Фиссурный кариес

Как распознать и как лечить самую распространенную зубную болезнь

Фиссурный кариес считается самым распространенным видом данной болезни. Он поражает зубы детей и взрослых. И очень часто патология маскируется под обыкновенный зубной налет. Как вовремя распознать заболевание, вылечить и сохранить свои зубы – узнаете из сегодняшнего подробного материала.

Что такое фиссуры

Фиссурами называют естественные бороздки или углубления, расположенные на жевательной поверхности зубов в эмалевом слое (в дентине они почти не выражены). Лучше всего их заметно на дальних зубах (премолярах и молярах). Фиссуры сформировались в процессе эволюции человека для облегчения перетирания пищи. Глубина бороздок составляет в среднем 0,2-3 мм, а ширина 0,006-1,5 мм.

Различают несколько видов фиссур – открытые, закрытые и смешанные. И если из открытых хорошо вымываются остатки пищи и бактерии, то с двумя последними разновидностями сложнее. Щетинки зубной щетки не могут в них проникнуть. Поэтому даже при регулярной гигиене в бороздках создаются благоприятные условия для развития кариеса.

По форме фиссуры бывают 4-х видов:

  • воронкообразные,
  • конусовидные,
  • каплеобразные,
  • полипообразные,

Особенности заболевания у детей и взрослых

Фиссурный кариес достаточно коварное заболевание, ведь его часто путают с потемнениями из-за скопившегося бактериального налета и не торопятся к стоматологу. Чем опасно заболевание у детей? Если рассматривать молочный прикус, то эмаль менее плотная, дентинные канальцы широкие и короткие. Поэтому любая инфекция может очень быстро пройти через эмаль и дентин, и поразить зубной нерв. А при прорезывании шестых зубов (или первых постоянных моляров) возникает другая проблема – ухудшается гигиена, поскольку это новые элементы прикуса и ребенок к ним еще не привык (т.е. забывает хорошо чистить).

У взрослых людей кариозное поражение фиссур зачастую проходит бессимптомно и может длиться годами, что в итоге приводит к серьезному стоматологическому вмешательству. Именно из-за не вовремя вылеченного фиссурного кариеса на «шестерках», «семерках» и «восьмерках» начинается пульпит. А после удаления зубного нерва сам зуб считается «мертвым», и через несколько лет после лечения появляется реальная угроза его удаления.

Согласно статистике ВОЗ1, кариес встречается у 50% детей дошкольного возраста, 75% подростков и 95% взрослого населения. Это самая распространенная болезнь на планете. Что касается именно фиссурного кариеса и его осложнений (пульпита и периодонтита), то они диагностируются у 65% всех пациентов.

Причины кариеса в фиссурах

Почему появляется фиссурный кариес? Первопричина кроется в патогенных микроорганизмах, располагающихся в зубном налете в труднодоступных участках бороздок. Бактерии вырабатывают едкие кислоты и токсины, разрушающие структуру твердых тканей (эмали, а потом и дентина). Остальные причины являются вторичными и способствуют кариозным разрушениям. Рассмотрим их подробнее:

  • плохая гигиена: пик бактериального роста приходится на 12 часов, прошедшие после гигиенических процедур. Если не пользоваться щеткой с пастой утром и вечером, и не полоскать рот после каждого приема пищи, то в бороздках скопится бактериальный налет, который со временем будет невозможно удалить самостоятельно,
  • строение бороздок: если фиссуры (глубокие, закрытые или узкие) труднодоступны для вымывания налета, но способны его накапливать,
  • недостаток полезных веществ: скудный рацион, частые изматывающие диеты приводят к хрупкости зубных тканей, которым не хватает кальция, магния, фосфора. Такие зубы сильнее подвержены атаке бактерий и разрушениям, особенно в области фиссур,
  • обилие сладостей в рационе: шоколад, леденцы, выпечка, газированные напитки и другие продукты, богатые простыми углеводами являются благоприятной питательной средой для микробов,
  • свойства слюны: сильная вязкость не позволяет качественно смывать остатки пищи с зубов, а недостаточная насыщенность ферментами снижает защиту эмали,
  • редкие обследования у стоматолога: профилактические визиты к врачу для того и созданы, чтобы вовремя обнаружить проблему и устранить ее как можно раньше. Ведь заболевание очень трудно обнаружить самостоятельно, а стоматолог располагает всеми необходимыми навыками и инструментами,
  • наследственные факторы: бедный состав эмали может быть не только приобретенным, но и достаться «по наследству» от ближайших родственников. Сюда же можно добавить врожденные особенности, к примеру, если будущая мама перенесла тяжелую болезнь во время беременности.

