Осложнения после переливания крови

Гемотрансфузия — это метод лечения, предполагающий введение больному цельной крови либо её компонентов. При отсутствии эритроцитарной массы в качестве кровезаменителя могут служить специальные растворы.

Принято выделять в крови клеточную и неклеточную часть (плазма). Клеточную часть составляют форменные элементы (эритроциты, тромбоциты и лейкоциты). Внеклеточная часть — это плазма, содержащая в себе белки, углеводы, жиры, электролиты и другие вещества.

Существует огромное количество показаний для гемотрансфузии. В основном эта процедура рекомендована онкологическим, гинекологическим, нефрологическим и гематологическим больным. Терапевтический эффект, получаемый больными от гемотрансфузии, носит длительный характер. Эритроциты — клетки, являющиеся основным переносчиком кислорода, способны циркулировать в кровеносном русле реципиента до 3 месяцев.

На данный момент гемотрансфузия применяется повсеместно, но чтобы этого добиться, понадобилось не одно поколение ученых, изучавших тайну совместимости. История переливания крови насчитывает несколько сотен лет. Первые попытки гемотрансфузии были зафиксированы еще в XVII веке. В те времена гемотрансфузия производилась от животных к человеку, что в большинстве случаев приводило к гибели реципиента. Только в 1795 г. было задокументировано первое переливание крови от одного человеку другому.

Методы

Методы переливания крови разнообразны и включают в себя как использование донорской, так и собственной эритроцитарной массы реципиента.

  1. Прямое переливание крови.
  2. Непрямое переливание. Предварительное консервирование эритроцитарной массы донора с последующим переливанием пациенту.
  3. Реинфузия. При некоторых травматических состояниях возможно развитие тяжелой внутренней кровопотери с последующим скоплением плазмы и форменных элементов в плевральной или брюшной полости. Реинфузия предполагает сбор, фильтрование и обратную гемотрансфузию.
  4. Заменное переливание. Удаление плазмы и форменных элементов пациента с последующим замещением её донорской плазмой.
  5. Аутогемотрансфузия. Предполагает заблаговременный забор эритроцитарной массы с последующей консервацией.
  6. Плазмоферез. Забор у пациента плазменной составляющей и замещение её донорской плазмой или специальными растворами.

Способы переливания крови подбираются в зависимости от показаний, наличия пакетов с эритроцитарной массой и технического оснащения больницы.

Необходимо сказать, что прямое переливание крови уже длительное время не рекомендуется проводить. Это связано с тем, что неочищенная плазма содержит в себе ряд молекул, вызывающих в организме реципиента аллергические реакции, сопровождающиеся анафилактическим шоком. На сегодняшний день методика ушла из повседневной практики ввиду высокого риска передачи инфекции.

Заменное переливание крови является основным методом лечения у новорожденных при гемолитической болезни. Принцип метода заключается в уменьшении концентрации материнских антител, путем замены крови и плазмы ребенка. Данный способ лечения позволяет вывести из организма новорожденного продукты распада гемолизированных эритроцитов, иммуноглобулины и недоокисленные продукты межуточного обмена.

Аутогемотрансфузия решает множество проблем, обусловленных большой кровопотерей при операциях. При аутогемотрансфузионном переливании крови реципиент и донор — это один человек. Аутогемотрансфузия показана при плановых операциях, когда можно сделать запас заранее и не искать донора с соответствующей группой.

Прямая гемотрансфузия

Прямое переливание крови — этот способ является одним из первых, использовавшихся при лечении геморрагического шока. Суть его заключается в непосредственном переливании крови от донора к реципиенту, без предварительной подготовки плазмы. Это значит, что после взятия эритроцитарной массы, она не обрабатывается, не стабилизуется и не консервируется. В настоящее время данная гемотрансфузиологическая методика не применяется в связи с большим риском тромбообразования и парентеральной передачи инфекции.

Существуют 3 техники, с помощью которых можно осуществить прямое переливание крови:

  1. Порционно с помощью шприца (20 мл). Является наиболее быстрым способом, рекомендовано при отсутствии специальных систем для гемотрансфузии.
  2. Прямая гемотрансфузия с использованием системы.
  3. Прерывистый метод с применением специальных аппаратов.

Аутогемотерапия

Август Бир – Первопроходец в аутогемотерапии

Следует упомянуть такой важный метод лечения, как аутогемотерапия. Методика заключается в заборе и переливании крови из вены в ягодицу. В начале 2 мл вводят в течение 2-3 дней, затем через 3 дня увеличивают до 4 мл. Максимальная рекомендованная доза составляет 10 мл, а общее количество уколов — 15.

История переливания крови самому себе насчитывает более 100 лет. Впервые аутогемотерапия была опробована в лечебной практике хирургом Августом Биром в начале 19 века. С тех пор многие дерматологи взяли себе на вооружение методику при лечении трудных инфекций кожи.

Переливание крови из вены в ягодицу не имеет абсолютных противопоказаний. Аутогемотерапия может не рекомендоваться некоторым пациентам, но целесообразность данного метода лечения должна оцениваться индивидуально в зависимости от каждого случая. Запрещается вводить большие объемы (> 10 мл) внутрикожно или внутримышечно, а также производить инъекцию в область абсцесса или любого другого подозрительного кожного образования.

Ко всему прочему переливание крови помогает от прыщей. Помимо общеизвестных причин, гемотрансфузия широко применяется при лечении угревой сыпи и других заболеваний кожных покровов. По мнению многих дерматологов, угри появляются при ослаблении иммунных механизмов защиты. Переливание крови от прыщей назначается для активации иммунитета и усиления ответной реакции на неблагоприятное действие патогена.

