Перелом лодыжки

Студент и врач должны знать принципы лечения переломов лодыжек и методику вправления вывихов и подвывихов стопы.
В настоящее время, по данным отечественной и зарубежной литературы, основным методом лечения переломов лодыжек является консервативный метод, заключающийся в иммобилизации гипсовой повязкой. Если же в дальнейшем возникнет потребность в операционном лечении, врач должен помнить, что почти все больные вначале, до известного момента, лечатся консервативно.

Консервативное лечение переломов лодыжек.
1. Переломы лодыжки (одна лодыжка или обе лодыжки, задний край большеберцовой кости) без смещения отломков.

— Лечение переломов лодыжек без смещения обычно не представляет больших трудностей и почти всегда приводит к восстановлению функций голени, голеностопного сустава и стопы. Лечение начинают с анестезии места перелома. Вводят 2% раствор новокаина (20 мл) в место перелома в гематому. При переломе двух лодыжек в областькаждого перелома (в гематому) вводят по 10 мл 2% раствора новокаина. После обезболивания перелома накладывают гипсовую лонгетную повязку, которая может быть двух видов.

— U-образная лонгетная повязка. Эта повязка начинается от верхней трети голени снаружи, охватывает передне-наружную и задне-наружную поверхности голени, наружную боковую поверхность голеностопного сустава, задний и средний отделы стопы со стороны подошвы и переходит на внутреннюю поверхность голеностопного сустава и голени до ее верхней трети. U-образную гипсовую повязку дополняет гипсовая лонгета на стопу со стороны подошвы. Повязку моделируют по форме конечности и фиксируют мягким бинтом. Эта повязка накладывается на 8-10 дней, на время, в течение которого спадает отек голеностопного сустава. За этот период лонгеты необходимо подбинтовывать мягкими бинтами. После спадения отека U-образная гипсовая лонгетная повязка со стопой заменяется круговой гипсовой повязкой.

— Бесподстилочная лонгетно-циркулярная гипсовая повязка от верхней трети голени до концов пальцев стопы — «сапожок». Вначале накладывают лонгету на заднюю поверхность голени от верхней трети и на стопу до концов пальцев, затем лонгету прибинтовывают циркулярными турами гипсового бинта. Наложенную повязку тщательно моделируют в области лодыжек, ахиллова сухожилия, пятки и свода стопы и на всем протяжении вдоль по ее передне-наружной поверхности рассекают и укрепляют мягким бинтом. Через 8-10 дней, после контрольной рентгенограммы, повязку меняют.
Помнить! После наложения гипсовой повязки (U-образной лонгетной повязки со стопой или бесподкладочной лонгетно-циркулярной повязки) необходимо произвести контрольную рентгенограмму голеностопного сустава в гипсе, так как в процессе наложения гипсовой повязки возможно смещение костных фрагментов.

Больные с такими переломами, как правило, лечатся амбулаторно. В течение 5-6 недель больные ходят на костылях, не нагружая больную ногу. Через 5-6 недель гипсовую повязку снимают, производят контрольный рентгеновский снимок для оценки степени консолидации перелома. Назначают массаж, лечебную гимнастику, ванночки, физиотерапию — мероприятия, направленные на ликвидацию тугоподвижности в голеностопном суставе, укрепление мышц голени и стопы. Рекомендуется в течение года носить супинатор для коррекции и укрепления продольного свода стопы.

Сроки гипсовой фиксации зависят от характера повреждения:

— одна лодыжка без смещения — 4 недели;
— одна лодыжка со смещением — 6 недель;
— перелом обеих лодыжек — 8 недель;
— перелом обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости — 10 недель;
— перелом обеих лодыжек, заднего края большеберцовой кости, разрыв межберцового синдесмоза — 12 недель.

На каждый вид повреждения добавляется 2 недели. Срок нетрудоспособности при переломе лодыжек составляет в среднем 2-4 месяца и зависит от количества повреждений в голеностопном суставе.

2. Переломы лодыжек с подвывихом или вывихом стопы.

Лечение переломов лодыжек со смещением отломков и подвывихом или вывихом стопы заключается в одномоментном вправлении, как правило, ручном, и удержании костных фрагментов стопы во вправленном состоянии до полной консолидации перелома. Одномоментное ручное вправление производят под местной анестезией 2% раствором новокаина (20-25 мл), вводя по 5 мл в область перелома лодыжек, а 10-15 мл в полость голеностопного сустава. Больного укладывают на стол в положении на спине. Иногда вправление производят в положении больного сидя, нот его свободно свисают.
Помнить! Вправление производят сразу после поступления больного в травматологическое отделение.

— Перелом лодыжек с подвывихом или вывихом стопы кнаружи.

Вправление производят следующим образом: поврежденную ногу сгибают в коленном и тазобедренном суставах до угла в 90°. Помощник поддерживает руками бедро, хирург кладет кисть одной руки на наружную поверхность голеностопного сустава, обычно на наружную поверхность пяточной кости, кистью другой руки хирург обхватывает надлодыжечную часть голени с внутренней стороны и одновременно надавливает рукой на стопу снаружи внутрь, создавая противоупор другой рукой в надлодыжечной области изнутри кнаружи. При перемещении стопы кнутри хирург ощущает, что подвывих или вывих стопы под его руками вправился. Помощники хирурга фиксируют голень и стопу U-образной гипсовой лонгетой, начиная от верхней трети голени по наружной ее поверхности через подошвенную поверхность стопы на внутреннюю поверхность голени до ее верхней трети. Одновременно пригипсовывают лонгету на подошвенную поверхность стопы до нижней трети голени, все лонгеты фиксируют циркулярными турами мягкого бинта. Гипсовые лонгеты и туры мягкого бинта помощники подводят под руки хирурга, который практически не прекращает давления на стопу и голень во время наложения лонгет и бинтования. В таком положении хирург удерживает стопу до полного затвердения гипсовой повязки, после чего производят контрольную рентгенограмму голеностопного сустава в передне-задней и боковой проекциях для выяснения положения лодыжек, заднего края большеберцовой кости, таранной кости (устранено ли смещение стопы кнаружи), формы суставной щели между таранной костью, большеберцовой костью и лодыжками и наличия или отсутствия диастаза в межреберном синдесмозе.

— Перелом лодыжек с подвывихом или вывихом стопы кнутри.

Положение больного такое же, как и при предыдущем повреждении, чаще на столе на спине. Положение рук хирурга: кисть одной руки на внутренней поверхности голеностопного сустава, обычно на пяточной кости, кисть второй руки обхватывает наружную поверхность голени в надлодыжечной области. Одновременно хирург сильно надавливает рукой на внутреннюю поверхность стопы и голени, создавая противоупор. В этот момент хирург ощущает, что стопа под его руками вправилась. Давление рук хирурга не ослабляется до полного высыхания наложенной сразу же после вправления U-образной гипсовой повязки со стопой, фиксированной турами мягкого бинта. Обязательна контрольная рентгенограмма в двух проекциях.

— Перелом лодыжек с подвывихом или вывихом стопы кзади.

Вправление производят после анестезии — введения 2% раствора новокаина (25-30 мл) в сустави в область перелома лодыжки. Больного укладывают на стол на спину, ногу сгибают до прямого угла в тазобедренном и коленном суставах. Помощник хирурга удерживает бедро в согнутом положении, создавая противотягу. Хирург охватывает стопу одной рукой за пятку, другой — за дистальный отдел с тыльной стороны и постепенно производит тракцию конечности по длине при положении стопы в сгибании (первый момент). Затем хирург переводит руку с тыльной поверхности стопы на дистальный конец передней поверхности голени, отдавливая ее кзади, а другой рукой под пяткой перемещает стопу кпереди (второй момент). Придавая стопе легкое варусное положение и не ослабляя тягу по длине, разгибают стопу, что указывает на вправление заднего вывиха.

Вывих стопы кзади обычно сочетается, кроме перелома лодыжек, с переломом заднего края большеберцовой кости и подвывихом или вывихом стопы кнаружи (переломы Потта, Дюпюитрена, Десто). Поэтому после устранения вывиха стопы кзади хирург осторожно перемещает руки: кисть, охватывающая пятку, перемещается на наружную поверхность голеностопного сустава и пяточной кости, кисть другой руки с передней поверхности голени перемещается на внутреннюю поверхность голени в надлодыжечную область. После этого вывих стопы кнаружи вправляется, как описано выше. Помнить! При одновременном вывихе стопы кнаружи и кзади сначала устраняется вывих кзади, потом кнаружи.

