Гипотония и атония матки

Послеродовое кровотечение — опасное осложнение, способное привести к массивной кровопотере и смерти роженицы. В норме женщина теряет крови не более 0.5% от веса тела, а кровотечение самостоятельно останавливается путем сокращения мышц и сжатием спиральных маточных артерий. Причиной кровоточивости может являться гипотония матки – акушерская патология, при которой нарушена ретракция миометрия.

Свернуть

Что такое гипотония матки?

Термин обозначает снижение тонуса и сократительной способности мышц детородного органа при сохраненном рефлекторном ответе. При гипотонии сосуды не сжимаются расслабленными тканями, что приводит к кровотечению.

Под воздействием лечебных мероприятий в большинстве случаев удается остановить истечение крови, но случается так, что все методики оказываются неэффективными. В этом случае говорят об атонии матки.

Чем атония отличается от гипотонии?

Атония – это крайняя степень гипотонии, когда мышцы органа перестают возбуждаться в ответ на воздействие. При атонии происходит полный нервно-мышечный паралич матки, и вывести женщину из этого состояния крайне тяжело.

Причины гипотонии

Следует выделить несколько групп факторов, приводящих к нарушению ретракции детородного органа.

Нарушение способности матки к сокращению еще до начала родовой деятельности:

  • Перерастяжение мышц крупным плодом или многоплодной беременностью;
  • Изменение структуры тканей (фибромиома, дистрофия, рубцовые изменения после операций);
  • Воспалительные заболевания в анамнезе (эндометрит);
  • Врожденные анатомические аномалии;
  • Соматические и эндокринные заболевания;
  • Тяжелые гестозы с угрозой прерывания беременности.

Патологические отклонения во время родов:

  • Слабая или, наоборот, бурная родовая деятельность;
  • Избыточное введение спазмолитиков;
  • Травмы влагалища и шейки.

Нарушения, связанные с плацентой:

  • Предлежание;
  • Преждевременная отслойка;
  • Остатки тканей в полости матки;
  • Спазм шейки на фоне отделившейся плаценты.

Причиной кровотечения является нарушение образования тромбов в сосудах из-за выключения мышечного компонента.

Гипотония матки после родов чаще встречается у молодых первородящих женщин младше 18 лет. Кровотечение в последовом периоде обычно вызвано нарушениями со стороны гемостаза. Развивается ДВС-сидром, при котором продукты деградации фибриногена блокируют сократительные рецепторы матки.

Симптомы гипотонии

Послеродовое осложнение проявляется обильным кровотечением, дряблостью стенок матки, нарушением ее ретракции. При массивной кровопотере развиваются симптомы геморрагического шока:

  • Помрачение сознания;
  • Слабость;
  • Снижение давления до критических цифр;
  • Тахикардия;
  • Выраженная бледность кожи.

Гипотонус определяется врачом при осмотре и пальпации. Детородный орган становится вялым, дряблым, его границы «размыты», дно матки достигает пупка или находится выше его уровня. Размеры ее могут постепенно увеличиваться из-за скопления в полости свернувшейся крови. Реакция со стороны органа на любые раздражители (механические, физические, химические) негативная.

После проведения наружного массажа тонус восстанавливается на непродолжительное время, затем снова снижается. Кровь выходит сгустками из половых путей.

В других случаях кровотечение непрерывное, выделяется струей. При таком варианте женщина может за минуту потерять до литра крови.

Периодическое выделение крови небольшими порциями менее критично для здоровья женщины, чем массивная кровопотеря за считанные минуты.

Гипотонию матки следует дифференцировать от другой акушерской патологии: субинволюции тела, травматического повреждения родовых путей. При разрыве влагалища или шейки случается умеренное кровотечение, но стенка матки остается плотной.

Диагностика

Выявить гипотонию во время родов несложно, поскольку все клинические признаки ярко выражены. Для определения состояния свертывающей системы назначается коагулограмма. Оценить степень кровопотери позволяет анализ крови с определением гемоглобина, эритроцитов и тромбоцитов, эти показатели оцениваются в динамике.

Врачом проводится ручное обследование матки. Манипуляция необходима для:

  • Оценки сократительной способности миометрия;
  • Удаления остатков последа и кровяных сгустков;
  • Определения состояния органа, целостности его стенок, наличия повреждений, опухолей.

Лечение

К лечению гипотонии матки приступают незамедлительно, поскольку состояние является угрожающим для жизни женщины.

Очередность и этапы лечения

Восстановительную терапию начинают с консервативных методов, и только при отсутствии успеха прибегают к хирургическому вмешательству.

Все манипуляции по остановке кровотечения осуществляются по определенной схеме:

  1. Мочевой пузырь опорожняют с помощью катетера
  2. На живот роженицы прикладывают холод
  3. Проводят внешний массаж матки
  4. Вводятся утеротоники
  5. Массаж матки на кулаке
  6. Восполнение кровопотери с помощью внутривенных инфузий

Внешний массаж матки

Для этого врач накладывает руки на переднюю брюшную стенку и осторожно массирует дно органа круговыми движениями. Под действием процедуры происходит сокращение и уплотнение стенок, кровотечение останавливается. Имеющиеся сгустки крови удаляют путем надавливания на тело матки. Параллельно пациентке проводится внутривенное вливание утеротоников (Окситоцин, Динопрост). Внешний массаж применяется при кровопотере свыше 300-400 мл.

