Параметрит

Прогноз течения болезни

Данные статистики выживаемости при раке прямой кишки устойчиво выше чем в случае поражения другими видами рака, однако, прогнозы далеко не всегда благоприятны. Причиной тому довольно низкий процент выявления заболевания на ранних (первой, второй) стадиях – не более 20% из всех случаев. Еще, примерно пятая часть рака прямой кишки, выявляется уже в момент распространения метастазов за пределами основного очага поражения. В подавляющем же большинстве случаев, болезнь диагностируют уже на 3 – 4 стадиях.

Наиболее благоприятные прогнозы протекания заболевания наблюдают при низкодифференцированных опухолях. Касаемо конкретных сроков жизни после проведенной терапии, то ситуация следующая:

  • При раке прямой кишки первых двух стадий, выживаемость пациентов, согласно официальной статистике примерно 60 – 85%. Она сильно зависит от общего состояния организма, присутствия сопутствующих заболеваний, способных катализировать патологический процесс. Кроме того, сильное влияние имеет возраст пациента — чем он выше, тем менее положительные прогнозы его лечения;
  • Лечение болезни третьей стадии, при условии крепкого здоровья пациента дает результаты, при которых выживаемость около 5 лет после терапии наблюдается примерно у трети больных;
  • Исход терапии опухоли прямой кишки на 4 стадии весьма неблагоприятен – подавляющее большинство пациентов умирает в течение трех — восьми месяцев после окончания лечебного курса;
  • Отсутствие полноценного комплексного лечения или отказ от него во всех, без исключения случаях, независимо от стадии заболевания приводит к летальному исходу.

Высоко расположенный низкодифференцированный рак первой, второй стадии протекает наиболее легко. Пациенты живут более 10 лет, а нередко и несколько десятилетий, а вот давать прогнозы выживаемости при плоскоклеточной опухоли затруднительно, она крайне агрессивна.

Стоит, правда отметить, что приведенные цифры несколько условны, поскольку на показатель выживаемости пациента влияет множество факторов. Основные из них следующие:

  • Особенности физиологии организма;
  • Зона прорастания. Отделы ректосигмоидный, верхнеампулярный, среднеампулярный, нижнеампулярный, отдел анального отверстия;
  • Тип произрастания опухоли. Экзофитный, в виде растущего ракового узелка или эндофитный, с прорастанием через стенку кишки, а также инфильтративный, поражающий все окружающие ткани;
  • Наличие и количество метастазов. Чаще всего поражаются лимфоузлы. Нередко опухоль метастазируется и в другие ткани и органы – печень, почки и др.
  • Степень гистологической дифференцировки. Различают опухоли высоко и низкодифференцированного типа. В первом случае скорость роста рака невысока и редко сопровождается метастазированием, во втором, напротив, процесс протекает стремительно и дает метастазы.

Однако, основной фактор – своевременное диагностирование болезни. Если оно проведено на ранних стадиях, полное излечение практически гарантировано.

Отдельно стоит остановиться на опухоли плоскоклеточной. Очень быстро развиваясь, она закрывает более трети просвета кишечника и нередко вырастает 5 и более см по длине кишечника. Опухоль очень склонна к метастазированию на мочеточники, простату, мочевой пузырь и другие соседние органы. Плоскоклеточный рак быстро проникает через лимфатические пути в их узлы, поражая их и другие органы. Кроме всего этого, плоскоклеточная опухоль имеет повышенную склонность к рецидивам. Как правило, они возникают в течение полутора — двух лет после лечения.

Ранняя симптоматика рака прямой кишки


К сожалению, ранняя симптоматика этого заболевания без обследования у специалиста крайне маловероятна, поскольку выражена симптомами, которые нередко встречаются практически у любого здорового человека. Соответственно, такие симптомы чаще всего остаются без внимания.

Если у вас есть наследственная предрасположенность, стоит обратить внимание на следующие симптомы:

  • Хроническая утомляемость и слабость;
  • Субфебрильная температура;
  • Потеря веса тела;
  • Нарушение аппетита;
  • Нарушение стула (частые запоры);
  • Зуд, покалывание, боли, жжение и любые другие неприятные симптомы в области анального отверстия;
  • Любые непривычные выделения, особенно содержащие кровь. Если пациент страдает геморроем, интенсивность и периодичность кровления стоит контролировать и запоминать, поскольку изменение привычного течения событий может быть признаком опухоли прямой кишки. Если же наблюдается выраженное кровотечение, сопровождаемое непроходимостью, можно говорить о раке прямой кишки поздних стадий.

При затяжном характере любого из этих симптомов, а особенно в случае их прогрессирования, стоит обязательно обследоваться у специалиста, поскольку объективными в установлении диагноза могут считаться лишь данные, установленные врачом, а не предположения и догадки пациента.

Стадии рака прямой кишки

Стадии рака прямой кишки делят на четыре категории 1 – 4 от наименее легкой 1 до тяжелейшего состояния, соответствующего последней, неизлечимой 4 стадии.

Первая стадия

Первая стадия рака прямой кишки наиболее легкая, с положительными прогнозами постреабилитационного состояния. В этой стадии, опухоль имеет малые размеры, имеет четко выраженную локализацию внутри прямой кишки на ее слизистой оболочке. Такая опухоль подвижна, еще не произошло ее прорастание в подслизистые ткани. Важнейший показатель, определяющий первую стадию – отсутствие не только отдаленных, но и регионарных метастазов.

Вторая стадия

Вторая стадия делится на две подкатегории:

  • 2А. В этом случае метастазы не наблюдаются, а размеры самой опухоли вписываются в пределы от трети до половины окружности слизистой в месте локализации новообразования. При этом, расположение злокачественного новообразования должно быть в области кишечного просвета и его стенок;
  • 2Б. Новообразование в этом случае по размерам схоже с рассмотренным выше случаем, иногда даже несколько меньше, но при таком типе 2 стадии рака прямой кишки явно заметны метастазы в местнораспространенных лимфатических узлах.

Третья стадия

Как и вторая, третья стадия бывает двух видов:

  • 3А. Метастазы наблюдаются, но они носят единичный характер с расположением в лимфатических узлах первого порядка. Величина такого новообразования – половина и более диаметра просвета прямой кишки. В этой фазе, четко выражено поражение опухолью тканей околокишечной клетчатки и тканей стенок прямой кишки;
  • 3Б. Основной признак этой формы роста опухоли – метастазы, поражающие все близлежащие лимфоузлы. В этом случае, размеры самой опухоли имеют вторичное значение. Она может быть крупной, с глубоким прорастанием в ткани и органы или же напротив, размера меньшего чем при типе 3А.

Четвертая стадия

В этой стадии наблюдают одно из нижеуказанных состояний или их комплекс:

  • Опухоль крупных размеров, которая разрушаясь сама, способствует разрушению тканей прямой кишки;
  • Сквозное прорастание опухоли сквозь стенки кишки с поражением клеток тканей тазового дна;
  • Большое количество регионарных метастазов;
  • Присутствие большого количества метастазов, поражающих отдаленные от очага болезни органы и лимфатические узлы. При таком развитии опухоли, ее размеры не имеют значения – она может быть сколь угодно малой.

Прогноз протекания болезни в этой стадии довольно неблагоприятен. Несмотря на лечение, в большинстве случаев, пациент долго не живет.

Симптомы


Для увеличения картинки щелкните по ней мышкой

Сложность ранней диагностики заключается неспецифических проявлениях болезни. Подобные симптомы у себя может отмечать даже совершенно здоровый человек:

  • слабость;
  • проявление субфебрильной температуры;
  • запор;
  • снижение веса, аппетита;
  • появление выделений (иногда с примесью крови);
  • ощущение дискомфорта в районе прямой кишки.

Если же обнаружены такие признаки, как: кишечная непроходимость, выраженное кровотечение, значит у больного уже более поздние стадии рака прямой кишки.

Лечение

Хирургический метод

Единственным радикальным методом лечения рака прямой кишки является хирургический. При локализации опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки в стадии сT3-4 с поражением регионарных лимфатических узлов перед оперативным вмешательством, при отсутствии противопоказаний, возможно проведение предоперационной лучевой/химиолучевой терапии.
Выбор объема операции зависит от:

– Локализация опухоли
– степени распространенности опухолевого процесса
– общее состояние больного.

Для радикального удаления опухоли прямой кишки при ее резекции необходимо отступать в проксимальном направлении от верхнего края новообразования на 12-15см, в дистальном до 2- 5см.

