неспецифические, такие как кашель, мышечная слабость, ощущение боли в груди и затрудненное дыхание.

По этой причине важна профилактическая диагностика, которая проводится с помощью:

  • Рентгена грудной клетки: как правило, этого достаточно, чтобы поставить диагноз тимома.
  • Компьютерная томография: выполняется после рентгенографии, чтобы увидеть влияние опухоли на соседние органы и ткани. Также используется для выявления небольших опухолей, которые на рентгенограмме не были видны. Компьютерная томография, кроме того, нужна чтобы правильно выполнить биопсию, потому что даёт картину точного положения тимомы.

Терапия выбора для тимомы – хирургическая операция

Хирургическое удаление тимомы применяется у всех пациентов, которые не имеют отдаленных метастазов, она эффективна даже в случае вторжения в окружающие ткани, такие как легкие, кровеносные сосуды и перикард.

Существуют различные виды хирургических вмешательств, выполняемых под общей анестезией, направленных на удаление опухоли:

  • Классическая тимэктомия: предусматривает выполнение реза на уровне грудины (стернотомия) для достижения и удаления тимуса. Этот метод позволяет не только удалить тимус, а также визуально изучить средостение и органы, чтобы выявить ранние стадии вторичных повреждений. К сожалению. имеет дефект – оставляет очевидный шрам.
  • Торакоскопическая тимэктомия: этот метод менее инвазивный и используется в случае тимом малого размера или оболочечных. Операция выполняется через 3-4 отверстия на одной стороне груди. Однако, используемые инструменты жесткие и неудобные и не позволяют получить оптимального отображения операционного поля.
  • Роботизированная техника: сочетает в себе преимущества обоих предыдущих методов – то есть мало инвазивна и даёт отличные результаты.

Другие методы лечения тимомы без операции

Наряду с хирургическим лечением, могут быть использованы другие три вида терапии тимомы:

  • Химиотерапия: то есть введение препарата с целью уничтожить опухолевые клетки или уменьшить размер опухоли (например, перед операцией). В настоящее время с используют такие химиотерапевтические препараты, как цисплатин в комбинации с этопозидом.
  • Лучевая терапия: предполагает использование излучения высокой частоты, которые направляют в место локализации опухоли с целью уничтожения раковых клеток или уменьшения размеров опухоли.
  • Гормонотерапия: этот вид терапии предусматривает введения гормонов (стероиды или синтетических гормонов), чтобы предотвратить рост и размножение раковых клеток.

Как выбрать методы лечения – зависит от стадии рака

Выбор типа терапии тимомы – хирургическое, радиотерапия или химиотерапия – очень сильно зависит от стадии развития тимомы.

Мы можем утверждать, что:

  • Для тимомы 1 стадии методом выбора будет хирургическое удаление всей вилочковой железы. Либо, если хирургия невозможна, химиотерапия или лучевая терапия.
  • Для тимомы 2 стадии также возможно хирургическое удаление тимуса с сопутствующей лучевой терапией.
  • В случае тимомы стадии 3 или 4 сначала используют химиотерапию, за которой следует хирургическое удаление вилочковой железы, и, возможно, дополнительные сеансы химиотерапии или лучевой терапии.
  • При тимоме последней стадии, то есть стадии 4b, хирургическое вмешательство не имеет смысла, но применяют методы химиотерапии и радиотерапии, которые улучшают симптомы, но не приносят исцеления.
  • Если имеет место рецедив тимомы, то требуется скорейшее хирургическое вмешательство с лучевой терапией или химиотерапией, в зависимости от случая.

Тимома – доброкачественное или злокачественное новообразование вилочковой железы, которое при несвоевременном лечении может привести к серьезным осложнениям. У ¾ пациентов тимомы имеют доброкачественный характер, тогда как у ¼ – злокачественный. Деление на доброкачественные и злокачественные производится в зависимости от внешнего вида, степени дифференциации пораженных клеток и их склонности к распространению. Тимомы встречаются крайне редко как у взрослых, так и у детей.

Что такое тимома?

Тимомы встречаются преимущественно у людей старше 30-40 лет (опухоли у детей встречаются очень редко)

Тимус – орган лимфопоэза, расположенный в переднем средостении, который был описан Галеном в Древней Греции; он считал его местом пребывания души. Тимус состоит из двух долей, соединенных вместе. Тимус растет с рождения до полового созревания, а затем постепенно уменьшается в размерах.

Тимус специализируется на созревании определенных лимфоцитов – клеток иммунной системы – ответственных за распознавание и уничтожение чужеродных клеток. Эпителиальное пространство тимуса в основном состоит из лимфоцитов (также называемых тимоцитами), а также некоторых эпителиальных и мезенхимальных клеток. В основном из эпителиальных клеток образуются тимомы.

