Петрозит, что это такое?

ГРАДЕНИГО СИНДРОМ (G. Gradenigo, итал. оториноларинголог, 1859—1926) — сочетание гнойного (чаще острого ) воспаления среднего уха с парезом или параличом отводящего нерва, с болями по ходу тройничного нерва, а также с тугоухостью, обусловленной сочетанным поражением звукопроводящей и звуковоспринимающей систем. Возникает в результате развития гнойного процесса в области верхушки пирамиды (см. Петрозит).

Описан в 1904 г. Градениго. Поражение отводящего нерва и боли по ходу тройничного нерва могут возникать как в начальных, так и в поздних стадиях воспаления среднего уха (см. Отит). Одним из факторов, предрасполагающих к возникновению Г. с., является сильно развитая пневматизация височной кости, при к-рой ячейки распространяются в верхушку пирамиды. Поражение тройничного и отводящего нервов в большинстве случаев нестойкое, оно может быть обусловлено токсическим поражением этих нервов в результате гнойного процесса или вовлечением в процесс тройничного узла, а также переходом воспалительных процессов по венозной сети, окружающей наружную сонную артерию, на пещеристый синус, в стенке к-рого проходят эти нервы. К развитию Г. с. могут привести распространение рефлексов с преддверно-улиткового нерва на отводящий нерв, гнойного процесса с верхушки пирамиды на мозговые оболочки и развитие воспалительного отека, серозного или гнойного ограниченного менингита или экстрадурального абсцесса.

В ряде случаев удается ликвидировать процесс при помощи консервативного лечения, в к-ром основную роль играют антибиотики. Однако появление Г. с. при петрозите обычно указывает на необходимость операции. Все хирургические методы подхода к очагу инфекции в пирамиде делят на Экстрапирамидные, интрапирамидные и комбинированные (см. Петрозит).

При своевременно начатом лечении прогноз для жизни благоприятный. Слух не восстанавливается.

В диагностике врожденных пороков развития уха рентгенологические исследования имеют существенное значение. Нами из 66 больных у 6 проведена рентгенография сосцевидных отростков по проекции Майера, у 2 по Шуллеру, у 1 по Стенверсу, у 1 больного по Шумскому. Наряду с этим, у 46 больных, проведено компьютерно-томографическое исследование.

Результаты рентгенологических исследований показали, что приведенные методики укладки, каждый в отдельности, дополняют друг друга и дают ценную информацию о состоянии элементов височной кости. Так, рентгенограмма по проекции Шуллера и Майера давали представление о характере изменений различных отделов височной кости, степени развития ее пневматизации, наличия или отсутствия костного отдела наружного слухового прохода, положении сигмовидного синуса и сустава нижней челюсти, а рентгенограмма по проекции Стенверса позволила выявлять элементы внутреннего уха: полукружные каналы, преддверие, улитку, внутренний слуховой проход.

На наш взгляд наиболее информативным является рентгенограмма по проекции Шумскова, по которой можно изучить в сравнительном аспекте состояние обоих ушей: наружный слуховой проход, пневматизацию сосцевидных отростков, топографию сигмовидного синуса, состояние барабанной полости, лабиринта, нижней челюсти. Однако, в последние годы, в практику оториноларингологов все более широко внедряются различные варианты компьютерно-томографических исследований. В нашей работе мы исследовали 56 больных на аппарате фирмы Simens «Somaton» с шагом сканирования 1 мм параллельно орбитальной линии по программе «Inner ear», благодаря которой была получена высокая информативность данного исследования.

Учитывая наибольшую информативность и достоверность данных от анатомических структур систем наружного, среднего и внутреннего уха и окружающих структур, мы от методик рентгенологических исследований полностью отказались.

Компьютерно-томографическое исследование позволило нам получить ценную информацию о состоянии наружного слухового прохода, барабанной полости, аттика, слуховых косточек, антрума, пневматизации сосцевидного отростка, полукружных каналов, улитки, фаллопиевого канала, внутреннего слухового прохода.

Анализируя результаты этих исследований можно отметить, что при врожденных пороках развития уха, в зависимости от тяжести порока, прослеживается определенный дефект анатомических структур, как в отдельности, так и в их комбинации. В наших исследованиях из 66 больных у 4 больных наружный слуховой проход был резко суженным, как в перепончато-хрящевом, так и в костном отделах (диаметр 0,1-0,2 см). Таким больным проводить отоскопию практически не было возможным. У 62 больных наружный слуховой проход отсутствовал полностью.

