Протокол лечения

Русский лекарь

Современные методы лечения гастрита, дуоденита
Стандарты лечения гастрита, дуоденита
Протоколы лечения гастрита, дуоденита
Гастрит, дуоденит
Профиль: терапевтический.
Этап лечения: поликлинический.
Цель этапа: индукция ремиссии, профилактика осложнений, восстановление трудоспособности.
Длительность лечения: 10 дней.
Коды МКБ:
K29 Гастрит и дуоденит
К29.3 Хронический гастрит
К29.5 Хронический гастрит антральный, фундальный
К29.8 Дуоденит
К29.9 Хронический гастродуоденит.
Определение:
Гастрит — воспаление слизистой оболочки желудка, вызванное Hp-инфекцией или другими повреждающими факторами и проявляющееся клеточной инфильтрацией, нарушением регенерации, развитием атрофии железистого эпителия, кишечной метаплазии, а также расстройствами секреторной, моторной и инкреторной функций желудка.
Классификация
Обобщенная Сиднейская классификация гастрита (1990)
Тип: острый; хронический; особые формы (гранулематозный, эозинофильный,
лимфоцитарный, гипертрофический, реактивный).
Локализация: гастрит антрума; гастрит тела; гастрит антрума и тела (пангастрит). Морфология: воспаление; активность; атрофия; кишечная метаплазия; Helicobacter pylori (Hp).
Этиология:
• Микробная: Helicobacter pylori и др.
• Немикробная: аутоиммунная, алкогольная, пострезекционная, нестероидные противовоспалительные препараты,химические агенты
• Неизвестные факторы, в том числе, микроорганизмы.
Примечания:
1. Неспецифические и специфические морфологические признаки гастрита рассматриваются без оценки тяжести.
2. Степень тяжести: легкая, умеренная, тяжелая.
3. Воздействие других микроорганизмов редко лежит в основе гастрита.
I. По этиологии:
1. Экзогенный (вызванный алиментарными, механическими, химическими, термическими факторами, воздействием профессиональных вредностей, злоупотреблением алкоголем, курением, приемом лекарственных средств, инфекцией Helicobacter pylori).
2. Эндогенный (вызванный метаболическими и эндокринными нарушениями, тканевой гипоксией, портальной гипертензией, аллергическими реакциями).
II. По патогенезу:
1. Тип А (аутоиммунный)
2. Тип В (инфекционный, НР-ассоциированный)
3. Тип АВ
4. Тип С (токсико-химический): рефлюкс-гастрит, медикаментозный гастрит.
III. По морфологии:
1. Поверхностный
2. С поражением желез без атрофии
3. Атрофический. Гастрит «перестройки”
3.1. С кишечной метаплазией
3.2. Атрофически-гиперпластический
4. Гипертрофический
5. Эрозивный.
IV. По локализации:
1. Распространенный (пангастрит)
2. Ограниченный (антральный, пилородуоденит)
3. Фундальный.
V. По функциональному состоянию желудка:
1. С нормальной или повышенной секреторной активностью
2. С секреторной недостаточностью.
VI. По фазе заболевания: обострение, затихающее обострение, ремиссия.
VII. По степени тяжести:
1. Легкая (1-2 обострения в год, клинические проявления незначительны, секреторная функция не нарушена, поражения других органов и системотсутствуют).
2. Средняя 3-4 обострения в год, клинически проявления умеренно выражены, умеренные нарушения секреторной функции (чаще снижение), возможно снижение массы тела).
3. Тяжелая (более 4 обострений в год, клинически проявления выражены, значительные нарушения секреторной и моторной функций, поражения других органов и систем, дефицит массы тела).
VIII. Особые (специальные) формы гастрита:
1. Ригидный антральный
2. Гигантский гипертрофический (болезнь Менетрие)
3. Полипозный
4. Эрозивный, геморрагический.
IX. Осложнения:
1. Со стороны органов пищеварения
2. Со стороны других органов и систем.
Хронический дуоденит — патологический процесс в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки, в основекоторого лежат воспалительные, дистрофические и регенеративные изменения, приводящие к структурной перестройке железистого аппарата, метаплазии и атрофии.
Классификация хронического дуоденита (Гребенев А.Л.,1981, 1994, Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 1997)
1 По этиологии: первичный, вторичный.
2. По распространенности:
• диффузный (тотальный)
• локальный: проксимальный (бульбит)
• дистальный, папиллит.
3. По морфологии: поверхностный, интерстициальный (без атрофии желез), атрофический, эрозивный.
4. По фазе заболевания: обострение, затухающее обострение, ремиссия.
5. Осложнения: перидуоденит, панкреатит, холецистит, холангит и др.
Факторы риска: преобладают гастриты (гастродуодениты), ассоциированные с Нр-инфекцией. Атрофический гастрит, как правило аутоиммунный, нередко проявляется В-12 дефицитной анемией. Так же выявляются гастриты, ассоциированные с повреждающим действием желчи и лекарственных средств, гранулематозные, эозинофильные и другие формы.
Провоцирующими факторами являются курение, алкоголь, неправильное питание, стрессы, профессиональные вредности, влияние химических агентов (в т.ч. некоторые лекарственные средства, желчь).
Критерии диагностики:
1. Клинические: сидром желудочной диспепсии (абдоминальная боль, тошнота, рвота,
гиперацидизм) различной степени выраженности.
2. Эндоскопические: наличие отека, гиперемии, кровоизлияний, эрозий, контактная ранимость и кровоточивость слизистой оболочки желудка, атрофия и гиперплазия складок в зависимости от степени активности, этиологического фактора.
3. Гистологические: в соответствии с Сиднейской классификацией. Обязательна диагностика H. Pylory в биопсийном материале.
4. Лабораторные: В 12-дефицитная анемия (при аутоиммунном гастрите), положительная реакция на скрытую кровь в кале, анемия в результате кровотечения (возможно при эрозивных поражениях).
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови.
2. Определение сывороточного железа в крови.
3. Анализ кала на скрытую кровь.
4. Общий анализ мочи.
5. ЭФГДС с прицельной биопсией (по показаниям).
6. Гистологическое исследование биоптата.
7. Цитологическое исследование биоптата.
8. Тест на Нр.
9. Ренгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ с барием (по показаниям).
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы.
2. Определение билирубина крови.
3. Определение холестерина.
4. Определение АЛТ,АСТ.
5. Определение глюкозы крови.
6. Определение амилазы крови.
Тактика лечения:
Лечение в зависимости от формы гастрита предусматривает проведение эрадикационной, противовоспалителньой, прокинетической либо заместительной терапии на фоне диетического режима.
1. При гастритах с выраженной степенью активности процесса, ассоциированной с Нр-инфекцией лекарственная терапия заключается в эрадикации.
Эрадикационная терапия H.Pylori:
Терапия первой линии.
Ингибитор протонного насоса (омепразол 20 мг, рабепразол 20 мг, эзомепразол 20 мг) или ранитидин-висмут-цитрат в стандартной дозировке + кларитромицин 500 мг +
амоксициллин 1000 мг или метронидазол 500 мг; все ЛС принимают 2 раза в день в
течение 7 дней.
Сочетание кларитромицина с амоксициллином предпочтительнее, чем кларитромицина с метронидазолом, так как может способствовать достижению лучшего результата при назначении терапии второй линии. Кларитромицин по 500 мг 2 раза в день оказался эффективнее приёма ЛС в дозе 250 мг 2 раза в день. Показано, что эффективность ранитидин-висмут-цитрата и ингибиторов протонного насоса одинакова.
Применение терапии второй линии рекомендуют в случае неэффективности
препаратов первой линии. Ингибитор протонного насоса в стандартной дозе 2 раза в день + висмута субсалицилат 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день.
2.При аутоиммунном атрофическом гастрите с ахлоргидрией и В12- дефицитной анемией: внутрь-натуральный желудочный сок или панзинорм по 1-2 тб х 3раза в день.
В/м цианокобламин 1000 мкг в течение 6 дней.
3. При рефлюкс-гастрите- алюминийсодержащие буферные антациды . В течение 2-3 недель. Внутрь домперидон 10мг или метоклопрамид 10мг или мозаприд 5мг за 15 мин. до еды 3-4 раза в день.
4. При повышенной секреторной активности желудка показано назначение антисекреторных препаратов.
— Ингибиторы протонной помпы: омепразол 20мг х 2 раза в день до еды, лансопразол 30мг х 2 раза, рабепразол 20мг х 1-2 раза в день, эзомепразол 20мг х 2 раза в день.
— Блокаторы Н-2 рецепторов гистамина: фамотидин 20мг х 2 раза в день, ранитидин 150мг х 2раза в день.
— При необходимости — антациды, цитопротекторы.
Больные активным гастритом (гастродуоденитом) — Нр-ассоциированным, с аутоиммунным гастритом подлежат диспансерному наблюдению.
Перечень основных медикаментов:
1. Амоксициллин 1000мг, табл
2. Кларитромицин 500мг, табл
3. Тетрациклин 500т.ед., амп
4. Метронидазол 500мг, табл
5. Фамотидин 20мг, табл
6. Омепразол 20мг, табл
7. Висмута трикалия дицитрат 120 мг, табл
8. Метоклопрамид 10 мг, табл
9. Цианокобаламин раствор для инъекций в ампуле 1 мл (500 мкг).
Перечень дополнительных медикаментов:
1. Комбинированные препараты, содержащие гидроокись алюминия, гидроокись магния 15мл, суспензия для приема внутрь
2. Дротаверин 40 мг, 80 мг, табл.
Критерии перевода на следующий этап лечения: наличие осложненных и тяжелых форм, требующих неотложной консервативной терапии или хирургического вмешательства (кровотечение, распространенный полипоз, эрозивный пангастрит и др.) требует направления на стационарное лечение.

