Периапикальный абсцесс

Периапикальный абсцесс развивается в результате инфицирования корневых каналов при остром периодонтите или в случае обострения хронического деструктивного процесса. К основным причинам воспаления верхушечного периодонта относят травмы, сопровождающиеся разрывом сосудисто-нервного пучка, термический перегрев пульпы в процессе препаровки витальных зубов перед протезированием, токсическое воздействие на пульпу фотополимерных материалов при глубоком кариесе.

Периапикальный абсцесс может возникнуть и вследствие инфицирования тканей периодонта ошурками дентинных канальцев при нарушении протокола эндодонтического лечения, а также в случае неполноценной обтурации каналов постоянным пломбировочным материалом. К предрасполагающим факторам, способствующим развитию периапикального абсцесса, относят переохлаждение и частые инфекционные заболевания, снижающие реактивность организма.

При распаде пульпы наряду с инфильтрацией стенок корневого канала бактериями и их токсинами наблюдается проникновение патогенной микрофлоры за верхушку корня, что приводит к развитию воспаления периодонта. Первыми в патологический очаг устремляются полиморфно-ядерные лейкоциты. Макрофаги связывают бактериальные клетки, активируют систему комплемента, в результате нарушается микроциркуляция, повышается проницаемость сосудов.

Накопление мононуклеарных лимфоцитов и макрофагов приводит к обильному выделению лизосомальных ферментов, катализирующих деятельность остеокластов, что влечет за собой деструкцию периодонта и прилегающих тканей. Лейкоцитарная инфильтрация способствует образованию микроабсцессов, при слиянии которых формируется один гнойник. Гистологическая картина при периапикальном абсцессе представлена участком расплавления тканей, по периферии наблюдается вал, состоящий из нейтрофилов.

Классификация и симптомы периапикального абсцесса

По характеру течения периапикальные абсцессы разделяют на 2 категории:

  1. Периапикальные абсцессы со свищем. Развиваются в результате длительного течения воспалительно-деструктивного процесса, при этом грануляционная ткань прорастает в костномозговые пространства и слизистую. Возможно образование соустья с кожей, гайморовым синусом, полостью носа, ротовой полостью. Заболевание имеет хроническое течение.
  2. Периапикальные абсцессы без свища. Возникают вследствие трансканального инфицирования тканей периодонта. Характеризуются выраженной клиникой.

При формировании периапикального абсцесса пациенты жалуются на появление интенсивной тупой пульсирующей боли в участке причинного зуба. Неприятные ощущения усиливаются при жевании. Конфигурация лица при периапикальном абсцессе изменяется за счет образования припухлости. Если абсцесс формируется на верхней челюсти – открывание рта не нарушено. При отсутствии своевременного лечения обострения хронического периодонтита нижних моляров (зубов мудрости) в воспалительный процесс вовлекаются жевательные мышцы, вследствие чего возникает контрактура нижней челюсти. Пациенты указывают на ограничение при открывании рта, болезненность при глотании.

При периапикальном абсцессе на слизистой оболочке ротовой полости в проекции верхушек причинного зуба выявляют болезненную припухлость. Симптом флюктуации положительный. Переходная складка сглажена. Слизистая оболочка гиперемирована. Вертикальная перкуссия резко положительная. Периапикальный абсцесс чаще локализуется со щечной стороны альвеолярного отростка. Если инфекция проникла в периодонт с небных каналов вторых премоляров или моляров, абсцесс обнаруживают на небе.

На жевательной поверхности причинного зуба может быть глубокая кариозная полость или пломба. Зуб изменен в цвете. При периапикальном абсцессе регионарные лимфатические узлы увеличены. Общее состояние нарушено. Пациенты жалуются на недомогание, головную боль, повышение температуры. При периапикальном абсцессе со свищем клиническая картина стертая. Как правило, причинный зуб серого цвета. Вертикальная перкуссия болезненна. Симптом Лукомского положительный. На слизистой выявляют свищ с грануляциями.

При обследовании полости рта необходимо произвести осмотр всех зубов, а не только того, который, по мнению больного, является причиной боли или неприятных ощущений. Нарушение этого правила может привести к тому, что причина беспокойства больного в первое посещение может быть не обнаружена, боль может иррадиировать. Кроме того, осмотр всех зубов в первое посещение необходим и для того, чтобы наметить план лечения, завершающийся санацией по­лости рта. Санация является обязательным условием при обра­щении к стоматологу.