Также было отмечено, что переливание крови из вены в ягодицу может помогать и при других кожных заболеваниях. Фурункулез — это неприятное заболевание, обусловленное инфицированием волосяных луковиц. Впервые переливание крови при фурункулезе было осуществлено в 1905 г., но данный метод лечения до сих пор применяется в нетрадиционной и традиционной медицине.

Помимо того, переливание крови из вены в ягодицу может быть рекомендовано доктором при некоторых гинекологических заболеваниях. Лучше всего процедура помогает при воспалительных заболеваниях репродуктивных органов. Как правило, если аутогемотерапия входит в состав комплексного лечения, то облегчение состояния наступает на 6-7 сутки.

Суть манипуляции

Существуют различные способы переливания крови, но, вне зависимости от методики, основа остается прежней. Техника переливания крови включает в себя забор эритроцитарной массы у реципиента, проведение реакции на индивидуальную совместимость и гемотрансфузию.

Переливание крови делают следующим образом: У реципиента берут несколько миллилитров венозной плазмы и центрифугируют её. Затем с помощью пипетки берут пару капель и капают их на специальный планшет. На планшете есть несколько «лунок», в которые накапаны цоликлоны (вещества, вступающие в реакцию с определенными кровяными группами). Существуют цоликлоны А и В. В зависимости от группы, может наблюдаться реакция гемагглютинации при взаимодействии с тем или иным цоликлоном. Схема определения группы:

  • реакция гемагглютинации (+) ЦК А, (+) ЦК В — IV группа;
  • (-) ЦК А, (+) ЦК B — III группа;
  • (+) ЦК А, (-) ЦК B — II группа;
  • (-) ЦК А, (-) ЦК B — I группа.

Несовместимость

Правила переливания крови предполагают осуществление гемотрансфузии только одноименными группами. Теория совместимости групп крови при переливании была разработана в середине прошлого столетия. До этого времени было проведено множество трансфузиологических экспериментов, большинство из которых закончилось неудачно. С помощью эмпирических и иммунологических методов исследования была описана гено-фенотипическая обусловленность гемотрансфузий в медицине. Оказалось, что в крови и плазме содержится набор определенных веществ (агглютинины и аглютиногены), которые предопределяют групповую принадлежность. Особая комбинация данных веществ обуславливает совместимость при гемотрансфузии.

Обязательно нужно предупредить тканевую несовместимость при переливании крови. Даже после проверки группы, необходимо провести анализ на совместимость донора и пациента. Для этого смешивают донорскую и реципиентскую плазму, а затем наблюдают за реакцией. Если реакция гемагглютинации отсутствует, то это значит, что кровь и плазма совместима, и её можно переливать. Также для профилактики осложнений рекомендуется выполнять биологическую пробу (предварительное введение 2-3 мл донорской эритроцитарной массы с последующей оценкой реакции).

Ранее предусматривалось, что реципиентам с IV группой можно переливать любую группу, а люди с I группой являются универсальными донорами, однако на данный момент эта концепция ушла из повседневной практики.

При дефиците эритроцитарной массы показано введение кровезаменителей. Данные лекарственные средства неспособны полноценно заменить плазму, однако в экстренных ситуациях их введение является обязательным. Некоторые кровезаменители входят в обязательный учет препаратов согласно приказу 183н от министерства здравоохранения.

Для осуществления гемотрансфузии необходима система для переливания крови. Её подключают к пакету с заготовленной эритроцитарной массой, а затем производят доступ в вену пациента. Пакет с кровью должен быть предварительно осмотрен на наличие признаков непригодности к переливанию (повреждения, кровяные сгустки). Венозный доступ можно осуществлять с помощью гемотрансфузионной иглы, периферического или центрального катетера. Переливание крови из вены необходимо проводить медленно, примерно 250 мл за 2 часа. В зависимости от показаний скорость гемотрансфузии может меняться. Далее будут описаны основные показания и противопоказания для переливания крови.

Показания

Существует целый ряд патологий, при которых пациенту рекомендовано переливание крови и кровезаменителей. Сюда относят острые кровопотери, гемолитическую анемию, онкопатологию и многое другое. В качестве основного показания к гемотрансфузии выступает геморрагический шок и оперативные вмешательства, сопровождавшиеся значительной кровопотерей, а также ожоги и тяжелые пищеварительные инфекции. Принято выделять абсолютные и относительные показания к гемотрансфузии.

К абсолютным относят:

  • тяжелая острая кровопотеря;
  • шоковые состояния различного генеза;
  • выраженная анемия;
  • объемные оперативные вмешательства.

Острой кровопотерей считается состояние, при котором общая потеря достигает 30% за 60-120 минут. При таком объеме кровопотери может понадобиться гемотрансфузия. Подобные ситуации возникают при повреждении крупных артерий, политравмах, разрыве аневризмы аорты, маточных кровотечениях и др.

К относительным показаниям к переливанию крови и её компонентов можно отнести:

  • выраженную интоксикацию;

хроническую анемию;

  • гематологическую патологию;
  • гнойно-воспалительные заболевания.

Переливание крови при анемии, как правило, не показано, однако, если данное заболевание не поддается лечению с помощью препаратов железа и/или эритропоэтинов, то назначается гемотрансфузия.

Противопоказания

Гемотрансфузия может дополнительно перегружать сердечно-сосудистую систему, а также провоцировать обострение хронических заболеваний. Чтобы предупредить вышеописанные состояния и не допустить развитие тяжелых осложнений, были разработаны противопоказания к переливанию крови. Принято выделять абсолютные и относительные противопоказания.

К абсолютным противопоказаниям относят такие состояния, при которых гемотрансфузия может значительно навредить здоровью больного и поэтому её проведение строго запрещено:

  • сердечно-сосудистая недостаточность в стадии декомпенсации, сопровождаемая отеком легких;
  • острый инфаркт миокарда.