Массаж матки на кулаке

Используется при отсутствии результата от предыдущей процедуры и возобновившемся кровотечении. Предварительно пациентке вводится внутривенный наркоз, а половые органы обрабатываются антисептиками.

Первоначально врач осуществляет ручное обследование полости матки для выявления возможных причин кровоточивости. Далее кулак вводится в полость матки до дна, а другой рукой массируется передняя брюшная стенка роженицы. После манипуляции возобновляется сократительная способность мышечной ткани, выделение крови прекращается.

Для закрепления результата накладывают шов по Лосицкой. С этой целью на заднюю губу матки и через толщу всех слоев накладывается шовный материал из толстого кетгута.

Препараты и очередность их применения

В таблице указаны лекарственные средства для остановки маточного кровотечения и очередность их применения.

Очередность Препарат 1-ой очереди – Окситоцин Препарат 2-ой очереди — Метилэргометрин Простагландины – 3-я очередь
Начальная дозировка Внутримышечно 10 ЕД или внутривенно 5 ЕД в/в или в/м по

0,2 мг

Динопростон 250 мг в/м или в шейку матки Мизопростон ректально однократно в дозе 800-100 мг
Повторное введение при отсутствии кровоточивости 20 ЕД капельно, развести в 1000 мл раствора 0, 2 мг через каждый четверть часа (при необходимости по 0,2 мг каждые 4 часа в/м или в/в)

250 мг каждые четверть часа

Максимальная дозировка < 3000 раствора, содержащего окситоцин 1 г (или 5 доз)

2 г (или 8 доз)

Противопоказания Судорожное состояние, гипертензия Глаукома, гипертензия

Если проведенная медикаментозная терапия не привела к успеху, это свидетельствует о переходе гипотонии в атонию, когда сократительная способность мышечных волокон полностью утрачена. Но даже в этом случае имеется шанс сохранить матку при условии своевременной хирургической помощи.

Методы хирургического лечения

Для остановки кровотечения предпринимают самые действенные меры:

  • Кулаком прижимают брюшную аорту к позвоночнику через живот;
  • Приподнимают матку через брюшную стенку и придавливают ее к лону: в таком положении она обескровливается. Вместо руки можно использовать валик, который прибинтовывается к этому месту.

Перечисленные мероприятия позволяют временно остановить кровопотери и подготовиться к следующим манипуляциям. В качестве промежуточной помощи используется балонная тампонада матки.

Для этого в полость матки через шеечный канал вводится стерильный баллон, в который закачивается физ. раствор объемом 200-500 мл. Это позволяет пережать сосуды и восстановить тонус. При отсутствии кровопотери баллон оставляют на несколько часов.

В экстренных случаях, если нет под рукой баллона, используется стерильная хирургическая перчатка, которую присоединяют к мочевому катетеру. Через нехитрое устройство осуществляется подача жидкости в полость матки.

Если проведенный комплекс мероприятий не привел к успеху, прибегают к лапаротомии. С помощью сосудистого хирурга перевязываются яичниковые и маточные артерии, при массивной кровопотере лигатуру накладывают на подвздошные артерии. Если имеются условия, остановку кровотечения осуществляют путем эмболизации сосудов.

Экстирпацию (удаление) матки производят только в крайнем случае, когда комплекс мер оказался неэффективным.

Все мероприятия осуществляются на фоне введения кровезаменителей и гемостатических средств. Обязательно проводится мониторинг состояния роженицы, учитывается кислотно-основное равновесие, электролитный баланс.

Когда кровотечение остановлено, женщина должна находиться под наблюдением гинеколога еще несколько часов. В дальнейшем назначаются антибиотики для предупреждения возможного инфицирования травмированных тканей.

Последствия и осложнения

Гипотония матки может перейти в атонию по следующим причинам:

  • Некорректное проведение родов;
  • Передозировка утеротоников;
  • Длительные внутриматочные манипуляции.

Остановить атоническое кровотечение довольно сложно, роженица может погибнуть от геморрагического шока и массивной потери крови.

Профилактика

Профилактические меры сводятся к грамотному ведению родов и раннего послеродового периода. Нельзя слишком часто прибегать к пальпации матки, тянуть за пуповину. При выделении плаценты проводится ее тщательный осмотр для исследования ее целостности (если внутри полости остались кусочки тканей, это грозит кровотечением и гипотонусом).

С целью усиления сократительной способности миометрия назначаются утеротоники в раннем послеродовом периоде.

Гипотония является тяжелым осложнением, и только своевременное принятие необходимых мер спасет женщину от экстирпации органа.

УЗИ сканер HS50

Доступная эффективность. Универсальный ультразвуковой сканер, компактный дизайн и инновационные возможности.

Введение

Кровотечения — основная причина материнской смертности в мире: от них ежегодно в мире умирают 127 000 женщин, что составляет 25% от всех материнских смертей, и тенденции к снижению частоты этого осложнения не наблюдается .

В России 3-8%, от общего числа, родов осложняются акушерскими кровотечениями. При этом в 2-4% они связаны с гипотонией матки в последовом и послеродовом периодах . Частота данного осложнения увеличивается при абдоминальном родоразрешении . Она в 3-5 раз выше, чем после самопроизвольных родов через естественные родовые пути .