— Перелом лодыжек, переднего края большеберцовой кости с подвывихом или вывихом стопы кпереди.

Техника вправления: положение рук хирурга — кисть одной руки охватывает голень сзади над голеностопным суставом в области ахиллова сухожилия, кисть другой руки располагается на тыльной поверхности проксимального отдела стопы; рука, располагающаяся на голени, производит давление вперед, рука на тыле стопы производит максимальное сгибание стопы (подошвенное сгибание стопы), в этот момент происходит вправление вывиха. Гипсовая повязка — U-образная лонгетная повязка со стопой — накладывается, как описано выше. Перелом переднего края большеберцовой кости и обеих лодыжек нередко сочетается не только с подвывихом или вывихом стопы кпереди, но и с подвывихом или вывихом стопы кнутри. В этом случае сначала устраняется вывих стопы кпереди и уже потом — вывих стопы кнутри (техника этой репозиции описана выше).

— Центральный вывих стопы.

Техника вправления вывиха: положение больного лежа на спине, нога согнута в коленном и тазобедренном суставах под углом 90°, помощник удерживает бедро, создавая противотягу. Положение рук хирурга — кисть одной руки обхватывает пяточный отдел стопы, кисть другой руки обхватывает тыльный отдел стопы. Производится вытяжение голени по длинной оси — хирург производит тракцию стопы «на себя» и одновременно ротирует ее кнутри, а помощник обеспечивает противовытяжение за бедро. Свидетельством вправления вывиха служит ощущение хирурга, характерный щелчок, правильное положение стопы, исчезновение характерной деформации конечности (значительное укорочение по сравнению со здоровой голенью). Наложенную после вправления гипсовую повязку — U-образную гипсовую лонгету со стопой — сдавливают руками с обеих сторон голеностопного сустава («вилку сустава») до полного затвердения гипсовой повязки, для устранения смещения стопы кнаружи и диаста¬за межберцового синдесмоза. Обязательна контрольная рентгенограмма в двух проекциях.

U-образная гипсовая лонгета со стопой у всех больных с переломами лодыжек, переднего и заднего края большеберцовой кости с подвывихами или вывихами стопы через 8-10-12 дней после спадения отека заменяется гипсовой лонгетно-циркулярной повязкой, после высыхания которой больному разрешают ходить на костылях без упора па больную ногу (до смены гипсовой повязки больной соблюдает постельный режим).

Срок гипсовой иммобилизации составляет в среднем 12 недель. В течение этого времени необходим периодический рентгенконтроль голеностопного сустава в гипсовой повязке. После снятия гипса также производится контрольная рентгенограмма. Больной первое время продолжает ходить па костылях с упором на больную ногу и постепенно переходит па ходьбу с палочкой. Необходимы массаж мышц голени и стопы, лечебная гимнастика, физиотерапия, обязательно в течение года ношение супинатора. Трудоспособность восстанавливается в среднем через 4 месяца. Восстановление трудоспособности нередко зависит от выполняемой работы, возраста пострадавших, а также от их желания быть здоровыми.

3. Перелом лодыжек, заднего края с подвывихом или вывихом стопы (переломы Дюпюитрена, Потта, Десто).

При неудавшейся одномоментной репозиции этих повреждений возможно применение этапного вправления — скелетное вытяжение в модификации, предложенной профессором А.В.Капланом (скелетное вытяжение за 3 точки). Проводят две спицы. Одна, как обычно, через пяточную кость, но за эту спицу вытяжение производят в двух направлениях: вытяжение по продольной оси голени с грузом 6-7 кг и вытяжение вверх по продольной оси стоны с грузом 3-4 кг (первая и вторая точки). Вторую спицу проводят через передний край большеберцовой кости на 2-3 см выше голеностопного сустава. Вытяжение за эту спицу с грузом 3-4 кг осуществляют книзу (третья точка, как противовытяжение по отношению к вытяжению по продольной оси стопы). При удавшейся репозиции перелома и вывиха стопы через 4 недели вытяжение снимают и заменяют гипсовой лонгетно-циркулярной повязкой «сапожок», срок иммобилизации в котором не менее 2,5 месяцев с периодическим рентгеноконтролем. Трудоспособность восстанавливается через 4-5 месяцев.

Оперативное лечение переломов лодыжек.

У больных с хорошим стоянием отломков и правильным расположением суставных поверхностей голеностопного сустава операция не должна производиться.

Оперативный метод при лечении переломов лодыжек используется нечасто.
Основные показания к операции:
— неудавшиеся репозиции;
— вторичные смещения;
— открытые переломы лодыжек, особенно при наличии значительного размера раны;
— интерпозиция между отломками;
— неправильно сросшиеся и несросшиеся переломы лодыжек.

Наиболее часто оперативное лечение переломов производится в следующих случаях.

1. Перелом заднего края большеберцовой кости, когда костный фрагмент захватывает 1/3 и более суставной поверхности большеберцовой кости и смещен на 1 мм и более, так как уже такое не устраненное смещение очень быстро приводит к развитию деформирующего артроза голеностопного сустава из-за нарушения конгруэнтности суставных поверхностей.

2. Разрыв межберцового синдесмоза.
Иногда для уточнения диагноза необходима рентгенограмма с внутренней ротацией голени на 18-20°.
Помнить! Изолированных разрывов дистального межберцового синдесмоза практически не бывает. Это повреждение обычно является компонентом переломо-вывихов типа Дюпюитрена, Мезоннева, Десто, Потта.

3. Перелом внутренней лодыжки.
Основная причина неудачной репозиции — интерпозиция: фасция, часть дельтовидной связки, свободный костный фрагмент. Необходимо также помнить, что отрыв внутренней лодыжки или разрыв дельтовидной связки является следствием пронационного механизма травмы, когда таранная кость, смещаясь кнаружи, вызывает разрыв межберцового синдесмоза и перелом наружной лодыжки или малоберцовой кости, что требует восстановления «вилки» голеностопного сустава (при неудаче консервативного лечения).

4. Перелом наружной лодыжки и нижней трети малоберцовой кости с подвывихом стопы кнаружи и разрывом межберцового синдесмоза.
Врач должен знать, что производятся следующие операции:
— остеосинтез внутренней лодыжки с помощью циркулярного шва вокруг лодыжки, двухлопастного гвоздя, винта;
— восстановление дельтовидной связки — сшивание ее разорванных концов, трансоссальная фиксация связки к месту ее отрыва, пластика из сухожилия задней большеберцовой мышцы (способ Гурьева);
— восстановление разорванного межберцового синдесмоза болтом-стяжкой или винтом;
— остеосинтез наружной лодыжки и малоберцовой кости с помощью гвоздя, введенного интрамедуллярно.

При низких переломах малоберцовой кости или при переломах наружной лодыжки попытка устранения диастаза межберцового синдесмоза болтом-стяжкой или винтом может привести к вальгусной установке наружной лодыжки. С целью недопущения этого осложнения показан погружной остеосинтез переломов как наружной лодыжки, так и малоберцовой кости в нижней трети.

Все перечисленные выше операции при сложных переломо-вывихах выполняются одновременно в следующей последовательности:
— остеосинтез внутренней лодыжки или восстановление дельтовидной связки;
— остеосинтез заднего края большеберцовой кости;
— интрамедуллярный остеосинтез малоберцовой кости;
— восстановление межберцового синдесмоза.

Что касается открытых переломов в области голеностопного сустава, то студентам и врачам необходимо знать следующее:

— Точечные или небольшие раны должны быть обработаны по общехирургическим правилам. При наличии соответствующих показаний производится вправление перелома или вывиха и гипсовая иммобилизация.
— Обширные раны кожных покровов и периартикулярных тканей, особенно загрязненные, с выстоящими концами костных фрагментов и суставных поверхностей требуют тщательного туалета области раны и радикальной хирургической обработки раны, нередко с ревизией голеностопного сустава и промыванием его растворами антибиотиков. Первичная хирургическая обработка таких ран может быть закончена наложением редких швов на кожу, дренированием раны и репозицией вывиха по описанным выше методикам, что обычно не представляет затруднений, и гипсовой иммобилизацией. Операцию можно закончить остеосинтезом, варианты которого зависят от характера повреждения голеностопного сустава.

