Операция боари

В настоящее время для замещения мочеточника и мочевого пузыря предложено и используется на практике более 80 различных вариантов восстановительных операций . Наибольшее распространение среди них нашли реконструктивные вмешательства, основанные на использовании собственных неизмененных тканей мочевых путей (уретероуретероанастомоз, различные варианты перекрестных анастомозов, операции Боари, Демеля и psoas-hith), а также операции с применением в качестве трансплантатов различных сегментов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в том числе и червеобразного отростка . По мнению многих авторов, функциональные и органические расстройства нижних мочевыводящих путей (НМП) могут являться если не абсолютными, то, во всяком случае, относительными противопоказаниями к кишечной реконструкции мочеточников . Поэтому перед восстановительной операцией следует убедиться в наличии или отсутствии расстройств НМП, а при их обнаружении постараться таковые полностью устранить .

В данной работе мы решили сравнить функциональное состояние нижних мочевых путей у пациентов с протяженными сужениями мочеточников, которым произведена кишечная и аппендикулярная уретеропластика или пластика с использованием собственных неизмененных тканей мочевых путей.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Для проведения сравнительного исследования нами были отобраны 175 больных с протяженными сужениями тазовых отделов мочеточников, которые оперированы и наблюдались в нашей клинике с 1998 по 2014 г. Возраст обследуемых колебался от 18 до 69 лет и в среднем составил 45,3±8,7 года. Мужчин было 79 (45,2%), а женщин 96 (54,8%). Все пациенты были разделены на три группы. Первую группу составили 102 (58,3%) больных, которым произведена пластика протяженных дефектов мочеточников с использованием неизмененных тканей мочевыводящих путей (операция Боари и ее модификации); вторую – 54 (30,1%) больных, которым произведена кишечная пластика мочеточников и третью – 19 (10,9%) пациентов, которым выполнена аппендикоуретеропластика. Сравниваемые группы не имели статистически значимых различий по полу и возрасту (p

Всем больным до операции и в разные сроки после нее было выполнено комплексное уродинамическое исследование, даже если они не предъявляли жалоб на расстройства мочеиспускания. Средние уродинамические показатели больных всех 3 групп перед оперативным вмешательством достоверно не отличались друг от друга (p>0,5). Оценка функционального состояния почек и мочевых путей в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде осуществлялась также на основании обследования, включающего определение уровня сывороточного креатинина, электролитов, кислотно-основного состояния крови, ультрасонографию верхних и нижних мочевых путей, экскреторную урографию, реносцинтиграфию, ретроградную и антеградную пиелоуретерографию с пробой Whitaker′a, компьютерную томографию брюшной полости и малого таза, при необходимости цисто-и уретероскопию. Срок наблюдения составил от 3 месяцев до 16 лет (в среднем – 7,3±0,8 лет). При обработке данных все статистические вычисления производились с использованием компьютерной программы «STATISTICA for Windows”. При сравнениях установлен уровень значимости α = 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В послеоперационном периоде больные получали антибактериальную и симптоматическую терапию. Большое внимание уделялось функции мочевых дренажей, проводилась периодическое промывание их растворами антисептиков. Мочеточниковые интубаторы удаляли на 10–12–е сутки. После этого выполняли антеградную пиелоуретерографию и при хорошей проходимости извлекали нефростомический дренаж, а затем выписывали больного на амбулаторное лечение. В таблице 1 приведены данные о ранних послеоперационных осложнениях в группе пациентов, перенесших операцию Боари-Демеля.

Как видно из таблицы, частота ранних послеоперационных осложнений после замещения мочеточников по методу Боари, Демеля и psoas-hitch составила 4,9%. Еще более интересны данные о поздних осложнениях после этих опе-раций. Это связано с тем, что большой клинический материал отличается многообразием не только исходных показателей, но также и отдаленных результатов хирургического лечения. Сведения о поздних послеоперационных осложнениях после операций по методу БоариДемеля приведены в таблице 2. Из таблицы также видно, что двум больным на фоне прогрессирующего гидронефроза и вторичного сморщивания почки была выполнена нефрэктомия, один пациент перенес нефролитолапаксию по поводу рецидивной мочекаменной болезни при единственной почке. Среди поздних осложнений обращают внимание больные с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря (5) и пациенты, у которых возник пузырно-мочеточниковый рефлюкс на здоровой стороне (2). Эти примеры подтверждают тезис о том, что широкое выделение стенки мочевого пузыря и выкраивание из него лоскута могут явиться причинами развития недостаточности детрузора .