Пневматизация височной кости зависела от формы и степени тяжести порока. Так, при локальных пороках, гипогенезии, синдроме Конигсмарка, Гольденхара, всегда наблюдалась пневматизация сосцевидных отростков, но выраженность ее была разной степени. При синдромах Конигсмарка, Гольденхара, гипогинезии и локальных пороках отмечена хорошая пневматизация у 32 (59,2%) больных, посредственную у 23 (42,5%), отсутствие пневматизации не наблюдалось ни у одного больного. У больных с дисгенезией у 4 (7,1%) отмечена непосредственная пневматизация, у 5 (9,2%) больных пневматизация височной кости полностью отсутствовала, т. е. наблюдалось склерозирование височной кости. Приведенные данные свидетельствуют о том, что происходит последовательное эмбриональное развитие височной кости, поскольку считается, что переантральные клетки возникают и развиваются » по продолжению» — после и от барабанной полости и антрума.

По данным компьютерно-томографических и рентгенологических исследований нормальное развитие барабанной полости отмечены у 29 больных, деформации и сужение в виде уменьшения объема у 25, склерозирование у 2 больных. Нами соответственно выявлены определенные изменения со стороны антрума и аттика, которые характеризовались деформацией и уменьшением объема, склерозированием их структур. По видимому, эти структуры развиваются эмбриологически, как продолжение барабанной полости и формирование их непосредственно зависит от состояния барабанной полости.

При компьютерно-томографическом исследовании наиболее ценная информация получена о состоянии слуховых косточек, от состояния которых в определенной степени, зависит выбор методики реконструктивно-слухоулучшающих операций. Известно, что при данной патологии часто наблюдается недоразвитие слуховых косточек и спаенность их между собой в единый блок в виде конгломерата. Поэтому, компьютерно-томографическое исследование дает как отдельные контуры слуховых косточек, так и в виде склерозирования или их отсутствия. При удачных срезах можно выявить степени развития молоточка, наковальни и стремечка и связи ее подножной пластинки с овальным окном.

В наших исследованиях из 56 компьютерной томографии у 19 удалось выявить отдельные контуры молоточка и наковальни, у 23 в виде конгломерата, дающего представление и склерозировании их, у 4 отсутствие слуховых косточек. Следует отметить, что степень развития слуховых косточек не зависела от объема барабанной полости. Так, при больших объемах барабанной полости может быть недоразвитие или отсутствие слуховых косточек, а при маленьких объемах — хорошо развитые слуховые косточки.

Известно, что врожденные пороки развития уха проявляются не только недоразвитием анатомических структурных элементов наружного и среднего уха, но могут наблюдаться также изменения со стороны анатомических структур внутреннего уха, что естественно, может проявится высокой степенью сенсоневральной и смешанной тугоухостью, вплоть до полной глухоты. Поэтому, выявление этих изменений в дооперационном обследовании больных имеет существенное прогностическое значение при оценке эффективности реконструктивно-слухоулучшающих операций.

Проведенное компьютерно-томографическое исследование показало, что в 2 компьютерных томограммах нам удалось выявить деформацию пирамиды височной кости и костного лабиринта, склероз улитки, преддверия, верхнего полукружного канала. При аудиологических исследованиях у этих больных выявлена высокая степень тугоухости, т. е. практическая глухота.

По данным компьютерной томографии определенные патологические изменения можно выявить во внутреннем слуховом проходе, фаллопиевом канале, что может быть косвенным признаком аномалии расположения слухового нерва. В наших исследованиях диаметр внутреннего слухового прохода у 52 больных составил 0,6 см, у 2 — 0,4-0,5 см, у 2 — 0,2-0,3 см. Не представлялась возможность определить наличие внутреннего слухового прохода у 1 больного. Склерозирование горизонтального колена лицевого нерва выявлено у 1 больного.

В прогнозировании результатов реконструктивно-слухоулучшающих операций при врожденных пороках развития уха большое значение имеет проходимость евстахиевой трубы. Существующие традиционные методы, определяющие проходимость евстахиевой трубы для наших больных вообще не приемлемы. На наш взгляд только компьютерно- томографическое исследование слуховой трубы дает определенную информацию о ее состоянии. В наших исследованиях у 54 больных удалось определить наличие просвета костного отдела слуховой трубы и диаметр ее составил в среднем от 0,4 до 0,7 см, у 6 больных отмечено резкое сужение, а у 6 больных определить просвет евстахиевой трубы не удалось.