Студент и врач должны знать, что лечение неправильно сросшихся и несросшихся переломов лодыжек (ложные суставы), заднего края большеберцовой кости, сохраняющихся диастаза межберцового синдесмоза и подвывиха стопы, деформирующего артроза голеностопного сустава представляет неизмеримо большие трудности, чем лечение этих повреждений непосредственно после травмы.
Помнить! Все перечисленные патологические состояния являются следствием лечения полученной травмы и отражают несостоятельность консервативного или оперативного лечения, проводимого у каждого конкретного больного.

Эти деформации подлежат оперативному лечению, но задачи этого лечения могут быть разными — восстановление анатомических или функциональных нарушений.
— Восстановление анатомических нарушений — реконструктивные операции: открытая репозиция, остеотомия неправильно сросшихся костных фрагментов, иссечения рубцовых тканей, остеосинтез (наружная лодыжка или малоберцовая кость, внутренняя лодыжка, задний край большеберцовой кости, межберцовый синдесмоз), пластика дельтовидной связки.
— Восстановление функциональных нарушений — надлодыжечная корригирующая остеотомия большеберцовой кости, артродез голеностопного сустава.

Студент и врач должны знать, что после консервативного или оперативного лечения повреждений голеностопного сустава необходимо восстановительное лечение, которое включает лечебную гимнастику, массаж, физиотерапию.

5. Лечебная гимнастика при переломах лодыжек.

Лечебная гимнастика у больных с переломами лодыжек проводится с первых дней получения травмы, независимо от примененного метода лечения — одномоментная закрытая репозиция, скелетное вытяжение, оперативное лечение. Комплекс лечебной гимнастики условно разделен на три периода.

— Первый период начинается с 1-3-го дня после репозиции и включает напряжение четырехглавой мышцы бедра, мышц голени, движения пальцами стопы. Если больной в гипсовой повязке, необходимо делать сгибательные и разгибательные движения в коленном суставе, сидеть в постели с опущенной ногой, вставать на здоровую ногу.

— Второй период начинается после прекращения гипсовой иммобилизации и включает упражнения для голеностопного сустава — разгибание стопы, пронация и супинация и вращательные движения стопой.

— Третий период начинается с момента нагрузки на поврежденную конечность и включает сгибание и разгибание стопы, приседание на носках, ходьбу на носках и на пятках, механотерапию.Массаж.

Массаж ускоряет процессы консолидации перелома лодыжки и восстанавливает трудоспособность. Ранний массаж производится на 2-3-й день после травмы. Если больной находится на скелетном вытяжении, массируют бедро и голень; если больной в гипсовой повязке, можно массировать здоровую ногу, что оказывает рефлекторное действие. После прекращения гипсовой иммобилизации массируют голень, голеностопный сустав, стопу.

6. Физиотерапия при переломах лодыжек.

Физиотерапевтические процедуры включают:
— теплые ванны температурой 38° С по 20-30 минут;
— парафиновые, грязевые и озокеритовые аппликации;
— ультразвук с гидрокортизоном;
— ионофорез с новокаином.

После снятия гипсовой повязки больной должен бинтовать голеностопный сустав эластичным бинтом и носить ортопедическую стельку в течение года после травмы.

7. Осложнения и ошибки при лечении перелома лодыжек.

— Ложный сустав внутренней лодыжки.
— Подвывих стопы.
— Неправильно сросшиеся переломы, особенно перелом заднего края большеберцовой кости.
— Неустраненный диастаз межберцового синдесмоза.

Деформирующий артроз голеностопного сустава. Клиническими проявлениями этих осложнений могут быть:

— боли в голеностопном суставе, значительно усиливающиеся при физической нагрузке;
— отек конечности;
— хромота;
— вальгусная деформация стопы;
— травматическое плоскостопие;
— неврит пяточной ветви большеберцового нерва.

Причины плохих исходов консервативного лечения переломов И.Л. Крупко и Ю.И.Глебов (1972 г.) разделяют на пять групп;

Первая причина — плохая диагностика переломов лодыжек и заднего края большеберцовой кости со смещением фрагментов и сложных переломо-вывихов в голеностопном суставе.
Вторая причина — плохая репозиция сместившихся костных фрагментов и неполное устранение вывиха или подвывиха стопы и разрыва межберцового синдесмоза.
Третья причина — вторичное смещение репонированных отломков в гипсовой повязке, что может быть следствием уменьшения отека, когда гипсовая повязка становится свободной, или следствием плохой иммобилизации и частых смен повязок.
Четвертая причина — ранняя нагрузка на поврежденную конечность.
Пятая причина — несвоевременное и неадекватное применение физиотерапии и лечебной гимнастики.

Что касается осложнений и ошибок оперативного лечения переломов лодыжек, то врачу необходимо знать следующие.

— Возможность возникновения инфекционных осложнений — нагноение раны, абсцесс или флегмона области раны, тромбофлебит, остеомиелит, сепсис.
— Неправильно проведенное оперативное вмешательство: не обеспечена прочная и адекватная фиксация всех повреждений, недостаточная репозиция перелома или вывиха.

Воротников Александр Анатольевич, кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ СтГМА,
Барабаш Юрий Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры,
Апагуни Артур Эдуардович, кандидат медицинских наук,
Анисимов Игорь Николаевич, кандидат медицинских наук,
Мосиянц Вачаган Григорьевич, ассистент Еникеев Марат Рафаэлевич, ассистент.

Перелом лодыжки — нарушение целостности костей голени в результате травматического повреждения. Чаще всего травма возникает при подворачивании лодыжки внутрь стопы. В контексте травматологии повреждение достаточно распространено и составляет до 50% всех травм голеностопного сустава. В наибольшей степени перелому костей голени подвержены пожилые люди, спортсмены, дети и любительницы обуви на высоких каблуках.

Чаще всего травматизация голени происходит в зимний период, в пору снегопада и гололеда. Частота повреждений лодыжек обусловлена ее анатомическим строением и значительной нагрузки на эту часть костного сегмента.

Перелом лодыжки — достаточно сложная травма, поскольку способна привести к инвалидности, особенно у пожилых пациентов. Это объясняется тем, что при таком переломе необходимо восстанавливать не только костную ткань, но и функциональность суставов, нервную иннервацию и кровообращение.

Особенности анатомического строения лодыжки и голени

Голень имеет сложное строение, ведь на нее приходятся большие нагрузки, а также она должна выдержать вес собственного тела. Лодыжка- это только часть голеностопа, которая является дистальной (отдаленной) выступающей частью голени. Она состоит из малоберцовой и большеберцовой кости отдаленной части эпифиза. Лодыжка в человеческом скелете является так называемой вилкой, которая надежно фиксирует таранную кость со всех сторон.

Лодыжка представляет собой главную опору, которая связывает голень и голеностопный сустав. Она крепится к таранной кости, которая состоит из множества связок и мелких элементов, обеспечивающих человеку быструю ходьбу и резкую остановку. Также особенное строение нижней трети конечности позволяет находиться туловищу в вертикальном положении и удерживать вес тела.

Голеностопный сустав — уникальный анатомический сегмент, который соединяет кости голени со стопой. Его особенности заключаются в следующем:

  • соединяет все костные структуры сустава по типу шарнира, то есть обеспечивает ему плавность и эластичность движений;
  • обеспечивает движение в одной плоскости, то есть сгибание подошвы, изгиб назад и вперед, ротацию стопы, а также диапазон движений, который равен 70 градусов;
  • стабилизирует сустав, при хождении человек не заваливается вперед, назад или в стороны, это позволяет выдерживать большие нагрузки и, в частности, вес собственного тела;
  • координирует движения с другими суставами и обеспечивает их биомеханику.

Разные части лодыжки выполняют разнообразные функции:

За сгибание стопы отвечают:

  • длинные сгибательные пальцы;
  • большая берцовая кость с задней стороны;
  • подошвенная кость;
  • трехглавая мышца голени.