Существуют различные способы остановки акушерских кровотечений. Так, В.Е. Радзинским и соавт. предложен алгоритм консервативных этапов борьбы с кровотечениями: ручное обследование стенок полости матки при неуверенности в отсутствии остатков плодного яйца и целости стенок матки (однократно), введение утеротоников, клеммирование маточных артерий (МА), введение внутриматочного гемостатического баллона. При отсутствии эффекта от применения консервативного лечения, переходят к оперативной остановке кровотечения. К органосохраняющим методам относятся: наложение компрессионных гемостатических швов на матку (Б-Линча, Перейра), лигирование сосудистых пучков (маточных и яичниковых (ЯА) артерий), перевязка или эмболизация внутренних подвздошных артерий (ВПА).

В настоящее время накоплен значительный опыт как отечественных, так и зарубежных специалистов по лигированию ВПА при массивных акушерских кровотечениях . Однако объективных данных об особенностях течения послеоперационного периода, о состоянии гемодинамики малого таза, в частности после применения хирургических методов остановки акушерских кровотечений, в настоящее время нет.

Целью данной работы явилось изучение особенностей маточной гемодинамики и течения послеродового периода после лигирования ВПА и ЯА при акушерских кровотечениях. Для достижения указанной цели были определены следующие задачи.

  1. Оценить эффективность перевязки ВПА и ЯА для остановки послеродовых кровотечений.
  2. Изучить особенности течения послеродового периода у этих женщин.
  3. Оценить гемодинамику маточных сосудов в разные временные периоды после перевязки ВПА и ЯА с обеих сторон.

Материал и методы

Всего обследовано 105 женщин. Основную (1-ю) группу составили 35 женщин, у которых роды осложнились гипотоническим кровотечением, с последующей перевязкой ПВА и ЯА с обеих сторон, 2-ю группу составили 35 женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути без осложнений, 3-ю — 35 пациенток, родоразрешенных путем кесарева сечения без патологической кровопотери.

Гипотония матки в этой группе наступила на фоне следующих акушерских осложнений в родах: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты у 12 (34,3%) женщин, несоответствие размеров таза и предлежащей части плода — у 8 (22,8%), расслаивающая гематома при несостоятельности рубца на матке — у 1 (2,9%), дискоординация родовой деятельности — у 9 (25,7%), разрывы шейки матки II-III степени — у 5 (14,3%) женщин.

Первым этапом лечения гипотонии матки II типа проводилась консервативная терапия, которая не принесла положительного эффекта. Это потребовало выполнения хирургического гемостаза. Для остановки кровотечения были применены различные методы хирургического лечения. Так, перевязка ВПА и ЯА с обеих сторон была выполнена всем пациенткам, из них 3 (8,6%) предварительно был наложен компрессионный шов на матку по Б-Линчу без эффекта.

В послеоперационном периоде оценивали температурную реакцию пациенток, длительность их пребывания в послеродовом отделении, динамику инволюции матки, а также артериально-венозную гемодинамику в маточных и яичниковых сосудах с обеих сторон.

Ультразвуковое исследование проводилось на аппарате с использованием конвексных трансабдоминального и трансвагинального мультичастотных трансдьюсеров, позволяющих проводить дуплексное сканирование в режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК). Сканирование проводилось в течение всего послеоперационного периода. Маточные сосуды (a. et v.uterine) сканировали в сагиттальной плоскости, что позволяло оценить индексы сопротивления в артериальных сосудах: индекс резистентности (Ri) и пульсационный индекс (Pi), а также пиковую систолическую скорость (Ps) и конечную диастолическую скорость (Ed); в венах — среднюю линейную скорость потока крови (Vtamx). Трансабдоминальное сканирование в 83,7% случаев позволило адекватно визуализировать изучаемые сосуды. Лишь в 16,3% наблюдений из-за выраженного метеоризма потребовалось использование трансвагинального трансдьюсера.

Инволюцию матки в послеродовом периоде оценивали при эхографии по традиционной методике .

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью компьютерной программы MSExel-2003. Достоверное отличие признаков определяли с помощью t-критерия Стьюдента (p = 95%) с учетом коэффициента корреляции Пирсона.

Результаты

Перевязка ВПА и ЯА с обеих сторон при гипотонии матки II типа была выполнена всем пациентка 1-й группы (рис. 1, 2). В 91,6% это способствовало остановке кровотечения и, как следствие, сохранению органа. Следует отметить, что ни в одном из анализируемых случаев после перевязки ВПА и ЯА с обеих сторон не было некроза матки и яичников.

Рис. 1. Бифуркация общей подвздошной артерии (трансабдоминальное сканирование, режим ЦДК):

1 — общая подвздошная артерия;
2 — наружная подвздошная артерия;
3 — внутренняя подвздошная артерия.

Рис. 2. Бифуркация общей подвздошной артерии после перевязки ВПА (трансабдоминальное сканирование, режим ЦДК):

1 — общая подвздошная артерия;
2 — наружная подвздошная артерия;
3 — кровоток во ВПА ниже места перевязки не определяется.

