Эндоваскулярное закрытие

Методики окклюзии ОАП

Группа С представляет собой тубулярный проток без сужений, группа D – проток имеет множественные сужения и группа Е -причудливой конфигурации проток удлиненного конического вида с сужением, удаленным от переднего края трахеи. По данным авторов наиболее часто встречаются протоки типа А.

По величине шунтирования крови через открытый артериальный проток T.R. Lloyd и соавт. (1993) выделяют 4 степени шунтов: I степень (следовой шунт) – контрастирование только области бифуркации легочной артерии; II степень (малый шунт) – частичное контрастирование ствола легочной артерии в диастолу ; III степень (средний шунт) – интенсивное контрастирование ствола легочной артерии, возможно с незначительным контрастированием ветвей легочной артерии в диастолу; IV степень (большой шунт) -контрастирование ветвей легочной артерии по интенсивности соответствующее аорте .

При незаращении ОАП, под влиянием градиента давления между большим и малым кругами кровообращения, часть оксигенированной крови из аорты поступает в легочную артерию и легкие, а затем снова через легочную вену в сердце. Повторная циркуляция дополнительных объемов крови в легких приводит к переполнению их сосудистого русла и обусловливает повышенную работу левого предсердия и желудочка, вызывая их гипертрофию.

Вследствие большой резервной емкости сосудистого русла легких даже длительный сброс крови у детей не служит причиной развития легочной гипертензии. Повышение давления в легочной артерии, в основном, является следствием «передачи» давления из аорты при наличии широкого сообщения между сосудами. Это первая стадия заболевания – стадия первичной адаптации;

в этот период могут развиваться нарушения кровообращения. Вторая стадия -стадия относительной компенсации, которая наступает в возрасте 2-3 лет и продолжается первые два десятка лет жизни. Она характеризуется длительной гиперволемией малого круга, развитием относительного стеноза митрального клапана, расширением полости левого предсердия, умеренным возрастанием давления в легочных венах, что обусловливает повышение давления в легочной артерии и вызывает систолическую перегрузку правого желудочка.

При дальнейшем течении заболевания наступает перестройка мелких сосудов легких, артериол, вплоть до необратимых склеротических изменений. Это приводит к росту периферического сопротивления легких, уменьшению с последующей инверсией сброса крови. Уменьшается объемная нагрузка на левый желудочек и возрастает систолическая перегрузка правого желудочка. Возникает III стадия – стадия вторичных склеротических изменений легочных сосудов .

M.Campbell (1968), исследовавший естественное течение открытого артериального протока, обнаружил, что наиболее высокая смертность от нелеченного открытого артериального протока наблюдается на первом году жизни и составляет около 30% и связана в основном с застойной сердечной недостаточностью . У выживших больных с большим открытым артериальным протоком во 2-м и 3-ем десятилетиях жизни развивается легочная гипертензия и правожелудочковая недостаточность.

Больные с умеренным шунтированием крови умирают при этом в 3-ем десятилетии жизни. Больные с малыми ОАП умирают в результате инфекционного эндокардита, который является наиболее частым инфекционным осложнением ОАП . Кроме того, могут возникать микотические аневризмы, с последующим их разрывом . D.Balzer и соавт. (1993), связывают развитие эндокардита с маленьким «молчащим» протоком, не слышимым при аускультации сердца .

В первый месяц жизни хирургическое лечение показано при выраженных симптомах застойной сердечной недостаточности. У детей и взрослых существующий открытый артериальный проток является показанием к операции в связи с риском инфекционного эндокардита .

Возможность хирургического лигирования открытого артериального протока высказал J.C.Munro еще в 1907 году, однако его предположение было далеко впереди того времени, так как торакальная хирургия только зарождалась, и, кроме того, не были разработаны адекватная анестезия и трансфузионное обеспечение .

Первую успешную операцию лигирования неинфицированного открытого артериального протока выполнили в 1938 году R.Gross и J.Hubbard у 7-летнего ребенка .

В нашей стране первое успешное вмешательство по поводу открытого артериального протока произвел А.Н.Бакулев в 1948 году .

С этого времени хирургическое лечение ОАП является золотым стандартом с летальностью до 0,4-1%. Осложнения встречаются довольно редко, в 6-10% случаев, к ним относятся кровотечение, ателектазы, хилоторакс, пневмоторакс, повреждение возвратного или диафрагмального нервов . Сообщается о поздних аневризмах протока после его лигирования .

В 1969 году J.Jones сообщил о 25-летних результатах хирургического лечения ОАП с одним случаем летального исхода на 431 больного . Однако результаты допплеровской эхокардиографии показали, что после хирургического закрытия в 6-23% случаев остаются резидуальные шунты .

