Хронический фиброзный периодонтит

Строение периодонта. Фиксация зуба осуществляется при помощи периодонта, волокна которого натянуты между цементом и костной альвеолой. Совокупность 3 элементов (костная зубная альвеола, периодонт и цемент) называют поддерживающим аппаратом зуба.

Периодонт представляет собой комплекс соединительнотканных пучков, расположенных между костной альвеолой и цементом. Ширина периодонтальной щели зубов человека составляет возле устья альвеолы 0,15-0,35 мм, в средней трети корня 0,1-0,3 мм, у верхушки корня 0,3-0,55 мм. В средней трети корня периодонтальная щель имеет перетяжку, поэтому условно ее можно сравнить по форме с песочными часами, что связано с микродвижениями зуба в альвеоле. После 55-60 лет периодонтальная щель суживается (в 72% случаев).

Множество пучков коллагеновых волокон идет от стенки зубной альвеолы к цементу. В промежутках между пучками фиброзной ткани находятся прослойки рыхлой соединительной ткани, в которой лежат клеточные элементы (гистиоциты, фибробласты, остеобласты и др.), сосуды и нервы. Направление пучков коллагеновых волокон периодонта неодинаково в различных отделах. В устье зубной альвеолы (краевой периодонт) в удерживающем аппарате можно выделить зубодесневую, межзубную и зубоальвеолярную группы пучков волокон (рис. 1).

Зубодесневые волокна, fibraedentogingivales, начинаются от цемента корня у дна десневого кармана и распространяются веерообразно кнаружи в соединительную дань десны.

Пучки хорошо выражены на вестибулярной и оральной поверхностях и сравнительно слабо на контактных поверхностях зубов. Толщина пучков волокон не превышает 0,1 мм.

Межзубные волокна, fibraeinterdentaliae, образуют мощные пучки шириной 1,0-1,5 мм. Они простираются от цемента контактной поверхности одного зуба через межзубную перегородку к цементу соседнего зуба. Эта группа пучков выполняет особую роль: сохраняет непрерывность зубного ряда и участвует в распределении жевательного давления в пределах зубной дуги.

Зубоальвеолярные волокна, fibraedentoalveolares, начинаются от Цемента корня на всем протяжении и идут к стенке зубной альвеолы. Пучки волокон начинаются на верхушке корня, распространяются почти вертикально, в приверхушечной части — горизонтально, в средней и верхней трети корня они идут косо снизу вверх. На многокорневых зубах пучки идут менее косо, в местах разделения корня следуют сверху вниз, от одного корня к другому, перекрещиваясь друг с другом. При отсутствии зуба-антагониста направление пучков становится горизонтальным.

Рис. 1. Строение периодонта.
1 — зубоальвеолярные волокна;
2 — межзубные (межкорневые) волокна;
3 — зубодесневые волокна.

Ориентировка пучков коллагеновых волокон периодонта, а также структура губчатого вещества челюстей формируются под влиянием функциональной нагрузки. В зубах, лишенных антагонистов, со временем направление пучков периодонта из косого становится горизонтальным и даже косым в противоположном направлении. Периодонт нефункционирующих зубов более рыхлый.

Принимающие врачи

Вепрев
Артём Викторович
Врач стоматолог-терапевт

Щетинкин
Егор Владимирович
Врач стоматолог-терапевт

Щетинкин
Никита Владимирович
Врач стоматолог-терапевт

Хронический периодонтит проходит, как правило, бессимптомно. О том, что у человека присутствуют проблемы с корнями зубов, он обычно узнаёт, когда случается обострение хронического периодонтита. К сожалению, в народе распространено мнение, что если из зуба извлечён нерв, то он не может болеть. Однако это убеждение не соответствует действительности, ведь при произведённом ранее некачественном эндодонтическом лечении, либо если пациент при болях в зубе не обращался за врачебной помощью, то это способно привести к развитию хронического периодонтита, который при определённых обстоятельствах переходит в стадию обострения.

Что это такое?

Апикальным периодонтитом называют воспалительный процесс, развивающийся в периодонтальных тканях, окружающих верхушку зуба, при котором происходит расширение периодонтальной щели, нарушение связочного аппарата, участвующего в фиксации корня в альвеоле, а также сопровождающийся рассасыванием костной ткани периапикальной области.

Главным причинным фактором, вызывающим возникновение патологии, принято считать кариесогенную микрофлору, которая способна проникнуть в ткани периодонта через:

  • систему корневого канала;
  • расширенную периодонтальную щель;
  • маргинальную десну при наличии её стойкого воспаления.

