Эпст

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) – оперативное малоинвазивное вмешательство, которое проводится при наличии патологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки, а также при закупоривании желчных протоков камнями. При этой бескровной процедуре позитивный результат достигается более чем в 90% случаев.

Процесс эндоскопической папиллосфинктеротомии

Перед операцией больной обязательно должен сдать анализ крови, чтоб проверить время ее свертываемости, количество тромбоцитов и уровень гемоглобина. Если коагуляция крови нарушена – процедура проводиться не может. Поскольку операция проводится только с применением местной анестезии, то предварительно больному вводятся успокоительные препараты, после чего он ложится на левый бок, раствором лидокаина обезболивается полость рта и глотки. Это необходимо, чтоб ввести пациенту дуоденоскоп в двенадцатиперстную кишку, который снабжен оптическими приспособлениями и помогает найти и обследовать фатеров сосок.

Осмотр позволяет определить наличие папиллостеноза, то есть патологию сосочка, и установить его причины: рубцы, отек, аденома или гиперплазия. Через канал эндоскопа протягивается специальный зонд с канюлей на конце, которую врач проталкивает в устье фатерова соска в желчные, чтоб ввести рентгеноконтрастное вещество. Этот процесс называется ретроградной холангиопанкреатографией и являет собой метод, комбинирующий эндоскопию и рентгенологию. Такое исследование помогает обнаружить конкременты, их количество и размеры, оценивается состояние протока в целом.

Только после всех этих манипуляций начинается собственно процесс эндоскопической папиллосфинктеротомии. В фатеров сосочек устанавливают специальный инструмент, который называется сфинктеротомом или папиллотомом. Существует более десяти их конструкций, но суть одна: основной их частью является изогнутая и напоминающая тетиву проволока, по которой для спаивания тканей и предотвращения кровотечения проходит ток.

Одним из последствий патологии большого дуоденального сосочка является холедохолитиаз, то есть наличие в желчных протоках камней. Поэтому одновременно с папиллостенозом больному устраняют и второй недуг. При небольших размерах конкременты могут выходить самостоятельно, в противном случае понадобятся корзинки Дормиа и баллонные катетеры.

Захваты камней следует обязательно делать при рентгенологическом контроле, поскольку иначе может произойти попадание в корзину двух и более конкрементов и их застревание в папиллотомном разрезе. Вводить корзины Дормиа можно до тех пор, пока все камни не будут извлечены.

Показания для процедуры

Как мы уже говорили, в основном эндоскопическая папиллосфинктеротомия назначается больным стенозом фатерова сосочка и холедохолитиазом, что является причиной-следствием одно другому. При этом удалялся пациенту ранее желчный пузырь или нет — значения не имеет.

Если клиническую картину дополняет острое гнойное воспаление протоков (холангит), врач назначает срочное проведение операции. В случае нетяжелой формы холангита сначала назначается курс антибиотиков, и уже затем проводится плановая ЭПСТ.

Также данный метод часто рекомендуют для больных старшего возраста при отсутствии воспаления. В зависимости от результатов обследования при нормальном состоянии здоровья более молодым, пациенту чаще всего проводят хирургическую ревизию желчных путей вместо папиллосфинктеротомии.

Применяют ретроградную холангиопанкреатографию вместе с ЭПСТ и при остром и хроническом панкреатите, заболеваниях печеночных и панкреатических протоков, которые требуют биопсии. Еще не так давно врачи считали острый панкреатит противопоказанием к применению операции, поскольку среди всех возможных осложнений после эндоскопической папиллосфинктеротомии именно воспаление поджелудочной железы случалось наиболее часто. Однако последние исследования при фибродуоденоскопии показали положительные изменения после операции. Основываясь на исследовательских выводах, врачи признали ЭПСТ одним из главных методов при панкреатите желчнокаменного происхождения. Показаниями служат также рубцовый и опухолевой стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Специалисты отмечают, что после эндоскопической папиллосфинктеротомии зачастую не требуется удаление желчного пузыря, такая необходимость после прочищения протока в дальнейшем наблюдается лишь у каждого пятого пациента. К тому же, если по какой-то причине удаление камней во время процедуры невозможно, она помогает устранить гипертензию и холангит, а дальнейшее лечение проходит при более благоприятной клинической обстановке.