Гайдлайнс, международный протокол лечения. Каков он для грибка ногтей?

Гайдлайнс — это система, которая была разработан британскими учеными. Она является неким банком, в котором представлены различные протоколы по лечению различных заболеваний. В эту систему так же входит протокол или стандарт по лечению онихомикоза.

Что представляет собой протокол?

Гайдлайнс международный протокол лечения грибок ногтей можно найти в интернете на официальном сайте данной базы стандартов.

Протокол или стандарт лечения онихомикоза, содержит информацию о том, как правильно лечить грибок. В нем представлены постулаты о необходимости соблюдения профилактики онихомикоза, так же перечислены основные принципы терапии и ведения больных с такими проблемами ногтей.

База Гайдлайнс периодически обновляется и в нее вносят коррективы, в силу новых тенденции и знаний в области грибковых инфекции человека. Такие изменения касаются и онихомикоза. Постоянно вносят новые поправки по направлению в диагностики заболеваний ногтей на ногах или руках.

Протокол или стандарт терапии онихомикоза, является рекомендацией о том, как правильно подбирать препараты для лечения. Перечислены в этом протоколе основные принципы терапии, принципы диагностики. При разработке таких стандартов, ученые в первую очередь ориентируются на клинический опыт врачей, на оценке терапии и препаратов, которыми она проводилась.