Только в начале XX века начали изучать болезни вилочковой железы. Отношения между тимомами и миастенией – заболевание, характеризующееся мышечной слабостью – были описаны в 1901 г. немецким неврологом Германом Оппенгеймом. Врач обнаруживал при посмертном вскрытии пациентов с миастенией опухоли вилочковой железы (тимомы). В том же году немецкий патологоанатом Карл Вейгерт описал гистологические особенности одной из этих опухолей. Потенциальный метастатический характер был отмечен в 1905 году Эдуардом Фаркуаром. В 1900 году термин «тимома» впервые был использован Фридрихом Вильгельмом. Этот термин первоначально охватывал все опухоли тимуса, независимо от их точного характера.

Тимомы встречаются редко: ежегодно возникает 0,15 случая на 100 000 человек в год. В России насчитывается около 250 новых случаев в год. Однако это наиболее распространенные передние медиастинальные опухоли (50 % случаев – тимомы). Более 90% опухолей тимуса расположены в переднем средостении (область между легкими, перед сердцем и крупными сосудами).

Опухоли в области вилочковой железы встречаются с одинаковой частотой как у мужчин, так и у женщин. Если у пациента миастения, тимома обычно появляется в возрасте от 30 до 40 лет; если ее нет – в возрасте от 60 до 70 лет. Опухоли встречаются очень редко у детей.

Не существует известного фактора риска, который бы увеличивал риск развития тимомы. Наследственный характер тимомы встречается редко и связан с хромосомной транслокацией. Не существует никакого вирусного фактора, который напрямую увеличивает риск развития опухоли в области вилочковой железы.

В онкологической практике различают 2 типа тимом: доброкачественные и злокачественные. Выделяют 4 стадии развития тимомы:

  • I стадия: тимома ограничена тимусом;
  • II стадия: злокачественное новообразование прорастает в медиастинальную клетчатку;
  • III стадия: опухоль прорастает в легкое, перикард, крупные сосуды или плевру;
  • IV стадия: возникают гематогенные или лимфогенные метастазы.

Наиболее распространенный симптом – боль в грудной клетке, которая может отдавать в шею, плечо, между лопатками

Тимома часто протекает бессимптомно: от 1/3 до ½ пациентов не имеют клинических признаков. В большинстве случаев опухоль тимуса выявляется случайно в ходе обследований по другим причинам.

Проявления болезни (кашель, боль в груди, трудности при глотании и одышка), связанные с массовым воздействием на внутригрудные органы, возникают у 40% пациентов. Около 30% пациентов имеют общую симптоматику – усталость, слабость, головную боль, потерю веса – которая может спонтанно исчезать.

Причины

Опухоль в области вилочковой железы чаще всего встречаются изолированно. Тем не менее, тимомы могут сопровождаться паранеопластическим синдромом – этот термин охватывает все аномалии, которые могут сопровождать определенные опухоли. Аномалии напрямую не связаны с опухолью, но являются проявлениями, происходящими на расстоянии от места, где развивается рак. Это редкие синдромы, которые обычно не встречаются при тимомах.

В 50% случаев симптомы тимомы являются следствием других заболеваний – миастении.

Миастения гравис – аутоиммунное нервно-мышечное заболевание. Миастения характеризуется нарушением передачи нервно-мышечных сигналов, что приводит к чрезмерной утомляемости поперечнополосатых мышц.

От 15 до 20% пациентов с раком в области вилочковой железы также имеют клинические признаки миастении, а 25% пациентов – антитела против ацетилхолинового рецептора (антитела против ACh-R). Любой носитель тимомы, демонстрирующий признаки миастении, будет иметь положительные антитела.

Для диагностики опухоли вилочковой железы используется компьютерная томография или магнитно-резонансная томография (МРТ используется реже)

В большинстве случаев достаточно проведения клинических и радиологических обследований тимуса. Рентгенограмма грудной клетки позволяет выявить у 45%-80% пациентов рак тимуса. Рентгенография средостенных органов – метод выбора при подозрении на злокачественные или доброкачественные тимомы.

Торакальная КТ более точная диагностическая процедура, чем рентгенография грудной клетки. В этом случае инъекция йодированной контрастной среды не всегда необходима, но помогает выявить вовлечение других органов. Тимомы выглядят на КТ как четко выраженная масса, расположенная вблизи перикарда. Масса может быть сферической или дольчатой, но имеет однородный вид (реже кистозный), который хорошо визуализируется с помощью контрастного вещества.

МРТ редко используется в диагностике злокачественного заболевания (онкологии тимуса), но может быть полезна в некоторых случаях. Пациент, который не может получить инъекцию контрастных средств, может извлечь пользу из МРТ. Обследование также может помочь дифференцировать средостенную кисту от злокачественной тимомы.