Проведение ЭПСТ противопоказано людям, у которых:

  • геморрагический диатез, когда организм склонен к кровоизлияниям и кровотокам;
  • непереносимость йодистых препаратов;
  • длительный стеноз дистального отдела.

Осложнения после врачебного вмешательства

При вмешательстве в наш организм всегда существует риск осложнений. Так, при эндоскопической папиллосфинктеротомии у каждого десятого больного случается кровотечение, перфорация двенадцатиперстной кишки, развивается панкреатит, возможен септический шок. Однако только 2-3% считаются опасными для жизни. Статистика летального исхода еще более утешительна – меньше 1%. После операции больному требуется наблюдение врача и профилактическое лечение.

Минимизировать риск осложнений может высококвалифицированный специалист, который владеет не только данным методом, но и другими видами эндоскопических операций на желудочно-кишечном тракте.

Больше свежей и актуальной информации о здоровье на нашем канале в Telegram. Подписывайтесь: https://t.me/foodandhealthru

Будем признательны, если воспользуетесь кнопочками:

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) впервые произведе­на L. Demling и М. Classen в Германии и К. Kawai с соавт. в Японии (1974), а в Рос­сии — Н. Н. Малкеровой и Л. К. Соколовым (1976). Доступность операции и ее вы­сокая эффективность привлекли вни­мание гастроэнтерологов, и в течение нескольких лет ведущие клиники мира накопили опыт нескольких сотен опе­раций (Cotton, Cromer, Safram, Seifert). В России эндоскопическая папиллосфинктеротомия начала применяться в кли­никах А. С. Логинова, Ю. М. Панцырева, В. С. Савельева, А. А. Шалимова, и ее при­няли на вооружение в основном пред­ставители хирургической специально­сти.

Оборудование и инструменты для эндоскопической папиллосфинктеротомии

Оборудование во многом аналогично оборудованию для ЭРПХГ. Для проведения опера­ции ЭПСТ необходимы диатермические ножи — папиллотомы, источник высо­кочастотного тока и другие инструмен­ты для проведения чреспапиллярных операций.

Папиллотомы выпускают­ся различными фирмами и имеют раз­нообразную конструкцию, отличаясь местом (боковое, торцевое) выхода ме­таллического электрода-струны, ее длиной (15-30 мм), наличием свобод­ного дистального конца катетера, фор­мой электрода.

Показания и противопоказания к эндоскопической папиллосфинктеротомии

Показания и противопоказания к опе­рации ЭПСТ значительно изменились в связи с разработкой разнообразных чреспапиллярных операций и усовер­шенствованием техники и инструмен­тов. Их необходимо рассматривать с позиции того, что эндоскопическая папиллосфинктеротомия может быть са­мостоятельной операцией и предше­ствовать другим чреспапиллярным операциям, создавая условия для их проведения. Показаниями к ЭПСТ яв­ляются камни внепеченочпых желч­ных протоков, стеноз БСД и терми­нального отдела холедоха, опухоли БСД и протоков.

Противопоказания к ЭПСТ как са­мостоятельной операции: протяжен­ный стеноз БСД и терминального отде­ла холедоха доброкачественной и зло­качественной этиологии, БСД в дивер­тикуле (сектор 6-11 часов), значитель­ное расширение желчных протоков, панкреатит небилиарной этиологии

Оценивая клинические ситуации, трудно вспомнить «общие» противопо­казания, т.е. многочисленные сомати­ческие заболевания, при которых бы пришлось отказываться от проведения ЭПТ в пользу хирургического метода лечения. Пациентов необходимо ин­тенсивно готовить к операции. Однако и местные, и общие заболевания огра­ничивают как техническое выполнение операции, так и сроки, и длительность ее проведения.

Операционная бригада.

