Корковая слепота

· При поражении зрительного нерва, развивается снижение зрения или амавроз соответствующего глаза с утратой прямой реакции зрачка на свет. Зрачок суживается на свет при освещении здорового глаза, т.е. содружественная реакция сохранена. Поражение только части волокон нерва проявляется скотомами. Атрофия макулярных волокон вызывает побледнение височной половины диска зрительного нерва, которое может сочетаться с ухудшением центрального зрения при сохранности периферического. Повреждение периферических волокон зрительного нерва (периаксиальная травма нерва) приводит к сужению поля периферического зрения при сохранности остроты зрения. Полное повреждение нерва, приводящее к его атрофии, сопровождается побледнением всего диска зрительного нерва. Различают первичную и вторичную атрофию нерва. Первичная – непосредственно вовлечен зрительный нерв. Вторичная – отек диска нерва вследствие глаукомы.

· При полном поражении хиазмы возникает двусторонний амавроз. Если поражается центральная часть хиазмы, т.е. та часть, в которой происходит перекрест зрительных волокон, выпадут волокна, которые берут начало от внутренних половин сетчатки обоих глаз, соответственно этому выпадут наружные поля зрения, т.е. для правого глаза выпадет правая половина, для левого глаза – левая половина поля зрения, и клинически будет разноименная гемианопсия.

· При поражении зрительного тракта, клинически развивается одноименная гемианопсия, выпадают только половины полей зрения, противоположные пораженному зрительному тракту. Поражение левого зрительного тракта вызовет невосприимчивость к свету наружной половины сетчатки левого глаза и внутренней половины сетчатки правого глаза, что приведет к выпадению правых половин полей зрения. Такое расстройство носит название одноименной правосторонней гемианопсии. При поражении зрительного тракта справа выпадают левые половины полей зрения – одноименная левосторонняя гемианопсия.

· Поражение наружного коленчатого тела характеризуется гомонимной гемианопсией противоположных полей зрения.

· Повреждение зрительной лучистости вызывает гомонимную гемианопсию, противоположную стороне поражения. Гемианопсия может быть полной, но чаще всего она неполная из-за широкого распространения волокон лучистости. Волокна зрительной лучистости расположены контактно лишь в выходе из наружного коленчатого тела. После прохождения перешейка височной доли они веерообразно расходятся, располагаясь в белом веществе височной доли около наружной стенки нижнего и заднего рога бокового желудочка. Поэтому при поражении височной доли может быть квадрантное выпадение полей зрения, в частности верхнеквадрантная гемианопсия в связи с прохождением нижней части волокон зрительной лучистости через височную долю.

· При поражении коркового зрительного центра в затылочной доле, в области шпорной борозды, возникают симптомы как выпадения (гемианопсия или квадрантные выпадения полей зрения), так и раздражения (фотопсии – ощущения светящихся точек, блеска молний, светящихся колец и т.п.) в противоположных полях зрения. Поражение области шпорной борозды вызывает на противоположной очагу стороне гомонимную гемианопсию, дефект поля зрения образует характерную выемку, соответствующую сохранению макулярного зрения. Поражение отдельных частей затылочной доли (клин или язычная извилина) сопровождается квадрантной гемианопсией на противоположной стороне: нижней – при поражении клина и верхней – при поражении язычной извилины.

Однако корковая слепота не всегда означает изолированное повреждение зрительной коры. Иногда при этом наблюдается комбинированное поражения задних областей зрительной лучистости и изменения в зрительной коре.

Еще в 1934 году Marquis выявил несколько признаков корковой слепоты:

  • Отсутствие зрительного восприятия;
  • Сохранение зрачковой реакции в ответ на свет;
  • Отсутствие рефлекторного смыкания век при засвете;
  • Нормальные показатели при офтальмоскопии;
  • Отсутствие изменений глазодвигательной активности.

При диагностике корковой слепоты необходимо проводить электрофизиологическое исследование, в частности ЗВП. Чаще всего корковая слепота – временное явление, которое регрессирует особенно быстро у детей. Зрение может восстановится уже спустя несколько дней. Сначала возникает светоощущение, затем – предметное зрение. Цветное зрение восстанавливается в последнюю очередь.

Корковая слепота не всегда означает изолированное повреждение зрительной коры.

Причины

Корковая слепота возникает не часто. Чаще всего ее появление связано с гипоксией, аноксией. Встречается также слепота вследствие остановки сердца при общем наркозе. В нейрохирургической практике подобное заболевание чаще возникает при черепно-мозговой травме. Другими причинами корковой слепоты могут быть токсемия беременных, злокачественная гипертензия, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия, внезапный скачок внутричерепного давления при церебральной ангиографии.