Анализ кривых температуры тела в послеродовом периоде выявил недостоверные отличия в группах. В динамике послеродового периода у пациенток всех групп имело место снижение температуры тела до нормальных цифр. Некоторые подъемы температуры тела у пациенток 3-й группы на 4-е сутки (в среднем до 37°C) не выходили за рамки физиологических значений и объяснялись особенностями инволюции матки после кесарева сечения у 4 (11,43%) родильниц.

Инволюция матки во всех группах имела сходную, однонаправленную динамику, но в абсолютных числах высота дна матки имела различные значения в пределах физиологической нормы. При ультразвуковой оценке размеров матки на 5-е сутки послеродового периода установлено, что у подавляющего большинства пациенток всех групп размеры матки соответствовали нормативу послеродового периода. Имевшиеся отличия размеров матки в группах были недостоверными (р > 0,05). Таким образом, темпы инволюции матки после использованного метода хирургического гемостаза существенно не отличаются от физиологических.

При анализе сроков пребывания в родильном стационаре были отмечены достоверные различия между пациентками 1-й и 2-й групп. Это объясняется не осложненным течением послеродового периода у родильниц после физиологических родов. Продолжительность послеоперационного/послеродового периодов у пациенток 1-й и 3-й групп была сравнимой. Так, пациентки 1-й группы в среднем были выписаны на 6,9±0,1 день, что достоверно не отличалось от сроков выписки пациенток 3-й группы (6,6±0,1 день). Таким образом, несмотря на осложненный кровотечением соматический статус пациенток 1-й группы перевязка ВПА и ЯА с обеих сторон не привела к увеличению сроков пребывания в послеродовом отделении.

Ультразвуковое исследование кровотока в МА выявило следующие особенности. После перевязки ВПА и ЯА с обеих сторон на фоне акушерских кровотечений в течение первых суток послеоперационного периода кровоток в МА не регистрировался ни в одном из анализируемых случаев (рис. 3). На вторые сутки послеоперационного периода кровоток в МА отмечался у 6,6% пациенток. На третьи сутки кровоток в МА регистрировался у 93,4% пациенток (рис. 4). На пятые сутки гемоциркуляция в МА отмечалась у всех оперированных женщин.

Рис. 3. Первые сутки после перевязки ВПА (трансабдоминальное сканирование, режим ЦДК):

Кровоток в левом сосудистом пучке матки (a. et vena uterine sinistra) не определяется (стрелки).

Рис. 4. Третьи сутки после перевязки ВПА (трансабдоминальное дуплексное сканирование). Спектрограмма кривой скоростей кровотока:

а) В правой артерии матки (a. uterine dextra).

б) В левой артерии матки (a. uterine sinistra).

в) В правом сосудистом пучке матки (v. uterine dextra).

Анализ допплерометрических характеристик маточной гемодинамики в группах выявил следующее (табл. 1-5). Во всех изучаемых группах достоверных отличий гемодинамики в правых отделах матки (как в артериях, так и в венах) от гемодинамики в левых не было выявлено. Кроме этого, сравнение динамики показателей маточной гемоциркуляции во 2-й и 3-й группах статистически значимых отличий не выявило.

Таблица 1. Динамика индекса резистентности (Ri) в МА. Примечание. Здесь и в табл. 2, 4, 5: «жирным» шрифтом выделены статически значимые отличия показателей 1-й группы в сравнении со 2-й и 3-й группами соответственно. Таблица 2. Динамика пульсационного индекса (Pi) в МА. Таблица 3. Динамика пиковой систолической скорости (Ps) в МА, см/с. Таблица 4. Динамика конечной диастолической скорости (Ed) в МА, см/с. Таблица 5. Динамика средней линейной скорости потока крови (Vtamx) в маточных венах, см/с.

После лигирования ВПА и ЯА с обеих сторон на фоне кровотечения (1-я группа) к третьим суткам послеоперационного периода отмечалось восстановление маточной перфузии, о чем свидетельствуют низкие показатели индексов сопротивления в МА. Данное явление, парадоксальное с первого взгляда, с нашей точки зрения, является следствием компенсаторной активации гемодинамики малого таза за счет мощных сосудистых коллатералей, «включившихся» в маточных кровоток после перевязки крупных питающих матку сосудов (см. табл. 1, 2).

После не осложненных родов, как через естественные родовые пути, так и после не осложненного кесарева сечения к третьим суткам, наоборот, отмечалось некоторое снижение маточной перфузии, вероятно, вследствие выраженного физиологического снижения интенсивности системной гемодинамики сразу после родов. Скоростные показатели кровотока в МА во 2-й и 3-й группах женщин практически не менялись.

Необходимо отметить, что в течение первых пяти дней после перевязки магистральных сосудов спектральные характеристики кровотока в МА сохраняли особенности, характерные для гестации . Так, отмечалось отсутствие ранней диастолической выемки и высокий диастолический компонент.

К седьмым суткам рост значений Ri и Pi в МА в 1-й группе женщин сопровождался также увеличением как пиковой систолической, так и конечной диастолической скоростей кровотока (см. табл. 3, 4), а характер кровотока в МА возвращался к спектру, наблюдающемуся вне беременности.

