Полиангиит микроскопический

Гранулематоз Вегенера (в настоящее время болезнь называется гранулематоз с полиангиитом) — аутоиммунное гранулематозное воспаление стенок сосудов(васкулит), захватывающее мелкие и средние кровеносные сосуды с вовлечением верхних дыхательных путей, глаз, почек, лёгких и других органов. Данная публикация посвящена общим вопросам, несколько более детальную информацию можно найти в следующих публикациях:

  • поражение верхних дыхательных путей
  • поражение легких
  • поражение почек

Патология

Гранулематоз с полиангититом представляет собой сложное иммуно-опосредованное заболевание, при котором повреждение тканей является следствием воспалитения с последующим высокоспецифичным иммунным ответом. Часть имунного ответа направлена против ранее экранированных эпитопов белков нейтрофильных гранул, что приводит к высоким титрам аутоантител, известных как антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА, в английском варианте ANCA), в особенности к антителам со специфичностью к протеиназе 3 (proteinase 3 PR3). Таким образом наличие ANCA является одной из ключевых особенностей гранулематоза с полиангиитом и связанных с ним форм васкулита. ANCA, вероятно, напрямую активируют нейтроилы. Активированные нейтрофилы высвобождают реактивные форм кислорода (ROS), провоспалительные цитокины и активаторы комплемента, вызывающая повредждение эндотелия и острое воспаление с фибриноидным некрозом и лейкоцитоклазией («некротизирующий васкулит») .​

Критерии

Диагностические критерии гранулематоза с полиангиитом (гранулематоза Вегенера) :

  • воспаление слизистой оболочки носа и полости рта
    • болезненные или безболезненные язвы в полости рта
  • изменения при рентгенологическом/КТ исследовании легких
    • узелки или
    • инфильтраты или
    • полости
  • изменения мочи
    • микрогематурия (больше 5 эритроцитов в поле зрения) или
    • скопление эритроцитов в осадке мочи
  • при биопсии гранулематозное воспаление в стенке артерий или периваскулярных и экстраваскулярных пространствах

Два критерия и более подтверждают диагноз гранулематоза Вегенера. Решающую роль в диагностике заболевания может играть биопсия. При отсутствии результатов биопсии к диагностическим критериям предлагается относить дополнительный признак — кровохарканье.

История и этимология

Впервые описан немецким студентом Heinz Klinger в 1931 году. Пять лет спустя, в 1936 году, немецкий патолог Friedrich Wegener описал еще 3 случая и выделил заболевание в отдельную форму от васкулита .

Синонимы

  • гранулематоз Вегенера
  • гранулематоз с полиангиитом
  • болезнь Вегенера

Микроскопический полиартериит

Микроскопический полиартериит (микроскопический полиангиит) — некротизирующий васкулит с отложением небольшого количества или отсутствием иммунных депозитов, поражающий преимущественно мелкие сосуды, в клинической картине которого доминируют некротизирующий нефрит и лёгочные капилляриты. В этой статье мы рассмотрим симптомы микроскопического полиартериита и основные признаки микроскопического полиартериита у человека.

ПРИЗНАКИ МИКРОСКОПИЧЕСКОГО ПОЛИАРТЕРИИТА
Этиология микроскопического полиартериита не изучена.

Основным патогенетическим механизмом в развитии некротизирующего васкулита и гломерулонефрита при микроскопическом полиартериите считают образование аутоантител к различным цитоплазматическим компонентам нейтрофилов (АНЦА). Установлено, что при микроскопическом полиартериите АНЦА с одинаковой частотой специфичны в отношении сериновой протеиназы 3 (имеют циклоплазматическое свечение) и миелопероксидазы (имеют перинуклеарное свечение). В активную фазу болезни АНЦА обнаруживают практически у 100% больных.

Патоморфология микроскопического полиартериита

Некротизирующий васкулит при микроскопическом полиартериите носит распространённый характер, поражаются многие органы и системы, но наиболее выраженные изменения наблюдают в лёгких, почках и коже. В воспалительном клеточном инфильтрате преобладают полиморфно-ядерные лейкоциты, отсутствуют гранулёмы; при иммунофлюоресцентном исследовании не обнаруживают иммунных комплексов или AT к базальной мембране клубочков. В лёгких первично поражаются капилляры альвеол с развитием геморрагического альвеолита.