Симптомы заболевания

Основной симптом, который обнаруживают у себя пациенты – потемнение в области фиссур. Если такие дефекты легко устраняются с помощью чистки, то это не кариес, а зубной налет. А если щетка не помогает, то, скорее всего, мы имеем дело с фиссурным кариесом.

Также визуально можно отметить появление белых «меловых» пятен на эмали (сигнализируют о самом начале кариозного процесса). Среди болевых ощущений – раздражение от кислой/сладкой или горячей/холодной пищи. Боль говорит о том, что инфекция уже попала в дентин.

Некоторые пациенты отмечают такие симптомы – боль во время пережевывания пищи и прикосновения зубной щетки, неприятный запах изо рта, чувство оскомины.

Полезно знать! Если боль долго не проходит после удаления раздражителя, имеет пульсирующий характер, беспокоит с ночное время, то, скорее всего, уже начались осложнения кариозного процесса. Подобной ситуации лучше не допускать и вовремя обращаться за стоматологической помощью.

Стандартная диагностика и вспомогательные методы

Как проводится диагностика фиссурного кариеса? Для начала стоматолог опрашивает пациента, осуществляет визуальный осмотр и применяет специальные индикаторы. К примеру, кариес-маркеры на основе метиленового синего. Средство окрашивает проблемные участки на эмали, а здоровые – нет. Далее делают зондирование – инструмент «проваливается, чувствуется размягченный дентин, зуб отзывается болью.

Важно! Если боли носят длительный характер, то пациента отправляют на рентген-диагностику. Это обследование необходимо, чтобы получить данные о глубине процесса. Ранние кариозные изменения могут быть не заметны на рентгене. При инфицировании дентина, пульпы или периодонта рентген выявит патологию.

Все это признаки патологического процесса. Но при фиссурах закрытого типа такая диагностика может быть не информативной, поскольку диаметр зонда больше устья бороздки. Тогда требуются иные методы диагностики.

Лазерная диагностика

Применение специального диагностического лазера дает 100% эффективный результат в обнаружении кариеса фиссур даже на самой ранней стадии. Это безболезненно и безопасно для пациента. Однако, подобный аппарат стоит немало, поэтому его редко можно встретить в клиниках среднего ценового сегмента.

Фиссуротомия

Для определения глубины и площади уже диагностированного кариозного поражения применяют фиссуротомию – высверливание бормашиной неглубокого участка в сомнительной области бороздки. Раскрытие эмали осуществляется на глубину от 0,6 до 1,1 мм.

Методы лечения патологического процесса

Нужно ли лечить фиссурный кариес? В современной стоматологии ответить на этот вопрос будет положительным. И чем раньше начнется лечение, тем лучше будет для самого пациента, поскольку кариес на стадии белого пятна (на поверхности эмали) полностью обратим. Но если поражены более глубокие слои, то сверления не избежать. Давайте подробнее рассмотрим методы лечения болезни.

Без бормашины

При поверхностном и начальном кариесе фиссур можно обойтись и без сверления. Здесь используют следующие методы:

  • реминерализующая терапия: с помощью аппликаций с препаратами с фтора и кальция проводят укрепление эмали в проблемных местах. Но этот метод врач может просто не успеть применить, т.к. настолько ранние кариозные дефекты пациенты просто не замечают самостоятельно и обращаются к врачу на более позднем этапе,
  • жидкая пломба (технология Icon): кариозные ткани удаляются с помощью ручных инструментов, после чего фиссуры обрабатываются антисептиком и заливаются специальным пломбировочным инфильтратом. Жидкая пломба затвердевает под лучами стоматологической лампы синего света.

«У дочки на нижних жевательных зубах появился налет, который ничем не убирался. Решили посетить стоматолога – в поликлинике нам ничего не сказали толкового. Пришлось искать врача по знакомым. И очень неприятно меня удивило, что нужно ставить пломбы, т.к. это оказался не простой налет, а кариес. Но хорошо, что сверлить не пришлось (да и ребенок бы не высидел). Поставили жидкие пломбы на 2 зуба. Надо еще 2 идти делать».

