Аномалии рефракции

Описание

39. Понятие физической и клинической рефракции глаза

Рефракция (физическая рефракция) — преломляющая сила оптической системы глаза, которая измеряется условной единицей — диоптрией. За одну диоптрию принята преломляющая сила стекла с главным фокусным расстоянием в 1 м. Диоптрия — величина, обратная главному фокусному расстоянию. Средняя преломляющая сила нормального глаза может варьировать в пределах от 52,0 до 68,0 D.
В офтальмологии важна не рефракция оптической системы глаза, а ее способность фокусировать лучи на сетчатке. Поэтому используется понятие клиническая рефракция, т.е. положение заднего главного фокуса оптической системы глаза по отношению к сетчатке.

40. Основные виды клинической рефракции глаза

Эмметропия — задний главный фокус оптической системы глаза — совпадает с сетчаткой, т.е. падающие на глаз параллельные лучи от предметов собираются на его сетчатке. Эмметропы хорошо видят и вдаль, и вблизи.
Миопия, или близорукость, — задний главный фокус оптической системы глаза не совпадает с сетчаткой, а располагается перед ней. Миопы хорошо видят вблизи и плохо вдали. Коррегируется миопия минусовыми (рассеивающими) линзами (рис. 5, 6).

Гиперметропия, или дальнозоркость, — задний главный фокус оптической системы глаза не совпадает с сетчаткой, а располагается как бы за ней. Гиперметропы, как правило, хорошо видят вдали и хуже вблизи. Корре-гируется гиперметропия плюсовыми (собирающими линзами).
Миопия и гиперметропия объединяются под общим названием аметропии — аномалии рефракции глаза. Существует также анизометропия, при которой рефракция левого и правого глаз бывает различной. Кроме того, аметропии имеют разновидность в виде астигматизма, который характеризуется разной силой преломления оптических сред глаза во взаимно-перпендикулярных осях.
Клиническая рефракция зависит от размеров глаза и оптических характеристик его преломляющих сред, которые подвержены значительным возрастным изменениям. В связи с тем что длина переднезадней оси глаза у новорожденного мала (16 мм), они имеют дальнозоркую рефракцию примерно в 4,0 D. С ростом человека степень гиперметропии уменьшается, происходит сдвиг рефракции в сторону эмметропии.

41. Методики измерения рефракции

Рефрактометрия — объективное определение рефракции глаза, в том числе астигматизма, при помощи специальных приборов — глазных рефрактометров. Они основаны на исследовании отраженной от глазного дна светящейся марки.
Субъективный метод определения клинической рефракции глаза основан прежде всего на определении остроты зрения с помощью линз.
Линза, обеспечившая улучшение остроты зрения глаза, укажет на вид клинической рефракции:
а) эмметропия устанавливается, если острота зрения оказывается равной 1,0 или больше, т.е. в данном глазу главный фокус оптической системы совпадает с сетчаткой;
б) гиперметропия подтверждается приставлением собирающей (плюсовой) линзы; она переведет задний главный фокус из отрицательного пространства к сетчатке;
в) миопия выявляется на основе улучшения остроты зрения вдаль после приставления к глазу рассеивающей (минусовой) линзы.

Степень (величина) аметропии: слабая — до 3,0 D; средняя — до 3,25—6,0 D; высокая — до 6,25 D и более. Для установления степени аметропии постепенно увеличивают силу соответствующих сферических линз до тех пор, пока они не обеспечат наиболее высокой остроты зрения в каждом глазу. Выявление вида и степени астигматизма осуществляется с помощью цилиндрических стекол, в которых один из взаимно-перпендикулярных меридианов оптически недеятелен.
Субъективное определение аметропии может оказаться не только не вполне точным, но и неправильным, так как в этом исследовании участвовала аккомодация. Следовательно, субъективный метод определения клинической рефракции является ориентировочным и более достоверен у лиц старше 40 лет. Поэтому клиническая рефракция должна определяться объективным методом — скиаскопией: врач сидит напротив пациента обычно на расстоянии 1 м, освещает зрачок исследуемого глаза скиаскопом (плоским зеркалом) или вогнутым зеркалом и, поворачивая его вокруг горизонтальной или вертикальной оси в одну и другую сторону, наблюдает за характером движения тени на зрачке.
При скиаскопии плоским зеркалом в случае эмметропии, гиперметропии и миопии меньше 1,0 D тень на зрачке движется в ту же сторону, что и зеркало офтальмоскопа, а при миопии больше 1,0 D — в противоположную сторону. При применении вогнутого зеркала соотношения обратные. Отсутствие тени на зрачке означает, что у исследуемого миопия 1,0 D.
Таким путем определяют вид рефракции. Для установления ее степени пользуются обычно способом нейтрализации тени с помощью скиаскопической линейки, рефрактометрией, на фоне выключения (паралича) аккомодации, за счет закапывания в конъюнктивальный мешок циклоплегических средств (растворов атропина сульфата, гоматропина, скополамина, а также импортных препаратов — цикл ожила, мидриацила).
После определения клинической рефракции на фоне выключения аккомодации объективным методом вновь проверяют остроту зрения с подставлением оптических линз, которые соответствуют виду и степени аметропии, так как при этом возможны некоторые расхождения в силе стекол. В связи с этим очковая коррекция выявленных аномалий производится лишь после прекращения циклоплегии с учетом зрительного комфорта.

42. Аккомодация

Аккомодация — изменение преломляющей силы глаза или способность глаза фокусировать на сетчатке световые лучи, отраженные от рассматриваемых предметов, вне зависимости от расстояния между глазом и этими предметами, т.е. видеть хорошо и вдаль, и вблизи. Аккомодация приспосабливает глаз четко различать предметы, располагающиеся между ближайшей и дальнейшей точками ясного видения. То минимальное расстояние от глаза, на котором глаз еще может отчетливо различать предмет, принято называть ближайшей точкой ясного видения. Дальнейшая точка определяется наибольшим расстоянием, на котором ясно различим предмет при отсутствии аккомодации.
Механизм аккомодации. Решающая роль принадлежит хрусталику и цилиарной мышце. Во время покоя цилиарной мышцы зонулярные волокна натянуты. Она связана, с одной стороны, с цилиарным телом, а с другой — с сумкой хрусталика и оказывает на последнюю некоторое давление, не позволяя ему принять более выпуклую форму (рис. 7).