Виды хронического апикального периодонтита

На основании клинических наблюдений и гистологического изучения удалённых зубов, выделяют три разновидности хронического периодонтита, которые отличаются между собой морфологическими изменениями околоверхушечной области, жалобами пациента, а также характером развития процесса.

Гранулирующий

Хронический гранулирующий периодонтит не вызывает в стадии ремиссии неприятных ощущений. При сборе анамнеза выясняется, что зуб ранее болел, при этом боль была сильной, приступообразной, она усиливалась от термических раздражителей.

Когда человек с гранулирующим периодонтитом не обращается своевременно за лечением, то происходит разрастание грануляционной ткани, при этом наблюдается рассасывание кости вокруг верхушки корня. При обострении процесса часто образуется свищевой ход на десне или щеке.

При стоматологическом осмотре выявляется:

  • в причинном зубе присутствует глубокая полость, которая заполнена разрушенными твёрдыми тканями;
  • зондирование в каналах не вызывает боли;
  • перкуссия или надавливание на зуб приводят к возникновению неприятных ощущений в десне;
  • на десне присутствует свищ либо рубцовые изменения, возникнувшие после образования пути для оттока гноя из периапикальной области. Вокруг свищевого хода часто присутствуют грануляции;
  • шейные и подчелюстные лимфатические узлы могут быть увеличены и незначительно болезненны.

На снимке определяется патологический очаг в форме языков пламени с неровными очертаниями, а также отмечается укорочение верхушки за счёт рассасывания корня и окружающих тканей.

Фиброзный

Хронический фиброзный периодонтит, как правило, не вызывает у пациента жалоб. Под влиянием болезнетворной микрофлоры происходят изменения в периапикальных тканях, при которых развивается воспаление.

При внутриротовом осмотре стоматолог обнаруживает следующие признаки:

  • наблюдается глубокая кариозная полость, заполненная некротизированным дентином либо выпадение пломбы, при котором на стенках зуба присутствуют частицы реставрационного материала;
  • твёрдые ткани зуба изменены в цвете;
  • десна имеет естественную физиологическую окраску;
  • присутствует сообщение с полостью зуба, при ревизии корневых каналов определяется некротизированная пульпа либо остатки эндогерметика;
  • зондирование в устьях каналов не вызывает боли;
  • вертикальная перкуссия безболезненна.

На диагностических рентгенологических снимках доктор обнаруживает, что периодонтальная щель неравномерно расширена, нередко присутствуют признаки гиперцементоза.

Гранулематозный

Хронический гранулематозный периодонтит также не вызывает жалоб и распознать его можно, чаще всего лишь при клиническом осмотре, где дантист выявляет:

  • коронка зуба интактна либо восстановлена реставрационным материалом. Иногда присутствует обширное кариозное поражение;
  • основные диагностические тесты дают отрицательную реакцию;
  • на слизистой оболочке десны в проекции корня зуба иногда присутствует шарообразное выпячивание, что указывает на наличие периапикального кистозного образования.

На рентгенограмме определяется очаг деструкции костной ткани округлой формы с чёткими контурами.

Когда у человека происходит развитие хронического апикального периодонтита, симптомы обычно отсутствуют. Пациенту достаточно сложно самостоятельно обнаружить данное заболевание, поэтому обращается он за медицинской помощью обычно при обострении заболевания.

Причины

Этиология такого процесса, как хронический фиброзный периодонтит, схожа во взрослом и детском возрасте. Заболевание возникает по причине проникновения патогенных бактерий из корневого канала в периапикальную область. Выделение микробных токсинов является провоцирующим факторов, из-за которого начинается воспаление в тканях периодонта.

Особая роль принадлежит анаэробной микрофлоре, являющейся агентом, который приводит к прогрессированию периодонтального воспаления. Продукты жизнедеятельности микробов приводят к тому, что развивается деструкция кости и происходит гнилостное разрушение кортикальной пластинки.

Диагностика

Выявление воспалительных процессов в тканях периодонта производится с помощью основных и дополнительных диагностических методов, однако, определение и последующее лечение гранулирующего периодонтита в хронической форме вызывает определённые сложности ввиду отсутствия ярко выраженной клинической симптоматики.

Дифференциальная диагностика хронического апикального периодонтита проводится со следующими процессами:

  • средний кариес;
  • хронический гангренозный пульпит;
  • острым апикальным периодонтитом на этапе купирования воспалительных явлений.