Проведе­ние ЭПСТ и других чреспапиллярных операций требует многочисленной бригады врачей и медицинских сестер. Это особенно важно знать организато­рам здравоохранения. Так как чреспапиллярные операции очень трудоемки, в бригаду обязательно входят 2-3 врача и 2-3 помощника Только такой боль­шой состав бригады может обеспечив необходимый объем операции, исклю­чить продолжительные задержки со сменой инструментов, проведение холангиографии, наблюдение за больным и т.д. Взаимопонимание и синхрон­ность действий, знание инструментов и этапов операции, своего места и роли каждого участника операции являются слагаемыми ее успеха.

Техника эндоскопической папиллосфинктеротомии

Операция ЭПСТ включает следующие этапы:

1 — ЭРПХГ и определение показа­ний к эндоскопической папиллосфинктеротомии;

2 — введение папиллотома и пра­вильную его установку;

3 — рассечение крыши ампулы БСД;

4 — завершение ЭПСТ другими эн­доскопическими операциями.

Возможны несколько вариантов операции эндоскопической папиллосфинктеротомии: типичный или канюляционный, нетипичный (предрассечение, супрапапиллярная холедоходуоденостомия) и смешанный, сочетаю­щий в себе обе техники.

При типичном способе ЭПТ папиллотом свободно вводится в устье и ус­танавливается сразу или после рассечения в направлении устья холедоха, при нетипичном — канюляция ампулы и правильная уста­новка папиллотома не удаются.

Канюляционный способ удается у 75-95% пациентов. Правильная установка папиллотома — основа успешной операции. Она облегчается, если используется современная методика смены катетера при ЭРПХГ на папиллотом по провод­нику. При особенностях ампулы БСД (выраженная перегородка) и наличии заболеваний (аденома) папиллотом «не идет» в устье холедоха. Когда правильное положение папиллотома достигнуто, производится рассече­ние крыши. Включают «режущий» и «коагулирующий» токи небольшой мощности произво­дятся дозированные разрезы. Одномо­ментное рассечение ампулы большим разрезом может привести к кровотече­нию. Длина разреза определяется це­лями операции эндоскопической папиллосфинктеротомии, величиной кам­ней, длиной интрамурального отдела холедоха, характером болезни (опу­холь, аденома). Никогда длина разреза, на что делают акцент многие авторы, не соответствует диаметру полученно­го устья холедоха и никогда эндоскопическая папиллосфинктеротомия не является тотальной сфинктеротомией.

Полнота разреза крыши ампулы определяется визуально: в образо­вавшуюся рану видны стенки холедоха но своеобразной окраске и характеру поверхности.

Одномоментность разреза, его про­тяженность, чрезмерное натяжение электрода, длительное включение электрического тока, наличие папиллита и аденомы обусловливают крово­точивость разреза и даже профузные кровотечения. Стремление к неконтро­лируемому выполнению разрезов большой длины опасно ретродуоденальной перфорацией.

Существует мнение, что рассечение папиллы необходимо производить в «коагулирующем» режиме электричес­кого тока, мощность которого опреде­ляется до операции простым приемом: активный электрод замыкает электри­ческую цепь касанием пластины (пас­сивный электрод) и при включении ис­точника тока устанавливается режим первого появления искры.

Однако опыт показывает, что при наличии папиллита, рубцовых измене­ний устья использование «коагулиру­ющего» режима опасно — происходит не рассечение, а «заваривание” устья, пос­ле чего папиллотом не вводится в него и необходимо прибегать к другим спо­собам ЭПСТ.

Длительное включение тока в коа­гулирующем режиме опасно перегре­ванием тканей и развитием постоперационного перитонита.

После рассечения папиллы можно хорошо дифференцировать устье об­щего желчного и панкреатического протоков.

Нетипичные способы эндоскопической папиллосфинктеротомии

Предрассечение как спо­соб эндоскопической папиллосфинктеротомии стал применяться для лече­ния камней ампулы БСД. Теперь он широко используется при стенозах ус­тья БСД, обструкциях его крупными ворсинами и аденомами и как самосто­ятельный метод лечения, и в виде пер­вого этапа смешанного способа ЭПСТ при неудачных канюляциях ампулы.