За разгибание голени отвечает:

  • большая берцовая кость, ее передняя сторона;
  • разгибатели пальцев стопы.

За двигательную функцию отвечают:

  • длинная передняя кость;
  • третья малоберцовая кость;
  • внутренние повороты обеспечивают супинаторы (разгибатель большого пальца и передняя большеберцовая кость);
  • за питание тканей и костной массы отвечают малые и большие берцовые артерии.

Особенности анатомического строения позволяют лодыжке выполнять свои функции и выдерживать вес человеческого тела, а также равномерно распределять нагрузку на всю плоскость стопы.

Основные причины перелома:

  • прямой удар в лодыжку, провоцирует травму определенной части лодыжки (падение с высоты, дорожно-транспортное происшествие, сильные удар в ногу);
  • непрямое повреждение, подворачивание ноги встречается наиболее чаще, чем прямая травма, такие переломы сопровождаются формированием множественных осколков, подвывихами и вывихами голени внутрь и наружу, разрывом или надрывом связок (при подскальзывании на полу, на льду, при катании на лыжах, роликах и коньках, невнимательная ходьба по ступенькам и неровным поверхностям).

Факторы, провоцирующие развитие травмы:

  • недостаток кальция у пожилых людей в результате деградации костной массы (чаще наблюдается у женщин в период менопаузы из-за нехватки эстрогена, который отвечает за синтез остеобластов в организме женщины);
  • нехватка кальция у детей в результате интенсивного роста;
  • недостаток кальция в результате несбалансированного питания;
  • беременность и лактация, в этот период плод активно потребляет кальций в материнском организме;
  • недостаток кальция в результате приема оральных контрацептивов;
  • при заболеваниях пищеварительной системы наблюдается плохое усвоение кальция и быстрое его выведение из организма;
  • заболевание щитовидной железы;
  • заболевания почечной системы и надпочечников;
  • нехватка витамина D.

Заболевания костной системы также способны привести к травмам лодыжек:

  • наличие остеопороза и остеопении;
  • наличие деформирующего артроза;
  • аномалии развития костей;
  • наследственные заболевания (болезнь Педжета);
  • специфические или вторичные заболевания костей на фоне туберкулеза или сифилиса;
  • неспецифические воспалительные процессы (остеомиелит, артриты);
  • опухоли костей и прочие недуги.

Виды повреждений лодыжек

Существую несколько видов повреждений лодыжек в зависимости от того, какой ее отдел поврежден.

Таким образом, травмы могут следующими:

  • закрытые повреждения медиальной части;
  • закрытые повреждения латеральной части;
  • открытые повреждения части.
  • повреждения со смещением медиальной части;
  • повреждения со смещением латеральной части;
  • повреждения обеих лодыжек со смещением;
  • повреждения обеих лодыжек без смещения;
  • повреждения обеих лодыжек с подвывихом и вывихом.

В зависимости от механизма повреждения могут быть:

  1. Пронационные повреждения возникают при подворачивании ступни наружу.
  2. Супинационный повреждения происходят при подворачивании ступни внутрь.

Пронационный перелом (при подворачивании ступни наружу) проявляется следующими симптомами:

  • повреждение латеральной части сочетается с разрывом группы связок;
  • повреждение медиальной части возникает с переломом малоберцовой кости в ее нижних отделах;
  • разрыв межберцовой части;
  • перелом латеральной части и нижней части малоберцовой кости, а также разрыв межберцовой части так называемый перелом Дюпюитрена;
  • подвывих или вывих ступни наружу.

Симптомы супинационного перелома при подворачивании ступни внутрь:

  • отрыв латеральной части;
  • повреждение медиальной части;
  • перелом большой берцовой кости ее дистальной части;
  • вывих или подвывих ступни внутрь.

Симптомы ротационного перелома (при повороте лодыжки вокруг своей оси в случае фиксации стопы):

  • вывих или подвывих ступни назад или вперед;
  • ротационное повреждение малоберцовой кости;
  • оскольчатое повреждение большой берцовой кости;
  • разрыв межберцовой части;
  • отрыв медиальной или латеральной части.

Перелом лодыжки без смещения

Данный вид травм наблюдается наиболее часто, по сравнению с повреждениями со смещением. По характеру повреждения они могут быть пронационными, поперечными или косыми. Такие травмы не имею ярко выраженных симптомов, иногда сами пациенты не всегда догадываются о наличии у них перелома. Они ощущают боль умеренной интенсивности в области голени, в месте травмы появляется отек и незначительное покраснение. Самое главное, при такой травме пациенты способны передвигаться самостоятельно. Очень часто симптоматика перелома принимается потерпевшими за вывих, поэтому они предпочитают лечиться самостоятельно, не обращаясь к врачу за адекватной медицинской помощью и нанося тем самым непоправимый вред своему организму.

Перелом наружной лодыжки

Перелом латеральной лодыжки характеризуется незначительными болями, поскольку эта кость не является основной, не несет главную нагрузку и не прикрепляется к большой берцовой кости. Основным симптомом является отек наружной лодыжки, а болевые ощущения возникают при пальпации поврежденной кости. Размытая симптоматика заставляет пациента оказаться от медицинской помощи, что чревато серьезными последствиями. Ведь такие травмы почти всегда сопровождаются повреждением малого берцового нерва, поэтому необходимо обратиться к врачу за квалифицированной медицинской помощью и пройти диагностику.

Перелом внутренней лодыжки со смещением

Перелом медиальной лодыжки со смещением характеризуется достаточно сильной симптоматикой. Поэтому основным симптомом при данном повреждении является сильнейшая боль. Устранить ее достаточно трудно, она практически не купируется без наркотических обезболивающих препаратов. Вдобавок к болевому синдрому развивается сильный отек, а его объем зависит от диапазона смещения костных отломков. Костные фрагменты, соприкасаясь друг с другом, издают соответствующие звуки, которые называются крепитацией — характерный звуковой феномен. При значительном смещении отломков может образоваться открытый перелом, поскольку острые фрагменты костей способны легко проткнуть кожу.

Перелом обеих лодыжек

При данном виде перелома наблюдается отек и кровоизлияние в области травмы, что значительно увеличивает голени в объеме. Пациент не может стоять или опираться на ноги, а также не способен шевелить пальцами ступни, они имеют отечный и синюшный вид. Сама стопа может быть деформирована, а болевой синдром очень сильный. Открытый перелом обеих лодыжек нарушает целостность кожи, а костные отломки сообщаются с внешней средой. Подобные повреждения всегда сопровождаются разрывом сухожилий, связок, нервных волокон и кровеносных сосудов. Разрыв нервных волокон приводит к онемению ступни. Также открытые переломы сопровождаются вывихами. При разрыве кровеносных сосудов меняется цвет стопы, она становится бледной и холодной.

Симптомы перелома лодыжки

Характер повреждения зависит от степени и вида травмы.

Однако все виды травмы имеют общие симптомы:

  1. Болевой синдром. Наблюдается достаточно сильная боль, которая не позволяет пациенту опереться на ногу и становится интенсивней при нагрузках. При пальпации поврежденной зоны боль становится острой и резкой. В отдельных случаях может развиться болевой шок.
  2. Отек. Голень увеличивается в объеме, а при нажатии на нее образуются ямки. В тяжелых случаях отек распространяется по всей конечности, а не только в области голени.
  3. Гематомы и кровоизлияние. В месте повреждения может образоваться синяк и гематома, которые способны охватывать большую площадь стопы. Гематомы формируется преимущественно при травмах со смещением, когда происходит разрыв кровеносных сосудов, мышц и нервных волокон.
  4. Крепитация. При переломах со смещением происходит разрыв костной ткани, а ее отломки смещаются относительно друг друга. Соприкасаясь, отломки издают специфические звуки, напоминающие хруст. Этот феномен называется крепитация.
  5. Нарушение функциональности голеностопа. Поскольку анатомическая конструкция повреждена, то она не способна выполнять свои прямые функции. Помимо этого, в некоторых случаях замечается обратный эффект — патологическая подвижность.
  6. Нарушение положения ступни. Она может выворачивается внутрь или наружу (в зависимости от характера перелома). Такой симптом называется переломо — вывих.

Терапевтическая тактика осуществляется в двух направлениях:

  • консервативная терапия (традиционное лечение);
  • хирургическая.