Лучевая / химиолучевая терапия

Основными задачами применения лучевой / химиолучевой терапия на дооперационном этапе при раке прямой кишки являются уменьшение распространенности опухолевого процесса и улучшение местного контроля.
При локализации опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки, прорастанием всех слоев кишечной стенки и выходом в мезоректальную клетчатку, при наличии поражения регионарных лимфатических узлов, при отсутствии противопоказаний, всем пациентам на дооперационном этапе проводится предоперационная лучевая терапия.
Послеоперационное облучение призвано снизить частоту возникновения локальных рецидивов, особенно у пациентов с R1-R2 резекцией.

Лекарственная терапия

Цель адъювантной терапии после радикальной операции является уничтожение отдаленных микрометастазов, что приводит к увеличению общей и безрецидивной выживаемости. Вопрос о её назначении следует решать с учётом исходной стадии заболевания. Показанием для проведения адьювантной химиотерапии больным раком прямой кишки служит III стадии (Dukes C) опухолевого процесса.
Минимальный объем адъювантной химиотерапии включает в себя назначение фторпиримидинов, которые можно применять в различных вариантах: струйном (режим клиники Mayo, Roswell Park), инфузионном (режимы DeGramont, AIO) или пероральном (капецитабин).
Оптимальный объем адъювантной химиотерапии включает в себя комбинацию оксалиплатина с фторпиримидинами. Наиболее оптимальными являются режимы FOLFOX или XELOX.

Total mesorectal excision

TME техника является методом выбора при лечении колоректального рака при условии налиичия свободного края опухоли. Прямая кишка с опухолью «единым блоком» удаляется вместе с мезоректумом под контролем зрения до уровня анального канала острым путем в бессосудистой зоне. Собственная фасция остается неповрежденной. Сохраняются в целостности расположенные кнаружи пресакральная прослойка жировой ткани, париетальная фасция боковых стеной таза, предстательная железа у мужчин и влагалище у женщин вместе с нервными сплетениями. Это сводит к минимуму вероятность неполного удаления опухоли.

На схематическом изображении слева, опухоль прямой кишки с прорастанием в параректальную клетчатку и изменениями единичных лимфатических узлов. Край резекции по мезоректальной фасции без признаков инвазии, следовательно TME может быть выполнена. Обратите внимание на верхний край анального канала (зуючатая линия – синяя стрелка).

На МР изображениях параректальная клетчатка имеет высокую интенсивность сигнала на Т1 и Т2 взвешенных изображениях. Параректальная клетчатка отграниченна мезоректальной фасцией, которая виднка как тонкая линия с низкой интенсивностью МР сигнала (красные стрелки).

Роль мезоректальной фасции при планировании TME.
Наименьшая дистанция от края опухоли или лимфатических узлов называется circumferential resection margin (CRM/циркулярный край резеции/ проксимальный, дистальный и латеральный края резекции). Она является одим из главных факторов риска местного рецидива. Вовлеченный латеральный край резекции является отдельным прогностическим фактором общей и безрецидивной выживаемости, расстояние > 2 мм позволяет говорить о том, что мезоректальная фасция интактна, 1-2 мм с возоможной инвазией, и вовлечена в процесс если это расстояние ⩽1 mm.

Прямая кишка окружена параректальной клетчаткой, отграниченной мезоректальной фасцией, помеченной красными стрелками. Р – простата V – семенные пузырьки

Какие методы диагностики применяют при раке прямой кишки 4 стадии?

Первичную опухоль обнаруживают во время колоноскопии и ректоскопии. Для того чтобы подтвердить злокачественный характер новообразования, прибегают к биопсии: с помощью специального инструмента получают фрагмент опухоли и отправляют его для микроскопического исследования в лабораторию.

Затем назначают обследование, которое помогает оценить степень распространения рака и выявить отдаленные метастазы. Оно может включать следующие методы диагностики:

  • КТ и МРТ.
  • ПЭТ-сканирование.
  • Рентгенографию грудной клетки.
  • Радиоизотопное исследование костей.
  • Ангиографию.
  • УЗИ органов брюшной полости.

Диагностические мероприятия

Диагностика при раке прямой кишки 4 степени проводится комплексно. Это нужно, чтобы определить, какие органы были затронуты метастазами.

Симптомы и лечение рака сигмовидной кишки

В рамках обследования назначаются следующие анализы: больному проводится пальцевое исследование прямой кишки, анализ крови и кала (чтобы определить наличие крови в каловых массах), ректороманоскопия, ирригоскопия, ультразвуковое и трансректальное исследование, биопсия.

Поздние симптомы рака кишечника 4 стадии

4 степень рака кишечника сопровождается появлением дополнительных неприятных симптомов:

  • сильных болей в области живота;
  • у женщин может наблюдаться появление кала во время мочеиспускания либо с наружных половых органов, что приводит к развитию цистита и других воспалительных заболеваний;
  • выделениями мочи во время акта дефекации, в случаях, когда новообразование проросло в стенки мочевого пузыря;
  • болями в области тех органов, которые подверглись метастазированию;
  • вздутием живота, заметного выпячивания поражённой опухолью части.

В зависимости от того, какие дополнительные органы были поражены метастазами, наблюдаются такие симптомы, как желтушность кожных покровов, затруднение дыхания, головные боли и так далее.

Б. Оценка ответа на неоадъювантную химиолучевую терапию

Контрольное исследование выполняется аналогичным образом как и первичное исследование, с добавлением префикса Y.
Например YT3 означает, что пациент с опухолевой инвазией в мезоректальную фасцию получает неоадъювантую терапию.

Почему при раке прямой кишки возникают метастазы?

Способность к метастазированию — общее свойство раковых клеток, именно оно делает онкологические заболевания такими опасными. В настоящее время до конца не известны причины, по которым клетка отрывается от «материнской» опухоли, мигрирует в организме и дает начало вторичному очагу на новом месте. Уже известны некоторые молекулярные механизмы, но на ряд вопросов ученым еще предстоит ответить.

Иногда у пациентов, страдающих раком прямой кишки, обнаруживают всего один метастаз. Такой рак 4 стадии проще лечить, но он — скорее исключение, чем правило. В большинстве случаев метастазов много, их невозможно удалить хирургически.

Опухолевые клетки при раке прямой кишки могут распространяться в организме разными способами:

  • Гематогенно — с током крови.
  • Лимфогенно — с током лимфы.
  • Опухоль может «расползаться» по поверхности брюшины.

Стадии опухолевого образования


Для увеличения картинки щелкните по ней мышкой

Болезнь имеет классификацию, которая создана с учетом этапов опухолевого процесса. Она основана на нижеуказанных характеристиках:

  • распространенность патологии на стенки;
  • размер первичного образования;
  • присутствие метастазов внутри отдаленных органов;
  • вовлечение в злокачественный опухолевый процесс некоторых смежных органов;
  • наличие метастазов внутри лимфатических узлов.

Именно основываясь на перечисленных характеристиках специалисты создали классификацию этапов патологии. У рака кишечника выделяют следующие стадии:

— На первой стадии у больного может быть обнаружена опухоль, язва небольшого размера. Новообразование характеризуется подвижностью, он локализуются в районе ограниченного участка слизистой. Первая стадия рака прямой кишки развития опухоль не распространена очень глубоко, не отмечается ее проникновение в глубокие подкожные слои. Не обнаружено отдаленных, регионарных метастазов.

Лечение начальной степени ракового процесса требует проведения хирургических процедур с целью увеличения шансов продолжительного периода ремиссии. В случае опухолевого прорастания в кишечный просвет проводится лазерная абляция или эндоскопическая операция, не требующая разрезания. По окончании удаления опухоли назначаются химическая терапия или облучение.

— Рак прямой кишки 2 стадии разделен еще на 2 типа:

  • при распространении патологии на участок, который равен 1/3 – 1/2 окружности слизистой, специалисты говорят о стадии А2. Опухоль располагается исключительно в пределах кишечного просвета, стенки. У больного не наблюдаются метастатические поражения;
  • 2 стадия типа Б отличается наличием метастазов, проникших в район регионарных околокишечных лимфатических узлов. При этом размер первичной опухоли равен размеру новообразования при стадии А2, также новообразование может быть еще меньше.

Вторая степень также требует оперативного вмешательства, когда становится необходимым удаление опухоли с частью новообразования или полное удаление ректального отдела кишечника совместно со сфинктером. Вид операции соответствует локализации ракового новообразования. Обязательными является проведение лимфаденэктомии, предполагающей удаление соседних лимфоузлов.

— 3 стадия рака прямой кишки также имеет разделение на 2 типа:

  • о развитии стадии 3А обычно свидетельствует распространение опухоли на область, больше чем половина окружности органа. Заметно увеличивается глубина прорастания опухоли. В опухолевый процесс уже вовлечены околопрямокишечная клетчатка, вся стенка органа. Единичные метастазы обнаруживаются в области лимфатических узлов первого ряда;
  • стадии 3Б свойственны различные размеры, глубина проникновения образования. Метастатических очагов очень много, они располагаются во всех прямокишечных лимфатических коллекторах.

