Саркоидоз мозга

Было бы очень удобно, если бы саркоидоз можно было достоверно установить лишь по лабораторным исследованиям, без видеоторакоскопии и прочих серьезных методов. Наверняка подтвердить состояние таким способом нельзя, однако даже обычный анализ крови при саркоидозе может «подтолкнуть» врача на верное направление в диагностическом пути.

К сожалению, изменения в анализах крови не являются строго специфичными для постановки диагноза; однако заподозрить «неполадки» в работе организма возможно уже на момент изучения результатов проведенного исследования. Далее обычно следуют специфические процедуры, уточняющие нарушения у пациента (компьютерная томография, бронхоскопия и прочие).

Анализ крови при саркоидозе

Так как в основе заболевания лежит воспаление, соответственно, при саркоидозе легких анализ крови будет «смещен» в воспалительную сторону:

  • Гемоглобин может быть в пределах нормы. Следует отметить, что у трети пациентов диагностируется снижение уровня гемоглобина (нормальный уровень у мужчин 135-160 г/л, у женщин — 120-140 г/л).
  • Лейкоциты чаще повышены, но иногда наблюдается снижение числового значения (норма: 4-9 ×109/л). Данный вид клеток служит для защиты организма от чужеродных агентов.
  • Лимфоциты. Уровень соответствует лейкоцитам: повышение или снижение содержания в крови. Нормальное значение: 25-40% от общего количества лейкоцитов или 1,0-3,6×109/л. Являются главными иммунными клетками человека. По недавним научным исследованиям данный тип клеток может служить индикатором саркоидоза глаз.
  • Эозинофилы обычно повышены (норма: 1-5%). Являются маркерами, свидетельствующими о наличии в организме инфекции, паразитов, воспаления, аллергии или опухолевого процесса.
  • Моноциты также зачастую повышены (норма: 3-9%). Реагируют на инфекцию, выполняют защитную функцию. Подробнее об этой группе клеток .
  • СОЭ (скорость оседания эритроцитов) почти в половине случаев повышена (нормальный уровень до 15-20 мм/ч в зависимости от возраста). СОЭ обычно служит индикатором наличия патологического процесса в организме. Подробнее можно .

Обратите внимание! В крови пациентов с саркоидозом зачастую определяется высокий уровень лизоцима — антибактериального фермента.

Изменения в биохимическом анализе крови

В биохимическом анализе крови при саркоидозе можно заметить не только воспаление, но и вовлечение в процесс внутренних органов:

  • Серомукоид участвует в белковом обмене; диапазон нормальных значений составляет 0,12-0,2 ЕД. Уровень повышается не только при саркоидозе, но и при ревматоидном артрите или опухолевом образовании.
  • Гаптоглобин синтезируется в печени и «призван» связывать гемоглобин. Нормальный уровень составляет около 1,0-1,5 г/л. Повышается при воспалительных процессах, злокачественном новообразовании или повреждении печени. Также содержание в организме увеличивается при приеме кортикостероидов.
  • Сиаловые кислоты – это маркеры воспаления. Уровень растет при любом воспалительном процессе. Нормальное значение – 2,0-2,3 ммоль/л.
  • Белковые фракции. Преимущественно изменяется количество гамма-глобулинов (норма до 20%, или 8,0-13,5 г/л).
  • Печеночные ферменты. При вовлечении в процесс печени наблюдается повышение АЛАТ и АСАТ; увеличивается билирубин.

Обратите внимание! Изменения в биохимическом анализе характерны преимущественно для острого процесса; при длительном течении патологии колебания показателей может не быть.

Исследование крови на ангиотензин-превращающий фермент (АПФ)

Анализ крови на АПФ при саркоидозе часто входит в «минимум» необходимого исследования пациента. Названный фермент содержится во многих клетках и тканях организма.

Считается, что при саркоидозе образовавшиеся гранулемы продуцируют АПФ, тем самым повышая его общий уровень. В более чем половине случаев (около 65% пациентов) наблюдается повышенное количество ангиотензин-превращающего фермента. Нормальное значение АПФ у лиц старше 18 лет находится в диапазоне 20-70 Ед/л (U/l).

Следует заметить, что повышается данный фермент не только при саркоидозе; высокое значение может свидетельствовать и о других формах легочной патологии (бронхит, пневмокониоз), а также указывает на наличие ревматоидного артрита или болезни Гоше. В подобных ситуациях на помощь приходят другие методы лабораторной и инструментальной диагностики.

Уровень кальция в крови

Содержание кальция в организме обычно повышается: первично и чаще всего в моче. Значение в крови также может достигать высоких цифр, что обозначается как гиперкальциемия; состояние часто приводит к проблемам с почками. Подробнее о кальции можно узнать .

Нормальное содержание в здоровом организме составляет 2 — 2,5 ммоль/л.