Помимо этого, перед тем как заняться лечением гранулематозного или гранулирующего периодонтита, стоматолог на основании рентгенологического исследования должен выявить отличительные признаки одной формы от другой.

Лечение

Лечение хронического апикального периодонтита основывается на применении трёх методик:

  1. Консервативная терапия.
  2. Консервативно – хирургическое лечение.
  3. Хирургические методы лечения.

Консервативное

Эндодонтическое лечение гранулирующего периодонтита, а также других его разновидностей проводится следующим образом:

  • под местной анестезией выполняется препарирование кариозной полости и удаляются некротизированные ткани зуба;
  • после удаления нависающих краёв и расширения входа в пульповую камеру производится извлечение распада;
  • механическая и медикаментозная обработка корневого канала;
  • пломбирование временным материалом для лечения либо заполнение полости эндогерметиком в зависимости от вида хронического периодонтита.

Хирургическое

Иногда лечение хронического периодонтита не приносит положительных результатов, тогда возникает необходимость в проведении оперативного вмешательства.

Для устранения признаков периодонтита используются несколько методов хирургического лечения:

  1. Резекция верхушки – удаление апикальной трети корня вместе с изменёнными тканями. Таким способом проводится лечение гранулирующего периодонтита, а также различных кистозных образований на верхушке зуба.
  2. Короно-радикулярная сепарация – производится рассечение коронки зуба по бифуркации, после чего выполняется качественное очищение зоны между корнями с последующим ортопедическим лечением. Данная методика подходит для восстановления зуба при перфорации дна полости.
  3. Гемисекция – экстирпация корня вместе с частью коронки.
  4. Ампутация корня – удаление одного корня с сохранением целостности коронковой части зуба. Достаточно часто выполняется лечение гранулематозного периодонтита таким способом.
  5. Реплантация – операция подразумевает под собой повторное возвращение извлечённого зуба в альвеолу. Эффективна при строгом соблюдении техники проведения и применяется при деструктивных воспалительных процессах в периодонте, а также для устранения негативных последствий консервативного лечения хронического гранулирующего периодонтита.
  6. Компактостеотомия – показанием является хронический периодонтит. Методика подразумевает создание отверстий в компактной пластинке кости, через которые осуществляется кюретаж поражённой области.

Консервативно-хирургическое

Лечение осуществляется в четыре этапа:

  1. Обработка и пломбирование проходимых корневых каналов.
  2. Оперативное вмешательство. Выбор способа зависит от анатомических особенностей строения корня, области расположения зуба, характера протекания процесса, а также намерения использовать причинный зуб в качестве опорного для дальнейшего ортопедического лечения.
  3. Временное стабилизирование зубов или их оставшихся частей. Для этих целей могут использоваться лигатуры, шины, быстротвердеющие пластмассы, а также аппараты для ортодонтического лечения.
  4. Восстановление целостности зубного ряда при помощи ортопедических съёмных или несъемных конструкций.

Аналогичным образом лечится хронический периодонтит в стадии обострения, при этом терапевтическая методика, а также продолжительность процедур определяется тяжестью протекания воспалительного процесса в околокорневых тканях.

Профилактика

Своевременный визит к врачу в ситуации, когда случается обострение хронического апикального периодонтита, позволяет достигнуть положительных результатов лечения, а также не допустить развития одонтогенных осложнений, таких как периостит, остеомиелит, а также абсцесс или флегмона.

Превентивные меры, действие которых направлено на предотвращение развития воспалительных процессов, охватывающих околоверхушечное пространство корня, являются достаточно простыми, так как состоят из простых правил.

  1. При возникновении кариозного поражения не откладывайте визит к дантисту, чтобы не допустить развития его осложнений и распространения процесса вглубь зуба.
  2. Регулярный уход за ротовой полостью с применением основных и дополнительных средств гигиены.
  3. Ограничьте употребление продуктов с высоким содержанием рафинированного сахара.
  4. Придерживайтесь принципов правильного питания с преобладанием в ежедневном рационе овощей, фруктов, мясной и молочной продукции.
  5. Не реже, чем раз в полугодие посещайте стоматолога для профилактического осмотра, а также профессиональной гигиенической чистки.