При сокращении аккомодационной мышцы расслабляются зонулярные волокна, уменьшаются силы, натягивающие капсулу хрусталика, и вследствие эластичности своих волокон он становится более выпуклым. Преломляющая сила глаза увеличивается, и изображение близкого предмета на сетчатке становится четким.
Абсолютная и относительная аккомодация. Аккомодация, определяемая для одного глаза, называется абсолютной. Если зрение осуществляется двумя глазами (бинокулярно), то акт аккомодации обязательно сопровождается конвергенцией, т.е. сведением зрительных осей глаз на фиксируемом предмете (относительная аккомодация). Аккомодация и конвергенция у человека, имеющего эмметропию, обычно совершается параллельно и согласованно. Объем относительной аккомодации всегда несколько меньше абсолютного ее объема. Если запас аккомодации мал, то во время работы быстро возникает явление усталости — зрительное утомление.
Причины нарушения аккомодационной способности. С возрастом аккомодационная способность глаза ослабевает. Это может быть обусловлено изменением физико-химического состава хрусталика, обеднением его водой, уплотнением, особенно в области ядра, потерей эластичности. Вследствие этого от глаза постепенно отдаляется ближайшая точка ясного видения.
После 40 лет эта точка находится уже на довольно большом расстоянии, и поэтому для рассматривания мелких предметов их приходится не приближать, а отодвигать от глаза все дальше и дальше. Возникает пресбиопия, т.е. старческая дальнозоркость. Лицам с пресбиопией для зрительной работы на близком расстоянии необходима очковая коррекция.

43. Астенопия

Астенопия, или зрительное утомление, наступает во время зрительной работы, особенно если предмет находится на близком расстоянии от глаза.
Симптомы: при чтении или рассматривании предметов на близком расстоянии мелкие детали начинают «расплываться», в глазах ощущается резь и ломота, появляется головная боль.
Формы астенопии: Аккомодативная астенопия наиболее распространена. Она может возникать вследствие некорригированных аномалий рефракции, при ослаблении аккомодации вследствие общих заболеваний, спазме аккомодации, пресбиопии, ослаблении и парезе цилиарной мышцы.
Поскольку гиперметропам приходится энергичнее проводить аккомодацию, чем эмметропам, особенно во время зрительной работы на близком расстоянии, среди гиперметропов аккомодативная астенопия встречается чаще всего. У большинства гиперметропов устранить явления аккомодативной астенопии можно назначением соответствующей очковой коррекции для зрения вдаль и вблизи. Если не осуществить очковую коррекцию, то в результате несоответствия между аккомодацией и конвергенцией у детей может возникнуть не только астенопия, но и сходящееся косоглазие.
• Мышечная астенопия может быть вызвана дисгармонией между аккомодацией и конвергенцией при миопии, вследствие перенесенных инфекций, хронических интоксикаций.
• Смешанная астенопия — сочетание аккомодационного и мышечного зрительного утомления.
• Неврогенная астенопия бывает проявлением общей неврастении и истерии.
• Симптоматическая астенопия проявляется как симптом, сопровождающий некоторые воспалительные заболевания глаз, носа и его придаточных пазух.

44. Миопия: определение, причины, характеристика миопического зрения

Миопия (близорукость) — вид аметропии, при котором параллельные лучи, идущие от расположенных вдали предметов, соединяются не на сетчатке, а перед нею.
Причины:
• Удлинение переднезадней оси глаза, реже — чрезмерная преломляющая сила его оптических сред.
• Напряженная зрительная работа на близком расстоянии при ослабленной аккомодации.
• Наследственная предрасположенность (наследственная форма миопии, передающаяся по аутосом-но-доминантномутипу, возникает позже и протекает легче; аутосомно-рецессивная форма возникает раньше и течет тяжелее). Если при этом имеется слабость склеры, то происходит прогрессирующее растяжение глаза, которое ведет к возникновению патологических изменений в сосудистой оболочке и сетчатке.
• Общие инфекции, интоксикации, эндокринные сдвиги и нарушения обмена веществ ведут к ослаблению аккомодации и растяжимости склеры.
Характеристика миопического зрения. Миопы плохо видят вдаль. Улучшается зрение от приставления к глазам минусовых линз (рассеивающих). Без коррекции миопы видят все в кругах светорассеяния, они непроизвольно прищуривают глаза и этим, слегка уменьшая световой поток, улучшают зрительное восприятие.
У миопов дальнейшая точка ясного видения лежит близко к глазу, и при работе на близком расстоянии они, почти не пользуясь аккомодацией, усиленно напрягают конвергенцию. В результате большой нагрузки на внутренние прямые мышцы появляются неприятные ощущения в области лба и висков, боль в глазах, светобоязнь — возникает мышечная астенопия; у детей один глаз отклоняется в сторону и развивается косоглазие, чаще расходящееся.
С возрастом у миопов изменяется не зрение, а аккомодация; и создается лишь иллюзия, что миопы к старости видят лучше.

45. Миопия — разновидность клинической рефракции и болезнь. Изменение структур глаза при миопии

Под влиянием адекватной очковой коррекции близорукость переводится в состояние эмметропии и человек видит хорошо уже не только вблизи, но и вдаль. Миопия как разновидность клинической рефракции, как правило, до 10-летнего возраста увеличивается незначительно и не сопровождается заметными морфологическими изменениями глаз.
Прогрессирующая близорукость — состояние, при котором постепенно, но неуклонно ухудшается зрение вдаль, ее можно с полным основанием отнести к патологии глаза и характеризовать как миопическую болезнь.
Прогрессирование близорукости постепенно ведет к необратимым морфологическим изменениям и выраженному снижению зрения, которое мало или совсем не улучшается под влиянием оптической коррекции.
Если в течение года миопия усиливается менее чем на 1,0 D, то ее условно считают доброкачественной, а если увеличение составляет 1,0 D и более, то злокачественной. При этом глаз оказывается увеличенным, выпячивающимся, глазная щель расширена. Склера истончается, особенно в области прикрепления наружных мышц и около лимба, что определяется невооруженным глазом по синеватому ее оттенку из-за просвечивания сосудистой оболочки, а иногда и по наличию передних стафилом склеры (участки истонченной склеры, которые выпячиваются под влиянием внутриглазного давления). Растягивается и истончается также роговица. Несколько углубляется передняя камера. Может наблюдаться слабое дрожание радужки. Возникает деструкция стекловидного тела. В оболочках глаза появляются разрывы, кровоизлияния. Для миопии также характерно появление изменений на глазном дне.