Олеся И., отзыв с сайта woman.ru

С помощью пломбы

При среднем и глубоком кариесе фиссур, а также при лечении пульпита, лечение проводится в несколько этапов:

  • удаление кариозных тканей: при помощи бора иссекается эмаль и дентин. При необходимости проводится депульпирование, лечение и пломбирование каналов,

Важно знать! Если инфекция затронула глубокие слои дентина или пульпу, то потребуется минимум 2 визита к стоматологу, поскольку после удаления зараженных тканей необходимо подлечить зуб – для этого стоматолог закладывает в полость лекарство и ставит временную пломбу. Через несколько дней ставят уже постоянную пломбу.

  • антисептическая обработка и протравливание полости зуба: с помощью ортофосфорной кислоты вытравливаются микроскопические поры в полости, что способствует лучшему сцеплению пломбы с зубом,
  • нанесение адгезивного состава: выступает в роли клеящего состава, фиксирующего пломбу и стенки полости,
  • внесение пломбировочного материала: применяют стеклоиономерные цементы, пломбы химического и светового отверждения (фотополимеры). Последний вариант является наиболее эстетичным, т.к. обладает натуральной полупрозрачностью и широкой цветовой гаммой,
  • воссоздание анатомической поверхности зуба и финишная обработка: шлифовка и полировка.

Вкладка (или микропротез)

Если фиссурный кариес сильно разрушил зуб, то восстановление пломбой может стать проблемой (ведь пломбу ставят, если отсутствует не более 50% объема зубной коронки). Здесь существует замечательный вариант восстановления – вкладка. Этот микропротез создается из керамики или диоксида циркония по индивидуальным слепкам. Фиксируется на зуб при помощи специального состава. Метод обладает отличной эстетикой и долговечностью.

Что лучше – вкладка или пломба

Чтобы разобраться в том, что лучше – вкладка или пломба, нужно знать, что между любой пломбой и стенками зубной полости есть микроскопический зазор, который со временем становится больше из-за постоянной жевательной нагрузки. В этот зазор из полости рта проникают бактерии, вызывая вторичный кариес. Также пломба сама по себе имеет свойство окрашиваться пищей и темнеть со временем.

В случае с восстановительной вкладкой подобный зазор имеет существенно меньшие размеры, т.к. вкладка создается с очень высокой точностью. Также микропротезы не окрашиваются едой. Именно поэтому, вкладки считаются оптимальным решением, поскольку срок их службы намного дольше, чем у пломбы.

Помогут ли народные средства

Надо ли лечить фиссурный кариес народными способами? Бабушкины рецепты, полоскания, прикладывание алоэ или прополиса могут лишь ненадолго облегчить боль, но вот кариозные разрушения не вылечат. Поэтому не стоит затягивать с обращение к профессиональному стоматологу, чтобы не допустить развития осложнений.

Профилактика заболевания

Лучшим решением проблемы является заблаговременная профилактика. Стоматологи рекомендуют придерживаться следующих важных правил:

  • своевременная гигиена полости рта: тщательная чистка с щеткой и пастой проводится дважды в день, оптимально – пользоваться щеткой или полоскать рот после каждого приема пищи.
  • регулярные стоматологические осмотры: взрослым пациентам следует показываться стоматологу 1 раз в 6 месяцев, а детям 2 раза в полгода,
  • профессиональная гигиена полости рта: профессиональное удаление зубного налета и камня снижает риск кариеса фиссур,
  • реминерализация эмали или глубокое фторирование,
  • ограничение сладостей в рационе,
  • сбалансированное питание: для крепкой эмали необходимы продукты с высоким содержанием кальция и фосфора. Это молочные и кисломолочные продукты, зеленые овощи, крупы, рыба и нежирное мясо.

Герметизация фиссур – самый эффективный метод профилактики

Герметизация в последние годы прочно вошла в перечень стоматологических услуг. Этот способ профилактики помогает и детям, и взрослым. Эффективность герметизации доказана различными исследованиями. К примеру, у детей, подвергшихся данной процедуре, кариозные поражения фиссур выявляются в 2-3 раза.

Суть герметизации заключается в том, что чистые фиссуры (не зараженные бактериями) заполняются жидким пломбировочным составом – «Фиссурит», к примеру. Он не только запечатывает углубления, но и активно выделяет фтор, способствующий восстановлению защитных свойств зубных тканей. Таким образом, зубы находятся под мощной защитой от кариеса.