В группу относительных противопоказаний входят потенциально угрожающие жизни состояния, но допускающие гемотрансфузию при тяжелом геморрагическом шоке:

  1. ТЭЛА.
  2. Генерализованный амилоидоз.
  3. Острая ревматическая лихорадка.
  4. Аллергические реакции.
  5. Туберкулез.
  6. Септический эндокардит.
  7. Гипертоническая болезнь 3.
  8. Острое нарушение мозгового кровообращения.

Онкология

У онкологических больных процедура гемотрансфузии занимает особое значение при коррекции общего состояния. У каждого ракового больного возникает как минимум разовая потребность в гемотрансфузии. По данным ВОЗ, 1/3 всех онкологических больных на ранней стадии и 2/3 пациентов после химиотерапии страдает от выраженной анемии.

Переливание крови при онкологии показано при развитии многих злокачественных новообразований. Чаще всего внутреннее кровотечение развивается при онкопатологии женских половых органов и пищеварительного тракта. Регулярное «подкравливание» опухоли, даже в небольших объемах, приводит к анемии.

Особое значение в патогенезе анемии имеет поражение кроветворных органов. Подавление эритропоэза имеет два варианта развития:

  • непосредственно из-за злокачественного новообразования;
  • вследствие подавляющего действия химиотерапии.

Осложнения

На сегодняшний день удалось значительно снизить количество неблагоприятных реакций, возникающих при гемотрансфузии, однако данная проблема до сих пор остается актуальной. Осложнения при переливании крови развиваются по нескольким причинам:

  • человеческий фактор. При рутинной проверке врач может ошибиться и указать не ту группу;
  • отсутствие показаний к гемотрансфузии;
  • несоблюдение стандартов при проверке на группу и резус-фактор.

Последствия переливания крови разнообразны и включают в себя иммунные и неиммунные осложнения. В первую группу относят следующие состояния:

  1. Острая гемолитическая реакция, связанная с несовместимостью реципиента и донора.
  2. Анафилаксия.
  3. Аллергическая крапивница.
  4. Гипертермия, не обусловленная гемолизом.
  5. Некардиогенный отек легких.

Непосредственные неиммунные осложнения гемотрансфузии включают в себя следующие реакции:

  • острая гемолитическая реакция, обусловленная нарушением правил и сроков хранения пакетов;
  • септический шок;
  • острая сердечная недостаточность, обусловленная перегрузкой объемом.

Также принято выделять отдаленные неиммунные осложнения переливания крови и её компонентов:

  • гемосидероз;
  • вирусный гепатит;
  • ВИЧ-инфекция;
  • паразитарные инфекции.

После переливания крови у многих реципиентов поднимается температура. Подобная реакция не является жизнеугрожающей, и может считаться вариантом нормы.

Гемотрансфузия при плановых операциях

Для предоперационного периода очень большое значение имеет ОАК. В зависимости от соотношения форменных элементов, принимается решение о целесообразности оперативного вмешательства или необходимой предоперационной коррекции. Существуют правила переливания крови, которые включают три ключевых направления предоперационной подготовки больного:

  1. Предоперационная оптимизация
    1. Переливание крови при низком гемоглобине. Анемия (и другие тяжелые соматические заболевания) должны быть диагностированы и скорректированы до оперативного вмешательства.
    2. Должны быть выявлены пациенты, имеющие риск развития кровотечений, особенно после приема антикоагулянтов и антиагрегантов.
    3. Для пациентов из группы риска необходимо планировать консервацию эритроцитарной массы заранее.
  1. Минимализация кровопотери во время операции
  • препараты, повышающие риск развития кровотечения, должны быть отменены (только если риск отмены не превышает риск кровопотери);
  • необходимо применять щадящие хирургические и анестезиологические методики, сводящие травматизацию живых тканей к минимуму;
  • при необходимости использовать антифибринолитические препараты и тканевые герметики.
  1. Избегать нецелесообразной гемотрансфузии после операции
    1. Переливание крови и кровезаменителей должно производиться только по четким показаниям.
    2. Минимализировать кровопотерю при лабораторных анализах.
    3. По возможности использовать послеоперационную реинфузию.
    4. При необходимости назначать препараты железы и другие стимуляторы синтеза эритроцитов.
    5. При должных показаниях кровь после операции должна быть перелита как можно раньше.

Стоимость гемотрансфузии

В государственных клиниках гемотрансфузия производится бесплатно, но на обменной основе. Это значит, что перед операцией или после травмы, требующей проведения гемотрансфузии, медицинское учреждение может попросить родственников или друзей пациента сдать эритроцитарную массу.

В частных клиниках переливание, как правило, платное. Цена может варьировать от 2000 до 4500 рублей. Определенному контингенту больных частные клиники проводят трансфузию бесплатно или с большой скидкой. Некоторые пациенты проводят регулярное переливание в таких учреждениях с омолаживающей целью или для сбрасывания веса.

Данные осложнения могут быть обусловлены методикой проведения, технической ошибкой, особенностью действия инфузионных веществ, особенностями функционального состояния пациента.

При внутривенных введениях чаще изменения возникают со стороны сосудистой стенки, что приводит к тромбированию, особенно при длительных и частых вливаниях в одну вену. Для профилактики этих осложнений необходимо при долговременных введениях катетеризировать центральную вену, изменять катетеры, пунктировать другие вены.

Состав и физико-химические свойства инфузионных препаратов могут вызывать аллергические, пирогенные реакции и др. При переливании большого количества растворов глюкозы может возникать гипергликемический синдром. Метаболический ацидоз возникает при значительных переливаниях углеводов, белков и жиров. Азотемия – возникает при введении большого количества белковых препаратов, аминокислот.