46. Изменения глазного дна при миопии

Уже при начальной степени миопии возле диска зрительного нерва можно видеть идущие концентрично его краю световые рефлексы на сетчатке. Эти рефлексы говорят о патологии сетчатки при миопии; они вызваны изменением диска при начальной степени миопии.
• Миопические конусы представляют собой в большинстве случаев резко очерченные дугообразные серпы белого, желтовато-белого или желтовато-розового цвета, охватывающие височную половину диска зрительного нерва. Конусы при высокой степени миопии охватывают диск зрительного нерва в виде кольца. Серпы и конусы возникают в результате растяжения склеры и атрофии слоя пигментного эпителия и хориоидеи вблизи диска.
• Стафиломы, или истинные выпячивания склеры, обычно бывают признаком весьма высоких степеней миопии. Выступающая часть склеры отделяется от неизмененной части резкой дугообразной линией.
• Наиболее грозные изменения дегенеративного и ат-рофического характера происходят в области желтого пятна. В результате растяжения заднего отрезка глазного яблока в макуле образуются трещины сосудистой оболочки в виде желтоватых или беловатых полосок, а затем появляются белые полиморфные, часто сливающиеся очаги с разбросанными скоплениями пигмента.
• На периферии глазного дна появляются патологические изменения в виде кистевидной дегенерации сетчатки, а затем ее множественных мелких дефектов щелевидной, овальной или круглой формы.
При появлении изменения в стекловидном теле создается возможность возникновения отслойки сетчатки.

47. Лечение и профилактика миопии

Лечение миопии начинается с правильного определения ее степени и последующего назначения очков с минусовой линзой, обеспечивающих зрительный комфорт. Коррекция миопии меньше 6,0 диоптрий. Коррекция для дали:
• если миопия составляет 1,0—2,0 D, то очковой коррекцией зрения для дали можно пользоваться по мере необходимости, так как еще срабатывают приспособительные механизмы;
• если миопия 2,0—6,0 D, то нужна полная или почти полная коррекция для дали в зависимости от комфорта, так как приспособительные механизмы недостаточно эффективны.
Коррекция для работы на близком расстоянии определяется состоянием аккомодации:
• если аккомодация ослаблена (отмечается уменьшение запаса относительной аккомодации, зрительный дискомфорт при чтении в очках), то назначают для близи вторую пару очков с неполной коррекцией в зависимости от степени миопии и от субъективных ощущений пациента. Такие очки обычно на 1, 2, 3 диоптрии слабее, чем очки для дали. Чем выше степень миопии, тем больше разница, что позволяет разгрузить аккомодацию. Это — пассивный способ оптической коррекции миопии;
• если аккомодация нормальна (запас относительной аккомодации в пределах возрастных норм, отсутствие дискомфорта при чтении), то назначают постоянную, полную или почти полную оптическую коррекцию для работы на близком расстоянии. Это — активный способ, т.е. очки побуждают аккомодацию к активной деятельности.
Коррекция миопии больше 6,0 диоптрий. При хорошо корригируемой очками миопии необходима постоянная коррекция, величина которой для дали и для близи определяется по переносимости. При плохо корригируемой очками миопии назначается контактная коррекция (контактные линзы).
В лечении миопии важное значение имеют: общее укрепление организма — физкультура, свежий воздух; ограничение зрительной работы на близком расстоянии; показана тренировка цилиарной мышцы при ослабленной аккомодации. При быстром прогрессировании близорукости назначают препараты кальция, фосфора, витамины, биогенные препараты, аскорутин.
Если очковая коррекция не обеспечивает зрительного комфорта, зрение низкое и миопия быстро прогрессирует, то показано хирургическое лечение. Операция обычно осуществляется в два этапа: укрепление склеры гомосклерой или гомофасцией; оптико-реконструктивные операции на роговице.
Контактная коррекция. Контактные линзы назначают главным образом при миопии высокой степени, так как при ней нередко не удается получить максимальную остроту зрения с помощью коррекции очками вследствие уменьшения величины изображения на сетчатке, наличия астигматизма, сферических аберраций. В таких случаях контактные линзы, как правило, дают большую остроту зрения, так как не изменяют размеров изображения на сетчатке, увеличивают его четкость за счет компенсации аберраций роговицы, не суживают поля зрения.
Основной критерий в пользу назначения контактных линз при миопии высокой степени — существенное повышение остроты зрения по сравнению с переносимой коррекцией очками.
Профилактика близорукости: предупреждение возникновения миопии среди детей; устранение псевдомиопии (спазма аккомодации); задержка прогрессирования миопии, если она уже возникла.