В 1967 году W.Porstmann с соавторами первыми предложили чрескатетерную технику закрытия ОАП. Они использовали специальную поливинил-алкогольную «пробку», которая представляла собой конической формы пластиковое губчатое устройство (polyvinyl alcohol polymer). «Пробка» необходимой формы и размеров вырезалась из стандартной заготовки в рентгенооперационной после просмотра ангиограмм и измерения размеров ОАП.

Для установки пробки в проток требовалась транскардиальная петля из бедренной артерии, аорты через ОАП и правое сердце в бедренную вену. Из 62 больных ОАП был закрыт у 90% больных, и у 10% устройство имплантировать не удалось . Для окклюзии протока айвалоновой пробкой требовались доставляющие катетеры большого диаметра 16-22 Fr, которые вводились в бедренную артерию, ОАП должен был быть конической формы и, если происходила дислокация пробки, то в аорту. Устройство применили почти у 800 больных, но широкого распространения оно не получило .

В 1979 году W.Rashkind и C.Cuaso предложили специальный окклюдер в виде зонтика для закрытия ОАП . Сначала это было однозонтичное устройство. Оно состояло из тонкого металлического каркаса, покрытого тонкой круглой полиуретановои пластинкой. На «зонтике» имелось несколько крючков, которые помогали закрепить устройство в протоке.

Успешное закрытие было достигнуто в 47% случаев . В последующем W.Rashkind переделал устройство в двухзонтичное: два «зонтика» друг против друга. Они были двух размеров: с тремя спицами – 12мм устройство для ОАП с минимальным диаметром менее 4мм и с четырьмя спицами – 17мм устройство для ОАП с минимальным диаметром 4-7мм, для доставки использовались интродьюсеры 8-11 Fr соответственно .

Этот окклюдер был внедрен в клиническую практику в 1981 году и в течение довольно длительного периода был наиболее широко распространен и достаточно тщательно исследован . Однако размеры окклюдера и доставляющей системы (8-11 Fr) не позволяли использовать его у младенцев с массой тела менее 7кг, а также делали трудным его внедрение при очень малых размерах протока, в связи с чем были предложены специальные соответствующие методики закрытия малых и очень больших протоков .

Другой серьезной проблемой окклюдера Rashkind являлись резидуальные шунты, которые через 30-40 месяцев после имплантации наблюдались у 4-12% пациентов, даже после внедрения второго окклюдера . По данным M.Hosking и соавт. (1991) 34 из 186 пациентов (18%), подвергшихся окклюзии ОАП зонтиком Rashkind, имели резидуальные шунты в отдаленном периоде . Большинство

Осложнения спиральной окклюзии ОАП

В 1992 году P.Cambier и соавт. предложили закрывать открытый артериальный проток маленького размера спиралями Gianturco, используя катетер, проведенный в проток ретроградным чрезартериальным доступом .

Спирали Gianturco для эмболизации сделаны из первичной проволочной спирали диаметром от 0,014″ до 0,043″, в которую для улучшения образования сгустка вплетены белые дакроновые нити . Тот конец спирали, который внедряется в катетер, имеет гладкий круглый кончик того же диаметра. Другой конец имеет несколько больший диаметр для того, чтобы предотвратить застревание спирали внутри катетера во время ее проталкивания проводником.

Наиболее часто используемые спирали для эмболизации ОАП — 0,038″ . Маленькие ОАП могут быть закрыты спиралями 0,035″. Большие ОАП требуют более упругих спиралей 0,052″ . Спирали 0,038″ должны внедряться через катетер с просветом 0,038″. Больший просвет катетера может привести к сворачиванию спирали в нем.

Меньший диаметр просвета катетера не позволит спирали двигаться по нему. Каждая спираль имеет три размера: диаметр первичной проволочной спирали вместе с нитями (в дюймах), длина спирали в расправленном виде, указанная в сантиметрах, диаметр витка, указанный в миллиметрах (например 38-8-5). Следует иметь в виду, что первый размер – диаметр первичной проволочной спирали -соответствует диаметру первичной проволочной спирали вместе с нитями, так 0,038″спираль имеет диаметр 0,038″ вместе с нитями, сама же первичная проволочная спираль имеет диаметр 0,028″ или 0,032″.

Для безопасного введения спиралей в проток необходимо, чтобы диаметр витков спирали, по крайней мере, в 2 раза превышал минимальный диаметр протока, а длина спирали составляла 3 витка и более (1 виток в легочной артерии, 1 – в протоке и 1 – в аорте), для того, чтобы высокоскоростной поток крови через проток не способствовал дислокации спиралей .