Протокол по лечению грибка ногтей на базе Гайдлайнс — это прямое указание врачам, как следует вести больных онихомикозом. Такие рекомендации разработаны для получения быстрого эффекта от лечения, для достижения меньшего числа рисков развития рецидивов и формирования хронического течения болезни ногтей.

Принципы построения протокола

Принципы протокола по лечению грибка ногтей строятся на понимание проблемы с различных сторон. Можно выделить следующие принципы протокола:

  1. Терапия грибка ногтей должна проводиться на фоне получения результатов об устойчивости грибка к антимикотикам.
  2. Любые препараты для внутреннего и местного применения, должны назначаться обосновано.
  3. Перед назначением лечения требуется проведения необходимых диагностических исследований.
  4. Любая проводимая терапия должна проводиться в короткие сроки.

Принципы в протоколе по лечению грибка ногтей говорят о том, что любая терапия от онихомикоза, должна проводиться только обосновано. На первое место выступает именно диагностика и профилактика заболевания.

В основе разработки протоколов по лечению грибка ногтей лежат проведенные исследования. Это означает, что все рекомендации которые там представлены, имеют свою доказательную базу, и подкреплены с научной точки зрения.

Какие рекомендации содержит протокол?

Разработка протокола по лечению грибка ногтей происходит на основании проведения ряда исследовании. На основе этих результатов вытекает ряд рекомендации, которые содержаться в стандарте по терапии онихомикоза. Подразделяют их на несколько степеней:

  1. Первые рекомендации носят наивысшую степень доказательности. Это означает, что такие советы по лечению подкреплены исследованиями в отношении конкретной проблемы.
  2. Вторые рекомендации носят меньшую степень или такую же степень доказательности. Означает, что было проведено клиническое исследование, но оно имеет отношении к проблеме онихомикоза косвенное.
  3. Далее идут рекомендации, которые можно назвать «Можно». Они основаны исключительно на мнении ведущих экспертов в области лечения онихомикоза, и носит меньшую степень доверия. Получается эти рекомендации основаны на клиническом опыте.
  4. Последние рекомендации носят название Good Clinical Practice GCP или по-другому клиническая договоренность. К таким советам относят настороженно, так они не имеют под собой доказательной базы.

Все рекомендации в протоколе, могут быть отнесены к различным видам, о которых говорилось выше. Следует понимать, что лечение грибка ногтей должно проводиться только на основании первой и второй группы рекомендацией, то есть тех, которые подкреплены исследованиями. Поэтому к стандарте по лечению грибка ногтей содержится информация, подкрепленная доказательствами клинических испытаний. Но не исключается вероятность, что все специалисты придерживаются таких советов. Так как до этого терапия различными препаратами, строилась исключительно на опыте и не имела под собой доказательной базы.

Что предусматривает протокол лечения грибка ногтей?

Протокол по лечению онихомикоза в системе Гайдлайнс, содержит в себе принципы подборки препаратов для терапии грибка. В нем содержится информация о наиболее действенных препаратах от заболевания ногтей.

В протоколе указаны основные причины и факторы риска развития онихомикоза. Большее внимание уделяется диагностики и способу ведения пациентов. Перечислены основные критерии лечения и методов сбора анамнеза.

Получается, что протокол по лечению грибка ногтей указывает врачу, как необходимо действовать в той или иной ситуации с конкретным больным. Только эти указания, подкреплены результатами исследований, а, следовательно, являются наиболее правильными и целесообразными.

Протокол предусматривает основные группы препаратов местного и системного лечения онихомикозов. Существует и рекомендации в отношении ряда необходимых для таких пациентов исследований.

Какая информация содержится в протоколе о грибке ногтей?

Перед тем, как изучать протокол, следует помнить, что вся информация, которая там содержится подкреплена клиническими испытаниями. Поэтому такой протокол и является международным, так как испытания проводятся на территории других стран. Информацию, которая представлена в протоколе, можно разделить на несколько частей.

Факторы развития грибка

Факторы риска, это те условия, при которых формирования онихомикоза произойдет в 80% случаев. К ним относят:

  1. Повышенную потливость ног, нарушение целостности кожных покровов, снижение местного иммунитета.
  2. Состояния, при которых происходит резкое переохлаждение или перегревания организма человека.
  3. Возрастные изменения баланса РН на кожных покровах, так же изменения секрета кожного сала.
  4. Нарушения обмена вещества, и развитие трофических заболеваний нижних конечностей.
  5. Применение ряда лекарственных препаратов. К ним чаще всего относят антибиотики и цитостатики.

Все перечисленные факторы риска, имеют под собой серьезную доказательную базу. Поэтому пациентам важно учитывать их при прохождении лечения грибка ногтей, даже если врач не упоминает о таковых.

Тактика лечения грибка, согласно протоколу

Согласно протоколу, любая терапия грибка ногтей должна начинаться именно с лабораторной диагностики. Необходимо определять вид грибка с помощью метода посева на питательные среды. Обходя этот этап повышается риск развития устойчивых штаммов грибов и повторного развития заболевания, то есть рецидива. При грибке ногтей формирования рецидива, является наиболее частой проблемой поэтому нельзя упускать это этап при лечении грибка.

Тактика в отношении системной терапии

Указаны основные препараты для лечения грибка ногтей. К ним относят:

  1. Интраконазол в количестве 100 мг, в капсулах.
  2. Тербинафин в количестве 250 мг или 125 мг.
  3. Грезиофульваин в количестве 100 мг.

Такие препараты рекомендуются при лечении грибка ногтей.

Местная терапия

Для местного лечения рекомендуют использовать крема, мази. К ним относят:

  1. Тербинафин крем в 1% концентрации.
  2. Миконазол крем в 2 % концентрации.

