Эндоваскулярный хирург

«Необязательно вскрывать грудную клетку, достаточно маленького надреза». Врач пустил нас в операционную

Снова стереотипное мышление. В представлении большинства избавление от сердечно-сосудистых проблем предполагает очень брутальный процесс. Многочасовая работа хирургов, вскрытая грудная клетка, открытое сердце — так и только так. Правда, сейчас хирурги делят свою работу с рентгенэндоваскулярными хирургами. Эти ребята предпочитают другие методы. Аккуратный доступ через запястье или бедро и процедура, спустя неделю после которой человек в теории может идти на работу. Корреспонденты Onliner шли в кабинет, а попали в операционную.

РНПЦ «Кардиология» — два здания за пятиэтажками на Розы Люксембург. Одно — высокое, постарше. Второе — низенькая, недавно сочиненная стекляшка. В холле первого — церковная лавка, автомат с правильными (не то что в фитнес-центрах) бахилами и телевизор, из которого говорит Елена Малышева. От ее рассказов спасает появление доктора. Мужчина в белых Reebok с удобной полиуретановой подошвой имеет очень спокойное выражение лица и заведует здешней рентгеноперационной.

Олег Полонецкий — потомственный медик. Отец — профессор-кардиолог. Вопросов с выбором профессии не возникало. За двадцать лет практики стал заведующим. Из окна его кабинета виднеется просторный двор с монументом… Кажется, так выглядит сердечная мышца.

— Согласно номенклатуре белорусского Министерства здравоохранения, я рентгенэндоваскулярный хирург. Это позволяет мне быть хирургом в расчетном табеле, что обеспечивает какие-то доплаты, плюс быть рентгенологом, что дает отпуск подлиннее и сокращенный рабочий день. В общем, бюрократия вынуждает формировать длинные названия.

В итоге рабочий день составляет шесть часов, а отпуск — в районе 35—38 дней. Доктор говорит, что точно не помнит и надо уточнить у старшей медсестры.

— Если совсем по-простому говорить об отличиях рентгенэндоваскулярного хирурга от хирурга, то мы не делаем больших разрезов. Стремимся к минимальной инвазивности — это минимальное травмирование, другими словами. Наш основной доступ с каждым годом все меньше и меньше. Сейчас это лучевая артерия на запястье, которая позволяет достичь сердца и прочих сосудов. Если нужен более крупный доступ, чтобы ввести в сосуды протез аорты или клапан, используем бедренную артерию. Она более крупная.

После операции на открытом сердце человек нуждается в серьезной реабилитации. Приходится постепенно возвращать физическую форму и входить в жизнь. Каркас грудной клетки нарушен, все там скреплено проволокой — в любом случае нужно вести себя аккуратно. После нашей процедуры через два дня пациент может уйти домой, а через семь — вернуться на работу. Да, есть какие-то рекомендации. Но чисто физические ограничения практически отсутствуют.

Доктор просыпается примерно в 6:45 и уже в 7:40 начинает рабочий день. Операционная совсем недалеко, на том же этаже. В какой-то момент открывается дверь: «Ваш пациент уже на столе». На фиксированное время приходится только первая за день операция. Другие начинаются по мере выполнения предыдущей.

Полонецкий предлагает вспомнить минимум из школьного курса базовой биологии — той ее части, которая не касается червей.

— Сердце — мышечный орган. Любой мышечный орган питается кислородом, который поступает вместе с кровью. Сердце покрыто сетью сосудов. Более крупные делятся на более мелкие. Похоже на крону дерева или венец. Потому их и называют коронарными или венечными.

С возрастом у человека из-за неправильного образа жизни или по другим причинам появляются атеросклеротические бляшки. Это образования внутри стенки сосуда, которые сужают его просвет и создают барьер для тока крови.

— На протяжении многих лет единственным методом лечения было аортокоронарное шунтирование, то есть операция с разрезом грудной клетки и остановкой сердца. Атеросклеротические бляшки обходили наложением сосуда между аортой и коронарной артерией. Это эффективная, но травматичная операция, требующая длинного реабилитационного периода. Поэтому на смену ей пришла новая технология, которая дает возможность попасть к сердцу через сосуд.

В кабинете несколько использованных катетеров. Это такие длинные одноразовые штуковины, похожие на удочки. Доктор максимально доступным языком объясняет, как это работает.