Техника предрассечения. Для предрассечения используются ли­бо торцевой папиллотом, либо смешан­ный, имеющий торцевой и боковой электроды. Торцевой электрод выводится на 2-3 мм, устанавливается возле верхнего края устья и направляется вверх и влево при включении электрического тока. Во избежание заварива­ния устья нужно применять ток в режиме резания. Длина разреза от 3-4 мм до 6-8 мм. Цель операции — вскрыть ампулу. Этой цели трудно добиться при стенозе ам­пулы и некоторых особенностях ее строения (при слиянии узких терми­нальных отделов желчного и панкреа­тического протоков). После рассече­ния устья можно попасть в ампулу БСД, устье желчного и панкреатичес­кого протоков. Сомнения и дальней­шие действия разрешает контрольное введение контрастного вещества

Супрапапиллярная холедоходуоденостомия (СПХДС)

Этот вид эндоскопической папиллосфинктеротомии не нашел широкого клинического применения из-за разно­образных опасностей, редкости показа­ний и недостаточности опыта врачей. В России наибольший материал по этим опе­рациям имеет Н.В. Ташкинов (1995).

Показания. Операция СПХДС по­казана при стенозах БСД, вклиненных камнях, опухолях, холедоходуоденальных фистулах. Практически при всех этих заболеваниях имеется гипертензия в терми­нальном отделе холедоха — проксимальная часть ампулы и интрамуральный отдел хо­ледоха расширены, что визуально оп­ределяется по выбуханию этих отделов в просвет двенадцатиперстной кишки

Техника. Операция СПХДС, как правило, производится без холангиографии в связи с неудачами канюляции БСД. После тщательной ревизии БСД и его уздечки, неудачных попыток вве­дения катетера для проведения холангиографии торцевым электродом про­изводится разрез наиболее выступаю­щей части двенадцатиперстной кишки и уздечки БСД. Разрез может быть произведен вертикально, дугооб­разно и поперечно на глубину 2-3 мм (не более!). Когда просвет ампулы и терминального отдела холедоха вскрыт, поступает желчь, как правило, с примесью гноя, мелких камней. При неудачах можно либо изменить на­правление и длину разреза, либо отло­жить операцию на 1-2 дня. За эго вре­мя зона коагуляции либо вскрывается самостоятельно, либо удается это сде­лать повторными приемами Не коагу­лировать глубоко и не расширять зна­чительно величину разреза — главные правила безопасности операции Для всех видов эндоскопических операций существуют пределы технических воз­можностей, нельзя переоценить их, чтобы не делать тактических ошибок Специфические особенности отме­чаются при проведении операции ЭПСТ у больных, перенесших резекцию же­лудка по Бильрот-2, холедоходуоденоанастомоз, дренирование желчных протоков.

Результаты эндоскопической папиллосфинктеротомии

В первое десятилетие клинического применения операции ЭПСТ ее эффективность с учетом меха­нической экстракции при холедохолитиазе и стенозе прогнозировалась и оценивалась длиной разреза, размера­ми и количеством камней, анатомичес­кими особенностями терминальною отдела общего желчного протока, на­личием сопутствующих изменений двенадцатиперстной кишки, БСД и протоковых систем, сроками с момента проведения операции, характером про­водимой терапии.

Главной целью врача было проведе­ние возможно большей длины разреза. Ориентиром служит первая попереч­ная складка двенадцатиперстной киш­ки, охватывающая папиллу, при рассе­чении которой длина разреза достигает 15 мм При протяженном интрадуоденальном отделе общего желчного про­тока длина разреза может достигать 30 мм. Небольшие разрезы (10 мм и бо­лее), при которых возрастает частота неэффективных папиллотомий в бли­жайшем и отдаленном периодах, обус­ловлены недостаточным опытом врача, опасностью развития осложнений и невозможностью ориентироваться в положении папиллотома. В последнем случае не удается определить, достиг ли он интрамуральной части общего желчного протока или перешел за холедоходуоденальпую складку, те. на­ступила перфорация двенадцатиперст­ной кишки. Такой осторожный подход может быть оправдан, так как при не­эффективности операции длина разре­за может быть увеличена при повтор­ных исследованиях, т.е. эндоскопическая папиллосфинктеротомия может выполняться многоэтапно. Количество пациентов, перенесших 2 и более (до 4) этапов операции, достига­ло в разных сериях 16-22%

Были возможны 2 тактики при холедохолитиазе — одни врачи выполняли ЭПТ у пациентов, камни которых дол­жны отойти спонтанно, а другие — ши­роко применяли механическую литотрипсию.