Распространённость микроскопического полиартериита

Микроскопическим полиартериитом болеют чаще мужчины (1,3:1), средний возраст заболевших около 40 лет. В настоящее время некоторые авторы предлагают рассматривать все случаи некротизирующего васкулита, протекающего с гломерулонефритом, как микроскопический полиартериит, выделяя тем самым его из группы узелкового периартериита.

СИМПТОМЫ МИКРОСКОПИЧЕСКОГО ПОЛИАРТЕРИИТА
Микроскопический полиартериит по своим признакам выделен как вариант узелкового периартериита в 1948 г. У. Davison, J. Ball, R. Piatt среди пациентов, у которых поражение почек характеризовалось сегментарным некротизирующим гломерулонефритом. В настоящее время микроскопический полиартериит рассматривается как самостоятельная нозологическая форма некротизирующего васкулита. В 1933 г. на международной конференции в Chapel Hill (Северная Каролина, США) была разработана номенклатура системных васкулитов, рассматривающая микроскопический полиартериит как форму васкулита, ассоциированную с образованием АНЦА.

Основные симптомы микроскопического полиартериита

У всех больных заболевание начинается с неспецифических признаков в виде лихорадки, общей слабости, суставного синдрома, миалгий, потери массы тела. Суставной синдром включает артралгии, у половины больных — стойкие артриты крупных суставов.

Поражение кожи проявляется преимущественно в виде сосудистой пурпуры, иногда язвенно-некротические изменения распространяются на мягкие ткани вплоть до образования асептических некрозов.

Поражение верхних дыхательных путей возникает у 35% больных язвенно-некротическим ринитом, который подвергается обратному развитию при лечении иммунодепрессантами. В отличие от гранулематоза Вегенера, при гистологическом исследовании гранулём не обнаруживают.

Такой признак заболевания, как поражение глаз наблюдают у 25% больных в виде кератоконъюнктивита и эписклерита; как правило, они носят обратимый характер.

Основными клиническими проявлениями микроскопического полиартериита, определяющими прогноз заболевания, являются поражения лёгких и почек.

Поражение лёгких при микроскопическом полиартериите

Поражение лёгких возникает у 55% больных. Клиническими признаками лёгочного повреждения являются кашель, боль в грудной клетке, у 70% больных кровохарканье с развитием фульминантного лёгочного кровотечения в 10-15% случаев. У большинства больных отмечают быстрое нарастание дыхательной недостаточности по рестриктивному типу. Рентгенологически в лёгких обнаруживают картину быстропрогрессирующего альвеолита (геморрагического, реже фиброзирующего). Прогноз при развитии фульминантного лёгочного кровотечения, как правило, неблагоприятный.

Поражение почек при микроскопическом полиартериите

Поражение почек среди больных микроскопическим полиартериитом встречается в 100% случаев. Оно характеризуется развитием фокального сегментарного некротизирующего гломерулонефрита в 85% случаев, сочетающегося с экстракапиллярной пролиферацией эпителиальных клеток и образованием «полулуний». Поражение почек проявляется мочевым синдромом — протеинурия и гематурия отмечаются у 80% больных, у 20% развивается нефротический синдром. Артериальная гипертензия (мягкая или умеренная) наблюдается у половины больных в среднем через год после появления первых признаков нефропатии. Особенностью гломерулонефрита при микроскопическом полиартериите по сравнению с другими некротизирующими васкулитами является высокая частота быстропрогрессирующих форм. Клиническими особенностями быстропрогрессирующего течения нефрита при микроскопическом полиартериите являются в разной степени олигурическая ОПН (42%) и нефротический синдром с более поздним обратным развитием при проведении иммуносупрессивной терапии.

ДИАГНОСТИКА МИКРОСКОПИЧЕСКОГО ПОЛИАРТЕРИИТА
Диагноз микроскопического полиартериита ставят на основании клинических признаков заболевания, гистологического исследования кожи, слизистых оболочек, лёгочной ткани, почек и определении АНЦА в сыворотке крови, которые достоверно обнаруживают в острую фазу болезни у 95-100% пациентов.