— Прокалываем иголкой, проволока идет внутри сосуда, за ней движется тонкий пластиковый катетер. И мы попадаем к началу сердечной артерии. Через катетер в нее вводится рентгеноконтрастный препарат, там содержится йод, он виден под рентгеном. В итоге на экранах заметны места, в которых сосуд слишком узкий. По катетеру в зону бляшки доставляется баллончик со стентом. Там он расширяется и раздавливает бляшку, создавая внутренний каркас сосуда. То есть стент — это протез стенки сосуда.

Доктор дает посмотреть на стент. Это трубка в сантиметр длиной и пару миллиметров диаметром. Легко сминается в пальцах.

— Когда я начинал двадцать лет назад, стент был банальной железякой из нержавейки. Сейчас они становятся тоньше, лучше обработаны. На них нанесены лекарства. К сердцу доставляются в сжатом на баллоне состоянии.

Дальше Полонецкий показывает более серьезные штуки.

— Операции по замене клапанов проходят почти так же, как и стентирование. Клапан обходится в $25 тыс. Я недавно был на их производстве. Вице-президентом фирмы-производителя, кстати, является белорус. Смотрите, здесь используется бычий перикард. Видно больше сотни стежков. Все ручная работа. Считается, что только азиатские женщины могут осуществлять ее под сильными увеличительными стеклами. И на весь процесс требуется порядка 40 часов беспрерывной работы.

Сама операция складывается из многих компонентов, в том числе амортизации оборудования. В итоге ее средняя стоимость составляет не менее $30 тыс.

Идем в операционную. Длинный наполненный светом коридор. Справа дверь. За дверью шкаф с голубой одежкой разных размеров. Просят примерить, чтобы все было по нормам. Сверху на операционное х/б водружается индивидуальный комплект рентгензащиты — увесистые жилетка и юбка из свинца. Более модный вариант сделан из композитных материалов.

Наряд дополняется шапочкой и маской. У нас одноразовые — простенькие, у медиков собственные — козырные. Играем в дурацкие вопросы.

— Почему они яркие? Не чтобы выделиться. Никогда такой мысли не было. Знаете, вокруг просто так много серого, что очень хочется чего-то пестрого. Если это вызовет улыбку у пациента или коллег, значит, не зря. Моей шапочке лет пятнадцать уже. Она как талисман.

Многие здешние врачи суеверные. Никогда не желают друг другу спокойной ночи и хорошего дежурства, иначе их не будет. Некоторые надевают перчатки только с определенной руки. Правда, у Полонецкого из заморочек — только шапочка.

— Как бы ни было смешно, но получается, что ты со всем своим опытом, набитой рукой зависим от куска хлопка… Если она в стирке или забыта в кабинете, начинаю немножко переживать.

Свинцовые латы, которыми мы спасаемся от рентгена, весят по-разному — 8 или 12 килограммов. Удовольствие от их носки не самое большое. Говорят, после сложной операции можно выжимать форму, у некоторых медиков порой болят спины.

— Мы говорили с вами о стоимости операции… Белорусы в этом плане защищены Конституцией и могут рассчитывать на государство. Оно компенсирует траты. Коммерческие услуги в этом смысле мы не оказываем. Да, готовы оказать их иностранцам, но есть оговорки. Чтобы быть признанными гражданами других стран, надо заявить о себе на международном рынке. Чтобы заявить о себе на международном рынке, надо выполнять такие процедуры с хорошей частотой. В итоге возникает замкнутый круг.

В прошлом году в Беларуси было проведено 15 операций по катетерной установке клапана. Европа пытается выйти на эталонный ориентир в 20 операций на миллион населения. То есть подходящая цифра для страны — 200. Поляки делают примерно 15 операций на миллион и в следующем году хотят выйти на 20. Россияне в 2018-м сделали 800 по стране. Не идеальная цифра, но лучше белорусской. В Германии — 50—100 в зависимости от региона. В Америке — 100. Там это абсолютная рутина. Единственным показанием является возраст пациента. Если человек старше 75 лет, операция на открытом сердце не считается правильным решением.

— Если продолжать про медицинский туризм, то без оборота иностранец нас не выберет. Подобные операции для Беларуси — пока что эксклюзив. В ряде случаев мы технически готовы делать больше. Но пока тщательно выбираем пациентов, исходя из доведенных до нас планов Министерства здравоохранения, а Министерство здравоохранения формирует их, исходя из бюджета. Я прекрасно понимаю, что вот есть мы — кардиология, а рядом есть кардиохирургия, и ребята тоже хотят новых технологий и хотят их много. А еще есть травматология, онкология. И каждому хочется.