Дополнительно рекомендуют использовать салициловую мазь, раствор йода, серно-дегтярную мазь.

Терапию рекомендовано проводить в течении 7 дней, а затем делать перерыв. При запущенных случаях необходимо использовать пульс терапию, то есть с помощью ударной дозы.

Протокол о лечении грибка ногтей

Стандарт терапии грибка ногтей — это обобщение информации, которая имеет под собой высокий уровень доказательности. Обращая внимания на такой протокол, необходимо понимать, что все что там описано является научно обоснованным.

Протокол четко описывает как должно проводиться лечение в различных клинических ситуациях. Большее внимание уделяется тактики врача в отношении онихомикоза у пациентов. Если смотреть более глобально, то протокол международного образца в базе Гайдлайнс это документ, который:

  1. Содержит только обоснованную информацию.
  2. Является результатом многих клинических исследований.
  3. Предоставляет врачам и пациентам основные постулаты в лечении и профилактики онихомикоза.

В таком протоколе вся информация получена на основании данных исследований. То есть моделируется клиническая ситуация в искусственных условиях и подбирается оптимальный метод лечения. На основании результатов проводят различные статические расчеты, которые доказывают их достоверность. И только после этого уже издается протокол с рекомендациями по лечению.

Суть протокола

Гайдлайнс международный протокол лечения грибок ногтей является образцом, на который должны ориентироваться все врачи без исключения. Так как он разработан на основании клинических испытаний и статистически был подтвержден.

Постепенно протоколы о лечении грибка ногтей вымещают обыденные представления. Если несколько десятков лет назад онихомикоз лечили иначе, то сейчас любая терапия должна быть достоверна. Протокол постепенно вымещает терапию, которая строиться на основании клинического опыта врачей. Теперь любой пациент может ознакомиться с положениями протокола и иметь представления о том, как правильнее лечить грибок ногтей.

Такой стандартизированный подход к лечению грибка, находиться только на стадии своего развития. Поэтому не многие специалисты, прибегают к протоколам и в принципе не признают направления доказательной медицины. Но на международном уровне, давно обсуждается такой подход к лечению, а конкретно стандартизированный или на основе протокола. По сути своей он представляет собой четкие действия врача в отношении какого-либо заболевания. Если раньше протоколы создавались в отношении наиболее распространённых патологий, то сейчас стандартизация лечения набирает свои обороты.

База Гайдлайнс — это место где собраны различные интернациональные протоколы лечения различных заболеваний. Там содержаться протоколы в отношении онихомикоза, его тактики лечения и в целом ведения пациентов с этой проблемой. Так как заболевание давно уже набрало широкие обороты и достаточно тяжело подается лечению, был разработан такой международный протокол. Но важно, понимать, что он не является обязательным в терапии заболевания. Поэтому лечение онихомикоза проводиться на основании клинического опыта, а не на результатах достоверных исследований.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Диагностические критерии
Жалобы. Ведущий симптом обострения ЯБ – боли в подложечной области, которые могут иррадиировать в левую половину грудной клетки и левую лопатку, грудной или поясничный отдел позвоночника. Боли отмечаются у 92-96% больных. По интенсивности они зависят от глубины язвенного дефекта (Таблица 1).
Таблица 1. Характеристика болевого синдрома при ЯБ.

Локализация язв Время наступления болей
Язвы кардиального и субкардиального отделов желудка Сразу после приема пищи
Язвы тела желудка Через 0,5-1 часа после еды
Язвы пилорического канала и луковицы двенадцатиперстной кишки Поздние боли (через 2-3 часа после еды), «голодные» боли, возникающие натощак и проходящие после приема пищи, а также ночные боли

