Мелас синдром

Синдром MELAS (Mitochondrial Encephalomyopathy, Lactic Acidosis, Stroke-like episodes, митохондриальная энцефалопатия, лактат-ацидоз, инсультоподобные эпизоды) — заболевание, обусловленное точковыми мутациями в митохондриальной ДНК.

Симптомы синдрома MELAS. Возраст, в котором манифестирует заболевание, широко варьирует от младенческого до взрослого, однако чаще всего первые симптомы появляются в периоде от 5 до 15 лет. Начало болезни часто характеризуется инсультоподобными эпизодами, злокачественными мигренями или задержкой психомоторного развития. Инсульты локализуются чаще в височной, теменной или затылочной областях головного мозга, сопровождаются гемипарезом и имеют тенденцию к быстрому восстановлению. Они обусловлены митохондриальной ангиопатией, характеризующейся избыточной пролиферацией митохондрий в стенках артериол и капилляров сосудов мозга. По мере прогрессирования болезни, на фоне повторных инсультов нарастает неврологическая симптоматика. Присоединяются мышечная слабость, судороги, миоклонии, атаксия и нейросенсорная тугоухость. Иногда развиваются эндокринные расстройства (сахарный диабет, гипофизарный нанизм).

Обследование включает проведение биохимических, морфологических и молекулярно-генетических исследований. Наиболее частая мутация — замена А на G в 3243-м положении. В результате инактивируется транскрипционный терминатор, заключённый внутри гена тРНК. Следовательно, в результате однонуклеотидной замены наступает изменение транскрипционного соотношения рРНК и мРНК и снижение эффективности трансляции. На втором месте по частоте стоит мутация Т на С в 3271-м положении мтДНК, приводящая к развитию синдрома MELAS.

Выделяют несколько основных типов взаимосвязанных патологических процессов:

  1. непосредственное повреждение вещества головного мозга в момент травмы;
  2. нарушение мозгового кровообращения;
  3. нарушение ликвородинамики;
  4. нарушения нейродинамических процессов;
  5. формирование рубцово-спаечных процессов;
  6. процессы аутонейросенсибилизации.

Основу патологоанатомической картины изолированных повреждений головного мозга составляют первичные травматические дистрофии и некрозы, расстройства кровообращения и организация тканевого дефекта. Сотрясения головного мозга характеризуются комплексом взаимосвязанных дестpуктивных, pеактивных и компенсатоpно-пpиспособительных процессов, протекающих на ультpастpуктуpном уровне в синаптическом аппарате, нейронах, клетках. Ушиб мозга — повреждение, характеризующееся наличием в веществе мозга и в его оболочках макроскопически видимых очагов деструкции и кровоизлияний, в части случаев сопровождающихся повреждением костей свода, основания черепа. Непосредственное повреждение при ЧМТ гипоталамо-гипофизарных, стволовых структур и их нейромедиаторных систем обусловливает своеобразие стрессорного ответа. Нарушение метаболизма нейромедиаторов — важнейшая особенность патогенеза ЧМТ. Высокочувствительным к механическим воздействиям является мозговое кровообращение. Основные изменения, развивающиеся при этом в сосудистой системе, выражаются спазмом или расширением сосудов, а также повышением проницаемости сосудистой стенки. Непосредственно с сосудистым фактором связан и другой патогенетический механизм формирования последствий ЧМТ — нарушение ликвородинамики. Изменение продукции ликвора и его резорбции в результате ЧМТ связано с повреждением эндотелия хориоидных сплетений желудочков, вторичными нарушениями микроциркуляторного русла мозга, фиброзом мозговых оболочек, в отдельных случаях — ликвореей. Эти нарушения приводят к развитию ликворной гипертензии, реже — гипотензии.

При ЧМТ в патогенезе морфологических нарушений значительную роль наряду с непосредственным повреждением нервных элементов играют гипоксические и дисметаболические нарушения. ЧМТ, особенно тяжелая, вызывает расстройства дыхания и кровообращения, что усугубляет имеющиеся дисциркуляторные церебральные нарушения и в совокупности приводит к более выраженной гипоксии мозга.

В настоящее время (Лихтерман Л.Б., 1990) выделяют три базисных периода в течение травматической болезни головного мозга: острый, промежуточный, отдаленный.

Острый период определяется взаимодействием травматического субстрата, реакций повреждения и реакций защиты и является промежутком времени от момента повреждающего воздействия механической энергии до стабилизации на том или ином уровне нарушенных общемозговых и общеорганизменных функций либо смерти пострадавшего. Протяженность его составляет от 2 до 10 недель в зависимости от клинической формы ЧМТ.

Промежуточный период характеризуется рассасыванием и организацией участков повреждений и развертыванием компенсаторно-приспособительных процессов до полного или частичного восстановления или устойчивой компенсации нарушенных функций. Протяженность промежуточного периода при нетяжелой ЧМТ — до 6 месяцев, при тяжелой — до года.

Отдаленный период является завершением или сосуществованием дегенеративных и репаративных процессов. Протяженность периода при клиническом выздоровлении — до 2—3 лет, при прогредиентном течении — неограниченна.

Классификация острой черепно-мозговой травмы

Все виды ЧМТ принято разделять на закрытые травмы мозга, открытые и проникающие. Закрытая ЧМТ представляет собой механическое повреждение черепа и головного мозга, вследствие чего возникает ряд патологических процессов, определяющих тяжесть клинических проявлений травмы. K открытой ЧМТ следует относить повреждения черепа и головного мозга, при которых имеются раны покровов мозгового черепа (повреждения всех слоев кожи). Проникающие повреждения предусматривают нарушение целостности твердой мозговой оболочки.

