Лапароскопическая пластика

Лапароскопическая пластика лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС)

Эра лапароскопии началась с лапароскопического удаления желчного пузыря, впервые продемонстрировав возможность проведения операции через небольшие (не более 1 см) отверстия на передней брюшной стенке.

Лапароскопическая пластика лоханочно-мочеточникового сегмента относительно недавно вошла в арсенал урологов. Еще недавно открытая пластика считалась основным методом лечения при обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента.

Что такое лоханочно-мочеточниковый сегмент?

Лоханочно-мочеточниковый сегмент – это область, где лоханка почки (место, где собирается моча, оттекающая из чашечек) соединяется с мочеточником.

Когда показана лапароскопическая пластика ЛМС?

Пластика проводится при обструкции (от лат. obstructio — препятствие) лоханочно-мочеточникового сегмента. Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента характеризуется функционально значимым нарушением оттока мочи, причиной которой могут служить либо внутреннее, либо наружное сдавление области, где лоханка почки переходит в мочеточник.

Внешние причины гидронефроза

(т.е. исходящие не из мочеточника)

Наиболее частая причина — аномальные сосуды кровоснабжающие нижний полюс почки (аномалия проявляется как в количестве, так и в локализации добавочных сосудов) плотно прилегающие к области лоханочно-мочеточникового сегмента. Постоянное соприкосновение сосуда с мочеточником вследствие их пульсации приводит к образованию рубцовой ткани в лоханочно-мочеточниковом сегменте, которая, сужая его просвет, приводит к обструкции и гидронефрозу.

Внутренние причины гидронефроза

  • врожденные (врожденное сужение или спайки ЛМС);
  • приобретенные стриктуры ЛМС (травматические, после манипуляций на мочеточнике (уретероскопия, стентирование мочеточника), постлучевые (после лучевого лечение в области ЛМС), туберкулезное поражение, и т.д.)
  • опухоли мочеточника (в большинстве случаев доброкачественные, при злокачественных опухолях мочеточника объем операции в разы превышает объемы лечения доброкачественных опухолей).

Противопоказания к лапароскопической пластике ЛМС

Общие противопоказания ко всем лапароскопическим операциям:

  • нарушении работы свертывающей системы крови;
  • инфекционные заболевания;
  • поздние сроки беременности;
  • острая глаукома (повышение внутриглазного давления).

Как подготовиться к операции?

Перед операцией вас проконсультируют несколько специалистов – уролог, терапевт, анестезиолог, а также другие врачи, если это необходимо. Лечащий врач в индивидуальном порядке даст рекомендации, которым вы должный строго следовать перед операцией.

Обязательно нужно сообщить об аллергиях на препараты, а также о том, какие вы принимаете лекарства, во избежание осложнений во время операции (особенно это касается препаратов разжижающих кровь, которые могут вызвать серьезное кровотечение как во время операции, так и после нее).

Перед операцией проводят тщательную подготовку кишечника и назначают антимикробные препараты широкого спектра действия для предотвращения инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.

Как проводится лапароскопическая пластика гидронефроза?

Операция проводится под общим наркозом (происходит погружение в сон на время всей операции). Доступ к почке и мочеточнику осуществляется при помощи 3 маленьких отверстий около 0,5-1 см. на передней брюшной стенке. Пациента укладывают в положение на боку, противоположном стороне поражения. Создается пневмоперитонеум (брюшная полость заполняется углекислым газом) с помощью иглы Вереша через небольшое отверстие в околопупочной области.

Первой в брюшную полость вводится лапароскоп (камера), а затем уже инструменты под контролем лапароскопа, для того чтобы не травмировать соседние органы. Всего будет введено 3-4 инструмента, включая лапароскоп.