Терапия подбирается в соответствии с клиническими особенностями. Зачастую назначается хирургия, после которой шансы на выздоровление составляют 50%. По окончании вырезания проблемного участка проводится адъювантная химиотерапия.

— 4 стадия рака может проявляться в качестве опухоли любого размера, имеющихся метастазах во внутренних органах, лимфатических узлах. Симптомы 4 стадии также могут проявляться в виде распадающейся опухоли, разрушением прямой кишки. Злокачественное образование прорастает через ткани тазового дна, в этой же области возникают регионарные метастазы.

Вследствие того, что злокачественное новообразование на последнем этапе патологии находится в запущенном состоянии, лечение носит паллиативный характер. Оно направлено на продление жизни пациента с минимизацией дискомфортных ощущений. Операции проводятся только с целью удаления метастазов. Обязательно требуется химиотерапевтическое лечение с применением большого набора препаратов, которые угнетают быстрый рост раковых клеток.

Сколько живут такие пациенты?

К сожалению, пациентам с раком кишечника последней степени сложно дать благоприятные прогнозы. Как показывает статистика, всего 6% людей, страдающих от этого заболевания, живут 5 и более лет. Остальные умирают спустя срок от нескольких месяцев до 3 лет. При этом, на степень выживаемости существенно влияет несколько факторов:

  • возраст пациента;
  • размер опухоли;
  • степень распространения метастазов;
  • состояние иммунитета больного;
  • наличие или отсутствие хронических заболеваний.

Причины возникновения

1. Возраст старше 50 лет. Риск возникновения рака прямой кишки увеличивается с возрастом. Более 90 % случаев диагностируется у людей после 50 лет, причём он в равной степени касается мужчин и женщин. Риск развития рака прямой кишки удваивается с каждым прожитым десятилетием.

2. Наследственный фактор. Около 5% раков толстой кишки составляет наследственный рак, предрасположенность к которому передаётся по аутосомно-доминантному типу. Так, если риск возникновения рака толстой кишки у лиц, не имеющих предрасполагающих факторов, составляет 1–3%, то при его наличии у родственников первого порядка, риск повышается до 5%.

3. Генетические изменения. Изменения в определенных генах также повышают риск развития рака прямой кишки.

4. Наличие онкологического заболевания в прошлом. В некоторых случаях возможно повторное возникновение рака. К факторам риска также следует относить злокачественные опухоли других органов. Так, у женщин, имеющих рак молочной железы или репродуктивной системы, риск заболеть раком толстой кишки значительно увеличивается.

5. Хронические неспецифические воспалительные заболевания толстой кишки. У больных с хроническими воспалительными заболеваниями толстой кишки, особенно с язвенным колитом, частота возникновения колоректального рака значительно выше, чем в общей популяции.

6. Питание. Исследования показали, что прием пищи с высоким содержанием жиров, недостаток кальция, фолиевой кислоты и клетчатки, ограниченное количество фруктов и овощей увеличивает риск развития колоректального рака.

Какие анализы и обследования нужны?

При подозрении на наличие заболевания проводится ряд обследований, к основным из которых относятся:

  1. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
  2. Анализ кала на выявление в нём скрытых примесей крови.
  3. Колоноскопия – обследование помогает установить размер новообразования, его точное местонахождение.
  4. Ректороманоскопия – применяется для обследования области прямой и сигмовидной кишки, области заднего прохода.
  5. Анализы крови (биохимический и общий). Помогают оценить работоспособность печени и почек.
  6. Рентген грудной клетки.
  7. Компьютерная томография.

Классификация

В настоящее время рак прямой кишки классифицируют:

  • – по стадии опухолевого процесса (TNM, Dukes, Dukes в модификации Aster et Coller)
  • -по гистологической структуре опухоли
  • – по типу роста опухоли.

Классификация TNM, 8-издание.

В зарубежной научной литературе для стадирования опухолевого процесса и определения клинического прогноза широко используют классификацию по C.E.Duke`s.

Т первичная опухоль
ТХ первичный очаг невозможно выявить.
Т0 отсутствие признаков первичной опухоли.
Tis неинвазивный (карцинома in situ, внутриэпителиальный) рак (без прорастания собственной пластинки слизистой оболочки). Сюда относят и элементы опухоли в пределах кишечных желёз при отсутствии поражения мышечного слоя слизистой оболочки и подслизистого слоя.
Т1 опухоль инфильтрирует подслизистый слой.
Т2 прорастание собственной мышечной оболочки.
Т3 опухоль прорастает субсерозный слой или неперитонизированные отделы стенки с выходом в прилежащую ткань (брыжейку ободочной кишки).
T4 опухоль распространяется на соседние органы или структуры и/или прорастает висцеральную брюшину.
Т4а опухоль прорастает висцеральную брюшину
Т4b опухоль непосредственно прорастает другие органы и/или структуры
N регионарные лимфатические узлы
NX состояние регионарных зон оценить невозможно.
N0 регионарных метастазов нет.
N1 метастатическое поражение от 1 до 3 регионарных лимфоузлов;
N1a в одном лимфоузле
N1b в 2-3 лимфоузлах
N1c опухолевые отсевы в субсерозном слое без наличия поражения лимфоузлов*
N2 метастазы определяются в 4 и более регионарных ЛУ.
N2a 4-6 поражённых лимфоузла
N2b 7 и более поражённых лимфоузлов
М отдалённые метастазы
Mx отдалённые метастазы не могут быть подтверждены.
М0 отдалённых метастазов нет.
M1a поражение одного органа
M1b поражение более одного органа или диссеминация по брюшине
M1c Перитонеальные метастазы самостоятельные или с метастазами в другие органы или анатомические участки.
Duke`s А рост опухоли ограничен стенкой кишки.
Duke`s В опухоль распространена на окружающие ткани; метастазы в лимфатических узлах отсутствуют.
Duke`s С опухоль с любой степенью местного распространения при наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах.

Локализация опухоли

Прямой кишкой называется сегмент толстой кишки к низу от сигмовидной ободочной кишки и до заднепроходного отверстия. Ректосигмоидный переход условно определяется на 15 см выше анального отверстия. Опухоли с локализацией более 15 см выше анального отверстия рассматриваются и рассматриваться как опухоли сигмовидной кишки. Поскольку на МР изображениях мы не можем обнаружить анального отверстия, лучше измерять это расстояние от аноректального угла. Таким образом опухоли на 15 см выше аноректального угла рассматриваютсякак опухоли сигмовидной кишки.

Рак прямой кишки может быть разделен на:

  • Нижнеампулярный рак прямой кишки:
    Дистальная граница от аноректального угла на 5 см.
  • Среднеампулярный рак прямой кишки:
    Границы составляют 5-10 см от аноректального угла.
  • Верхнеампулярный рак прямой кишки:
    Границы составляют 10-15 см от аноректального угла.

T3 MRF +

Слева опухоль с инвазией параректальной клетчатки и инвазией переднего края резекции (стрелка). Такая опухоль классифицируется как Т3 MRF +. Данный пациент будет проходить курс химиолучевой терапии, при положительном ответе на которую по результатам МРТ контроля будет проведено рестадирование с последующей ТМЕ.

Диспансерное наблюдение

Основной целью диспансерного наблюдение за пациентами, перенесших радикальное лечение по поводу рака прямой кишки, является ранняя диагностика рецидива и метастазов опухоли. Все больные, перенесшие оперативное вмешательство по поводу рака прямой кишки, должны находится под строгим динамическим контролем.

Как продлить жизнь при раке кишечника 4 стадии?

Для максимально возможного продления жизни больного применяются различные методы лечения. Но не стоит останавливаться только на этом! К примеру, улучшить общее самочувствие и продлить жизнь реально с помощью специальной диеты. В рацион больного необходимо включить как можно больше овощей и других продуктов, богатых клетчаткой. При этом стоит максимально уменьшить количество употребляемых животных жиров.

Рак кишечника (4 стадия в частности) ­– сложно излечимое заболевание. Поэтому тем, кто хочет уберечься от него, следует соблюдать необходимые меры профилактики. Нелишним будет проходить периодические обследования (УЗИ, анализ кала), которые помогут выявить недуг на стадии зарождения и начать своевременное лечение.

Параметрит — кратко, это гнойно-инфильтративное заболевание околоматочной клетчатки (параметрия). Как правило, возбудителем этого заболевания является золотистый стафилококк, но также существует много микроорганизмов, способных его спровоцировать. Что же это такое параметрит, его симптомы и принципы лечения заболевания у женщин?