Вывод

Итак, подведём итоги. Хронический периодонтит занимает второе место по распространённости среди заболеваний ротовой полости после кариеса, поэтому необходимо уделять большое внимание вопросам профилактики данной патологии. Апикальный периодонтит в хронической форме опасен тем, что помимо отсутствия ярко выраженной клинической картины и симптоматики, он является постоянным источником инфекции в организме. При первых же признаках разрушения зуба следует обращаться за лечением к стоматологу, чтобы не допустить прогрессирование процесса.

 Хронический фиброзный периодонтит может возникать вследствие острого, хронического гранулирующего или гранулематозного периодонтита. Очень часто данную патологию можно наблюдать после проведенного эндодонтического лечения зуба по поводу острого пульпита. Бывают случаи, когда фиброзный процесс развивается самостоятельно (обычно при нарушенном прикусе и перегрузке тканей периодонта).

Данный вид периодонтита протекает бессимптомно, больного практически ничего не беспокоит, лишь иногда при накусывании на зуб может появляться незначительное повышение чувствительности. Зуб ранее мог болеть или был лечен.

Клинические проявления

Причинный зуб зачастую изменен в цвете (из-за наличия в полости омертвевшей пульпы). Как следствие, безболезненное зондирование в корневых каналах. Слизистая переходной складки не изменена, пальпация безболезненна. Перкуссия зуба, как правило, не вызывает никаких неприятных ощущений. При проведении электроодонтодиагностики получают показатель более 100 мкА.

Рентгенологическое исследование

На дентальных снимках можно обнаружить расширение периодонтальной щели вокруг апекса корня.

Дифференциальная диагностика хронического фиброзного периодонтита

Фиброзный процесс в периодонте клинически может быть сходен с гранулирующим и гранулематозным, а также со средним кариесом и хроническим пульпитом.

В проведении дифиагностики фиброзного периодонтита от гранулематозной и гранулирующей форм главным помощником является рентгеновский снимок.

Для хронического гранулематозного периодонтита характерной картиной будет наличие гранулемы: деструкция кости, имеющая округлую форму и ровные четкие формы. Размеры такой гранулемы не превышают 0,5 см.

Хронический гранулирующий периодонтит характеризуется следующими рентгенологическими данными: дефект костной ткани, с нечеткими и неровными границами, напоминающими «языки пламени».

Для хронического пульпита изменений кости в области апекса корня не наблюдается.

При кариесе дентина пациентов беспокоят болезненные ощущения от химических и термических раздражителей, которые сразу же проходят. Объективно в зубе определяется кариозная полость в пределах дентина, зондирование по эмалево-дентинной границе чувствительно. Проведение термопробы вызывает болезненность. Показатель электровозбудимости зуба 2-8 мкА. На рентгенограмме при кариесе дентина не обнаруживаются патологические очаги костной ткани в области верхушек корней, в то время как при фиброзном периодонтите на снимке будет расширена периодонтальная щель.

Хронический гранулематозный периодонтит. Клиника, диагностика, диф диагностика, лечение, осложнения и их профилактика.

Хронический гранулематозный периодонтит характеризуется развитием вокруг тканей периодонта гранулемы – полости, оболочка которой состоит из фиброзной ткани (соединительнотканная капсула), а сама полость наполнена грануляциями. Волокна фиброзной капсулы зачастую прорастают в ткани периодонта. Часто развитию этой формы апикального периодонтита предшествует хронический гранулирующий периодонтит.

Клиническая картина

Гранулематозный периодонтит чаще всего протекает бессимптомно, не вызывая никаких жалоб у пациентов (за исключением периодов обострения, когда жалобы соответствуют острому периодонтиту). Часто эта патология выявляется случайно, при проведении рентгенологического исследования. Но многие пациенты отмечают чувство дискомфорта в области больного зуба при приеме пищи, указывают на изменение цвета в зубе или выпадение из него пломбы.

Из анамнеза можно установить, что раньше причинный зуб болел (реагировал на горячее и холодное) и прошел самостоятельно или после проведенного лечения.

При осмотре: зуб зачастую под коронкой или пломбой, может быть с большой кариозной полостью, имеющей сообщение с полостью зуба. Цвет такого зуба изменен. Зондирование в корневом канале не вызывает болезненных ощущений. Определяется зловонный запах из полости зуба. Перкуссия обычно безболезненна, лишь иногда может вызывать неприятные ощущения. Слизистая оболочка в проекции верхушки корня имеет незначительные изменения (легкий отек и гиперемия), пальпация ее безболезненна.

Изменений со стороны лимфатических узлов обычно не наблюдается.