VI. Ориентировочная основа действия.

Занятие проводится сначала в учебной комнате, где студенты знакомятся с цельной кровью и ее препаратами. Проводят макрооценку крови, читают паспорт крови, изучают возможность ее использования. Студентов знакомят с кровезаменителями.

Потом студенты самостоятельно заполняют системы для переливания крови, проводят пункцию вены, изучают пути введения крови и ее препаратов.

В дальнейшем занятие проводится возле кровати больного, где студентам демонстрируется переливание препаратов крови, проводят биологическую пробу. Обращается внимание на возможные реакции и осложнения. Студенты измеряют температуру тела больного, частоту пульса, артериальное давление. Преподаватель знакомит их с медицинской документацией – протокол переливания крови.

Демонстрируют больных, которым переливаются кровезаменителя, обращается внимание на возможные осложнения.

VII. Система учебных заданий для проверки конечного уровня знаний. Ситуационные задачи для проверки конечного уровня знаний. Тема 10

1. Больной К., 27 лет, поступил в хирургическое отделение с ножевым ранением брюшной полости через 4 часа после травмы. Состояние больного тяжелое. Пульс нитевидный, 120 в 1 мин.. АД 70/40 мм.рт.ст. проведенная экстренная лапаротомия. В брюшной полости много жидкой крови. Установлен источник кровотечения – брыжейка тонкого кишечника, без повреждения полых органов. Проведен гемостаз. Как поступить с кровью в брюшной полости?

Ответ:Необходимо провести реинфузию крови из брюшной полости. Для выполнения реинфузии кровь должна быть не инфицированная содержанием полых органов и в ней не должно быть гемолиза. Гемолиз определяется пробой Гемпеля (кровь центрифугуеться и плазма не должна быть окрашена в розовый цвет). Реинфузии подлежит кровь, которая находится в полости не более 12 часов. Собранную кровь процеживают через 8 слоев марли. Стабилизатором служат стандартные гемоконсерванты или гепарин (10 мг на 50 мл изотонического раствора натрия хлорида на 450 мл крови). Собранную кровь перед гемотрансфузией растворяют изотоническим раствором натрия хлорида в соотношении 1:1 и добавляют 1000 ЕД гепарина на 1000 мл крови. Переливание проводят через систему инфузии с фильтром.

2. В проктологическое отделение поступил больной с кровотечением из геморроидальных узлов и тяжелой анемией. Больной бледный, пульс 120 в 1 мин.., АД 100/60 мм.рт.ст., Нв 60 г/л. С целью восстановления дефицита эритроцитов больному в предоперационном периоде перелито 300 мл одногрупной и эритроцитарной массы однорезуса. Как оформить документацию на проведенную гемотрансфузию?

Ответ: На каждый случай гемотрансфузии нужно заполнить протокол переливания эритроцитарной массы, плазмы. Сначала записываются показания к гемотрансфузии, потом метод – в/в, в/а, капельный, струйный; потом данные, что указаны на этикетке флакона (паспорт крови): группа крови, номер флакона, дата забора, фамилия и инициалы донора. После этого записываются результаты определения группы крови донора и реципиента, а также результаты проведения проб на групповую и резус-совместимость, биологическую пробу. Отмечаются данные о состоянии больного во время переливания и после него. После переливания препаратов крови ежечасно определяются температура, пульс и АД. Через 24 часа больному необходимо сделать общие анализы крови и мочи.

3. Больному с ножевым ранением в живот выполнена лапаротомия. Во время последней в брюшной полости до 1,5 л крови. При ревизии установлено повреждение брыжейки тонкого кишечника и тонкой кишки. Кровотечение остановлено. Является ли данное состояние больного абсолютным показанием для переливания крови? Какие препараты крови лучше применить? Возможна ли аутореинфузия крови из брюшной полости?

Ответ:Кровопотеря более 1 л (20% ОЦК) является абсолютным показанием к переливанию крови. Лучше переливать одногрупную и эритроцитарную массу однорезуса или отмытые эритроциты. Кровь из брюшной полости переливать нельзя, ведь она инфицирована.

4. Больному переливается одногрупная та эритроцитарная масса однорезуса. Через час после переливания пульс 76 в 1 мин., АД 130/80 мм.рт.ст., температура тела 36,8оС. Выделилось 200 мл соломенно-желтого цвета мочи. Одышки, гиперемии лица, боли в пояснице у больного нет. Что должен сделать врач с пустым флаконом?

Ответ:После переливания флакон донора с остатками трансфузионного вещества сохраняют в холодильнике в течение двух суток.

5. Больному с геморрагическим шоком 4-ой степени перелито 200 мл одногрупной и эритроцитарной массы однорезуса. Состояние больного во время переливания не изменялось. Какие исследования и лабораторные методы обследования должен выполнить врач, что переливал эритроцитарную массу на протяжении суток после переливания?

Ответ:После гемотрансфузии врач проводит наблюдение за больным :

  1. соблюдение постельного режима и голода в течение 2 часов после гемотрансфузии;

  2. измерение температуры тела, артериального давления ежечасно в течение 2 часов после гемотрансфузии;

  3. медицинский контроль за общим состоянием больного, количеством и характером мочи первые 6 часов после гемотрансфузии;

  4. лабораторный контроль мочи, крови и за необходимостью других показателей на следующий день.

6. Больной, 42 года, поступил в хирургическое отделение после автомобильной катастрофы с закрытой тупой травмой живота через 6 часов после травмы. Выполнен лапароцентез. В брюшной полости найденная кровь. Во время лапаротомии под интубационным наркозом установлены травматические повреждения селезенки с кровопотерей до 1500 мл. Кровотечение остановлено. Возможна ли реинфузия крови и как ее выполнить?