Видео по теме

1 Всемирная организация здравоохранения, исследование от 1999 года

Уважаемые доктора!
Ситуация следующая. Ребенку 10 лет. Два года назад, когда выросли шестые постоянные зубы — мы герметизировали три из них, а четвертый врач сказала оставить без герметизации — так как в фиссуре пигментное пятно, мол, будем наблюдать. Через 2 года эта врач (у которой мы постоянно наблюдали ребенка) уволилась и в клинику пришла другая. На прошлой неделе были у нее на приеме по поводу боли в молочном зубе. Она сделала осмотр всей полости и кроме проблемы в этом молочной ничего не нашла. Вчера я была сама на приеме у своего взрослого доктора и попросила ее посмотреть ребенка.
В итоге этот врач сказала, что это не пятно пигментное , кариес и на другом зубе (противоположной верхней шестерке) тоже кариес — мол, даже сомнений нет, аж зонд цепляется за эмаль. Также она сказала, что ни разу не встречала пигмент в фиссурах зуба, что в фиссурах нужно обязательно пролечивать такие образования — если несущественные, то шлифовать и герметизировать, если существенные, то пломбировать.
Я в легком шоке вышла, если честно. Понятно, что за одну неделю кариес, за который цепляется зон образоваться на постоянном зубе не мог.
Не пойму — где же истина?! И как быть?!
В связи с этим, прошу у вас советов:
1. Могут ли быть пигментные пятна в фиссурах постоянного зуба в принципе?
2. Есть ли какие-то способы определить кариес это или пигментное пятно, кроме как зондом (поскольку я не могу быть уверенной что зонд не цеплялся за фиссуру зуба ребенка — она очень глубокая)?
3. Нужно ли пролечивать (шлифовкой ли или пломбированием) такие пигментные пятна или лучше все-таки наблюдать?
Буду очень признательна за внимание к моему вопросу!

Одной из самых ранних и распространенных форм кариозных поражений является кариес фиссур. Фиссуры – это небольшие межбугорные бороздки, складки и канавки на жевательной зубной поверхности естественного происхождения. Глубина образований варьируется от 0,25 мм до 3-х мм, ширина в области устья от 0,01 мм до 1,3 мм, на дне – 0,1-1,2 мм.

Какие бывают фиссуры зубов

По сообщению с окружающей средой различают открытые, закрытые и смешанные типы, по форме: конусо-, воронко-, пробирко-, капле- и полипообразные, а также имеющие несколько рогов, по типу выходного отверстия: треугольные, овальные, округлые.

С желобовидными фисурами легче проводить гигиенические манипуляции, тогда как каплевидные наоборот способны надолго задерживать в себе остатки пищи. Наиболее неблагоприятными с точки зрения риска патологии являются закрытые фиссуры ампулообразной или колбовидной формы.

Причины появления фиссурного кариеса

Фиссурный кариес может развиваться практически сразу после прорезывания зубов. С учетом того, что для детского возраста характерна довольно слабая минерализация эмали, ее слой в фиссурах особенно тонок, а гигиена ротовой полости зачастую недостаточно тщательна, становится понятно, почему фиссурный кариес у детей оказывается весьма частой проблемой. К тому же, случается, что фиссуры от природы имеют значительную глубину и чрезмерно извитую форму, что не позволяет эффективно их очищать.

Еще одной причиной распространенности фиссурного кариозного поражения считается недостаточность жевательной нагрузки на зубы.

Симптомы фиссурного кариеса: как не пропустить заболевание

Проявления данного типа патологии такие же, как и у иных вариантов заболевания. В первую очередь обращает внимание появление темных пятнышек на зубах (однако, важно понимать, что не всегда потемнение фиссур ‑ это кариес). Если лечение не провести своевременно, патологический процесс распространяется вглубь, затрагивая дентин. В результате появляются жалобы на реакцию на раздражители (холод/тепло, кислое/сладкое), а при дальнейшем развитии заболевания – на постоянную боль.

Диагностика кариеса в фиссурах

Лечение заболевания проводится только после окончательного установления диагноза. Диагностику осуществляют с помощью:

  • визуального осмотра – обнаружение кариеса открытых фиссурных типов возможно с помощью зонда, которым выявляются мягкие, «проваливающиеся» ткани, но только в случае, когда диаметр зонда не превышает диаметр фиссурного устья (обследование же закрытых в принципе проводится иными методами);
  • кариес-маркеров – специальные красители окрашивают только поврежденные области зубной поверхности;
  • рентгенологического исследования – рентгенограмма позволяет обнаружить наличие фиссурного кариеса даже при отсутствии какой-либо симптоматики, что особенно актуально при кариесе закрытых фиссурных типов, когда визуально заметно только очень узкое входное отверстие, однако не всегда эффективна на ранних этапах развития патологии;
  • электроодонтодиагностики – обнаружение патологии основано на определении порога возбудимости пульпы при воздействии тока через электрод – микрозонд;
  • метода лазерной флюоресценции ‑ облучение поверхности зуба лазерным излучением с последующим измерением оптических свойств эмали является эффективным вариантом исследования, выявляющим фиссурный кариес на начальном этапе.