Причины параметрита:

  1. Может быть, в качестве осложнения после некорректно проведенного аборта или родов.
  2. Из-за воспаления приближенных к матке органов (прямая кишка, червеобразный отросток и другие), когда возбудитель проникает через лимфогенный путь в околоматочную клетчатку.
  3. Вследствие гематогенного инфицирования околоматочной клетчатки осложнения могут быть спровоцированы общими инфекционными заболеваниями, например, ангина, грипп и иные.

Спровоцировать возникновение болезни могут разнотипные хирургические вмешательства:

  1. Влагалищные (увеличение ширины канала шейки матки, травматизация половых органов, использование внутриматочного контрацептива или диагностическое выскабливание разных типов);
  2. Брюшно-стеночные вмешательства (устранение любых гинекологических опухолей).
  3. Воспаления в матке или придатках (сальпингофорит, аднексит, кольпит и др.).
  4. Экстрагенитальные патологии (тиф, пневмония, туберкульоз и др.).

Параметрит — виды заболевания у женщин (фото)

По топографии воспаления параметрита (околоматочной клетчатки) различают несколько видов заболевания параметритом:

  1. Передний. Воспаление (инфильтрат) располагается на передней части матки, что провоцирует сглаживание свода на передней стороне влагалища. Как правило, инфильтрация образуется на предпузырчатой клетчатке и передней брюшной системе.
  2. Задний параметрит. Инфильтрат образовывается на клетчатке матки и пространстве прямого кишечника. Он способен спровоцировать уменьшение просвета прямой кишки. Среди симптомов заднего параметрита выделяются незначительные боли внизу живота, могут возникнуть проблемы со стулом.
  3. Боковой. Распространяется болезнь наверх широкой связкой, а на низ — связками кардинального типа, на переднюю часть — стенками малого таза. Образование фильтрата происходит в боковой части матки, при этом подвижность слизистой теряется, и происходит сглаживание боковых сводов во влагалище.

Существует три этапа протекания параметрита в гинекологии:

  1. Инфильтрация — наблюдается увеличение сосудов в ширину, образование периваскулярного отека и мелкоклетчатая инфильтрация.
  2. Экссудация — происходит выход из сосудов и попадание в клетчатку лейкоцитов и иных форменных составляющих крови. Также можно увидеть диффузное или веерообразное увеличение инфильтрата направленное к тазовой стенке.
  3. Рубцевание — происходит этап уплотнения экссудации. Формируется грануляционный вал, который ограничивает инфильтрат от здоровой ткани.

На втором уровне инфильтрата начинается нагнаивание, которое свидетельствует о гнойной форме заболевания.

Учитывая патогенез, заболевание бывает первичным либо вторичным, которое характеризуется осложнениями в виде экстрагенитальных и генитальных воспалений.

Согласно с клиникой параметрита различают:

  • хронический параметрит;
  • подострый;
  • острый.

Симптомы и ранняя диагностика параметрита (анализы и узи)

Первые признаки болезни возникают приблизительно спустя 6 — 10 дней после проведенных гинекологических операций, абортов (особенно вне клиники), внутриматочных повреждений, родов или иных вмешательствах.

Симптомы заболевания:

  1. Слабость и озноб.
  2. Высокая температура — 38 — 39 °C.
  3. Режущие боли в нижней части живота с отдачей в поясницу и крестец.
  4. Нарушения стула, проблемы во время дефекации.
  5. Нарушения в мочеиспускании.
  6. Присутствие некого напора на прямую кишку.
  7. Проктит либо цистит.
  8. Сильная жажда и головная боль.

Рекомендуем прочитать: эпицистостома у женщин — уход.

Если болезнь переходит на пояснично-подвздошную мышцу, происходит процесс ее воспаления (псоит), который отличается характерной сгибательной контрактурой бедра.

У хронического типа болезни симптомы выражены слабо, но могут давать о себе знать при половом акте. Еще характерны сбои в менструальных циклах.

На первых этапах заболевание состояние женщины совершенно нормальное, поэтому следует периодически проходить осмотры у доктора.

Для подтверждения заболевания проводится осмотр у гинеколога и лабораторные исследования, которые состоят из следующих данных:

  • УЗИ (ультразвуковая диагностика);
  • общий анализ крови;
  • общий анализа мочи, ректоскопия, проверка прямой кишки и др., если в них есть потребность.

При осмотре влагалища проверяется сокращение его сводов, смещение и изменение матки, резкую болезненность и сплоченность с неподвижным воспалением (инфильтратом).

Анализ крови показывает повышение показателя СОЭ до 30−60 мм/ч, нейтрофилез и лейкоцитоз.

Эхоскопия дает возможность визуализировать точки нахождения инфильтратов, которые выглядят как неправильные безформенные осования с нечеткими контурами. Если в инфильтратах есть нагноения, то внутри образований можно четко увидеть капсулу, наполненную густым гетерогенным скоплением.

Когда гнойник прорывает в прямую кишку либо мочевой пузырь требуется привлечь к исследованиям болезни уролога или проктолога.

Если гной попал в мочевой пузырь понадобиться сделать:

  • общий анализ мочи;
  • цистоскопию;
  • сдать мочу на бактериологический посев.

Если гной попал в прямую кишку, потребуется пройти:

  • копрограмму;
  • ректоскопию;
  • сдать анализ кала.

Из-за повышенной степени протекания болезни понадобится исключить актиномикоз.
Во время диагностики заболевание могут сравнивать с трубно-яичным абсцессом, пельвиоперитонитом и опухолями.

Читайте также: что такое гиперандрогения и как ее лечить?

Согласно установленной в процессе диагностики клиники параметрита, определяется метод лечения.

Параметрит после родов — причины заболевания

В качестве осложнения после родов заболевание встречается крайне редко. Микрофлора при этой болезни носит смешанный характер. Возбудителем параметрита может быть протей, клебсиелла и E. Coli, а еще анаэробы, не образующие спор, стафилококки и стрептококки.

Причины заболевания после родов:

  1. Разрывы шейки матки 2-й и 3-й степени. Они могли быть не определены, не зашиты либо зашиты некорректно.
  2. Тромбофлебит вен после родов, который провоцирует появление болезни за счет гнойного расплавления инфицированных тромбов.
  3. Не вовремя проведенная диагностика.
  4. Некорректное обращение и лечение при наличии инфекции в ранах.
  5. Послеродовой энтодермит.

Процесс заболевания начинается через неделю после родов.

Гормональный препарат Фемостон: как правильно принимать, и для чего он нужен?

Как быстро вылечить мастит у кормящей матери, это важно знать.

О признаках чесотки здесь:venerolog-ginekolog.ru/venereology/bolezni/chesotka-u-cheloveka.html.

Лечение параметрита у женщин — медикаментозно и хирургически

Как лечить параметрит? При таком заболевании пациент госпитализируется. Лечение назначается в зависимости от того, в какой стадии находится заболевание. Период лечения составляет около 5 — 7 дней. При этом важно хорошо питаться и употреблять железо, аскорбиновую кислоту и витамины группы В.

В случае острого клинического состояния на низ живота прикладывают пузырь, наполненный льдом. Затем проводится комплексная консервативная терапия. Назначается антибактериальная и иммуностимулирующая терапия, введение внутрь раствора хлористого кальция и постельный режим.

На этапе рубцевания (уплотнения) дополнительно применяют физиотерапевтические процедуры (электрофорез, ультразвук и иные) и биогенные стимуляторы.

При гнойной форме параметрита проводится хирургическое лечение (кольпотомия, дренирование).

По окончанию лечения остаются рубцы, которые смещают матку. Они могут периодически болеть и провоцировать нарушения в менструальных циклах.

Спустя полгода после лечения рекомендуется курс реабилитации в санаториях, где используются лечебные грязи, сероводородные ванны, гинекологический массаж, ультрафонофорез и грязевые тампоны.

Для профилактики параметрита следует:

  1. Периодически проводить гинекологические осмотры.
  2. Пользоваться контрацептивами.
  3. Соблюдать личную гигиену.
  4. Своевременно лечить воспалительные процессы.

Не лишним, для профилактики параметрита и других женских заболеваний, будет комплекс упражнений для укрепления репродуктивной системы. Об этом на видео:

Фото: https://krasotka.guru/zabolevaniya/paraovarialnaya-kista-yaichnikov

Чаще всего такая ретенционная киста встречается у женщин молодого возраста (возрастной промежуток от 20 до 40 лет), и преимущественно диагностируется врачами параовариальная киста справа, нередки случаи выявления кисты и у девочек пубертатного периода.

Параовариальная киста и беременность нередко идут рука об руку и создают предпосылки к активным действиям врачей.

На долю паратубарной кисты приходится до 10% от общего объёма всех образований придатков.