«Усиление» артериального притока к матке после перевязки ВПА и ЯА с обеих сторон сопровождалось одновременной активацией венозного оттока (см. табл. 5). Скорость венозного оттока во 2-й и 3-й группах обследованных женщин в течение всего послеродового периода достоверно не менялась.

Коррелятивных взаимосвязей между показателями артериального и венозного кровотоков в матке после лигирования ВПА и ЯА с обеих сторон не было выявлено. Однако отмечалась достоверная положительная коррелятивная связь между показателями гемодинамики противоположных МА. После перевязки ВПА и ЯА с обеих сторон в течение первых семи суток послеоперационного периода восстановления кровотока в этих сосудах не было ни в одном из анализируемых наблюдений.

После перевязки a. iliaca interna и a. ovarica с обеих сторон в течение первых семи суток послеоперационного периода восстановления кровотока в этих сосудах не было ни в одном из анализируемых наблюдений. В то же время допплерометрические параметры кровотока в a. iliaca communis и a. iliaca externa после лигирования a. iliaca interna и a. ovarica в течение семи суток после операции достоверно не менялись, практические не отличаясь от исходных значений.

  • Перевязка ВПА и ЯА позволяет достичь гемостаза в 91,6%, что сопоставимо с эффективностью выполнения экстирпации матки.
  • Перевязка ВПА и ЯА не влияет на темпы инволюции матки и не приводит к ее некрозу. Длительность послеродовой госпитализации после органосохраняющих операций не отличается от таковой после физиологических родов и не осложненного кесарева сечения.
  • После перевязки a. iliaca interna и a. et v. ovarica с обеих сторон в течение первых семи суток послеоперационного периода восстановления кровотока в этих сосудах не происходит при сохраненном кровотоке в a. iliaca communis и a. iliaca externa.
  • Восстановление кровотока к третьим суткам послеоперационного периода в МА при лигировании ВПА и ЯА происходит, вероятно, за счет сосудистых анастомозов малого таза.

Литература

Доступная эффективность. Универсальный ультразвуковой сканер, компактный дизайн и инновационные возможности.

Атония матки

Атония матки – это полная потеря тонуса матки в последовом или раннем послеродовом периоде. Недостаточность сократительной функции ведет к нарушению гемостаза и массивному кровотечению.

У роженицы появляются симптомы шока, снижается артериальное давление, может развиться ДВС-синдром. Диагностика проводится по клиническим проявлениям. Лечение направлено на устранение причины атонии.

На раннем этапе обследуют полость матки для удаления остатков последа, используют консервативные способы восстановления тонуса. При неэффективности прибегают к хирургическим методам лечения.

O62.2 Другие виды слабости родовой деятельности. Атония матки

Атония матки (греч. «a»- отрицание, «tonos» – напряжение) в современном акушерстве относится к редким осложнениям родов и послеродового периода.

В отличие от гипотонии, которая является причиной кровотечений в 90% случаев, полное отсутствие тонуса наблюдается у 4-6% рожениц с осложнениями в первые часы после родов.

Патология чаще развивается у подростков и очень молодых пациенток либо у рожениц позднего репродуктивного возраста. Риск атонии выше у многорожавших женщин, а также у пациенток с гинекологическими заболеваниями.

Атония матки

Снижение тонуса матки может возникать после предшествующей гипотонии (вторичная атония) или без предварительных нарушений сократимости (первичная, или истинная атония).

При истинной патологии ее причиной считают врожденную неполноценность миометрия, неправильное взаимное влияние нейрогуморальных механизмов, изменение соотношения ацетилхолина, холинэстеразы и половых стероидов.

К развитию атонии на фоне гипотонии предрасполагают следующие факторы:

  • Перерастяжение миометрия. При многоплодной беременности, многоводии или рождении крупного плода мышечные ткани растягиваются, их способность сокращаться ухудшается. У рожениц при высоком паритете родов, с небольшим промежутком между беременностями вероятность атонии выше.
  • Задержка частей последа. Приращение или плотное прикрепление плаценты, остатки плодных оболочек не позволяют сократиться матке, чтобы остановить кровотечение. Атония возникает при большой плацентарной площадке, расположенной в области маточного дна.
  • Нарушение родовой деятельности. Стремительные роды вызывают перевозбуждение нервной системы и быстро истощают ее. При затянувшихся схватках, вторичной родовой слабости и вынужденной длительной стимуляции окситоцином также нарушается нервно-мышечная передача и возникает атония.
  • Морфологические изменения миометрия. Способность матки сокращаться снижают рубцовые изменения после предыдущего кесарева сечения или хирургических вмешательств. Риск возрастает у рожениц с миомой, эндометритом и большим количеством абортов в анамнезе.
  • Травмирование матки. При гипотонии врач может прибегнуть к наружному маточному массажу, реже в случае нарушения отделения плаценты ее потягивают за пуповину. Это повреждает миометрий и ведет к потере сократимости.

В норме кровотечение после отделения плаценты прекращается в результате сокращения миометрия, которое усиливает извитость спиральных артерий, сужает их просвет. Активация факторов свертывания крови приводит к формированию тромбов. Но при затяжных родах, перерастяжении матки истощаются запасы АТФ, нарушается гуморальная регуляция.

Сначала возникает гипотония, миометрий может реагировать на внешние раздражители, введение утеротоников.