Обстоятельная диагностика кариеса фиссур имеет серьезное значение в связи особенностями прогрессирования патологии. Часто случается, что визуально на фиссурах заметна очень тонкая, мельчайшая полоска кариозного поражения, тогда как внутри зуба может обнаруживаться средний или глубокий кариес.

Дело в том, что характерным для данной патологии является формирование кариозной полости в виде двух конусов: в эмали с вершиной, ориентированной наружу, и большого размера в дентине с основанием на границе дентин/эмаль. Исследователи связывают невыраженность поверхностных изменений при обширном внутреннем повреждении чрезмерным распространением местных фторсодержащих препаратов, укрепляющих эмаль поверх пораженного кариесом дентина.

В результате обнаружить такую полость оказывается возможным только после удаления эмали.

Лечение кариеса фиссур

У пациентов очень часто возникает вопрос при постановке диагноза фиссурный кариес, нужно ли лечить это состояние, ведь это только начальная форма патологии?

Ответ врача здесь однозначен: нужно и срочно, поскольку, чем раньше начата терапия, тем легче ее проводить, выше эффективность и меньше риск развития осложнений. Лечение важно даже в ситуации, когда кариес поражает молочные зубы: патология может распространиться вглубь и повредить зачатки постоянных зубов.

Лечение поверхностной формы патологии у детей осуществляется путем удаления пораженных тканей эмали с последующей фиссурной герметизацией (метод используется и как профилактический). Взрослым в подобной ситуации рекомендуется лечение с помощью замещающих утраченные ткани вкладок, изготавливаемых по слепку зуба индивидуально из благородных металлов, керамики. Преимущество вкладок перед пломбами – более плотное прилегание, снижающее риск развитие кариеса в зазоре между материалом и тканями зуба. Вкладки имеют более длительный срок службы.

Если кариес распространен глубоко, проводят пломбирование по технологии препарирования полостей I класса (по классификации Блэка именно к ним относятся кариозные поражения в фиссурах):

  • удаляют все пигментированные участки эмали и размягченный дентин;
  • формируют полость с закруглением углов в конце фиссуры для предупреждения вторичного патологического процесса;
  • пломбируют полость специальным материалом (серебряной амальгамой –которая хоть и уступает остальным материалам по эстетическим свойствам, но до сих пор не имеет полноценной замены по физико-механическим характеристикам, композитами свето- и химически отверждаемыми, стеклоиономерами,упроченными компомерами);
  • восстановление анатомической поверхности зуба.

Основные методы, посредством которых реализуется профилактика кариеса:

  • герметизация фиссур – запечатывание специальным материалом, наиболее эффективный способ профилактики при глубоких вариантах, особенно в детском возрасте (на поверхности зуба формируется прочный механический барьер, препятствующий проникновению бактерий, при этом активные компоненты материала одновременно оказывают реминерализующее воздействие);
  • тщательная гигиена ротовой полости;
  • прием кальций- и фторсодержащих препаратов в первые месяцы после прорезывания зубов;
  • фторирование зубов в условиях стоматологического кабинета;
  • аппликации на поверхность зуба противокариозных препаратов (в виде ополаскивателей, гелей).

Цены на услуги в наших клиниках

Пожалуйста, дождитесь полной загрузки…

Запишитесь на прием к врачу по телефонам

м. Адмиралтейская

+7 (812) 331-66-66

м. Технологический Институт

+7 (812) 337-66-66

м. Политехническая

+7 (812) 955-66-66

или мы перезвоним вам

Сеть стоматологических клиник «Астра» стала лауретом и победителем сразу в двух рейтингах: → в 8-ом рейтинге частных медицинских клиник Санкт-Петербурга, проведеннном журналом «Город 812», в номинации «Стоматология премиум-класса», заняв 3-е место.
→ в Ежегодном Профессиональном рейтинге стоматологических клиник России популярного журнала Startsmile-2017 при поддержке ИД «Коммерсантъ», заняв 12-е место по городу Санкт-Петербург.

Поздравляем персонал всех наших клиник с этим радостным событием и выражаем благодарность за достойную работу!