Различают боли тупого, режущего, жгучего характера. Боли при ЯБ характеризуются периодичностью, сезонностью и ритмичностью. Периодичность болей проявляется сменой безболевых промежутков периодами появления болей.
Боли возникают в разное время в зависимости от приема нищи. Принято различать ранние, поздние, ночные и голодные боли. Ранние боли появляются в течение первого часа после приема пищи и обычно характерны для ЯБЖ. Поздние, ночные и голодные боли возникают спустя 1,5-4 ч после еды. Эти боли обычно появляются у больных с ЯБДПК и обусловлены моторными нарушениями, гиперсекрецией желудочного сока и воспалительными изменениями слизистой двенадцатиперстной кишки.
Клиническая картина ЯБ во многом определяется локализацией язвы.
Язва кардии характеризуется наличием болей в области мечевидного отростка, иррадиирующими в область сердца, левое плечо, спину, левую лопаточную область, которые напоминают стенокардию. Боли появляются во время еды, сразу после приема пищи или спустя 20-30 мин после еды. Язва большой кривизны желудка отличается большим полиморфизмом, так как часто пенетрирует в сальник, брыжейку поперечной кишки, в поджелудочную железу.
Язве привратника свойственны боли, иррадиирующие в спину. Для нее также характерны диспепсические расстройства: изжога, отрыжка кислым, тошнота, рвота. Одной из особенностей язв привратника является часто возникающее кровотечение из язвы. Эти язвы редко осложняются перфорацией.
Постбульбарные язвы часто располагаются в верхней части верхнего изгиба или в начальном отрезке нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Клинически постбульбарные язвы несколько отличаются от обычных дуоденальных язв: язвенный анамнез не очень четкий, выражен болевой синдром, боли более упорные и иррадиируют в спину, имеется склонность к частым повторным кровотечениям. Внелуковичные язвы часто осложняются ранним стенозом. Иногда они пенетрируют в поджелудочную железу.
При обострении ЯБ часто встречаются также изжога, отрыжка кислым, тошнота, запоры.
Изжога отмечается у 50% больных, котораявозникает в результате нарушения секреторной и моторной деятельности желудка.
Отрыжка при ЯБ бывает кислой, пустой или пищей. Кислая отрыжка бывает при гиперсекреции желудочного сока. Тошнота при ЯБ встречается редко, может предшествовать рвоте.
Рвота обычно возникает на высоте язвенных болей и может быть ранней и поздней, бывает обусловлена рефлекторным раздражением воспаленной СОЖ желудочным соком. Нередко после рвоты интенсивность болей уменьшается или они прекращаются совсем, что улучшает состояние больного.
Анамнез:
В неосложненных случаях ЯБ протекает обычно с чередованием периодов обострения (продолжительностью от 3-4 до 6-8 недель) и ремиссии (длительностью от нескольких недель до многих лет). Под влиянием неблагоприятных факторов (физического перенапряжения, приема НПВП и/или препаратов, снижающих свертываемость крови, злоупотребления алкоголем и др.) возможно развитие осложнений. Типичными для ЯБ являются сезонные (весной и осенью) периоды усиления болей и диспепсических симптомов. При обострении нередко отмечается похудание, поскольку, несмотря на сохраненный, а иногда даже повышенный аппетит, больные ограничивают себя в еде, опасаясь усиления болей.
В фазе обострения независимо от выраженности клинической картины заболевания обнаруживается язва с активными воспалительными изменениями СОЖ и СОДПК.
Фаза стихания обострения (фаза неполной ремиссии)характеризуется исчезновением клинических признаков болезни и появлением свежих рубцовых изменений на месте бывшей язвы при сохранении признаков воспаления СО ГДЗ. В фазе ремиссии отсутствуют клинические, эндоскопические, гистологические проявлений обострения болезни и колонизация СО инфекцией H.pylori.
Физикальное обследование:
В период обострения ЯБ при объективном исследовании часто удается выявить болезненность в эпигастрии при пальпации, сочетающуюся с умеренной резистентностью мышц передней брюшной стенки. Также может обнаруживаться локальная перкуторная болезненность в этой же области (симптом Менделя). Однако эти признаки не являются строго специфичными для обострения ЯБ.
— вынужденное положение больного: согнувшись и прижав руки к эпигастрию – зоне наибольшей болезненности;
— болезненность при пальпации в эпигастральной или пилоробульбарной области, сочетающаяся с умеренной резистентностью мышц передней брюшной стенки (70% случаев);
— положительный симптом Менделя (локальная перкуторная болезненность в эпигастрии).
Данные, полученные при физикальном обследовании, не всегда отражают наличие ЯБ, так как при других заболеваниях могут наблюдаться такие же симптомы, как при ЯБ (УД С).
Основную диагностическую информацию получают при помощи инструментальных методов исследования, которые комбинируют с биохимическими, гистохимическими и другими методами.
Перечень основных диагностических мероприятий
Лабораторные исследования:
· общий анализ крови – возможна анемия (при явных или скрытых язвенных кровотечениях), лейкоцитоз и увеличение СОЭ при осложненных формах ЯБ (при пенетрации язвы, выраженномперивисцерите);
· анализ кала на скрытую кровь – положительная реакция указывает на гастродуоденальное кровотечение.
Инструментальные исследования:
· эзофагогастродуоденоскопия – эндоскопическое исследование подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры, состояние дна и краев язвы (с обязательной биопсией и гистологическим исследованием для исключения злокачественного характера язвенного поражения при локализации язвы в желудке и выявления Н.pylori) .
С помощью гастродуоденоскопии можно дифференцировать острую и хроническую язву. Первая характеризуется резко выраженными воспалительными изменениями со стороны окружающей язву СО. Форма острой язвы округлая или овальная. Дно язвы обычно покрыто налетом от бледно-желтого до коричневого цвета. Края острых язв резко очерчены.
Эндоскопическая картина хронической язвы желудка значительно меняется в зависимости от стадии ее развития (обострение, затухание процесса, заживление), что является критерием оценки качества лечения. Гастродуоденоскопия в сочетании с биопсией имеет большое значение для дифференциальной диагностики доброкачественного и злокачественного процесса в желудке .
· Гистологическое исследование биоптатов СО ГДЗ позволяет выявить признаки воспалительного процесса – нейтрофильную инфильтрацию. Особенно важно гистологическое исследование при наличии ЯЖ, так как зачастую наблюдается язвенноподобная форма РЖ.
Диагностика инфекции Н.pylori
Для определения дальнейшей тактики лечения исключительно большое значение имеют результаты исследования наличия у больного ЯБ инфекции. Определение Н.pylori в гистологических препаратах или с помощьюБУТ в биопататах СОЖ, взятых при ФЭГДС;
· Рентгенологическое исследование с целью диагностики ЯБ в настоящее время не применяется. Его применяют в следующих ситуациях:
— невозможность по каким-то причинам (например, наличие противопоказаний) провести эндоскопическое исследование;
— для оценки перистальтики стенки желудка;
— дляоценкихарактера эвакуации из желудка;
— для оценки степени пилоростеноза (при осложненном течении) .
При рентгенологическом исследовании обнаруживается прямой признак ЯБ – «ниша» на контуре или на рельефе СО и косвенные признаки заболевания:
— местный циркулярный спазм мышечных волокон на противоположной по отношению к язве стенке желудка в виде «указующего перста»;
— конвергенция складок СО к «нише»;
— рубцово-язвенная деформация желудка и луковицы ДПК;