В группе пациентов, которым произведена пластика тазового отдела мочеточника по методу Боари, ранние послеоперационные осложнения развились у 5 (4,9%) больных, поздние – имели место у 13 (12,8%) пациентов, что оказалось достоверно выше, чем в группах сравнения (p

Комплексное уродинамическое исследование было проведено всем пациентам и включало следующие показатели:

Средние уродинамические показатели больных всех 3 групп перед оперативным вмешательством достоверно не отличались друг от друга (p>0,5).

Таблица 1. Ранние послеоперационные осложнения после операции Боари-Демеля

Осложнение Кол-во
больных
Метод лечения Исход
Несостоятельность
уретероцистоанастомоза
1 Эндоскопическое
трансуретральное
стентирование анастомоза
Выздоровление
Нагноение раны.
Вторичное заживление
3 Консервативное лечение Выздоровление
Тромбоз наружной
подвздошной артерии
1 Консервативное лечение Выздоровление
Всего 5 (4,9%)

Таблица 2. Поздние послеоперационные осложнения после операций Боари-Демеля

Осложнение Кол-во
больных
Метод лечения Исход
Гидроуретеронефроз
1-2 степени на стороне операции
3 Консервативное лечение Течение без
отрицательной
динамики
Нейрогенная дисфункция
мочевого пузыря
5 Консервативное лечение Выздоровление
Вторичный нефросклероз 2 1. Нефрэктомия
2. Консервативное
лечение, контроль
1. Выздоровление
2. Течение без
отрицательной
динамики
Рецидив мочекаменной
болезни
1 Нефролитолапаксия Выздоровление
Клинически значимый
пузырно-мочеточниковый
рефлюкс
2 Консервативное лечение Течение без
отрицательной
динамики
Всего 13 (12,8%)

Таблица 3. Данные уродинамических показателей НМП в зависимости от метода восстановительной операции

В таблице 3 представлены сравнительные данные уродинамики НМП у больных до операции и после кишечной, аппендикулярной пластики мочеточников и пациентов, перенесших операцию Боари. По данным таблицы следует, что у больных последней группы через 12 месяцев после операции определяется достоверное снижение функциональной емкости, уменьшение эластичности стенки мочевого пузыря. Можно говорить о появлении таких характерных симптомов гиперактивности мочевого пузыря, как учащение мочеиспускания, императивные позывы к мочеиспусканию.

Подобные изменения в уродинамических характеристиках мочевого пузыря у этих больных объясняются, вероятно, частичной денервацией детрузора во время выделения стенки и уменьшением его емкости, вызванного выкраиванием из него лоскута. Как видно из таблицы, у больных, перенесших кишечную и аппендикулярную реконструкцию мочеточников, подобных функциональных расстройств мочевого пузыря не наблюдалось. Минимальный травматизм при кишечной и аппендикулярной пластике, особенно при внутрибрюшинном выполнении кишечно-пузырного анастомоза, позволяет сохранить функциональные возможности мочевого пузыря у подавляющего большинства больных этой группы.

Полученные результаты убеждают в том, что по эффективности и безопасности кишечная пластика мочеточников ничуть не уступает, а может даже опережать результаты операции по замещению мочеточников тканями собственной мочевыделительной системы. Поэтому следует пересмотреть существующее отношение к реконструкции мочеточников кишечным сегментом или аппендиксом как к резервному вмешательству, к которому прибегают в последнюю очередь, когда все остальные возможности исчерпаны.