Актуальность. Каждый невролог должен знать о саркаидозе не меньше чем, к примеру, об острых нарушениях мозгового кровообращения. Это обусловлено, во-первых, достаточно высокой заболеваемостью саркоидозом и распространенностью саркоидоза в России (! саркоидоз перестал быть редкостью), во-вторых, высокой частотой случаев поражения нервной системы у пациентов болеющих саркаидозом, и, в-третьих, возможностью поражения при саркаидозе любых отделов центральной и периферической нервной системы в отдельности или в различном сочетании.
Саркаидоз. Наиболее емким можно считать следующее определение: саркоидоз (болезнь Бенье – Бека — Шаумана) — мультисистемное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся образованием саркоидных гранулем (эпителиоидно-клеточных неказеифицирующих гранулем ) с наиболее частым поражением внутригрудных лимфатических узлов и легких (встречается более чем в 90% случаев), кожи, глаз и печени, и имеющее преимущественно хроническое волнообразное течение .
Саркоидоз является мультифакториальным заболеванием, в развитии которого ведущим является аутоиммунный механизм в ответ на неустановленный антиген, приводящий к образованию саркоидных гранулем.
Считают, что саркоидоз, как и другие сходные с ним варианты гранулематозного воспаления, формируется преимущественно у исходно предрасположенных лиц. Обсуждается роль инфекций (туберкулез, бруцеллез, туляремия, хламидиоз, гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз и т.д.; отдельные виды вирусов: вирус гепатита С, вирус герпеса, вирус JC), а также профессионально-обусловленных факторов (бериллиоз, пневмокониоз). Вызвать гранулематозные изменения в легких, сходные с саркоидозом может вдыхание металлической пыли или дыма. Антигенными свойствами, способностью стимулировать образование гранулем обладают пыль алюминия, бария, бериллия, кобальта, меди, золота, редкоземельных металлов (лантаноидов), титана и циркония. Представляют также интерес гранулематозные реакции, являющиеся вторичными, например при опухолях (при этом клинические проявления саркоидо-подобной реакции могут возникать независимо от стадии опухолевого поражения). Возможно сочетание саркоидного гранулематоза с аутоиммунными нарушениями: имеются описания внутригрудной лимфаденопатии и изменений в легких при ревматоидном артрите, системной красной волчанке. Генетические факторы имеют несомненное значение в развитии болезни, в пользу чего свидетельствуют семейные случаи саркоидоза и результаты типирования HLA-системы. Неоднократно изучались взаимосвязи саркоидоза с HLA-A1, B8-, DR5- и DR17-локусами.
Патоморфологически саркоидная гранулема представлена различными субпопуляциями активированных макрофагов, многоядерных гигантских клеток, лимфоцитов, центральных СD4+ и периферических СD8+ клеток. Гранулемы имеет четко очерченные центральную и периферическую зоны (части). Центральная часть гранулемы выполнена в основном макрофагами, а по периферии расположены эпителиоидные клетки, гигантские многоядерные клетки. Отечественные авторы выделяю три стадии формирования гранулемы: пролиферативную, гранулематозную и фиброзно-гиалинозную.
Что такое гранулема? Независимо от этиологии все гранулемы, в том числе и инфекционные, построены по общему гистогенетическому плану. Основной клеткой каждой гранулемы являются не местные клетки, а макрофаги, мононуклеарные клетки, фагоциты, потомки клеточной моноцитарной линии, возникающей из стволовой клетки костного мозга. В последнем клетки этой линии проходят путь развития от монобласта до промоноцита и моноцита. Из костного мозга моноциты попадают в общий кровоток и капилляры тканей и органов, а затем через стенку венулярного колена микроциркуляторного русла мигрируют в ткани. Здесь моноциты преобразуются и фиксированные макрофаги-резиденты, которые приобретают некоторые особые качества и новые наименования. При формировании гранулем моноцитогенные (гематогенного генеза) макрофаги накапливаются в очаге повреждения. В иммунной гранулеме макрофаги постепенно трансформируются в эпителиоидные клетки. Последние рассматриваются как маркеры наличия иммунного механизма в гранулемо-образовании. Это хорошо показано в гранулемах, вызываемых микобактерией туберкулеза, вакциной БЦЖ, микобактерией лепры и антигеном яиц шистосом, а также в саркоидных, бериллиозных и других иммунных гранулемах, возникающих в результате развития реакции гиперчувствительности замедленного типа. При слиянии макрофагов или эпителиоидных клеток образуются гигантские клетки первоначального типа гигантских клеток инородных тел с неупорядоченным расположением ядер, а позднее — клеток типа Пирогова — Лангханса с упорядоченным периферическим расположением ядер в виде короны. Ниже представлено схематическое изображение структуры гранулемы на примере туберкулезной гранулемы:

Общие сведения о клинической картине. Саркоидоз является мультиорганной патологией, поэтому больные могут обратиться к различным специалистам. Клиническая картина зависит от этнической принадлежности, длительности процесса, локализации и распространенности поражения, активности гранулематозного процесса. Неспецифические симптомы: лихорадка, слабость, недомогание, потеря массы тела – могут встречаться примерно у трети больных (в остальных случаях возможно постепенное малосимптомное или бессимптомное развитие заболевания). Чаще всего лихорадка невысокая, но встречаются случаи подъема температуры до 39 — 40°C. Потеря веса обычно ограничена 2 — 6 кг в течение 10 — 12 недель до установления диагноза. Утомляемость выявляется не всегда, варьируя от едва заметной до очень выраженной. Иногда наблюдается ночная потливость. Больным саркоидозом нередко ставят диагнозы: лихорадка неясного генеза, туберкулез, ревматизм, пневмония, лимфогранулематоз, рак. При саркоидозе чаще всего поражаются лимфатические узлы корня легкого и средостения, легкие, реже кожа, глаза, суставы, почки, печень и селезенка, сердце, нервная система, другие органы.
Большинство исследователей выделяют два варианта течения этого заболевания: острое и хроническое. Острое течение характеризуется внезапным началом, высокой активностью воспалительного процесса и в большинстве случаев спонтанной его регрессией в течение нескольких месяцев. К нему относится синдром Лефгрена, включающий сочетание узловатой эритемы, гипертермию, артрит и внутригрудную лимфаденопатию, а также синдром Хеерфордта (увеопаротидная лихорадка). Под хроническим течением саркоидоза подразумевают малосимптомное или бессимптомное и, как правило, многолетнее его существование. Использование методов позитронно-эмиссионной томографии и сцинтиграфии при саркоидозе показало, что воспалительный процесс в лимфоузлах, легочной ткани и других органах может протекать без клинических, лабораторных и рентгенологических симптомов заболевания. Примерно 2/3 всех пациентов, страдающих саркоидозом, спонтанно выздоравливает в разные сроки, хотя процесс обратного развития заболевания может затянуться на несколько лет, а у 15% больных с прогрессирующим течением саркоидоза легких с течением времени развиваются признаки легочного фиброза различной степени выраженности.
Для подтверждения диагноза саркоидоза обязательно гистологическое исследование лимфатических узлов, кожных, мышечных очагов. Используются также лабораторные тесты: кожная реакция Квейма, увеличение активности ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) и лизоцима в сыворотке крови и ликворе, у 30% больных повышено содержание кальция в крови и моче. Изменения в ликворе неспецифичны: определяется небольшой лимфоцитарный плеоцитоз, умеренное повышение белка, у 10% — снижение глюкозы.
Подробнее о саркаидозе читайте:
в статье «Саркоидоз» Е.И. Шмелев (журнал «Пульмонология и аллергология» №2 — 2004) ;
в статье «Саркоидоз и проблемы его классификации» С.А. Терпигорев, Б.А. Эль-Зейн, В.М. Верещагина, Н.Р. Палеев (журнал «Вестник РАМН» №5 — 2012) ;
в Федеральных согласительных клинических рекомендациях «Диагностика и лечение саркоидоза» (2014) ;
в учебно-методическом пособии для слушателей послевузовского и дополнительного профессионального образования «Саркоидоз»; под общей редакцией главного терапевта Минздравсоцразвития Российской Федерации Академика РАМН, профессора А.Г. Чучалина; Казань, 2010 .
Нейросаркоидоз (НС). Поражение нервной системы при саркоидозе (нейросаркаидоз) встречается в 5 — 31% случаев (по данным большинства авторов — у 5 — 7% больных). При этом наиболее часто поражаются черепные нервы, гипоталамус и гипофиз, но возможно вовлечение паренхимы головного мозга, менингеальных оболочек, ствола мозга, субэпендимальной пластинки желудочков, хориоидальных сплетений, а также сосудов, кровоснабжающих различные отделы нервной системы. Симптомы нейросаркоидоза могут быть как острыми, так и хроническими. Раздражение менингеальных оболочек может сопровождаться головной болью, ригидностью шейных мышц; поражение черепных нервов — синдромом Горнера, параличом Белла; при гипоталамо-гипофизарных расстройствах возникает несахарный диабет, ожирение, пангипопитуитаризм, синдром галактореи-аменореи (несахарный диабет и гиперпролактинемия являются, по данным литературы, двумя наиболее распространенными нейроэндокринными проявлениями НС), нарушение сна и терморегуляции. Проявлениями НС могут также быть эписиндром (судорожные припадки), парезы и параличи, нарушения речи, а кроме того — амнезия, деменция и сонливость вследствие внутричерепной гипертензии и гидроцефалии. При НС могут наблюдаться психические нарушения в виде параноидальных психозов, амнестических синдромов, шизофреноподобных состояний, ипохондрических синдромов, депрессии. В 1% случаев наблюдается экспансивный рост гранулем с типичной клиникой объемного процесса головного мозга. Саркоидный ангиит (в веществе головного мозга) проявляется транзиторными ишемическими атаками, инфарктами мозга или внутримозговыми кровоизлияниями. Эти нарушения приводят к вариабельной очаговой симптоматике, развитию эпилептических припадков.