Ответ: Реинфузия крови возможна, так как с момента травмы миновало менее 12 часов и нет повреждения полого органа (кровь не инфицирована). Для выполнения реинфузии необходимая система, стерильная посуда со стандартным гемоконсервантом или гепарин 10 мг на 50 мл изотонического раствора натрия хлорида на 450 мл крови. Собранную кровь перед переливанием растворяют изотоническим раствором натрия хлорида в соотношении 1:1 и добавляют 1000 ЕД гепарина на 1000 мл крови. Переливание осуществляют через систему с фильтром или специальными микрофильтрами.

7. У больного во время проведения биологической пробы (первый раз струйно перелито 15 мл эритроцитарной массы) появилась гиперемия лица, одышка, выросла частота пульса, боль в пояснице. Продолжать ли биологическую пробу, и какие действия должен выполнить врач.

Ответ:В случае появления реакции на переливание эритроцитарной массы проведения биологической пробы прекращают. Необходимо немедленно пережать систему (не выходя иглой из вены), отключить от иглы и подключить систему с физ.раствором или глюкозой.

8. Больному с желудочно-кишечным кровотечением А(I) Rh (+) группы крови со станции переливания крови доставленная эритроцитарная масса А(I) Rh (+) 250 мл. Как провести макроскопическую визуальную оценку пригодности эритроцитарной массы?

Ответ:Перед переливанием эритроцитарной массы врач должен провести визуальную оценку, чтобы удостовериться о пригодности эритроцитарной массы к переливанию. Во-первых, обращается внимание на герметичность упаковки, бутылки или контейнера, совпадение группы крови и резус-фактора донора и реципиента. Во-вторых, обращается внимание на номер, дату сбора крови, вид консерванта, фамилию, имя и отчество донора, кем была собрана эритроцитарная масса, подпись врача. Потом нужно обратить внимание на наличие сгустков и бактериального загрязнения эритроцитарной массы, гемолиза. Определять пригодность эритроцитарной массы необходимо при достаточном освещении на месте сохранения.

9. Больному с неоднократным желудочно-кишечным кровотечением переливалась эритроцитарная масса по 240 мл 3 раза. Во время переливания возникли гемотрансфузионные реакции не гемолитического типа. У больного опять возникло желудочно-кишечное кровотечение, состояние ухудшилось. Какую трансфузионную среду лучше выбрать для переливания?

Ответ: В данном случае лучше применить отмытые эритроциты. Их получают из эритроцитарной массы путем их отмывки в физ.растворе. В процессе отмывки удаляется больше части плазменных белков, тромбоцитов, лейкоцитов, стромы разрушенных эритроцитов, продуктов метаболизма. Отмытые эритроциты являются менее всего реактогенной гемотрансфузионной средой, которая содержит эритроциты. Используют отмытые эритроциты в тех случаях, когда у больного были посттрансфузионные реакции не гемолитического типа, а также больным, сенсибилизованным к антигенам белков плазмы. Сохраняются отмытые эритроциты в течение 24 часов от момента их приготовления. Оптимальным является использование компонента сразу после приготовления.

10. Во время переливания эритроцитарной массы затромбировалась игла. Пытаясь обновить проходимость иглы, медсестра продула иглу шприцем. В результате чего в вену попало 2,0 мл. воздух. У больного внезапно появилась боль за грудиной, одышка, кашель, цианоз, коллапс. На ЭКГ — признаки нагрузки правого предсердия со смещением электрической оси вправо. Какое осложнение имеет место

Ответ: В результате нарушения техники переливания крови у больной возникла воздушная эмболия.

11. После массивного переливания крови длительных сроков сохранения у больного появилось кратковременное возбуждение, которое изменилось апатией, сонливостью, судорожными подергиваниями мышц, атонией, брадикардией, падением артериального давления. На ЭКГ – появление высокого остроконечного зубца Т с узкой основой. Какое осложнение имеет место?

Ответ:У больного возникла калиевая интоксикация.

12. У больного с тупой травмой живота, оперируемого через 10 часов с момента получения травмы, во время операции констатирован разрыв печени. В животе до 2,5 л крови с множественными сгустками. В больнице в достаточном количестве обследованной свежей крови нужной группы. Какую тактику компенсации кровопотери следует избрать врачу в данном случае?

а) отказаться от переливания крови и восстановить ОЦК посредством кристаллоидов и коллоидных плазмозаменителей

б) перелить консервированную эритроцитарную массу нужной группы

в) провести реинфузию стабилизированной и профильтрованной крови собранной из брюшной полости (+)

г) перелить свежезамороженную плазму

д) перелить отмытые эритроциты

13. У больного с желудочно-кишечным кровотечением после переливания 200 мл О (I) Rh (+) эритроцитарной массы через 1 час повысилась температура тела до 38,5о С, появились боли в мышцах и суставах, лихорадка. Пульс 82 уд/мин.., артериальное давление – 120/80 мм рт. ст. Катетером удалено до 150 мл соломенно-желтой мочи, при лабораторном исследовании изменений в ней не выявлено. О каком осложнении или реакция развилась у больного? Какое лечение следует назначить?

Ответ:У больного пирогенная реакция средней степени тяжести. Пациенту следует ввести антигистаминные препараты, анальгетики, хлорид кальция 10 % — 20 мл внутривенно.

14. Во время переливания эритроцитарной массы больному с кровотечением затромбировалась игла. Медсестра отключила систему, а иглу промыла раствором гепарина. Правильно ли сделала медицинская сестра?

Ответ:При тромбировании иглы промывать ее раствором гепарина нельзя, так как может возникнуть тромбоэмболия легочной артерии.