Что собой представляют параовариальные кисты?

Причиной возникновения паратубарной кисты является нарушение эмбриогенеза, когда из зачатков надъяичникового придатка (эпоофорона) формируется образование, которое является полостным и имеет одну камеру.

Паратубарная киста – образование округлое или же овальное, имеет тонкую стенку (1-3 мм), которая в свою очередь состоит из двух слоев:

  • наружный, выполняющий роль капсулы и формирующий ножку кисты (комплектуется из листков широкой связки, редко из ткани маточной трубы или собственной связки яичника);
  • внутренний, непосредственно стенка кисты, состоящий из соединительной и мышечной ткани, а изнутри выполненный кубическим однослойным эпителием.

Внутри кисты находится прозрачная жидкость водянистого характера, которая содержит в своём составе белок.

Локализуется параовариальная киста между листками широкой связки, сверху пролегает труба матки, а снизу и сзади от опухоли располагается сам яичник.

Что может спровоцировать возникновение параовариальной кисты?

Паратубарная киста характеризуется медленным ростом, она практически неподвижна. Но существуют факторы, которые могут спровоцировать рост данного ретенционного образования.

Это:

  • инфекционные процессы органов репродуктивной системы (чаще это оофориты и аднекситы);
  • сбой гормонального баланса (включая патологию щитовидной железы, преимущественно сопровождающуюся гипотиреозом);
  • аборты, внематочная беременность, осложнённые роды в анамнезе;
  • неконтролируемое потребление противозачаточных средств;
  • злоупотребление загаром (как на солнце, так и в солярии), многочисленные и долгие тепловые процедуры (горячие ванны, посещение саун и бань);
  • инфекции, передающиеся половым путём (ИППП);
  • преждевременное половое созревание.

Рост кисты обусловлен прогрессирующим накоплением жидкого содержимого, следствием чего является перерастяжение стенок образования. Киста способна достигать размеров 10-15 см в диаметре, но иногда эти показатели намного выше, зафиксированы случаи, когда киста соответствовала размеру головки младенца. Правосторонняя параовариальная киста встречается чаще, чем левая, это обусловлено более интенсивным кровоснабжением придатков справа.

Какие симптомы указывают на наличие параовариальной кисты?

Клинические симптомы при параовариальной кисте возникают, как правило, только тогда, когда образование увеличивается в своих размерах до 5 см в диаметре и более.

Основной жалобой выступает боль внизу живота, которая не имеет связи с менструальным циклом, может усиливаться при физической активности и внезапно исчезать, нередко иррадиирует в область крестца и поясницы.

Паратубарная киста больших размеров может сдавливать мочевой пузырь, затруднять работу кишечника, тогда пациентка предъявляет жалобы на частые позывы к мочеиспусканию, запоры. Нередко становится болезненным сам половой акт. Живот явно увеличивается в размерах (при кисте большого размера). В исключительных случаях возможно нарушение менструального цикла, возникновение бесплодия, так как паратубарная киста нарушает функцию органов репродуктивной системы.

Более реальными являются осложнения ретенционного образования: перекрут ножки кисты, разрыв капсулы, её нагноение. В этом случае клиника имеет картину острого живота. Перерождение в рак паратубарной кисты является крайне редким, можно сказать невероятным, осложнением. Параовариальная киста причисляется к доброкачественным образованиям.

Фото: https://.com/photos/body-woman-belly-pain-barbed-wire-3630110/

Подтверждение диагноза

Диагностировать своевременно параовариальную кисту очень важно, так как это даёт возможность быстро провести дифференциальную диагностику с иными образованиями органов малого таза, выбрать верную тактику лечения пациентки.

Клиническое обследование

Клиническое обследование пациентки является первоочередным:

  • собирается анамнез;
  • проводится общий осмотр женщины;
  • подсчитывается пульс;
  • измеряется температура тела;
  • молочные железы тщательно осматриваются;
  • производится пальпация живота.

Специальное гинекологическое обследование

Следующим этапом является специальное гинекологическое обследование:

  • влагалище и шейка матки пристально осматриваются в зеркалах;
  • производится забор материала из цервикального канала, сводов влагалища, а также из уретры для бактериоскопического исследования;
  • осуществляется забор материала из эндо- и экзоцервикса с цель цитологического исследования;
  • проводится бимануальное влагалищное исследование, в некоторых случаях показано ректовагинальное исследование.

В результате бимануального исследования определяется малоподвижное одностороннее образование, имеющее эластичную консистенцию и округлую форму, безболезненное при пальпации. Подтверждение диагноза требует продолжения обследования.

Лабораторное исследование

Фото: https://www.pexels.com/photo/white-plastic-syringe-1164531/

Лабораторное исследование женщины также является неотъемлемой частью общей схемы обследования.

Необходимы данные:

  • общего анализа крови;
  • общего анализа мочи;
  • группы крови и Rh-фактора;
  • исследования крови на сифилис и ВИЧ-инфекцию;
  • биохимического анализа крови (билирубин, глюкоза, мочевина, креатинин, общий белок, АлАТ, АсАТ);
  • исследования крови на глюкозу (натощак);
  • коагулограммы (ПТИ, АЧТВ, фибриноген А, В);
  • определения онкомаркёров (антигена СА-125, 19-9) для исключения злокачественной опухоли яичников.

Инструментальное исследование

Показательным является функционально-инструментальное обследование пациентки.

  • Обязательной является запись ЭКГ.
  • Информативно ультразвуковое обследование, которое проводится с помощью трансвагинального датчика.

При УЗИ выявляется однокамерное тонкостенное образование с анэхогенным содержимым однородного характера, которое расположено отдельно от яичника. Доплерометрия позволяет оценить кровоток вокруг кисты.

Дальнейшее обследование проводится в стационаре. Осуществляется диагностическая лапароскопия в ходе которой возможно взятие биопсии для гистологического исследования. При эндоскопическом обследовании выявляется одностороннее полое образование с прозрачным содержимым, которое расположено обособлено от яичника, маточная труба может дислоцироваться по-разному, все зависит от размеров кисты.

Диагностическая лапароскопия позволяет провести дифференциальную диагностику с гидросальпинксом, внематочной беременностью и иными заболеваниями придатков. Нередко она переходит в лечебную и становится конечным этапом — выполняется удаление образования.

Ведение пациенток с параовариальными кистами

Параовариальная киста не регрессирует, она может только расти. Данный факт необходимо учитывать при выработке тактики ведения пациенток с таким диагнозом. Если киста не доставляет женщине проблем, то есть протекает бессимптомно, и её размеры не превышают 2,5 см в диаметре, то можно вести динамическое наблюдение за ретенционным образованием.

Но чаще всего врачи придерживаются оперативной тактики лечения – удаления кисты методом вылущивания (энуклеации) её из межсвязочной зоны. Это аргументировано тем, что паратубарная киста тяжело дифференцируется, довольно часто осложняется, встречается у женщин репродуктивного возраста.

Удаление паратубарной кисты осуществляется в ходе лапароскопии, что является максимально щадящим методом. Реже ликвидация кисты осуществляется посредством лапаротомии, при которой рассекается брюшная стенка, это возможно при очень больших размерах опухоли и при возникновении осложнений.

Если операция проводится на неосложнённой кисте, то листок широкой маточной связки подвергается рассечению, затем киста из интралигаментарной зоны вылущивается (выделяется). Маточная труба, а также яичник сохраняются. После ликвидации ретенционного образования труба матки способна к сокращению и приобретению былой формы. В определённых случаях возможна пункция паратубарного образования, в ходе которой извлекается содержимое кисты и сразу же вводится спирт, что содействует склерозированию и слипанию полости.

Консервативная терапия медикаментами, народные методы лечения не способны излечить женщину от параовариальной кисты. Поэтому оперативное лечение – единственно верный способ ликвидации проблемы.

Фото: https://.com/photos/surgery-nephrectomy-laparoscopy-2058088/

Прогноз состояния. Возможные осложнения

После оперативного удаления рецидивировать паратубарная киста не может, так как ткани рудиментарного генеза, из которых происходит ретенционное образование, ликвидируются во время операции. Иногда возможно возникновение кисты с противоположной стороны.

Параовариальные кисты небольших размеров (до 3 см) протекают без осложнений. Чем больше киста, тем выше риск возникновения одного из опасных осложнений:

  • перекрута ножки кисты;
  • разрыва капсулы кисты;
  • нагноения ретенционного образования.

Спровоцировать осложнение могут разнообразные факторы: движения резкого характера, неудачная смена позы, чрезмерная физическая нагрузка, поднятие тяжестей, безмерная инсоляция, локальная избыточная гипертермия, беременность после 20 недель гестации.