Особенно трудным для диагностики является изолированный НС, при котором отсутствуют клинические и параклинические признаки поражения других органов и систем. Изолированный НС встречается, по различным данным, в 11 — 17% случаев. Заболевание чаще встречается среди женщин. Дебют заболевания приходится на возраст от 20 до 40 лет. При сравнении пациентов с изолированным НС и пациентов с системным саркоидозом в целом были выявлены схожие демографические показатели и неврологические проявления. Можно отметить, что при изолированном НС чаще встречаются головная боль (связана как с вовлечением оболочек головного мозга, так и с внутричерепной гипертензией), поражение краниальных нервов (при острой внутричерепной гипертензии также возможно поражение II, III, VII, VIII пар черепно-мозговых нервов), гемипарезы, вовлечение менингеальных оболочек по данным МРТ, клеточно-белковая диссоциация при исследовании церебро-спинальной жидкости (ЦСЖ) и отмечается более благоприятный прогноз.
Среди краниальных нервов наиболее часто (в 50% случаев) поражается лицевой нерв (реже встречается поражение других черепных нервов — зрительного, преддверно-улиткового и языкоглоточного). Невропатия лицевого нерва при НС может быть одно- или двусторонней. При изолированной невропатии лицевого нерва состав ЦСЖ может быть нормальным. Достаточно частым является поражение нескольких краниальных нервов. В литературе также описан ряд синдромов одностороннего поражения черепных нервов, зависящих от расположения гранулем на основании черепа. Часто (в 35% случаев) наблюдается поражение зрительного нерва. Иногда поражение зрительных нервов может быть единственным проявлением изолированного НС. Клиническая картина неврита зрительного нерва включает: снижение остроты зрения, дефекты полей зрения, атрофию диска зрительного нерва, поражение зрительного перекреста. При этом зрительные нервы могут поражаться с одной или обеих сторон. Описаны ретробульбарная боль, нарушения реакции зрачков на свет. В литературе также высказывается предположение о возможном распространении саркоидоза в головной мозг по зрительным нервам. Есть указания на то, что при поражении зрительных нервов пациенты имеют худший прогноз заболевания.
Формы НС лептоменинкса (совокупности паутинной и мягкой мозговых оболочек) представлены: скоплением гранулем в виде солитарных узловидных образований; диффузным распространением гранулем; смешанной формой. Клиническая картина НС мозговых оболочек включает: головные боли, менингеальные симптомы (значительно варьируют по интенсивности), поражение черепных нервов. Менингеальный синдром при НС обычно протекает без повышения температуры с признаками нарушения продукции и резорбции ЦСЖ и изменениями в ЦСЖ. Описан случай дебюта НС с острой гидроцефалии. Механизмs развития гидроцефалии при НС может быть следующимb: нарушение резорбции ЦСЖ при распространении гранулем в лептоменинксе и подпаутинном пространстве нижней поверхности головного мозга, что приводит к формированию арезорбтивной сообщающейся гидроцефалии; облитерирование апертуры IV желудочка при распространении гранулем и формирование внутренней окклюзионной гидроцефалии.
Поражение периферической нервной системы (ПНС) при НС встречается в 6 — 23% случаев и может быть представлено несколькими вариантами: в виде хронической сенсорно-моторной полиневропатии, множественной мононевропатии (чаще поражаются локтевой и малоберцовый нервы), синдрома Гийена — Барре, сенсорной полиневропатии с вовлечением тонких волокон, синдрома запястного канала. При ЭМГ-исследовании выявляется аксональный характер поражения. Иногда может наблюдаться поражение автономных нервных волокон. Описываются различные механизмы невропатии: компрессия, иммунные механизмы, ишемические механизмы дегенерации аксонов вследствие васкулита. Однако часто механизмы поражения ПНС остаются неясными. Диагноз устанавливают на основании биопсии периферического нерва, при которой обнаруживаются характерные гранулемы, локализованные эпи- или периневрально.
При НС может наблюдаться поражение спинного мозга, при этом саркоидные гранулемы скапливаются как в веществе, так и в оболочках спинного мозга или спинно-мозговых корешках. Симптомы радикуло-миелопатии развиваются постепенно, начиная с корешковых болей, затем могут присоединяться корешковые симптомы выпадения (парезы, анестезия, амиотрофия). При прогрессировании заболевания появляются проводниковые нарушения, в том числе синдром Броун — Секара, синдром фуникулярного миелоза. Возможно псевдотуморозное течение и редко — сдавление спинного мозга разрушающимися позвонками (при саркоидозе позвонков) или нарушение спинального кровообращения. Некоторые авторы предлагают рассматривать поражение спинного мозга при НС как альтернативный диагноз у всех пациентов с подострыми и хроническими миелопатиями.
Миопатический синдром при НС встречается в 26 — 80% случаев и часто может протекать бессимптомно. При симптомном течении миопатический синдром характеризуется проксимальной мышечной слабостью (поражение мышц может протекать в виде острой саркоидной проксимальной миопатии, полимиозита).
Дифференциальную диагностику НС проводят с рассеянным склерозом, диффузными болезнями соединительной ткани, нейросифилисом, нейроборрелиозом, нейроСПИДом, васкулитами, токсоплазмозом, бруцеллезом, лимфомами, опухолями. Важный, хотя и неспецифический диагностический критерий нейросаркоидоза — уменьшение симптоматики при лечении кортикостероидами (при отсутствии положительной динамики на фоне адекватной терапии диагноз нейросаркоидоза следует поставить под сомнение).
Специфических лабораторных показателей для диагностики НС нет. МРТ головного мозга является наиболее чувствительным методом диагностики НС. Нейрорадиологические признаки НС включают в себя поражение перивентрикулярного вещества головного мозга, вовлечение области гипоталамуса и гипофиза, краниальных нервов (например, утолщение зрительных нервов), а также поражение менингеальных оболочек с накоплением контраста и гидроцефалию. При этом отсутствует четкая корреляция между поражением головного мозга и его оболочек и клиническими симптомами, так как многие очаги, выявляемые на МРТ, остаются «немыми». В случае поражения спинного мозга МРТ выявляет очаговые или диффузные изменения (спинного мозга) в виде его утолщения или атрофии, утолщение корешков конского хвоста.