15. При макроскопической оценке качества консервированной крови врач обратил внимание на герметическую упаковку, соответствие паспортизации хранения, на то, что кровь не хилёзная. На что в первую очередь нужно обратить внимание при макроскопической оценке крови?

Ответ:В первую очередь нужно обратить внимание на бактериальное загрязнение, наличие сгустков, гемолиза.

  • Острый гемолиз
  • Бактериальный шок
  • Реакции, вызванные антилейкоцитными антителами
  • Анафилактический шок
  • Острая волемическая перегрузка
  • Трансмиссивные инфекции

Синдром массивных трансфузий

  • Цитратная интоксикация
  • Нарушение гемостаза
  • Гиперкалиемия

Острый гемолиз

Острый гемолиз является наиболее часто встречающимся тяжелым осложнением эритроцитсодержащих гемотрансфузионных сред, которое вызывается несовместимостью эритроцитов донора и реципиента по системе ABO.

При переливании несовместимых эритроцитов происходит взаимодействие антител реципиента с антигенами донора, в результате чего активируется система комплемента, система свертывания и гуморального иммунитета.

Клинические признаки острого гемолиза:

  • у пациента, находящегося в сознании:
    • боль в груди, животе, пояснице;
    • чувство жара;
    • кратковременное возбуждение;
    • тахикардия;
    • артериальная гипотония.

  • во время операции под общим наркозом:
    • немотивированная кровоточивость операционной раны;
    • при наличии катетера в мочевом пузыре — появление мочи темно-красного или черного цвета.

Лабораторные признаки острого гемолиза:

  • кровь:
    • тромбоцитопения;
    • снижение фибринолиза и антикоагулянтного потенциала;
    • признаки внутрисосудистого гемолиза: гемоглобинемия, билирубинемия.

  • моча:
    • гемоглобинурия;
    • повышение уровня креатинина и мочевины в крови;
    • гиперкалиемия;
    • снижение почасового диуреза вплоть до анурии.

Лечебные мероприятия, проводимые при остром гемолизе:

  • немедленное прекращение инфузии эритроцитосодержащих сред;
  • немедленное начало инфузионной терапии под контролем центрального венозного давления;
  • переливание солевых растворов и коллоидов для предупреждения гиповолемии и гипоперфузии почек;
  • для коррекции ДВС — переливание плазмы;
  • после восстановления ОЦК, при отсутствии анурии назначают осмодиуретики (фуросемид: 4..6 мг/кг; маннитол: 0,5 г/кг);
  • показан экстренный плазмаферез в объеме не менее 1,5 л для удаления из циркуляции свободного гемоглобина — оптимально введение внутривенно гепарина по 1000 ЕД/час с помощью инфузомата;
  • в первые часы необходимо внутривенно ввести преднизолон в объеме 3..5 мг/кг;
  • назначение допамина в малых дозах (не более 5 мкг/кг/мин) позволяет усилить почечный кровоток и способствует успешному лечению острого гемотрансфузионного гемолитического шока;
  • в случае, если наступает острая почечная недостаточность (анурия продолжается более суток) или выявляется уремия и гиперкалиемия, — показано применение экстренного гемодиализа — гемодиафильтрации.

Бактериальный шок

Бактериальный шок развивается по причине попадания эндотоксина бактерий в трансфузионную среду (пункция вены, подготовка крови к переливанию, в процессе хранения консервированной крови при несоблюдении температурного режима и правил консервации).

Клинические признаки бактериального шока:

  • резкое повышение температуры тела;
  • выраженная гиперемия верхней половины туловища;
  • быстрое развитие гипотонии;
  • озноб, тошнота, рвота, диарея, мышечные боли.

При появлении вышеуказанных клинических признаков необходимо немедленно прекратить трансфузию, и провести экспресс-исследования на наличие бактерий крови реципиента, все другие переливаемые внутривенно растворы.

Лечебные мероприятия, проводимые при бактериальном шоке:

  • назначение антибиотиков широкого спектра действия;
  • противошоковые мероприятия с обязательным применением вазопрессоров (инотропных средств) с целью нормализации АД;
  • коррекция нарушений гемостаза.

Реакции, вызванные антилейкоцитными антителами

Негемолитические фебрильные реакции (НФР) обычно наблюдаются при повторных переливаниях крови, а также у женщин, которые имели множество беременностей.

НФР возникают по причине наличия в плазме крови реципиента цитотоксических или агглютинирующих антител, которые вступают в реакцию с антигенами, которые находятся на мембране лимфоцитов, гранулоцитов, тромбоцитов донорской крови.

Проблему НФР в какой-то степени решает переливание эритроцитарной массы, которая обеднена лейкоцитами и тромбоцитами, а также использование лейкоцитарных фильтров во время гемотрансфузии.

НФР проявляются повышением температуры тела реципиента на один градус и более. Однако, надо иметь ввиду, что подобный симптом может являться признаком гораздо более грозных осложнений (острый гемолиз, бактериальная контаминация). Поэтому диагноз фебрильной негемолитической реакции ставится методом исключения, перед этим исключив другие возможные причины повышения температуры тела в ответ на гемотрансфузию.

НФР купируются назначением жаропонижающих препаратов.

Анафилактический шок

Анафилактический шок при гемотрансфузии возникает по причине дефицита IgA у реципиентов и образование у них анти-IgA антител после ранее проведенных переливаний или перенесенных беременностей.

Анафилактический шок развивается сразу же после введения нескольких мл крови, при отсутствии повышения температуры тела:

  • непродуктивный кашель;
  • бронхоспазм;
  • одышка;
  • гипотония;
  • спазматические боли в животе;
  • тошнота;
  • рвота;
  • расстройство стула;
  • потеря сознания.