Дифференциальная диагностика микроскопического полиартериита

Дифференциальную диагностику проводят с гранулематозом Вегенера и заболеваниями, основным проявлением которых является лёгочно-почечный синдром: синдромом Гудпасчера, синдромом Черджа-Стросс, пурпурой Шёнляйна-Геноха, криоглобулинемией, васкулитом и нефритом, индуцированными инфекцией.

1. В отличие от узелкового периартериита, при микроскопическом полиартериите поражаются мелкие сосуды, отсутствует артериальная гипертензия, инфицирование вирусным гепатитом В, значительно чаще обнаруживают АНЦА (в 80-100% случаев).

2. В отличие от микроскопического полиартериита, для гранулематоза Вегенера характерно наличие гранулём дыхательных путей с распадом.

3. При синдроме Гудпасчера отсутствуют признаки системного васкулита, в сыворотке крови и при биопсии почки обнаруживают AT к базальной мембране.

4. Для эозинофильного васкулита (синдрома Черджа-Стросс) характерны бронхиальная астма, эозинофильные инфильтраты в органах и тканях, невысокая частота обнаружения АНЦА (10-15%).

В последние годы отмечена тенденция к росту распространенности системных васкулитов (СВ) — заболеваний, основным морфологическим признаком которых является воспаление сосудистой стенки, а клинические проявления определяются типом, калибром, локализацией пораженных сосудов и тяжестью иммуновоспалительных изменений . Несмотря на внедрение в медицинскую практику современных лабораторных и инструментальных методов, данная категория нозологий чаще всего вызывает затруднение в верификации и постановке диагноза, что связано с полиморфизмом клинической картины, смазанностью и нетипичностью проявлений, особенно в дебюте заболевания, и требует обширного дифференциально-диагностического поиска. Между тем без своевременной патогенетической терапии СВ прогрессирует, нередко с развитием трагических осложнений.
Одним из труднодиагностируемых СВ является микроскопический полиангиит (МПА) — некротизирующий васкулит преимущественно мелких сосудов (капилляров, венул, артериол) с отсутствием иммунных депозитов . Эта форма СВ была выделена как отдельный вариант узелкового полиартериита J. Davson et al. в 1948 г. ввиду особенностей клинической картины, морфологических и иммунных нарушений. В настоящее время МПА регистрируют почти в 10 раз чаще узелкового полиартериита. Данный васкулит, как правило, развивается в возрасте 55–75 лет, практически с одинаковой частотой у мужчин и женщин, без национальной предрасположенности . МПА относится к группе васкулитов, ассоциированных с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА). Это гетерогенная популяция аутоантител, реагирующих с антигенами первичных гранул нейтрофилов и лизосом моноцитов, а именно с ферментами протеиназой-3 (цитоплазматические с-АНЦА) и миелопероксидазой (перинуклеарные р-АНЦА), что приводит к дегрануляции и окислительному взрыву нейтрофилов. Центральное значение в развитии сосудистого воспаления имеет стимуляция адгезии нейтрофилов к эндотелию с его повреждением и развитием микротромбозов, гиперкоагуляции. При этом отмечено, что МПА в 2 раза чаще ассоциирован с р-АНЦА . Этиология МПА неизвестна. Установлена определенная связь с генетическими факторами: полиморфизм генов, кодирующих синтез протеиназы-3 и ее основного ингибитора альфа1-антитрипсина (SERPIN A1) предрасполагает к гиперпродукции антител к протеиназе-3 . МПА носит генерализованный характер. Поражение почек отмечается у 90% пациентов и нередко характеризуется быстропрогрессирующим течением с развитием почечной недостаточности, особенно тяжело протекая при наличии антител к протеиназе-3 , реже процесс ограничивается клиникой нефротического, остронефритического синдромов, бессимптомной протеинурии, гематурии . Морфологическая картина характеризуется фибриноидным некрозом капилляров клубочков и артериол, экстракапиллярной пролиферацией с эпителиальными или фибринозно-клеточными полулуниями при отсутствии иммунных депозитов в ткани почки . Признаки поражения легких наблюдаются в 30–50% случаев, проявляются кашлем, одышкой, кровохарканьем. При биопсии в легочной ткани обнаруживают некротизирующий альвеолит и септальный капиллярит с нейтрофильной инфильтрацией, пневмофиброз . Поражение кожи (70%) характеризуется геморрагическими или язвенно-геморрагическими высыпаниями преимущественно на коже конечностей, реже livedo reticularis, некрозами кожи и подлежащих мягких тканей . В симптомокомплекс заболевания входят артриты, миалгии, абдоминалгии, общая слабость. Реже встречаются контактная кровоточивость, периферическая ишемическая полинейропатия, энцефалопатия, поражение глаз и носа, стриктуры мочеточников. Диагноз основывается на данных клинической картины, иммунологического и морфологического исследований.