Перекрут ножки

Самым частым осложнением паратубарной кисты является перекрут ножки, который, в свою очередь, может быть полным или частичным, внезапным или постепенным.

Существуют понятия анатомической и хирургической ножки. Первая представлена связками придатка и частью широкой связки, здесь же располагаются нервы, кровеносные и лимфатические сосуды, которые питают образование. Хирургическая ножка являет собой удаляемое во время операции образование, иногда маточная труба и яичник входят в это понятие.

Полный перекрут ножки кисты сопровождается картиной острого живота, что обусловлено резким расстройством кровоснабжения и питания в образовании, возникают кровоизлияния, начинается некроз тканей. Опухоль увеличивается в размерах, становится недоступной для пальпации из-за нестерпимой болезненности.

Женщина предъявляет жалобы на внезапные боли внизу живота резкого и схваткообразного характера; напряжение передней брюшной стенки ярко выражено; часто возникает тошнота и даже рвота; нарушается работа кишечника, что в большинстве случаев проявляется стойкой задержкой стула. Температура тела повышается, пульс учащается, артериальное давление снижается, кожа становится бледной и цианотичной. Общее состояние такой пациентки оценивается как тяжёлое. Хирургическое лечение проводится в экстренном порядке, образование удаляется полностью.

Симптомы при неполном перекруте кисты набирают силу постепенно. Возникает боль приходящего характера на стороне образования, которая может иррадиировать в область поясницы и отдавать в ногу, усиливаться при активных движениях. С течением времени присоединяются те же жалобы, что и при полном перекруте. Состояние женщины требует грамотной и быстрой диагностики, единственный способ лечения – операция.

Фото: https://prokst.ru/simptomy-i-lechenie-perekruta-nozhki-kisty-yaichnika/

Разрыв капсулы кисты

Разрыв капсулы кисты – редкое, но реальное осложнение параовариальной кисты больших размеров. Капсула кисты тонкая, поэтому чрезмерная физическая нагрузка, активный спорт, а иногда и половое соитие могут спровоцировать её разрыв.

Данное осложнение сопровождается резкими нестерпимыми болями в животе. С нарастающей тенденцией развивается клиническая картина шока. Возможно возникновение симптомов внутрибрюшного кровотечения, что обусловлено деструкцией сосудов, которые питают кисту. Показана экстренная операция.

Нагноение кисты

Нагноение или инфицирование кисты – весьма редкое осложнение, чаще всего предпосылкой служит сращение образования с прилегающими органами, в результате чего нарушается питание кисты. Инфицирование ретенционной опухоли возникает, как правило, на фоне имеющегося хронического воспаления придатков.

Симптомами данного осложнения являются: повышенная температура тела, учащённый пульс, рвота, усиливающиеся боли внизу живота разлитого характера. Нагноение кисты опасно возможным развитием перитонита и сепсиса. Единственный метод лечения – срочная полостная операция, в ходе которой нередко подлежат удалению маточная труба и яичник поражённой стороны.

Паратубарная киста характеризуется медленным ростом, поэтому всегда есть шанс вовремя диагностировать образование и удалить его до развития опасных осложнений.

Параовариальная киста и беременность

Если женщина знает о наличии у себя параовариальной кисты и в будущем планирует беременность, то необходимо подойти к вопросу со всей ответственностью и заблаговременно ликвидировать образование, дабы избежать возможных осложнений во время беременности. Планировать беременность следует спустя не менее 6 месяцев после проведённой операции и после пройдённой полноценной прегравидарной подготовки.

Сама паратубарная киста никоим образом не препятствует наступлению беременности. Поэтому нередко бывает и так, что женщина обнаруживает у себя ретенционное образование уже будучи беременной, обычно находка выявляется на скрининговом УЗИ в сроке 11-12 недель беременности.

Киста размером до 5 см в диаметре не является препятствием для полноценного развития плода, не мешает она и родам через естественные родовые пути. За женщиной с такой кистой во время всей беременности ведётся динамическое наблюдение, показан регулярный и своевременный контроль ультразвуковым методом.

Параовариальные кисты более 5 см в диаметре могут осложнять течение беременности. Этому способствует динамический рост беременной матки, растяжение связок. Киста сдавливается и смещается, а тонкая капсула может в любой момент разорваться. Возможно инфицирование опухоли, перекрут ножки образования, с последующим некрозом придатка.

Если параовариальная киста диагностирована во время беременности, то женщине в обязательном порядке показано:

  • исключение физической активности, отказ от занятий спортом, ограничениеподнятие тяжестей до 3 кг;
  • отказ от солнечных ванн, необходимо исключить посещение соляриев, саун и бань;
  • плановое ультразвуковое обследование с допплерометрией, которое позволяет оценить состояние опухоли, выявить тенденцию к росту, позволяет следить за состоянием плода. Частота обследования определяется врачом.

Если беременность протекает благополучно на фоне паратубарной кисты, то оперативное вмешательство не требуется, рождение ребенка происходит естественным путём.

Хирургическое лечение параовариальной кисты переносится на период после родов и завершения грудного вскармливания.

Операция показана во время беременности в случае:

  • диагностики быстрого роста кисты;
  • сдавления органов малого таза;
  • возникновения осложнений.

Экстренная операция выполняется на любом сроке беременности. Плановое оперативное вмешательство производится в сроке 14-20 недель. В послеоперационном периоде назначается терапия, направленная на сохранение беременности, на профилактику плацентарной недостаточности и гипоксии плода. Если беременность доношенная и размеры кисты велики, то возможно выполнение кесарева сечения с последующим удалением кисты.

Фото: https://www.pexels.com/photo/photo-of-pregnant-woman-1556652/

Своевременная диагностика параовариальной кисты позволяет выбрать наиболее удачную тактику лечения и избежать осложнений. Именно поэтому женщина должна регулярно посещать врача-гинеколога женской консультации и планировать свою беременность.

Литература

Маргарита Нескородяная, Врач акушер-гинеколог 13 статей на сайте В 2011 году окончила Витебский государственный медицинский университет с отличием по специальности «акушерство и гинекология», в 2011 году прошла интернатуру на базе Брестского областного родильного дома, с 2012 по 2013 год работала в Брестском областном родильном доме врачом-дежурантом, одновременно преподавала в Брестском государственном медицинском колледже специальность «Акушерство и гинекология», с 2012 года на постоянной основе работаю в УЗ «БГП №6» врачом акушером-гинекологом. Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

  • Анатомия и патологическая физиология
  • Из-за чего развивается патология?
  • Классификация
  • Как распознать болезнь самостоятельно?
  • Как ставится диагноз?
  • Терапия заболевания

Параметрит – это воспаление околоматочной клетчатки, вызванное бактериальной микрофлорой. Чаще всего оно является осложнением тяжелых родов, гинекологических операций, особенно если они проводились на дому. Патология развивается и при гнойных заболеваниях органов живота, пневмонии, септическом процессе или активном туберкулезе.

Основное лечение параметрита – консервативное. Оно проводится в стационаре с помощью нескольких подобранных антибиотиков и физиопроцедур. Операция выполняется только при формировании гнойной полости или патологических ходов (свищей) между околоматочной клетчаткой и рядом лежащими органами.

Основными микробами, являющимися причиной заболевания, являются бактерии стрептококк, стафилококк, кишечная палочка и их сочетание. Они отличаются своей способностью привлекать в очаг своего скопления множество особых лейкоцитов – нейтрофилов, и с помощью их ферментов распространять воспаление на окружающую жировую клетчатку.

Говоря «параметрит», мы всегда подразумеваем гнойный процесс. Заполненная гноем полость в клетчатке около матки, требующая хирургического вмешательства, конечно, формируется не сразу, а только на стадии абсцедирования, которая при наличии мощных современных антибиотиков широкого спектра развивается крайне редко. Тем не менее, словосочетание «гнойный параметрит» не правомочно.

Немного анатомии и патологической физиологии

Матка женщины сформирована из трех слоев:

  1. Внутренний, эндометрий, постоянно подвергается изменениям под воздействием гормонального фона: то отслаивается при менструации, то разрастается после нее.
  2. Мышечный – самый развитый, ведь основная задача матки – растянуться во время беременности, дав возможность малышу расти, а потом, сократившись, помочь ему родиться.
  3. Наружная оболочка – представлена пленкой из серозной ткани.

Матка является как бы продолжением влагалища внутрь полости малого таза. Ее размеры при отсутствии беременности – примерно с кулак женщины, и от нее в каждую сторону отходят маточные трубы, к которым спереди связками крепятся яичники.

Чтоб такая «конструкция» стала устойчивее, ее укрепляет связочный аппарат, который соединяет матку с придатками и крепит их к костям таза. Между листками одной из основных связок – широкой связки матки, расположена жировая клетчатка, служащая амортизатором для матки. Среди этих жировых клеток проходит множество кровеносных и лимфатических сосудов, идущих к внутренним половым органам; клетчатка и их предохраняет от сдавлений и травм.