По результатам рентгенологических и компьютерно-томографических исследований обследованные больные нами условно разделены на четыре группы. Характер выявленных структурных изменений в височной кости приведены в таблице № 3.2.

Таблица № 3.3

Характер структурных изменений в височной кости, выявленные компьютерно-томографическими исследованиями

n=56

Характер структурных изменений

Кол-во больных

%

Концентрическое сужение костно-хрящевого отдела наружного слухового прохода, при наличии барабанной перепонки, барабанной полости, слуховых косточек, лабиринта, хорошей пневматизации височной кости, внутренний слуховой проход и евстахиева труба развиты хорошо.

28,5

Атрезия перепончато-хрящевого и костного отдела слухового прохода. Микротия III-IV степени. Барабанная полость, пневматизация сосцевидного отростка развита хорошо. Слуховые косточки контурируются. Костный лабиринт развит хорошо. Внутренний слуховой проход нормально развит. Диаметр евстахиевой трубы от 0,5 до 0,6 см.

41,07

Кожный валик, т. е. рудимент ушной раковины. Барабанная полость уменьшена в размере, сужена. Слуховые косточки в виде конгломерата, склерозированы. Пневматизация сосцевидного отростка развита удовлетворительно. Костный лабиринт развит хорошо. Внутренний слуховой проход развит нормально. Диаметр евстахиевой трубы от 0,2 до 0,4 см.

28,5

Кожный валик и рудимент ушной раковины. Гипоплазия нижней челюсти, скуловой дуги. Наружный слуховой проход отсутствует. Гипоплазия барабанной полости, слуховых косточек. Пневматизация сосцевидного отростка невыражена. Костный лабиринт недоразвит. Внутренний слуховой проход сужен. Просвет евстахиевой трубы не определяется.

19,6

Из приведенной таблицы № 3.2 видно, что у больных I-II-III группы по данным компьютерно-томографических исследований можно ожидать хорошие функциональные результаты от проводимых реконструктивно-слухоулучшающих операций, а в IV группе проводить реконструктивно-слухоулучшающие операции не желательно, так как результаты от этих операций могут быть сомнительными. На наш взгляд, этим больным можно проводить реконструктивно-пластические операции в плане восстановления наружного прохода и ушной раковины. Таким образом, компьтерно-томографическое исследование дает полное представление о степени развития пирамиды височной кости, врожденных дефектов основания черепа, наружного уха, элементов среднего и внутреннего уха, т. е. пирамиды височной кости в целом, состояние сигмовидного синуса, что необходимо знать при проведении хирургических вмешательств при врожденных пороках развития уха.

< Предыдущая

ПЕТРОЗИТ (petrositis; лат. petrosus каменистый, скалистый + -itis)—воспаление участков пирамиды височной кости, не занятых костным лабиринтом.

П. представляет собой осложнение гнойного, обычно острого, воспаления среднего уха и развивается преимущественно при пневматическом строении пирамиды височной кости. Возбудители инфекции проникают из барабанной полости пли сосцевидной пещеры среднего уха и распространяются на участки пирамиды височной кости, не занятые костным лабиринтом. В редких случаях П. развивается при отсутствии перфорационного отверстия в барабанной перепонке пли при закрывающемся перфорационном отверстии — так наз. закрытый П. Возможен также гематогенный путь распространения. Воспалительный процесс при П. обычно имеет характер остеомиелита (см.).

Развитию изолированных воспалительных очагов способствует разделение костной массы пирамиды височной кости каналами и неравномерность или ограниченность пневматизации пирамиды. Воспалительный процесс чаще локализуется в области верхушки пирамиды височной кости и оттуда нередко распространяется на одну из поверхностей пирамиды — внутричерепную (верхнепереднюю или заднюю) или глоточношейную (нижнюю). Различная локализация процесса при П., особенно по отношению к поверхностям пирамиды височной кости, и реактивность организма определяют клин, картину.

Общие симптомы при П. мало характерны, температура тела обычно субфебрильная. Течение болезни большей частью затяжное, с ремиссиями. К основным симптомам П. относится обильное длительное (с перерывами) гноетечение из уха.