Клинический случай

Пациентка П., 58 лет, пенсионерка, без вредных привычек, считает себя больной с конца 2015 г., когда ее стали беспокоить слабость, отсутствие аппетита, немотивированное похудание, периодические подъемы артериального давления (АД) до 190/110 мм рт. ст. При обследовании в поликлинике по месту жительства выявлено повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) до 40 мм/ч, анемия легкой степени. В январе 2016 г. самостоятельно лечилась антибиотиками по поводу катаральных явлений, повышения температуры тела до субфебрильных цифр — без эффекта. Была госпитализирована в терапевтическое отделение ГКБ № 3 с основным диагнозом: «Хронический бронхит, обострение. Железодефицитная анемия легкой степени». Однако вскоре пациентка была переведена в инфекционное отделение ГКБ № 1 с подозрением на энтеровирусную инфекцию: больную стали беспокоить тошнота, умеренные боли в животе, диарея, сохранялась лихорадка, потеря массы тела. В ходе лечения на фоне внутривенного введения дексаметазона 4 мг самочувствие значительно улучшилось, нормализовалась температура тела и восстановился аппетит.
После выписки из стационара общее состояние вновь стало ухудшаться: нарастала слабость, потеря аппетита, субфебрилитет по вечерам. Больная самостоятельно принимала жаропонижающие препараты с временным эффектом. Спустя 2 мес. присоединились артриты обоих голеностопных суставов с выраженным болевым синдромом, синовитом. Симптоматически лечилась обезболивающими препаратами. К июлю суставной синдром купировался, но стала нарастать слабость, потеря массы тела составила 17 кг, лихорадка достигла фебрильного уровня, периодически беспокоили абдоминалгии. Больная вновь обследовалась амбулаторно: впервые был выявлен мочевой синдром, прогрессировала анемия. Повторно госпитализирована в ГКБ № 1 с диагнозом: «Анемия железодефицитная, средней тяжести, декомпенсация. Лихорадка неясного генеза». Проводился онкопоиск: рентгенография органов грудной клетки — без патологии, фиброэзофагогастродуоденоскопия — поверхностный гастродуоденит, фиброколоноскопия — хронический колит. При бактериологическом посеве кала и исследовании крови на стерильность роста патологической микрофлоры не выявлено. Рентгенологически были определены костно-деструктивные изменения костей таза и черепа. С подозрением на множественную миелому пациентка была осмотрена гематологом, диагноз отвергнут на основании нормальных данных стернальной пункции. Лечилась симптоматически, с неполным эффектом.
В июле 2016 г. с жалобами на интенсивные боли в животе, повышение температуры тела до 38 °С, выраженную общую слабость больная поступила в экстренном порядке в хирургическое отделение ГКБ № 4. При обследовании: гемоглобин 88 г/л, лейкоцитоз (12,8 г/л), лимфопения, тромбоцитоз, СОЭ 70 мм/ч, С-реактивный белок (СРБ) 193,4 мг/л. Динамика лабораторных показателей в течение недели: нарастание креатинина сыворотки до 830 мкмоль/л, мочевины — до 46 ммоль/л. Скорость клубочковой фильтрации 8,13 мл/мин. Анализы мочи: эритроцитурия, протеинурия до 0,66 г/л, ацетон отрицательный. Ультразвуковое исследование (УЗИ) внутренних органов: диффузные изменения в печени и почках, узловые изменения в щитовидной железе; сцинтиграфия костей — без очаговых изменений. Эхо-кардиография: снижение глобальной сократительной функции миокарда. Несмотря на проводимую антибактериальную, дезинтоксикационную, антикоагулянтную терапию, состояние больной ухудшалось: нарастали общая слабость, отвращение к пище, сердцебиение; на плечах и предплечьях появились болезненные подкожные инфильтраты бурого цвета, развился артрит левого плечевого сустава. Переведена в палату интенсивной терапии. Ввиду онконастороженности больная консультирована гинекологом, офтальмологом, неврологом, урологом, повторно инфекционистом: данных за специфическую патологию не выявлено. Осмотрена нефрологом: установлена почечная недостаточность неуточненной этиологии. Первичная почечная патология была исключена, заподозрен паранеопластический синдром. Пациентка была переведена в нефрологическое отделение Ивановской областной клинической больницы (ОКБ) для проведения гемодиализа по экстренным показаниям.