Решающую роль для спонтанного отхождения камней играет соотноше­ние диаметров камня и терминального отдела общего желчного протока кам­ни диаметром до 10 мм, как правило, отходят спонтанно. Однако описаны случаи, что и крупные камни отходят. Наибольший размер спонтанно отошедших камней дости­гал 14×41 мм и 26×38 мм при макси­мальный длине разреза до 35 мм.

Возможность спонтанного отхождения камней зависит от типа слияния двенадцатиперстной кишки и терми­нального отдела общего желчного про­тока. Первый тип характеризуется во­ронкообразной, а второй — вытянутой формой. У пациентов с первым типом общего желчного протока после ЭПСТ образуется устье до 6-8 мм в диаметре, камни отходят в большинстве случаев спонтанно и нет необходимости в их насильственной тракции В большин­стве случаев второго типа тактика ле­чения должна быть другой.

Для оценки результатов эндоскопической папиллосфинктеротомии и предупреждения серьезных ос­ложнений (вклинение камня, прогрес­сирование холангита) необходимы контрольные исследования в течение 1-3 дней в зависимости от характера показаний к ЭПСТ и санация желчных протоков

Как показывает теперь уже много­летний опыт применения операции ЭПТ, она является альтернативой хи­рургической трансдуодепальной папиллосфинктеротомии и методом ле­чения холедохолитиаза и стеноза папиллы, особенно у пациентов, перенес­ших операцию холецистэктомии, и у больных с сохраненным желчным пу­зырем, но высокой степенью операци­онного риска, особенно имеющих та­кие грозные осложнения, как желтуха и холангит.

Операция ЭПСТ явилась методом лечения 75-86% пациентов, а у других ее можно расценивать как способ пре­доперационной подготовки

Неудачи, ошибки и осложнения эндоскопической папиллосфинктеротомии

По большим сводным статистикам, эндоскопическая папиллосфинктеротомия не удается у 5-12% пациентов, ча­стота осложнений после операции ко­леблется в пределах 6-10%, леталь­ность — 1-4%.

К неудачам эндоскопической папиллосфинктеротомии следует отнести невозможность канюляции ампулы БСД и выполнения операции, а также недостаточный и неправиль­ный разрез папиллы, отсутствие спон­танного отхождения камней, прогрес­сирование холангита.

Технические неудачи определяют­ся недостатком опыта врачей, отсут­ствием инструментов, характером мор­фологических изменений БСД в ре­зультате болезни, наличием диверти­кулов. Опыту врача придается особое значение, с его накоплением количе­ство неудачных операций снижается с 14-21% до 3-7%.

Неполнота и неадекватность ЭПСТ в настоящее время не может рассматри­ваться как неудача операции, в связи с наличием новых методик лечения холедохолитиаза. Напротив, внедре­ние литотрипсии открывает широ­кие перспективы проведения орга­носохраняющих операций и улуч­шения отдаленных результатов в связи с отсутствием дуоденобилиарного рефлюкса.

Среди осложнений ЭПСТ самого пристального внимания заслуживают вклинение камня в терминальный от­дел холедоха с прогрессированием и рецидивом желтухи и холангитом (3-5%), ретродуоденальные перфора­ции (0,5-1,2%), кровотечения (1-6%) и панкреатит (2-4%), особенно панкреопекроз.

Профилактикой вклинения камня является простая операция — назобилиарное дренирование, которой должна заканчиваться ЭПСТ при средних и крупных камнях.

Ретродуоденальная перфорация — грозное осложнение, которое счита­лось абсолютным показанием к лапаротомии. Однако последующий опыт показал, что для лечения их достаточ­но хорошо дренировать желчные про­токи и двенадцатиперстную кишку.