Классификация черепно-мозговой травмы (Гайдаp Б.В. и соавт., 1996):

  • сотрясение головного мозга;
  • ушиб головного мозга: легкой, средней, тяжелой степени тяжести;
  • сдавление головного мозга на фоне ушиба и без ушиба: гематомой — острой, подостliой, хронической (эпидуliальной, субдуральной, внутримозговой, внутрижелудочковой); гидромой; костными отломками; отек-набухание; пневмоцефалия.

При этом очень важно определить:

  • состояние подоболочечных пространств: субарахноидальное кровоизлияние; ликвоliное давление — ноliмотензия, гипотензия, гипеliтензия; воспалительные изменения;
  • состояние черепа: без повреждения костей; вид и локализация перелома;
  • состояние покровов черепа: ссадины; ушибы;
  • сопутствующие повреждения и заболевания: интоксикации (алкоголь, наркотики и пр., степень).

Необходимо также классифицировать ЧМТ по тяжести состояния пострадавшего, оценка которого включает изучение минимум трех слагаемых:

  1. состояние сознания;
  2. состояние жизненно важных функций;
  3. состояние очаговых неврологических функций.

Выделяют пять градаций состояния больных с ЧМТ.

Удовлетворительное состояние. Критерии:

  1. ясное сознание;
  2. отсутствие нарушений жизненно важных функций;
  3. отсутствие вторичной (дислокационной) неврологической симптоматики;
  4. отсутствие или мягкая выраженность первичных очаговых симптомов.

Угроза для жизни (при адекватном лечении) отсутствует; прогноз восстановления трудоспособности обычно хороший.

Состояние средней тяжести. Критерии:

  1. состояние сознания — ясное или умеренное оглушение;
  2. жизненно важные функции не нарушены (возможна лишь брадикардия);
  3. очаговые симптомы — могут быть выражены те или иные полушарные и краниобазальные симптомы, выступающие чаще избирательно.

Угроза для жизни (при адекватном лечении) незначительна. Прогноз восстановления трудоспособности чаще благоприятный.

Тяжелое состояние. Критерии:

  1. состояние сознания — глубокое оглушение или сопор;
  2. жизненно важные функции нарушены, преимущественно умеренно по 1—2 показателям;
  3. очаговые симптомы:
    1. стволовые — выражены умеренно (анизокория, снижение зрачковых реакций, ограничение взора вверх, гомолатеральная пирамидная недостаточность, диссоциация менингеальных симптомов по оси тела и др.);
    2. полушарные и краниобазальные — выражены четко как в виде симптомов раздражения (эпилептические припадки), так и выпадения (двигательные нарушения могут достигать степени плегии).

Угроза для жизни значительная, во многом зависит от длительности тяжелого состояния. Прогноз восстановления трудоспособности порой малоблагоприятный.

Крайне тяжелое состояние. Критерии:

  1. состояние сознания — кома;
  2. жизненно важные функции — грубые нарушения по нескольким параметрам;
  3. очаговые симптомы:
    1. стволовые — выражены грубо (плегия взора вверх, грубая анизокория, дивергенция глаз по вертикальной или горизонтальной оси, резкое ослабление реакций зрачков на свет, двусторонние патологические знаки, горметония и др.);
    2. полушарные и краниобазальные — выражены резко.

Угроза для жизни максимальная, во многом зависит от длительности крайне тяжелого состояния. Прогноз восстановления трудоспособности часто малоблагоприятный.

Терминальное состояние. Критерии:

  1. состояние сознания — терминальная кома;
  2. жизненно важные функции — критические нарушения;
  3. очаговые симптомы:
    1. стволовые — двусторонний фиксированный мидриаз, отсутствие зрачковых и роговичных рефлексов;
    2. полушарные и краниобазальные — перекрыты общемозговыми и стволовыми нарушениями.

Выживание, как правило, невозможно.

Клиническая картина острой черепно-мозговой травмы

Сотрясение головного мозга. Клинически представляет собой единую функционально обратимую форму (без разделения на степени). При сотрясении головного мозга возникает ряд общемозговых нарушений: потеря сознания или в легких случаях кратковременное его затемнение от нескольких секунд до нескольких минут. В последующем сохраняется оглушенное состояние с недостаточной ориентировкой во времени, месте и обстоятельствах, неясным восприятием окружающего и суженным сознанием. Часто обнаруживается ретроградная амнезия — выпадение памяти на события, предшествующие травме, реже антероградная амнезия — выпадение памяти на последующие за травмой события. Реже встречается речевое и двигательное возбуждение. Больные предъявляют жалобы на головную боль, головокружение, тошноту. Объективным признаком является рвота. Неврологический осмотр обычно выявляет незначительные рассеянные симптомы: орального автоматизма (хоботковый, носогубной, ладонно-подбородочный); неравномерность сухожильных и кожных рефлексов (как правило, наблюдается снижение брюшных рефлексов, их быстрая истощаемость); умеренно выраженные или непостоянные пирамидные патологические знаки (симптомы Россолимо, Жуковского, реже — Бабинского). Часто отчетливо проявляется мозжечковая симптоматика: нистагм, мышечная гипотония, интенционный тремор, неустойчивость в позе Ромберга. Характерной особенностью сотрясений головного мозга является быстрый регресс симптоматики, в большинстве случаев все органические знаки проходят в течение 3 суток. Более стойкими при сотрясениях головного мозга и ушибах легкой степени оказываются различные вегетативные и, прежде всего, сосудистые нарушения. К ним относятся колебания артериального давления, тахикардия, акроцианоз конечностей, разлитой стойкий дермографизм, гипергидроз кистей, стоп, подмышечных впадин.