Диагноз подтверждается путем биопсии (взятия образца ткани для микроскопического анализа). Биопсия также требуется для дифференциации тимомы и лимфомы, поскольку лечение этих болезней различается. Рак тимуса должен исследоваться только квалифицированным патологоанатомом.

При необходимости биопсию можно выполнить несколькими способами. Хирургические биопсии (в основном, с помощью медиастинотомии) позволяют установить рак в области вилочковой железы в 90% случаев, но требуют общей анестезии. Биопсия под контролем КТ не требует общей анестезии и менее инвазивна, но позволяет диагностировать только в 60% случаях тимому. Выбор метода производится в соответствии с доступностью опухоли и общим состоянием пациента.

Дифференциальная диагностика проводится с другими доброкачественными опухолями – эктопический зоб, аденома паращитовидной железы, тимолипома или тератома. Также возможно сосудистое происхождение (аневризма) новообразования. В других случаях увеличение вилочковой железы могут имитировать опухоли, которые не происходят из тимусной ткани – лимфосаркомы.

Лечение

Во всем мире 47,1% пациентов с раком в области вилочковой железы лечатся только хирургическим путем. Лучевая терапия в сочетании с хирургией предлагается 26,7% пациентам; 6,5% получают хирургическое лечение и химиотерапию. Только 18,4% получают лечение, сочетающее хирургию, лучевую терапию и химиотерапию.

Тимомы в большинстве случаев являются доброкачественными опухолями, которые развиваются очень медленно. Однако с течением времени они могут вырождаться в рак тимуса.

Дополнительное лечение зависит от того, в какой степени рак в области вилочковой железы распространился на окружающие ткани. Хотя большинство случаев доброкачественны и требуют только хирургического вмешательства, инвазивные опухоли обычно требуют послеоперационной лучевой терапии, чтобы уменьшить вероятность рецидива. Опухоли, которые распространились на легкие и сердце, могут потребовать химиотерапии в дополнение к хирургии и радиотерапии. В большинстве случаев тимомы не уменьшают продолжительность жизни пациента при своевременно начатом лечении.

Оперативное вмешательство

Основной метод лечения – хирургическое удаление тимомы, чем раньше выполнена операция, тем больше шансов на выздоровление

Первичной терапией рака является полная хирургическая резекция вилочковой железы, особенно на ранних стадиях. Некоторые авторы считают, что неполная резекция, сопровождаемая адъювантной лучевой терапией и химиотерапией, может быть более эффективной, чем полное удаление тимуса.

Используются два основных хирургических подхода: стернотомия («трансцернальная тимэктомия») и видеохоракоскопия («тиреотомия с видео», которую может выполнять робот). Также используются малоинвазивные подходы – медиастиноскопия. Выбор подхода осуществляется в соответствии с характеристиками тимомы.

Химиолучевая терапия

Адъювантная терапия представляет собой химиотерапию или лучевую терапию, выполняемую после операции, чтобы уменьшить риск рецидива. Неоадъювантная терапия используется перед операцией, чтобы уменьшить размер опухоли.

Хотя тимомы обычно хемочувствительны даже на поздних стадиях развития, современных научных данных об эффективности химиолучевой терапии не существует. На ранних стадиях хирургическое вмешательство остается стандартным лечением и может быть дополнено адъювантной терапией. На более поздних стадиях рекомендуется оперативное вмешательство с химиолучевой терапией.

Прогноз

5-летняя выживаемость после хирургической резекции составляет около 85%, даже для пациентов с запущенными стадиями заболевания. Общая 15-летняя выживаемость составляет 70% на ранних стадиях. Долгосрочное выживание имеет тенденцию к увеличению с 1980-х годов, в связи с более ранней диагностикой и появлением новых хирургических методов.

Причина смерти пациентов связана с тимомой в 19-58 % случаях. В 2-19% случаях пациенты умирают от осложнений после операции, а в 16-27 % – от миастении. Около 90% рецидивов сопровождаются плевральными метастазами. Некоторые гистологические типы имеют более высокий риск рецидива после лечения. Стадия при постановке диагноза также является прогностическим фактором рецидива.

Из-за позднего начала лечения частота рецидивов может быть намного выше. Рекомендуется ежегодно проводить обследования и отслеживать концентрацию биомаркеров опухоли в кровеносном русле.

Совет! Для предотвращения возникновения рецидивов и осложнения важно регулярно проходить обследования. Запрещено заниматься самолечением, поскольку это может привести к летальному исходу.

Тимома – это онкологическое заболевание вилочковой железы. Данный орган располагается в переднем средостении, между грудиной и сердцем. Тимус активно функционирует у детей до периода полового созревания.