Спирали имеют ряд существенных преимуществ перед зонтиком Rashkind: техника имплантации очень проста, их можно доставлять через катетер 4 Fr и 5 Fr, что очень важно у маленьких детей, кроме того, и это очень существенно, они много дешевле по сравнению с другими устройствами: менее чем 10% стоимости зонтика Rashkind .

Методика чрескатетерной спиральной окклюзии быстро получила признание благодаря успешным работам T.Lloyd и соавт. (1993) и J.Moore и соавт.(1994) . Она стала широко применяться для окклюзии малых и средних размеров ОАП или резидуальных ОАП после хирургической перевязки или имплантации окклюдера Rashkind .

Для окклюзии ОАП большинство авторов используют ретроградный чрезартериальный доступ, когда после катетеризации бедренной артерии катетер через аорту продвигается в ОАП и далее в легочную артерию, затем в проток имплантируется спираль . Достоинства чрезартериального доступа заключаются в том, что из аорты очень легко пройти в проток.

Другие авторы предпочитают антеградный доступ через бедренную вену: катетер проводится в легочную артерию и далее через проток в аортальную ампулу, куда и начинает имплантироваться спираль. После выведения из катетера 2 или 3 витков (в зависимости от длины спирали), катетер оттягивается в легочную артерию, освобождая оставшийся виток спирали .

Для контроля стабильности положения спирали в протоке предложено несколько техник. M.Kuhn и L.Latson (1995) приспособили катетер для удержания спиралей во время имплантации . Для этого они вытягивали разогретый кончик катетера так, чтобы он пропускал 0,032″ проводник. Этот катетер обеспечивал проведение 0,038″ спирали.

F.Berdjis и J.Moore (1996) перед имплантацией спирали в аортальную ампулу из легочной артерии через проток проводили баллонный катетер, который раздували в аорте и подтягивали в проток . Таким образом баллон стабилизировал сегмент спирали в протоке, в то время как остальная спираль оставалась в аорте.

Если спираль уходила в проток, то она останавливалась раздутым баллоном. По мере медленного сдутия баллона спираль выдвигалась из катетера в ампулу. R.Sommer и соавт. (1994) предложили использовать технику «ловушки», чтобы фиксировать спираль во время ее доставки в ОАП для уменьшения риска непредвиденной миграции спирали .

Методика заключалась в том, что спираль внедрялась в проток чрезартериальным ретроградным доступом, а чрезвенозно в легочную артерию проводилась нитиноловая петля, которой захватывалась имплантируемая спираль. При стабильной позиции спирали петля раскрывалась, освобождая ее. При нестабильном положении спирали она удалялась петлей из бедренной вены, тем самым, препятствуя миграции спирали в периферические ветви легочной артерии .

В последующем этот метод был достойно оценен для средних и больших открытых артериальных протоков .

Спиральная окклюзия артериального протока большого диаметра (более 3,5 мм) технически более сложна и связана с такими проблемами, как миграция спиралей, а также с невозможностью удержать спираль в протоке. Для закрытия ОАП большого диаметра были предложены различные способы доставки и различные модификации спиралей.

C.Owada и соавт. ( 1997) для закрытия ОАП диаметром 3,5 мм и более использовали 0,052″ спирали . Имплантацию их осуществляли чрезвенозным доступом через 6 Fr проводниковый катетер. Эти спирали сделаны из более толстой проволоки 1,32 мм (0,052″), они более твердые и упругие и лучше удерживают свою форму, чем 0,038″ спирали, однако для их имплантации требуется катетер большего диаметра, чем для обычных спиралей, а при миграции их значительно труднее удалять .

Для закрытия протоков большого диаметра Z.Hijazi и R.Gegel (1994) разработали технику перекрестных катетеров (crossed catheters), при которой имплантация спиралей в ОАП осуществлялась одновременно чрезвенозно и чрезартериально . D.DeWolf и соавт. применяли одновременую доставку в ОАП двух спиралей через один венозный катетер .

Имеются сообщения об использовании щипцов для биопсии миокарда (биоптома) для имплантации спиралей в ОАП. Первоначально эта техника была разработана с целью удержания 0,038″ спиралей в протоке . В последующем с помощью биоптома стали доставлять 0,052″ спирали . Производилась катетеризация бедренной вены с установкой интродьюсера 6 Fr, через который в легочную артерию и далее в проток проводили 4 Fr чехол для транссептальной иглы.