— гиперсекреция натощак;
— нарушения гастродуоденальной моторики.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· определение сывороточного железа в кровиианализ кала на скрытую кровь – при анемии;
· УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы–при сопутствующей патологии гепатобилиарной системы;
· биохимические анализы крови (общий билирубин и его фракций, общий белок, альбумин, холестерин, АЛТ,АСТ, глюкозы, амилазы)– при сопутствующей патологии гепатобилиарной системы;
Показания для консультации специалистов:
· консультация хирурга при подозрении на осложнение язвенной болезни (перфорация, пенетрация, рубцово-язвенный стеноз привратника, малигнизация язвы).
Язвенное кровотечение наблюдается у 15-20% больных ЯБ, чаще при локализации язв в желудке. Факторами риска его возникновения служат:
— прием ацетилсалициловой кислоты и НПВП;
— инфекция Н. pylori;
— размеры язв> 1 cм.
Язвенное кровотечение проявляется рвотой содержимым типа «кофейной гущи» (гематемезис) или черным дегтеобразным стулом (мелена). При массивном кровотечении и невысокой секреции соляной кислоты, а также локализации язвы в кардиальном отделе желудка в рвотных массах может отмечаться примесь неизмененной крови. Иногда на первое место в клинической картине язвенного кровотечения выступают общие жалобы (слабость, потеря сознания, снижение артериального давления, тахикардия).
Перфорация (прободение) язвы встречается у 5-15% больных ЯБ, чаще у мужчин. К ее развитию предрасполагают:
— физическое перенапряжение;
— прием алкоголя;
— переедание.
Иногда перфорация возникает внезапно, на фоне бессимптомного («немого») течения ЯБ. Перфорация язвы клинически манифестируется острейшими («кинжальными») болями в подложечной области, развитием коллаптоидного состояния. При обследовании больного обнаруживаются «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки и резкая болезненность при пальпации живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В дальнейшем, иногда после периода мнимого улучшения, прогрессирует картина разлитого перитонита.
Пенетрация язвы – проникновение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в окружающие ткани – поджелудочную железу, малый сальник, желчный пузырь и общий желчный проток. При пенетрации язвы возникают упорные боли, которые теряют прежнюю связь с приемом пищи, повышается температура тела, в анализах крови выявляется повышение СОЭ. Наличие пенетрации язвы подтверждается рентгенологически и эндоскопически.
Рубцово-язвенный стеноз привратника (пилоростеноз) формируется обычно после рубцевания язв, расположенных в пилорическом канале или начальной части двенадцатиперстной кишки. Нередко развитию данного осложнения способствует операция ушивания прободной язвы данной области.
Наиболее характерные клинические симптомы стеноза привратника – рвота пищей, съеденной накануне, а также отрыжка с запахом «тухлых» яиц.
При пальпации живота в подложечной области можно выявить «поздний шум плеска» (симптом Василенко), у худых больных становится иногда видимой перистальтика желудка. При декомпенсированном стенозе привратника может прогрессировать истощение больных, присоединяются электролитные нарушения.
· консультация других узких специалистов – по показаниям.
Диагностический алгоритм: (схема)

Лечение и диагностика гастрита имеет медицинские стандарты, которым неукоснительно следуют медицинские работники. Международный классификатор болезней десятого пересмотра обозначает заболевания кодами К 29.4, К29.5, К30. Эти коды являются ясными и понятными для гастроэнтерологов, но не всегда для людей, не имеющих отношения к медицине. Следующая статья был подготовлена с целью ознакомить пациентов с официальными медицинскими стандартами оп лечению гастрита, которыми руководствуются врачи при лечении больного.

Классификация гастрита по медицинскому стандарту

Всеобщее признание получила Сиднейская классификация гастрита (1990), модифицированная в Хьюстоне (1994). Она объединяет этиологический, топографический и морфологический принципы оценки заболевания. По этиологии ХГ делят на хеликобактерный (тип В), аутоиммунный (тип А), химический, или рефлюксный, гастрит (тип С) и особые формы (лимфоцитарный, радиоцитарный, гранулематозный, эозинофильный гастрит и др.).

Всеобщее признание получила Сиднейская классификация гастрита (1990), модифицированная в Хьюстоне (1994)

Топографически различают гастрит тела желудка, антрального, фундального и/или всех отделов желудка (пангастрит). По морфологическим признакам оценивают наличие и степень воспаления, атрофии, метаплазии, обсеменение бактериями хеликобактер пилори (Helicobacter pylori, HP). Гастрит делят на эрозивный и неэрозивный. ХГ может быть поверхностным и глубоким (трансмуральным).

Кроме основных этиологических факторов в развитии и прогрессировании ХГ играют роль нарушение режима питания, грубая пища, злоупотребление специями, алкоголем, курение, систематическая травматизация слизистой оболочки желудка плохо измельченной пищей, торопливая еда и др.

Хеликобактерный ХГ в основном поражает антральный отдел желудка. HP наиболее часто выявляется на покровном эпителии под слоем слизи (поверхностный гастрит) и значительно реже при атрофическом гастрите.

Главная морфологическая особенность этого вида гастрита — наличие на слизистой оболочке НР в бициллярной форме и в виде кокков. Поражаются поверхностный эпителий, появляется лейкоцитарная инфильтрация. Важное значение в диагностике имеет определение НР и степень обсеменения антрального отдела. Золотым стандартом диагностики считается исследование биоптатов не только из антрального отдела, но и из области тела желудка.

Аутоиммунный ХГ встречается значительно реже, чем НР-ассоциированный. Диагностируют у 16 % больных с макроцитарной гиперхромной (пернициозной) анемией. Характерной особенностью является локализация изменений в фундальном отделе желудка, в то время как антральный отдел остается непораженным. Это приводит к резкому снижению кислотности и внутреннего фактора. Дефицит внутреннего фактора служит причиной мальабсорбции витамина В12 и развития пернициозной анемии. Развивается тяжелый атрофический гастрит с прогрессирующей потерей массы париетальных клеток.