Кровотечения после эндоскопической папиллосфинктеротомии носят разный характер. В большинстве случаев оно небольшое, не угрожает жизни больного, не мешает проведе­нию операции (образовавшийся сгус­ток закрывает операционное поле), у ряда больных кровотечение носит профузный характер и является показани­ем к лапаротомии. Способов остановки кровотечений много, но самым про­стым и, пожалуй, эффективным явля­ется создание инфильтрата из сосудо­суживающих препаратов и спирта при введении их через канюляционный ка­тетер, тесно упирающийся в область кровоточащего сосуда.

Панкреатит после эндоскопической папиллосфинктеротомии многолик — от незначительной реак­ции, определяемой лабораторным спо­собом, до панкреонекроза. Тя­желые формы редки, но молниеносны, порой нет явной причинной связи ЭРПХГ и ЭПТ с возникновением пан­креатита — нет панкреатограммы, опе­рация протекает технически просто и быстро, не повреждается устье панкре­атического протока; чаще панкреатит возникает у пациентов, оперируемых в холодном периоде. Летальность при панкреатите после ЭПСТ составляет 13%.

Большинство осложнений операций ЭПСТ удается излечить медикаментозно и эндоскопическим спосо­бом.

Отдаленные результаты операции ЭПСТ у большинства пациентов хоро­шие, но стеноз и рецидив холедохолитиаза все-таки имеют место (3-5%) Обращают на себя внимание и те фак­ты, что значительно (на 50-100%) уменьшается диаметр впепеченочных желчных протоков и при наличии у 50- 55% пациентов дуоденобилиарного рефлюкса частота холангита неболь­шая (2-6%).

Итак, эндоскопическая папиллосфинктеротомия заслуживает самого пристального внимания хирур­гов как альтернатива трансдуоденаль­ной папиллосфинктеротомии в связи с лучшими результатами: частота ослож­нений при них колеблется, соответ­ственно, в пределах 6-10% и 6-18%, а летальность 1-4% и 2,5-4,7%.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия ( ЭПСТ ) — это малоинвазивная операция, позволяющая устранить патологию большого дуоденального сосочка и удалить камни из желчных протоков при холедохолитиазе, как первичном, так и при ПХЭС. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия выполняется при помощи стандартного дуоденоскопа, электрохирургического блока и сфинктеротома.
Процедура некоторым образом напоминает фиброскопию — осмотр «зондом» желудка и двенадцатиперстной кишки, она довольно неприятна, но не требует наркоза, и выполняется в специально оборудованном рентгенкабинете. После местного обезболивания полости рта и глотки пациенту вводят дуоденоскоп, в двенадцатиперстной кишке находят большой дуоденальный сосочек, осмотр которого позволяет диагностировать папиллостеноз, опухоль, дивертикул. Под контролем зрения через сосочек в желчный проток заводят катетер и вводят рентгеноконтрастный раствор.
Путем эндоскопической папиллосфинктеротомии удается удалить около 90% камней желчного протока у больных, перенесших холецистэктомию. Мелкие камни после рассечения сфинктера либо отходят самостоятельно, либо их извлекают из протока с помощью петли Дормиа или баллонного катетера. Камни, превышающие в диаметре 1,5 см трудно удалить без предварительного измельчения механическим или иным способом.
В связи с растущей популярностью лапароскопической холецистэктомии в последнее время все чаще удаление камней общего желчного протока проводят эндоскопическими методами. У пациентов пожилого возраста, в случае высокого операционного риска, можно вообще ограничиться эндоскопической папиллосфинктеротомией, с удалением камней из общего желчного протока, а холецистэктомию отложить на более поздние сроки или совсем от нее отказаться.
Неотложная эндоскопическая папиллосфинктеротомия также показана при остром холангите. Она играет все большую роль в лечении тяжелого калькулезного панкреатита. Показано, что раннее удаление камней эндоскопическими методами улучшает прогноз.
См. др. темы рефлюкс-эзофагит и болезнь Крона

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) – это хирургическое эндоскопическое вмешательство по устранению причин механической желтухи

Ее суть – в рассечении большого дуоденального сосочка (БСД) и проксимальных отделов протоков.