По нему в аортальную ампулу продвигали 0,052″ спираль, кончик которой удерживали браншами биоптома размерами 3 Fr. После имплантации 2 или 3 витков спирали в ампулу один виток оставляли в легочной артерии и делали контрольную ангиографию для оценки позиции спирали. Если позиция была не оптимальной, спираль, удерживаемая браншами биоптома, втягивалась в транссептальный чехол и производилась ее репозиция. При оптимальном положении спирали бранши биоптома раскрывались, освобождая спираль, и затем биоптом удалялся.

Ряд авторов использовали одновременную доставку нескольких спиралей, как 0,038″, так и 0,052″, удерживая их биоптомом, через обе бедренные вены для закрытия ОАП большого диаметра .

Технику одновременного введения двух спиралей ретроградным чрезартериальным доступом для окклюзии артериальных протоков с минимальным диаметром от 3,1 до 4,0 мм у подростков и детей применили J.Wang и соавт. (2002). А у пациентов с минимальным диаметром протока более 4,0 мм они использовали комбинацию вышеупомянутой техники и баллонную окклюзию ОАП для достижения стабильности спиралей в протоке .

Технические трудности и пути их преодоления при чрескатетерной спиральной окклюзии

Начальный этап процедуры был таким же, как описанный выше, то есть катетер, через который спираль доставляется в проток, вводится в аорту через бедренную артерию. После определения диаметра протока и оценки степени шунтирования крови через проток выполняли катетеризацию бедренной вены интродьюсером 5 Fr, через который в легочную артерию проводили многофункциональный катетер 5 Fr, по которому продвигали специальную «ловушку» (Amplatz «Goose neck Snare» фирмы Microvena Corporation, USA), представляющую собой нитиноловую петлю, диаметром 10 мм, расположенную под прямым углом к удерживающей проволоке.

петля, кончик спирали и доставляющий катетер устанавливались так, чтобы выпущенный конец спирали, захваченный петлей, оставался в легочной артерии, в то время как остальные витки спирали доставлялись в аортальную ампулу. Слегка подтягивая петлю в легочную артерию, спираль устанавливали так, чтобы 2/3, но не более 1 витка было в легочной артерии.

Если позиция спирали удовлетворительная и спираль стабильна, то петля ослаблялась и спираль освобождалась (рис.12).

Стабильность спирали проверялась путем легкого потягивания петли. При нестабильности спирали она удалялась ловушкой из легочной артерии и бедренной вены, тем самым, препятствуя миграции спирали в периферические ветви легочной артерии. Выполнялась контрольная ангиография. При наличии резидуального тока в проток обычным методом имплантировалась дополнительная спираль.

ОАП с минимальным диаметром 2,7 мм и шунтированием крови в легочную артерию III степени; б – кончик спирали, имплантируемой в проток через катетер, проведенный ретроградно, захвачен петлей, введенной в легочную артерию через бедренную вену; в – витки спирали проводником выталкиваются из катетера в аортальную ампулу, в то время как кончик спирали удерживается петлей у легочного конца протока;

г – все витки спирали находятся в аортальной ампуле; д – положение спирали в протоке стабильное, в легочной артерии находится 2/з витка, петля ослаблена и спираль освобождена; е – при контрольной ангиографии определяется закрытие ОАП. Однако несмотря на использование техники «ловушки» при широких ОАП (более 3 мм), особенно типа В, не всегда удается удержать 0,038″ спираль в протоке.

У детей старше 4 лет имплантацию 0,052″ спиралей осуществляли с помощью техники «ловушки». После выполнения аортографии производили катетеризацию бедренной вены интродьюсером 6 Fr, через который в легочную артерию проводили чехол для транссептальной иглы 6 Fr, свободно пропускающий 0,052″ спираль на случай, если последнюю придется удалять.

Кончик катетера петлей захватывали в легочной артерии. После высвобождения 2-3 мм спирали петлю ослабляли и захватывали ею кончик спирали. Затем освобождали всю спираль, которая скручивалась в аортальной ампуле. Легкой тракцией петлей 2/3 витка спирали подтягивали в легочный конец протока и при наличии стабильного положения спирали отцепляли петлю. Через 10 минут выполняли контрольную ангиографию и, если имелся резидуальный шунт, имплантировали ретроградным доступом очередную спираль.

У маленьких детей до 4 лет с ОАП более 3 мм имплантацию 0,052″ спиралей производили с помощью биоптома (рис.13). Применяли антеградный доступ через бедренную вену, в которую вводили интродьюсер 6 Fr.

Затем чрезвенозным доступом проводили через легочную артерию в проток и далее в аорту многофункциональный катетер 5 Fr. По сменному проводнику катетер заменяли на чехол 6 Fr для транссептальной иглы, через который проходит 0,052″ спираль. Спираль выбиралась так, чтобы она в 1,7-2 раза превышала минимальный диаметр протока.