48. Гиперметропия

Гиперметропия (дальнозоркость) — вид аметропии, при котором параллельные лучи, идущие от расположенных вдали предметов, соединяются позади сетчатки.
Причины дальнозоркости. Дальнозоркость является обычной рефракцией глаза новорожденного. В результате роста глаза, главным образом его удлинения, в течение первого десятилетия жизни у большинства детей постепенно формируется рефракция, близкая к эмметропической. Дальнозоркость надо рассматривать как следствие задержки роста глазного яблока.
Характеристика гиперметропического зрения. При гиперметропии главный фокус оптической системы глаза лежит позади сетчатки. Для получения четких изображений на сетчатке необходимо постоянное напряжение аккомодации. Это напряжение тем сильнее, чем больше степень гиперметропии и чем ближе рассматриваемый предмет. У гиперметропов появляются жалобы на быструю утомляемость глаз, головные боли при чтении и другой работе на близком расстоянии.
При малых степенях дальнозоркости в молодом возрасте обычно имеется хорошее зрение и вдаль, и вблизи; при средних степенях — хорошее зрение вдаль, но быстрое утомление глаз при работе на близком расстоянии; при высокой дальнозоркости — плохое зрение и вдаль, и вблизи. Острота зрения улучшается от приставления к глазу положительных линз.
Динамика гиперметропии. Уменьшение степени ги-перметропии возможно в период роста глаза. В дальнейшем степень гиперметропии обычно не меняется, но зрение, особенно вблизи, с возрастом ухудшается в связи с ослаблением аккомодации (пресбиопия). При средней и высокой дальнозоркости у детей усиленная аккомодация сопровождается и усиленной конвергенцией, что при непрочной фузии может вести к сходящемуся косоглазию, к аккомодационной астенопии, если не осуществить очковую коррекцию зрения вдаль и вблизи.
Лечение. Лечение в дошкольном возрасте заключается в коррекции положительными линзами даже небольшой степени гиперметропии и постоянном ношение очков. Подбор очков осуществляется после исследования зрения с параличом аккомодации. При слабой и средней степени гиперметропии у школьников и взрослых (при нормальной остроте зрения вдаль, отсутствии астенопических жалоб и устойчивом бинокулярном зрении) можно ограничиться назначением очков только для работы на близком расстоянии.
При любой степени (слабой, средней, сильной) гиперметропии (при наличии астенопических жалоб или понижении зрения хотя бы на одном глазу) назначают постоянную оптическую коррекцию по субъективной переносимости с тенденцией к максимальному исправлению аметропии. Если при астенопии такая коррекция не приносит облегчения, то для зрительной работы на близком расстоянии назначают более сильные (на 1,0— 2,0 D) линзы.
Контактная коррекция при гиперметропии дает меньшее изображение на сетчатке по сравнению с очковой. Поэтому лица с гиперметропической рефракцией, особенно невысоких степеней, нередко предпочитают обычные очки, хотя это не означает, что контактная коррекция в этом случае противопоказана.

49. Пресбиопия и ее коррекция

Пресбиопия, или старческая дальнозоркость, — возрастное ослабление аккомодации.
С возрастом происходит склерозирование хрусталика, постепенное уплотнение его, особенно в области ядра. В результате этого при максимальном напряжении аккомодации хрусталик бывает недостаточно выпуклым, преломляющая сила его уменьшается, ближайшая точка ясного зрения все больше отдаляется от глаз.
Симптомом пресбиопии является медленно прогрессирующее ухудшение зрения вблизи. При наличии эммет-ропической рефракции пресбиопия наступает в возрасте 40—46 лет, при миопической — позже, при гиперметропической — значительно раньше, нередко сопровождаясь ухудшением зрения вдаль. Распознавание мелких предметов облегчается при их отодвигании от глаз.
Лечение. Коррекция пресбиопии заключается в добавлении к линзам, корригирующим аметропию (близорукость или дальнозоркость), положительных сферических линз для работы на близком расстоянии. Однако при очковой коррекции необходим строго индивидуальный подход к каждому пациенту в соответствии с его исходной клинической рефракцией и возрастом.
Критерием правильности подобранных линз является ощущение зрительного комфорта при чтении в очках текста, соответствующего шрифту № 5 таблицы Сивцева для работы вблизи с расстояния 30—35 см. С возрастом изменяется не зрение, а аккомодация, и лишь создается иллюзия, что миопы к старости видят лучше.

50. Гигиена зрительной работы

Для сохранения нормального зрения очень важно правильное и достаточное освещение. Естественная освещенность помещения улучшается, если потолок, стены и другие отражающие поверхности окрашены в светлые, преимущественно желто-зеленые тона. Светлые шторы на окнах помогают устранять слепящее действие прямых солнечных лучей. Для искусственного освещения используют светильники с лампами накаливания или люминесцентными лампами. Необходимо, чтобы свет падал с левой стороны только на рабочую поверхность, а глаза оставались в тени.
При чтении расстояние от глаз до книги или тетради должно равняться в среднем 30—35 см, что составляет примерно длину руки от локтя до кончиков пальцев. Не рекомендуется читать на ходу, в транспорте. Неустойчивое положение книги или газеты затрудняет чтение, заставляет чрезмерно приближать текст к глазам, быстро утомляет.
Для облегчения зрительной работы и предупреждения быстрого утомления глаз текст или рисунок должен быть контрастным к фону — бумаге, на которой он изображен.
Рекомендуется чередовать зрительную работу с отдыхом для глаз. Через каждые 30—40 минут занятий следует делать 10-минутный перерыв.
Телевизионные передачи лучше смотреть, находясь не ближе 2,5 м от экрана. Желательно, чтобы комната в это время была умеренно освещена.
Гигиена зрения у детей. Помимо недостаточного освещения и дефектов во внешнем оформлении книги (мелкий шрифт, темный фон) чрезмерное приближение глаз к книге (тексту) у детей может быть обусловлено утомлением мышц шеи и спины, которые поддерживают наклоненную голову за счет неправильной посадки.
Возрастные изменения. С возрастом уменьшается размер зрачка, что ограничивает поступающее в глаз количество света. Хрусталик глаза понемногу желтеет, теряя свою прозрачность, и поглощает часть света. С возрастом плотность фоторецепторов (палочек и колбочек) уменьшается так, что на падающий на сетчатку свет будет реагировать все меньше соответствующих клеток (человеку в возрасте 80 лет требуется света в 10 раз больше, чем двадцатипятилетнему).
С возрастом также уменьшается способность глаза приспосабливаться к темноте и восстанавливать зрение при ярком свете. Больше всего это сказывается на цветном зрении и зрении в темноте, так как и то и другое зависят от освещенности. С возрастом стекловидное тело несколько разжижается, делая более заметными затвердевшие образования в нем в виде пятен, полосок (при взгляде на ярко освещенные поверхности), являющиеся безвредными, но вызывающие раздражение.
Гигиена зрения в пожилом возрасте. Необходимо поддержание соответствующего артериального давления, снижение содержания в крови холестерина, отказ от сигарет и табака.
Если требуются очки, нужно их носить. При необходимости увеличить освещенность комнат. Нужно избегать резких перемен уровня освещенности, так как при входе в темную комнату с ярко освещенной улицы глаза не сразу адаптируются. Поэтому при ярком солнце полезно надевать солнцезащитные очки.
Но использовать затененные линзы вечером или в недостаточно освещенных помещениях не рекомендуется, так как они еще более уменьшают и так недостаточный поток света, попадающий на сетчатку глаза.
Рекомендуется ежегодно проходить проверку зрения.