Если в полости матки сохраняются сгустки крови, остатки плаценты или оболочек плода, они не позволяют матке сократиться и поддерживают кровотечение.

При кровопотере 500 мл и больше развиваются нарушения гемостаза, истощаются резервы свертывающей системы крови. Это ведет к геморрагическому шоку, нарушению функции внутренних органов, ДВС-синдрому и смерти.

Признаки снижения маточного тонуса диагностируют в 3-м периоде родов или после выделения последа. В норме на этом этапе сохранены небольшие болезненные сокращения миометрия, но при атонии они отсутствуют.

Из влагалища выделяется большое количество крови или сгустков. Иногда полость матки способна депонировать до 1 л крови, при этом заметные симптомы ухудшения состояния отсутствуют. Нажатие на дно матки усиливает кровотечение.

Беспокоит сильный озноб, тахикардия, одышка.

При атонии непрерывное и обильное кровотечение вызывает геморрагический шок. Кожа бледнеет, роженица ощущает усиленное сердцебиение, головокружение. Симптомы шока нарастают, падает артериальное давление. При отсутствии своевременной помощи пациентка теряет сознание.

Риск тяжелых осложнений атонии выше у рожениц, у которых во время беременности были диагностированы гестоз или преэклампсия.

При этих состояниях наблюдается состояние гиперкоагуляции, поэтому при маточной атонии даже небольшое кровотечение способно привести к срыву компенсаторных механизмов и развитию ДВС-синдрома.

У беременных с ожирением прирост ОЦК за время вынашивания ребенка меньше, минимальная кровопотеря грозит геморрагическим шоком.

Летальный исход может наступить при массивном или небольшом кровотечении, вероятность зависит от компенсаторных способностей организма. Выраженное снижение ОЦК приводит к уменьшению венозного возврата к сердцу, снижению минутного и ударного объема, артериального давления и смерти.

При атонии матки решающее значение имеет скорость диагностики состояния и определение степени кровопотери. Это позволяет, как можно раньше начать лечение и улучшить прогноз. К обследованию роженицы подключают анестезиолога-реаниматолога. Используют следующие методы и приемы:

  • Наружный осмотр. При гипотонии пальпируется дряблая, мягкая матка. После развития атонии пальпация через брюшную стенку затруднительна, иногда под мечевидным отростком прощупывается дно матки.
  • Осмотр родовых путей. При введении руки в полость матки врач не ощущает ее сокращения в ответ на раздражение. Иногда удается отделить сгустки крови или остатки плацентарной ткани, которые стали причиной гипотонии.
  • Оценка кровопотери. Измеряют объем крови, выделившейся в лоток после родов, определяют степень тяжести кровотечения по гематокриту, уровню гемоглобина или индексу Альговера.

В послеродовом периоде женщина остается в родзале, но в тяжелых случаях, когда необходима хирургическая помощь, ее переводят в операционную. Экстренную медицинскую помощь оказывает акушер-гинеколог совместно с анестезиологом и трансфузиологом. Лечение проводят от наиболее простых методов к сложным, при неэффективности выбранного способа лечения повторно его использовать опасно.

Консервативная терапия

При появлении первых признаков снижения тонуса матки используют методы, позволяющие быстро вызвать сокращение миометрия и спазм сосудов. Но при выраженной атонии, которая развилась без предшествующей гипотонии, некоторые этапы пропускают и переходят к более активным действиям. Основные способы лечения следующие:

  • Охлаждениие. Сразу после появления последа на низ живота укладывают грелку со льдом. Это способствует снижению притока крови к матке, усилению спазма миометрия и остановке кровотечения.
  • Введение утеротоников. Метод эффективен в случае атонии, если во время родов препараты не вводились в избытке и не вызвали гиперстимуляцию матки. После рождения последа струйно назначают окситоцин или метилэргометрин.
  • Ручное отделение плаценты. Если причина атонии в задержке частей последа, пациентке дают наркоз и проводят исследование полости матки с одновременным удалением частей плаценты и плодных оболочек.
  • Массаж матки. Может проводиться через переднюю брюшную стенку, маточное дно перегибают вперед и кпереди. На этой стадии потеря крови может прекратиться. При неэффективности воздействия через живот выполняют наружно-внутренний массаж.
  • Инъекции простагландина. В стенку матки вводят раствор простагландинов, которые стимулируют сокращение матки. Метод применяют при объеме кровопотери не более 1500 мл.
  • Коррекция гемостаза. Вводят препараты плазмы для компенсации нарушений свертывания крови и предотвращения тяжелых осложнений. Также используют препараты аминокапроновой кислоты, водно-солевые и коллоидные растворы.
  • Тампонада матки. В полость вводят гемостатический внутриматочный баллон. Его заполняют 300-400 мл раствора натрия хлорида. Снаружи располагают резервуар, по наполнению которого судят о тонусе.

Хирургическое лечение

При неэффективности консервативного лечения атонии матки оказывают хирургическую помощь. Метод лечения акушер-гинеколог выбирает индивидуально, опираясь на состояние роженицы и объем потери крови.

Иногда баллонная тампонада проводится как предварительный этап перед хирургическим лечением атонии, который позволяет отсрочить начало операции и тщательно подготовиться.