Преимуществом аппендикулярной и кишечной пластики перед операцией Боари является то, что и без того поврежденному во время предшествующих операций мочевому пузырю наносится минимальная травма. При этом риск развития его дисфункции в результате снижения емкости, образования окружающих рубцов, деформации стенки и нейроваскулярных расстройств минимален. Средняя продолжительность операции при аппендикулярной пластике мочеточников ненамного выше, чем при операции Боари, однако по количеству ранних и поздних послеоперационных осложнений аппендикулярная пластика имеет преимущества перед «лоскутной”. Изучение уродинамических характеристик нижних мочевыводящих путей показало преимущество кишечной и аппендикулярной пластик перед «лоскутными” операциями, поскольку восстановление мочеточника за счет тканей мочевого пузыря достоверно уменьшает его функциональную емкость, снижает эластичность стенки, проявляясь склонностью к нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и пузырнолоханочным рефлюксам. Замещение мочеточника аппендиксом представляет собой его удлинение до мочевого пузыря. Таким образом, червеобразный отросток в роли трансплантата является продолжением мочеточника, поэтому такое замещение можно назвать «идеальной» пластикой мочеточника.

Пластику мочеточника сегментом подвздошной кишки следует рассматривать как увеличение полости мочевого пузыря навстречу мочеточнику, так как кишка в данном случае играет роль буферного резервуара, относящегося к мочевому пузырю. Кишечное замещение мочеточника – более длительная и сложная операция по сравнению с непрямым уретероцистоанастомозом. Вместе с тем, статистически значимых различий в частоте ранних и поздних осложнений при кишечной, аппендикулярной и лоскутных пластик нами выявлено не было.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Кишечная, а в ряде случаев и аппендикулярная пластика, при протяженных стриктурах мочеточника зачастую являются единственной возможностью сохранить почку, избежать инвалидизирующей уретерокутанеоили нефростомии и восстановить мочеиспускание естественным путем. Данные операции позволяют заместить дефекты одного или обоих мочеточников любой локализации и протяженности и получить хорошие функциональные результаты на отдаленных сроках, нередко являясь эффективной и безопасной альтернативой операциям по замещению мочеточников тканями собственной мочевыделительной системы. Изучение уродинамических характеристик нижних мочевыводящих путей показало преимущество кишечной и аппендикулярной пластик перед «лоскутными” операциями, поскольку восстановление мочеточника за счет тканей мочевого пузыря достоверно уменьшает его функциональную емкость, снижает эластичность стенки, проявляясь склонностью к нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и пузырнолоханочным рефлюксам.

ЛИТЕРАТУРА

6. D´Urso GA , De Fabii AF. Ricerche sperimental sulla uretero-entero-plastika. // Il. Policlinico. 1900. Vol.VII, N 14. P.348

7. Komyakov BK, Ochelenko VA. Long-term results of 50 ureteral replacements with ileum. // Eur Urol Suppl. 2013. N 12. P.e562

8. Карпенко В.С. Кишечная пластика мочеточников в лечении приобретенных обструктивных уретерогидронефрозов // Урология. 2001. N 2. С.3 –6.

9. Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., Дорофеев С.Я., Бурлака О.О. Аппендикоуретеропластика.//Урология. 2006. N 5. С.19-24.

10. Motiwala H.G., Shab S.A., Patel S.M. Ureteric substitution with Boari bladder flap. // Br J Urol. 1990. Vol. 66. P. 369371.

БОАРИ ОПЕРАЦИЯ (A. Boari, итал. хирург) — пластическая операция для восстановления проходимости тазового отдела одного или обоих мочеточников. Свое название операция получила по решению Международного общества урологов.

Показания

Плановую операцию производят при стриктуре или облитерации тазовых отделов мочеточников, образовавшихся гл. обр. после различных оперативных вмешательств (акушерские, гинекологические, урологические), а также при туберкулезе или ахалазии мочеточников. Показания к экстренному выполнению Б. о.— острая травма тазовых отделов мочеточников на значительном протяжении, когда исключается возможность наложения уретероуретеро- или уретероцистоанастомоза.

Противопоказания

Противопоказания к Б. о.: раковая инфильтрация тазовой клетчатки, сморщенный мочевой пузырь после интерстициального цистита.

Ранее проведенный курс лучевой терапии не является абсолютным противопоказанием к операции, хотя выполнение ее при этом связано со значительными техническими трудностями.