Заходим в пультовую — помещение, наполненное компьютерами. На одном из экранов отображается проходящая в операционной процедура. Рентгенлаборант следит за процессом. Нам показывают узкий участок сосуда, который требуется расширить и укрепить стентом.

По сути, это центр управления полетами. Здесь врачи изучают последние показания пациента, делают выводы и обсуждают порядок своих действий в операционной. Рядом с пультовой — предоперационная. Там идет вся «предполетная подготовка»: надеваются шапочки, маски, тщательно обрабатываются руки.

А потом операционная, где на доктора надевают халат. Мы попадаем сюда как раз во время процедуры. На столе — тяжелый пациент, который когда-то уже пережил операционное вмешательство. Мужчина пришел на диагностику, и врачи решили укрепить сосуд.

Доступ обеспечен через бедро. Полонецкий отмечает, что обычно крови меньше. Иногда все совсем чисто. Пациент не под наркозом, в полном сознании. Используется только местное обезболивание.

— Как ваши дела? — спрашивает мужчину Полонецкий.

— А голова, доктор, что-то болит.

— Говорит, голова болит. Не худшее, что могло произойти в его ситуации.

Врачи привычные. Для них процесс рутинный. Для нас — совершенно удивительный. У человека в сердце двигается проволока, а он рассказывает о своих делах.

— Это в среднем полчаса, ну 40 минут. Таких процедур мы делаем в районе 500 в год. По стране — больше 10 тыс. Если речь об операции по замене клапана, в среднем требуется полтора часа. Против традиционных 7—8 часов.

Процедура заканчивается. Полонецкий говорит, что мы видели идеальный вариант работы: пять сотрудников спокойно и быстро выполняют свою работу. Отмечает, что и со сложными операциями должно быть так же.

Во время нашей первой операции по замене клапана в помещении было человек двадцать. Команда хирургов, способная подключиться на подстраховку в любой момент, команда перфузиологов с собранным аппаратом искусственного кровообращения, полная команда анестезиологов в боевой готовности, несколько медсестер, много эндоваскулярных хирургов, сочувствующие, любопытствующие.

— Любая операция хороша, когда она превратилась в рутину. Да, ответственность должна быть максимальная, да, концентрация тоже должна быть максимальная, но все это стоит перевести в автоматизм. Замену клапана, протезирование аорты необходимо делать регулярно. Иначе у исполнителей теряются навыки. Это ощущения на кончиках пальцев. После трех-четырех-, не дай бог шестимесячной паузы мы должны проходить период обучения заново. Вплоть до того, что вновь приглашать специалистов компании.

Это называется прокторство или наставничество. Можно воспринимать и как подстраховку. Производители оборудования направляют покупателям своих специалистов, которые помогают в обучении. Когда они уверены, что наука усвоена, процесс финиширует.

— Смотрите, есть методика улучшения работы митрального клапана. Чем-то напоминает компьютерную игру. Катетерная система имеет набор рукояток и джойстиков. В трехмерном пространстве любое движение позволяет придать кончику катетера нужное направление и тем самым направить к створке клапана, чтобы клипса все это зафиксировала.

Это как водить машину, когда ни в коем случае нельзя думать, как ты переключаешь передачи. Комбинация движений должна быть в голове. Это надо чувствовать. В апреле 2018-го мы начали делать такие операции. Получилось 17 штук. Использовали все, что нам купил Минздрав. К концу кураторы похвалили нас. Но с середины декабря началась пауза. Расходного инструментария у нас нет. Это простой на полтора месяца. Пройдет еще пару — ощущения забудутся, придется начинать сначала. Вплоть до приглашения специалистов компаний, которые продают нам оборудование.

А пригласить специалистов — это снова деньги, которые фирма, естественно, включит в стоимость оборудования. Никакой благотворительности. Специалисты прилетят бизнес-классом, будут жить в хорошем отеле, получат гонорар.

Ожидаемый медицинский юмор. Доктор шутит: «Раньше у меня не было ничего, а теперь ничего и глаз дергается».

— А как вы стресс снимаете?

— Традиционными способами — нет. Это чревато. Хватает историй, когда талантливые медики терялись в жизни. У меня еще много бумажной работы, так что я в операционной получаю удовольствие. А так… Чем больше опыта, тем больше ответственности. Я, как завотделением, несу ответственность за всех работников. Любая их ошибка — моя ошибка. Много нервяка. Может, внешне незаметно, но это страшное дело. Есть много помарок, которых никто не увидит и которые никак не скажутся на результате. Но мне достаточно, что я вижу их сам. Я не сторонник матерщины в операционной. Так что все потом крутится у меня в голове — час, сутки.

