Облитерация полости

Плеврит относится к наиболее распространенным патологическим состояниям дыхательной системы. Его часто называют болезнью, но это не совсем так. Плеврит легких — не самостоятельное заболевание, а, скорее, симптом. У женщин в 70% случаев плеврит связан со злокачественными новообразованиями в молочной железе или репродуктивной системе. Очень часто процесс развивается у онкологических пациентов на фоне метастазов в легких или плевре.
Своевременные диагностика и лечение плеврита позволяют не допустить опасных осложнений. Диагностика плеврита для профессионального врача не составит труда. Задача пациента — своевременно обратиться за медицинской помощью. Рассмотрим подробнее, какие признаки указывают на развивающийся плеврит и какие существуют формы лечения этого патологического состояния.

Характеристика заболевания и виды плеврита

Плевритом называют воспаление плевры — серозной оболочки, обволакивающей легкие. Плевра имеет вид полупрозрачных листков соединительной ткани. Один из них прилегает к легким, другой выстилает грудную полость изнутри. В пространстве между ними циркулирует жидкость, которая обеспечивает скольжение двух слоев плевры при вдохе и выдохе. Ее количество в норме не превышает 10 мл. При плеврите легких жидкость накапливается в избытке. Это явление носит название плевральный выпот. Такую форму плеврита называют выпотной, или экссудативной. Она встречается наиболее часто. Плеврит может быть и сухим — в этом случае на поверхности плевры откладывается белок фибрин, мембрана утолщается. Однако, как правило, сухой (фибринозный) плеврит — это только первая стадия заболевания, которая предшествует дальнейшему образованию экссудата. Кроме того, при инфицировании плевральной полости экссудат может быть и гнойным.

Как уже говорилось, медицина не относит плеврит к самостоятельным заболеваниям, называя его осложнением других патологических процессов. Плеврит может указывать на заболевания легких или иные болезни, которые не вызывают поражение легочной ткани. По характеру развития этого патологического состояния и цитологическому анализу плевральной жидкости, на ряду с прочими исследованиями, врач способен определить наличие основного заболевания и принять адекватные меры, но и сам по себе плеврит требует лечения. Более того, в активной фазе он способен выходить на первый план в клинической картине. Именно поэтому на практике плеврит часто называют отдельной болезнью органов дыхания.

Итак, в зависимости от состояния плевральной жидкости выделяют:

  • гнойный плеврит;
  • серозный плеврит;
  • серозно-гнойный плеврит.

Гнойная форма является наиболее опасной, поскольку сопровождается интоксикацией всего организма и при отсутствии должного лечения угрожает жизни больного.

Плеврит также может быть:

  • острым или хроническим;
  • серьезным или умеренным;
  • затрагивать обе части грудной клетки или проявляться только с одной стороны;
  • развитие нередко провоцирует инфекция, в этом случае его называют инфекционным.

Широк список и неинфекционных причин возникновения плеврита легких:

  • заболевания соединительной ткани;
  • васкулиты;
  • тромбоэмболия легочной артерии;
  • травмы грудной клетки;
  • аллергия;
  • онкология.

В последнем случае речь может идти не только о непосредственно раке легкого, но и об опухолях желудка, молочной железы, яичников, поджелудочной железы, меланоме и др. При проникновении метастазов в лимфоузлы грудной клетки отток лимфы происходит медленнее, а листки плевры становятся более проницаемыми. Жидкость просачивается в плевральную полость. Возможно закрытие просвета крупного бронха, что понижает давление в плевральной полости, а значит — провоцирует накопление экссудата.

При немелкоклеточном раке легкого (НМРЛ) плеврит диагностируют более чем в половине случаев. При аденокарциноме частота метастатических плевритов достигает 47%. При плоскоклеточном раке легкого — 10%. Бронхиоло-альвеолярный рак приводит к плевральному выпоту уже на ранней стадии, и в таком случае плеврит может стать единственным сигналом наличия злокачественной опухоли.

В зависимости от формы различаются клинические проявления плеврита. Однако, как правило, определить плеврит легких не сложно. Гораздо труднее найти истинную причину, которая вызвала воспаление плевры и появление плеврального выпота.

Симптомы плеврита

Основные симптомы плеврита легких — это боль в грудной клетке, особенно при вдохе, кашель, который не приносит облегчения, одышка, чувство сдавленности в грудной клетке. В зависимости от характера воспаления плевры и локализации, эти признаки могут быть явными или почти отсутствовать. При сухом плеврите больной ощущает боль в боку, которая при кашле усиливается, дыхание затрудняется, не исключены слабость, потливость, озноб. Температура остается нормальной или повышается незначительно — не более 37° C.

При экссудативном плеврите слабость и плохое самочувствие более выражены. Жидкость скапливается в плевральной полости, сдавливает легкие, мешает им расправляться. Больной не может полноценно вдохнуть. Раздражение нервных рецепторов во внутренних слоях плевры (в самих легких их практически нет) вызывает симптоматический кашель. В дальнейшем одышка и тяжесть в груди только усиливаются. Кожа становится бледной. Большое скопление жидкости препятствует оттоку крови из шейных вен, они начинают выпирать, что в конце концов становится заметно. Пораженная плевритом часть грудной клетки ограничена в движении.