Эффективны следующие методики:

  • Гемостатические швы. Проводят лапаротомию, компрессия матки достигается при помощи шва по B-Linch, Hayman, Cho или Перейро. Используют рассасывающийся шовный материал, который не нужно удалять.
  • Перевязка внутренних подвздошных артерий. После вскрытия брюшной полости пережимают подвздошные артерии, но при отсутствии доступа к ним, можно перевязать маточные артерии. При наличии оборудования тучным пациенткам показана эмболизация сосудов.
  • Гистерэктомия. Операцию проводят при сохранении атонии и продолжающемся кровотечении. Придатки при этом не удаляют.

Прогноз для роженицы с атонией матки зависит от точности диагностики и времени начала лечения. При недостаточных компенсаторных возможностях организма летальный исход возможен при небольшом кровотечении. Профилактика заключается в правильном ведении второго периода родов, бережном отделении плаценты и умеренном использовании утеротоников.

Для снижения риска атонии пациенткам, планирующим зачатие, и беременным необходимо контролировать свой вес, артериальное давление, чтобы не допустить развитие гестоза.

Между родами необходимо делать перерыв не менее 2 лет, отказаться от абортов и своевременно лечить воспалительные заболевания органов малого таза.

При перенесенном кесаревом сечении не рекомендуется беременеть 2,5-3 года, перед зачатием следует пройти обследование.

Гипотония и атония матки

Гипотония матки — состояние, при котором резко снижены тонус и сократительная способность матки на фоне сохранённого рефлекторного ответа.

Атония матки — состояние, при котором резко снижены тонус и сократительная способность матки на фоне паралича нервно-мышечного аппарата матки.

ЭТИОЛОГИЯ

В раннем послеродовом периоде массивное кровотечение обычно вызвано нарушением гемостаза, обусловленным врождённой или приобретённой патологией, протекающей по типу ДВС-синдрома.

При развитии ДВС-синдрома продукты деградации фибрина и фибриногена блокируют рецепторы, ответственные за образование актомиозина, что вызывает массивное кровотечение (объёмная скорость кровотока в маточных артериях при доношенной беременности составляет 600–800 мл/мин).

Факторы риска гипотонии матки следующие:· юные первородящие (возраст 18 лет и менее);· патология матки:- пороки развития;- миома;- рубцы после оперативных вмешательств (миомэктомия, КС);- дистрофические изменения мышц (многочисленные роды, эндометриты);- перерастяжение тканей во время беременности (многоплодие, многоводие, крупный плод);· осложнения беременности (длительная угроза прерывания);· нарушения родовой деятельности:- слабость родовой деятельности с длительной активацией окситоцином;- бурная родовая деятельность;· предлежание или низкое расположение плаценты;· ДВС-синдром на фоне шока любого генеза (анафилактический, синдром Мендельсона, эмболия ОВ);

· наличие экстрагенитальной патологии и осложнений беременности, связанных с нарушением гемостаза (сердечно- сосудистые заболевания, эндокринопатии, хроническая венозная недостаточность, гестозы и т.д.);

· ПОН при экстрагенитальной патологии и осложнениях беременности, массивной кровопотере. Способствует формированию «шоковой матки» (гипотония или атония матки).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ГИПОТОНИИ, АТОНИИ МАТКИ

Основные симптомы гипотонии и атонии матки:· кровотечение;· снижение тонуса матки;

· клиническая картина геморрагического шока.

Кровь при гипотонии вначале выделяется со сгустками, как правило, после наружного массажа матки. Матка дряблая, верхняя граница может доходить до пупка и выше.

Тонус может восстановиться после наружного массажа, затем вновь снизиться, кровотечение возобновляется. Кровь может вытекать струёй. При отсутствии своевременной помощи кровь теряет способность к свёртыванию.

В соответствии с величиной кровопотери возникают симптомы геморрагического шока (бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония).

При атонии матки кровотечение непрерывное и обильное, контуры матки не определяются. Симптомы геморрагического шока быстро прогрессируют.

ДИАГНОСТИКА ГИПОТОНИИ И АТОНИИ МАТКИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Диагностика гипотонического кровотечения не вызывает трудностей. Дифференциальный диагноз следует проводить с травмой матки и половых путей.

ЛЕЧЕНИЕ ГИПОТОНИИ И АТОНИИ МАТКИ

Мероприятия по остановке кровотечения при гипотонии следует проводить своевременно с обязательным подсчётом кровопотери (табл. 53-1).

Таблица 53-1. Очерёдность мероприятий при маточном кровотечении в раннем послеродовом периоде

Очередность 1-я очередь.Окситоцин 2-я очередь.Метилэргометрин 3-я очередь.ПГ
Начальная доза и способ введения 10 ЕД внутримышечно или 5 ЕД внутривенно медленно 0,2 мг внутримышечно или внутривенно медленно Динопростон 0,25 мг внутримышечно, возможно в шейку матки. Мизопростол 800–1000 мкг per rectum однократно
Повторные дозы (при отсутствии кровотечения) 20 ЕД внутривенно капельно в 1 л раствора со скоростью 60/мин 0,2 мг внутримышечно каждые 15 мин (при необходимости — 0,2 мг внутримышечно или внутривенно медленно каждые 4 ч 0,25 мг каждые 15 мин
Максимальная доза Не более 3 л жидкости, содержащей окситоцин 5 доз (1,0 мг) 8 доз (2 мг)
Противопоказания, предупреждения Преэклампсия, АГ, болезни сердца Нельзя вводить внутривенно. Глаукома, АГ

На начальных этапах кровотечения обязательна катетеризация вены, чаще кубитальной, и инфузионная терапия. В последующем катетер вводится либо в подключичную, либо в яремную вену.