Кровеостанавливающим зажимом слегка оттягивался конечный виток первичной проволочной спирали так, чтобы его можно было зажать браншами биоптома и затем вся система — спираль-биоптом — проталкивалась из трубки в доставляющий катетер. Необходимость перегружать спираль из контейнера в трубку связана с тем, что зажатый браншами биоптома кончик спирали не умещается в контейнере.

Спираль вместе с биоптомом продвигалась по катетеру в аортальную ампулу. После освобождения 2 или 3 витков (в зависимости от длины спирали) чехол вытягивался в легочную артерию, таким путем освобождая оставшиеся 3А витка спирали, удерживаемые биоптомом. Через катетер, проведенный в аорту ретроградным доступом, выполнялась контрольная ангиография и, если позиция спирали оптимальная, бранши биоптома раскрывались, полностью освобождая спираль.

При невозможности выхода кончика катетера в легочную артерию, можно установить катетер 4 Fr в проток и, если положение катетера стабильно и 0,035″ проводник выходит в легочную артерию, то можно имплантировать спираль из этого положения. Рационально использовать спираль 0,035″ диаметром 5 мм, которая имеет меньшую кривизну, чем 3-х миллиметровая спираль и не закрутится в протоке, а выйдет в легочный конец протока. В этом случае важным моментом является свободное прохождение 0,035″ проводника через проток в легочную артерию.

Если открытый артериальный проток слишком мал у легочного сегмента и обычный проводник не проходит в легочную артерию, то следует взять коронарный проводник 0,014″ и, после его введения в легочную артерию, провести по нему катетер 4 Fr.

Когда даже катетер 4 Fr не удается провести через проток в легочную артерию, можно по коронарному проводнику ввести коронарный баллонный катетер, выполнить баллонную дилатацию протока и затем обычным способом произвести имплантацию спирали.

Если для ликвидации резидуального тока в легочную артерию необходима имплантация дополнительной спирали, а катетер уже не проходит в легочную артерию, то можно ввести маленькую спираль непосредственно в проток и аортальную ампулу так, чтобы она вплелась в предыдущие для лучшего тромбообразования и ликвидации шунта.

При использовании техники «ловушки», если имплантированная спираль слишком выступает в просвет легочной артерии или аорты, следует, не распуская петли, удалить спираль, а в проток имплантировать снова эту же или другую спираль.

Резидуальные шунты и реканализация после спиральной окклюзии ОАП

Таким образом, величина шунта непосредственно связана с минимальным диаметром протока. Поэтому для профилактики миграции спиралей в ветви легочной артерии при выборе техники окклюзии ОАП следует особо обращать внимание на степень контрастирования легочной артерии. Для иллюстрации приводим клиническое наблюдение.

Больная Ж., в возрасте 1год 8месяцев (история болезни 14233), поступила в кардиохирургическое отделение ДГБ №1 10.12.03 с диагнозом: ВПС, открытый артериальный проток, для спиральной окклюзии ОАП. Порок диагностирован с рождения.

При поступлении состояние ребенка удовлетворительное. Во II межреберье слева от грудины выслушивается систоло-диастолический шум. На эхоКГ определяется открытый артериальный проток диаметром около 3 мм, с лево- правым сбросом; гемодинамика не нарушена.

Ребенок взят в рентгенохирургическую операционную 11.12.03. Под внутривенным наркозом произведена катетеризация правой бедренной артерии, с установкой в нее интродьюсера 4 Fr. Внутривенно введено 500 ед. гепарина. В дугу аорты проведен катетер «pig tail” диаметром 4 Fr и выполнена аортография в левой боковой проекции.

Через аорту в проток и далее в легочную артерию введен многофункциональный катетер диаметром 4 Fr. По нему в проток имплантирована спираль 38-10-8, которая тут же мигрировала в проксимальный отдел левой легочной артерии. Для удаления мигрировавшей спирали произведена катетеризация правой бедренной вены с установкой в нее интродьюсера 6 Fr.

По нему в легочную артерию внедрен многофункциональный катетер диаметром 4 Fr, через который проведена нитиноловая петля диаметром 10 мм. Путем вращения петли в зоне мигрировавшей спирали последняя захвачена и удалена. В проток имплантирована спираль 38-10-8 с помощью техники «ловушки» При контрольной ангиографии определяется резидуальный ток через проток. Для полной окклюзии протока чрезартериальным ретроградным методом были установлены еще 3 спирали: 38-8-5, 38-5-5, 38-4-3.

