Ночной энурез

Деликатная болезнь, о которой не принято распространяться, является огромной проблемой как в психологическом, социальном, так и в гигиеническом плане. Недержание мочи (инконтиненция) встречается как среди детей, так и среди взрослых.

Физиология мочеиспускания, норма

Данный диагноз правомерно ставить пациенту старше 4-5 лет. Нижняя возрастная граница, по мнению некоторых авторов, несколько разнится. Но в медицинском обществе принято, что заболевание имеет клиническое значение в возрасте около 5 лет и старше.

Способность удерживать мочу у новорождённых детей и малышей первых лет жизни отсутствует. Этот навык начинает формироваться ближе к трём годам, а завершается уже ближе к четырём. В этом возрасте мочеотделение уже контролируется ребёнком: он способен задерживать акт мочеиспускания при необходимости, регулировать отток мочи.

Удерживать мочу в норме помогают следующие механизмы:

  • Эластичность и нормальный тонус органов мочеполовой системы.
  • Контролирующее влияние ЦНС и ПНС.
  • Достаточное развитие и активность гладких и поперечно-полосатых мышц уретры и прилежащей зоны.
  • Нормальное анатомическое развитие и положение пузыря и уретры.

Однако в результате некоторых причин, органических или функциональных, происходит нарушение процессов контроля над мочеиспусканием, и развивается энурез у взрослых или у детей.

Классификация

Существует несколько классификаций данной патологии.

По причине появления:

  • Первичный. Это самостоятельное нозологическое заболевание. Возникает с детского возраста. При данной форме отсутствуют проявления органического поражения или психоэмоционального характера. Чаще всего это ночной энурез.
  • Вторичный. Возникает как симптом при патологии почек, на фоне неврологических, эндокринологических, урологических болезней. Его симптомы возникают как днём, так и ночью.

Первичный энурез неорганической природы у детей встречается в 80-90% случаев, с возрастом увеличивается частота возникновения вторичной патологии, возникающей на фоне предшествующих соматических заболеваний.

По времени возникновения симптомов:

  • Ночной. Симптомы возникают в ночное время. Это самая распространённая форма, среди всех случаев ночной энурез составляет до 85%.
  • Дневной. В 5% случаев клиническая симптоматика возникает днём.
  • Смешанный. Примерно у 10% пациентов недержание может наступать как днём, так и ночью.

По наличию/отсутствию осложнений:

  • Неосложнённый. Форма, при которой у пациента при обследовании не наблюдается отклонений в лабораторных исследованиях анализа мочи, а также отсутствуют изменения в соматическом, неврологическом статусе, не обнаружены психологические расстройства.
  • Осложнённый. Если при обследовании у пациента выявляют соматические заболевания, анатомо-физиологические отклонения в строении мочеполовой системы или неврологические расстройства, такая форма энуреза считается осложнённой.

По частоте проявлений:

  • Частый. Мочеиспускание непроизвольно происходит каждую ночь или ежедневно.
  • Умеренный. Ночной энурез случается несколько раз в неделю (2-3).
  • Редкий. 2-3 раза в месяц возможны эпизоды недержания.

Особые формы

Следует отметить особые формы энуреза:

  • Невротический энурез. Данная патология встречается чаще у застенчивых, пугливых детей, с поверхностным сном и его нарушениями. Такие дети крайне остро и болезненно переживают наличие своего заболевания. Возникает вторично на фоне перенесённой психотравмы или лабильности нервной системы: посещение детского сада, врача, школы, развод родителей или другие негативно влияющие на психику ребенка изменения.
  • Ургентный. Характеризуется сильнейшим, нестерпимым позывом к мочеиспусканию, который человек не в силах сдержать. Такая форма встречается при травмах спинного, головного мозга, инфекционных процессах мочевыделительной системы.
  • Неврозоподобный энурез. Может иметь первичное или вторичное происхождение. Если он возникает в детском возрасте, то особенностью данной формы является то, что маленькие пациенты до подросткового возраста, в отличие от невротического энуреза у детей, сравнительно безразлично относятся к эпизодам недержания. Позже появляется критика и усиленные переживания по этому поводу. Часто встречается с нервными тиками, заиканием, фобиями.
  • Нейрогенный. Форма недержания, которая вторично возникает при нейрогенном мочевом пузыре.

Причины возникновения

Причины энуреза многолики. И сегодня данная проблема продолжает изучаться и исследоваться.