Ушиб головного мозга (УГМ) характеризуется очаговыми макроструктурными повреждениями мозгового вещества различной степени (геморрагия, деструкция), а также субарахноидальными кровоизлияниями, переломами костей свода и основания черепа.

Ушиб мозга легкой степени тяжести клинически характеризуется кратковременным выключением сознания после травмы до нескольких десятков минут. По его восстановлении типичны жалобы на головную боль, головокружение, тошноту и др. Как правило, отмечаются ретро-, кон-, антероградная амнезия, рвота, иногда повторная. Жизненно важные функции обычно без выраженных нарушений. Могут встречаться умеренные тахикардия, иногда артериальная гипертензия. Неврологическая симптоматика обычно мягкая (нистагм, легкая анизокория, признаки пирамидной недостаточности, менингеальные симптомы и др.), преимущественно регрессирующая на 2—3-й неделе после ЧМТ. При УГМ легкой степени, в отличие от сотрясения, возможны переломы костей свода черепа и субарахноидальное кровоизлияние.

Ушиб мозга средней степени тяжести клинически характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью до нескольких десятков минут и даже часов. Выражены кон-, ретро-, антероградная амнезия, головная боль, нередко сильная. Может наблюдаться многократная рвота. Встречаются нарушения психики. Возможны преходящие расстройства жизненно важных функций: брадикардия или тахикардия, повышение АД; тахипноэ без нарушений ритма дыхания и проходимости трахеобронхиального дерева; субфебрилитет. Часто выражены менингеальные симптомы. Улавливаются и стволовые симптомы: нистагм, диссоциация менингеальных симптомов, мышечного тонуса и сухожильных рефлексов по оси тела, двусторонние патологические знаки и др. Отчетливо проявляется очаговая симптоматика, определяемая локализацией ушиба мозга: зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы конечностей, расстройства чувствительности и т.д. Органическая симптоматика постепенно в течение 2—5 недель сглаживается, но отдельные симптомы могут наблюдаться длительное время. Часто наблюдаются переломы костей свода и основания черепа, а также значительное субарахноидальное кровоизлияние.

Ушиб мозга тяжелой степени тяжести клинически характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью от нескольких часов до нескольких недель. Часто выражено двигательное возбуждение, наблюдаются тяжелые угрожающие нарушения жизненно важных функций. В клинической картине тяжелых УГМ доминирует стволовая неврологическая симптоматика, которая в первые часы или сутки после ЧМТ перекрывает очаговые полушарные симптомы. Могут выявляться парезы конечностей (вплоть до параличей), подкорковые нарушения мышечного тонуса, рефлексы орального автоматизма и т.д. Отмечаются генерализованные или фокальные эпилептические припадки. Очаговые симптомы регрессируют медленно; часты грубые остаточные явления, прежде всего со стороны двигательной и психической сфер. УГМ тяжелой степени часто сопровождается переломами свода и основания черепа, а также массивным субарахноидальным кровоизлиянием.

Несомненным признаком переломов основания черепа является назальная или ушная ликворея. Положительным при этом является «симптом пятна” на марлевой салфетке: капля кровянистой цереброспинальной жидкости образует красное пятно в центре с желтоватым ореолом по периферии.

Подозрение на перелом передней черепной ямки возникает при отсроченном появлении периорбитальных гематом (симптом очков). При переломе пирамиды височной кости часто наблюдается симптом Бэттла (гематома в области сосцевидного отростка).

Сдавление головного мозга — пpогpессиpующий патологический процесс в полости черепа, возникающий вследствие травмы и вызывающий дислокацию и ущемление ствола с развитием угрожающего для жизни состояния. При ЧМТ сдавление головного мозга встречается в 3—5% случаев как на фоне УГМ, так и без него. Среди причин сдавления на первом месте стоят внутpичеpепные гематомы — эпидуpальные, субдуpальные, внутpимозговые и внутpижелудочковые; далее следуют вдавленные переломы костей черепа, очаги pазмозжения мозга, субдуpальные гигpомы, пневмоцефалия.

Kлиническая каpтина сдавления головного мозга выражается жизненно опасным нарастанием через определенный промежуток времени (так называемый светлый промежуток) после травмы или непосредственно после нее общемозговых симптомов, пpогpессиpованием нарушения сознания, очаговых проявлений, стволовых симптомов.

Осложнения черепно-мозговой травмы

Hаpушения жизненно важных функций — расстройство основных функций жизнеобеспечения (внешнего дыхания и газообмена, системного и регионарного кровообращения). В остром периоде ЧМТ среди причин острой дыхательной недостаточности преобладают ухудшения вентиляции легких, связанные с нарушением проходимости дыхательных путей, вызванной скоплением секрета и рвотных масс в полости носоглотки с последующей их аспирацией в трахею и бронхи, западением языка у больных в коматозном состоянии.

Дислокационный процесс: височно-тенториальное включение, представляющее смещение медиобазальных отделов височной доли (гиппокамп) в щель вырезки намета мозжечка и вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие, характеризующееся сдавлением бульбарных отделов ствола.

Гнойно-воспалительные осложнения подpазделяются на внутpичеpепные (менингит, энцефалит и абсцесс мозга) и внечеpепные (пневмония), геморрагические (внутpичеpепные гематомы, инфаркты мозга).