Важно, чтобы в процессе осмотра были обнаружены все изме­нения тканей зуба. С этой целью рекомендуется выработать опре­деленную систему осмотра. Например, осмотр всегда следует про­изводить справа налево, начиная с зубов нижней челюсти (моля­ров), а затем слева направо осматривать зубы верхней челюсти.

Осмотр зубов производят с помощью набора инструментов, наиболее часто используют стоматологическое зеркало и зонд (обязательно острый). Зеркало позволяет осмотреть плохо доступные участки и направить пучок света в нужный уча­сток, а зондом проверяют все углубления, пигментированные уча­стки и др. Если целостность эмали не нарушена, то зонд свободно скользит по поверхности зуба, не задерживаясь в углублениях и складках эмали. При наличии кариозной полости в зубе (незамет­ной для глаза) острый зонд задерживается в ней. Особенно тщательно следует осматривать поверхности соприкосновения зу­бов (контактные), так как обнаружить имеющуюся полость при неповрежденной жевательной поверхности бывает нелегко. Зонди­рованием можно обнаружить такую полость. Зондирование по­могает определить наличие размягченного дентина, глубину ка­риозной полости, сообщение с полостью зуба, расположение устьев каналов, наличие в них пульпы. Цвет зуба может иметь значение в постановке диагноза. Зубы обычно белого цвета с множеством оттенков (от желтоватого до голубоватого). Однако независимо от оттенка для эмали здоровых зубов характерна особая прозрач­ность — живой блеск эмали. При ряде состояний эмаль теряет характерный блеск, становится тусклой. Так, началом кариозного процесса является изменение цвета эмали, появление в начале по­мутнения, а затем белого кариозного пятна. Депульпированные зубы теряют обычный блеск эмали, они приобретают сероватый оттенок. Подобное изменение цвета, а иногда и более интенсивное наблюдается в зубах, в которых наступил некроз пульпы. После некроза пульпы цвет зуба может резко измениться.

Цвет зуба может изменяться и под воздействием внешних фак­торов: курения (темно-бурый цвет), металлических пломб (окра­шивание зуба в темный цвет), химической обработки каналов (оранжевый цвет после резорцин-формалинового метода).

Обращают внимание на форму и величину зубов. Отклонение от обычной формы связано с лечением или аномалией. Известно, что некоторые формы аномалий зубов (зубы Гетчинсона, Фурнье) характерны для определенных заболеваний.

Перкуссия

Перкуссия — постукивание по зубу — применяется для опре­деления состояния пародонта. Пинцетом или ручкой зонда посту­кивают по режущему краю или жевательной поверхности зуба. Если в периодонте нет очага воспаления, перкуссия безболезнен­на. При наличии воспалительного процесса в периодонте от ударов, которые не вызывают неприятных ощущений в здоровых зубах, возникает болевое ощущение. При проведении перкуссии удары должны быть легкими и равномерными. Начинать перкуссию следует с заведомо здоровых зубов, чтобы не причинить сильной боли и дать возможность больному сравнить ощущение в здоровом и пораженном зубе.

Различают вертикальную перкуссию, когда направление ударов совпадает с осью зуба, и горизонтальную, когда удары имеют боковое направление.

Стоматологии известно великое множество заболеваний, связанных с дентином (твердыми тканями коронки), периодонтом, мягкими тканями и слизистыми оболочками. В некоторых случаях, казалось бы, безобидные недуги переходят в серьезные патологии, чреватые осложнениями или полной потерей зуба.

Одной из таких патологий считается периапикальный абсцесс. Заболевание представляет собой обостренную инфекцию, при которой скапливается ограниченное количество гноя в верхней трети (периапикальной части) корня зуба с нежизнеспособной пульпой. При этом инфекция вместе с гнойным экссудатом распространяется на соседние мягкие ткани через альвеолярные твердые ткани.

Причины возникновения периапикального абсцесса

Формирование периапикального абсцесса начинается в пульпарной ткани, которая заполняет полость коронки изнутри. Патогенные бактерии попадают в нее через дырки от кариеса или трещины от механических повреждений. Постепенно бактерии размножаются, инфекционный процесс усугубляется. В результате происходит полное отмирание пульпы, а у инфекции появляется выход на соседние здоровые ткани через поврежденную альвеолярную кость.