Дифференциальная диагностика

Это заболевание следует отличать от истерии, патологии сетчатки.

  • Нарушение сумеречного зрения

    Резкое ухудшение зрения в сумерках — известная с давних времен и весьма распространенная, наряду с…

  • Резкое снижение зрения

    Если резко ухудшилось зрение — первым делом необходимо посетить окулиста. При двустороннем поражении зрения чаще…

  • Мерцательная скотома

    Мерцательной скотомой (глазной мигренью) принято называть острую дисфункцию оптического аппарата, возникшую в результате нарушения кровотока в области…

После инсульта нередко возникают неврологические и зрительные нарушения. В развитых странах 25% случаев ухудшения зрения обусловлены именно инсультом. В этом случае потеря зрения бывает полной и частичной. Возможно ли восстановление зрения после инсульта с помощью лечебной терапии, упражнений и правильной обстановки.

Чем опасен инсульт

Инсульт – резкое нарушение кровообращения в мозгу, спровоцированное закупоркой сосуда. Если были затронуты сосуды, снабжающие кровью зрительные доли, может возникнуть потеря зрения. Лечение инсульта, который повредил сосуды затылочной доли мозга, где расположены зрительные центры, осуществляется так же, как и лечение других инсультов. Терапию совместно назначают терапевт, невропатолог и офтальмолог.

Степень зрительных нарушений после инсульта зависит от серьезности поражения мозговых тканей. При повреждении небольшого участка обычно из поля зрения выпадает маленький кусочек, возникает слепое пятно. Также могут отмечаться двоение, осциллопсия (иллюзия вращения обстановки) и потеря содружественных движений глаз.

У 20% пациентов после инсульта отмечаются нарушения полей зрения, но их сложно диагностировать из-за снижения уровня сознания и проблем с общением. Выпадение полей зрения у подвижных пациентов может стать причиной травмы.

Читайте также: Опасности расфокусировки зрения.

Примечательно, что у человека две зрительные доли (правая и левая). У правшей левая доля зрительного центра формирует зрительный образ от правых половин сетчаток, а правая – от левых. При поражении одной части мозга выпадают строго определенные участки зрения.

Инсульт – крайне опасное состояние. Его главная опасность заключается в том, что в зависимости от затронутого участка будут нарушены определенные функции организма. Ухудшение зрения происходит при поражении затылочной области мозга. Нарушения зрения после инсульта могут носить разный характер. Они определяются степенью тяжести основного заболевания.

Поражение зрительных долей мозга

Для инсульта характерны определенные симптомы, и простой анализ клинической картины позволяет врачам выявить поврежденные ишемией и кровоизлиянием участки мозга. При внезапном возникновении головной боли, тошноты, слабости и ухудшении зрения с одной стороны нужно срочно обратиться в медицинское учреждение. Инсульт провоцирует резкое ухудшение состояния. Это может происходить за часы и даже минуты, поэтому помощь должна быть оказана максимально быстро.

Симптомы инсульта:

  • внезапная головная боль, головокружение, тошнота и рвота;
  • дезориентация в пространстве;
  • расстройство сознания (кратковременное или длительное);
  • иногда кома, потеря зрения;
  • слабость мышц с одной стороны, парез или паралич.

Точно поставить диагноз, определить пораженные доли головного мозга и проанализировать обширность процесса можно только после обследования. Однако врач должен уметь распознавать инсульт и симптомы поражения того или иного участка мозга, поскольку это помогает сориентироваться и правильно оказать первую помощь. Потеря зрения, головная боль, неустойчивость походки и онемение конечностей с одной стороны – верные признаки инсульта, который поразил зрительные центры мозга.

Считается, что мозговые удары чаще проявляются у мужчин за 45 и 60 лет. Состояние может нанести непоправимый вред организму, однако специалисты утверждают, что треть пациентов после инсульта имеет возможность восстановить зрение и другие нарушенные функции.

Обширная церебральная эмболия в подавляющем большинстве случаев вызывает поражение зрительных центров и стойкие нарушения, в то время как легкая ишемия редко наносит долговременный вред. Поэтому при незначительном поражении головного мозга можно восстановить работу зрительных отделов.