С гистологической точки зрения вилочковая железа состоит из двух слоев: коркового и мозгового. Практически, каждая часть органа может служит основанием для развития злокачественного новообразования. В онкологической практике термином «тимома» принято обозначать все опухоли этой железы.

Эпидемиология заболевания

Раковое поражение вилочковой железы обнаруживается среди всех категорий населения. Тимома у детей считается достаточно редкостным явлением и диагностируется примерно в 8% случаев. Наиболее часто данное заболевание поражает лиц пожилого возраста, причем с одинаковой вероятностью развивается как у мужчин, так и у женщин.

Причины развития тимомы

Истинная причина развития злокачественного перерождения тканей вилочковой железы остается неизвестной. Врачи-онкологи считают, что такие факторы как хронические вирусные инфекции и влияние ионизирующего излучения могут провоцировать развитие данной онкологической патологии.

В клинической практике врачи применяют классификацию тимом, предложенную Masaoka в 1981 году. Развитие опухоли вилочковой железы проходит четыре стадии:

  1. Патологический процесс концентрируется в тимусной капсуле.
  2. Раковые клетки распространяются на жировую ткань переднего средостения.
  3. Опухоль прорастает в плевральную полость.
  4. Поздняя стадия характеризуется вовлечением в онкологию органов грудной полости (сердце, легкие и костные структуры).

Патогенез тимомы

Опухоль тимуса преимущественно развивается по доброкачественному типу, что включает инкапсулированный рост и отсутствие метастазов. Рост новообразования в капсуле обуславливает относительное сохранение функции соседних органов и систем. Вследствие такого прогресса тимома средостения может достигать значительных размеров, вызывая при этом деформации грудной клетки и сдавливание легких и сердца.

В 20% клинических случаев онкологи наблюдают первично злокачественный рост, при котором опухолевые клетки активно прорастают в близлежащие ткани, разрушая их.

Симптомы тимомы

Примерно в половины пациентов со злокачественным поражением тимуса опухоль развивается бессимптомно. Тимома в таких случаях обнаруживается случайно во время рентгенологического обследования органов грудной области.

Важно знать: От чего бывает рак?

Длительность такого клинического периода индивидуальна и зависит от характера роста новообразования и особенностей топографии тимуса. Стадия выраженных проявлений онкологии возникает вследствие давления опухолевых тканей на близлежащие органы. В этот период у больных отмечается давящее ощущение в области грудины, приступы интенсивной боли, одутловатость шейных сосудов. У детей тимома вызывает одышку, которая связана с сдавливанием трахеи.

В клинической картине заболевания больные также могут жаловаться на наличие болевого синдрома, который в начальном периоде вызывает слабовыраженные боли в грудной области с иррадиацией в плечо. Данная симптоматика часто указывает на развитие метастатического поражения костной системы. По мере роста опухоли боль становиться интенсивнее и носит периодический характер.

На поздних стадиях тимома вилочковой железы проявляется признаками острой раковой интоксикации и включает такие симптомы, как:

  • хроническая субфебрильная температура тела с явлениями ночной потливости;
  • общее недомогание и быстрая утомляемость;
  • снижение аппетита и резкая потеря массы тела.

Ключевой диагностической методикой выявления онкологии вилочковой железы является рентгенология. Начальная стадия злокачественного поражения тимуса при размере опухоли до трех сантиметров определяется только с помощью компьютерной томографии. Данная методика позволяет визуализировать патологический очаг за счет цифровой обработки результатов рентгенографии. Первая и вторая стадия тимомы зачастую диагностируется случайно в ходе плановой флюорографии легких, что обусловлено бессимптомным протекаем патологии.

Важно знать: Ранняя диагностика рака: тесты, анализы для мужчин и для женщин

Уточнение диагноза проводится методом биопсии, при котором врач изымает хирургическим способом небольшой участок мутированной ткани. Дальнейшее гистологическое и цитологическое обследование биоптата осуществляется в лабораторных условия. Результатом биопсии является установление стадии и тканевой принадлежности злокачественного новообразования.

Удаление тимомы считается основным способом лечения онкологии тимуса. Хирургическое вмешательство при данном заболевании включает полное удаление злокачественного новообразования вместе с вилочковой железой. По возможности хирург-онколог иссекает всю жировую клетчатку переднего средостения.

После оперативного вмешательства онкобольным, как правило, назначается курс химиотерапии и лучевой терапии. Это необходимые меры для недопущения рецидивов опухоли.

Ионизирующее облучение пораженной области пожилым пациентам рекомендуется провести до хирургического удаления новообразования. Данная методика необходима для стабилизации ракового роста и избегания рисков оперативного вмешательства.