При ретроспективной оценке размеров протока его минимальный диаметр составил 3,5 мм, что более соответствует истине, так как для окклюзии протока потребовалось 4 спирали.

Приведенное наблюдение подтверждает необходимость обращать должное внимание на степень контрастирования легочной артерии при диагностической аортографии. При средней величине шунтирования крови через проток лучше сразу использовать технику контролируемой имплантации спиралей, ибо погрешности в измерении размеров протока могут привести к такому осложнению как миграция спирали.

Гемолиз после спиральной эмболизации ОАП возник у 1 пациента. Приводим историю болезни этого больного.

Больной Ч., 2,5 лет (история болезни 13497), поступил в кардиохирургическое отделение ДГБ №1 13.11.02 с диагнозом: ВПС, открытый артериальный проток. Из анамнеза известно, что систоло-диастолический шум у ребенка выслушивается с рождения. При эхокардиографическом исследовании выявлен ОАП.

При поступлении состояние ребенка удовлетворительное. Во II межреберье слева от грудины выслушивается грубый систоло-диастолический шум. На эхоКГ определяется открытый артериальный проток диаметром около 4 мм, увеличение левого желудочка; КДД левого желудочка 3,7 см; Ао – 1,2 см, ЛА – 1,6см. Решено выполнить спиральную окклюзию ОАП.

Ребенок взят в рентгенохирургическую операционную 15.11.02. Под внутривенным наркозом произведена катетеризация правой бедренной артерии, с установкой в нее интродьюсера 4 Fr. Внутривенно введено 700 ед. гепарина. В дугу аорты проведен катетер «pig tail” диаметром 4 Fr и выполнена аортография в левой боковой проекции.

В связи с большим размером протока решено использовать технику «ловушки» для удержания спиралей в протоке. Произведена катетеризация правой бедренной вены с установкой в нее интродьюсера 6 Fr. Антеградно в легочную артерию внедрен многофункциональный катетер диаметром 4 Fr, через который проведена нитиноловая петля диаметром 10 мм.

При контрольной ангиографии определяется интенсивное контрастирование легочной артерии, свидетельствующее о недостаточной окклюзии протока. В легочный конец протока ретроградным чрезартериальным доступом вновь проведен катетер, при этом первая спираль продолжала удерживаться петлей, чтобы катетер не сместил ее, и только затем спираль была освобождена от петли.

На следующее утро при эхокардиографии определялся минимальный резидуальный шунт через проток. Ребенок был выписан с рекомендацией повторного УЗ исследования через месяц.

Однако на 7 сутки после выписки пациент вновь госпитализирован в ДГБ №1 в связи с явлениями гемолиза. Переведен из нефрологического отделения педиатрической академии, куда поступил 21.11.02 с подозрением на острый гломерулонефрит. Со слов матери 18.11.02 у ребенка появилась мутная моча коричневатого цвета. В последующие дни моча оставалась такой же, в связи с чем мать обратилась в поликлинику и ребенок был госпитализирован.

темно-красная, мутная, плотность – 1017; эпителий – единичный в поле зрения, лейкоциты — 10-12 в поле зрения, эритроциты — 2-3 в поле зрения, цилиндры зернистые — большое количество. В этот же день ребенку выполнена реокклюзия ОАП. На ангиограммах определяется средней величины резидуальный шунт, положение спиралей в протоке стабильное.

При эхокардиографии, выполненной через 24 часа после повторной процедуры, определялась полная окклюзия протока. Анализ мочи нормализовался. В последующем при обследовании через 3, 6, 12 месяцев резидуального шунта не наблюдалось.

Открытый артериальный проток (ОАП) – это врождённый порок сердца (ВПС), характеризующийся наличием аномального сосудистого сообщения между аортой и лёгочной артерией

ОАП может встречаться в изолированной форме либо сочетаться с другими сердечно-сосудистыми аномалиями. Во внутриутробном периоде ОАП есть у всех, это нормальный компонент кровообращения плода. У плода смешанная кровь поступает в правые отделы сердца и изгоняется правым желудочком в лёгочную артерию, а оттуда через ОАП (т.к. лёгкие не функционируют) попадает в нисходящую аорту. После первого вдоха лёгочные сосуды раскрываются, давление в правом желудочке падает, ОАП постепенно перестает функционировать и закрывается (облитерируется). Облитерация протока происходит в различные сроки. У 1/3 детей он закрывается к двум неделям, у остальных – в течение восьми недель жизни.

Нарушения гемодинамики связаны с аномальным сбросом крови из аорты в лёгочную артерию, так как давление в аорте гораздо выше, чем в лёгочной артерии.