Далее начинается процесс выделения почки, ее лоханки и мочеточника. После этого производится пластика одним из известных методов (по Андерсену-Хайнсу, Кальпа-де Вирда, Фенгера и т.д.). При выполнении пластики по Андерсену-Хайнсу (наиболее распространенная операция) отсекают часть мочеточника и лоханки, ниже и выше обструкции, соответственно, далее накладывается анастомоз между ними (т.е. они сшиваются). Непосредственно перед накладыванием анастомоза в мочеточник вводят катетер-стент, который удаляется через 3 недели после операции. Операцию заканчивают дренированием зоны анастомоза, удаляются инструменты и зашивается кожа.

см. соответствующий клинический пример на нашем сайте: лапароскопическая пластика гидронефроза.

Возможные осложнения во время операции

  • кровотечение – кровопотеря при пластике ЛМС невелика и переливание крови прооперированным пациентам практически не требуется;
  • инфекция – для предотвращения возникновения инфекционных осложнений перед операцией и после нее вводится антибактериальный препарат широкого спектра действия, что сводит риск возникновения этого осложнения к минимуму;
  • повреждения соседних органов – крайне редко встречающееся осложнение, избежать его помогает в несколько раз увеличенный обзор операционного поля;
  • послеоперационная грыжа – также как и повреждения органов встречаются редко в связи с тем, что отверстия после лапароскопических операций имеют маленький размер;
  • конверсия (переход в открытую операцию) — встречается при невозможности выполнить лапароскопическое вмешательство из-за спаечного процесса или кровотечения.

Чего ожидать после операции?

После операции пациента переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) под присмотр врача анестезиолога-реаниматолога для контроля жизненно важных функций (контролируется артериальное давление, частота сердечных сокращений, дыхательная функция, количество выделяемой мочи), помимо этого оценивают отделяемое по дренажам (специальным трубкам, введенным в полость раны), температуру, цвет мочи и общее самочувствие больного.

Чаще всего в послеоперационном периоде возникают жалобы на:

  • боли в области послеоперационной раны – большинство пациентов ощущают незначительные боли, которые, зачастую, не требуют медикаментозного обезболивания, что отличает их от болей при открытых операций, когда требуется анальгетическая терапия;
  • тошноту – чаще всего является следствием введения различных препаратов, необходимых для анестезии;
  • наличие уретрального катетера – он необходим для контроля цвета и количества мочи, убирается уже на следующий день после операции.

Катетер-стент удаляется через 3-4 недели после операции.

Что делать в послеоперационном периоде?

В среднем пациент находится в клинике около 3-4 дней после проведенной лапароскопической пластики. Пить и есть разрешают обычно на следующий день после операции, ходить — вечером того же дня. После операции, как и до нее, пациенту вводится антибактериальный препарат широкого спектра действия.

В первые 2-3 месяца после операции рекомендуется:

  • не поднимать предметы весящие более 5 кг;
  • не подвергаться тяжелой физической нагрузке.

После операции ваш доктор назначит вам даты консультаций: для удаления швов, удаления катетера-стента, проведения осмотров, сдачи анализов крови и мочи, проведения ультразвукового исследования, компьютерной томографии, по результатам которых будет оцениваться эффективность лечения.

Записаться на консультацию по поводу гидронефроза и лапароскопической пластики гидронефроза можно по телефону, указанному на нашем сайте.

Показания

Пластика гидронефроза является органосохраняющей реконструктивной операцией. Производится для предотвращения гибели паренхимы, сохранения функции органа, восстановления нормального пассажа мочи. Выделяют следующие показания к пластике:

  • нарушение функции почки;
  • выраженный болевой синдром;
  • частые рецидивы пиелонефрита;
  • образование вторичных конкрементов;
  • увеличение переднезаднего размера лоханки по данным УЗИ;
  • снижение раздельной функции почек на 10% и более при динамическом наблюдении;
  • уменьшение толщины почечной паренхимы в сравнении с возрастной нормой;
  • хроническая почечная недостаточность.