Техника операции

При подготовке к операции необходима тщательная санация мочевой системы в тех случаях, когда имеются мочевые свищи, особенно открывающиеся во влагалище.

Операцию производят под интратрахеальным наркозом с применением миорелаксантов (см.) и искусственной вентиляции легких. Наиболее удобным является разрез Пирогова (см. Пирогова разрез), который обеспечивает доступ к мочеточникам и мочевому пузырю. При двустороннем поражении мочеточников более благоприятные условия создает надлобковый дугообразный разрез. Однако применение внебрюшинного доступа может быть затруднено наличием спаечного процесса. В таких случаях применяется трансперитонеальный доступ, который облегчает мобилизацию мочеточников. Б. о. состоит из 4 основных этапов: 1) мобилизация мочеточника; 2) иссечение лоскута из мочевого пузыря; 3) формирование искусственного отдела мочеточника; 4) наложение мочеточниково-пузырного анастомоза. Выделяя мочеточники из окружающей плотной рубцовой ткани, нужно стремиться сохранить адвентициальную оболочку, чтобы избежать ишемии и некроза после операции. Мочеточники пересекают выше места облитерации, в пределах здоровых тканей, что важно для обеспечения достаточного кровоснабжения. Это способствует приживлению мочеточников и гарантирует хорошую проходимость и функцию анастомозов. В проксимальный конец мочеточника вводят на глубину 10—12 см полиэтиленовый катетер.

После выделения мочевого пузыря иссекают на его передне-боковой поверхности лоскут шириной 2—2,5 см, длиной 10—12 см. Основание лоскута должно быть примерно в 1/2 раза шире дистального конца и располагаться у дна пузыря, благодаря чему обеспечивается кровоснабжение его за счет ветвей верхней пузырной артерии. При двусторонней облитерации мочеточников одновременно выкраивают лоскуты: из свода пузыря в виде горизонтально расположенной буквы Н, либо два лоскута по вертикали, или один широкий лоскут, с к-рым соединяют оба мочеточника.

Лучшие условия питания лоскута создаются при продольном рассечении мочевого пузыря по средней линии. Затем обе половины рассеченной стенки отводят в стороны и мочеточники соединяют с ними одним из следующих способов:

Операция восстановления мочеточника (на катетере) по Боари (некоторые способы): 1 — инвагинация мочеточника в трубку из стенки мочевого пузыря; 2 — конец мочеточника с трубкой, образованной из стенки мочевого пузыря, подготовлены к сшиванию конец в конец.

1. Инвагинационный метод — культю мочеточника погружают в пузырную трубку на глубину 1 — 1,5 см (рис., 1) и фиксируют швами к демукозированной его поверхности. При этом особое внимание обращают на то, чтобы слизистые оболочки были точно сопоставлены; в определенной степени это устраняет опасность образования стриктур анастомозов.

2. Анастомоз конец в конец: соединяют, как правило, косо срезанные концы пузырной трубки и мочеточников (рис., 2).

3. Имплантация культей мочеточников в подслизистый туннель на протяжении 1,5—2 см с последующим проведением их концов в просвет пузырной трубки.

Основными условиями, обеспечивающими успех операции, являются: хорошее кровоснабжение стебля, отсутствие натяжения в месте соединения мочеточника с пузырной трубкой и достаточный диаметр анастомоза.

Анастомоз накладывают с помощью узловатых кетгутовых швов. Затем закрывают дефект мочевого пузыря, предварительно выводя конец резинового дренажа наружу — у женщин по мочеиспускательному каналу, у мужчин — через дополнительный разрез на передней стенке мочевого пузыря; рядом с анастомозом устанавливают еще одну резиновую трубку. В нижний угол раны подводят пучок тонких резиновых дренажей. У больных с обильно развитой подкожной жировой клетчаткой рану дренируют через запирательное отверстие, а затем послойно ушивают до дренажа.

Формирование анастомозов осуществляют на предварительно введенном в просвет мочеточника катетере или трубке (шине). Лучшими являются полиэтиленовые трубки, т. к. они меньше инкрустируются мочевыми солями, но диаметр их не должен превышать № 12—14 по Шарьеру.