Проведено: консультации специалистов: сосудистый хирург — флебит подкожных вен правого и левого плеча, паравазальный инфильтрат; невролог — энцефаломиелополинейропатия смешанного генеза. Проведена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) грудной, брюшной полостей, малого таза: объемных образований не выявлено. Лабораторные исследования: повышение острофазовых показателей крови (СОЭ 65 мм/ч, СРБ 29,4 мг/л), ферритин 1687 нг/мл, паратгормон 233,1 пг/мл, положительный ревматоидный фактор (РФ) 20,2 МЕ/мл. Заподозрен недифференцированный системный васкулит. Пациентка была переведена в ревматологическое отделение ОКБ с основным диагнозом: «Недифференцированный системный васкулит с поражением суставов (артриты по анамнезу), почек с исходом в острую почечную недостаточность. Флебиты подкожных вен правого и левого плеча. Анемия смешанного генеза. Энцефаломиелополинейропатия смешанного генеза на фоне васкулита». При углубленном иммунологическом исследовании выявлен умеренно повышенный уровень антинейтрофильных антител к протеиназе-3; антитела к миелопероксидазе не обнаружены, онкомаркеры и антинуклеарный фактор — в пределах референсных значений. К лечению добавлен метилпреднизолон 24 мг/сут, проведен сеанс терапии циклофосфамидом 400 мг внутривенно, противоанемическая терапия. На фоне лечения в течение недели общее самочувствие улучшилось, снизилась температура тела, гемоглобин достиг целевых значений — 127 г/л, нормализовались острофазовые показатели крови и уменьшился уровень азотистых шлаков: креатинин 411 мкмоль/л, мочевина 19,7 ммоль/л. Скорость клубочковой фильтрации соответствовала V стадии хронической болезни почек — 11,2 мл/мин. Заместительная почечная терапия больше не проводилась. Больная продолжила получать иммуносупрессивную терапию, на фоне чего чувствовала себя хорошо.
С целью уточнения диагноза в ноябре 2016 г. пациентка была направлена на обследование в Клинику нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева. При контрольном обследовании: гемоглобин 122 г/л, СОЭ 12 мм/ч, креатинин крови 422 мкмоль/л. При иммунологическом исследовании с-АНЦА к протеиназе-3 снизились до нормальных значений; р-АНЦА к миелопероксидазе, РФ, СРБ, антитела к двуспиральной ДНК, антинуклеарный фактор, криоглобулины, криофибриноген, волчаночный антикоагулянт — не выявлены. На КТ легких обнаружен участок пластинчатого фиброза в 4-м сегменте справа, дистрофически-дегенеративные изменения позвоночника. КТ головного мозга: очаги отека белого вещества левой теменной доли — ишемия или воспаление, вероятно, в рамках васкулита. УЗИ органов брюшной полости и почек: без отрицательной динамики. Выполнена нефробиопсия. При световой микроскопии в гистологическом препарате обнаружено множество склерозированных клубочков — участки сегментарного склероза с изменением петель по типу постнекротического рубцевания с образованием сегментарных фиброзных полулуний, остальные клубочки ишемизированы. Пролиферативных изменений нет. Диффузно-очаговый фиброз интерстиция и атрофия канальцев занимают более 50% паренхимы. Сохранные канальцы гипертрофированы. Диффузно-очаговая неспецифическая интерстициальная инфильтрация мононуклеарами в зонах склероза. Артерии и артериолы — без особенностей. При иммунофлюоресценции IgG, IgA, IgM, C3, C1q, каппа-, лямбда-фрагменты не обнаружены. Заключение по биоптату: диффузный склерозирующий гломерулонефрит с 45% фиброзных полулуний. Выявленная гистологическая картина ткани почки была расценена как характерная для поздней стадии поражения почек при АНЦА-ассоциированном васкулите по типу МПА. При выписке рекомендовалось продолжить иммуносупрессивную терапию, а в случае прогрессирования почечной недостаточности начать лечение программным гемодиализом.
В настоящее время пациентка получает индукционную терапию циклофосфамидом и метилпреднизолоном с положительным эффектом: креатинин сыворотки стабилизировался на уровне 400–450 мкмоль/л, острофазовые и иммунологические показатели крови в пределах нормальных значений.