51. Астигматизм

Астигматизм — аномалия глаза, которая выражается в том, что радиус кривизны роговицы (редко хрусталика) в различных меридианах неодинаковый.
Причины: болезни роговицы с развитием рубцов и помутнений; операции; ранения глаз; отклонение формы в области роговицы от шаровидной — при кератоконусе, когда степень астигматизма и направление его осей периодически меняются, чего не бывает при обычном астигматизме. При этом на сетчатке не создается четкого изображения рассматриваемого предмета, что сопровождается искажением зрительного восприятия.

В астигматических глазах есть два главных взаимноперпендикулярных меридиана с наиболее сильной и наиболее слабой преломляющей силой. Если преломляющая сила одинакова по всему меридиану, то астигматизм называется правильным, если неодинакова — неправильным. Астигматизм бывает прямой и обратный. При прямом астигматизме более сильной рефракцией обладает вертикальный главный меридиан, при обратном — горизонтальный.
Кроме того, в зависимости от сочетания клинической рефракции в главных меридианах выделяют три вида астигматизма:
• простой астигматизм, когда в одном из главных меридианов имеется эмметропия, а в другом — миопия (простой миопический) или гиперметропия (простой гиперметропический);
• сложный астигматизм, когда в обоих главных меридианах имеется аметропия одинакового вида (сложный миопический или гиперметропический), но различной степени;
• смешанный астигматизм, когда в одном из главных меридианов имеется миопия, а в другом — гиперметропия.
Астигматизм с косыми осями — главные меридианы проходят в косом, а не в вертикальном или горизонтальном направлении. Правильный прямой астигматизм с разницей преломляющей силы в главных меридианах в 0,5 диоптрии считается физиологическим, он не вызывает субъективных жалоб.
Характерные жалобы при астигматизме: понижение зрения, быстрое утомление глаз при работе, головные боли.
Лечение заключается в коррекции положительными или отрицательными цилиндрическими линзами и постоянном ношении очков. При простом астигматизме назначают астигматические линзы, дающие наилучшую остроту зрения. Ось астигматической линзы устанавливают в меридиане, рефракцию которого исправлять не следует. При сложном и смешанном астигматизме с помощью астигматической линзы рефракцию одного меридиана подравнивают к рефракции другого и получившуюся аметропию исправляют сферической линзой. Улучшение зрения при неправильном астигматизме возможно с помощью контактной линзы.

Статья из книги: Офтальмология | Бойкова Н.Н.

Рефракционная хирургия – направление современной офтальмологии, специалисты которого занимаются операциями по исправлению аномалий рефракции человеческого глаза (близорукости (миопии), дальнозоркости (гипермиопии), астигматизма), другими словами, хирургической коррекцией зрения.

Немного истории

История насчитывает уже более 2-х веков, как была сделана первая попытка исправить рефракционные ошибки природы. Конечно, в глубокой древности, попытки эти были весьма примитивны. К примеру, при высокой степени близорукости, просто удаляли с обычного места хрусталик глаза. Распространения, данная операция не получила, так как очень часто возникали серьезные осложнения: инфекции, отслоение сетчатки.

Шло время, на смену одним методам, приходили все более новые. Появилась кератотомия — хирургическая операция, при которой, на роговице выполнялись насечки, выравнивавшие ее и исправляющие рефракцию. В развитие ее, внесли весомый вклад наши соотечественники и непосредственно Святослав Николаевич Федоров. Правда, методика была малопредсказуемой, с возникновением различных осложнений, таких как ослабление наружной глазной капсулы. Это грозило разрывом глаза по существующим операционным рубцам, даже при несильном ударе.

Современные методы рефракционной хирургии

Около двадцати лет назад, кератотомию сменил новый хирургический метод – эксимер-лазерная коррекция. Ее цель – максимальное улучшение остроты зрения, при котором, пациенту можно обходиться без очков или контактных линз, или пользоваться более слабыми стеклами.

В ходе эксимер-лазерной коррекции, запрограммированное удаление тонких слоев ткани, делает центр роговицы более плоским при миопии, более выпуклыми в случае гиперметропии, ровным и правильным при астигматизме. Операция приводит к изменению преломляющей силы роговицы и повышению остроты зрения.

Сегодня применяются две техники эксимерной лазерной коррекции — фоторефракционная кератэктомия и интрастромальный кератомилез. При фоторефракционной кератэктомии, лазерный луч воздействует на наружную поверхность роговицы глаза, при интрастромальном кератомилезе – на внутренние ее слои.

Послеоперационный период обоих операций, никаких особых ограничений для пациента не требует. Важно не тереть прооперированный глаз, чтобы не произошло смещения установленной роговицы. В течение недели, специалисты советуют не купаться в хлорированной воде, не ходить в сауну и не оставаться в помещении вместе с курильщиками. Кроме того, на этот период лучше отказаться от использования спреев, то есть, не подвергать глаз раздражающему воздействию внешних факторов.

На данный момент хирурги-офтальмологи могут предложить пациентам до 11 видов рефракционных методик. Однако идеализировать данный метод коррекции, при том, что его признают самым лучшим и точным, все же не стоит.

Известны случаи, когда после всесторонней диагностики и применения всех возможных методик лечения, определить причину нарушения зрения невозможно. В этом случае, операцию откладывают на некоторый срок, в течение которого, врачи помогают пациенту приспособиться к использованию очков или контактных линз.

Когда проводить операцию?

Один из самых животрепещущих вопросов, интересующих подавляющее большинство пациентов: когда же проводить операцию?

Стоит ли выполнить коррекцию зрения в молодом возрасте либо лучше отдать предпочтение очкам и контактным линзам?

Ответ очевиден. Операция необходима, когда она направлена на излечение каких-либо заболеваний глаз или последствий травм, в случае неэффективности или слабой эффективности консервативных методов лечения. Также, ее однозначно необходимо выполнять при помутнении роговицы или хрусталика.

В этих случаях, операция – единственно возможный способ сохранить и улучшить зрение пациента.

Если же, прозрачность роговицы и хрусталика не нарушена, а пациент без дискомфорта пользуется очками или контактными линзами, то долг врача, предупредить его о существующем риске возникновения осложнений, при попытке добиться «косметического эффекта», избавившись от очков. И выбор, в этом случае остается за пациентом.