Теории развития

Существует несколько теорий возникновения патологии:

  1. Задержка созревания нервной системы. Может быть обусловлена как органическими, так и функциональными (психогенными) расстройствами.
  2. Неблагоприятная наследственность. Риск возникновения данной патологии у детей в разы выше, если их родители имели это заболевание.
  3. Нарушение ритма секреции вазопрессина. Гормон вазопрессин способствует уменьшению диуреза. В норме он в большей степени вырабатывается ночью, поэтому у здорового человека объём мочи в ночное время меньше. Если секреция вазопрессина в тёмное время суток патологически снижается, возникает ночной энурез.
  4. Воздействие стресса и психологических факторов. Причины ночного недержания в детском возрасте нередко возникают из-за сильного воздействия стрессовых ситуаций: нервная обстановка в семье, сильный испуг, постоянное психоэмоциональное напряжение.

Несколько теорий иногда переплетаются у одного пациента. Заболевание считается полиэтиологическим.

Факторы развития

Провоцирующими факторами, которые способны приводить к заболеванию, являются:

  • Пожилой возраст. С возрастом снижается мышечный тонус, стенки мочевого пузыря становятся вялыми и дряблыми, развиваются изменения в работе головного мозга.
  • Ослабление мышц промежности, тазового дна (характерно для женщин после родов).
  • Питание и диеты. Приём цитрусовых, кофе, шоколада, алкоголя может влиять на учащение позывов к опорожнению мочевого пузыря.
  • Повышенная физическая активность. Чрезмерная физическая нагрузка приводит к увеличению давления на стенки мочевыводящих путей.
  • Различные заболевания. Инсульты, травмы спинного мозга, нейрогенные расстройства, рассеянный склероз, болезнь Альцгеймера, Паркинсона, инфекции мочевыделительных путей, болезни почек, сахарный диабет – это патологии, которые являются факторами риска развития энуреза.

Клиническая картина

Симптомы энуреза могут возникать у пациентов в любом возрасте: у детей старше 4-5 лет, в подростковый период, у молодых людей или пожилых лиц. Основным признаком заболевания является недержание мочи. Мокрая постель во время сна, подтекание мочи днём – с такими жалобами могут обращаться пациенты (их родители) к врачу.

Невольное мочеиспускание может происходить незаметно для пациента: если процесс характерен для ночного времени, то пробуждение во время опорожнения мочевого пузыря может не наступать, и утром мокрые простыни становятся неприятным «сюрпризом». Иногда пробуждение происходит от первых капель мочи, перед опорожнением ночью пациенты ведут себя беспокойно, характерен поверхностный сон.

У части лиц есть жалобы на учащённые, императивные позывы к мочеиспусканию, иногда они болезненные (более характерно для инфекционной природы заболевания мочеполовых органов).

Неспособность удерживать мочу негативно сказывается на психологическом состоянии пациентов: они становятся закомплексованными, замкнутыми, либо, напротив, излишне агрессивными, эмоционально неуравновешенными.

Данное патологическое состояние требует вмешательства специалистов и оказания медицинской помощи.

Способы лечения

Лечение энуреза прежде всего требует выяснения первопричины заболевания ее устранения. В настоящее время используют комплексный подход в терапии: применяют медикаментозные средства, психологическую коррекцию поведения, физиолечение, соблюдение режима.

Комплексное лечение основного заболевания

Если энурез имеет вторичное происхождение и является симптомом основного заболевания, велики шансы на успех в терапии недержания: при адекватном лечении первопричины и ликвидации болезни пациент забудет и о деликатной проблеме:

  • Если энурез возник на фоне инфекционных процессов в мочевыводящих путях, следует провести курсы антибактериальной или противовирусной терапии в зависимости от вызвавшего инфекцию возбудителя.
  • Нормализовать гормональный фон следует при эндокринных патологиях, которые также могут провоцировать непроизвольное мочеиспускание.
  • Неврологическая коррекция ноотропными препаратами, средствами, улучшающими метаболические процессы в клетках, требуется, если имеет место невротический энурез.

При своевременном выявлении причины, приведшей к возникновению патологии, и её устранении имеются большие шансы на успех. Сложнее обстоят дела с первичными формами заболевания.

Коррекция поведения и режима

Очень важно, особенно в детском возрасте, правильно подойти к лечению энуреза, особенно если его спровоцировали нервные расстройства и психотравмы. Между ребёнком и родителями должны установиться доверительные, теплые отношения. Ни в коем случае нельзя наказывать, высмеивать или унижать маленького пациента за мокрые простыни. Следует объяснить в доступной форме суть проблемы, рассказать о способах борьбы с ней.