Заключение

Особенностью течения МПА в рассмотренном случае явилось развитие заболевания с преимущественным поражением почек по типу быстропрогрессирующего экстракапиллярного гломерулонефрита при недостаточной выраженности клинических проявлений со стороны других органов и систем, а также наличие в дебюте повышенного титра АНЦА к протеиназе-3 при отсутствии более характерных для МПА антител к миелопероксидазе нейтрофилов. От правильности диагноза и точного определения степени активности процесса зависел выбор, объем и длительность терапии, а также прогноз и возможность дальнейшего ведения больной без заместительной почечной терапии. Диагноз был установлен по результатам нефробиопсии: при гистологическом исследовании подтверждено тяжелое поражение почек (склеротический класс гломерулонефрита) в рамках АНЦА-ассоциированного васкулита — МПА. Также выявлено вовлечение в патологический процесс центральной нервной системы (очаговые изменения вещества мозга в рамках васкулита) и легочной ткани в виде фиброза. Таким образом, на верификацию диагноза потребовалось около года от начала заболевания. Иммуносупрессивная терапия позволила стабилизировать состояние больной и предотвратить прогрессирование заболевания.
В «РМЖ. Медицинское обозрение» №1(I), 2018 была допущена опечатка в номере
свидетельства о регистрации средства массовой информации. Верный номер –

Другое название – микроскопический полиартериит. Заболевание связано с продукцией антител к цитоплазме нейтрофилов. Для клинической картины характерно воспалительное поражение внутренних органов, в большинстве случаев преобладают некротизирующий гломерулонефрит и легочный капиллярит.

Общие сведения

В 1948 году J. Davson дал описание заболевания в качестве отдельного варианта узелкового полиартериита, при котором вследствие поражения мелких сосудов развивается фокальный некротизирующий гломерулонефрит, но редко наблюдается артериальная гипертензия.

Целесообразность выделения микроскопического полиангиита в отдельную нозологическую форму, отличную от узелкового полиартериита, обусловлена формой поражения почек, объединяющей данное заболевание, быстропрогрессирующий гломерулонефрит, гранулематоз Вегенера. Сегодня эта патология диагностируется примерно в 10 раз чаще, чем узелковый полиартериит.

Причины возникновения

Причины болезни пока не выявлены. Проводятся исследования по изучению роли иммуногенетических факторов и возможной пусковой роли вирусной инфекции в развитии микроскопического полиангиита.

На сегодняшний день известно о наличии связи между основным механизмом возникновения некротизирующего васкулита и выработкой антител к цитоплазме нейтрофилов (ANCA), приводящих к повреждению эндотелия сосудов. Для аутоантител характерна специфичность в отношении c-ANCA (сериновой протеазы) и p-ANCA (миелопероксидазы), иногда – других ферментов нейтрофилов. В течение активной стадии болезни антитела ANCA обнаруживаются практически у всех пациентов.