На сегодняшний день общепринятыми диагностическими критериями НС являются:

    ■ возможный НС: клинические проявления, характерные для НС, исключение альтернативных диагнозов;
    ■ вероятный НС: клинические проявления, характерные для НС, лабораторное подтверждение воспалительного процесса ЦНС (в ЦСЖ повышение уровня белка или плеоцитоз, наличие олигоклональных антител), МРТ-данные, характерные для НС, исключение альтернативных диагнозов, подтверждение системного саркоидоза морфологически или лабораторно (при радиоизотопном сцинтировании — накопление очагами галлия, компьютерная томография органов грудной клетки, повышение АПФ в сыворотке крови);
    ■ достоверный НС: клинические проявления, характерные для НС, исключение альтернативных диагнозов (рассеянный склероз, объемные образования, инфекционное поражение нервной системы), положительные результаты морфологического исследования нервной системы, положительная динамика на фоне иммуно-супрессивной терапии в течение 1 года наблюдения.

Установление диагноза НС служит основанием для начала кортикостероидной (КС) терапии. Важно назначать КС как можно раньше – до того, как гранулематозное воспаление перейдет в фазу фиброза. При невропатии лицевого нерва и множественной краниальной невропатии проводят курс преднизолона в дозе 0,5 — 1 мг/кг в сутки (40 — 60 мг/сут) в 1-ю неделю, отменяют препарат постепенно, снижая дозу в течение 2 — 3 недель. При менингите преднизолон назначают в той же дозе, но длительностью до 4 недель, а последующую отмену осуществляют в течение месяца. Пациентам с полиневропатией требуется более продолжительное лечение с медленной отменой препарата в течение нескольких месяцев. При гидроцефалии эффективность кортикостероидов часто невелика, однако целесообразно проведение пробного курса лечения преднизолоном в дозе 0,5 — 1,0 мг/кг в сутки: если выраженность симптоматики уменьшается, показано длительное лечение. В более тяжелых случаях состояние можно стабилизировать путем применения метилпреднизолона в высокой дозе (1 г внутривенно капельно в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия ежедневно) в течение 3 суток. В последующем рекомендуется переход на прием преднизолона внутрь (1,0 — 1,5 мг/кг в сутки). Обычно используют ежедневную схему приема препарата, но если стабильное состояние на фоне небольшой дозы препарата сохраняется в течение 3 — 6 месяцев, то возможен переход на чрез-дневную схему. При резистентности к КС назначаются иммуносупрессоры (азатиоприн, циклоспорин, метотрексат, циклофосфамид). На фоне приема этих препаратов часто становится возможным уменьшить дозу КС вдвое, но редко удается полностью отказаться от преднизолона. Хирургического лечения следует избегать, так как оно может приводить к ухудшению состояния больного.
Подробнее о нейросаркаидозе читайте:
в статье «Диагностика и лечение нейросаркоидоза» О.С. Левин, А.Т. Дзампаев, Российская медицинская академия последипломного образования, Москва (журнал «Альманах клинической медицины» № 13 – 2006) ;
в статье «Изолированный нейросаркоидоз» Ю.В. Мозолевский, Л.Т. Ахмеджанова, Е.Ю. Суслова, Н.Н. Яхно; Кафедра нервных болезней лечебного факультета Первого МГМУ имени И.М. Сеченова (Неврологический журнал, № 6 — 2013) ;
в статье «Саркоидоз легких хронического течения с поражением нервной системы и сердца» Е.Н. Попова, В.А. Парфенов; ММА им. И.М. Сеченова (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» № 1 – 2009) ;
в статье «Диагностика и терапия поражений нервной системы при саркоидозе» А.А. Смирнов, А.В. Густов, ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» (журнал «Медицинский альманах» № 1(25) — 2013) .

Саркоидоз — хроническое воспалительное заболевание, поражающее различные части вашего тела или внутренние органы. Его чаще всего наблюдают в легких или лимфатических узлах, но он может влиять на несколько разных органов в организме.

Нейросаркоидоз — это когда это воспалительное заболевание влияет на вашу нервную систему, такую ​​как ваш мозг или спинной мозг. Его также можно назвать неврологическим саркоидозом. Менее 15 процентов людей с саркоидозом развивают нейросаркоидоз.

Симптомы нейросаркоидоза, как правило, сходны с симптомами рассеянного склероза (МС) или поперечного миелита. Это связано с тем, что нейросаркоидоз также повреждает миелиновое покрытие вокруг нервных волокон.

Чтобы сказать разницу и диагностировать нейросаркоидоз, врачи выполняют один или несколько следующих тестов:

  • рентгенография грудной клетки, в частности легких
  • КТ
  • анализы крови
  • биопсия

Эти тесты или сканирование являются основными способами для врачей, чтобы определить, являются ли ваши симптомы от MS или нейросаркоидоза. Вашему врачу нужен правильный диагноз, чтобы выбрать для вас наилучшее лечение.

РекламаРеклам

Признаки

Признаки

Диагностика нейросаркоидоза по КТ, МРТ головы

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Нейросаркоидоз (НСз)
2. Определение:
• Хроническое мультисистемное воспалительное заболевание, характеризующееся неказеозными эпитлиоидными гранулемами

б) Визуализация:

1. Общие характеристики нейросаркоидоза:
• Лучший диагностический критерий:
о Одиночное или мультифокальные объемное образование(я) ЦНС ± аномальная картина на рентгенограммах грудной клетки (РГК)
• Локализация:
о Твердая мозговая оболочка (29-50%), лептоменинкс (31%), субарахноидальное/периваскулярные пространства:
— Преимущественное вовлечение в процесс базальных цистерн
— Зрительный перекрест, гипоталамус, воронка
о Черепные нервы (ЧН) (34-50%); зрительный нерв (28%)
о Паренхима головного мозга (22%); гипоталамус > ствол мозга > большие полушария головного мозга > мозжечок
о Сосудистое сплетение
о Позвоночник (25%)
• Морфология:
о Очаговая или диффузная инфильтративная гранулемы
о Отсутствие патологического контрастного усиления не исключает диагноз нейросаркоидоз

2. Рентгенологические признаки нейросаркоидоза:
• Рентгенография:
о Изменения при рентгенографии органов грудной клетки наблюдаются в > 90% случаев нейросаркоидоза (НСз):
— Лимфаденопатия корней легких ± вовлечение в процесс паренхимы легких

3. КТ признаки нейросаркоидоза:
• КТ с контрастированием:
о Может наблюдаться лептоменингеальное контрастирование в базальных отделах

(Слева) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у женщины 43 лет с синдромом Толосы-Ханта определяются утолщение правой наружной прямой мышцы, а также гипоин-тенсивное объемное образование, распространяющееся через верхушку глазницы в пещеристый синуса.
(Справа) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется инфильтративное объемное образование, накапливающее контрастное вещество интенсивно и равномерно. Также наблюдается легкое контрастирование твердой-паутинной мозговых оболочек. При биопсии был диагностирован нейросаркоидоз.