Консервативная терапия

Назначается в определенных случаях:

  • при закрытой травме без смещения отломков;
  • незначительной травме связочного аппарата голени;
  • повреждение со смещением, которое корректируется одновременным сопоставлением костных отломков (репозицией);
  • при невозможности проведения оперативного вмешательства.

Основным способом лечения является иммобилизующая повязка, которая может быть из полимерного вещества или гипса. Ее накладывают на заднюю часть голени и стопы. Фиксация осуществляется на голеностопе снизу вверх, а на ступне в обратном порядке. При этом следует учитывать комфортность такого изделия: она должна не сдавливать сосуды и нервы, а также натирать кожу. При обездвиживании пациенту противопоказано наступать на ногу, для этого необходимо пользоваться костылями. В настоящее время традиционную повязку из гипса можно заменить отрезами, туторами. Они изготавливаются из легких пористых материалов (полимеров, металла, пластмассы), которые надежно фиксируются на ступне при помощи специальных застежек — липучек.

Ручная репозиция отломков

При закрытых травмах проводят ручную репозицию отломков кости перед тем, как наложить гипсовую повязку. Процедуру проводят под анестезией (или местным наркозом). Для этого сгибают ногу под прямым углом в тазобедренном и коленном суставе и фиксируют бедро. Затем проводят противотягу. Ступня должна находиться в состоянии сгибания, затем ее поворачивают в нормальное физиологическое положение, вправляя кости. После накладывают гипсовую повязку, которая обеспечит сращение костей в анатомически правильном положении.

Хирургическое лечение

Хирургическая коррекция осуществляется в следующих случаях:

  • при открытых травмах;
  • при двойном переломе лодыжек;
  • при невозможности провести ручную репозицию;
  • сложные разрывы связочного аппарата;
  • разрыв межберцовой части.

Цели такого вмешательства:

  • остановка кровотечения;
  • восстановление правильной формы кости;
  • остеосинтез;
  • открытая репозиция отломков;
  • восстановление всех функций голеностопного сустава.

Реабилитация

Реабилитационный период направлен на восстановление функций сустава в максимальной мере. Поэтому необходимо соблюдать следующие правила:

  • потреблять продукты с высоким содержанием кальция;
  • проводить лечебную гимнастику;
  • не пропускать сеансы массажа;
  • посещать курсы физиотерапевтического лечения (УФО, ударно — волновая терапия, электрофорез с лекарством, ванночки с соленой водой, грязевые и парафиновые процедуры, магнитотерапия, лазерная терапия).

Реабилитация после хирургического вмешательства также заключается в скорейшем восстановлении функций сустава. После оперативного вмешательства пациенту запрещается опираться на больную ногу. Пользоваться костылями можно только спустя месяц после операции. Ношение иммобилизующей повязки в течение 2−3 месяцев, а после ее снятия требуется ношение эластичного бинта.

Использующиеся в качестве фиксаторов металлические скобы удаляются только через полгода во время второго хирургического вмешательства. Применение фиксаторов из титана позволяет оставить их в организме на долгие годы, а все остальные металлические фиксаторы необходимо срочно удалить.

Спустя неделю, после снятия гипсовой повязки, пациенту сразу же назначают курс лечебной физкультуры, который поможет разработать сустав, вернуть ему подвижность. Первые упражнение проводят в ванночке с теплой водой и солью. Комплекс упражнений подбирается каждому пациенту индивидуально, при этом нагрузка должна увеличиваться постепенно. Как правило, курс таких упражнений выполняются на сгибание и разгибание голеностопного сустава, удерживание мелких предметов пальцами стопы. Затем выполняют хождение на носках и пятках, практикуют велоспорт и плаванье. Для того чтобы избежать отеков выполняются упражнения с нагрузкой на голень.

Также рекомендуется ношение ортопедической обуви или обыкновенной обуви, но с ортопедической стелькой.

Для восстановления нормального кровоснабжения и восстановления нервных волокон назначают курс массажа. Первые сеансы такого массажа оказывают некоторые болевые ощущения, поэтому их надо выполнять с обезболивающими мазями и кремами.

Осложнения

Осложнения возникают в том случае, когда нарушаются принципы лечения и восстановления после тяжелой травмы. К сожалению, в таких случаях могут возникнуть серьезные и неприятные осложнения.

К ним относятся:

  • некорректное сращение отломков костей;
  • вывих и подвывих ступни;
  • дегенеративно — дистрофические процессы в суставах;
  • развитие плоскостопия;
  • деформирующий артроз;
  • неврит;
  • псевдоартроз.

В результате хирургического лечения может возникнуть:

  • общее инфицирование организма (сепсис);
  • остеомиелит;
  • абсцесс;
  • тромбофлебит.

Переломы лодыжек составляют до 60% всех переломов костей голени. Это повреждение редко встречается при прямом механизме травмы. Непосредственное воздействие обычно приводит к перелому одной лодыжки или чрезвычайно тяжелому повреждению сустава. При непрямом механизме травмы повреждения сустава происходят от форсированных поворотов стопы, приведения или отведения ее и вертикальной нагрузки.

Чаще всего перелом лодыжек происходит при «подворачивании» стопы кнаружи. При этом стопа находится в положении пронации (поворот стопы вниз), абдукции (отведения) и эверсии (поворот кнаружи). Однако основным элементом этого механизма травмы является пронация. Поэтому повреждения такого типа называют пронационными переломами (рис. 242). При пронационном переломе имеется тенденция к подвывиху (или вывиху) стопы кнаружи. Пронация заднего отдела стопы приводит к натяже­нию дельтовидной связки и отрыву внутренней лодыжки у основания или у места прикрепления связки. Линия перелома внутренней лодыжки проходит в поперечном направлении. Вместо перелома внутренней лодыжки может наступить разрыв дельтовидной связки. При дальнейшем смещении таранной кости кнаружи ломается малоберцовая кость. Перелом ее может произойти на любом уровне. Однако чаще она ломается на уровне щели голеностопного сустава или на 5—7 см выше нее, где малоберцовая кость истончается. Линия перелома малоберцовой кости проходит в косом или поперечном направлении или, если выражен ротационный компонент механизма травмы, винтообразно. Если действие травмирующей силы про­должается, разрывается одна (чаще передняя) межберцовая связка. Это частичный разрыв дистального межберцового синдесмоза. Затем рвется и вторая межберцовая связка — полный разрыв дистального межберцового синдесмоза. Дальнейшее смещение мало­берцовой кости кнаружи приводит к разрыву дистального отдела межкостной мембраны. При этом таранная кость может внедряться между берцовыми костями.

Рис. 242. Пронационные переломы лодыжек. а.- классический перелом Дюпюитрена («завершенный» пронационный перелом); в — ж — повреж дение типа Дюпюитрена («незавершенные» пронационные переломы).

Пронационный перелом содержит все основные компоненты:

1) перелом внутренней лодыжки или разрыв дельтовидной связки;

2) перелом малоберцовой кости в нижней трети;

3) разрыв дисталь­ного межберцового синдесмоза;

4) подвывих или вывих стопы кнаружи называется классическим переломом Дюпюитрена (рис. 242, а, б). Если пронационный перелом содержит не все перечисленные компоненты, его называют переломом типа Дюпюитрена, или «неза­вершенным» пронационным переломом (рис. 242, в, е). Вариантом пронационного повреждения является разрыв межберцового синдесмоза и дельтовидной связки (рис. 242, ж). Следует помнить, что при этом механизме разрыв синдесмоза без разрыва дельтовидной связки или перелома внутрен­ней лодыжки невозможен.

Форсированное «подворачивание» стопы кнутри приводит к возникновению так называемого супинационного перелома. Это повреждение — обратное по механизму пронационному перелому. Резкая супинация заднего отдела стопы приводит к натяжению пяточно-малоберцовой связки и к разрыву ее или отрывному перелому наружной лодыжки. Линия перелома проходит в поперечном направлении. Дальнейшее воздействие травмирующей силы вызывает косовертикальный перелом внутрен­ней лодыжки и большеберцовой кости, обусловленный давлением таранной костью. Стопа смещается’ кнутри. Наступает внутренний подвывих или вывих ее (рис. 243).