Схема обследования пострадавших с черепно-мозговой травмой

  1. Выявление анамнеза травмы: время, обстоятельства, механизм, клинические проявления травмы и объем медицинской помощи до поступления.
  2. Клиническая оценка тяжести состояния пострадавшего, что имеет большое значение для диагностики, сортировки и оказания пострадавшим этапной помощи. Состояние сознания: ясное, оглушение, сопор, кома; отмечается длительность утраты сознания и последовательность выхода; нарушение памяти — антеро- и ретроградная амнезия.
  3. Состояние витальных функций: сердечно-сосудистая деятельность — пульс, артериальное давление (частая особенность при ЧМТ — разница АД на левой и правой конечностях), дыхание — нормальное, нарушенное, асфиксия.
  4. Состояние кожных покровов — цвет, влажность, кровоподтеки, наличие повреждений мягких тканей: локализация, вид, размеры, кровотечение, ликворея, инородные тела.
  5. Исследование внутренних органов, костной системы, сопутствующие заболевания.
  6. Неврологическое обследование: состояние черепной иннервации, рефлекторно-двигательной сферы; наличие чувствительных и координаторных расстройств; состояние вегетативной нервной системы.
  7. Оболочечные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига — Брудзинского.
  8. Эхоэнцефалоскопия.
  9. Рентгенография черепа в двух проекциях, при подозрении на повреждение задней черепной ямы — проведение заднего полуаксиального снимка.
  10. Компьютерная или магнитно-резонансная томографии черепа и головного мозга.
  11. Офтальмологическое исследование состояния глазного дна: отек, застой диска зрительного нерва, кровоизлияния, состояние сосудов глазного дна.
  12. Люмбальная пункция — в остром периоде показана практически всем пострадавшим с ЧМТ (за исключением больных с признаками сдавления головного мозга) с измерением ликворного давления и выведением не более 2—3 мл ликвора с последующим лабораторным исследованием.
  13. В диагнозе отражаются: характер и вид повреждения головного мозга, наличие субарахноидального кровоизлияния, сдавления мозга (причина), ликворная гипо- или гипертензия; состояние мягких покровов черепа; переломы костей черепа; наличие сопутствующих повреждений, осложнений, интоксикаций.

Организация и тактика консервативного лечения пострадавших с острой ЧМТ

Как правило, пострадавшим с острой ЧМТ следует обращаться в ближайший травматологический пункт или медицинское учреждение, где проводятся первичное медицинское обследование и оказание неотложной медицинской помощи. Факт травмы, его тяжесть и состояние пострадавшего должны подтверждаться соответствующей медицинской документацией.

Лечение больных, независимо от тяжести ЧМТ, должно проводиться в стационарных условиях в нейрохирургическом, неврологическом или травматологическом отделениях.

Первичная врачебная помощь оказывается по неотложным показаниям. Их объем, интенсивность определяются тяжестью и видом ЧМТ, выраженностью общемозгового синдpома и возможностью предоставления квалифициpованной и специализиpованной помощи. В первую очередь проводятся мероприятия по устранению нарушений проходимости дыхательных путей и сердечной деятельности. При судорожных припадках, психомоторном возбуждении вводится внутримышечно или внутривенно 2—4 мл раствора диазепама. При признаках сдавления головного мозга применяют мочегонные препараты, при угрозе отека мозга — сочетание «петлевых” и осмодиуретиков; экстренная эвакуация в ближайшее нейрохирургическое отделение.

Для нормализации мозгового и системного кpовообpащения во все периоды травматической болезни используют вазоактивные пpепаpаты, при наличии субарахноидального кровоизлияния применяют гемостатические и антиферментные средства. Ведущее значение в лечении больных с ЧМТ отводится нейpометаболическим стимулятоpам: пиpацетам, который стимулирует метаболизм неpвных клеток, улучшает коpтико-субкоpтикальные связи и оказывает пpямое активиpующее влияние на интегpативные функции мозга. Кроме того, широко используют нейропротективные препараты. Для повышения энеpгетического потенциала мозга показано применение глютаминовой кислоты, этилметилгидроксипиридина сукцината, витаминов группы В и С. Для коppекции ликвоpодинамических наpушений у больных с ЧМТ шиpоко используются дегидpатационные сpедства. Для пpедупpеждения и тоpможения pазвития спаечных пpоцессов в оболочках головного мозга и лечения посттpавматических лептоменингитов и хоpеоэпендиматитов используются так называемые pассасывающие сpедства.

Срок лечения определяется динамикой регресса патологической симптоматики, но предполагает строгий постельный режим в первые 7—10 дней с момента травмы. Длительность пребывания в стационаре при сотрясениях головного мозга должна быть не менее 10—14 суток, при ушибах легкой степени тяжести — 2—4 недели.

А.Ю. ЕМЕЛЬЯНОВ, начальник кафедры нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург), профессор, доктор медицинских наук

Синдром МЕЛАС является типом митохондриального заболевания наследственного происхождения, которое характеризуется неврологическими расстройствами, которые оно вызывает (Эспинца-Лопес, Варгас-Каньяс, Диас-Альба, Моралес-Брисеньо, Рамирес-Хименес, Фернандес-Вальверде, Казакова, 2012).

Эта патология в основном определяется проявлением митохондриальной энцефалопатии, лактоацидоза и эпизодов, подобных инсульту (Gómez Seijo, Castro Orjales, Pastor Benavent, 2008).

Клинически признаки и симптомы синдрома МЕЛАС обычно проявляются в возрасте до 40 лет и связаны, в частности, с приступами судорог, нарушениями сознания или цереброваскулярными травмами (Падин, Зирульник, Авраам, Рохас Салазар). , 2015).

Эта патология имеет генетическое этиологическое происхождение, связанное со специфическими мутациями в митохондриальной ДНК и аномалиями в ферментативных цепях (Cano, Romero, Bravo, Vida y Espejo, 2002).