Чаще всего при инсульте развивается пресбиопия (возрастная дальнозоркость). Пациенту становится трудно работать с мелкими деталями на близком расстоянии. Если у здоровых людей возрастная дальнозоркость практически неизбежна и не требует срочного лечения, пресбиопия после мозгового удара может закончиться необратимой утратой зрения. Также отмечаются выпадения отдельных участков поля зрения.

Восстановление зрения после инсульта — основные принципы

Чтобы в будущем иметь возможность восстановить зрение, при инсульте нужно в срочном порядке обратиться к врачу и получить квалифицированную помощь. Лечением зрительных нарушений после инсульта занимается офтальмолог. Все этапы восстановления должны быть одобрены врачом. Очень важно анализировать результаты и вовремя корректировать схему реабилитации.

Принципы восстановления зрения после инсульта

  • увлажнение глаз каплями и гелями;
  • восстановление пострадавших зрительных функций при помощи лекарственных препаратов;
  • регулярное и правильное выполнение упражнений;
  • диета с витаминами, в особенности с витамином А;
  • прием пищевых добавок.

После инсульта, который вызвал потерю зрения, нужно серьезно заняться общей реабилитацией и восстановлением зрительной функции. Не приложив усилия, пациент рискует остаться слепым на всю жизнь, ведь медикаменты не способны вернуть зрение полностью. Реабилитация может включать упражнения, лекарства и даже хирургическое вмешательство.

Способы улучшить зрение после инсульта

  1. Гимнастика. Специальные упражнения помогают остановить прогрессирование пресбиопии на начальном этапе ее развития. Перед началом терапии органы зрения следует подготовить, рекомендуется держать лицо над теплой водой и побрызгать ею в глаза. Существует большое количество техник, поэтому выбор остается за офтальмологом.
  2. Медикаменты. Лекарственные препараты при нарушении зрения после инсульта назначают в том случае, когда гимнастика оказывается недостаточно эффективной. Существует большое количество средств, поэтому выбор также стоит доверить врачу. Он учтет особенности нарушений, сопутствующие патологии и противопоказания.
  3. Хирургическое лечение. Операцию назначают в крайнем случае. Обычно после инсульта пациентам требуется замена хрусталика. На ее место имплантируют специальную линзу, которая выполняет все функции натурального хрусталика и сочетается со структурами глаза. Операция по удалению хрусталика является стопроцентной профилактикой катаракты.

Нужно помнить, что проблема зрения после инсульта очень индивидуальна. Программу восстановления разрабатывают для каждого конкретного пациента, учитывая степень повреждений и последствия. Однако абсолютно всем рекомендуется увлажнять слизистую пи помощи капель и гелей.

Методы улучшения зрения после инсульта

После инсульта назначают искусственные слезы, Корнерегель, Тауфон, Нормакс, Таурин. Увлажнение крайне важно пациентам, которые находились в коме.

В период реабилитации нужно пересмотреть свой рацион. После инсульта рекомендуется употреблять больше моркови, желтого перца, тыквы, яичных желтков и рыбы. Профилактику катаракты обеспечивает виноград, черника и лук.

После инсульта полезно делать массаж с горячими или холодными компрессами. Это способствует расслаблению глаз и улучшению кровообращения. Достаточно смочить одно полотенце в холодной воде, а другое в теплой, и чередовать их 5-10 минут.

В восстановлении зрения помогает обычное подбрасывание шара или мяча. Нужно бросать объект назад и вперед от пораженной стороны. Фокусирование взгляда на объекте поможет наладить синхронность движений и зрения.

Реабилитировать зрение после инсульта помогут компьютерные программы. Одна из таких программ показывает черный квадрат, в определенные интервалы кластер из ста точек вспыхивает со стороны пораженного глаза. Упражнения на компьютере занимают 15-20 минут в день. Курс лечения составляет несколько месяцев.

Проверить масштабы нарушения зрительного фокуса позволяют сравнительные упражнения. Они дают возможность определить необходимую степень восстановительной терапии. Пациенту следует закрыть глаза и направить взгляд в поврежденную сторону тела. После определения правильного (по мнению пациента) направления глаза открывают, и врач определяет близость взгляда от нужного направления.

Компенсаторная зрительная терапия позволяет стимулировать области мозга, которые обеспечивают зрение. Она включает сканирование, распознавание полей зрения и упражнения с призмами. Адаптировать зрительное поле можно путем движения образов из невидимых зон.

Призмы в офтальмологии используют для коррекции разных зрительных нарушений. Тип и расположение призмы будут определяться симптомами. При двоении призму ставят на стеклянную линзу, что позволяет выровнять направление взгляда. Пространственное игнорирование требует использования призмы на левой стороне зрительного поля, чтобы она отражала предметы на разных сторонах.