Протекает бессистемно, пока не разовьется одно из осложнений (дефицит витамина В12 или злокачественное поражение желудка); появляется метаплазия. На конечной стадии отмечается полное метапластическое замещение слизистой оболочки. Выявляются титры антител к париетальным клеткам и внутреннему фактору, ахлоргидрия.

Рефлюкс-гастрит связан с забросом содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок, повреждающего его слизистую оболочку

Рефлюкс-гастрит связан с забросом содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок, повреждающего его слизистую оболочку. Истинный рефлюкс-гастрит развивается у пациентов, перенесших резекцию желудка.

Синоним рефлюкс-гастрита — щелочной гастрит. Он не вполне точен, так как основную роль в повреждении слизистой оболочки желудка играют не щелочные свойства кишечного содержимого, а особенности желчных кислот. К тому же необходимым условием развития гастрита является наличие соляной кислоты.

Главная составляющая дуоденального содержимого — желчные кислоты, их соли, панкреатические ферменты и лизолецитин. Желчные кислоты вызывают повреждение защитного барьера желудочной слизи, способствуя повышению обратной диффузии ионов водорода, а при низкой желудочной секреции ферменты поджелудочной железы могут также повреждать слизистую оболочку желудка.

При ХГ, особенно прогрессирующем, часто встречается метаплазия слизистой оболочки желудка по кишечному типу. Речь идет о замещении желудочного эпителия кишечным. При атрофическом гастрите и раке желудка метаплазия наблюдается почти в 100 % случаев. В настоящее время принято выделять два типа метаплазии: полную, напоминающую тонкую кишку, и неполную (толстую). Наличие клеток Панета — наиболее важный признак полной кишечной метаплазии.

Для постановки клинического диагноза необходимо правильно диагностировать тип ХГ, оценить степень и распространенность атрофии и других морфологических признаков заболевания. Дисрегенерация определяет морфогенез и клинико-морфологическую картину ХГ.

О наличии хронического воспаления можно вести речь лишь тогда, когда оно обнаружено при морфологическом исследовании. До биопсии клиницист вправе диагностировать ХГ и может применять лишь синдромологическое обозначение «неязвенная диспепсия». Эндоскопический метод исследования позволяет с большой точностью определять диагноз (либо существенно уменьшать число предлагаемых диагнозов), осматривать все отделы желудка, брать биоптаты для гистологического исследования.

Возможности эндоскопического исследования не ограничиваются только визуальным осмотром полости желудка и взятием биоптатов, существует целый ряд дополнительных методик, использующихся вместе с эндоскопией (хромогастроскопия, трансэндоскопическая рН-метрия). Гастроскопия с полным клинико-морфологическим исследованием биоптатов слизистой оболочки желудка (с определением Hp) считается корректным методом диагностики различных вариантов поражения желудка.

Самая частая причина (70–80 %) хронического гастрита — бактерия хеликобактер пилори. Аутоиммунный гастрит диагностируется в 15–18 % случаев, около 10 % приходится на НПВС, менее 5 % составляет рефлюкс-гастрит, 1 % — редкие формы ХГ.

Стандарт медицинской помощи больным хроническим гастритом, дуоденитом, диспепсией

1. Модель пациента

Категория возрастная: взрослые, дети

Нозологическая форма: хронический гастрит, дуоденит, диспепсия

Код по МКБ-10: К 29.4, К29.5, К30

Фаза: обострение

Осложнение: без осложнений

Условие оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь

  1. 1. ДИАГНОСТИКА
Код Наименование Частота предоставления Среднее количество
А01.16.001 Сбор анамнеза и жалоб при болезнях пищевода, желудка, 12-перстной кишки 1 1
А01.16.002 Визуальное исследование при болезнях пищевода, желудка, 12-перстной кишки 1 1
А01.16.003 Пальпация при болезнях пищевода, желудка, 12-перстной кишки 1 1
А01.16.004 Перкуссия при болезнях пищевода, желудка, 12-перстной кишки 1 1
А01.16.005 Аускультация при болезнях пищевода, желудка, 12-перстной кишки 1 1
А02.12.001 Измерение частоты пульса 1 1
А02.12.002 Измерение артериального давления 1 1
А03.16.001 Эзофагогастродуоденоскопия 1 1
А08.05.003 Исследование уровня эритроцитов

1

1
А08.05.004 Исследование уровня лейкоцитов в крови 1 1
А08.05.006 Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови) 1 1
А08.05.009 Определение цветового показателя 1 1
А08.16.004 Исследование материала желудка на наличие хеликобактериоза 1 1
А08.16.002 Морфологическое исследование препаратов тканей желудка 0,1 1
А08.16.003 Морфологическое исследование препаратов тканей 12-перстной кишки 0,1 1
А09.05.003 Исследование уровня общего гемоглобина в крови 1 1
А09.19.002 Исследование кала на скрытую кровь 0,05 1
А12.05.001 Исследование оседания эритроцитов 0,01 1
А06.16.002 Рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки 0,4 1
А09.16.004 Внутрижелудочное определение концентрации водородных ионов в желудочном содержимом (рН) 0,5 1
А04.14.002 Ультразвуковое исследование желчного пузыря 0,8 1
А04.15.001 Ультразвуковое исследование поджелудочной железы 0,8 1
А11.16.002 Биопсия желудка с помощью эндоскопии 0,1 1
А11.16.003 Биопсия 12-перстной кишки с помощью эндоскопии 0,1 1