Кариес ямок и фиссур: исторический обзор подхода к лечению

«Лечить или не лечить, вот в чем вопрос»… Это пятно или кариес??? (Насколько острый зонд мы используем?) «Мы будем наблюдать за этим зубом и проверим его в следующее посещение». «Как это у меня восемь кариозных полостей??? Я же посещал стоматолога каждые шесть месяцев и в последний раз врач сказал, что у меня все в порядке!» Кажется ли Вам знакомым какой-либо из этих сценариев?

Традиционно нас учили лечить пациентов максимально консервативным способом. В течение многих лет реставрации из амальгамы были наиболее распространенным и недорогим консервативным методом лечения кариеса ямок и фиссур. Применяя метод профилактического расширения полости по Блэку, реставрация небольшого начального кариозного дефекта требовала удаления большого объема здоровых тканей. Поэтому большинство стоматологов предпочитали «наблюдать» такие кариозные дефекты. Во многих случаях это означало ждать, пока дефект увеличится в размерах. И каков был конечный результат? — Пациент теряет здоровые ткани зуба до тех пор, пока врач не будет готов наконец взять бор и провести реставрацию. Ждать, пока патологический процесс разовьется до такой стадии – это философия, диаметрально противоположная интересам пациента. Очевидно, что методом выбора должно быть лечение стоматологических заболеваний на наиболее ранних стадиях их развития и с максимальным сохранением здоровых тканей.

Важно помнить, что кариес ямок и фиссур начинается с небольшого участка деминерализации на дне фиссуры или ямки. Эти участки обычно очень узкие – около 10-20 микрон. Учитывая тот факт, что средний диаметр щетинки стандартной зубной щетки составляет около 200 микрон, очевидно, что зубная щетка никогда не попадает в эти участки начальной деминерализации. Однако бактерии, средний диаметр которых один микрон, обычно без проблем колонизируют эти участки. По мере того, как побочные кислотные продукты метаболизма бактерий разрушают минеральную структуру эмали и повреждают эмалево-дентинное соединение, кариес распространяется латерально по эмалево-дентинной границе, разрушая подповерхностные слои эмали на своем пути. Вот почему когда бор проходит сквозь эти небольшие кариозные ямки, он буквально проваливается в кариозную полость. Длительное «наблюдение» за такими дефектами может привести к разрушению бугров зуба под воздействием жевательной нагрузки. Врачам часто приходится слышать жалобы пациента на то, что он сломал зуб, когда ел «что-то мягкое».

Поэтому, несомненно, лучше лечить эти дефекты как можно раньше. Прогресс в области дентинной адгезии с разработкой бондов пятого и шестого поколения и появление на рынке жидкотекучих композитов сделало возможным быструю и эффективную реставрацию этих небольших дефектов ямок и фиссур с минимальной потерей здоровых тканей. Применение специальных твердосплавных боров Fissurotomy® позволяет врачу максимально консервативно расширить фиссуры боковых зубов. После удаления кариозных тканей полость реставрируют текучим композитным материалом. Во многих случаях границы реставрации не выходят за пределы пораженных тканей.

Теперь не требуется «профилактического расширения» полости. Удаляются лишь пораженные ткани зуба и минимальный объем окружающих здоровых тканей. Основная часть окружающих здоровых тканей зуба сохраняется. Поскольку композитный материал физически сцепляется с подлежащим дентином и эмалью, обеспечивается микромеханическая герметизация краев реставрации. При применении такого минимально инвазивного подхода с максимальным сохранением целостности тканей зуба вероятность микроподтекания и развития вторичного кариеса значительно уменьшается.

Минимально инвазивная реставративная стоматология: фиссуротомия и профилактическая реставрация

Фиксация композитного материала (силанта) в области борозд на окклюзионных поверхностях боковых зубов многие годы считалось общепринятым методом профилактики кариеса ямок и фиссур. Герметизация фиссур композитным материалом до формирования кариозного дефекта входит в план лечения многих врачей. Этот метод профилактики кариеса наиболее эффективен, если его проводить сразу после прорезывания постоянного зуба. Композиты, применяемые для этого вида реставрации, обычно имеют более высокий процент содержания наполнителя и, следовательно, более высокую устойчивость к стираемости по сравнению с силантами. Однако в этой области существует некоторая путаница в терминах, поскольку очень часто герметизация фиссур определяется как профилактическая реставрация.