4. МРТ признаки нейросаркоидоза:
• Т1-ВИ:
о Гидроцефалия
о Лакунарные инфаркты (ствол головного мозга, базальные ганглии)
о Изоинтенсивный компонент в субарахноидальных пространствах
о Изоинтенсивное поражение(я) твердой мозговой оболочки
• Т2-ВИ:
о Лакунарные инфаркты (ствол мозга, базальные ганглии)
о Гипоинтенсивный компонент в субарахноидальных пространствах
о Гипоинтенсивные поражение(я) твердой мозговой оболочки
о Поражение селлярной области может иметь кистозный характер
• FLAIR:
о у 50% пациентов наблюдаются перивентрикулярные гиперинтенсивные поражения:
— Возможна инфильтрация по ходу периваскулярных пространств (Вирхова-Робина)
— Может вызывать васкулит/ангиит белого вещества
• ДВИ:
о Позволяет отличить отек с ограничением диффузии (острый ишемический цитотоксический отек) от отека без ограничения диффузии (вазогенного) при нейросаркоидоза (НСз)
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Широкий спектр вариантов контрастного усиления при МРТ:
— В 10% случаев: солитарное внутримозговое новообразование
— Чуть более, чем в 1/3 случаев: множественные поражения паренхимы мозга
— Чуть более, чем в 1/3 случаев: вовлечение лептоменинкс; узловой и/или диффузный характер контрастирования
— В 5-10% случаев: утолщение гипоталамуса, воронки
— В 5% случаев: одиночное внемозговое объемное образование, прилегающее основанием к твердой мозговой оболочке
— Другие: васкулитический или эпендимальный характер контрастного усиления
— Гранулематозный компонент может покрывать ЧН, заполнять внутренние слуховые проходы

5. Радионуклидная диагностика:
• ПЭТ: высокоинтенсивный поглощение в очагах саркоидоза легких
• Сцинтиграфия с галлием: поглощения в зонах воспаления, включая нейросаркоидоз (НСз) (до 85%)

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ с контрастным усилением
• Совет по протоколу исследования:
о Мультипланарные постконтрастные Т1-ВИ в режиме подавления сигнала от жира

(Слева) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: у женщины 56 лет с нейросаркоидозом наблюдаются диффузное контрастное усиление в пространстве над мягкой мозговой оболочкой продолговатого мозга, а также утолщение сосудистых сплетений в IV желудочке и боковых углублениях.
(Справа) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, более краниальный аксиальный срез: у этой же пациентки отмечается диффузное контрастное усиление по ходу поверхности моста. Обратите внимание на объемное образование сосудистого сплетения в области дна IV желудочка. В мостомозжечковом углу визуализируется объемное образование, прилежащее широким основанием к твердой мозговой оболочке.

в) Дифференциальная диагностика нейросаркоидоза (НСз):

1. Дуральный, лептоменингеальный, субарахноидальный НСз:
• Менингит: выявление инфекции/организмов в СМЖ
• Менингиома: развивается не из мозговой паренхимы или субарахноидального пространства
• Гистиоцитоз воронки: возраст манифестации: 6-14 лет

2. Нейросаркоидоз (НСз) паренхимы головного мозга:
• Метастазы: отличные данные лабораторных методов исследования, отрицательные результаты РГК
• Перивенрикулярное поражение белого вещества: отличная симптоматика и результаты лабораторных исследований, отрицательные результаты РГК

г) Патология:

1. Общие характеристики нейросаркоидоза (НСз):
• Этиология:
о Этиология остается неизвестной:
— Вероятна стимуляция иммунной системы одним или более антигенами и/или аномальный иммунный ответ
о В некоторых случаях в поражениях обнаруживались ДНК и РНК Mycobacterium, Propionibacterium, что указывает на возможную их причину
• Генетика:
о Саркоидоз может иметь семейный характер
о Генетические полиморфизмы ГКГС связаны с риска заболевания или оказывают влияние на проявление заболевания:
— Аллели HLA-DRB1 (*11 и *14), HLA-DQB1 *0201
— Количество связанных с заболеванием генов ГКГС неизвестно, но имеется выраженная связь между заболеванием и аномалиями конкретного участка ГКГС
о Генетические полиморфизмы цитокинов связаны с риска заболевания или оказывают влияние на проявление заболевания
• Ассоциированные аномалии:
о Синдром Лефгрена (он же острый легочный саркоидоз):
— Все: лихорадка, недомогание, двусторонняя аденопатия корней легких
— Узловатая эритема и артралгия (крупных суставов)
— Возможны увеит, паротит
о Синдром Хеерфордта (он же саркоидоз слюнных желез):
— Лихорадка, паротит, увеит и паралич лицевого нерва

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Гранулематозный лептоменингит (наиболее часто) или одиночное объемное образование, прилегающее основанием к твердой мозговой оболочке (диффузный > узловой характер)
• Возможна инфильтрация по ходу периваскулярных пространств

3. Микроскопия:
• Неказеозная гранулема: компактные радиально ориентированные эпителиоидные клетки с бледно окрашивающимися ядрами
• Крупные многоядерные гигантские клетки вокруг (по всей окружности или полукругом) центральной гранулярной зоны
• Инвазия в артериальную стенку эпителиоидноклеточной гранулемы вызывает разрушение медии и внутренней эластической пластинки:
о Грануляционная ткань может затем вызывать стеноз или окклюзию сосуда
• Накопление фиброколлагеновой ткани в поражениях твердой мозговой оболочки:
о Коррелирует с гипоинтенсивными на Т2-ВИ поражениями
• Воспалительная инфильтрация:
о Коррелирует с гиперинтенсивными на Т2-ВИ поражениями

(Слева) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, корональный срез: у этой же пациентки определяется объемное образование левого мостомозжечкового угла в сочетании с контрастным усилением по ходу ствола мозга с распространением до верхнешейного отдела спинного мозга.
(Справа) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, корональный срез: у этой же пациентки определяется протяженное вовлечение в процесс сосудистого сплетения IV желудочка. Мягкая мозговая оболочка продолговатого мозга и верхнешейного отдела спинного мозга утолщена и накапливает контраст. Также наблюдается легкое расширение обоих боковых желудочков. Обструктивная гидроцефалия — нечастое осложнение нейросаркоидоза.

д) Клиническая картина:

1. Проявления нейросаркоидоза (НСз):
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Неврологические проявления часто сопровождаются симптомами системного саркоидоза
о Рентгенологические признаки часто не коррелируют с симптомами при манифестации:
— Тем не менее имеет место корреляция рентгенологических данных после лечения с клиническим улучшением/ухуд-шением
о Наиболее частый симптом: недостаточность функции черепного нерва(ов), наиболее часто-паралич лицевого нерва:
— Паралич Белла наблюдается в 14 раз чаще по сравнению с общей популяцией
о По данным диагностической визуализации наиболее выражено поражение зрительного нерва ± зрительного перекреста:
— Клинические и рентгенологические проявления со стороны ЧН часто различаются
о Симптомы варьируют в зависимости от локализации и размеров гранулемы:
— Другие ЧН: тугоухость, диплопия
— Головная боль, усталость, судороги, энцефалопатия, деменция
— Слабость, парестезии
— Дисфункция гипофиза/гипоталамуса
о В 5-10% случаев нейросаркоидоза (НСз) не сопровождается легочным/систем-ным саркоидозом
о Прогрессирующая энцефалопатия, спутанность сознания и деменция:
— Считается, что данные проявления обусловлены многолетними микрососудисты ми изменениями гранулематозного ангита
о Системное поражение:
— Наиболее часто поражаются лимфатические узлы легких
— Второе по частоте: поражения кожи (до 1/3 случаев)
— Глаз (ирит, увеит); полиартрит
о У детей заболевание проявляется иначе:
— Более характерно: судороги, объемное образование
— Менее характерно: параличи черепных нервов
• Клинический профиль:
о Тест Квейма-Зильцбаха положителен в 85% случаев:
о Повышение уровней АПФ в сыворотке крови наблюдаются в < 50% случаев нейросаркоидоза (НСз):
— Нормальные уровни АПФ в СМЖ не исключают нейросаркоидоз (НСз)
о Гиперкальциемия + гиперкальциурия в 15% случаев
о Соотношение CD4: CD8 в сыворотке крови часто
о белка и/или клеток в СМЖ-нечувствительный и неспецифичный показатель
о Для постановки диагноза используйте модифицированные критерии Zajicek:
— Разделяют НСз на подтвержденный, вероятный и возможный