При наличии признаков ХПН возможность проведения реконструктивной операции при гидронефрозе определяется индивидуально. В сомнительных случаях выполняют чрескожную пункционную нефростомию, через 2 недели оценивают показатели функции почки, при улучшении результата осуществляют пластику гидронефроза, при отсутствии эффекта решают вопрос о необходимости нефрэктомии.

Противопоказания

Пластику гидронефроза не производят при наличии следующих противопоказаний:

  • декомпенсированная соматическая патология;
  • общие острые инфекции;
  • наличие гнойничковых поражений в области разреза;
  • нарушения со стороны свертывающей системы крови;
  • острая глаукома;
  • поздние сроки беременности.

Подготовка

В ходе подготовки к пластике гидронефроза тщательно оценивают анатомические особенности и функциональные возможности почки. В рамках диагностической программы назначаются:

  • консультация уролога;
  • УЗИ почек;
  • КТ или МРТ почек;
  • экскреторная урография;
  • статическая и динамическая сцинтиграфия;
  • лабораторные анализы для определения функции почек.

Перечень может включать эндоскопические исследования мочевыводящей системы и другие методики. Обязательными этапами являются проведение общеклинического обследования и консультация анестезиолога. За 7-10 суток отменяют кроверазжижающие средства. Проводят подготовку кишечника. Назначают превентивную антибиотикотерапию с использованием препаратов широкого спектра действия.

Методика проведения

Операцию выполняют под общим обезболиванием. Наиболее распространенным методом пластики гидронефроза является способ Андерсена-Хайнса с использованием открытого или эндоскопического доступа. Суть методики заключается в следующем:

  • лоханку и верхнюю часть мочеточника выделяют;
  • измененные участки органов резецируют;
  • в мочеточник вводят стент для предупреждения стеноза в послеоперационном периоде;
  • между мочеточником и почечной лоханкой накладывают анастомоз;
  • рану или отверстия для троакаров ушивают.

Другие способы пластики гидронефроза в настоящее время применяются нечасто. Возможно продольное рассечение мочеточника с последующим поперечным сшиванием, проведение операции по Фолею (создание воронкообразного расширения верхнего отдела мочеточника) или по Кальп-Де Вирду (пластика с использованием лоскутов).

После пластики гидронефроза

Продолжительность госпитализации после лапароскопической пластики составляет 3-4 дня, после открытой – 7-10 дней. Пациентам назначают антибиотики, анальгетики, специальную диету. В период восстановления рекомендуют отказаться от подъема тяжестей и интенсивных физических нагрузок. Стент из мочеточника удаляют через 3-4 недели после вмешательства. В последующем больные находятся на диспансерном наблюдении, предусматривающем периодические осмотры, сдачу анализов и проведение визуализационных исследований для оценки состояния почки.

Осложнения

Негативные последствия пластики гидронефроза наблюдаются достаточно редко. Перечень наиболее распространенных осложнений включает:

  • Кровотечение. В норме кровопотеря при пластике небольшая. При случайном ранении сосуда может потребоваться конверсия лапароскопического вмешательства в открытое. Вторичные кровотечения, связанные с соскальзыванием лигатуры и требующие повторного вмешательства, являются казуистикой.
  • Повреждение соседних органов. Чаще отмечается при лапароскопических операциях. Показан переход к открытому вмешательству, ушивание органа.
  • Инфицирование. При соблюдении правил асептики развивается нечасто. Воспаление кожных швов проходит самостоятельно под действием антибиотиков. При образовании абсцесса или развитии перитонита необходима повторная операция.
  • Послеоперационная грыжа. Может сформироваться в отдаленном периоде. Чаще наблюдается после открытых операций.

В число общих осложнений, связанных с объемным хирургическим вмешательством, входят парез кишечника, тромбофлебит, ТЭЛА. Вероятность перечисленных негативных последствий сводят к минимуму с помощью профилактических мероприятий. При сохранении причины развития патологии существует вероятность рецидива гидронефроза.