Доброкачественная форма онкологии тимуса имеет благоприятный исход и в 90% случаев после проведения хирургической операции наступает полное выздоровление.

Злокачественные опухоли вилочковой железы на начальных стадиях поддаются терапии только радикальным методом. Показатель пятилетней выживаемости таких пациентов составляет 80%.

Наиболее неблагоприятный прогноз заболевания наблюдается в онкобольных с неоперабельными формами онкологии. Тимома и ее метастазы в таких случаях вызывают летальный исход в 90% пациентов.

Перейти в содержание Вестника РНЦРР МЗ РФ N11.

Текущий раздел: Хирургия Лечение тимом ассоциированных с миастенией

Харченко В.П. 1, Чхиквадзе В.Д. Колесников П.Г. Гончаров С.В. Ядиков О.А.2

1 ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития РФ

2 ОКД №1ДЗ г.Москва. 105005 ул. Бауманская 17/1;

Адрес документа для сылки: http://vestnik.mcrr.ru/vestnik/v11/papers/koles_v11.htm Статья опубликована 7 июня 2011 года.

Идентификационный номер статьи в ФГУП НТЦ «ИНФОРМРЕГИСТР”:

Контактная информация

1 Рабочий адрес: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 86, ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития РФ

Харченко В.П. — научный руководитель РНЦРР, академик РАМН, дмн, профессор, тел. +7 (495) 502-62-94, e-mail: mailbox@rncrr.rssi.ru

Чхиквадзе В.Д. — дмн, главный научный сотрудник хирургического отдела РНЦРР, профессор, тел. +7 (499) 333-32-30, email: vdc@mail.ru

Колесников П.Г. — аспирант, +7(926) 725-1349, email kolesnikov p g@bk.ru ;

Гончаров С.В. — врач к.м.н., тел.+7(499) 120-81-90, e-mail sgonch@yandex.ru

Резюме

Тимома — редкая опухоль средостения, встречающаяся менее чем в 1% от всех злокачественных опухолей, при этом тимома составляет от 10% до 20% опухолей средостения. До 40% больных тимомой имеют сопутствующие паранеопластические синдромы, самым частым из которых является миастения. Проанализированы результаты леченияя 14 больных тимомой с миастенией и 21 пациента без таковой. Выявлено, что отдаленные результаты лечения больных тимомой не зависят от наличия миастении и определяются стадией заболевания и его гистологическим типом. Наличие миастении требует симптоматического лечения в пред- и послеоперационном периоде.

Ключевые слова; тимома, опухоли вилочковой железы, опухоли средостения, рак тимуса, миастения гравис.

Treatment of thymomas associated with myasthenia.

V.P. Kharchenko *, V.D. Chkhikvadze *, P.G. Kolesnikov *, S.V. Goncharov *, O.A. Yadikov

2 CD №1 DZ Moskow

Keywords: thymoma, thymus tumors, tumors of mediastinum, thymus carcinoma, myasthenia gravis, cancer of thymus.

Введение

Материалы и методы Результаты Обсуждение Выводы

Список литературы

Введение

В 1900 г. Grandhomme и Scminke впервые предложили называть все опухоли вилочковой железы термином «тимома» . В настоящее время термин тимома относится только к опухолям, развивающимся из эпителия паренхимы вилочковой железы . Несмотря на то, что абсолютная частота встречаемости тимом мала — менее 1% от всех

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

злокачественных опухолей у взрослого населения, эти опухоли составляют до 10-20% первичных новообразований средостения . Клинические проявления тимом зависят от варианта опухоли, ее эндокринной активности, характера роста и размеров . Около половины характеризуются бессимптомным течением, другая половина протекает с сочетанием различных синдромов. У 25% больных развиваются синдромы сдавления и прорастания сосудов, нервов и органов средостения. У 40% больных отмечаются паранеопластические синдромы, среди которых преобладают аутоиммунные заболевания. Наиболее характерна до 75% генерализованная миастения, реже встречаются системная красная волчанка, прогрессирующий системный склероз и т.д.

Myasthenia Gravis — аутоиммунное заболевание, при котором вырабатываются антитела (АТ) к никотиновым ацетилхолиновым рецепторам (нАХР) постсинаптической мембраны мышц, вследствие чего нарушается прохождение импульса от нервной клетки к мышечной . Клиническим проявлением такой аутоиммунной агрессии является слабость произвольной мускулатуры с патологической мышечной утомляемостью. Среди большого спектра аутоиммунных болезней миастения занимает особое место, так как механизмы ее развития интимно связаны с патологическими изменениями в тимусе, которые встречаются у 60% пациентов . Ни при одном другом аутоиммунном заболевании удаление вилочковой железы не дает такого высокого процента положительных результатов (улучшение или выздоровление), как при миастении (от 60 до 80%, по данным разных авторов) . Ряд авторов разделяет больных миастенией по виду патологии тимуса (тимома, гиперплазия, атрофия), возрасту начала заболевания и HLA ассоциации (human leucocytes antigens — антигены тканевой совместимости). По данным литературы примерно в 9-16 % наблюдений генерализованная миастения сочетается с тимомами — наиболее часто встречающимися новообразованиями переднего средостения . Не существует определенной HLA ассоциации у больных миастенией при наличии тимомы . Эффективность оперативного лечения у больных миастенией с тимомами оценивается по двум параметрам: наличие или отсутствие рецидивов опухоли и характер течения миастенического процесса после тимомтимэктомии.