Полонецкий снимает «кольчугу» и рассказывает о своих отношениях с хирургами, у которых, по сути, отбирает работу.

— Мы с ребятами в основном одного возраста, стараемся не воевать и по большей части друг друга понимаем. Если, конечно, речь не идет о зашоренном человеке, которому жизненно важно резать. В ближайшее время работы хватит всем. Потому я совершенно спокойно отправляю своих пациентов к хирургам, а хирурги — ко мне.

Плюс существуют гибридные операции, в которых требуется участие и рентгенэндоваскулярных хирургов, и хирургов.

— В конце прошлого года мы вместе с американцами стали проводить такие. Была операция по уменьшению объема желудочка сердца у пациента с сердечной недостаточностью. Хирурги сделали маленький разрез в четыре-пять сантиметров в районе ребер, мы сделали свой доступ и соединились с ними внутри сердца, грубо говоря, зашивая аневризму.

Тренды современной медицины — уменьшение травм после операционного вмешательства, повышение эффективности, сокращение времени пребывания пациента в стационаре.

— Необязательно человеку вскрывать грудную клетку, достаточно маленького надреза. Помню фотографию Билла Клинтона. Он приехал на Таити после природного катаклизма. На снимке держит руку запястьем в кадр. И видно, что на ней наклеен пластырь. Оказалось, за два дня до этого у него был сердечный приступ. Доктора поставили стент. Инвазивная кардиология в действии. То есть через два дня после приступа человек работал. А не так, как в «Покровских воротах»: «Резать, не дожидаясь перитонитов». Это вчерашний день. Будущее не за скальпелем, который у нас еще долго будет актуальным, а за катетером.

электрическая беговая дорожка, без регулировки угла наклона, полотно: 40×102 см, скорость движения: 1–12.8 км/ч, 12 программ тренировок магнитная беговая дорожка, ручная ступенчатая регулировка угла наклона, полотно: 40×110 см Нет в наличии электрическая беговая дорожка, ручная ступенчатая регулировка угла наклона, полотно: 52×140 см, скорость движения: 0–22 км/ч, 99 программ тренировок

Самочатов Денис Николаевич

Ведущий врач

Закончил Московский Медико-Стоматологический Университет (1996-2002).

Ординатура по Сердечно-сосудистой хирургии (РНЦХ) (2002-2004).

Первичная переподготовка по рентгенологии 2011г.

Первичная переподготовка по рентгенэндоваскулярным диагностики и лечению 2012г.

Кандидат медицинских наук 2009г.

Врачебный состав

Контакты отделения:

+7 (495) 530-33-48 — заведующий

Отделение рентгенохирургических (рентгенэндоваскулярных) методов диагностики и лечения открыто в 2013 году с первоочередной задачей оказания круглосуточной экстренной помощи пациентам с острым инфарктом миокарда. За время работы профиль работы неуклонно расширялся, и на данный момент в отделении выполняется весь спектр рентгенохирургических диагностических и лечебных процедур при патологии сердца, периферических и интракраниальных сосудов, а также при онкологических, гинекологических и урологических заболеваниях.

Отделение оснащено современной ангиографической установкой экспертного класса ToshibaInfinix и расходными материалами, необходимые для проведения эндоваскулярных вмешательств по современным стандартам.

Врачи отделения регулярно повышают свою квалификацию, принимая участие в научно-практических конференциях, курсах повышения квалификации, мастер-классах по всем видам выполняемых вмешательств.

Лечение в отделении проводится за счет различных источников финансирования: фонд ОМС, квоты ВМП, добровольное медицинское страхование, личные средства.

Перечень выполняемых диагностических процедур:

  • Коронарография и коронарошунтография.
  • Ангиография брахиоцефальных артерий и церебральная ангиография.
  • Ангиография ветвей брюшной аорты (мезентериальных, почечных артерий).
  • Ангиография артерий нижних конечностей.
  • Различные виды флебографий.