При клиническом подозрении диагноз синдрома MELAS обычно включает в себя различные лабораторные тесты, такие как электроэнцефалография (ЭЭГ), краниальная компьютерная осевая томография (КТ), ядерный магнитный резонанс (ЯМР) и генетическое исследование Муньоса-Гийена, Леон Лопес, Феррер-Хигерас, Варгас-Вазеро и Дуэньяс-Хурадо, 2009).

Существует не лекарство от синдрома MELAS. Терапевтические подходы сосредоточены на симптоматическом контроле и паллиативной помощи (Гомес Сейо, Кастро Орхалес, Пастор Бенавент, 2008).

Учитывая дегенеративную и хроническую природу болезни MELAS, медицинский прогноз связан с важными осложнениями (сердечно-легочные, почечные, метаболические и неврологические изменения) (Gómez Seijo, Castro Orjales, Pastor Benavent, 2008).

Характеристика синдрома МЕЛАС

Синдром МЕЛАС — это редкое заболевание, которое обычно начинается в детском или подростковом возрасте, обычно в возрасте от 2 до 15 лет. Это особенно влияет на нервную систему и мышечную структуру организма (Национальная организация по редким заболеваниям, 2016).

Некоторые из его клинических характеристик включают судорожные эпизоды, рецидивирующую головную боль, рвоту, потерю аппетита, инсультоподобные эпизоды, измененное сознание, нарушения зрения и слуха и другие типы двигательных и когнитивных нарушений (Национальная организация редких расстройств, 2016 г. ).

Этот синдром обязан своим названием кардинальным клиническим характеристикам, которые его определяют: Митохондриальная энцефаломиопатия (Митохондриальная энцефалопиопатия) Мэн; Лактоацидоз (Лактоацидоз) ; эпизоды, похожие на инсульт (sStroke-подобные эпизоды) S (Genetics Home Reference, 2016).

Синдром МЕЛАС обычно классифицируется как митохондриальное заболевание или митохондриальная энцефаломиопатия..

митохондриальные заболевания Они составляют широкую группу патологий, характеризующихся наличием неврологических изменений наследственного происхождения, вызванных специфическими мутациями в ядерной или митохондриальной ДНК (Эспинца-Лопес, Варгас-Каньяс, Диас-Альба, Моралес-Брисеньо, Рамирес-Хименес, Фернандес-Вальверде Казакова, 2012).

Митохондрия представляет собой тип клеточных органелл, расположенных в цитоплазме (Кампос, Пинеда, Гарсия Сильва, Монтойя, Антони и Андреу, 2016).

Митохондрии имеют основополагающее значение для энергетического метаболизма клеток нашего организма. Он отвечает за получение энергии от окислительного процесса для производства АТФ (Padín, Zirulnik, Abraham, Rojas Salazar, 2015).

Кроме того, этот компонент представляет свой собственный генетический запас, митохондриальную ДНК (Кампос, Пинеда, Гарсия Сильва, Монтойя, Антони и Андреу, 2016).

Процесс производства энергии предполагает широкий спектр биохимических механизмов, являющихся общей аномалией при митохондриальных заболеваниях и изменением конечной фазы окислительного механизма (Campos, Pineda, García Silva, Montoya, Antoni and Andreu, 2016).

Это митохондриальная дыхательная цепь, которая приводит к значительному снижению выработки энергии в форме АТФ (Campos, Pineda, García Silva, Montoya, Antoni and Andreu, 2016).

Из-за этого митохондриальные заболевания могут представлять важные мультисистемные аномалии, среди которых неврологические и цереброваскулярные изменения (Gómez Seijo, Castro Orjales, Pastor Benavent, 2008).

Наиболее распространенными являются синдром MERRF, синдром Кернса-Сайре и синдром MELAS (Gómez Seijo, Castro Orjales, Пастор Бенавент, 2008).

Синдром MELAS был первоначально описан Шапиро и его рабочей группой в 1975 году (Padín, Zirulnik, Abraham, Rojas Salazar, 2015).

Однако именно Павлакис (1984) использовал имя МЕЛАС в качестве аббревиатуры для наиболее характерных его проявлений (Падин, Зирульник, Авраам, Рохас Салазар, 2015).

В своем клиническом отчете Павлакис сослался на клиническое течение, характеризующееся сочетанием судорожных эпизодов, прогрессирующего изменения языка, лактоацидоза и разрыва красных мышечных волокон (Эспинза-Лопес, Варгас-Каньяс, Диас-Альба, Моралес-Брисеньо , Рамирес-Хименес, Фернандес-Вальверде, Казакова, 2012).

Именно Павлакис и Хирадо установили клинические критерии синдрома MELAS: судороги, слабоумие, лактоацидоз, разрывы красных волокон и приступы, похожие на инсульт, до 40 лет (Эспинца-Лопес, Варгас-Каньяс, Диас-Альба, Моралес-Брисеньо, Рамирес-Хименес, Фернандес-Вальверде, Казакова, 2012).

Представление этого синдрома широко варьируется, и его клиническое течение обычно проявляется до четвертого десятилетия жизни (Cano, Romero, Bravo, Vida y Espejo, 2002).

Медицинский прогноз, как правило, плохой, больные прогрессируют с важными медицинскими осложнениями до самой смерти (Cano, Romero, Bravo, Vida y Espejo, 2002).

Это частая патология?

Синдром МЕЛАС является редким заболеванием среди населения в целом (Национальная организация редких заболеваний, 2016).

Хотя его конкретная распространенность точно не известна, это одно из наиболее распространенных заболеваний, классифицированных в митохондриальных заболеваниях (Genetics Home Referece, 2016).