Восстановительная зрительная терапия направлена на стимуляцию нервных соединений в мозге. Существуют различные методики для всех видов нарушений зрения.

Обычно хирургическое лечение органов зрения ничем не помогает после инсульта, ведь проблема заключается в мозге. Лишь в некоторых случаях операция исправляет двоение путем воздействия на глазные мышцы.

Зрительная гимнастика после инсульта

Для восстановления зрения рекомендуется выполнять комплекс специальных упражнений. Гимнастика способствует поддержанию тонуса, укреплению мышц и работе мозга. Все разновидности гимнастик основаны на расслаблении глаз, снижении внутриглазного давления, борьбе с раздражением и зрительным напряжением. Упражнения могут включать любые движения глазами, фокусирование взгляда на разные расстояния, рисование в воздухе предметов и образов. Длительная терапия делает картинку четче, устраняет искажения.

При частичной потере зрения после инсульта упражнения помогают переподготовить мозг. Врачи включают упражнения в комплекс физиотерапии. Самым простым является упражнение с карандашом. Нужно держать карандаш на расстоянии 45 см и следить за ним глазами, двигая карандаш вверх, вниз и в стороны. Нельзя двигать головой. Также карандаш ставят перед лицом пациента и перемещаются его в стороны.

После инсульта рекомендуется работать с головоломками и чертежами. Больные могут дорисовывать объекты и фигуры, играть в игры со словами, решать головоломки. Подобные упражнения помогают переподготовить мозг и помочь ему идентифицировать объекты с помощью зрения.

Даже самые простые упражнения помогают укреплять мышцы глазных яблок, тренировать мышечную память и отслеживать объекты. Часто после инсульта пропадает тонус мышц. Можно просто держать пальцами верхнее веко и пытаться закрыть глаза. Подобные упражнения могут предотвратить усталость органов зрения и снять стресс, однако устойчивые структурные повреждения в мозгу упражнения не исправляют.

Упражнения могут принести пользу лишь при систематическом их выполнении. Необходимо повторять полный курс ежедневно. Добиться улучшения удается лишь в тех случаях, когда имеется незначительная потеря зрения. При серьезных нарушениях следует сочетать лечебную гимнастику с приемом медикаментов. Только комплексное восстановление поможет вернуть зрение.

Упражнения для восстановления зрения после инсульта

  1. Прикрыть глаза ладонями, несколько раз глубоко вдохнуть и выдохнуть. Аккуратно нажимать ладонями на верхний и нижний края глазницы. Начать с 3-4 повторений, увеличивая количество подходов.
  2. Деликатно нажимать пальцами на углубления над глазными яблоками. Делать движения вибрирующими, резко отпускать пальцы. Повторить 5 раз.
  3. Мягко давить на глаза, резко отпуская пальцы. Повторить 5 раз.
  4. Сильно зажмуриваться и расслаблять глаза.
  5. Сдавить переносицу вблизи уголков глаз. Держать 5 секунд, затем резко отпустить пальцы. Повторить 5 раз.

Если пациент не может самостоятельно выполнить гимнастику, ему могут помочь родственники или персонал в больнице. Гимнастика для глаз неэффективна в вопросе восстановления поврежденных мозговых клеток, но упражнения помогают снимать напряжение с глаз, устранять покраснение и жжение.

Рекомендуется сочетать упражнения с медикаментозной терапией и тренировками других частей тела, которые были повреждены (конечности, лицо, челюсти). Только комплексный подход позволит полностью реабилитироваться после инсульта.

Не существует заболеваний, которые бы проходили без последствий для организма. Инсульт относится к тем состояниям, которые крайне негативно влияют на качество жизни человека, лишая его основных функций: зрение, речь, движения. Инсульт вызывает острое нарушение кровообращения, в том числе в мозге – органе, который отвечает за функциональность организма. Проблемы со зрением возникают в том случае, если поражение локализуется в области сосудов, снабжающий кровью зрительный центр в мозге.

Ухудшение зрения может быть осложнением инсульта и самостоятельным заболеванием (инсульт глаза). Нарушение кровообращения в мозге очень часто затрагивает зрительные центры. После инсульта зрение ухудшается также из-за инфекций, занесенных в реанимации.