1.2. ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 14 ДНЕЙ

Код Наименование Частота предоставления Среднее количество
А01.16.001 Сбор анамнеза и жалоб при болезнях пищевода, желудка, 12-перстной кишки 1 1
А01.16.002 Визуальное исследование при болезнях пищевода, желудка, 12-перстной кишки 1 1
А01.16.003 Пальпация при болезнях пищевода, желудка, 12-перстной кишки 1 1
А25.16.001 Назначение лекарственной терапии при заболеваниях пищевода, желудка, 12-перстной кишки 1 1
А25.16.002 Назначение диетической терапии при заболеваниях пищевода, желудка, 12-перстной кишки 1 1
А25.16.003 Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях пищевода, желудка, 12-перстной кишки 1 1
Фармакотерапевтическая группа АТХ группа* Международное непатентованное наименование Частота назначения ОДД** ЭКД***
Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта 0,8
Антациды 0,3
Алгелдрат+гидроксид магния 1 40 мл 560 мл
Прокинетики 0,7
Домперидон 1 30 мг 420 мг
Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов 0,1
Ранитидин 0,5 300 мг 4,2 г
Фамотидин 0,5 40 мг 560 мг
Блокаторы протонного насоса 0,7
Омепразол 0,25 20 мг 280 мг
Рабепразол 0,25 20 мг 280 мг
Антибактериальные средства 0,3
Амоксициллин 0,5 14г
Кларитромицин 0,5
Противопаразитарные средства 0,3
Метронидазол 1

* — анатомо-терапевтическо-химическая классификация

** — ориентировочная дневная доза

*** — эквивалентная курсовая доза

Стандарт специализированной медицинской помощи детям при гастрите и дуодените

  • Код гастрита по МКБ-10: К 29.4, К29.5, К30

    Категория возрастная: дети

  • Пол: любой
  • Фаза: обострение
  • Стадия: любая
  • Осложнения: без осложнений
  • Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь
  • Условия оказания медицинской помощи: стационарно
  • Форма оказания медицинской помощи: плановая
  • Средние сроки лечения (количество дней): 14

Код по МКБ X*
Нозологические единицы

K29.0 Острый геморрагический гастрит
K29.1 Другие острые гастриты
K29.2 Алкогольный гастрит
K29.3 Хронический поверхностный гастрит
K29.4 Хронический атрофический гастрит
K29.5 Хронический гастрит неуточненный
K29.6 Другие гастриты
K29.7 Гастрит неуточненный
K29.8 Дуоденит
K29.9 Гастродуоденит неуточненный

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления1 Усредненный показатель кратности применения
Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста
B01.004.001 Прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога первичный 0,5 1
B01.031.001 Прием (осмотр, консультация) врача-педиатра первичный 0,5 1
Лабораторные методы исследования
A08.16.002 Морфологическое исследование препарата тканей желудка 1 1
A08.16.004 Исследование материала желудка на наличие геликобактер пилори (Helicobacter pylori) 1 1
A09.19.001 Исследование кала на скрытую кровь 0,5 1
A26.06.033 Определение антител к геликобактеру пилори (Helicobacter pylori) в крови 0,5 1
B03.016.003 Общий (клинический) анализ крови развернутый 1 1
Инструментальные методы исследования
A03.16.001 Эзофагогастродуоденоскопия 1 1
A04.16.001 Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) 0,5 1
A11.16.002 Биопсия желудка с помощью эндоскопии 1 1

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Усредненный показатель кратности применения
Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста
B01.004.003 Ежедневный осмотр врачом-гастроэнтерологом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара 0,5 13
B01.031.005 Ежедневный осмотр врачом-педиатром с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара 0,5 13
Лабораторные методы исследования
A08.16.004 Исследование материала желудка на наличие геликобактер пилори (Helicobacter pylori) 1 1
A09.19.001 Исследование кала на скрытую кровь 0,5 1
B03.016.003 Общий (клинический) анализ крови развернутый 0,5 1
Инструментальные методы исследования
A03.16.001 Эзофагогастродуоденоскопия 0,1 1

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

Код Анатомо-терапевтическо-химическая классификация Наименование лекарственного препарата** Усредненный показатель частоты предоставления Единицы измерения ССД*** СКД****
A02AB Соединения алюминия 0,5
Алюминия фосфат г 48 672
A02AF Антациды в комбинации с ветрогонными средствами 0,1
Алгелдрат + Магния гидроксид + Симетикон мл 40 560
A02AX Антациды в других комбинациях 0,75
Алгелдрат + Магния гидроксид мл 40 560
Алгелдрат + Бензокаин + Магния гидроксид мл 40 560
A02BA Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов 0,1
Ранитидин мг 300 4200
A02BC Ингибиторы протонового насоса 0,8
Омепразол мг 40 560
Пантопразол мг 40 560
Рабепразол мг 20 280
Эзомепразол мг 40 560
A02BX Другие препараты для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и гастроэзофагальной рефлюксной болезни 1
Висмута трикалия дицитрат мг 480 6720
Сукральфат г 2 28
A03FA Стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта 0,5
Домперидон мг 30 420
Метоклопрамид мг 30 420
J01CA Пенициллины широкого спектра действия 0,7
Амоксициллин мг 2000 20000
J01FA Макролиды 0,7
Кларитромицин мг 1000 10000
J01XD Производные имидазола 0,7
Метронидазол мг 500 5000

4. Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания

Наименование вида лечебного питания Усредненный показатель частоты предоставления Количество
Диетическая терапия при заболеваниях печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы (стол 5а, 5щ, 5л/ж, 5п) 1 14

1 вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания/ Sources https://medi.ru/info/7868/ https://www.bsmu.by/page/6/5298/ Post Views: 3 051