Трубки такого диаметра не угнетают развития эпителия и не вызывают рубцовых изменений в мочеточниках и в окружающей клетчатке.

Трубки из мочеточника удаляют обычно на 10-е сутки, т. к. более длительное их пребывание вызывает лимфоцитарную инфильтрацию, гипертрофию и фиброз стенки; пузырные дренажи — через 2 нед. При наличии нефростомы дренаж извлекают после установления проходимости мочеточниково-пузырного анастомоза.

Прогноз

Непосредственные результаты в большинстве случаев удовлетворительные. Критерием благополучного исхода Б. о. является свободный отток мочи из почечной лоханки в мочевой пузырь и ликвидация инфекции; такие исходы наблюдаются в 75—80% случаев. Свищи в области анастомозов наблюдают примерно в 8% случаев, преимущественно у больных, которые ранее подвергались лучевой терапии. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс встречается примерно у 7% больных.

Летальность непосредственно после Б. о. составляет 2—3%. Основная причина смерти — перитонит. Основным осложнением в отдаленном периоде является стеноз анастомоза, развивающийся в 5—6% случаев и приводящий к гибели почечной ткани.

Д. В. Кан.

9 сентября 2019

По статическим данным, у каждого третьего человека врачи выявляют болезни почек. Нарушение просвета мочеточника и расширение части почки — часто встречающиеся патологии. Стриктура мочеточника приводит к частичной или полной его непроходимости. Патология становится причиной появления разных болезней: пиелонефрита, образования камней, гидронефроза. Все болезни сопровождаются характерными симптомами. Диагностирование заболевания проводят по данным урографии, УЗИ, МРТ и КТ почек. Для лечения больного делают операцию методом иссечения и пластику патологической зоны.

Основные данные

В стандартном состоянии стенки мочевых каналов эластичные, они расширяются и сужаются естественным путем. По ряду причин происходит изменение тканей. Мышцы перестают нормально функционировать и больше не сокращаются. Со временем возникают рубцовые образования, которые нарушают канальную проходимость.

Нарушения возникают в любой части органа. Заболевание бывает односторонним либо двухсторонним, когда нарушения появляются одновременно в обоих каналах. Для заболевания характерна полная или частичная закупорка каналов. В обоих случаях создаются препятствия для правильного оттока урины. Застойные явления становятся причиной удлинения каналов, их растяжения и перекручивания. Урина накапливается в почечных лоханках. Это мешает правильной работе органа и ведет к увеличению почечных лоханок.

С заболеванием можно родиться или получить его по ряду причин. С таким недугом рождаются около 0,6 % детей, заболевание носит односторонний характер. Наиболее частой причиной приобретения болезни бывает туберкулез. Диагностирование и лечение недуга осуществляют врачи, специализирующиеся в области пластической урологии.

Причины

Мочеточник сужается из-за того, что происходит разрастание рубцов. Болезнь может быть вызвана и передавливанием канала расположенным рядом сосудом почки. Врожденной стриктурой мочеточника считаются рубцы, появившиеся в связи с существующими наследственными аномалиями.

Приобретенное заболевание может развиваться на протяжении продолжительного времени. Причинами полученного недуга становятся:

  • травмирование мочеточника во время операции и разных обследований;
  • травмы от удара по поясничной зоне;
  • некроз мягких тканей от сдавливания стенок камнями;
  • различные инфекции;
  • половые инфекции (гонорея);
  • воспалительные процессы в близрасположенных тканях;
  • влияние радиации.

Если указанные причины не выявлены у пациента, то диагностируют врожденное заболевание. У новорожденных рубцы появляются еще в утробе матери. Заболевание встречается в большей степени у мужчин: вероятность получения травмирования у них выше. Застой мочи может быть связан со вводом препаратов в половые органы при самостоятельных попытках лечения болезней, передающихся половым путем.

При туберкулезном заболевании многочисленные рубцы появляются в местах, где проводились инфильтрация и изъязвления. Стриктуры после радиоактивного облучения бывают обычно в тазовом отделе. Они появляются после лучевой терапии. Стеноз мочеточника после операций возникает в любой части органа.