В связи с топографической близостью пирамиды височной кости к большинству черепно-мозговых нервов часто возникают неврологические симптомы: боли по ходу тройничного нерва (в области лица или только лба, внутри глаза и глазницы, в верхней или нижней челюсти и зубах). Иногда боли могут ощущаться в затылочной области и шее. Боли сильные и нередко носят приступообразный характер, периодически усиливаются, особенно ночью. Отмечаются гипо- или арефлексия роговицы, гиперемия кожи, повышение или, наоборот, понижение ее чувствительности. Значительно реже наблюдаются тризм (см.) или свисание нижней челюсти и смещение ее в сторону.

При параличе отводящего нерва отмечается двоение в глазах, усиливающееся при взгляде кнаружи, и ограничение подвижности глазного яблока кнаружи. Иногда наблюдается поражение других черепно-мозговых нервов, проходящих над верхним краем пирамиды височной кости: паралич блокового нерва (двоение при взгляде вниз) и полный или неполный паралич глазодвигательного нерва (опущение верхнего века, расширение зрачка, двоение в глазах, усиливающееся при взгляде внутрь.

При воспалении задней поверхности пирамиды височной кости могут поражаться лицевой (нарушение функции мышц лица) и Преддверно-улитковый нервы (нарушение слуха, головокружение). Локализация процесса на нижней поверхности пирамиды височной кости приводит к параличу (чаще комбинированному) языкоглоточного, блуждающего, добавочного и подъязычного нервов, свисание соответствующей половины мягкого неба, неподвижность голосовой складки, отклонение языка в больную сторону, затруднение в поднятии плеча).

Сочетание гнойного острого воспаления среднего уха с парезом или параличом отводящего нерва, с болями по ходу тройничного нерва, а также тугоухостью, обусловленной сочетанным поражением звукопроводящей и звуковоспринимающей систем, описано как синдром Градениго (см. Градениго синдром). В редких случаях при петрозите наблюдается синдром Бернара — Горнера (см. Бернара — Горнера синдром), связанный с поражением шейных узлов симпатического ствола или симпатического сплетения в канале сонной артерии пирамиды височной кости.

При П. возможны следующие осложнения: гнойный менингит (см.), значительно реже тромбоз синусов твердой мозговой оболочки (см. Тромбоз) и абсцесс головного мозга (см.); при распространении процесса на нижнюю поверхность пирамиды височной кости — верхнезадний или боковой заглоточный абсцесс (см.).

Диагностика П., и особенно определение локализации внутрипирамид-ного воспалительного очага, затруднены. При рентгенол, исследовании могут обнаруживаться различной степени просветления кости или исчезновение отдельных ее участков, в первую очередь верхнего края пирамиды височной кости.

Лечение гл. обр. оперативное — проводится антромастоидотомия (см. Мастоидит) или общеполостная операция (см. Отит), иногда прибегают к специальным оперативным вмешательствам или расширению свищевых ходов. Нек-рые из оперативных вмешательств производят с использованием ушного микроскопа и инструментов для микрохирургических операций. Оригинальна, но весьма сложна операция Рамадье, при которой путь в глубину верхнего края пирамиды височной кости прокладывают со стороны обнажаемой медиальной стенки канала сонной артерии. Для этого после расширенной общеполостной операции с резекцией нижней и передней костных стенок наружного слухового прохода и корня скулового отростка снимают медиальную костную стенку евстахиевой (слуховой, Т.) трубы и оттягивают сонную артерию кпереди.

Если имеются данные о переходе воспалительного процесса на внутричерепную поверхность пирамиды височной кости, производят радикальную или консервативно-радикальную операцию, резецируют верхнюю костную стенку наружного слухового прохода, крышу аттика и значительную часть чешуйчатой части височной кости. Затем отделяют твердую оболочку головного мозга от поверхности пирамиды и постепенно продвигаются в медиальном направлении до абсцесса, который вскрывают. При абсцессе на нижней поверхности пирамиды височной кости в области глотки достаточно внутриглоточного вскрытия абсцесса. При более латерально расположенных по дпир амидных абсцессах проводят оперативное вмешательство со стороны шеи.

Для лечения П. применяют также антибиотики, гипосенсибилизирующие средства, назначают общеукрепляющую терапию.

При своевременно начатом лечении П. прогноз для жизни благоприятный.

T. И. Гордышевский.