2. Демография:
• Возраст:
о Два пика встречаемости: первый в 20-29 лет, второй у женщин > 50 лет
• Пол:
о М:Ж = 2:1
• Этническая принадлежность:
о В США пожизненный риск у афроамериканцев практически в три раза выше, чем у европеоидов
о В Европе заболеванием страдают преимущественно представители европеоидной расы
• Эпидемиология:
о В США женщины: 6,3 на 100000 человеко-лет; мужчины: 5,9 на 100000 человеко-лет
о ЦНС поражается от 5% (клинически) до 27% (при аутопсии) случаев:
— Первичный изолированный саркоидоз ЦНС наблюдается редко (< 1 %)
— При диагностической визуализации вовлечение нервной системы обнаруживается в 10% случаев саркоидоза
• Географическое распространение:
о Умеренный > тропический климат (< 10/100000)
о Часто заболеванием страдают шведы и датчане
о Редко встречается у китайцев, юго-восточных азиатов, инуитов, индоканадцев, новозеландских маори и испанцев

3. Течение и прогноз:
• Часто вялое течение; в 50% случаев бессимптомное течение
• В 67% случаев нейросаркоидоза (НСз) имеет монофазный характер и разрешается самостоятельно; в оставшихся случаях нейросаркоидоза (НСз) имеет хроническое ремиттирующе-рецидивирующее течение:
о У большинства пациентов наблюдается быстрый ответ на стероидную терапию
• Одновременное наличие новых и старых гранулем обусловливает возможность волнообразного течения заболевания
• Гидроцефалия:
о Прямая обструкция (наиболее частое осложнение)
о Также за счет потери/уменьшения эластичности ткани головного мозга в результате ее инфильтрации
• Васкулит может вызвать ишемию сосудов малого калибра, появление лакун, инфарктов коры
• Показатели плохого прогноза: судороги; накапливающие контрастное вещество поражения лептоменинкс, паренхимы головного мозга и спинного мозга
• Показатели хорошего прогноза: не накапливающие контраст поражения твердой мозговой оболочки, ЧН паренхимы головного мозга
• Смерть в 5% случаев (в основном от легочных осложнений)

4. Лечение нейросаркоидоза (НСз):
• Этиотропное лечение не разработано; цель применяемого лечения-облегчить симптомы
• Голюкокортикостероиды полезны в большинстве случаев; иногда приносит пользу иммунодепрессивная терапия
• Приблизительно в 50% случаев нейросаркоидоза (НСз) несмотря на глюкокортикостероидную и иммуносупрессивную терапию наблюдается прогрессирование заболевания
• Разрешение изменений по данным МРТ «отстает» от разрешения клинических проявлений

е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• Выполните поиск изменений на РГК
2. Советы по интерпретации изображений:
• За многогранность проявлений нейросаркоидоза (НСз) называют «великим притворщиком»
• При дефиците функции черепного нерва(ов) и дисфункции гипофиза часто наблюдается нормальная MPT-картина; наоборот, изменения поданным МРТ могут быть клинически бессимптомными

— Также рекомендуем «Нелангергансоклеточные гистиоцитозы на МРТ головы»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.5.2019

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ САРКОИДОЗА

Проблемный обзор

Ю. А. Матвиенко
Львовский национальный медицинский университет
имени Даниила Галицкого, кафедра неврологии

Нейросаркоидоз — это местное проявление системного заболевания саркоидоза — множественного гранулематозного процесса неизвестного происхождения. Считается, что этиологический фактор проникает в организм человека аэрогенным путем, вызывая специфическое гранулематозное воспаление внутригрудных лимфатических узлов; в дальнейшем может развиться спонтанная ремиссия или, если процесс не удается ограничить, он распространяется по лимфатическим и кровеносным сосудам на интерстициальную ткань различных органов, нарушая их функцию путем механического сдавления гранулематозной и фиброзной тканью или ишемизации в результате гранулематозного ангиита. При этом в патологический процесс могут вовлекаться легкие, глаза (кератоконъюнктивит, увеит), печень, селезенка, кожа (узловая эритема), кости (осалгии и кисты), суставы (артриты), сердце (кардиомиопатия), почки, слюнные и слезные железы, верхние дыхательные пути. Клиническая картина часто дополняется умеренно выраженной лихорадкой и увеличением периферических лимфоузлов.

Нейросаркоидоз встречается во всех странах, хотя частота и колеблется в различных географических ареалах, причем имеется тенденция к повышенной частоте данной патологии в северных широтах. В последние годы наблюдается возрастание числа таких больных. Данное заболевание поражает все возрастные группы, но пик его частоты приходится на 3–4 декаду жизни. Мужчины и женщины болеют одинаково часто. Примерная частота данной патологии на европейском континенте — 5–12 лиц на 100 тыс. населения.

Причины саркоидоза неизвестны. Также неясно, почему при этом поражается нервная система. В настоящее время продолжается поиск антигенов инфекционного и неинфекционного происхождения, которые могут являться возбудителями саркоидоза. Патоморфологические признаки данной патологии позволяют предполагать, что значимую роль в ее развитии играют иммунные нарушения.

Клинически выраженный изолированный нейросаркоидоз наблюдается приблизительно у 5% таких больных. Нейроэндокринные нарушения, обнаруживаемые при лабораторном обследовании, но клинически немые, подтверждают, что фактическая его частота может составлять до 33% случаев. Хотя болезнь сначала может существовать как изолированное поражение нервной системы, у большинства пациентов при тщательном обследовании имеют место признаки системного заболевания.

Для точной постановки диагноза саркоидоза требуется гистологическое подтверждение признаков неказеозного гранулематоза с помощью биопсии. Клинические проявления и лабораторные данные помогают лишь дифференцировать саркоидоз от других гранулематозных процессов. На сложность диагностики нейросаркоидоза указывают многие исследователи, отмечая фактическое отсутствие патогномоничных симптомов.