Объём сбрасываемой крови зависит от размеров протока. В результате нарушений кровообращения в большой круг кровообращения поступает меньший, чем положено, объём крови, от чего страдают жизненно важные органы (мозг, почки), скелетная мускулатура. Проходя через сосуды лёгких, эта кровь возвращается в левое предсердие, левый желудочек, которые, испытывая чрезмерную нагрузку, увеличиваются в размерах (гипертрофируются), затем под влиянием всё возрастающего объёма перенасыщенной кислородом крови происходят изменения сосудов лёгких и возникает лёгочная гипертензия.

Проявления и естественное течение порока

Дети рождаются с нормальной массой и длиной тела. Дальнейшие проявления заболевания связаны с размерами протока. Чем короче и шире ОАП, тем больший объём крови сбрасывается по нему и тем более выражена клиника заболевания. При узких и длинных ОАП больные дети ничем не отличаются от здоровых. Единственным признаком, указывающим на наличие ВПС, является шум, выслушиваемый врачом-педиатром над областью сердца. При широких и узких ОАП уже в первые месяцы и даже дни жизни ребенка могут обнаруживаться все симптомы (проявления) порока. У таких детей наблюдается постоянная бледность, при физической нагрузке (натуживание, сосание, крик) отмечается преходящий цианоз (синий оттенок кожи) преимущественно на ногах. Дети отстают в физическом развитии. У них отмечается склонность к повторяющимся бронхитам, пневмониям.

Наиболее тяжёлыми периодами в течении порока являются фаза адаптации в период новорождённости и фаза терминальной лёгочной гипертензии у детей старшего возраста. В эти периоды дети погибают от сердечной недостаточности, нарушений мозгового кровообращения (инсульт), пневмоний, инфекционного эндокардита. Средняя продолжительность жизни при ОАП без оперативного лечения – 25 лет, хотя многие больные при узком и длинном ОАП доживают до пожилого возраста. Наиболее опасным осложнением ОАП даже в случае его асимптомного (скрытого) течения является инфекционный эндокардит, который развивается вследствие того, что аномальный поток крови, поступающей через ОАП, травмирует его стенку, зачастую недоразвитую, и стенку лёгочной артерии. В травмированной зоне сосуда развивается инфекция, растут тромботические массы, которые могут отрываться от сосуда и мигрировать в другие места, закупоривая сосуды жизненно важных органов.

Лечение

Существует два метода лечения ОАП: консервативный, или медикаментозный, и оперативный. Медикаментозное лечение ОАП применяется только в родильном доме у новорождённых в течение двух первых недель жизни, позже оно становится неэффективным. Данный метод далеко не всегда результативен, имеет много противопоказаний, поэтому основным лечением является механическое закрытие протока.

Раньше наиболее распространённым вмешательством была перевязка протока после торакотомии. Сейчас операция перевязки ОАП выполняется очень редко. На ведущие роли вышла эндоваскулярная окклюзия ОАП. Суть вмешательства заключается в окклюзии (закрытии) протока специально изготовленными спиралями и окклюдерами. Методика почти не имеет осложнений, выполняется маленьким детям под наркозом, а более взрослым – под местной анестезией. Доступ осуществляется пункционным путем, через бедренную артерию. Эффективность операции почти стопроцентная, изредка наблюдается реканализация ОАП, которая впоследствии устраняется таким же образом. При широких и коротких ОАП, когда эндоваскулярная окклюзия ОАП спиралями технически невозможна, применяется закрытие ОАП с помощью специально разработанных окклюдеров, которые также доставляются через бедренную артерию.

Введение

Открытый артериальный проток (ОАП) – это врождённый порок сердца (ВПС), характеризующийся наличием аномального сосудистого сообщения между аортой и лёгочной артерией

Во внутриутробном периоде ОАП есть у всех, это нормальный компонент кровообращения плода. После первого вдоха родившегося ребенка лёгочные сосуды раскрываются, давление в правом желудочке падает, ОАП постепенно перестает функционировать и закрывается (облитерируется). Облитерация протока происходит в различные сроки. У 1/3 детей он закрывается к двум неделям, у остальных – в течение восьми недель жизни.

Нарушения гемодинамики связаны с аномальным сбросом крови из аорты в лёгочную артерию, так как давление в аорте гораздо выше, чем в лёгочной артерии.

Объём сбрасываемой крови зависит от размеров протока. В результате нарушений кровообращения в большой круг кровообращения поступает меньший, чем положено, объём крови, от чего страдают жизненно важные органы (мозг, почки), скелетная мускулатура. Проходя через сосуды лёгких, эта кровь возвращается в левое предсердие, левый желудочек, которые, испытывая чрезмерную нагрузку, увеличиваются в размерах (гипертрофируются), затем под влиянием всё возрастающего объёма перенасыщенной кислородом крови происходят изменения сосудов лёгких и возникает лёгочная гипертензия.