Основные отличия профилактической композитной реставрации от герметизации фиссур силантами:

  • При применении силантов не требуется никакой подготовки поверхности зуба за исключением кислотного травления.
  • Силанты обычно имеют очень низкий процент содержания наполнителя, поэтому не требуют использования бонда. Однако это также означает, что устойчивость этих материалов к истиранию также очень низкая.
  • Профилактическая композитная реставрация требует как минимум расширения фиссур до размеров, приемлемых для фиксации композитного материала. В некоторых случаях при наличии начального кариеса препарирование может достигать дентина.

Процесс раскрытия или расширения извилистых борозд и/или фиссур с целью последующей реставрации силантами или композитным материалом называют фиссуротомией. Обычно для раскрытия подозрительных фиссур использовался фиссурный твердосплавный или алмазный бор с усеченным закругленным концом. После препарирования поверхность эмали протравливают и наносят силант или композитный материал, который затем фотополимеризуют.

Проблема в том, что даже при применении такого маленького бора, как бор с усеченным закругленным кончиком, удаляется большой объем здоровых тканей, и формируются поднутрения, оставляя поверхность эмали без подлежащей основы, что снижает ее устойчивость к жевательной нагрузке. Именно по этой причине была разработана система Fissurotomy® (S.S. White).

Эта уникальная система состоит из специально разработанных твердосплавных боров, которые способны раскрывать борозды и фиссуры и удалять начальный кариес, при этом сохраняя здоровые ткани зуба. Сам бор Fissurotomy имеет форму зонда. Длина его режущей поверхности составляет 2,5 мм, что достаточно для препарирования до эмалево-дентинной границы. Диаметр кончика бора составляет всего 0,33 мм, что обеспечивает минимально инвазивное препарирование борозды, необходимое для создания доступа к полости для адекватного зондирования.

С помощью этой системы можно удалить все кариозные ткани и провести реставрацию всей области с помощью текучего композита. Микроконусный бор Fissurotomy NTF позволяет проводить ультраконсервативное исследование фиссур постоянных моляров. Диаметр режущей поверхности этого бора в самой широкой части (длина 2.5 мм) приблизительно равен 1/10 части межбугровой ширины. Ультракороткий бор Fissurotomy идеально подходит для молочных зубов, постоянных премоляров, проведения энамелопластики и повышения ретенции силантов. Диаметр этого бора в самой широкой части составляет приблизительно 1/11 межбугровой ширины.

Все боры Fissurotomy обеспечивают более консервативное препарирование по сравнению с традиционным фиссурным бором и благодаря своей конусной форме не создают поднутрений эмали. Эти конусные боры позволяют сформировать полость, идеальную для применения текучего композита в качестве материала для реставрации. В таких клинических ситуациях также могут использоваться воздушные абразивные системы, однако, их стоимость и необходимость обучения работы с новой технологией часто является препятствием для их применения многими врачами.

Fissurotomy®: Клиническая техника

В представленном клиническом примере в области окклюзионных борозд зубов 24 и 25 и 16 отмечаются начальные кариозные дефекты (Фото 1).

Фото 1. Эта фотография до лечения демонстрирует начальный кариес в области фиссур зубов 24 и 25. Эти фиссуры настолько узкие, что кариес сложно выявить даже с помощью очень острого зонда, поэтому такие начальные дефекты могут легко остаться не диагностированными и не леченными.

Руководствуясь описанием, приведенным выше, был выбран подходящий бор Fissurotomy (Фото 2 и 3).

Фото 2. Набор Fissurotomy фирмы SS White.

Фото 3. Боры Fissurotomy (cлева направо):
оригинальный бор Fissurotomy
узкий конусный бор Fissurotomy Micro Narrow Taper (NFT)
короткий бор Fissurotomy Micro Short (STF)

С помощью высокоскоростного наконечника была раскрыта основная фиссура и проведено ее визуальное обследование с использованием увеличительных луп (призматические лупы Orascoptic Research) и острого зонда (Фото 4).

Фото 4. Фиссуры, где предполагалось наличие кариеса, были раскрыты стандартным твердосплавным бором Fissurotomy. Обратите внимание на наличие кариозных тканей. Консервативное раскрытие фиссуры позволяет провести зондирование полости.

Если препарирование ограничивается эмалью, анестезия обычно не требуется. Если кариозный процесс распространился на дентин, для выявления кариозных тканей в дополнение к зондированию можно использоваться кариес-детекторы (Фото 5-6).

Фото 5, 6. В полость вносят кариес-детектор. После промывания полости хорошо видны участки, пораженные кариесом, которые окрасились красителем.