⇐ ПредыдущаяСтр 32 из 36

Высшие мозговые функции — это функциональные системы со сложным иерархическим строением. Они условнорефлекторные по своему механиз­му, имеют общественно-историческое происхождение и формируются у каждого человека после его рождения и только в условиях социальной сре­ды, под влиянием культуры данного общества, в том числе и речевой. К выс­шим мозговым функциям относят речь, гнозис, праксис, память, мышление, сознание и прочие умственные функции.

Речь и ее расстройства. Речь — это исключительно человеческая фор­ма деятельности, которая является средством мышления и общения между людьми. Речь является одной из функциональных основ человеческого интеллекта и ведущим элементом культуры. Цитоархитектонические поля коры большого мозга, связанные с речью, присущи только человеку: премоторная зона — задняя часть нижней лобной извилины (поля 44,45); постцен­тральная извилина нижняя часть корковых полей 1, 2, 5, 7; задний отдел верхней височной извилины корковое поле 22 (Вернике); нижняя темен­ная долька — корковые поля 39,40; задние отделы височной доли — корковое поле 37; передние участки лобной доли корковые поля 9,10,11 и 46 кате­горического (левого) полушария.

Таким образом, единого центра речи не существует. Речевая функция связана главным образом с вторичными проекционными полями анализа­торов, а также третичными зонами коры (поля 39, 40). Представительство их в коре асимметричное: у большинства правшей — в левом полушарии, у левшей — в правом полушарии.

За восприятие слуховой и визуальной информации отвечает центр (зона) Вернике. Он через дугообразный пучок соединяется с центром (зо­ной) Брока, где происходят детализация и приведение в порядок инфор­мации, полученной от центра Вернике. Далее информация переходит через участок артикуляции речи на островке к двигательной коре, инициируя со­ответствующие движения губ, языка и гортани, создавая речь.

В речевой функции различают два канала связи: словесный, сугубо чело­веческий, — левополушарный и прасодический (интонационный) право-полушарный. Поэтому в осуществлении речевой деятельности принимают участие оба полушария головного мозга, однако разные участки коры игра­ют в этом процессе разную роль.

Различают два основных вида речи: импрессивный и экспрессивный. Импрессивная речь обеспечивает понимание устной и письменной речи.

Экспрессивная речь — это процесс высказывания мыслей в виде активной речи или самостоятельного писания.

Таким образом, структура речи состоит из двух процессов: продукции речи и ее восприятия. Нарушение процесса продукции речи называют мо­торной, экспрессивной, афазией, нарушение восприятия речи — импрессивной афазией.

Афазия (от греч. phasis — язык) — это нарушение способности говорить или понимать речь, которое возникает вследствие поражения корковых ре­чевых центров категорического полушария. Соответствующие мышцы (гор­тани, языка, губ), а также иннервация речевого аппарата в таком случае не повреждены.

В зависимости от локализации и степени повреждения ткани мозга вы­деляют два основных вида афазии: моторную (экспрессивную) и сенсорную (импрессивную, рецептивную). Различают также семантическую, амнестич-ную и тотальную афазию.

В соответствии с классификацией А.Р. Лурия (1969), могут возникать три формы нарушения экспрессивной речи: афферентная, эфферентная и динамическая моторная афазия.

Афферентная моторная афазия возникает в случае повреждения ниж­них отделов постцентральной извилины, которые обеспечивают кинесте­тическую основу движений артикуляционного аппарата. Вследствие этого особенно грубо нарушается артикуляция звуков, похожих по месту (перед­неязычные: «л», «н», «т», «д») или способу (щелевые: «ш», «с», «щ», «х») образования. Это приводит к замене одних артикуляций другими, к замене звуков — фонем (вместо «л» произносится «н», или вместо «ш» — «с» и т. п.). Больной теряет все виды устной речи — спонтанную, автоматизированную, повторение предложенных слов, названия предметов. Страдают также чте­ние и письмо. Часто этот вид афазии сочетается с оральной апраксией.

Эфферентная моторная афазия (афазия Брока) возникает, если пора­жен центр Брока в заднем отделе нижней лобной извилины левого полуша­рия (в правшей). Этот тип афазии характеризуется нарушением процессов переключения с одной речевой единицы (звук, слово) на другую. В отличие от афферентной моторной афазии артикуляция отдельных звуков сохра­няется, но страдает произношение серии звуков или фразы. Продуктивная речь заменяется постоянным повторением отдельных звуков (литеральная персеверация) или слов (вербальная персеверация), а в тяжелых случаях проявляется речевым эмболом.