Симптомы

Для заболевания характерно острое или подострое начало. В редких случаях оно бывает первично-хроническим. Симптомы на раннем этапе могут отличаться. Возможны следующие варианты течения микроскопического полиангиита:

  1. Наблюдается гриппоподобное состояние:
  • повышение температуры тела до субфебрильных (от 37 до 37,5 градусов в течение длительного времени) или фебрильных (в пределах от 38 до 39 градусов) показателей;
  • мышечные боли;
  • суставные боли;
  • петехиальные высыпания на конечностях с умеренным количеством геморрагических элементов на единицу площади.
  1. На начальной стадии возможно развитие симптомов, во многом схожих с симптомами гранулематоза Вегенера. Для данного варианта клинической картины характерны:
  • симптомы поражения верхних дыхательных путей (синусит, ринит, средний отит) – как правило, не сопровождаются деструкцией мягких тканей, развитием эрозий слизистых оболочек, поражением гортани;
  • конъюнктивит;
  • увеит;
  • эписклерит.
  1. Третий вариант течения заболевания связан с возникновением следующих симптомов:
  • стойкое воспаление мелких и крупных суставов;
  • воспаление синовиальной оболочки проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов кистей (не сопровождаются деструкцией хряща, могут сохраняться в течение длительного времени – до 3 лет).

Поражение нервной системы

Поражение периферической нервной системы относится к типичным проявлениям патологии, наблюдается у 30-40% пациентов. Симптом возникает при таких заболеваниях, как микроскопический полиартериит, узелковый полиартериит и синдром Черга-Страусса. Особенностью полиангиита является возможность развития (наряду с асимметричным поражением некоторых нервов) симметричной полинейропатии нижних конечностей с сенсорными нарушениями.

Висцеральные поражения

Болезнь приводит к повреждению важных внутренних органов. Наиболее опасными являются поражение легких и почек.

Легкие

У 40-80% больных микроскопическим полиангиитом проявляются симптомы геморрагического альвеолита, при котором наблюдаются:

  • прогрессирующая одышка;
  • кашель;
  • болевые ощущения в грудной клетке;
  • гипохромная анемия;
  • кровохарканье;
  • профузное легочное кровотечение (является самым опасным проявлением болезни, может привести к летальному исходу).

Несмотря на быстрое нарастание дыхательной недостаточности, патологические аускультативные изменения не носят выраженный характер. Рентген выявляет наличие массивных инфильтратов и областей сниженной прозрачности в легких.

Почки

Клиническая картина, развивающаяся при поражении почек, включает:

  • симптомы трех вариантов гломерулонефрита: латентного, быстропрогрессирующего, нефротического;
  • тубуло-интерстициальный нефрит;
  • острую почечную недостаточность.

Для острой почечной недостаточности, осложняющей течение гломерулонефрита, характерна незначительная выраженность или отсутствие олигурии на фоне быстро повышающейся концентрации калия и креатинина в сыворотке крови. Показатели артериального давления держатся в пределах нормы.

Значительно реже заболевание осложняется:

  • бронхообструктивным синдромом, напоминающим бронхиальную астму;
  • ишемическим энтеритом;
  • колитом с кишечными кровотечениями.

Диагностика

Для выявления микроскопического полиангиита проводят лабораторные и инструментальные исследования. Во многих случаях появляется необходимость в проведении дифференциальной диагностики с рядом заболеваний со схожей симптоматикой.

Лабораторные исследования

  • Основу для подтверждения диагноза «микроскопический полиангиит» составляет выявление антинейтрофильных цитоплазматических антител. Чаще всего обнаруживаются антитела к миелопероксидазе. Антитела к протеиназе-3 определяются значительно реже: их наличие свидетельствует о тяжелом течении гломерулонефрита.
  • Оценка активности патологического процесса проводится на основе стандартных показателей воспаления: СОЭ, С-реактивного белка, фибриногена.
  • Важная роль отводится лабораторной оценке функции внутренних органов, прежде всего почек. С этой целью определяют концентрацию креатинина и электролитов в сыворотке, проводят расчет СКФ, общий анализ мочи.
  • Для выявления геморрагического альвеолита проводят доскональный контроль уровней гемоглобина и гематокрина, определяют концентрацию железа в сыворотке крови.