Во всем мире митохондриальные заболевания имеют приблизительную распространенность 1 случай на 4 000 человек во всем мире (Genetics Home Referece, 2016).

В случае с Соединенными Штатами нет данных о частоте возникновения синдрома MELAS. Однако на клиническом уровне было отмечено, что эта патология чаще встречается у людей афро-американского происхождения (Scaglia, 2014).

В Испании эпидемиологический анализ показывает распространенность 5,7 случаев на 100 000 человек старше 14 лет (Асеброн Санчес-Эррера, Ансьонес Мартон, Альбондига-Чиндурса Барроэта, Гирао Рубио, Перес Торре, Вивес Луенго, Корраль Корраль, Алонсо Кановас и Ортис Родригес, 2016).

Что касается социально-демографических характеристик, на международном уровне не было выявлено никаких пристрастий ни к какому полу, этнической / расовой группе или конкретному географическому происхождению (Scaglia, 2014)..

Наиболее распространенные клинические признаки синдрома МЕЛАС

Синдром MELAS определяется наличием трех основных клинических данных: митохондриальная энцефалопатия, лактоацидоз и эпизоды, похожие на инсульт (Gómez Seijo, Castro Orjales, Pastor Benavent, 2008).

Митохондриальная энцефалопатия

Энцефалопатия — это термин, который обычно используется для обозначения тех расстройств или патологий, чье гетерогенное клиническое течение происходит от структурных и функциональных аномалий центральной нервной системы (Национальный институт неврологических расстройств и инсульт, 2010)..

На неврологическом уровне синдром MELAS характеризуется проявлением рецидивов судорог..

Как мы знаем, припадки они определяются развитием временных эпизодов чрезмерного двигательного возбуждения, наличием спазматических и непроизвольных мышечных движений, восприятием аномальных ощущений или изменения сознания.

Кризисы могут представлять собой дифференцированный курс, будучи очаговым или обобщенным:

  • Очаговый кризис: дезорганизованный паттерн нейрональной электрической активности и эпилептического разряда обычно ограничен областью происхождения, если это предполагает передачу к другим церебральным структурам.
  • Генерализованные кризисы: дезорганизованный паттерн нейрональной электрической активности и эпилептического разряда обычно распространяется от места происхождения к остальным участкам мозга.

Клиническая тяжесть судорог заключается в их потенциальной способности навсегда повредить нервные структуры, что приводит к когнитивным и психомоторным последствиям..

Лактоацидоз

Из-за аномалий окислительных механизмов, участвующих в выработке энергии в организме, синдром MELAS обычно подразумевает аномальное и патологическое накопление молочной кислоты..

Молочная кислота — это биохимическое вещество, которое образуется в результате разложения углеводов, когда мы используем их в качестве формы энергии в присутствии низких уровней кислорода (дыхательная недостаточность, физические упражнения и т. Д.) (Национальный институт здоровья, 2016 г.).

Это вещество обычно вырабатывается в основном в эритроцитах и ​​мышечных клетках (Национальный институт здоровья, 2016 г.).

В нормальных условиях молочная кислота выводится из организма через печень. Тем не менее, наличие аномально высоких уровней приводит к развитию синдрома ацидоза (Soler Morejón, 2000).

Ацидоз обычно приводит к значительным медицинским аномалиям, которые могут привести к смерти больного человека (Soler Morejón, 2000).

Некоторые из характерных симптомов этого состояния — тошнота, рвота, диарея, вялость, боль в желудке, серьезное изменение уровня сознания, дыхательные аномалии, гипотония, обезвоживание, даже медицинский шок (Soler Morejón, 2000).

Инсульт Как

Эпизоды, похожие на инсульт, характеризуются тем, что они похожи на страдания от инсульта или инсульта (Gómez Seijo, Castro Orjales, Pastor Benavent, 2008).

Эти события характеризуются наличием очаговых неврологических изменений, спонтанного появления и ограниченной продолжительности (Gómez Seijo, Castro Orjales, Pastor Benavent, 2008).

Они имеют тенденцию преимущественно воздействовать на затылочные области, вызывая нарушения зрения. Тем не менее, также частые лингвистические, чувствительные или моторные аномалии (Гомес Сейо, Кастро Орхалес, Пастор Бенавент, 2008).

Выявление множественных мультиинфарктных процессов в разных областях мозга приводит к прогрессирующему когнитивному ухудшению, которое имеет тенденцию к слабоумие (Падин, Зирульник, Авраам, Рохас Салазар, 2015).

Признаки и симптомы

Наличие описанных выше клинических признаков приводит к развитию различных вторичных признаков и симптомов..

Хотя клиническое течение синдрома MELAS может быть очень разнородным, наиболее распространенным является соблюдение некоторых из следующих характеристик (Padín, Zirulnik, Abraham, Rojas Salazar, 2015):

  • Генерализованная задержка развития (низкий рост, трудности в обучении, дефицит внимания).
  • Рецидивирующая мигрень.
  • Тошнота, рвота, анорексия.
  • Медленное и прогрессирующее когнитивное ухудшение, приводящее к деменции.
  • Мышечные и моторные нарушения: гипотония и мышечная слабость, непереносимость физических упражнений, периодическая усталость, гемиплегия и т. Д..
  • Офтальмологические нарушения: атрофия зрительного нерва, офтальмоплегия, пигментный ретинит или значительная потеря остроты зрения.
  • Другие нейросенсорные изменения: нейросенсорная глухота, непереносимость изменений температуры.
  • Изменения совести: от ступора или летаргии к развитию избирательных состояний.