Основные показатели к проведению ЭПСТ:

  • камни внепеченочных желч­ных протоков,
  • опухоли или стеноз большого дуоденального сосочка
  • опухоли протоков
  • стеноз терми­нального отдела холедоха.

В ряде случаев операция окончательно избавляет пациентов от механической желтухи. Она также является альтернативным, щадящим способом ле­чения холедохолитиаза и стеноза папиллы больных с высокой степенью операци­онного риска. Особое значение это имеет для пациентов после холецистэктомии или перенесших серьезные осложнения.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия может выступать самостоятельной процедурой или в качестве подготовительного этапа к проведению других хирургических вмешательств. Обычно она осуществляется во время эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Хирург вводит в устье холедоха папиллотом – однолезвийный медицинский инструмент с петлеобразной рабочей частью. С помощью тока небольшой мощности он рассекает дуоденальный сосочек, нормализуя тем самым желчеотток и функционирование сфинктера Одди. Это типичный, канюляционный вариант операции.

Иногда правильное расположение папиллотома может не удастся из-за особенностей здоровья или состояния пациента, например, выраженной перегородки ампулы БСД или наличия аденомы. Тогда специалисты используют неканюляционную технику: предрассечение или супрапапиллярную холедоходуоденостомию. В обоих вариантах завершается ЭПСТ другими эн­доскопическими операциями.

Это достаточно трудоемкая и сложная в реализации процедура, требующая опытных врачей и бригады медсестер. Пациент проходит интенсивную подготовку, чтобы никакие его болезни или недуги не ограничивали технический ход операции или ее длительность, и чтобы не пришлось прибегать к хирургии. Персонал также делает все возможное для предотвращения осложнений после операции, по статистике они возникают лишь в 1% случаев.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия может выполняться в несколько этапов. Чтобы оценить результаты каждого конкретного этапа лечащие врачи проводят проверочные исследования и назначают пациенту лечебно-профилактические меры по оздоровлению желчных протоков.

Запись на прием к врачу эндоскописту

Для уточнения подробностей по операции, пройдите консультацию квалифицированного специалиста в области эндоскопической хирурги в клинике «Семейная».

Единый контактный центр

ежедневно с 8 до 21 Пластическая хирургия в «Семейной» — эффективное супер современные технологии и методики.

Уточнить цену и какие хирурги делают эту операцию можно по ссылке ниже

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) -используется для диагностики различных патологических состояний панкреато-билиарной системы, включая опухоли, холедохолитиаз и т.д.

Инструменты:

Эндоскоп с боковой оптикой,

Для канюляции БДС используют стандартные катетеры,

рентген-установка, дающая возможность как выполнять Р-снимки, так и проводить рентгеноскопию

Методика:

Премедикация

Адекватная подготовка, премедикация и анестезия являются гарантом выполнения исследования. В премедикацию обязательно должны входить препараты, вызывающие релаксацию двенадцатиперстной кишки (бензогексоний, метацин, наркотические анальгетики, спазмолитики).

Пациента кладут на рентгенологический стол, на левый бок (как и при стандартной ЭГДС). После прохождения привратника начинается детальный осмотр двенадцатиперстной кишки. Ориентиром для поиска БДС служит продольная складка. БДС может значительно варьировать по размерам, форме и внешнему виду. Чаще всего он имеет более яркую окраску и более шершавую поверхность, чем окружающая слизистая. Перед канюляцией катетер должен быть предварительно заполнен физиологическим раствором для исключения попадания воздуха в контрастируемые протоки. Для придания катетеру правильного положения используется подъемник. После выполнения канюляции нужно определить, в каком из протоков, желчном или панкреатическом, находится катетер. Для этого вводится небольшой объем (3-5 мл) контрастного вещества и выполняется рентгеноскопия. Для контрастирования желчевыводящих путей используют водорастворимые контрастные препараты в концентрации, не превышающей 30-50%. Контрастное вещество должно вводиться под контролем рентгеноскопии. При правильном выполнении ЭРПХГ и отсутствии препятствий должны быть заполнены холедох, желчный пузырь, общий печеночный и внутрипеченочные протоки.