Правда, необходимо отметить, что риск осложнений, вызываемых лазерными операциями крайне низок – только 1%. В этот 1% осложнений входят, и любые покраснения глаза, и всевозможные воспалительные процессы, и изъязвления глазных тканей, и просто неудовлетворенность пациентами исходом операции.

В медицинском центре «Московская Глазная Клиника» все желающие могут пройти обследование на самой современной диагностической аппаратуре, а по результатам – получить консультацию высококлассного специалиста. Мы открыты семь дней в неделю и работаем ежедневно с 9 ч до 21 ч. Наши специалисты помогут выявить причину снижения зрения, и проведут грамотное лечение выявленных патологий.

В МГК имплантируются различные виды колец и сегментов при кератоконусе. Уточнить стоимость различных имлантатов и их установки, записаться на прием в «Московскую Глазную Клинику» Вы можете по многоканальному телефону 8 (800) 777-38-81 (ежедневно с 9:00 до 21:00, бесплатно для мобильных и регионов РФ) или воспользовавшись формой онлайн-записи.

Термин «рефракция» определяет физическое явление, которое характеризуется изменением луча света при прохождении его из одной среды в другую.

Человеческий глаз — это сложный природный оптический прибор, состоящий из системы линз.

Фокусное расстояние каждой линзы определено радиусом кривизны. Основными преломляющими средами глаза являются роговица, хрусталик, стекловидное тело и водянистая влага глаза.

Принято считать, что оптические оси всех сферических поверхностей глаза совпадают. На самом деле такое утверждение условно.

Например, роговица имеет сферическую форму только в центральной части, у хрусталика коэффициент преломления наружных слоев отличается от внутренних.

Преломляющая способность глаза измеряется диоптриями — величиной, обратной фокусному расстоянию. Преломление в роговице стабильно, тогда как хрусталик меняет силу преломления в зависимости от расстояния до объекта обзора.

Фокусное расстояние роговицы равно 23,5 миллиметра. На таком расстоянии размещена сетчатка глаза. Прежде чем информация об увиденном объекте попадет в мозг, оно проецируется на сетчатку. Каким будет это изображение, зависит от роговицы и хрусталика.

Если изображение проецируется точно на сетчатку, а не впереди или позади ее, то все предметы видны четко, без размытости. Это нормальная рефракция глаза. В офтальмологии такое состояние называется эмметропия.

Что такое аномалия рефракции глаза?

Примерно 35% людей страдают от тех или других нарушений рефракции глаза. Вследствие отклонений сферических поверхностей глаза увиденное изображение непосредственно на сетчатке не фокусируется.

Наиболее распространенными отклонениями рефракции являются:

  • близорукость (миопия);
  • дальнозоркость (гиперметропия);
  • пресбиопия;
  • астигматизм;
  • анизометропия.

Близорукость или миопия

Это дефект зрения, при котором увиденные объекты проецируется не на сетчатку, а фокусируется перед ней. Близорукий человек с трудом различает предметы, расположенные на отдаленном расстоянии, но при этом сохраняется хорошее зрение вблизи. При этом дефекте говорят об избыточной преломляющей силе.

Признаки миопии в сочетании с астигматизмом следующие:

  • Двоение изображения;
  • Размытость предметов на дальнем расстоянии;
  • Прямые контуры предмета видятся, как изогнутые.

Выделяют следующие степени миопии:

  • Слабая (от 0,25 до 3 диоптрий);
  • Средняя (от 3,25 до 6 диоптрий);
  • Высокая (свыше 6,25 диоптрий).

Если работа не связана с необходимостью рассматривания предметов на большом расстоянии, то коррекция при слабой степени миопатии не нужна. Очки понадобятся для чтения книг, просмотра телевизора или прочтения указателей в метро, вокзале и т.д.

При средней степени миопатии сосуды и оболочки глаза истончаются и растягиваются. Зрение не позволяет рассматривать отдаленные предметы, но на расстоянии 25-30 сантиметров человек видит хорошо.

Высокая степень близорукости характеризуется значительной степенью напряжения глаза, так как человек может видеть только предметы, находящиеся в непосредственной близости. Такая близорукость нуждается в постоянном контроле офтальмолога.

Дальнозоркость или гиперметропия

Это рефракция глаза, не позволяющая четко видеть близкорасположенные предметы. Изображение проецируется на плоскость, расположенную за сетчаткой. При этой аномалии длина глаза составляет 20-22 мм. Уменьшение нормальной длины на 1 мм дает +3 D дальнозоркости.

Различают следующие степени дальнозоркости:

  • Слабая (до +2 диоптрий);
  • Средняя (от 2,5 до 4 диоптрий);
  • Высокая (выше 4,5 диоптрии).

Признаки гиперметропии:

  • Снижение зрения на близком расстоянии;
  • Размытость контуров объектов;
  • Слабая острота зрения вдаль и вблизи одновременно;
  • Быстрая утомляемость при работе вблизи;
  • Плохая фокусировка при переводе взгляда с дальних предметов на близлежащие и обратно;
  • Боль в глазах после работы вблизи;
  • Прищуривание глаз;
  • Головные боли.

При сочетании дальнозоркости с астигматизмом возникает двоение и искажение прямолинейных контуров предметов.

Дети рождаются с физиологической гиперметропией. По мере роста глаз зрение восстанавливается.

Близорукость и дальнозоркость объединяются одним общим термином — аметропия.

Нередко встречается ситуация, когда у глаз пациента различные аномалии рефракции. Например, один глаз дальнозоркий, а другой близорукий. Такая патология называется анизометропией.

Это патология глаза, когда в оптической системе радиусы скругления сфер минимальны или отсутствуют вовсе. При этом заболевании в глазу могут сочетаться различные рефракции. При этом человек видит изображение предметов искаженное – одни части четкие, другие размытые. Чаще всего это происходит из-за деформации роговицы в одном из его меридианов.

Различают следующие степени астигматизма:

  • Слабая (до 3 диоптрий);
  • Средняя (от 3,25 до 6 диоптрий);
  • Высокая (выше 6 диоптрий).

Астигматизм бывает врожденный и приобретенный. Большинство людей не замечают у себя этой патологии рефракции глаза.