В дополнение к этим результатам, психические проявления также распространены при синдроме MELAS. Некоторые из наиболее распространенных включают (Acebrón Sánchez-Herrera, 2015):

  • тревожность.
  • психоз.
  • Расстройства и аффективные отклонения.

В других случаях можно выделить другие условия (Acebrón Sánchez-Herrera, 2015):

  • Спутанные синдромы.
  • Агрессивное поведение.
  • Значительное психомоторное возбуждение.
  • Периодические изменения личности.
  • Обсессивно-компульсивное расстройство.

причины

Синдром МЕЛАС обусловлен наличием изменений в митохондриальной ДНК. Этот тип аномалий наследуется от материнского родителя, так как этот тип ДНК в случае отца теряется во время оплодотворения (Национальная организация по редким заболеваниям, 2016).

На генетическом уровне происхождение синдрома MELAS было связано со специфическими мутациями в нескольких генах: MT-TV, MT-TL1, MT-TH, MT-ND5, MT-ND1 (Genetics Home Reference, 2016).

Этот набор генов обычно находится в генетическом материале (ДНК) клеточных митохондрий (Genetics Home Reference, 2016).

Многие из этих генов играют важную роль в производстве белков, участвующих в превращении сахаров, жиров и кислорода в энергию (Genetics Home Reference, 2016).

Тем не менее, другие опосредуют производство необходимых молекул тРНК при построении структуры аминокислот (Genetics Home Reference, 2016).

диагностика

При диагностике синдрома MELAS крайне важно определить высокий индекс клинических подозрений, то есть необходимо оценить все клинические характеристики, которые представляет больной человек (Gómez Seijo, Castro Orjales, Pastor Benavent, 2008).

В любом случае изучение истории болезни индивидуума и матери представляет большую актуальность (Gómez Seijo, Castro Orjales, Pastor Benavent, 2008).

Чтобы подтвердить диагноз и исключить другие патологии, необходимо выполнить несколько дополнительных тестов (Gómez Seijo, Castro Orjales, Pastor Benavent, 2008):

  • Анализ крови, мочи и спинномозговой жидкости: исследование уровня молочной кислоты, аланина, пирувата или мтДНК в клетках крови.
  • Визуальные тесты: ядерный магнитный резонанс (ЯМР) и краниальная компьютерная осевая томография (КТ).
  • Гистохимический анализ: анализ мышечных волокон с митохондриальными изменениями.
  • Электроэнцефалографический анализ (ЭЭГ).
  • Электромиографический анализ.
  • Биопсия мышечной ткани.
  • Генетическое исследование.
  • Неврологическая и нейропсихологическая оценка.
  • Психиатрическая оценка.

лечение

В настоящее время нет лекарства от синдрома MELAS (Падин, Зирульник, Абрахам, Рохас Салазар, 2015).

Использование экспериментальных процедур (введение фолиевой кислоты, тиамина, витамина С, коэнзима Q10, кортикостероидов и т. Д.) Также не смогло остановить развитие этой патологии (Padín, Zirulnik, Abraham, Rojas Salazar, 2015).

Наиболее распространенным является использование медицинских подходов, направленных на симптоматический контроль и паллиативную помощь (Гомес Сейо, Кастро Орхалес, Пастор Бенавент, 2008).

Очень важно управлять признаками и симптомами многопрофильной медицинской бригады: офтальмологов, нефрологов, эндокринологов, неврологов, кардиологов и т. Д. (Муньос-Гийен, Леон-Лопес, Феррер-Хигерас, Варгас-Вазеро и Дуэньяс-Хурадо, 2009).

Медицинский прогноз

Синдром MELAS обычно представляет собой течение, определяемое рецидивом, ремиссией или проявлением острых кризов, что затрудняет точную оценку эффективности новых терапевтических подходов (Lombres, 2006)..

У пострадавших неизбежно развиваются когнитивные нарушения, психомоторные нарушения, потеря зрения и слуха и другие медицинские осложнения вплоть до смерти (Lombres, 2006).

ссылки

Митохондриальная энцефалопатия (также именуемая нейрогастроинтестинальная энцефаломиопатия) является частным случаем более широкой группы митохондриальных болезней ─ редких наследственных патологий, связанных с нарушением функционирования важных клеточных органелл (митохондрий).

Патологические состояния, связанные с дисфункцией митохондрий обусловлены генетическими, биохимическими и структурными дефектами в этих клеточных органеллах, чьей основной задачей в организме является обеспечение энергетического обмена.

Митохондрия имеет собственную ДНК

Особенностями митохондриальных болезней является:

  • разнообразие клинических проявлений;
  • поражение одновременно нескольких органов и систем;
  • вариабельная реакция на проводимое лечение;
  • прогрессирование.

Подобные заболевания могут проявить себя практически в любое время, но чаще всего это происходит в детском возрасте.

В зависимости от того, какие клетки организма пострадали более всего, о митохондриальном заболевании могут говорить клинические признаки со стороны различных органов и систем: утомляемость и мышечная слабость, нарушения дыхания и ритма сердца, поражения нервной системы (эпилептические приступы, нарушения зрения и слуха), болезни пищеварительного тракта, эндокринопатии (сахарный диабет, гипопаратиреоз).

В данной статье речь пойдет о таком явлении, как митохондриальная энцефалопатия у детей: о том, что это такое, как проявляется, а также о том, что известно о лечении данной патологии.

Специалисты внесли митохондриальную энцефалопатию в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) под кодом G93-4 ─ «энцефалопатия неуточненная».

Причины болезни

Заболевания, связанные с нарушениями в работе митохондрий развиваются по причине возникновения мутаций в митохондриальной ДНК (мтДНК) или генах внутри клеточных ядер.