По этим сосудам к околоматочной клетчатке и приходит инфекция, вызывая параметрит. Чаще всего это происходит по лимфатическим капиллярам, общим для рядом лежащих петель кишечника, влагалища и мочевого пузыря. Иногда бактерии переходят «напрямую», при соприкосновении клетчатки с органом, в котором «обосновались» гноеродные бактерии. Так параметрит может возникать при аппендиците, гнойном воспалении шейки матки или мочевого пузыря. Есть и третий путь заражения – через кровь. Так в околоматочную клетчатку может попасть микрофлора из любого очага воспаления в организме.

Любая жировая клетчатка, и параметральная, в частности, отличается тем, что она «не умеет» отграничивать воспалительный процесс. Поэтому при его развитии с одной стороны матки он легко может перейти в соседнюю локализацию. А переходить есть куда – в малом тазу есть еще 2 отдела жировой ткани:

  • передний – окружающий мочевой пузырь;
  • задний – лежащий вокруг прямой кишки. С помощью крестцово-маточной связки он делится на верхний (между прямой кишкой и крестцом) и нижний (вокруг прямой кишки) отделы. Нижний сегмент образует перегородку между влагалищем и прямой кишкой, поэтому при воспалении в одном из этих органов инфекция может переходить по этой «тропке».

Околоматочная клетчатка также имеет свое разделение:

  1. Верхний отдел. Он узкий, так как здесь передний и задний листок широкой маточной связки прилегают друг к другу близко. Сюда патогенная микрофлора попадает из матки, обычно – из того места на стенке матки, к которому прикрепляется плацента.
  2. Нижний, лежащий близко к шейке матки, откуда чаще всего и попадает инфекция, вызывающая параметрит.

Воспалительный процесс локализуется в отдельном участке клетчатки только в начале болезни или при своевременном начале адекватной антибактериальной терапии. В остальных случаях гноеродный процесс «ползет» вдоль пучков соединительной ткани, обязательно присутствующих в любой жировой ткани.

При попадании микробов в клетчатку вокруг матки возникает воспаление, при котором жировая ткань пропитывается воспалительной жидкостью – экссудатом, содержащим и бактерии, и множество иммунных клеток, попавших сюда из крови. Через время сюда выпадает и белок фибрин, участвующий в свертывании крови, в результате воспаленная клетчатка становится плотнее, как губка, пропитанная вязкой жидкостью.

Далее организм будет пытаться отграничить очаг инфекции от здоровых тканей, создав по периметру оболочку соединительной ткани. При этом в клетчатке может или развиваться нагноение, или она может рассасываться.

Также могут развиваться следующие осложнения:

  • пельвиоцеллюлит – воспаление жировой ткани, выстилающей тазовое дно, где имеются выходные отверстия мочевыводящей системы и желудочно-кишечного тракта;
  • воспаление яичников и труб – аднексит;
  • нагноение клетчатки вокруг слепой кишки – паратифлит;
  • проникновение гноеродной флоры в околопочечную клетчатку – паранефрит;
  • нагноение висцерального жира, расположенного между листками брюшины;
  • воспаление наружных гениталий.

Из-за чего развивается патология?

Острый параметрит

Можно назвать следующие причины развития параметрита, когда гноеродная микрофлора попадает в клетчатку из:

  1. Воспалённых тела, шейки матки или её придатков, а также влагалища или клетчатки вкруг органов малого таза.
  2. Инструментария, которым проводились аборты, особенно те, которые были проведены на дому.
  3. Инструментов, которыми выполняли операции на матке, шейке или внутри маточных связок. Это может быть диагностическое выскабливание, биопсия или удаление опухоли (миомы, фибромы, липомы). При этом, как и в предыдущем случае, сами инструменты могут быть стерильными, но послужить переносчиками бактерий из не прошедшего санацию влагалища или шейки матки.
  4. Внутриматочной спирали, которую установили с травматизацией шейки матки или при наличии в этот момент инфекции в этой локализации.
  5. Травматизированных половых органов.
  6. Органов вне репродуктивной системы, которые страдают острыми бактериальными заболеваниями: пневмонией, ангиной, аппендицитом, тифом, энтеритом, туберкулёзом любой локализации, не только лёгочной.

Наиболее же частая причина – это послеродовой параметрит, так как после родов матка представляет собой большую по площади зияющую рану, которая заживает в течение 4-6 недель. Способствуют развитию параметрита в этом случае:

  • роды, произошедшие при наличии воспаления в матке, шейке или придатках;
  • разрывы стенки шейки матки, которые или не заметили, или неправильно ушили;
  • если в результате родов между листками широкой связки скопилась кровь;
  • развившийся послеродовый эндометрит (воспаление слизистой оболочки матки);
  • гнойное расплавление тромбов, образовавшихся в родах в венах околоматочной клетчатки.

Хронический параметрит

Мы рассмотрели причины острого параметрита, но данная патология может быть хронической, протекающей со сменами периодов ремиссий (когда женщина не ощущает признаков заболевания) и обострений.

Хронический параметрит может развиваться, если микробы не были до конца уничтожены антибиотиками во время острого процесса (если женщина лечилась сама или самостоятельно отменила антибиотики или уменьшила их дозы). Способствуют хронизации процесса:

  1. Несвоевременная смена внутриматочных контрацептивов или их самостоятельная установка.
  2. Наличие источников постоянной инфекции (зубы, миндалины) в организме.
  3. Частая (более одного раза в три месяца) смена половых партнеров.

Возбудителями, провоцирующими развитие параметрита, являются:

  • стафилококки;
  • стрептококки;
  • протей;
  • клебсиелла;
  • анаэробные неспорообразующие бактерии;
  • кишечная палочка;
  • сочетание стрептококков, стафилококков и кишечной палочки.

Классификация патологии

Параметрит классифицируется в зависимости от локализации очага гнойного воспаления:

  1. Задний параметрит: воспалена клетчатка между листками связки сзади, ближе к прямой кишке, может сдавливать последнюю.
  2. Боковой: между широкой связкой сверху, кардинальными – снизу, спереди – стенкой малого таза.
  3. Передний – спереди матки, может переходить на клетчатку вокруг мочевого пузыря и даже передней стенки живота.

Как распознать болезнь самостоятельно?

В своем развитии острая патология проходит три стадии:

  • инфильтративную;
  • экссудативную;
  • уплотнения и рассасывания экссудата – в лучшем случае, или нагноения (абсцедирования) – в худшем.

Симптомы параметрита появляются через 7-12 суток после родов, аборта, выскабливания, гинекологической или брюшнополостной операции. Если параметрит развивается как осложнение заболевания внутреннего органа, четких сроков нет.

Заподозрить развитие воспаления околоматочной клетчатки можно по появлению боли внизу живота – колющей, режущей, отдающей в крестец и поясницу. При этом отмечается повышение температуры – до 39°C, слабость, ознобы. Если меры своевременно не принимаются и выпот в клетчатке нагнаивается, температура повышается еще выше, женщина чувствует выраженную слабость, жажду, головные боли, тошноту. Также она ощущает учащенное сердцебиение или перебои в работе сердца.

Если параметрит передний – могут появляться признаки цистита: постоянные императивные позывы к мочеиспусканию, боль при мочеиспускании, кровь в моче. При воспалении клетчатки сзади матки – отмечаются активные позывы к дефекации, которые нельзя терпеть. После начала лечения антибиотиками данные проявления должны стихнуть. В случае осложненного течения о формировании свищевого хода можно догадаться по появлению гноя в кале или моче.

Как ставится диагноз?

Диагностика параметрита заключается в проведении таких исследований:

  1. Осмотр на гинекологическом кресле. Проводящий его гинеколог может прощупать уплотнение клетчатки вокруг матки, смещение последней в ту или иную сторону, а также болезненность матки.
  2. УЗИ интравагинальным или трансабдоминальным способом, которое позволяет визуализировать эхопозитвные образования неправильной формы (это и есть инфильтраты) вокруг матки.
  3. Компьютерной томографии области малого таза, которая визуализирует даже небольшие уплотнения околоматочной клетчатки.
  4. Цистоскопии. Это исследование позволяет диагностировать прорыв абсцесса в мочевой пузырь.
  5. Ректороманоскопии, которая дает возможность увидеть прорыв гнойника в прямую кишку.
  6. Экскреторной урографии, если подозревается паранефрит, сужение мочеточника или другие осложнения со стороны мочевыводящих путей, признаки которых есть на УЗИ.