Характерной особенностью речи при эфферентной афазии является так называемый телеграфный стиль: предложения строятся преимущественно из существительных, глаголы в них почти отсутствуют. Этот вариант афазии также сопровождается нарушением письма, чтения, названия предметов.

Динамическая моторная афазия возникает, если поражена корковая зона впереди от центра Брока. Основным дефектом этой формы афазии яв­ляются отсутствие речевой инициативы, речевая аспонтанность. Больной не может активно высказывать мысль, задавать вопрос, однако он хорошо повторяет отдельные слова и предложения, правильно отвечает на вопрос. Основой этой формы афазии является нарушение внутренней речи, основ­ная функция которой — программирование и построение предложений.

Сенсорная афазия (афазия Вернике) характеризуется потерей способно­сти понимать речь вообще, чужую и свою. Этот вид афазии возникает, если поражен задний отдел верхней височной извилины (центр Вернике). Осно­вой нарушения понимания речи является расстройство фонематического слуха. Под фонемой понимают смысловые и распознавательные признаки речи. Больной теряет способность распознавать звуки и понимать слова. Речь воспринимается им как шум или разговор на незнакомом языке. Не понимая языка окружающих, больной старается быстро и много говорить (логорея — речевое недержание). В тяжелых случаях речь таких больных является набором слов, не связанных по смыслу (словесная мешанина), с многочисленными литеральными (замена одной буквы другой) и вербаль­ными (замена одного слова другим, близким по значению) парафазиями. Своего языкового дефекта больные не осознают.

Таким образом, для сенсорной афазии характерным является затруд­ненное понимание чужой речи и плохой слуховой контроль за собственной речью. Сенсорная афазия, как правило, сочетается с нарушением чтения (алексия) и письма (аграфия).

Семантическая афазия возникает, если поражена височно-теменно-затылочная область левого полушария у правшей. Это одна из форм наруше­ния импрессивной речи. Основой афазии является нарушение пространствен­ного синтеза, вследствие чего больной не понимает содержания предложений, отображающих пространственные отношения. Такие больные не понимают отношений, выраженных с помощью предлогов (круг под квадратом или тре­угольник под кругом). При семантической афазии больные не могут понять смысловых отличий между сравнительными («Ира темнее Кати, но светлее Оли. Кто самый светлый?»), атрибутивными («брат отца» и «отец брата») и обратными («кошка съела мышку», «мышка съела кошку») конструкциями. Эта форма афазии сочетается с нарушением счета (акалькулия).

Амнестическая афазия возникает, если поражены нижний участок те­менной и задние отделы височной области. Она состоит в том, что больной забывает имена, названия предметов, но назначение их знает. Например, если показать ручку, то больной скажет — «это то, чем пишут». Иногда доста­точно подсказать первый слог забытого больным слова, чтобы он правильно его назвал. Понимание речи, как правило, не нарушается. В речи больного с амнестической афазией преобладают глаголы, в ней мало существительных.

Тотальная афазия характеризуется потерей импрессивной и экспрес­сивной речи во всех ее проявлениях. Чаще всего это определяется при на­личии больших очагов поражения как моторных, так и сенсорных речевых центров, возникающих при инфаркте мозга вследствие закупорки средней мозговой артерии.

Необходимо помнить, что все участки речевой зоны функционируют в теснейшем взаимодействии. Поэтому в клинике почти никогда не наблю­даются «чистые случаи» речевых расстройств: при моторной афазии часто можно обнаружить элементы сенсорной афазии, и наоборот. Амнестические нарушения очень часто сочетаются с сенсорными и семантическими афазическими расстройствами.

Повреждение репрезентативного правого полушария головного мозга отрицательно влияет на способность распознавать отличия в интонации.

Исследование расстройств речи проводится по определенной системе. В клинической практике обследование начинается во время сбора анамнеза больного. Оценку экспрессивной речи начинают с ознакомления со спон­танной речью. При этом обращают внимание на лексическое обеспечение речи больного, правильность построения фраз, возможные затруднения во время отбора слов и складывания фраз. Потом переходят к исследованию повторной речи. Предлагается повторение отдельных звуков, похожих по месту или способу образования. Исследуется способность воспроизведения отдельных слогов: «ба-па», «да-та», «то-до», простых слов, отдельных фраз. Возможность автоматизированной речи проверяется способностью выпол­нять счет, перечислять дни недели. Предлагается также называть и показы­вать предметы для выявления амнестических расстройств.