Рис. 243. Супинационные переломы лодыжек. а, б — «завершенный» супинационный перелом; в — «незавершенный» супинационный перелом.

«Завершенный» супинационный перелом включает:

1) отрывной перелом наружной лодыжки или его эквивалент — разрыв наружных боковых связок голеностопного сустава;

2) косой перелом внутреннего края большеберцовой кости;

3) подвывих или вывих стопы кнутри.

Если пронация или супинация стопы сочетается с форсированным подошвенным или тыльным сгибанием стопы, происходит дополни­тельное повреждение — перелом заднего или переднего края больше­берцовой кости — перелом Потта — Десто, который может сопровождаться подвывихом или вывихом стопы соответ­ственно кзади или кпереди (рис. 244).

Рис. 244. Перелом Потта—Десто. а — перелом заднего края большеберцовой кости с вывихом стопы кзади;, б — перелом переднего края большеберцовой кости с подвывихом стопы кпереди.

Ротационный механизм травмы приводит последовательно к следующим повреждениям: винтообразный перелом малоберцовой кости на любом уровне (чаще в области лодыжки), разрыв межберцового сочленения, перелом внутренней лодыжки.

Форсированная вертикальная нагрузка может привести к оскольча-тому перелому дистального метафиза большеберцовой кости и перелому малоберцовой кости в нижней трети.

Переломы лодыжек, сопровождающиеся подвывихом или выви­хом стопы, называются переломовывихами.

Таким образом, при непрямом механизме травмы возможны как изолированные переломы лодыжек, так и различные сочетания переломов и переломовывихов в голеностопном суставе. По направлению линии перелома и смещению стопы можно судить о механизме травмы.

Диагностика переломов лодыжек обычно не вызывает затруднений. Больных беспокоит боль в области голено­стопного сустава. Опорность ноги при переломовывихах полностью нарушена. Однако она может сохраняться при переломе одной или даже двух лодыжек. Область голеностопного сустава отечна. При пронационном переломовывихе стопа отклонена кнаружи и нахо­дится в вальгусном положении. Кожа над дистальным отделом большеберцовой кости натянута. Под ней пальпируется, острый край отломка большеберцовой кости (рис. 245, а)- При супинационном переломовывихе стопа смещена кнутри и находится в варусном положении (рис. 245, б). Для переломовывиха Потта — Десто с пе­реломом заднего края большеберцовой кости характерно положение стопы в подошвенном сгибании. Передний отдел стопы укорочен. В области голеностопного сустава легко пальпируется свободный передний край большеберцовой кости (рис. 245, в). При переломе переднего края большеберцовой кости с вывихом стопы кпереди определяется удлинение переднего отдела стопы. Резкая болезнен­ность при пальпации переднего края большеберцовой кости в области голеностопного сустава. Стопа находится в положении тыльного сгибания (рис. 245, г). Сочетание вывиха стопы кнаружи или кнутри с вывихом кзади или кпереди приводит к соответствующей комбинации деформаций в области голеностопного сустава.

Рис. 245. Деформация ноги при переломовывихе в голеностопном суставе. а — при пронационном переломе; б — при супинационном переломе; в — при переломе заднего края боль­шеберцовой кости; г — при переломе переднего края большеберцовой кости.

При отсутствии вывиха стопы поставить диагноз сложнее. Но и здесь максимальная болезненность определяется проксимальнее верхушек лодыжек соответственно месту перелома, а при разрыве дистального межберцового синдесмоза — спереди между берцовы­ми костями над щелью сустава. Боковые движения в голеностопном суставе более болезненны, чем осевая нагрузка. Сближающая нагрузка на берцовые кости в области голени вызывает боль, иррадиирующую в область перелома. При этом в случае полного разрыва дистального межберцового синдесмоза появляется ощуще­ние пружинящего сопротивления.

Наиболее информативным является рентгенологическое исследо­вание. Обязательным является производство рентгенограмм в двух стандартных проекциях: переднезадней и боковой. Наибольшие трудности представляет рентгенологическая трактовка разрыва межберцового синдесмоза. В норме на переднезадней рентгенограм­ме малоберцовая кость на уровне синдесмоз,а на 2/3 или на 1/2 перекрыта тенью большеберцовой кости. Если она свободна от тени большеберцовой кости на большем протяжении, говорят о части­чном разрыве синдесмоза. Если тени берцовых костей не перекрыва­ют друг друга, имеется полный разрыв межберцового сочленения. Более точная информация получается при рентгенографии в косой проекции с ротацией голени кнутри на 20°. Для сравнения используют симметричные рентгенограммы здоровой стороны.

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.

Эпидемиология

Большинство переломов в голеностопном суставе составляют изолированные переломы лодыжек. Переломы наружной и внутренней лодыжек встречаются у 25% случаев травм голеностопного сустава. Переломы обеих лодыжек с переломом заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости встречаются в 5-10% случаев. Открытые переломы лодыжек – относительно редкие повреждения (2%).

Механогенез травмы

Переломы лодыжек относятся к травмам, которые обычно возникают в результате непрямого механизма повреждения с доминированием ротационных смещений сегментов с незначительной ролью осевых нагрузок. Переломы лодыжек относятся к низкоэнергетическим травмам и сопровождаются низкой степенью повреждения покровных мягких тканей.
Традиционно выделяют стабильные и нестабильные повреждения. Эти термины основаны на концепции «кольца», согласно которой большеберцовая, малоберцовая и таранная кости со связующими их связками образуют стабильное кольцо. Разрыв этого кольца в одном месте не приводит к развитию нестабильности. Наличие двух и более участков нарушения целостности кольца ведут к развитию нестабильности.
Данная концепция не может быть универсальной и касается повреждений исключительно в области голеностопного сустава. Так как при переломе Maisonneuve (Мезониева) (перелом внутренней лодыжки с переломом малоберцовой кости в верхней трети) участок перелома малоберцовой кости локализируется не в кольце, а возникшее нестабильное повреждение вызвано продольным разрывом межберцовой мембраны.

Классификация

Анатомическая

  • однолодыжечные
  • двухлодыжечные
  • трехлодыжечные (данная классификация хотя и широко распространена, однако она не полностью описывает все виды повреждения, а терминология является несколько сленговой).

По механизму травмы

  • супинационные
  • пронационные
  • ротационные
  • сибательные

Классификация по Danis-Weber

Три типа (A, B, C), в зависимости от уровня перелома малоберцовой кости относительно межберцового синдесмоза. Тяжесть повреждения связочного аппарата и тяжесть перелома лодыжек возрастают прогрессивно от перелома типа А к типу В и типу С. Помимо переломов лодыжек и повреждения связок необходимо определить наличие переломов медиального и латерального краев таранной кости. Возможно наличие как больших костно-хрящевых фрагментов, так и переломов с отслойкой хряща.

  • Тип А
    • малоберцовая кость: поперечный отрывной перелом на уровне или ниже уровня голеностопного сустава или разрыв латерального связочного аппарата

    • медиальная лодыжка: интактная или перелом от сдвига с более вертикальной плоскостью перелома. Нередко имеет место также локальный компрессионный перелом медиальной суставной поверхности большеберцовой кости

    • задний край большеберцовой кости: обычно интактен. В некоторых случаях имеется дорзомедиальный фрагмент, который иногда связан с медиальным лодыжечным фрагментом

    • межберцовый связочный аппарат: всегда интактный.

  • Тип В
    • малоберцовая кость: косой или торзионный перелом, начинающийся от уровня голеностопного сустава и идущий в проксимальном направлении. Линия перелома может быть гладкой или изломанной, что зависит от приложенной силы.

    • медиальная лодыжка: интактна или отрывной перелом в месте прикрепления связок, реже — разрыв Lig. deltoideum.

    • задний край большеберцовой кости: интактен или имеется дорзолатеральный треугольный фрагмент (треугольник Фолькманна) при отрывном переломе задней связки синдесмоза.

    • межберцовый связочный аппарат: межкостная мембрана, как правило, интактна. Дорзальный синдесмоз чаще интактен или происходит отрыв вместе с задним краем большеберцовой кости (треугольник Фолькманна).