Мероприятия определяются величиной кровопотери. При кровопотере в пределах 300–400 мл производят наружный массаж матки. Одновременно вводят утеротонические препараты (окситоцин, динопрост) (табл. 53-2). На низ живота кладут пузырь со льдом.

Таблица 53-2. Хирургические мероприятия при маточном кровотечении

Менее 1500 мл Более 1500 мл
Инъекция ПГ в миометрий (динопростон 0,5 мг)
Ишемизация матки путём наложения зажимов или лигатур на сосудистые пучки (маточные и яичниковые артерии) Перевязка внутренних подвздошных артерий
Гемостатические компрессионные швы на матку
Перевязка внутренних подвздошных артерий

При кровопотере более 400 мл под наркозом производится ручное обследование матки.

В процессе оказания помощи по остановке кровотечения можно прижать брюшную аорту к позвоночнику через переднюю брюшную стенку. При этом уменьшается приток крови к матке.

В последующем проверяют тонус матки наружными методами и продолжают внутривенно вводить утеротоники.

При продолжающемся кровотечении объёмом 1000 мл и более, выраженной реакции женщины на меньшую кровопотерю необходимо оперативное лечение.

Нельзя рассчитывать на повторное введение окситоцина, ручное обследование и массаж матки, если данные мероприятия однократно не дали эффекта.

Повторение этих методов приводит к увеличению кровопотери и ухудшению состояния родильницы: кровотечение приобретает характер массивного, происходит нарушение гемостаза, возникает геморрагический шок, прогноз для больной становится неблагоприятным.

В качестве промежуточного метода при подготовке к операции можно провести внутриматочную баллонную тампонаду (тампонадный тест). Для тампонады матки используют внутриматочные гемостатические баллоны (рис. 53-1).

Рис. 53-1. Баллон для внутриматочной тампонады.

Алгоритм использования гемостатического внутриматочного баллона

Введение баллона производят в стерильных условиях. Сначала собирают систему, затем в систему наливают небольшое количество 0,9% раствора натрия хлорида. Нажатием на баллон из системы удаляют воздух.

Обнажив шейку матки в зеркалах, под контролем зрения баллон вводят в полость матки, систему заполняют 0,9% раствором натрия хлорида в объёме 200–400 мл. Для обеспечения давления в баллоне резервуар располагают выше уровня баллона.

По уровню жидкости в системе можно судить о сокращении матки.

Некоторые модели имеют двухканальный зонд (один используют для заполнения баллона, другой — для оттока крови из полости матки). При одноканальном зонде после введения баллона целесообразно провести УЗИ и убедиться, что в полости матки не скапливается кровь.

При отсутствии кровотечения баллон может быть оставлен в полости матки на несколько часов. Чаще всего в течение 30 мин тонус матки восстанавливается (жидкость в резервуаре поднимается).

Чтобы не препятствовать сокращению матки, резервуар необходимо постепенно опустить на уровень баллона, после чего он может быть извлечён из полости матки.

При отсутствии эффекта от применения гемостатического баллона показана лапаротомия. На первом этапе при наличии возможности (наличие сосудистого хирурга) осуществляют перевязку внутренних подвздошных артерий.

При отсутствии условий для перевязки подвздошных артерий возможна перевязка сосудов матки или применение вертикальной компрессии матки с помощью гемостатических швов по методикам В-Lynch, Перейра, Hayman, Cho.

По методике B-Lynch после лапаротомии производят поперечный разрез в нижнем маточном сегменте и дополнительно осуществляя контрольное исследование полости матки.

Затем на 3 см ниже разреза и латерального края матки в нижнем сегменте производят вкол в полость матки с выколом на 3 см выше края разреза и на 4 см медиальнее ребра матки. Далее шовную нить (монокрил или другой рассасывающийся шовный материал) перекидывают над дном матки.

На задней стенке на уровне крестцовых связок производят вкол и выкол в поперечном направлении. Затем нить возвращают над дном матки обратно на переднюю стенку; вкол на передней стенке делают на 3 см выше, а выкол — на 3 см ниже поперечного разреза.

Затем нити натягивают, завязывают узел и ушивают разрез в нижнем маточном сегменте. Эффект от наложения шва продолжается 24–48 ч.

При перерастяжении нижнего сегмента накладывают стягивающие швы.

При продолжающемся кровотечении производят экстирпацию матки. Если есть возможность, вместо перевязки сосудов и удаления матки производят эмболизацию маточных артерий. Весьма целесообразно переливание собственной крови из брюшной полости с помощью аппаратов для реинфузии собственной крови (см. выше).

При разрывах матки или мягких родовых путей производят ушивание, при нарушении гемостаза — коррекцию.

Одновременно проводят инфузионно-трансфузионную терапию (см. раздел «Геморрагический шок»).

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Пациентки, входящие в группу риска кровотечения, должны быть предупреждены о возможности кровотечения в родах.