Полезно вести дневник в домашних условиях, отмечая в нём «сухие ночи», хвалить и поощрять ребёнка за них. Несколько раз за ночь следует будить ребёнка для мочеиспускания.

В любом возрасте при данной проблеме важен психологический комфорт, минимизация стрессов, позитивный настрой на успех в терапии. Одной из составляющей лечения, особенно при неврозоподобных формах, являются занятия с психотерапевтом.

Следует подкорректировать режим питания, исключив из употребления кофе, алкоголь, не употреблять жидкость перед сном и в вечернее время, ограничить употребление поваренной соли, шоколада, чая.

Фармакотерапия

Применяются следующие медикаментозные средства от энуреза:

  • Лекарства, уменьшающие образование мочи: Десмопрессин (Адиуретин).
  • Средства, увеличивающие ёмкость мочевого пузыря: Оксибутинин.
  • Трициклические антидепрессанты: Имипрамин.

Не существует универсального лекарства от энуреза у детей или у взрослых. Подбор медикаментов, их доза и схема назначается врачом в каждом случае индивидуально.

Физиотерапия

Оказывает положительный эффект как один из методов комплексной терапии в совокупности с другими способами.

По рекомендациям врача возможно применение:

  • Дарсонвализации на проекцию мочевого пузыря.
  • Электрофореза с веществами, снижающими тонус гладких мышц: атропином, эуфиллином.
  • Лечебных грязей на поясничную область и низ живота.
  • Парафинотерапии.
  • Ионогальванизации с раствором сернокислого атропина.
  • Азотных, сероводородных ванн, циркулярных душей.
  • Иглорефлексотерапии.

Физиотерапевтические процедуры обычно назначаются на 10-14 дней, после некоторого перерыва и хорошей переносимости возможно повторное прохождение курса лечения.

Недержание мочи или энурез достаточно широко распространён среди населения. Данной патологией страдает от 5 до 30% детей в возрасте от 5 до 15 лет (причем мальчики подвержены заболеванию в 2-3 раза чаще девочек), энурез у взрослых встречается с частотой 1,5-2%. Лечение патологии комплексное, длительное, требует индивидуального подхода к пациенту.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: недержание мочи, кала, психотравмирующая обстановка, страхи, навязчивые состояния, повышенная раздражительность, утомляемость, снижение работоспособности, частая смена настроения, подавленность. В анамнезе психическая травма, перинатальная патология, перенесенная ЧМТ, нейроинфекция.

Физикальное обследование: исследование психо-эмоциональной сферы, неврологического статуса, вегетативной нервной системы выявляет функциональные расстройства нервной системы, эмоциональную лабильность, явления цереброастении; органическое поражение ЦНС.
Невротический энурез и энкопрез вызывается только психической травмой, бывает нечасто, непостоянно, нерегулярно. В ночное время, реже — днем. В спокойной обстановке проходят. Дети переживают, огорчаются из-за своего состояния. Сон чаще поверхностный.
Энурез, генетически обусловленный, чаще встречается у детей если у одного из родителей в детстве имело место недержание мочи. Причина такого знуреза обусловлена селективным среднесуточным дефектом ночной секреции антидиуретического гормона. Доказано, что это может быть связано с повышенной ночной резистентностью почек к эндогенному антидиуретическому гормону.
Энурез и энкопрез при неврозоподобных состояниях, основой которых является микроорганика со стороны ЦНС. Чаще причиной неврозоподобных состояний являются: остаточные явления перинатальной патологии ЦНС; последствия травм, нейроинфекций ЦНС; генетические заболевания. У пациентов с неврозоподобными состояниями часто выявляется нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, которая часто сочетается с аномалиями мочевых путей, рефлюксами.
Энурез при этом имеет свои особенности: чаще регулярный, каждую ночь или почти каждую ночь, может быть несколько раз за ночь. Ребенок мокрый не просыпается, энурез учащается при утомлении, не зависит от стрессов, конфликтов, ребенок при этом не переживает, не огорчается, часты симптомы цереброастении: утомляемость, головные боли, головокружения. Нередко у таких детей выявляются изменения на ЭЭГ, КТ головного мозга, часто глубокий сон, часто выявляется нейрогенная дисфункция мочевой системы.

Для определения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря используются специальные методы оценки уродинамики нижних мочевых путей. Эти методы позволили урологам сформулировать клинические признаки, на основании которых можно достаточно точно установить диагноз.