Исследование импрессивной речи начинается с проверки понимания устной речи, отдельных слов, фраз. Больному предлагают выполнить раз­ные простые действия. Предлагается также задание относительно содер­жания сложных логически-грамматических конструкций: сравнительных, обратных, атрибутивных. Наряду с устной речью проверяют понимание письменной речи и чтения вслух. Для исследования письма предлагают на­писать что-нибудь самостоятельно, писать под диктовку.

В повседневной клинической практике наблюдаются и другие виды на­рушения речи, в частности дизартрия. Последняя, в отличие от моторной афазии, характеризуется расстройствами артикуляции, невыразительностью, неразборчивостью речи. Тем не менее, как бы тяжело и нечетко разговаривал больной, фразы и предложения он оформляет правильно; запас слов при диз­артрии также не страдает. В тяжелых случаях речь вообще становится невоз­можной из-за отсутствия артикуляции (анартрия). При дизартрии в отличие от афазии сохраняется способность писать, понимать устную и письменную речь. Дизартрия может возникать при наличии периферического пареза или паралича мышц артикуляционного аппарата (элемент бульбарного синдро­ма), а также при центральном парезе этих мышц, который наблюдается при двустороннем поражении корково-ядерных путей (элемент псевдобульбарного синдрома). Дизартрия также возникает, если поражены другие участки мозга — стриопалидарная система, мозжечок. При паркинсонизме речь ста­новится монотонной, невыразительной, затухающей, при поражении мозжеч­ка скандированной. Из неафатических расстройств речи хорошо известны глухонемота, мутизм. Последний может быть проявлением реактивного не­вроза, истерии или психического заболевания. Интересно также, что глухие пациенты при поражении левого полушария большого мозга теряют способ­ность общаться языком знаков (В. Ганонг, 2002).

Алексия — расстройство чтения, обусловленное нарушением понимания текста. Возникает при наличии почти всех видов афазий, но может наблю­даться и при поражении левой угловой извилины (gyrus angularis). Во время исследования предлагают читать как вслух, так и про себя.

Аграфия характеризуется потерей способности правильно писать при сохранении двигательной функции верхней конечности. Она также часто объединяется с моторной и сенсорной афазией. Иногда аграфия возникает изолированно, если поражен центр письма — задняя часть средней лобной извилины. Еще один центр письма локализуется на границе между затылоч­ной, теменной и височной долями. Следует отметить, что центр графии дву­сторонний. Письменную речь исследуют, предлагая больному выполнить такие действия: переписывать отдельные буквы, слова, фразы; писать под диктовку слова, буквы, фразы; написать название показываемых предметов; написать свою фамилию, имя, адрес, дни недели, месяцы (автоматизирован­ное письмо); письменно рассказать о своей болезни (спонтанное письмо).

Акалькулия — это нарушение способности выполнять арифметические действия, обусловленные поражением левой угловой извилины (поле 39). Очень часто она объединяется с семантической афазией. Методика иссле­дования предусматривает автоматизированный счет (таблица умножения), выполнение различных математических действий: сложения, вычитания, умножения, деления.

Апраксия — это потеря способности выполнять целенаправленные дви­гательные навыки, выработанные в процессе индивидуального опыта, при отсутствии парезов или расстройств координации движений.

Различают несколько основных видов апраксии.

Кинестетическая, или афферентная, апраксия возникает, если пораже­ны нижние отделы теменной доли левого полушария большого мозга; она обусловлена нарушением кинестетического синтеза движений. Кинестети­ческая апраксия может проявляться не во всей конечности, а лишь в пальцах рук и особенно во время выполнения тонких движений. Например, больной не может застегнуть пуговицы, зажечь спичку, налить воды в стакан. Произ­вольные движения выполняются только при постоянном зрительном кон­троле. Одновременно может наблюдаться тяжесть движений речевых мышц, в частности губ, языка, щек (оральная кинестетическая апраксия). Больной не в состоянии выполнить артикуляционные движения по заданию, не мо­жет произносить близкие по артикуляции звуки. Оральная апраксия всегда сочетатся с моторной афферентной афазией-

Кинетическая, или эфферентная, апраксия возникает, если поражена премоторная зона коры лобной доли. Она характеризуется нарушением не только сложных движений, но и действий по заданию, по наследованию. Не­редко при этой форме апраксии наблюдается персеверация, т. е. повторение одного и того же движения. Например, на предложение открыть рот и на всякую новую задачу (закрыть глаза, показать язык) больной продолжает открывать рот. Нередко одновременно возникает оральная и артикуляцион­ная кинетическая апраксия.