    • передний синдесмоз (lig. tibiofibulare anterius): остается интактным при косом переломе латеральной лодыжки ниже уровня голеностопного сустава. Однако если линия перелома начинается на уровне щели голеностопного сустава, то передний синдесмоз либо надорван, либо полностью разорван. Иногда может наблюдаться отрывной перелом в месте прикрепления связки к большеберцовой кости (бугорок Тилло-Шапута) или к малоберцовой кости. Membrana interossea остается, как правило, интактной.

  • Тип С
    • малоберцовая кость: перелом диафиза в любом месте между синдесмозом и головкой малоберцовой кости

    • медиальная лодыжка: отрывной перелом или разрыв Lig. deltoideum

    • задний край большеберцовой кости: интактен или оторван в месте прикрепления синдесмоза

    • межберцовый связочный аппарат: всегда разорван. Разрыв Membrana interossea проксимальнее голеностопного сустава, распространяющийся, как минимум, до уровня перелома малоберцовой кости

    • синдесмоз разорван или оторван вместе с фрагментами кости в месте прикрепления.

При всех типах повреждения (А, В и С) возможен перелом заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости.

Классификация AO/ASIF

Основана на классификации Danis-Weber, с учетом повреждения медиальных структур (медиальной лодыжки и/или дельтовидной связки). Вы так же можете ознакомиться с общими положениями классификации Мюллера/АО.

  • тип А — перелом малоберцовой кости ниже уровня дистального межберцового синдесмоза (подсиндесмозное повреждение).
    • A1 – изолированный перелом латеральной лодыжки
    • А2 – перелом медиальной лодыжки
    • А3 – перелом заднего края большеберцовой кости с формированием дорзомедиального фрагмента
  • Тип В — перелом малоберцовой кости на уровне дистального межберцового синдесмоза (чрессиндесмозное повреждение).
    • В1 – изолированный перелом латеральной лодыжки
    • В2 – перелом медиальной лодыжки и/или разрыв дельтовидной связки, передней порции межберцового синдесмоза
    • В3 + перелом заднего края большеберцовой кости
  • Тип С — перелом малоберцовой кости выше уровня дистального межберцового синдесмоза (надсиндесмозное повреждение).
    • С1 – простой перелом диафиза малоберцовой кости
    • С2 – сложный перелом диафиза малоберцовой кости (оскольчатый или раздробленный)
    • С3 – перелом проксимальной трети малоберцовой кости

Классификация Lauge-Hansen

Классификация Lauge-Hansen описывает возможные повреждения, в зависимости от механизма повреждения.

  • Супинация – аддукция (SA)
    1. Поперечный отрывной перелом малоберцовой кости ниже уровня суставной щели или разрыв боковых коллатеральных связок.
    2. Вертикальный перелом медиальной лодыжки.
  • Супинация – эверсия (наружная ротация) (SER)
    1. Повреждение передней тибио-фибулярной связки.
    2. Спиральный или косой перелом дистального отдела малоберцовой кости.
    3. Повреждение задней тибио-фибулярной связки или перелом заднего края дистального эпифиза большеберцовой кости.
    4. Перелом медиальной лодыжки или разрыв дельтовидной связки.
  • Пронация – абдукция (PA)
    1. Поперечный перелом медиальной лодыжки или разрыв дельтовидной связки.
    2. Разрыв связок синдесмоза или отрывные переломы участков их прикрепления.
    3. Короткие, горизонтальные, косые переломы малоберцовой кости выше уровня суставной щели.
  • Пронация – эверсия (наружная ротация) (PER)
    1. Поперечный перелом медиальной лодыжки или разрыв дельтовидной связки.
    2. Разрыв передней тибио-фибулярной связки.
    3. Короткий косой перелом малоберцовой кости выше уровня суставной щели.
    4. Разрыв задней тибио-фибулярной связки или отрывной перелом заднелатерального участка дистального эпифиза большеберцовой кости.
  • Пронация – дорсифлексия (PD)
    1. Перелом медиальной лодыжки.
    2. Перелом переднего края дистального эпифиза большеберцовой кости.
    3. Надлодыжечный перелом малоберцовой кости.
    4. Поперечный перелом заднего края дистального эпифиза большеберцовой кости.

Специфические непрямые повреждений данной локализации

Перелом Maisonneuve (Мезониева)

Первоначально описан как повреждение голеностопного сустава с сопутствующим переломом верхней трети малоберцовой кости. Повреждение происходит при наружно-ротационном механизме. Данное повреждение важно, так как часто пропускается. Последовательность событий следующая: сложное повреждение передней тибио-фибулярной связки и межкостной мембраны, разрыв задней тибио-фибулярной связки синдесмозного комплекса, повреждение капсулы сустава в передневнутреннем отделе, перелом малоберцовой кости в субкапитальной зоне или в области верхней трети, сложное повреждение дельтовидной связки. При отсутствии выявления увеличенного межберцового диастаза и адекватной стабилизации синдесмоза в последующем, диастаз увеличивается и, как результат, в отдаленном периоде развивается остеоартроз голеностопного сустава.

Перелом Bosworth (Босворта)

включает смещение малоберцовой кости кзади по отношению к большеберцовой кости. Развитие повреждений проходит 7 стадий: сложное повреждение передней тибио-фибулярной связки, разрыв задней тибио-фибулярной связки, перерастяжение капсулы сустава в передневнутреннем отделе, частичное повреждение межкостной мембраны, смещение малоберцовой кости кзади по отношению к большеберцовой кости, косой перелом малоберцовой кости на уровне синдесмоза, значительное повреждение дельтовидной связки.

Перелом Curbstone (Кебстауна)

отрывной тип перелома заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости. Реализуется при скользящем механизме травмы.

Перелом LeForte-Wagstaffe (Ляфорте-Вагстафа)

отрывной перелом места прикрепления передней тибиофибулярной связки от переднего малоберцового бугорка. Механизм травмы – супинационно-эверсионный (SER).

Перелом Tillaux-Chaput (Тилау-Чепут)

отрывной перелом места прикрепления передней тибиофибулярной связки от передней поверхности большеберцовой кости.

Перелом Десто

перелом внутренней лодыжки и нижней трети малоберцовой кости, в сочетании с переломом заднего края большеберцовой кости.

Рентгенологическое обследование

Проводится в 2-3 проекциях голеностопного сустава, а также голени на протяжении с захватом коленного сустава.

Анализ результатов рентгенологического исследования в переднезадней проекции проводится по следующим параметрам:

  • суперпозиция тени большеберцовой и малоберцовой кости (в норме –10 мм),
  • просвет между берцовыми костями (в норме < 5 мм),
  • наклон таранной кости – наличие разницы в ширине между внутренней и внешней частью верхней суставной поверхности таранной кости голеностопного сустава – больше 2 мм, свидетельствует о наличии связочного разрыва с медиальной или латеральной сторон,

Признаки повреждения межберцового синдесмоза:

  • тень суперпозиции берцовых костей меньше 10 мм.
  • наличие просвета между берцовыми костями больше 5 мм.

Рентгенологическое обследование в боковой проекции

  • купол таранной кости должен быть центрирован на большеберцовую кость и быть конгруэнтным с ее суставной поверхностью.
  • состояние заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости.
  • оценка смещения малоберцовой кости при ее переломе по длине и под углом.
  • оценка степени повреждения других структур голеностопного сустава и стопы (таранной, пяточной костей).

Трехчетвертная проекция

Выполняется в передне-задней проекции в положении внутренней ротации переднего отдела стопы 20°-30°, для выведения бималеолярной линии лодыжек параллельно плоскости кассеты. Анализ результатов рентгенологического исследования в трехчетвертной проекции проводится по следующим параметрам:

  • внутреннее свободное пространство между берцовыми костями (в норме не превышает 4-5 мм).
  • угол голеностопного сустава – угол, образующийся между линией соединяющей верхушки обеих лодыжек и линией, параллельной дистальной суставной поверхности большеберцовой кости. В норме – 8°-15°.
  • тень суперпозиции берцовых костей (в норме – не больше 10 мм).
  • смещение таранной кости не больше 1 мм.
  • «Dime» тест – признак десятицентовика (на снимке – светлый кружок у верхушки наружной лодыжки, демонстрирующий нормальную длину малоберцовой кости).

Перелом лодыжки без смещения — довольно распространенная травма голени. Пациентов интересует: каковы симптомы перелома, чем его лечить? Когда срастается кость и через сколько времени можно наступать на ногу?