При саркоидозе избирательно или в сочетании может поражаться практически любой орган человека. Чаще всего это легкие, кожа и глаза. Нередко в патологический процесс вовлекается и нервная система. Первое клиническое описание нейросаркоидоза принадлежит датскому офтальмологу Хеерфордту, который еще в 1909 году охарактеризовал клиническую триаду в виде паротита, переднего увеита и двустороннего паралича мимической мускулатуры. Данный симптомокомплекс долгое время считался даже патогномоничным для указанной патологии.

Сегодня на основе анализа клинического материала предложена следующая рабочая классификация саркоидоза нервной системы:

  1. церебральный арахноидит (в основном оптико-хиазмальный);
  2. церебральный периваскулит;
  3. спинальный арахноидит;
  4. спинальный периваскулит;
  5. периферические саркоидные моно- и полинейропатии;
  6. синдром вегетососудистой дистонии;
  7. ангиотрофоневрозы;
  8. саркоидные миопатии.

Черепные нервы при нейросаркоидозе поражаются избирательно или в сочетании. Очень часто в патологический процесс вовлекаются зрительные нервы, глазодвигательные, напротив, поражаются достаточно редко. При вовлечении зрительного нерва при офтальмоскопии отмечается застой или атрофия дисков зрительных нервов. В результате поражения 9–10 черепных нервов могут развиваться дисфагия и дизартрия, 8-го — вестибулярная дисфункция. Нейропатия лицевого нерва является наиболее частой формой нейросаркоидоза (50% случаев), она может быть одно- или двусторонней, комбинироваться с поражением других черепно-мозговых нервов, для нее характерно рецидивирующее течение, замедленная и неполная ремиссия. При остром течении нейропатии наблюдается вышеупомянутый синдром Хеерфордта. Часто краниальная нейропатия при нейросаркоидозе связана с асептическим лимфоцитарным менингитом, который по клинике и течению напоминает туберкулезный, характеризуется, как правило, неблагоприятным течением и нередко приводит к развитию обструктивной или сообщающейся гидроцефалии.

В ряде случаев нейросаркоидоз представляет собой внутричерепное объемное образование, клинически напоминающее глиомы или менингиомы в области мозжечка, 4-го желудочка или лобно-височных долей. В настоящее время считается, что он может имитировать практически любой тип церебрального поражения.

Приблизительно у каждого пятого пациента с нейросаркоидозом наблюдаются эпилептические припадки. Несмотря на быстрое прогрессирование и рецидивы заболевания, приступы сами по себе не являются отягчающим его фактором и удачно корригируются противосудорожными препаратами.

Цереброваскулярные расстройства, связанные с нейросаркоидозом, включают спонтанное субарахноидальное кровоизлияние, а также ишемический инсульт. Данные состояния развиваются относительно редко, несмотря на частое поражение мозговых артерий саркоидными гранулемами. Подобные поражения ЦНС обусловлены формированием единичных или множественных гранулем, саркоидным ангиитом.

Характерная особенность нейросаркоидоза — частое поражение гипоталамо-гипофизарной области, проявляющееся нейроэндокринными нарушениями (гиперпролактинемией, несахарным диабетом, синдромом неадекватной секреции антидиуретического гормона, прогрессирующим ожирением, а в тяжелых случаях — пангипопитуитаризмом). Одним из ведущих эндокринных нарушений при системном саркоидозе является гиперкальциемия. Ее неврологическими последствиями могут быть генерализованная слабость и угнетение сознания. При крайней степени нарушений могут обнаруживаться ступор, кома и повышение внутричерепного давления. Клинические признаки вызванной саркоидозом гипоталамической дисрегуляции включают нарушения сна, терморегуляции, выраженные изменения аппетита, нарушения психики и поведения.

В ряде случаев ведущим клиническим синдромом является деменция, связанная с мультифокальным ишемическим поражением головного мозга. Очень редко наблюдаются случаи генерализованной хореи и паркинсонического синдрома.

Поражение спинного мозга сопровождается вовлечением менингеальных и параменингеальных образований на среднешейном и грудном уровне. При саркоидозе оно может протекать по типу поперечного миелита или ограниченного гранулематозного интрамедуллярного процесса. Ведущим синдромом при этом является спастический парапарез. Считается, что у всех больных с хроническими и подострыми миелопатиями следует заподозрить поражение спинного мозга при нейросаркоидозе. По характеру течения спинальный нейросаркоидоз скорее напоминает опухоль спинного мозга, нежели инфильтративный гранулематозный процесс.

В литературе есть сообщения о первичном поражении периферических нервов при нейросаркоидозе. Течение таких нейропатий может быть различным — от острого до рецидивирующего. По клиническим особенностям это может быть множественная мононейропатия, полирадикулопатия, синдром Гийена-Барре, симметричная сенсорно-моторная полинейропатия, нейропатия межреберных нервов с интенсивным болевым синдромом и синдром запястного канала.

Саркоидоз может сопровождаться психическими нарушениями в виде параноидных психозов, амнестических синдромов, шизофреноподобных состояний, причем такие нарушения психики не обязательно наблюдаются на фоне поражения нервной системы.

Особенности дифференциальной диагностики нейросаркоидоза зависят от локализации и характера очага. Для выяснения данного вопроса зачастую необходимо выполнять биопсию. Саркоидные очаги в области ствола мозга и базальных ганглиев, височной доли и конвекситальной поверхности полушарий могут быть ошибочно приняты за новообразования. Иногда саркоидоз белого вещества принимается за рассеянный склероз. Дифференциальная диагностика проводится также с синдромом Шегрена, системной красной волчанкой, нейросифилисом, болезнью Лайма, СПИДом, токсоплазмозом, бруцеллезом, болезнью Уиппла.

Диагноз основан в первую очередь на выявлении системных проявлений — двустороннего увеличения внутригрудных лимфатических узлов при рентгенографии, поражении глаз, кожи, костей, слюнных желез, неспецифических изменений анализов крови. Обязательным является гистологическое подтверждение диагноза с помощью биопсии периферических лимфоузлов, кожных и мышечных очагов, слюнных желез, печени. Следует принимать во внимание, что нейросаркоидоз является не единственной причиной неврологических нарушений у больного саркоидозом, к ним могут относиться также опухоли и инфекции. При изолированном нейросаркоидозе диагностика основана на исключении других заболеваний и характерных лабораторных данных: положительной кожной реакции Квейма, повышении активности ангиотензин-превращающего фермента и лизоцима в сыворотке крови и ликворе. Специфичность последнего метода оценки при саркоидозе остается достаточно высокой, несмотря на тот факт, что в единичных случаях определенные воспалительные заболевания (в частности рассеянный склероз, синдром Гийена-Барре, болезнь Бехчета) могут сопровождаться повышением содержания перечисленных веществ в сыворотке. У трети больных наблюдается повышение содержания кальция в сыворотке и моче. Всем больным с подозрением на нейросаркоидоз показана люмбальная пункция, позволяющая исключить менингит другой этиологии, в частности, криптококковый и канцероматозный. Существует очень мало заболеваний, сопровождающихся столь полиморфными изменениями ликвора. Чаще всего (у 50–70% больных) наблюдается повышение уровня белка и умеренный плеоцитоз, как правило, лимфоцитарный, хотя таких проявлений может и не быть. В ликворе иногда (в 10% случаев) обнаруживается низкий уровень сахара и эозинофилия.