Но при развитии патологии появляются следующие признаки:

  • Двоение предметов;
  • Нечеткость изображения;
  • Искривление контуров объектов;
  • Быстро наступающая усталость глаз;
  • Головная боль;
  • Прищуривание при рассмотрении предметов

Пресбиопия или возрастная дальнозоркость

Это аномальное состояния глаз, когда начинает ухудшаться зрение на близком расстоянии. Как правило, пресбиопия наступает после 40 лет. Предотвратить эту аномалию невозможно. В хрусталике глаза происходят необратимые изменения, которые приводят к его уплотнению. Такое состояние хрусталика препятствует аккомодации.

Причины возникновения аномалии глаза

Причинами возникновения различного вида патологии глаза могут быть следующие факторы:

  • Наследственность;
  • Длительная и интенсивная нагрузка на глаза;
  • Травма глаз;
  • Перенесенные операции на органах зрения;
  • Инфекционные заболевания;
  • Ушиб головы;
  • Опухоли головного мозга.

Диагностика и методы лечения аномалий глаза

Первоначально определить патологию рефракции глаза можно с помощью следующих исследований:

  • Визометрия (проверка остроты зрения с помощью таблицы);
  • Автоматическая рефрактометрия (определение аномалии рефракции с помощью линз);
  • Циклоплегия (отключение аккомодации при помощи глазных капель с целью выявления ложной близорукости);
  • Определение аметропии;
  • Диагностика вида аномалии рефракции с помощью скиаскопа (метод наблюдения отраженного от глазного дна светового луча)
  • Выявление отклонений рефракции при помощи скиаскопической линейки (в прибор устанавливаются поочередно линзы до появления нейтрализации. К подобранной линзе при близорукости прибавляют 1 диоптрию к силе линзы, а при дальнозоркости вычитают 1 диоптрию);
  • Ультразвуковая биометрия (исследование глаза с помощью ультразвука, позволяющее определить длину оси глаза).

Для корректировки выявленной аномалии рефракции глаза существуют следующие методы:

  • Очковая коррекция (периодическое или постоянное использование очков с линзами с соответствующими диоптриями);
  • Линзовая коррекция (ношение контактных линз с необходимыми диоптриями);
  • Лазерная коррекция (изменение толщины роговицы при помощи лазерного луча).

Для лечения астигматизма высокой степени применяют хирургическую рефракционную замену хрусталика. Суть операции состоит в замене прозрачного хрусталика на интраокулярную линзу.

Когда разные способы коррекции астигматизма невозможны, проводят хирургическую операцию под названием кератопластика. Цель операции — изменение формы роговицы путем ее замены донорским или искусственным трансплантатом.

Профилактика аномалий рефракции глаз

Чтобы сохранить зрение на долгие годы, необходимо бережно относится к глазам, следуя простым правилам:

  • Нагружать органы зрения только при хорошем освещении;
  • При интенсивной работе следует периодически давать отдых глазам. Для этого нужно 1-2 минуты смотреть вдаль или посидеть с закрытыми глазами некоторое время;
  • 1-2 раза в день делать гимнастику, расслабляющую и укрепляющую глазные мышцы;
  • Очки или линзы должны точно соответствовать аномалии глаз;
  • Общеукрепляющие занятия спортом (пешие прогулки на свежем воздухе, плавание и т.д.);

А также правильный ежедневный рацион питания, включающий в себя белки, углеводы, жиры, витамины, несомненно, поможет избежать проблемы.

Эксперт

иммунолог, терапевт

8 лет

Задать вопрос Отправить

По данным ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения) в мире насчитывается порядка 153 млн. человек с различными нарушениями зрения, обусловленными нескорректированными аномалиями рефракции.

Что такое рефракция

Рефракция — это преломляющая сила оптической системы глаза.

Изображение, формируемое потоком лучей, отраженных от наблюдаемого объекта, прежде чем попасть в головной мозг, проходит через так называемую «оптическую систему глаза» и фиксируется на сетчатке в уменьшенном и перевернутом виде. Далее в головном мозге картинка обрабатывается, вновь переворачивается и воспринимается уже в естественном прямом виде.

Оптическую систему глаза составляют: роговица, водянистая влага глаза, хрусталик, стекловидное тело. Все эти структуры глаза обладают оптическими свойствами и способны преломлять проходящие через них световые лучи. Наибольшими преломляющими свойствами в глазу обладают роговица и хрусталик.

Виды рефракции

Различают физическую и клиническую рефракцию глаза.

Физическая рефракция глаза – сила оптической системы глаза, выраженная в диоптриях.

Клиническая рефракция – это отношение переднезаднего размера глазного яблока к силе оптической системы глаза (к физической рефракции). В офтальмологии чаще используется понятие клинической рефракции глаза. Она характеризует положение главного фокуса (точки, в которую собираются отраженные от наблюдаемого объекта лучи после преломления) по отношению к сетчатке. Если главный фокус располагается на сетчатке, то рефракцию называют соразмерной (нормальное зрение, или эмметропия). В случае если главный фокус располагается «перед» или «за» сетчаткой, или же не формируется вообще (как при астигматизме), рефракция считается несоразмерной (аномалии рефракции, или аметропия).

Виды аномалии рефракции

Различают 3 наиболее распространенные аномалии рефракции:

  1. Близорукость (миопия)– главный фокус располагается перед сетчаткой, вследствие чего имеются проблемы со зрительным восприятием отдаленных предметов.
  2. Дальнозоркость (гиперметропия) – главный фокус располагается за сетчаткой, проблемы со зрительным восприятием близко расположенных предметов.
  3. Астигматизм — отсутствие главного фокуса вследствие неравномерной кривизны роговицы и/или хрусталика глаза, при этом изображение получается искривленным и размытым на всех дистанциях.

Жалобы людей на проблемы с фокусировкой зрения

Аномалии рефракции подлежат коррекции зрения. Нескорректированные аномалии могут провоцировать зрительную усталость, боль в глазах, ощущение «тяжести» в глазах, головную боль.

Лечение аномалий рефракции

Аномалии рефракции невозможно предотвратить, лечить. Их можно и нужно корректировать при помощи очков, контактных линз или рефракционной операции.

Как лечат аномалии рефракции в клинике Рассвет?

Офтальмологи клиники Рассвет проведут диагностическое обследование глаз, тесты для проверки зрения. В случае необходимости подберут правильную коррекцию зрения (рецепт на очки, контактные линзы) с учетом вида аномалии, возраста человека и вида его деятельности, проконсультируют о современных возможностях рефракционной коррекции зрения.