Лечебные мероприятия при анафилактическом шоке:

  • немедленное прекращение переливания крови или ее компонентов;
  • введение адреналина под кожу;
  • внутривенная инфузия физиологического раствора;
  • введение 100 мг преднизолона (гидрокортизона) внутривенно.

Острая волемическая перегрузка

Гиперволемия обусловлена резким повышением ОЦК по причине трансфузии компонентов крови или коллоидов типа альбумина. Причиной сосудистой перегрузки у новорожденных может быть переливание даже небольших объемов крови, но с большой скоростью.

Для снижения риска развития волемических перегрузок у больных, склонным к гиперволемии, рекомендовано медленное переливание крови и ее компонентов (1 мл/кг/час). В случае переливания больших объемов плазмы показаны диуретики перед трансфузией.

Признаки острой волемической перегрузки:

  • быстрое повышение систолического АД;
  • одышка;
  • сильная головная боль;
  • кашель;
  • цианоз;
  • ортопноз,
  • затрудненное дыхание;
  • отек легких.

Лечебные мероприятия:

  • немедленное прекращение трансфузии;
  • перевод реципиента в сидячее положение;
  • дача кислорода и мочегонных препаратов;
  • при неэффективности принимаемых мер — экстренный плазмаферез.

Трансмиссивные инфекции

Чтобы избежать вирусных инфекций (вирусный гепатит, ВИЧ-инфекция) при гемотрансфузии, необходимо соблюдать следующие правила:

  • переливание крови и ее компонентов должны проводиться только по жизненным показаниям;
  • тотальный лабораторный скрининг доноров;
  • отвод доноров из групп риска;
  • преимущество должно отдаваться безвозмездному донорству;
  • широкое использование аутодонорства;
  • карантинизация плазмы;
  • реинфузии крови.

Синдром массивных трансфузий

Для сохранения донорской крови в нее добавляются растворы антикоагулянтов, консервантов, поэтому консервированная кровь отличается от обычной крови, циркулирующей по кровяному руслу в организме человека, наличием гиперкалиемии, гипергликемии, повышенной кислотностью, уровнем аммиака, фосфатов.

Конечно же, при массивных кровопотерях быстрое и большое введение консервированной донорской крови в сосудистое русло реципиента чревато развитием различных осложнений. Цитратная и калиевая перегрузка являются последствиями быстрого введения донорской крови; гипотермия может возникнуть как от быстрой трансфузии, так и от большого объема перелитой крови.

Массивное переливание одного полного ОЦК (3,5..5 л для взрослых) в течение суток сопровождается метаболическими нарушениями, которые сравнительно легко поддаются корректирующей терапии. Однако, переливание такого объема крови в течение короткого времени (4..5 ч) может вызвать метаболические нарушения, которые весьма трудно поддаются коррекции.

Методы, применяемые в лечебной практике, для предупреждения синдрома массивных трансфузий:

  • согревание реципиента и поддерживание стабильной нормальной гемодинамики;
  • учет патогенетических процессов при назначении фармакологических средств, направленных на терапию синдрома массивных трансфузий;
  • лабораторное мониторирование показателей гомеостаза для своевременного выявления и лечения проявлений синдрома массивных трансфузий.

В случае замены цельной крови ее компонентами синдром массивных трансфузий практически не наблюдается.

Цитратная интоксикация

Данное осложнение предупреждается назначением препаратов кальция внутривенно, согреванием реципиента, поддержанием нормального кровообращения.

Нарушение гемостаза

Гемостатическя активность тромбоцитов донорской консервированной крови резко снижается уже через несколько часов хранения — тромбоциты становятся функционально неактивными. Это обстоятельство является причиной развития ДВС-синдрома при переливании больших количеств консервированной крови в сочетании с кровопотерей реципиента.

Характерным признаком ДВС-синдрома вследствие массивных трансфузий является диффузная кровоточивость из хирургических ран и мест прокола кожи иглами.

Лечебные мероприятия при ДВС-синдроме по причине массивных трансфузий основаны на заместительном принципе. Наилучшими трансфузионными средами для восполнения компонентов системы гемостаза являются свежезамороженная плазма и тромбоцитный концентрат.

Гиперкалиемия

Уровень калия во внеклеточной жидкости в процессе хранения цельной крови (эритроцитной массы) повышается к 21 дню хранения, в то же время уровень натрия снижается. Это следует принимать во внимание при быстрой и объемной гемотрансфузии — необходим лабораторный контроль калия в плазме крови реципиента, ЭКГ-мониторинг с целью своевременного введения препаратов глюкозы, кальция, инсулина для коррекции возможной гиперкалиемии.

Основным правилом современной трансфузиологии является использование только одногруппной и однорезусной крови!

Клиническое значение групповой принадлежности.

Существует правило Оттенберга, согласно которому агглютинируются эритроциты переливаемой крови, а не крови больного, так как агглютинины вливаемой крови разводятся в крови больного и не могут агглютинировать его эритроциты. Поэтому основным правилом является переливание крови в пределах одноименных групп, так как при таком смешивании не происходит ни агглютинации, ни гемолиза. Кровь первой группы допустимо переливать лицам всех остальных групп, но с учетом резус – фактора. Лицам с группой крови четыре можно переливать кровь от людей всех групп (с учетом резус – фактора).

Клиническое значение резус-фактора.

Определение резус-фактора обязательно при переливании крови и у беременных. В последнем случае необходимо исследование резус-фактора у отца будущего ребенка.

Прогноз гемолитической болезни зависит от динамики резус-антител, которые необходимо исследовать в течение беременности.

Переливание крови и ее компонентов широко используется в клинической практике. Необходимым условием переливания крови является строгое соблюдение инструкций. После переливания несовместимой крови могут наблюдаться различные реакции (пирогенные, аллергические, анафилактические) и гемотрансфузионный шок.