Перейти в оглавление статьи >>>

Материалы и методы

В наше исследование включено 35 пациентов, которым проводилось лечение в Российском научном центре рентгенорадиологии, из них 14 (40%) пациентов были с

проявлениями миастении. В таблице 1 представлена общая характеристика наблюдаемых групп.

Таб. 1. Распределение пациентов в зависимости от пола

Пол С миастенией Без миастении Всего

Мужчины 5 8 13

Жещины 9 13 22

Средний возраст 47,8±4,3 48,8±9,1

Итого 14 21 35

По данным литературы (WHO Classification) миастения более часто ассоциирована с тимомами типа В1(18-56%), В2 и В3(30-70%), реже с тимомами типа А(24%). Однако, в нашем исследовании преобладали тимомы типа А, ассоциированные с миастенией, 7(50%) больных от общей группы, что, возможно, связано с небольшим объемом группы в целом. В таблице 2 приведены данные по гистологическим типам пролеченных тимом. Прогностически доброкачественные тимомы типа А, АВ, В1, как в группе с миастенией, так и в контрольной группе, преобладают, что положительно сказывается на возможности проведения хирургического лечения, а также на отдаленных результатах.

Таб. 2. Распределение пациентов в зависимости от гистологического типа тимомы

Гистологический тип тимомы Пациенты Всего

С миастенией Без миастении

А 7 6 13

АВ 1 4 5

В1 2 1 3

В2 1 3 4

В3 3 7 10

Итого 14 21 35

Основным критерием в определении тактики лечения тимом, помимо гистологического типа, является стадия заболевания,, принятая рабочей группой ВОЗ в 1999г. по М^аока

. В нашем исследовании с I стадией тимомы наблюдалось 18 больных, со II стадией —

7, с III стадией — 6, с IV стадией — 4 пациента (таблица 3).

Таб. 3. Распределение пациентов в зависимости от стадии заболевания

Стадия тимомы по Маваока Пациенты Всего

С миастенией Без миастении

I 8 10 18

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

II 2 5 7

III 2 4 6

IV 2 2 4

Итого 14 21 35

В проведенном исследовании для статистической обработки данных были использованыованы критерий х-квадрат для качественных признаков и Т-критерий для количественных. Группы больных с миастенией и контрольная не имели различий по полу, среднему возрасту, гистологическим типам и стадиям по МаБаока, что позволило выполнить сравнения между группами по объему проведенного лечения и выживаемости. Перейти в оглавление статьи >>>

Результаты

До начала лечения пациенты с миастенией различной степени тяжести и локализации наблюдались от 1 до 3 лет. Основная жалоба пациентов — общая слабость и быстрая утомляемость. Ни один из этих симптомов не является патогномоничным для тимом. В таблице 4 представлена группа больных с миастенией, которая была распределена в соответствии с классификацией миастении (разработанной в 1980 г. проф. Д.Ф. Скрипниченко и проф. М.М. Шевнюком) .

Данные таблицы демонстрируют, что преобладала генерализованная миастения — 8(57%) больных, а локальная диагностирована у 6(43%) больных.

Таб. 4. Распределение пациентов с миастенией в зависимости от локализации и степени тяжести клинических проявлений

Локализация процесса Степень тяжести Всего

Легкая Средняя Тяжёлая

Глазная 1 0 0 1

Глоточно-лицевая 1 3 1 5

Генерализованная 2 5 1 8

Итого 4 8 2 14

Подготовка пациентов с миастенией к хирургическому лечению и послеоперационное ведение больных требуют объединения усилий многих специалистов. Основой патогномоничной терапии миастении является назначение ацетилхолинэстеразных препаратов (АХЭП), но при этом они не влияют в целом на течение заболевания. Схема лечения подбиралась индивидуально, не была стабильна во времени и зависела от предполагаемой тактики лечения. Дополнительно назначались препараты калия до 3 г/сут., антиоксиданты, препараты, улучшающие микроциркуляцию и реалогию крови. При отсутствии компенсации миастении на АХЭП применялись кортикостероиды по трем схемам: 1) пульс — терапия, 2) альтернирующая схема, 3) схема неравных доз в зависимости от тяжести миастении.