Идеаторная апраксия, или апраксия замысла, возникает вследствие по­ражения надкраевой извилины (gyrus supramarginalis) теменной доли ле­вого полушария (у правшей) и всегда является двусторонней. Этот центр праксиса является односторонним, его связь с противоположным полуша­рием осуществляется через мозолистое тело (corpus callosum). Поражение волокон последнего сопровождается апраксией лишь в левой руке. При этой форме апраксии теряется план или замысел сложного действия, переставля­ются его фазы. Например, на предложение зажечь сигарету больной может тереть по коробке не спичкой, а сигаретой. Больной не может также выпол­нить определенные словесные задания (грозить пальцем, отдавать военное приветствие), но может повторять, имитировать действия врача.

Конструктивная апраксия чаще всего обусловлена поражением угловой извилины (gyrusa angularis) теменной доли левого полушария мозга. При таком виде апраксии больной не может составлять из частей целое, напри­мер, составить из спичек определенную фигуру (ромб, квадрат, треуголь­ник). Апрактические конструктивные расстройства также двусторонние.

Пространственная апраксия возникает вследствие поражения нижнете­менного и теменно-затылочного участков левого полушария. Она сопрово­ждается нарушением пространственных соотношений во время выполнения сложных двигательных актов. Например, больной по задаче не может на­чертить план комнаты.

Для выявления апраксии больному предлагают выполнить определен­ные действия сначала с реальными предметами (причесаться, нарезать хлеб, зажечь спички), а потом с мыслимыми (показать, как забивают гвоздь, на­ливают в стакан воду). Необходимо также предложить больному выполнить некоторые действия (застегнуть пуговицы, отдать военное приветствие, со­ставить из спичек определенную фигуру).

Агнозия — это нарушение узнавания знакомых предметов по присущим им признакам. Агнозия возникает при нарушении вторичных простых рецепторных функций, которые лежат в основе познавания. Это значит, что при агнозии элементарные формы чувствительности сохраняются, а нару­шаются сложные формы аналитико-синтетической деятельности в опреде­ленном анализаторе. Различают такие виды агнозии: зрительную, слуховую и тактильно-кинестетическую. Относительно редко встречается вкусовая и обонятельная агнозия.

Зрительная (оптическая) агнозия возникает, если поражена внешняя по­верхность левой затылочной доли. Больные не могут узнавать предметы по их внешнему виду, но сразу узнают их, когда берут в руки и ощупывают. К ча­стичной оптической агнозии принадлежит агнозия на цвета — неспособность различать цвета. Одним из видов зрительной агнозии является алексия.

Слуховая агнозия — это потеря способности узнавать предметы по прису­щим им звукам: часы — по тиканью, собаку — по лаянью. Основой этого вида агнозии является поражение височной доли, чаще двустороннее. Одной из форм слуховой агнозии является сенсорная афазия.

Тактильно-кинестетическая агнозия, или астереогноз, состоит в нару­шении способности узнавать предметы путем их ощупывания. Астереогноз определяется, если поражена верхняя теменная доля преимущественно левого полушария мозга. В таком случае все элементарные виды чувстви­тельности и кинестетическая чувствительность сохраняются. Неузнавание предметов путем ощупывания больными с выпадением поверхностной и глубокой чувствительности в исследуемой верхней конечности определя­ется как псевдоастереогноз. Такие расстройства возникают, если поражен средний участок постцентральной извилины, при полинейропатии.

Обонятельная и вкусовая агнозия — это потеря способности идентифи­цировать обонятельные и вкусовые ощущения. Наблюдается вследствие по­ражения медиобазальных участков коры височной доли.

Расстройства схемы тела чаще всего обусловлены поражением коры теменной доли правого полушария большого мозга вокруг fissura interparietalis. Их разновидностью является аутотопоагнозия — нарушение познавания собственного тела и его частей. Больному с нарушением схемы тела может казаться, что его конечности то увеличены (макропсии), то уменьшены (микропсии) или изменены не только по величине, но и по форме (матаморфопсии). Вариантом аутотопоагнозии является агно­зия пальцев кисти, других частей тела. Больные путают правую и левую стороны, утверждают, что у них много рук или ног (полимелия). Чаще всего больные ощущают третью руку и ногу. К этой же группе расстройств относится анозогнозия (синдром Антона), когда больной не осознает своего дефекта (двигательного, слухового и т.п.). Анозогнозия часто сочетается с аутотопоагнозией и возникает на фоне грубых расстройств проприоцептив­ной чувствительности.