Пирогенные реакции проявляются повышением температуры тела, иногда ознобом, болями в пояснице и костях. В этих случаях показано применение жаропонижающих средств и кардиальной терапии.

При аллергической реакции к повышению температурь, тела присоединяются одышка, тошнота, рвота. В этих случаях, кроме жаропонижающих, используют антигистаминные препараты (димедрол, супрастин), кортикостероиды, кардиальные и десенсибилизирующие средства.

Наиболее тяжелой реакцией является анафилактический шок, который характеризуется вазомоторными расстройствами, гиперемией кожи, цианозом, холодным потом. Пульс частый, нитевидный. Артериальное давление снижено. Тоны сердца глухие. Могут развиться отек легких и крапивница.

Осложнения после переливания крови связаны с несовместимостью крови донора и реципиента, бактериальным загрязнением крови, нарушением техники переливания крови (воздушная эмболия, тромбоэмболия), циркуляторной перегрузкой, массивным переливанием крови, недоучетом противопоказаний к переливанию крови. Чаще всего возникновение гемотрансфузионного шока обусловливается переливанием полностью или частично несовместимой крови.

Гемотрансфузионный шок развивается при переливании, несовместимой по группе или резус-фактору крови. В настоящее время известно много агглютиногенов, которые имеются в крови человека. Определение групп крови и резус-принадлежности ее совсем не всегда делает гемотрансфузию полностью безопасной. Чаще всего пострансфузионный шок возникает при несовместимости крови реципиента и донора по системе AB0. Иммунологический конфликт при гемотрансфузионном шоке может быть также обусловлен изоммунизацией, различной резус-принадлежностью больной и донора. Переливание крови — это введение чужеродного белка, в связи, с чем необходимо устанавливать строгие показания. Не следует производить гемотрансфузию в тех случаях, когда без нее можно обойтись. Выполнять переливание крови должен только врач. Тщательное наблюдение за больной позволяет заметить первоначальные нарушения, свидетельствующие об опасной патологии. Иногда первыми признаками постгеморрагической реакции являются беспокойство больной, боли в пояснице, озноб. В таких случаях гемотрансфузию следует сразу же прекратить.

Клиническая картина, которая развивается при переливании несовместимой крови, может быть самой разнообразной. При переливании крови, несовместимой в групповом отношении, клинические признаки осложнения проявляются уже после введения небольших количеств крови (25 — 75 мл). Больная становится беспокойной, жалуется на плохое самочувствие, затем на боли в пояснице, обусловленные спазмом почечных сосудов, чувство стеснения в груди, жар. Если трансфузия крови не прекращается, то снижается артериальное давление, появляется бледность кожных покровов, иногда рвота. Довольно быстро развивается гемоглобинурия (моча приобретает цвет темного пива). Если же трансфузия вовремя прекращена, то эти симптомы могут исчезнуть бесследно. Однако необходим строгий врачебный контроль, так как позднее могут наступить тяжелые нарушения функции почек вплоть до развития острой почечной недостаточности.

9.Показания и противопоказания к переливанию крови!

Показания к переливанию крови!

А) Абсолютные — острая кровопотеря(15% ОЦК); травматический шок; тяжелые операции, сопровождающиеся обширными повреждениями тканей и кровотечением.

Б) Относительные п- анемия, заболевания воспалительного характера с тяжелой интоксикацией, продолжающееся кровотечение, нарушения свертывающей системы, снижение иммунного статуса организма, длительные хронические воспалительные процессы со снижением регенерации и реактивности, некоторые отравления.

Противопоказания к переливанию крови! можно разделить на две группы:

Абсолютные:

· острый септический эндокардит;

· свежие тромбозы и эмболии;

· отек легких;

· тяжелые расстройства мозгового кровообращения;

· пороки сердца, миокардиты и миокардиосклероз различного вида с нарушением -общего кровообращения II─ІІІ степени;

· гипертоническая болезнь ΙΙΙ степени с выраженным атеросклерозом сосудов головного мозга, нефросклерозом.

Относительные:

· подострый септический эндокардит без прогрессирующего развития диффузного гломерулонефрита и расстройств общего кровообращения.

· пороки сердца с недостаточностью кровообращения ІІб степени;

· выраженный амилоидоз;

· остротекущий туберкулез.

Значение компетентности медсестры при работе с кровью.

Медиком должен быть тот, кто жизнь и здоровье больного ставит выше личных интересов. Девиз медицины, предложенный голландским врачом XVII века Ван Тульпиусом — aliis inserviendo consumer (лат.) — служа другим, сгораю сам.

В комплексе медицинских мероприятий огромное значение играет профессиональная компетентность во всех вопросах особенно если это касается переливание крови, ее компонентов. Самые эффективные лекарственные средства, искусно проведенные операции и др.порой не могут обеспечить выздоровление, если не будет осуществляться систематически, переливание крови, ее компонентов и кровезаменителей.

Поэтому наиболее характерной чертой для медсестры должно быть — осознание своей ответственности при выполнении непосредственных обязанностей, которые должны быть осуществлены не только правильно, но и своевременно. Нужно знать действие крови, ее антигенную структуру, влияние в/в процедур на пациента. Если же вместо полезного действия возникает, какое, либо осложнение, нужно тотчас прекратить процедуру. Нельзя слепо и механически выполнять назначения. Если назначенное в/в вливание крови или его компонентов проявляет необычное действие, то наблюдательная, внимательная и медицински образованная сестра пригласит врача, который решит что делать. Из всего вышесказанного можно сделать вывод, что компетентность медицинской сестры очень важна. Если раньше она была лишь помощником, то в наше время специальность «медсестра” выделяется в новую самостоятельную дисциплину в связи с изменением условий окружающей среды, общества, взглядов и научных открытий.