Проявления и естественное течение порока

Дети рождаются с нормальной массой и длиной тела. Дальнейшие проявления заболевания связаны с размерами протока. Чем короче и шире ОАП, тем больший объём крови сбрасывается по нему и тем более выражена клиника заболевания. При узких и длинных ОАП больные дети ничем не отличаются от здоровых. Единственным признаком, указывающим на наличие ВПС, является шум, выслушиваемый врачом-педиатром над областью сердца. При широких и узких ОАП уже в первые месяцы и даже дни жизни ребенка могут обнаруживаться все симптомы (проявления) порока. У таких детей наблюдается постоянная бледность, при физической нагрузке (натуживание, сосание, крик) отмечается преходящий цианоз (синий оттенок кожи) преимущественно на ногах. Дети отстают в физическом развитии. У них отмечается склонность к повторяющимся бронхитам, пневмониям.

Наиболее тяжёлыми периодами в течении порока являются фаза адаптации в период новорождённости и фаза терминальной лёгочной гипертензии у детей старшего возраста. В эти периоды дети погибают от сердечной недостаточности, нарушений мозгового кровообращения (инсульт), пневмоний, инфекционного эндокардита. Средняя продолжительность жизни при ОАП без оперативного лечения – 25 лет, хотя многие больные при узком и длинном ОАП доживают до пожилого возраста. Если у взрослого пациента с ОАП развиваются признаки декомпенсации кровообращения — также рекомендовано выполнение операции по закрытию протока.

Лечение

Существует два метода лечения ОАП: консервативный, или медикаментозный, и оперативный. Медикаментозное лечение ОАП применяется только в родильном доме у новорождённых в течение двух первых недель жизни, позже оно становится неэффективным. Данный метод далеко не всегда результативен, имеет много противопоказаний, поэтому основным лечением является механическое закрытие протока.

Раньше наиболее распространённым вмешательством была перевязка протока после торакотомии. Сейчас операция перевязки ОАП выполняется очень редко. На ведущие роли вышла эндоваскулярная окклюзия ОАП. Суть вмешательства заключается в окклюзии (закрытии) протока специально изготовленными спиралями и окклюдерами. Методика почти не имеет осложнений, выполняется маленьким детям под наркозом, а подросткам и взрослым – под местной анестезией. Доступ осуществляется пункционным путем, через бедренную артерию. Эффективность операции почти стопроцентная, изредка наблюдается реканализация ОАП, которая впоследствии устраняется таким же образом. При широких и коротких ОАП, когда эндоваскулярная окклюзия ОАП спиралями технически невозможна, применяется закрытие ОАП с помощью специально разработанных окклюдеров, которые также доставляются через бедренную артерию.

Описание клинического случая.

Больная С, 67 лет, поступила в стационарное отделение скорой медицинской помощи 18.09.2017 г. с диагнозом: Врожденный порок сердца: открытый артериальный проток (диаметр 4мм, длина 13 мм). При поступлении предъявляет жалобы на слабость и одышку при ходьбе. В анамнезе ГБ с максимальным повышением АД до 200/100 мм.рт.ст., адаптирована к 140/80 мм.рт.ст. Принимает конкор, амлодипин, торвакард. В течение года отмечает появление одышки при ходьбе. При обследовании по данным ЭХО КГ обнаружен ВПС: открытый артериальный проток, признаки умеренной легочной гипертензии. По данным МСКТ диаметр артериального протока составил 4 мм.

Учитывая ухудшение самочуствия и появление легочной гипертензии, принято решение о выполнении транскатетерного закрытия ОАП.

Описание операции (22.09.2017)

Под местной анестезией пунктированы правые общая бедренная артерия и общая бедренная вена. Диагностический катетер проведен в грудой отдел аорты. Выполнена ангиография, визуализируется открытый артериальный проток, соединяющий аорту и легочную артерию. Далее через интродъюсер в правой ОБВ по проводнику через артериальный проток в нисходящую часть аорты заведен катетер. Катетер заменен на доставляющее устройство окклюдера. Выполнена имплантация окклюдера «Amplatzer Duct Occluder» с расположением дистального диска окклюдера со стороны аорты, проксимального — со стороны легочной артерии. На контрольной ангиографии позиция окклюдера в артериальном протоке оптимальна, отмечается редукция кровотока по артериальному протоку. Получен хороший ангиографический результат.

На следующий день пациентка выписана из стационара в удовлетворительном состоянии.