Лапароскопия лоханочно-мочеточникового сегмента

Гидронефроз — хроническое расширение чашечно-лоханочной системы вследствие нарушения оттока мочи, обычно проявляющееся тупой, ноющей болью в поясничной области. Часто это затруднение возникает именно на уровне лоханочно-мочеточникового сегмента. Его причиной может быть добавочный сосуд, пересекающий ЛМС. Его постоянная пульсация и давление на мочеточник не только затрудняет пассаж мочи, но и приводит к воспалению и стриктуре мочеточника. На этом этапе уже недостаточно просто убрать сдавливающий сосуд. Нужно иссечь склерозированный участок мочеточника и снова восстановить его непрерывность. Если не ликвидировать причину гидронефроза, со временем её функция будет снижаться, а паренхима истончаться. В итоге орган превратиться, грубо говоря, в тонкостенный мешок, заполненный мочой.

Добавочный сосуд пересекает ЛМС Сформирована задняя часть анастомоза, стент в лоханке

Современным и малоинвазивным вариантом пластики лоханочно-мочеточникового сегмента является лапароскопический. В эффективности он не уступает открытому вмешательству, зато восстановление проходит гораздо быстрее, меньше объём кровопотери и болевые ощущения. В ходе лапароскопии при гидронефрозе суженный участок мочеточника определяется визуально. Выполняется его иссечение и установка катетера-стента из лоханки в мочевой пузырь. Его роль — обеспечение беспрепятственного пассажа мочи и формирование «каркаса» для анастомоза. Между лоханкой и мочеточником создаётся широкое соустье, предотвращающее рецидив стеноза. Если гидронефроз был вызван уровазальным конфликтом (тесным прилежанием сосуда спереди к мочеточнику), то после пересечения мочеточника, его сшивают так, чтобы сосуд оказался сзади. Эти манипуляции позволяют избежать дальнейшего сдавления. В отдельных случаях, если сосуд имеет малый диаметр и незначим для кровоснабжения почки, его пересекают.

После лапароскопии при гидронефрозе

Первые сутки после лапароскопии при гидронефрозе в нашей клинике пациент проводит в отделении реанимации и интенсивной терапии. На вторые, после перевода в урологическое отделение, больные уже ходят, болевой синдром слабо выражен.

После операции в условиях клиники проводится ежедневный УЗ-контроль состояния почки. Это необходимо, так как существует небольшой риск нарушения проходимости катетера-стента в раннем послеоперационном периоде из-за мелких сгустков крови, оставшихся в лоханке после операции.

Катетер-стент остаётся в мочевых путях на месяц. Пациенты не ощущают его, либо предъявляют жалобы на незначительный дискомфорт в гипогастрии и учащённое мочеиспускание. По прошествии месяца его удаляют амбулаторно, под местной анестезией, в условиях цистоскопического кабинета. Для этого в мочевой пузырь проводят инструмент, под контролем зрения захватывают щипцами завиток стента и извлекают его. Вся манипуляция занимает 2-3 минуты.

Важно понимать, что операция восстанавливает адекватный отток мочи, предотвращает ухудшение функции почки и избавляет от боли. Но если гидронефроз существует длительно, ткань почки теряет присущую ей эластичность, поэтому и после вмешательства остаётся небольшое расширение лоханки и чашечек. Это расширение несколько усиливается после удаления стента, что не является поводом для беспокойства.

В течение месяца после лапароскопии при гидронефрозе нужно ограничивать физическую нагрузку: не поднимать тяжести, избегать упражнений или работы высокой интенсивности. Это связано с тем, что для доступа к собирательной системе почки сначала рассекается, а затем вновь сшивается паранефральная клетчатка, фиксирующая орган. Если раньше времени дать высокую нагрузку, может произойти опущение почки.

Автор статьи:
Морозов Андрей Олегович, аспирант кафедры урологии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.