Диагностирование

Как мы уже отметили, различают врожденную и приобретенную стриктуру мочеточника. Стеноз мочеточника бывает односторонним либо двухсторонним, одиночным, множественным, истинным (в результате изменений, которые затронули стенку) и ложными (из-за внешней компрессии).

Диагностирует заболевание врач-уролог по данным УЗИ почек, УЗДГ сосудов, рентгена, КТ почек и МРТ. Проведение 3-мерной ультразвуковой ангиографии с диуретической нагрузкой дает возможность сразу рассмотреть расширенный отдел мочеточника, расположенный повыше стриктуры, и дать оценку состоянию почечных сосудов.

С помощью рентгеноконтрастной урографии можно представить, как выглядят ткани почек и мочевыводящие пути, выявить сужение мочеточников, длину стриктур, оценить работу почек. В тяжелых ситуациях используют КТ либо МРТ, которые дополнительно выявляют болезни рядом расположенных органов и тканей, способных повлиять на почки и мочеточники.

Симптоматика

Заболевание появляется в связи с нарушением свободного мочевого оттока из почки и появлением на этой почве разного рода отклонений: гидронефроза, пиелонефрита, мочекаменной болезни. При двухстороннем поражении возникает хроническая недостаточность почек.

Симптоматика болезни связана со степенью сужения канала. У больных наблюдаются:

  • болевые ощущения в поясничной зоне;
  • выделение мутной мочи с плохим запахом и примесью крови;
  • увеличение температуры тела;
  • понижение объема выделяемой мочи;
  • общая интоксикация;
  • постоянная усталость;
  • артериальная гипертензия;
  • тошнота, рвота, сухость во рту;
  • мышечные судороги.

Как лечить

Главная цель лечения патологии — устранение сужения канала и восстановление оттока урины. Медикаментозное лечение не применяют. Реконструировать просвет можно только хирургическим путем. Выбор подходящей методики зависит от тяжести заболевания. Врачи применяют несколько различных технологий.

При незначительном поражении почечной ткани производят реконструирование зауженной зоны. Пораженный участок иссекают и заменяют донорским материалом. Для этого используют лоскут мочевого пузыря либо часть стенки почечной лоханки. Часто рассекают поврежденный участок эндоскопическим инструментом. Оптическая уретротомия актуальна при длине суженной зоны до 0,5 см.

В некоторых ситуациях в качестве временного способа используют бужирование, когда канал расширяют специальным оборудованием. Используется нечасто, сама операция весьма болезненная, возможны инфекции и кровотечение.

Внутренние спайки ликвидируют эндоуретеральным методом. Рубцовые поражения рассекают, ставят стент. В зауженную зону вставляют трубку для расширения просвета. Если волокнистая ткань передавливает мочеточник с внешней стороны, то ее убирают способом уретролизинга. Полная реконструкция производится только в очень сложных ситуациях.

Если отток урины вообще прекратился и возник риск недостаточности почек, операцию делают в две стадии. Сначала ставят стому для оттока мочи путем пункционной нефростомы либо открытой операции. В канал вставляют катетер, пораженный участок убирают, свободные концы зашивают на катетере. Если длина зауженной зоны значительная, заменяют часть кишечника. В исключительных ситуациях делают нефрэктомию — удаление почки и мочеточника.

Прогнозирование и профилактические мероприятия

Для получения положительного результата пластико-реконструктивную операцию нужно выполнять на начальных этапах до появления хронической недостаточности почек. После пластико-реконструктивной операции очень важны реабилитационные мероприятия. Вероятными осложнениями операции может быть несостоятельность анастомозов, которая приводит к забрюшинным мочевым затекам, появлению мочевой флегномы, перитонита. Профилактические действия заключаются в предупреждении и быстром лечении болезней, которые могут вызвать эту патологию.

Записаться на прием в клинику урологии Первого МГМУ им. Сеченова к врачу урологу, онкологу, доктору медицинских наук Акопяну Г. Н. вы можете по телефону +7 (499) 409-12-45 или через интерактивную форму Запись на прием на нашем сайте.

Все публикации…