Всего на настоящий день науке известно несколько сотен видов возможных мутаций, с каждым годом описываются все новые.

В одной семье, среди детей, унаследовавших похожие гены, могут быть различные клинические проявления или же они могут не болеть вовсе, а быть только носителями поврежденных генов, что проявится только в последующих поколениях.

Клиническая картина

Как правило, первые симптомы появляются до 20 лет. У многих пациентов проявления касаются системы пищеварения, а именно:

  • плохой аппетит и быстрая насыщаемость;
  • тошнота и рвота;
  • боли в животе;
  • метеоризм, урчание;
  • неустойчивый стул;
  • иногда признаки кишечной непроходимости.

Клинически митохондриальная энцефалопатия может проявляться поражением органов ЖКТ

Со стороны нервной системы наблюдаются:

  1. Полиневропатия с нарушением поверхностной чувствительности по типу «носков» и «перчаток».
  2. Снижение мышечной силы в дистальных отделах верхних и нижних конечностей, плохая переносимость физических нагрузок и мышечная слабость.
  3. Развитие нейросенсорной глухоты.
  4. Дегенерация сетчатки.
  5. Поражение глазодвигательных нервов (опущение века, «паралич взора»).
  6. Эпилептические припадки.
  7. Мозжечковый синдром (нарушения равновесия, дрожание).
  8. Мигренеподобные головные боли.
  9. Интеллектуальные нарушения, задержка в развитии.

Клинические проявления, степень их тяжести индивидуальны для каждого больного. Возможно поражение других органов (сердце, почки, печень), поэтому все пациенты нуждаются в подробном обследовании.

Диагностика

В диагностике митохондриальной энцефалопатии используются определенные клинические критерии

Далее о том, какие диагностические мероприятия помогут установить у ребенка диагноз митохондриальной энцефалопатии:

  • консультация невролога, определение подробного неврологического статуса;
  • КТ головного мозга;
  • МРТ головного мозга;
  • офтальмологический прием, осмотр глазного дна;
  • электронейромиография (ЭНМГ);
  • определение лактата в крови, а также отношения лактата и пирувата;
  • биопсия мышцы/кожи;
  • молекулярно-генетический анализ. ДНК-диагностика проводится лаборатории наследственных болезней обмена веществ МГНЦ РАМН.

Выполнение каждого пункта из приведенного списка обследований, к сожалению, может осуществить далеко не каждая больница в России, но часто этого и не нужно.

Немаловажное значение в диагностике имеет семейный анамнез. Определение заболевания осуществляется врачом-генетиком.

Пренатальная диагностика

Задумываться о преимплантационной диагностике митохондриальных заболеваний стоит семьям, у которых есть предрасположенность (есть причины думать о генетической предрасположенности).

Подтверждение заболевания у ребенка до рождения проводится у тех детей, которым ранее был определен этот диагноз в ходе преимплантационной диагностики. Мутации в генах клеточных ядер можно заметить еще на сроке в 8-12 недель.

Для выявления патогенных мутаций в митохондриальной ДНК проводят пренатальную диагностику

Подходы к лечению

Специфического лечения и профилактики на настоящий момент не разработано. Есть данные о применении с лечебной целью препаратов, повышающих продукцию АТФ путем активации транспорта субстратов митохондрий, а также снижающих лактат-ацидоз.

Кроме того, врачи проводят симптоматическую терапию.

Острые состояния

Больные митохондриальной энцефалопатией особенно чувствительны к таким стрессовым факторам, как инфекционные заболевания, оперативные вмешательства, применение анестетиков, повышенная температура тела, длительное голодание. Их воздействие приводит к острым метаболическим нарушениям, которые в центральной нервной системе, вызывая ишемию головного мозга, провоцирует появление инсультоподобных состояний, проявляющихся гемианопсией, парезами, нарушениями равновесия и т.п.

Очаговая неврологическая симптоматика в большинстве случаев полностью регрессирует в течение месяца.

Основной принцип лечения подобного криза ─ поддержание кислотно-щелочного равновесия в крови, назначение необходимых витаминов. В то же время необходимо избегать употребления лекарственных веществ, которые оказывают токсическое действие на митохондрии.

Препараты, негативно влияющие на митохондрии

Некоторые лекарственные препараты отрицательно влияют на состояние митохондрий

Пациентам, страдающим от митохондриальных заболеваний противопоказаны лекарственные средства следующих групп:

  • противоэпилептические средства (вальпроаты);
  • статины;
  • эритромицин;
  • антибиотики аминогликозидного ряда.

Особенности диеты

Питание больных митохондриальными заболеваниями также имеет свои особенности. Прежде всего в диете следует ограничить и даже исключить те продукты питания, которые могут вызвать обострение.

Кроме того, диета таких пациентов должна быть обогащена витаминами группы В, Е, аскорбиновой кислотой, карнитином, фолиевой кислотой, селеном и т.п.

Обострение митохондриальной энцефаломиопатии может быть спровоцировано длительным голоданием, а также употреблением:

  • большого количества жиров и белков;
  • крахмала;
  • сахарозы;
  • кофеина;
  • алкогольных напитков.

Спиртные напитки могут спровоцировать обострение митохондриальных заболеваний

Прогноз при данном заболевании может быть различным, ведь митохондриальная энцефаломиопатия это не означает инвалидность. Все зависит тяжести основных проявлений болезни.

Грамотная симптоматическая терапия, а также регулярный прием препаратов, улучшающих функцию дыхательной цепи митохондрий (идебенон, кудесан) и антиоксидантов (мексидол) позволяет стабилизировать состояние пациентов с митохондриальными заболеваниями.