В группе больных с миастенией 9 пациентам было проведено хирургическое лечение в объеме тимомтимэктомии, 4 пациентам проведено комбинированное лечение (тимомтимэктомия в сочетании с лучевой терапией и/или химиотерапией) и 1 больной получил паллиативное лечение (паллиативная лучевая терапия), что было обусловлено стадией заболевания. Выбор метода лечения не зависел от наличия миастении; основными критериями отбора являлись гистологический тип и стадия тимомы по МаБаока. Эти данные приведены в таблице 5. Распределение пациентов в зависимости от проведенного лечения в группе с миастенией и в контрольной группе не имело достоверных различий, р= 0,796.

Таб. 5. Проведенное лечение пациентам с миастенией

Пациенты Проведенное лечение Всего

хирургическое комбинированное паллиативное

С наличием миастении 9 4 1 14

Без миастении 15 4 2 21

Итого 24 8 3 35

В послеоперационном периоде миастения сохранялась у 4 (30,7%), пациентов, у 1 (11,1%)

пациента развился миастенический криз (глоточно-лицевой, средней степени тяжести).

Все пациенты получали АХЭП терапию. Проявления миастении у 2-х пациентов были

купированы в первую неделю послеоперационного периода, у одного пациента миастения купировалась при проведении дистанционной лучевой терапии встречными полями 10х14 см, РОД 2 Гр до СОД 60Гр. У 2-х пациентов миастения сохранялась после проведенного лечения, больные были выписаны с рекомендациями продолжить прием АХЭП в течение 2-х мес. Два пациента с сохранившейся миастенией были прослежены в течение 91 и 160 мес. В таблице 6 и на рисунке 1 представлены данные по выживаемости больных в основной и контрольной группах.

Отдаленные результаты

По данным анализа пятилетняя безрецидивнная выживаемость составила для группы с миастенией 35,8±6,7%, для контрольной группы 57,4±7,3%, десятилетняя выживаемость для двух групп составила 21,5±10,3% и 45,1±9,8%. Данные представлены в таблице 6.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Таб. 6. Безрецидивная выживаемость больных в группе с миастенией и в контрольной группе

Выживаемость

5 лет 10лет

С миастенией 35,8±6,7% 21,5±10,3%

Без миастении 57,4±7,3% 45,1±9,8%

Рисунок. Сравнение кривых выживаемости для 2-х групп

1гр. Без миастении 2гр. С миастенией (Критерий Гехана) Перейти в оглавление статьи >>>

Обсуждение

По данным литературы гормонально активные тимомы, протекающие с миастенией имеют относительно плохой прогноз. Заболевание характеризуется прогрессирующим течением, быстро приводит к нарушению трудоспособности и инвалидизации, снижению качества жизни больных. Возраст больных колеблеттся от 20 до 60 лет, считается, что женщины болеют в 3 раза чаще, чем мужчины. Для лечения миастении применяются антихолиноэстеразные препараты (АХЭП), анаболические стероиды, кортикостероиды, тимэктомия и облучение вилочковой железы, терапия иммунодепрессантами, обменное замещение плазмы крови и энтеросорбция. Однако сочетание тимомы с миастенией резко снижает эффективность медикаментозной терапии последней. Хирургический метод лечения является высокоэффективным и патогенетически обусловленным и дает до 80% положительных результатов . Полученные данные, представленные в таблице 6, совпадают с литературными данными об отстуствии уменьшения выживаемости при миастении гравис . Наблюдаемая в нашей работе тенденция к снижению выживаемости при тимомах, ассоциированных с миастенией (таблица 6 и рисунок),

возможно обусловлена длительным сроком наблюдения до 280 месяцев, цензурированными данными и малой группой наблюдений.

Перейти в оглавление статьи >>>

Выводы

Проведенный анализ не выявил достоверных различий в показателях 5-ти и 10-ти летней безрецидивной выживаемости у пациентов с миастенией или без таковой. Наличие миастении приводит к более раннему выявлению тимомы, что обуславливает преобладание в этой группе пациентов с ранними стадиями (57,1% больных), у которых, соответственно, превалирует хирургический метод лечения. Различий в гистологическом типе тимом между группами выявить нам не удалось. Миастения требует медикаментозной коррекции на предоперационном этапе и не оказывает существенного влияния на отдаленные результаты лечения. Выживаемость в двух группах не имеет достоверных различий р=0.142 (рисунок ). Таким образом, тактика лечения и отдаленные результаты у больных с тимомой зависят лишь от стадии заболевания и гистологического типа.