Мы не назначаем аппаратные исследования, не практикуем новомодные методики избавления от очков при помощи «волшебных» упражнений и гимнастик для глаз, не рекомендуем закапывание в глаз с целью расслабления глазных мышц «Ирифрина» — все эти методы не нашли применения в общемировой практике.

Рефракция глаза в офтальмологии – это преломляющая сила глазной оптической системы, измеряемая в диоптриях. За одну диоптрию всегда принимается преломляющая сила стекла, главное фокусное расстояние которой достигает 1 метра. Диоптрия – это величина в метрах, обратная главному фокусному расстоянию. Нормальный глаз имеет преломляющую силу с показателями от 52,0 до 68,0 диоптрий (D).

В современной офтальмологии оценивается не столько физическая рефракция, сколько способность оптической системы фокусировать лучи на поверхности сетчатки. Поэтому применяется такое понятие, как клиническая рефракция, под этим термином понимают положение главного фокуса самой оптической системы по отношению к сетчатке глаза.

Клиническая рефракция глаза человека – основные виды

Клиническую рефракцию подразделяют на несколько видов.

  • Эмметропия – при таком состоянии рефракции глаза задний главный фокус всей оптической системы совпадает с самой сетчаткой. То есть параллельные лучи от видимых объектов падают на глаз и собираются на сетчатке. Люди с эмметропией отлично видят то, что находится поблизости и вдали.
  • Близорукость, или миопия, возникает, когда задний фокус всей оптической системы располагается перед сетчаткой, но не совпадает с ней. Люди с миопией плохо видят предметы расположенные вдали, но хорошо видят вблизи. Близорукость коррегируется рассеивающими, то есть минусовыми, линзами.
  • Дальнозоркость, или гиперметропия, характеризуется тем, что задний главный фокус располагается за сетчаткой. При гиперметропии люди хорошо видят далекие предметы и плохо – расположенные прямо перед глазами. Коррекция зрения при этом состоянии достигается при помощи собирающих, то есть плюсовых, линз.

Гиперметропия и миопия в офтальмологии объединяются под общим термином «аметропия», что обозначает аномалии рефракции глаза. Реже у людей выявляется анизометропия – такое состояние, при котором рефракции у правого и левого глаза различны. К аметропии относится и астигматизм – состояние, характеризующееся разной силой преломления оптических сред, там, где проходят взаимно перпендикулярные оси.

Исследования позволили установить, что клиническая рефракция глаза зависит от его размеров и оптических свойств преломляющих сред, изменяющихся по мере взросления организма.

Длина переднезадней оси у только что родившегося ребенка достигает всего 16 мм, поэтому для новорожденных норма – дальнозоркая рефракция, составляющая примерно 4,0 D. По мере взросления организма степень гиперметропии постепенно уменьшается и происходит сдвиг рефракции к эмметропии.

с

Методики измерения рефракции в офтальмологии

В офтальмологии активно используется рефрактометрия. Этот метод объективно определяет рефракции глаза при помощи глазных рефрактометров – специальных приборов. Рефрактометрия основывается на исследовании отражающейся от дна глаза блестящей марки. Рефрактометрия – это метод, при помощи которого выявляются все аметропии, в том числе астигматизм глаза.

Существует также субъективный метод анализа оптической системы глаза, который определяет рефракцию (в данном случае остроту зрения) при помощи линз. При подборе линз острота зрения улучшается, и это указывает на такие виды рефракции.

  • Эмметропия – данному состоянию глаза соответствует острота зрения в 1,0 или чуть больше. При такой рефракции фокус совпадает с сетчаткой.
  • Гиперметропия устанавливается с использованием плюсовой линзы. Проводя такой анализ остроты зрения, можно при помощи линзы скорректировать рефракцию и задний фокус станет совпадать с сетчаткой. Это приведет к эмметропии.
  • Миопия как диагноз устанавливается, если зрение улучшается после приставления к поверхности глаз минусовой линзы.

Аметропия подразделяется на несколько степеней:

  • слабая (рефракция доходит до 3,0 D);
  • средняя (рефракция от 3,25 и до 6,0 D);
  • высокая (от 6,0 D).

Чтобы установить степень аметропии, необходимо постепенно увеличивать силу выбранных сферических линз. Анализ проводят вплоть до достижения самой высокой остроты зрения в обоих глазах. Степень и вид астигматизма определяется при помощи специальных цилиндрических стекол. В одном из этих стекол один из взаимно перпендикулярных меридианов является оптически недеятельным.

Рефрактометрия, проводимая при помощи линз, может оказаться неточной, так как в определении рефракции при таком методе участвовала и аккомодация глаза. Поэтому рефрактометрия при помощи субъективного способа считается ориентировочной и достоверна в большинстве случаев только после сорокалетия.

Точно рефракцию стараются определить с помощью скиаскопии. При этом методе врач должен находиться от пациента примерно на расстоянии в 1 метр. Освещения зрачка скиаскопом – плоским или вогнутым зеркалом помогает выявить аметропию. Это достигается путем перемещения скиаскопа в горизонтальном и вертикальном направлении. Расшифровка проведенного анализа осуществляется следующим способом.

  • Если проводить скиаскопию плоским зеркалом, то зрачок будет двигаться так же, то есть в ту сторону, что и само зеркало при гиперметропии, эмметропии и миопии менее 1,0 диоптрии. Если есть миопия более 1,0 диоптрии, то зрачок будет передвигаться в противоположную сторону.
  • При использовании вогнутого скиаскопа движение зрачков будет в обратном направлении. Отсутствие тени означает, что у пациента миопия 1,0 D.

Такими методами офтальмологи устанавливают вид рефракции. Чтобы установить степень рефракции, используют способ нейтрализации тени. Добиться этого состояния можно при помощи скиаскопической линейки. Также применяется рефрактометрия, выключение аккомодации. Вид рефракции можно установить путем закапывания циклоплегических средств в конъюнктивальный мешок (атропина, скополамина, гоматропина, мидриацила).

После определения рефракции на фоне паралича аккомодации объективными методами вновь применяют оптические линзы. Субъективная рефрактометрия проводится с помощью линз, которые соответствуют степени и виду установленной аметропии. В дальнейшем очковая коррекция зрения возможна только после полного прекращения действия циклоплегических препаратов.