Причины возникновения и классификация

Переломы лодыжек возможно получить при сильном ударе, падении, авариях и дорожно-транспортных происшествиях.

Травму голени может спровоцировать также ношение неудобных туфель на высоких каблуках.

Заболевания костной ткани, суставные патологии, недостаток в организме кальция — значительно повышают возможные риски!

В травматологии существует следующая классификация переломов лодыжек:

  1. Закрытый перелом лодыжки — внутреннее повреждение. Для данного вида характерно отсутствие открытой раны. К типичным признакам можно отнести синяки и наличие отечностей.
  2. Открытый перелом лодыжки — травмирование с сопутствующими повреждениями мягких окружающих тканей, возникающее вследствие смещения костных обломков. Сопровождается кровотечением, наличием раневой поверхности, в которой просматриваются костные обломки.
  3. Перелом внутренней лодыжки.
  4. Перелом наружной лодыжки.

Перелом ноги в лодыжке — всегда серьезная травма. Поэтому важно знать, чем ее лечить и какую помощь нужно оказать пострадавшему до приезда медиков. Наиболее часто в медицинской практике фиксируются травмы правой лодыжки.

Как проявляется?

Клинические признаки перелома лодыжки могут отличаться и зависят, прежде всего, от вида и места локализации повреждения. В целом, специалисты при данных повреждениях голени выделяют следующие наиболее распространенные симптомы:

  • Сильные болезненные ощущения;
  • Деформация голеностопного сустава;
  • Покраснение кожных покровов;
  • Образования гематом и подкожных кровоизлияний;
  • Натянутость и напряжение кожных покровов;
  • Неестественное положение стопы;
  • Патологическая подвижность костных обломков.

Часто после перелома лодыжки опухает стопа, больной не может идти и или даже просто стоять на ноге, а любые попытки движения вызывают у него сильнейшую болевую симптоматику! Данные проявления указывают на перелом латеральной лодыжки.

Перелом медиальной лодыжки сопровождается резкой болью и сильной отечностью, сглаживающей контуры щиколотки. При такой травме больной может держаться на ногах и даже сделать несколько движений, однако, суставная подвижность будет значительно ограничена и болезненна.

Также больной может жаловаться на нарастающую слабость, тошноту, озноб, понижение артериального давления. Все эти симптомы относятся к проявлениям болевого шока. Если речь идет о травмировании открытого типа, то на него указывают кровотечение и рана, в которой невооруженным глазом видны костные обломки.

Можно ли наступать на ногу при травмах голени? Специалисты настоятельно рекомендуют воздерживаться от любых попыток движения и физической нагрузки при малейших подозрениях на нарушение целостности костей! Дело в том, что неосторожными действиями можно сместить костные фрагменты, значительно увеличив последующий срок восстановления!

При переломе лодыжки, когда смещение отсутствует, болевой симптом и другие клинические признаки могут проявляться слабо.

Поэтому при припухлости, синяках, болезненности движений, стоит направиться к специалисту, пройти диагностику, сделать рентгенографический снимок.

В чем опасность?

Чем опасна лодыжечная травма? Такое травмирование, если рассматривать осложнения, считается довольно легким. Однако, при отсутствии адекватного, своевременного лечения, кость будет срастаться неправильно, и у пациента могут проявиться такие неблагоприятные последствия, как привычный вывих голеностопа, формирование ложного сустава, хронические болезненные ощущения, нарушения двигательной активности, вторичный артроз деформирующего типа.

При открытых формах ранения высоки риски инфицирования, что способствует развитию остеомиелита, гнойного артрита и даже гангрены! Сопутствующие разрывы нервных волокон грозят нейропатией, протекающей в хронической форме, нарушениями чувствительности и часто ведут к хромоте. Для того чтобы избежать подобных, крайне нежелательных осложнений, важно предпринять все необходимые меры, в таком случае заживление и сращение кости пройдет максимально быстро и успешно!

Как помочь?

При подозрении на перелом щиколотки, пострадавшего нужно уложить, немного приподняв поврежденную конечность, сняв обувь, подложив под нее тканевой валик. Для того чтобы снять отек и предупредить образование обширных подкожных кровоизлияний, рекомендуется приложить к травмированному участку лед иди просто холодный компресс.

Как снять боль, которая особенно ярко проявляется, если у пострадавшего перелом внутренней лодыжки? Для облегчения болевого синдрома можно дать больному таблетку анальгетика и постараться скорее доставить его в травматологическое отделение клиники. Если наблюдается повреждение открытого типа, то сначала останавливают кровотечение. Обрабатывают раневую поверхность при помощи антисептиков.

Как быстро вылечить перелом лодыжки?

В лечении перелома лодыжки при отсутствии сопутствующего смещения используют методы консервативной терапии. Для того чтобы поврежденная кость могла правильно и быстро срастись, проводится гипсование. Гипсовый бинт накладывают сверху вниз на область травмированного голеностопного сустава.

Разумеется, больных волнует вопрос: сколько ходить в гипсе с диагнозом «перелом лодыжки»? В среднем, для полноценного восстановления требуется нахождение в гипсе на протяжении 1,5-2-х месяцев. Точный срок лечащий врач определяет в индивидуальном порядке, с учетом таких факторов, как степень тяжести повреждения, возрастная категория больного, поскольку у лиц преклонного возраста травма обычно заживает несколько дольше — до 3-4- месяцев.

Когда можно наступать на ногу при переломе лодыжки и снимать гипс, решает специалист, исходя из результатов контрольного снимка рентгенограммы. Контрольный рентгенографический снимок обычно делают спустя 3 недели после наложения повязки. В среднем, при переломе со смещением опираться на конечность противопоказано на протяжении 2 месяцев!

Если была диагностирована травма без смещения, то ногу начинают потихоньку разрабатывать, наступать на нее, ориентировочно, спустя месяц с момента травмирования. Полностью на ногу ступают тогда, когда снимается повязка, и перелом считается полностью сросшийся. До этого пациенты передвигаются при помощи костылей. Однако, полноценная нагрузка на травмированную конечность возможна лишь по истечении 3–4 месяцев, после того, как был снят гипс!

Особенности реабилитации

Ускорить процесс сращивания лодыжечного перелома и восстановления нормального функционирования сустава, его двигательной активности поможет грамотная, комплексная реабилитация. Реабилитационный курс включает в себя такие методики, как лечебный массаж, физиотерапевтические процедуры, занятия лечебной физкультурой.

Важное значение имеет и правильное питание пациента. Больным рекомендуется соблюдать диету, обогащенную кальцием. Для нормального восстановления и сращения костной ткани. В ежедневное меню рекомендуется включить такие продукты, как яйца, орехи, рыба, зелень, морепродукты, сыры, творог и молочная продукция.

Для обеспечения организма необходимым количеством микроэлементов назначают препараты железа, магния, кальция, хондропротекторы и специальные витаминно-минеральные комплексы!

Также пациенту необходимо регулярно заниматься разминкой, выполняя несложные гимнастические упражнения, рекомендованные доктором. Массажи с согревающими мазями помогают избавиться от отечности и припухлостей, которые сохраняются даже после снятия гипса, из-за нарушений процессов кровообращения и кровотока, позволяют предупредить возможную мышечную атрофию.

Кроме того, для устранения отеков, нормализации кровообращения и лимфооттока в период реабилитации могут быть рекомендованы следующие физиотерапевтические процедуры:

  • Магнитная терапия;
  • Иглорефлексотерапия;
  • Электрофорез;
  • Ультразвуковое лечение;
  • Лазерная терапия.

Лечение перелома лодыжки без сопутствующего смещения — довольно длительный процесс. Для успешного, ускоренного восстановления, помимо наложения гипса, требуются также массажи, физиотерапевтические процедуры, занятия лечебной гимнастикой и диетотерапия. Важно ограничивать двигательную активность и нагрузки на поврежденную конечность. Когда можно ступать на ногу, решает доктор в индивидуальном порядке! Точные сроки восстановления зависят от скорости сращения поврежденной кости, адекватности и своевременности лечения, возраста пациента. Обычно больные возвращаются к привычному ритму жизни по истечении 1,5-2 месяцев!