Инфекция попадает в верхушечную (периапикальную) часть корня зуба, где скапливается определенное количество гноя. В запущенных случаях от абсцесса значительно страдают и мягкие ткани десен.

Основные причины возникновения абсцесса:

  • наличие острого периодонтита, при котором инфекция переходит на корневой канал,
  • обострение или запущенность имеющегося деструктивного процесса в зубе (небольшое воспаление без должного лечения быстро распространяется на соседние ткани, что позволяет патогенной микрофлоре размножаться),
  • травмы, которые привели к трещинам, сколам, а также повредили нервно-сосудистый пучок (в поврежденные участки попадают бактерии и начинают деструктивный процесс),
  • последствия некомпетентного стоматологического лечения, при котором доктор перегрел пульпу, повредил дентинные канальцы или неправильно запломбировал глубокий кариес.

Симптомы заболевания и разновидности

Симптомы болезни напрямую зависят от ее разновидности. Различают два вида протекания абсцесса:


  1. периапикальный абсцесс без свища (острая форма),
  2. хроническая форма со свищем.

При остром течении болезни симптомы выражены ярко и четко. Плохое самочувствие и сильные боли очень беспокоят человека и вынуждают срочно посетить стоматолога.

Симптомы острой формы (без свища):

  • сильная тупая боль, которая увеличивается при надкусывании или жевании,
  • ощущение постоянной пульсации (за счет скопления гноя, который оказывает значительное давление),
  • переходная складка в области больного зуба сглаживается и уплотняется,
  • появляется заметная припухлость мягких тканей, что сказывается на симметрии лица,
  • причинный зуб подвижен,
  • повышение температуры,
  • общая слабость, головная боль,
  • могут наблюдаться проблемы с открыванием рта или процессом жевания (если инфекция поразила мускулатуру челюсти),
  • увеличение лимфатических узлов.

При хроническом течении болезни симптомы проявляются нечетко и размыто. Боль имеет периодический характер, она более терпима и увеличивается во время еды. Припухлость может отсутствовать, так как гнойный экссудат имеет выход из корневого канала.

Основной характерный признак хронической формы – наличие отверстия в слизистой оболочке ротовой полости (свища) (рекомендуем прочитать: эффективное лечение зубного свища в домашних условиях). Он появляется при чрезмерном скоплении гноя. Патогенные бактерии и токсины, содержащиеся в экссудате, влияют окружающие здоровые ткани. Постепенно они отмирают и разрушаются, образовывая своеобразный тоннель в ротовую полость, через который выходит гной.

Давление и болевые ощущения при оттоке гноя становятся намного меньше. Тем не менее, хроническое течение патологии очень опасно для здоровья. При отсутствии терапии заражение распространяется на лицевые кости, что вызывает остеомиелит или образование кисты.

Диагностика периапикального абсцесса

Диагностика для подтверждения диагноза должна быть комплексной. Врач проводит первичный осмотр, осуществляет все необходимые манипуляции и пальпации. Затем пациенту проводят дополнительные процедуры.

Необходимые диагностические мероприятия:

  1. доктор выслушивает жалобы пациента и собирает его анамнез,
  2. проводит первичный физикальный осмотр, оценивает состояние зубов,
  3. рентгенография,
  4. ЭОД (электростимуляция пульпы – болезненное состояние пульпарной ткани требует большей интенсивности тока для получения реакции),
  5. термопроба.

При осмотре стоматолог обнаруживает:

  • отечность слизистых оболочек,
  • цвет больного зуба изменен,
  • зуб частично или полностью разрушен кариесом,
  • в большинстве случаев он лечился ранее и в нем есть старые пломбы,
  • перкуссия (простукивание) коронки вызывает боль,
  • зондирование кариозной полости болезненно,
  • при хроническом течении стоматолог обнаруживает свищевое отверстие во рту на слизистой,
  • в ходе электростимуляции требуется большая сила тока, чтобы пациент почувствовал укол или вибрацию – 100 мкА и более (для здоровой пульпы до 20 мкА),
  • термическая проба отрицательна.