Перечень выполняемых лечебных процедур:

  • Баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий при стабильных формах ишемической болезни сердца и при остром коронарном синдроме (ОКС).
  • Имплантация электрокардиостимуляторов (ЭКС) и кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД).
  • Стентирование сонных и позвоночных артерий (с использованием систем проксимальной и дистальной защиты головного мозга).
  • Стентирование подвздошных артерий.
  • Балоннаяангиопластика и стентирование бедренных артерий, ангиопластика артерий голени (в том числе при синдроме диабетической стопы).
  • Тромбэкстракция при остром ишемическом инсульте с использованием аспирационной системы Penumbra и устройств-ретриверов.
  • Лечение аневризм артерий головного мозга введением микроспиралей или имплантацией поток-перенаправляющего стента.
  • Эмболизацияартерио-венозныхмальформаций (АВМ) головного мозга.
  • Эмболизация маточных артерий при раке шейки и миомах матки, неконтролируемых маточных кровотечениях.
  • Эмболизация артерий простаты при аденоме и раке простаты.
  • Эмболизацияяичковых вен при варикоцеле.
  • Эмболизация и химиоэмболизация опухолей печени.

В рамках программы ОМС клиника принимает пациентов с инфарктом миокарда совершенно бесплатно. Лечение проводится лучшими в мире инструментами для ангиопластики и стентирования. Они абсолютно бесплатны для пациентов с патологией коронарных сосудов.

Оснащение клиники

На базе клиники развернута 21 койка для больных, нуждающихся в эндоваскулярных вмешательствах. Операции проводятся на новейшем ангиографическом комплексе Philips Allura Xper FD20, позволяющим проводить вмешательства на любых сосудах с минимальным использованием рентгеновского излучения. Особенность нашего оборудования заключается в мощном программном комплексе, позволяющем решать сложные диагностические задачи. Это возможность построения 3-х мерного изображения, определения степени перфузии тканей.

В клинике имеется все необходимое оборудование для проведения операций на сердце и периферических сосудах. Для лечения пациентов с кардиогенным шоком имеется балонный контрпульсатор. Аппарат оборудован специальной измерительной линией для измерения внутриартериального давления и давления в полостях сердца, что позволяет лечить пациентов с постэмболической гипертензией.

В клинике готовы к любым неожиданностям

Помимо рентгеноперационной развернута малая операционная с полным хирургическим набором, которая позволяет справиться с любым осложнением рентгенэндоваскулярного вмешательства, развернув открытую операцию. В штате клиники неизменно присутствует сосудистый хирург, который участвует в гибридных операциях и справляется с осложнениями внутрисосудистых доступов.

Комфортное размещение и мониторинг пациентов

Поскольку клиника работает в режиме экстренной помощи, она разделена на несколько четырехместных палат, в которых каждая койка оснащена подводкой кислорода и мониторами. Одна палата выделена под блок интенсивной терапии, где сконцентрировано дыхательная и реанимационная аппаратура и куда помещаются пациенты после сложных эндоваскулярных вмешательств по поводу инфаркта миокарда. Все палаты оборудованы санитарными комнатами и душем, телевизором и WI-FI.

Опытный персонал и идеальная организация лечебного процесса

Контрольные замеры времени подачи пациентов в операционную со скорой помощи показали, что наша клиника является лидером по этому показателю среди всех подобных учреждений Московской области. Правильная организация и опытный персонал, уникальное мастерство наших эндоваскулярных хирургов и опыт наших кардиологов позволяет удерживать самый низкий в области показатель летальности при лечении инфаркта миокарда.

Для профилактики осложнений нашими реаниматологами и эндоваскулярными хирургами применяются методы хирургического и медикаментозного удаления тромбов. Нередко мы используем интраоперационный тромболизис и тромбэктомию. Ежегодно в клинике выполняется около 1000 вмешательств при инфаркте миокарда.

Возглавляет хирургическую службу клиники опытный эндоваскулярный хирург Деркач Владислав Валерьевич, кардиологическое отделение заведующий Калибабчук Игорь Антонович.

Диагностика и лечение в клинике

Клиника оснащена необходимой лабораторной диагностической аппаратурой, позволяющей выялять инфаркт в течении считанных минут после поступления пациента. Выполняются ЭКГ и ЭХО кардиография, производится забор всех необходимых анализов. В штате работают кардиологи и специалисты функциональной диагностики, что позволяет провести полноценные обследования и послеоперационное лечение больных.

В 2016 году на базе отделения РХМДиЛ ИСЦ впервые в России пациентке с окклюзией подколенной артерии установлен сосудистый каркас SUPERA

В 2017 году внедрены методы имплантации порт-систем для химиотерапии под контролем рентгеноскопии, операции на сонных и подвздошных артериях лучевым доступом, операции на бедренно-подколенном сегменте плечевым доступом.