Для выявления кариеса на окклюзионных или плоских поверхностях зубов можно использовать прибор Diagnodent (KaVo). Прибор представляет собой лазер мощностью 1 милливатт, работающий на длине волны 655 нанометров видимого спектра, снабженный флуоресцентным детектором. Прибор выявляет флуоресцентное свечение хромофора, не обязательно бактерий, который является суррогатным маркером, позволяющим определить степень развития кариеса.

После окончания препарирования и удаления всех кариозных тканей начинают процесс реставрации (Рисунки 7, 8).

Фото 7, 8. Весь окрашенный кариозный дентин удаляют, после чего полость готова к реставрации. При необходимости проводят аппликацию десенситайзера (Healthdent) для закрытия дентинных канальцев и увлажнения дентина.

Зубы изолируют от слюны и проводят травление эмали и дентина 37% фосфорной кислотой в течение 10-12 минут. Небольшие полости на окклюзионных поверхностях можно адекватно изолировать с помощью ватных тампонов и/или ретракции и применения пылесоса. В этих случаях использование кофердама обычно не требуется. Полость тщательно промывают водой и высушивают воздухом. Если был обнажен дентин, его можно закрыть десенситайзерами, такими как Healthdent.

Пылесос в этих случаях используют в течение 2-3 секунд, чтобы удалить все излишки влаги, но оставить поверхность дентина увлажненной для максимального сцепления с композитом. Затем на поверхность эмали и дентина наносят бонд, слегка распыляют воздухом для испарения носителя (этанола или ацетона) и фотополимеризуют.

Если полость очень узкая, для нанесения десенситайзера и бонда потребуется очень тонкая кисточка. В некоторых случаях даже самый тонкий микроаппликатор может быть слишком велик. После полимеризации дентинного адгезива наносят текучий композит подходящего цвета (Фото 9).

Фото 9. Полость реставрируют текучим композитом подходящего цвета. Обратите внимание, что для внесения материала в полость используют самую маленькую канюлю.

Для контроля количества текучего композита, помещаемого в полость, рекомендуется использовать самую тонкую канюлю. При соблюдении правильной техники, в полость можно ввести точное количество материала, не выходя за пределы фиссуры. Это во многих случаях позволяет устранить необходимость в последующей обработке и полировке реставрации. Для распределения текучего композита в соседние борозды и фиссуры можно использовать острый зонд. Перешейки при таких полостях часто бывают такими узкими, что реставрация не завышает окклюзию. Если же фиссура была переполнена композитом, для получения нормальных окклюзионных контактов требуется обработка и полировка реставрации. При желании после фотополимеризации композита и проверки окклюзии участок повторно протравливают и наносят поверхностный силант, который затем также фотополимеризуют. На Фото 10 представлены фотографии окклюзионных поверхностей премоляров до и после профилактической композитной реставрации.

Фото 10. Фотографии до и после реставрации. Обратите внимание, как хорошо эти консервативные реставрации сливаются с естественными тканями зуба.

Заключение

Даже на сегодняшний день, несмотря на развитие выдающихся технологий в стоматологии, нет единогласного мнения об эффективности последних материалов для реставрации. Однако одно можно сказать точно – чем меньшее и консервативнее полость, тем больше срок службы реставрации. Тот факт, что микроподтекание намного лучше контролируется при использовании дентинных адгезивов, является достаточным основанием для герметизации обнаженных тканей зуба с помощью этих материалов. Применение системы боров Fissurotomy (SS White) позволяет врачу проводить максимально консервативное препарирование, какое только возможно с помощью вращающихся инструментов. При этом нет необходимости в обучении новым технологиям и приобретении дополнительного оборудования, как, например, в случае с применением метода воздушной абразии. Использование системы Fissurotomy позволяет выполнить одну из основных задач лечения – максимальное сохранение здоровых тканей зуба. Применение жидкотекучих композитов позволяет врачу аккуратно закрыть полость материалом с 70% содержанием наполнителя, обладающим превосходной адаптацией к стенкам полости. И результат: минимально инвазивное удаление кариозных тканей с последующей реставрацией материалом, способным создать превосходную защиту тканей зуба от бактерий и ротовой жидкости. С течением времени при нарушении краевого прилегания таких реставраций нужно лишь слегка обработать поверхность бором для придания шероховатости, протравить, нанести адгезив и текучий композит. Больше не нужно полностью удалять реставрацию, как, например, в случае с амальгамой, поскольку сплав не обеспечивал герметизацию границы соединения реставрации и тканей зуба. Таким образом, благодаря применению системы Fissurotomy лечение начального кариеса может быть проведено максимально эффективным способом, обеспечивающим общее стоматологическое здоровье пациента.