Терапия заболевания

Лечение параметрита зависит от стадии. Так, до сформирования абсцесса проводятся только консервативные мероприятия, обязательно – в условиях стационара. Это лед на область живота, внутривенное или внутримышечное введение антибиотиков широкого спектра, внутривенное введение полиионных растворов, а также противоаллергических препаратов (например, хлористого кальция).

В стадии разрешения антибиотикотерапию продолжают, к лечению добавляют физитерапевтические процедуры, ускоряющие рассасывание инфильтрата (ультразвук, диадинамические токи, электрофорез, магнтотерапия, УФО по Желоховцеву). Также применяют внутримышечное введение препаратов, которые будут улучшать регенерацию тканей (энзимы, витамины).

Только при нагноении экссудата необходима оперативная тактика, заключающаяся в проведении разреза через влагалище или через переднюю стенку живота, удаление гнойных масс и введении дренажа в полость бывшего абсцесса. Оперативно также лечатся такие осложнения, как свищи и воспаление соседней клетчатки на стадии абсцедирования.

Параметрий — обособленный отдел тазовой клетчатки, расположенный в основании широких связок матки, на уровне ее шейки, между листками брюшины. Тазовая клетчатка заполняет промежутки между различными органами малого таза и обеспечивает необходимую для их физиологических функций подвижность. Более плотные отделы клетчатки играют роль фиксирующего аппарата. При помощи их тазовые органы находятся как бы в подвешенном положении. В тазовой клетчатке заложены кровеносные и лимфатические сосуды, лимфатические узлы, нервы, мочеточники. Различают три связанных между собой клетчаточных пространства: околопузырное, околоматочное, околопрямокишечное.

Параметрий (от греч. para — около и metra — матка). Термин понимается различно. Одни обозначают им клетчатку, заложенную под серозным покровом матки (адвентициальное влагалище); другие — клетчатку широких маточных связок — или всю целиком, или только соединительнотканные тяжи, заложенные в основании этих связок (pars cardinalis, s. basalis). Мартин (E. Martin) за параметрий принимает анатомическое образование, которому он дал название retinaculum (см.ниже); некоторые авторы под параметрием в широком смысле подразумевают всю тазовую клетчатку. PNA под термином «параметрий» понимает соединительную ткань, находящуюся между двумя серозными листками широкой маточной связки вдоль правого и левого краев матки.
Тазовая клетчатка, обособленным отделом которой является параметрий, выполняет разные функции: заполняет «пустые места» (промежутки, щели) между органами таза, обеспечивая им нужную подвижность; рыхлые отделы клетчатки служат местом отложения жира (важно для тонуса и резистентности тканей); более плотные отделы тазовой клетчатки (так называемые зоны уплотнения, фасции) обеспечивают нормальное типичное положение матки и других тазовых органов, держат их в подвешенно-подвижном состоянии (закрепляющий, фиксирующий аппарат). В тазовой клетчатке заложены кровеносные сосуды, обильная сеть лимфатических сосудов и узлов, густая сеть нервов, мочеточники. Соединительная ткань параметрия, по современным данным, считается аппаратом обмена веществ (видная роль в этом отводится ретикулоэндотелиальному аппарату).
Соответственно такому многообразию функций клетчатка таза, то есть параметрий, по характеру и строению представляется не однородной. Особенно следует выделить уже упомянутые «зоны уплотнения» , расположенные в глубине более плотные отделы параметральной клетчатки, находящиеся в интимной связи с висцеральным листком тазовой фасции и с адвентициальными влагалищами тазовых органов. Они, собственно, и составляют остов (скелет) параметральных (маточных) связок, в состав которых входят плотные соединительнотканные (коллагеновые) и эластические волокна с примесью гладких и поперечнополосатых мышечных волокон. Таких «зон уплотнения» имеется несколько.

Retinaculum uteri: 1 — ligg. pubovesicalia; 2 — pars anterior retinaculi; 3 — pars media retinaculi (ligg. cardinalia); 4 — pars posterior retinaculi (ligg. sacrouterine); 5 — rectum; 6 — околопрямокишечная клетчатка; 7 — cervix uteri; 8 — околопузырная клетчатка.

Прежде всего за счет их образуется retinaculum uteri (рис.) с его тремя отделами: передним (pars anterior retinaculi), представляющим собой плотные соединительнотканные тяжи, заложенные в пузырно-маточных стенках (ligg. vesicouterine), средним (pars media), самым мощным, входящим в состав так называемых ligg. cardinalia широких связок, и задним (pars posterior), образующим основу крестцово-маточных связок (ligg. sacrouterine).
Описанные «зоны уплотнения» (retinaculum) охватывают, наподобие круга, спереди мочевой пузырь, в центре — матку и сзади — прямую кишку. Этот круг, натянутый в виде гамака, представляет собой анатомическое образование, которому приписывают наряду с тазовым дном (опорный аппарат) роль фактора, закрепляющего (фиксирующего) нормальное типичное положение матки (см. Матка).
Помимо retinaculum, в малом тазу имеются и другие подобные образования, их принято также называть связками (ligg. teres uteri, ovarII propria, ligg. infundibulo-pelvica, s. suspensoria ovariorum). Перечисленные уплотнения вместе с retinaculum играют значительную роль в патологии, являясь границами так называемых субсерозных клетчаточных пространств (spatiasubserosa), где скапливаются продукты воспалительных процессов (экссудат, гной).
Различают три клетчаточных пространства, которые топографически находятся между собой в связи, хотя и не особенно тесной (между ними все же можно провести известные границы).
Околопузырное (паравезикальное) субсерозное пространство (spatium subserosum paravesicale) спереди ограничено передней брюшной стенкой и задней стенкой симфиза, сзади — мочевым пузырем (fascia propria Velpeau), с боков — фиброзными пластами, заложенными в брыжейках круглых маточных связок, снизу — лонно-пузырными связками (ligg. pubovesicalia) и, наконец, сверху — брюшиной, переходящей с передней брюшной стенки на мочевой пузырь. Практически околопузырное пространство отождествляют с границами так называемого cavum RetzII. Непосредственного отношения парацервикальные пространства к параметрию не имеют. При воспалительных процессах скапливающийся экссудат распространяется кверху под передней брюшной стенкой, выступая в виде треугольника, вершиной обращенного к пупку (так называемому plastron abdominale, см. Параметрит). Распространению флегмоны околопузырной клетчатки в пределы околоматочного субсерозного пространства препятствует брыжейка круглых связок.
Околоматочное субсерозное пространство (spatium subserosum parauterinum) — правое и левое — размерами больше паравезикального. Его границы: спереди — мочевой пузырь и клетчаточная брыжейка круглой связки, латерально — боковые стенки таза, где околоматочная клетчатка сливается у пограничной линии (linea terminalis, s. inno-ininata) с подбрюшинной клетчаткой у крыла подвздошной кости, сзади — зоны уплотнения, входящие в состав воронкотазовых связок и собственных связок яичников, сверху — вершина широкой связки и снизу — fascia endopelvina.
Околоматочное пространство по сравнению с другими недостаточно отграничено от соседних частей. Скапливающийся здесь экссудат имеет два пути распространения: один вдоль круглой связки матки в направлении внутреннего отверстия пахового канала (выше паховой связки), другой — прямо к подвздошной ямке и дальше в направлении coecum, resp. colon sigmoideum и до области почек. Околоматочное пространство принято делить на два отдела: верхний — mesosalpinx (alae vespertiliones) и нижний — корень широкой связки матки (pars cardinalis). В околоматочном пространстве выделяют еще два небольших отдела — один спереди матки, между мочевым пузырем и шейкой матки (spatium praecervicale), другой сзади, между задней поверхностью шейки матки и прямой кишкой (spatium retrocervicale).
Границы прецервикального пространства: спереди — задняя стенка мочевого пузыря, сзади — шейка матки, сверху — брюшина пузырно-маточной ямки, снизу — пузырно-шеечные связки. С боков клетчатка прецервикального пространства, охватывая шейку пузыря, сообщается с паравезикальной клетчаткой, сзади она переходит в околоматочное пространство. Границы позадишеечного пространства (spatium retrocervicale): спереди — задняя стенка шейки матки, сзади — прямая кишка, сверху — брюшина дугласова пространства, снизу — слизистая оболочка заднего свода. Этот отдел клетчатки имеет сообщение с параректальной клетчаткой и с околоматочной.
Параректальное субсерозное пространство (spatium pararectal) содержит клетчатку, расположенную по обеим сторонам прямой кишки и на передней поверхности крестца. Его границы: спереди — зоны уплотнения, составляющие остов воронкотазовых связок и собственных связок яичников, сзади — крестец, сверху — промонторий, снизу — фасции леваторов (m. levator ani). Параректальная клетчатка непосредственного отношения к параметрию не имеет.