Виды нейрогенной дисфункции мочевого пузыря

Гиперрефлекторная дисфункция мочевого пузыря

(гиперрефлекторный мочевой пузырь)

— часто энурез;

— мочеиспускания частые, малыми порциями;

— средняя суточная порция мочи меньше нормы;

— может испускать мочу при смехе, кашле.

Гиперрефлекторная постуральная дисфункция мочевого пузыря (гиперрефлекторный постуральный мочевой пузырь)

— ночью недержания мочи нет;

— утренняя порция мочи нормального объема; днем порции мочи малые;

— мочеиспускание днем частое;

— может быть дневное недержание мочи.

Гипорефлекторная дисфункция мочевого пузыря (гипорефлекторный мочевой пузырь)

— мочеиспускание редкое;

— много остаточной мочи (в норме 20-30 мл);

— большой мочевой пузырь на цистограмме;

— моча может отходить каплями

(парадоксальная ишурия).

Обязательным для выявления нейрогенной дисфункции мочевого пузыря является определение суточного ритма спонтанных мочеиспусканий. В течение минимум 2-х суток записывается точное время мочеиспускания и количество выделенной мочи. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря часто осложняется инфекцией мочевыводящей системы, пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

Лабораторные исследования: без патологии.

Инструментальные исследования

1. Электроэнцефалография (ЭЭГ) — метод регистрации биотоков мозга, исследование фоновой ЭЭГ с гипервентиляцией и фотостимуляцией. Изменения электрической активности мозга неспецифичны, зависят от этиологии энуреза или энкопреза. Обычно они проявляются в виде нарушения регулярности основного ритма, неравномерности его частоты и амплитуды, нарушений зональных различий, наличия медленных волн, преимущественно θ диапазона, иногда в виде билатерально-синхронных вспышек, единственных острых колебаний.
При неврозах выявлено 3 типа изменений ЭЭГ:
— 1 тип характеризуется повышенной синхронизацией α-ритма во всех отделах полушариях;
— 2 тип — десинхронизированные ЭЭГ с преобладанием во всех областях быстрой активности, острых колебаний;
— 3 тип изменений ЭЭГ — слабая выраженность α-ритма, преобладание полиморфных медленных волн, наличие пароксизмальных вспышек медленной активности, снижение реакции на раздражители.

2. Цистография — метод исследования мочевого пузыря путем предварительного его наполнения жидким или газообразным контрастным веществом с последующей рентгенографией. Она дает наглядное представление о контурах полости, форме, величине, расположении мочевого пузыря, позволяет установить анатомические изменения, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и судить, в определенной степени, о его функциональном состоянии.

3. ЭМГ — метод графической регистрации биоэлектрической активности мышц, позволяющей осуществлять качественную и количественную оценку функции мышц, обеспечивающих динамическую активность нижних мочевых путей. Для этой цели используют методику ЭМГ анального сфинктера, мышц тазового дна, мочевого пузыря и сфинктера уретры.

4. Компьютерная томография головного мозга по показаниям, с целью исключения органического поражения головного мозга.

5. Исследование глазного дна, консультация окулиста.

6. ЭКГ- при астенических состояниях.

7. УЗИ — органов брюшной полости, почек, мочевого пузыря — по показаниям.

Показания для консультации специалистов:

1. Окулист — осмотр глазного дна.

2. Логопед — для назначения индивидуальных занятий при заикании.

3. Психолог — определение психологического статуса.

4. Кардиолог — с целью исключения патологии со стороны сердечно-сосудистой системы.

5. Уролог — с целью исключения урологической патологии.

Минимум обследования при направлении в стационар:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. АЛТ.

4. АСТ.

5. Кал на яйца глист.

Основные диагностические мероприятия:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Копрограмма.

4. Окулист.

5. ЭЭГ.

6. Логопед.

7. Психолог.

8. Анализ суточного ритма мочеиспусканий и объема спонтанных мочеиспусканий.

9. Анализ мочи по Нечипоренко.

10. Анализ мочи по Зимницкому.

Дополнительные диагностические мероприятия:

1. Краниограмма в двух проекциях.

2. Психиатр.

3. КТ головного мозга.

4. ЭКГ.

5. Кардиолог.

6. УЗИ органов брюшной полости, почек и мочевого пузыря.

7. ЛОР-врач.

8. Педиатр.

9. МРТ головного мозга.

10. Уролог.

11. Гастроэнтеролог.

12. R-графия позвоночника.

13. Цистография.

14. ЭМГ.

15. Экскреторная урография.

16. Рентгено-урологическое исследование.