Способы лечения

Методы лечения болезни зависят от формы ее протекания и запущенности каждого отдельного случая. При значительном инфицировании параллельно с терапией в кабинете стоматолога показан прием антибактериальных препаратов. Иногда специалисты настаивают на удалении больного зуба. После необходимой терапии пациент проходит процедуру протезирования.

ЧИТАЕМ ТАКЖЕ: что можно делать, если после удаления зуба не останавливается кровь?

Первоочередная задача доктора – обеспечить достаточный отток гноя. Для этого очищают полость коронки до периапикальной части корня и устьев каналов при помощи инструментов и медикаментов (антисептических и противовоспалительных). Дренирование также осуществляют путем рассечения мягких тканей в проекции нагноения.

После успешного дренирования проводят противовоспалительное лечение, накладывают кальцийсодержащую пасту или ставят временную пломбу. Когда воспаление полностью проходит, доктор пломбирует каналы. При хронической форме применяют похожую эндодонтическую терапию.

В тяжелых случаях, когда состояние здоровья пациента ухудшается, повышается температура, прибегают к хирургическому вмешательству. Хирург очищает ткани от гноя и удаляет отмершие ткани.

При грамотном и своевременном лечении прогнозы на выздоровление очень хорошие. В основном докторам удается сохранить зуб.

Профилактика заболевания

Профилактические меры:

  • тщательная и регулярная гигиена ротовой полости (паста, ополаскиватель и зубная нить),
  • регулярная смена зубной щетки,
  • правильное сбалансированное питание, минимум сладкого,
  • регулярное посещение стоматолога,
  • профессиональная чистка дважды в год (удаляется зубной камень и налет).

Ранее уже отмечалось, что патология является осложнением имеющихся стоматологических проблем. Поэтому главная задача профилактики – уберечь себя от развития кариеса и деструктивных воспалительных процессов ротовой полости.

 Периапикальный абсцесс развивается в результате инфицирования корневых каналов при остром периодонтите или в случае обострения хронического деструктивного процесса. К основным причинам воспаления верхушечного периодонта относят травмы, сопровождающиеся разрывом сосудисто-нервного пучка, термический перегрев пульпы в процессе препаровки витальных зубов перед протезированием, токсическое воздействие на пульпу фотополимерных материалов при глубоком кариесе.
 Периапикальный абсцесс может возникнуть и вследствие инфицирования тканей периодонта ошурками дентинных канальцев при нарушении протокола эндодонтического лечения, а также в случае неполноценной обтурации каналов постоянным пломбировочным материалом. К предрасполагающим факторам, способствующим развитию периапикального абсцесса, относят переохлаждение и частые инфекционные заболевания, снижающие реактивность организма.
 При распаде пульпы наряду с инфильтрацией стенок корневого канала бактериями и их токсинами наблюдается проникновение патогенной микрофлоры за верхушку корня, что приводит к развитию воспаления периодонта. Первыми в патологический очаг устремляются полиморфно-ядерные лейкоциты. Макрофаги связывают бактериальные клетки, активируют систему комплемента, в результате нарушается микроциркуляция, повышается проницаемость сосудов.
 Накопление мононуклеарных лимфоцитов и макрофагов приводит к обильному выделению лизосомальных ферментов, катализирующих деятельность остеокластов, что влечет за собой деструкцию периодонта и прилегающих тканей. Лейкоцитарная инфильтрация способствует образованию микроабсцессов, при слиянии которых формируется один гнойник. Гистологическая картина при периапикальном абсцессе представлена участком расплавления тканей, по периферии наблюдается вал, состоящий из нейтрофилов.
 При формировании периапикального абсцесса пациенты жалуются на появление интенсивной тупой пульсирующей боли в участке причинного зуба. Неприятные ощущения усиливаются при жевании. Конфигурация лица при периапикальном абсцессе изменяется за счет образования припухлости. Если абсцесс формируется на верхней челюсти – открывание рта не нарушено. При отсутствии своевременного лечения обострения хронического периодонтита нижних моляров (зубов мудрости) в воспалительный процесс вовлекаются жевательные мышцы, вследствие чего возникает контрактура нижней челюсти. Пациенты указывают на ограничение при открывании рта, болезненность при глотании.
 При периапикальном абсцессе на слизистой оболочке ротовой полости в проекции верхушек причинного зуба выявляют болезненную припухлость. Симптом флюктуации положительный. Переходная складка сглажена. Слизистая оболочка гиперемирована. Вертикальная перкуссия резко положительная. Периапикальный абсцесс чаще локализуется со щечной стороны альвеолярного отростка. Если инфекция проникла в периодонт с небных каналов вторых премоляров или моляров, абсцесс обнаруживают на небе.
 На жевательной поверхности причинного зуба может быть глубокая кариозная полость или пломба. Зуб изменен в цвете. При периапикальном абсцессе регионарные лимфатические узлы увеличены. Общее состояние нарушено. Пациенты жалуются на недомогание, головную боль, повышение температуры. При периапикальном абсцессе со свищем клиническая картина стертая. Как правило, причинный зуб серого цвета. Вертикальная перкуссия болезненна. Симптом Лукомского положительный. На слизистой выявляют свищ с грануляциями.