Методы нейровизуализации позволяют исключить опухоли и органическое поражение ЦНС иного характера. В случае нейросаркоидоза КТ позволяет выявить гидроцефалию и крупноочаговые поражения. Наличие кальцинатов не свидетельствует в пользу нейросаркоидоза, поскольку в саркоидных гранулемах кальций не откладывается. МРТ является основным методом визуализационной диагностики поражения ЦНС при саркоидозе, который также позволяет контролировать эффективность терапии. Как правило, при МРТ обнаруживаются диффузные паренхиматозные поражения низкой плотности в перивентрикулярной области, зрительных нервов и перекреста, мозговых оболочек, очаговые или диффузные изменения спинного мозга, сопровождающиеся его атрофией или утолщением, а также утолщение корешков конского хвоста. Тем не менее следует отметить, что на фоне нейросаркоидоза взаимосвязь между локализацией поражений, выявленной с помощью КТ или МРТ, и клиническими проявлениями прослеживается только в половине случаев. Для идентификации субклинического поражения полезен метод вызванных потенциалов (особенно зрительных), позволяющий выявить признаки как аксональной дегенерации, так и демиелинизации.

Большое значение имеет эндокринологическое обследование, включающее определение уровня гормонов щитовидной железы (диагностика гипоталамического гипотиреоза), пролактина, кортизола, тестостерона, эстрадиола, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов. Значимым, но неспецифичным диагностическим критерием нейросаркоидоза является угасание симптоматики на фоне лечения кортикостероидами.

Диагностика нейросаркоидоза нередко требует подтверждения системного поражения других органов, что можно доказать при помощи сцинтиграфии с радиоактивным галлием. Ее результаты считаются положительными при диффузном накоплении галлия в легочной ткани даже при отсутствии клинических признаков саркоидоза. Диагноз также подтверждается при накоплении галлия в околоушных, слюнных и слезных железах. Сканирование с галлием является более чувствительным методом, чем обычная рентгенография, это достаточно специфичный метод выявления легочных очагов, поэтому он является оптимальным и минимально инвазивным для выявления очагов саркоидоза у больных с подозрением на нейросаркоидоз.

В лечении большинства системных проявлений саркоидоза применяются кортикостероидные гормоны, а в литературе есть много свидетельств об их эффективности также при нейросаркоидозе. Большинство авторов рекомендует лечить стероидами все неврологические проявления саркоидоза с целью подавления активности воспалительного процесса и предотвращения необратимых фиброзных изменений и формирования стойкого неврологического дефекта.

До начала лечения глюкокортикоидами важно выяснить, не страдает ли пациент туберкулезом (сочетание данных заболеваний не является редкостью), и при наличии в анамнезе контакта с фтизиатрическими больными назначить профилактическое лечение. Далее следует принять во внимание возможность ошибок при дифференциальной диагностике с другими неврологическими нарушениями, в частности криптококковым менингитом и нейроонкологической патологией. Поэтому при лечении нейросаркоидоза целесообразно исследовать спинномозговую жидкость перед началом терапии с целью идентификации возможного возбудителя и цитологического исследования.

Курс лечения зависит от неврологических признаков саркоидоза и ответа на лечение. Как правило, у пациентов с краниальной нейропатией или асептическим менингитом наблюдается монофазное течение и прогноз при этом благоприятный, тогда как при периферических нейропатиях и миопатиях клинические нарушения сохраняются длительно, а прогноз намного серьезнее. У пациентов с саркоидной гидроцефалией и паренхиматозным поражением ЦНС прогноз еще хуже, к тому же имеет место высокий риск летального исхода. Оценка характера неврологического поражения и результаты комплексного обследования позволяют индивидуально подобрать лечение. Например, пациентам с саркоидозом и периферическим парезом лицевого нерва целесообразно назначать курс преднизолона из расчета 0,5 мг/кг массы тела на протяжении одной недели, а со второй — снижать дозу. В отличие от этого больной с множественной краниальной нейропатией или асептическим менингитом должен получать преднизолон 2–4 недели по 0,5 мг/кг ежедневно со снижением суточной дозы на протяжении месяца. Достаточно рефрактерным к стероидотерапии при нейросаркоидозе может быть поражение зрительного или преддверно-улиткового нерва. В таких случаях понадобится месячный курс преднизолона в дозе 1–1,5 мг/кг массы тела. Пациентам с тяжелым менингитом или утолщением мозговых оболочек также показано длительное лечение кортикостероидами в высоких дозах. Если же больной их уже получает, то суточную дозу следует повысить в 2–3 раза.

Иногда бессимптомный нейросаркоидоз становится находкой при нейровизуализационном обследовании больного с подозрением на другие неврологические расстройства. Американские исследователи в данном случае рекомендуют рассматривать такой очаг по первому впечатлению (prima facie) как саркоидоз-ассоциированный процесс и начинать терапию кортикостероидами.

Во время лечения стероидными препаратами следует ориентироваться прежде всего на клинические данные. Не следует стремиться нормализовать состав ликвора, изменения в котором сохраняются довольно долго. При нейросаркоидозе необходимо ориентироваться преимущественно на ежедневный прием препарата, но если стабильное состояние на фоне невысокой дозы продолжается 3–6 месяцев, то возможен постепенный переход на прием через день. Активность заболевания со временем угасает, поэтому оправданы попытки полной отмены лечения.

Для пациентов с нелеченным заболеванием, хронической ремиттирующе-рецидивирующей формой нейросаркоидоза может потребоваться более интенсивная иммуносупрессия. У таких больных часто наблюдаются отрицательные реакции на кортикостероиды, сохраняются или же прогрессируют неврологические нарушения даже на фоне высоких доз гормональных препаратов. В случае неэффективности стероидотерапии следует назначать иммуносупрессоры (азатиоприн, метотрексат, циклофосфамид) либо лучевую терапию ЦНС. Иммуносупрессивная терапия часто позволяет уменьшить дозу стероидов в 2–3 раза, однако полностью от них отказаться удается редко. Нейроэндокринные нарушения при нейросаркоидозе, как правило, необратимы и поэтому (например, при гипотиреозе и гипогонадизме) требуют заместительной терапии.

Особые сложности наблюдаются при лечении больных с гидроцефалией и паренхиматозным поражением мозга. При гидроцефалии часто возникает необходимость в шунтировании с целью снижения внутричерепного давления. В некоторых случаях показанием для хирургического вмешательства может быть необходимость удаления очага, представляющего угрозу для жизненно важных функций организма. Выбор хирургического лечения зависит от локализации очага поражения.

Для двух третей пациентов с нейросаркоидозом характерно монофазное течение заболевания с длительной ремиссией, а для оставшейся трети — длительное рецидивирующее течение. Благоприятными прогностическими признаками являются: молодой возраст (до 30 лет), острое начало заболевания и непродолжительный анамнез болезни. В возрасте после 40 лет нейросаркоидоз часто приобретает прогрессирующее течение, что приводит к смерти вследствие дыхательной, сердечной или почечной недостаточности.

ЛИТЕРАТУРА