Показания:

— необходимость выявления причины механической желтухи;

— постхолецистэктомический синдром;

— планируемая папиллосфинктеротомия;

— подозрения на опухоль и другие изменения в головке поджелудочной железы;

— непереносимость рентгеноконтрастных препаратов при их в/в введении.

Противопоказания:

— общие противопоказания к фибродуоденоскопии;

— острый панкреатит;

— псевдокисты поджелудочной железы;

— инфекционный гепатит;

— воспалительные заболевания желчных протоков с септическими осложнениями.

Папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) — это малоинвазивная операция, позволяющая устранить патологию большого дуоденального сосочка и удалить камни из желчных протоков при холедохолитиазе, как первичном, так и при ПХЭС


Инструменты:

Дуоденоскоп, имеющий диаметр инструментального канала не менее 2,8 мм, источник диатермического тока, рентгеновский аппарат, папиллотомы различных конструкций,

сфинктеротом,

Методика:

Во время ЭПСТ больной должен быть адекватно седатирован. С этой целью помимо препаратов, подавляющих перистальтику (атропин, метацин, бензогексоний), больным назначаются реланиум в сочетании с наркотическими анальгетиками или пропофолом. С профилактической целью перед манипуляцией можно назначить сандостатин и антибиотики.

Техническое выполнение ЭПСТ и успех процедуры определяются знанием анатомии пилородуоденальной области, особенно сфинктерного аппарата. Рассечению подлежат нижний, средний, а также часть верхнего сфинктеров. Рассечение БДС производят канюляционным и неканюляционным способом.

Канюляционный способ предусматривает введение папиллотома в устье ампулы сосочка. Важнейшую роль в проведении ЭПСТ играет правильная ориентация режущей струны папиллотома. Струна должна располагаться в БДС на 11-1 ч. Только ее небольшая часть должна находиться в контакте с тканями в каждый момент рассечения. При большой массе тканей, соприкасающихся со струной, подаваемый ток рассеивается, и его сила становится недостаточной для разреза тканей. С помощью подъемника, как правило, удается достичь адекватного контакта струны с тканями во время рассечения. Рассечение проводят серией коротких импульсов продолжительностью 1-2 с смешанным током (резание/коагуляция) с преобладанием резки в соотношении 1/3 или 2/3. Разрез при ЭПСТ не должен выходить за пределы выбухания стенки ДПК, которое является проекцией места прохождения интрамуральной части холедоха. Продольная складка, располагающаяся на границе соединения стенки ДПК и интраму-


ральной части холедоха, может служить ориентиром максимальной длины разреза.

Неканюляционный способ используют в тех случаях, когда канюляция БДС невозможна или неудачна. Обычно это происходит при вколоченном камне и стенозе БДС. Эта методика называется супрапапиллярной холедоходуоденотомией. Цель выполнения ЭПСТ — восстановить адекватный отток желчи, при этом величина стомы должна равняться диаметру общего желчного протока.

Показания:

— холедохолитиаз у больных с удаленным желчным пузырем или при отсутствии конкрементов в желчном пузыре;

— холедохолитиаз, сопровождающийся механической желтухой;

— острый билиопанкреатит, вызванный камнем дистального отдела холедоха (при вклиненном камне ЭПСТ выполняется в срочном порядке);

— доброкачественный папиллостеноз;

— рак БДС при высокой степени риска паллиативной или радикальной операции на высоте желтухи.

Противопоказания:

— протяженный стеноз общего желчного протока;

— анатомические особенности холедоходуоденальной области (расположение БДС в дивертикуле и др.);

— наличие стриктуры проксимальных отделов холедоха. К общим относятся:

— коронарная и легочно-сердечная недостаточность;

— инсульт (острая стадия);

— нарушения коагулирующих свойств крови;

— билиарный цирроз печени;

— выраженный дуоденостаз;

— деструктивный панкреатит;

— тяжелая соматическая патология (острая стадия инфаркта миокарда, диабет, гипертоническая болезнь III ст. и др.).