Одной из важнейших проблем, с которой сталкиваются хирурги-стоматологи в своей повседневной практике, является лечение больных с периапикальными деструктивными изменениями (хронические периодонтиты и корневые кисты).

Анализ причин неудачного лечения больных свидетельствует о том, что прогресс в этом вопросе должен быть связан с усовершенствованием технологии хирургических вмешательств и созданием оптимальных условий для регенерации костной ткани.

Это особенно важно при больших размерах костного дефекта челюстей, оставшегося после удаления патологического очага, так как вокруг него репаративные процессы угнетены вследствие частого развития воспаления, что наблюдается у 47-56% пациентов.

После операции удаления зуба, резекции верхушки корня и гранулёмэктомии, в альвеолярном отростке челюсти происходят остео-бластические и остеокластические процессы.

В связи с этим очевидна необходимость целенаправленного применения остеостимулирующих средств. которые создавали бы оптимальные условия для репаративного остеогенеза.

Нами установлено, что при периапикальных деструктивных процессах превалируют стрептококки, а неомицин и ципрофлоксацин являются наиболее эффективными химиотерапевтическими препаратами в отношении микроорганизмов.

На основании этих данных научно обоснован метод насыщения биоимплантата антимикробным препаратом с помощью низкочастотного ультразвука, который применен в разработанном новом способе лечения нагноившихся периапикальных изменений (патент на изобретение №2189191 от 05.04.2001).

В эксперименте на кроликах изучены особенности перестройки аллогенного губчатого биоимплантата. Выявлены его высокие пластические свойства.

Все это позволило получить научные данные, подтверждающие эффективность предложенного нами метода лечения нагноившихся периапикальных деструктивных изменений с применением биоимплантата с антимикробным действием.

При изучении характера репаративного остеогенеза лунок зубов при их пластике деминерализованным костным брефоостеоматриксом у экспериментальных животных установлены высокие остеоиндуктивные свойства деминерализованного брефоостеоматрикса при заполнении лунок зубов и замещении костных дефектов, образующихся после органосохраняющих операций.

Антропометрическими методами исследования на гипсовых моделях верхней и нижней челюстей у больных выявлено, что использование деминерализованного брефоостеоматрикса способствует снижению степени постэкстрационной атрофии альвеолярного отростка челюсти в 1,7 раза, а сочетанное действие низкочастотного ультразвука и антисептиков позволяет в 84,2 % случаев добиться стерильности костной раны.

Разработан способ предоперационной подготовки формализированного деминерализованного брефоостеоматрикса с целью снижения его цитотоксических свойств, заключающийся в измельчении трансплантата, помещении его в 0.9% раствор хлорида натрия на 60 минут (с озвучиванием в течение 2-х минут) и повторном озвучивании в течение 2-х минут в 0,2 % растворе хлоргексидина биглюконата (частота 26,3 — 26,9 кГц, амплитуда 30-35 мкм).

Изучены репаративные процессы костно-пластической коррекции брефоостеоматриксом альвеолярного отростка челюсти для последующего эндооссального интегрирования дентальных имплантантов.

Выявлено, что объём костного регенерата через 6 месяцев соответствует объёму бывшего дефекта и представляет собой организованную губчатую кость.

Положительные результаты лечения получены у 95,4 % больных, у 4,6% наблюдали осложнения.