Перейти в оглавление статьи >>>

Список литературы:

2. Ветшев П.С., Животов В. А., Паклина О.В., Зайратьянц О.В., Галил-Оглы Г. А. Опухоли вилочковой железы. //Арх. патологии. — 2002. — Т.64., №5. — С.51-59.

6. Кузин М.И., Гехт Б.М. Миастения. М. — Медицина. — 1996. — 215 с.

14. Castro C.Y., Chhieng D.C. Cytology and surgical pathology of the mediastinum.//Adv. Exp. Med. Biol. — 2005. — Vol.563. — P.42-54

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

16. Drachman D. Myasthenia Gravis: biology and treatment // Ed. D.Drachman / Ann. N.Y.Acad. Sci. — 1987. — P. 718-724.

17. Duwe B.V., Sterman D.H., Musani A.I. Tumors of the mediastinum. //Chest. — 2005.-Vol.128. N.4. — P.2893-2909.

18. Eymard B., Berrih-Aknin S. Role of the thymus in the physiopathology of myasthenia // Rev. Neurol. (Paris). — 1995. — Vol. 151. — P. 6-15.

Рубрика МКБ-10: D15.0

МКБ-10 / C00-D48 КЛАСС II Новообразования / D10-D36 Доброкачественные новообразования / D15 Доброкачественное новообразование других и неуточненных органов грудной клетки

Определение и общие сведения

Тимома

Синонимы: первичное эпителиальное новообразование тимуса, первичная эпителиальная опухоль вилочковой железы

Тимома — это эпителиальное новообразование вилочковой железы, редко злокачественное, возникающее из эпителия тимусной железы.

Тимома является наиболее распространенной формой эпителиальных новообразований тимуса, ежегодная заболеваемость порядка 1/769 000. Соотношение между мужчинами и женщинами составляет 1: 1,4. Тимомы обычно встречаются между 30 и 70 годами (средний возраст 50 лет), но в некоторых редких случаях они также могут возникать в детстве.

Этиология и патогенез

Этиология неизвестна.

Клинические проявления

У половины пациентов тимома протекает бессимптомно, у остальных отмечается одышка, боль в грудной клетке, респираторный инфекции верхних дыхательных путей, утомляемость, потеря веса, кашель и пневмония. Тимома часто сочетается с myasthenia gravis, аутоиммунным заболеванием, которое проявляется диплопией, птозом, дисфагией и слабостью. Некоторые пациенты могут иметь другие аутоиммунные заболевания, таких как системная красная волчанка, ревматоидный артрит, гематологические синдромы — аплазия красных кровяных клеток и эритроцитоз, а также другие хронические заболевания, такие как гипертония, сахарный диабет, почечная недостаточность и коронарная болезнь сердца. У некоторых пациентов может отмечаться анамнез второй опухоли.

Доброкачественное новообразование вилочковой железы (тимуса): Диагностика

Диагноз основывается на клинике, данных радиологических исследований и патологическом исследовании резецированных тканей. Рентгенограмма грудной клетки может выявить расширенние средостения или потерю нормального переднего прозрачного пространства. Для дальнейшей оценки поражения можно использовать компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию (МРТ), магнитно-резонансную ангиографию (ангио-МРТ) и / или позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ). Для диагностики необходима биопсия ткани под контролем КТ или УЗИ.

В настоящее время в соответствии с Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) тимомы подразделяются на четыре гистологических подкласса: типы A, B, AB и C. Опухоли типа A состоят из шпиндельных или овальных эпителиальных клеток. Типичные опухоли типа B состоят из круглых или многоугольных эпителиальных клеток и делятся на три подтипа (B1, B2 и B3) на основе различных пропорций лимфоцитов и увеличения цитологической атипии эпителиальных клеток. Тимома типа AB имеет признаков тимомы типа А с переменно плотным лимфоцитарным компонентом. Тимома типа С характеризуется цитологической атипией и потерей органотипических характеристик тимуса, и является синонимом карциномы тимуса.

На срезе тимомы являются нодулярными и серо-белого цвета, могут быть мультикистозными и могут иметь кальцификации и области кровоизлияния. Большинство из них инкапсулированы, а некоторые из тимом могут быть инвазивными.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз включают лимфому, опухоли из зародышевых клеток и метастазы рака.

Доброкачественное новообразование вилочковой железы (тимуса): Лечение

На ранних стадиях лечение состоит включает полное хирургическое удаление (обычно выполняемое срединной стернотомией). На поздних стадиях (стадия II по Масаоки) и при гистологических подтипах высокого риска (B3) — хирургическое вмешательство сопровождается дополнительной адъювантной терапией (состоящей из послеоперационной лучевой терапии) или неоадъювантной терапии. Тотальная тимэктомия обычно устраняет симптомы миастении.