Инструментальные анализы

  • Гистологическое исследование тканей кожного покрова, почек, легких позволяет выявить васкулит сосудов малого калибра без патогномических признаков.
  • Широкое применение нашли методы радиоизотопной и лучевой диагностики (рентгенография, компьютерная томография, в том числе мультиспиральная, магнитно-резонансная томография).
  • Определение скорости поглощения меченого угарного газа в нетоксичной концентрации в газовой смеси позволяет проводить раннюю диагностику геморрагического альвеолита. Для альвеолярного кровотечения характерно резкое повышение скорости поглощения данного газа.

Дифференциальная диагностика

Прежде всего проводят дифференциацию с узелковым полиартериитом, взяв за основу клинико-лабораторные особенности данных заболеваний.

При наличии почечно-легочного синдрома необходима дифференциальная диагностика с рядом патологий, для которых характерна схожая клиническая картина.

Лечение

Лечение микроскопического полиангиита направлено на достижение следующих целей:

  • предупреждение обширной деструкции тканей пораженных внутренних органов, их позднего склерозирования и утраты функциональной активности;
  • достижение ремиссии;
  • повышение качества жизни;
  • увеличение ее продолжительности;
  • профилактика обострений.

Весь процесс лечения делят на три этапа:

  1. Достижение ремиссии.
  2. Ее поддержание.
  3. Лечение обострений.

Госпитализация показана всем пациентам на первом и третьем этапах терапии. Процедуры по поддержанию ремиссии осуществляются в амбулаторных условиях.

Медикаментозное лечение для достижения ремиссии

Микроскопический полиангиит в активной фазе лечат с помощью глюкокортикостероидов и циклофосфамидов.

Для повышения эффективности терапии возможно введение очень высоких доз глюкокортикостероидов (так называемая пульс-терапия) и проведение плазмафереза. Больным назначают внутривенное капельное введение метилпреднизолона (один раз в день в течение трех дней) и от 7 до 10 сеансов плазмафереза (в течение 2 недель). Подобная терапия необходима при тяжелом альвеолярном кровотечении. Ее проводят также в составе комплексного лечения быстропрогрессирующего нефрита.

Лекарственная терапия для поддержания ремиссии

Даже при достижении полной клинико-лабораторной ремиссии необходимо продолжение иммуносупрессивной терапии. Ее проводят для профилактики обострений. Больным назначают:

  • Преднизолон в поддерживающих дозах (в течение длительного времени).
  • Цитостатики – их применяют с целью сокращения кумулятивной дозы кортикостероидов. В некоторых случаях вместо циклофосфамида используют азатиоприн.

Лекарственная терапия при обострениях

Оптимальный вариант лечения при рецидиве заболевания пока не разработан.

При нетяжелых обострениях хороший результат дает временное повышение дозы глюкокортикостероидов.

При серьезных рецидивах часто появляется необходимость повторения первоначальной терапии, направленной на индукцию ремиссии. Возможно однократное проведение пульс-терапии циклофосфамидом. Количество инфузий может составлять от 1 до 20. Вливания проводятся с интервалом 3-4 недели.

Более эффективной оказывается ежедневная пероральная терапия циклофосфамидом, но пульс-терапия провоцирует меньше осложнений и лучше переносится пациентами.

Хирургическое лечение

Операцию назначают в случаях, когда микроскопический полиангиит сопровождается развитием терминальной почечной недостаточности.

Плазмаферез и гемодиализ

Данные процедуры применяют в редких случаях. В основном их назначают в качестве дополнения к лекарственному лечению.

  • Плазмаферез (обменное переливание плазмы) – необходим при острой почечной недостаточности, быстропрогрессирующем нефрите, альвеолярном кровотечении.
  • Гемодиализ – проводится при почечной недостаточности.

Профилактика

На сегодняшний день профилактические меры не разработаны.