При гнойном плеврите ко всем вышеизложенным признакам добавляются заметные колебания температуры: до 39–40° вечером и 36,6–37° с утра. Это указывает на необходимость срочного обращения к врачу, поскольку гнойная форма чревата тяжелыми последствиями.

Диагностика плеврита проходит в несколько этапов:

  1. Осмотр и опрос больного . Врач выясняет клинические проявления, давность возникновения и уровень самочувствия пациента.
  2. Клиническое обследование . Применяются разные методы: аускультация (выслушивание с помощью стетоскопа), перкуссия (выстукивание специальными инструментами на предмет наличия жидкости), пальпация (ощупывание для определения болезненных участков).
  3. Рентгенологическое исследование и КТ . Рентген позволяет визуализировать плеврит, оценить объем жидкости, а в ряде случаев — выявить метастазы в плевре и лимфатических узлах. Компьютерная томография помогает установить степень распространенности более точно.
  4. Анализ крови . При воспалительном процессе в организме увеличивается СОЭ, количество лейкоцитов или лимфоцитов. Это исследование необходимо для диагностики инфекционного плеврита.
  5. Плевральная пункция . Это забор жидкости из плевральной полости для лабораторного исследования. Процедуру проводят в случае, когда нет угрозы для жизни пациента. Если жидкости скопилось чересчур много, незамедлительно проводят плевроцентез (торакоцентез) — удаление экссудата через прокол с помощью длинной иглы и электрического отсоса, либо устанавливают порт-систему, что является преимущественным решением. Состояние больного улучшается, а часть жидкости отправляют на анализ.

Если по прошествии всех этапов точная картина остается неясной, врач может назначить проведение видеоторакоскопии. В грудную клетку вводят тораскоп — это инструмент с видеокамерой, который позволяет осмотреть пораженные области изнутри. Если речь идет об онкологии — необходимо произвести забор фрагмента опухоли для дальнейшего исследования. После этих манипуляций удается поставить точный диагноз и приступить к лечению.

Лечение состояния

Лечение плеврита легких должно быть комплексным, направленным на ликвидацию болезни, которая стала его причиной. Терапия самого плеврита, как правило, симптоматическая, призванная ускорить рассасывание фибрина, предупредить образование спаек в плевральной полости и жидкостных «сумок», облегчить состояние больного. Первым делом необходимо снять плевральный отек. При высокой температуре больному назначают жаропонижающие, при болях — анальгезирующие НПВС. Все эти действия позволяют стабилизировать состояние больного, нормализовать дыхательную функцию и эффективно провести терапию основного заболевания.

Лечение плеврита в легкой форме возможно в домашних условиях, в сложной — исключительно в стационаре. Оно может включать в себя разные методы и приемы.

  1. Торакоцентез . Это процедура, в ходе которой из плевральной полости удаляют скопившуюся жидкость. Назначают при всех случаях выпотного плеврита при отсутствии противопоказаний. Торакоцентез проводят с осторожностью при наличии патологии свертывающей системы крови, повышенном давлении в легочной артерии, обструктивной болезни легких в тяжелой стадии или наличии только одного функционального легкого. Для процедуры применяют местную анестезию. В плевральную полость сбоку от лопатки под контролем УЗИ вводят иглу и производят забор экссудата. Сдавление легочной ткани уменьшается, пациенту становится легче дышать.
  2. Зачастую процедуру требуется выполнять повторно, для этого разработаны современные и полностью безопасные интраплевральные порт-системы , обеспечивающие постоянный доступ к плевральной полости как для эвакуации экссудата, так и для ввода лекарственных препаратов, в том числе в рамках химиотерапии.
    Речь идет о системе, состоящей из катетера, который вводят в плевральную полость, и титановой камеры с силиконовой мембраной. Для установки требуется всего два небольших разреза, которые позже зашивают. Порт устанавливают в мягкие ткани грудной стенки, под кожу. В дальнейшем он не причиняет пациенту никаких неудобств. Манипуляция занимает не более часа. Уже на следующий день после установки порта пациент может уйти домой. Когда потребуется вновь эвакуировать экссудат, достаточно проколоть кожу и силиконовую мембрану под ней. Это быстро, безопасно и безболезненно. При внезапно возникшей необходимости и отсутствии доступа к медицинской помощи, при определенном навыке и знании правил проведения процедуры даже родственники в состоянии самостоятельно освободить плевральную полость больного от жидкости посредством порта.
  3. Другой вид вмешательства — плевродез . Это операция по искусственному созданию спаек между листками плевры и уничтожению плевральной полости для того, чтобы жидкости негде было скапливаться. Процедуру назначают, как правило, онкологическим больным при неэффективности химиотерапии. Плевральную полость заполняют специальным веществом, которое препятствует вырабатыванию экссудата и обладает противоопухолевым действием — в случае онкологии. Это могут быть иммуномодуляторы (например, интерлейкины), глюкокортикостероиды, противомикробные средства, радиоизотопы и алкилирующие цитостатики (производные оксазафосфорина и бис-?-хлорэтиламина, нитрозомочевины или этилендиамина, препараты платины, алкилсульфонаты, триазины или тетразины), что зависит исключительно от конкретного клинического случая.
  4. Если перечисленные выше методы не дали результата, показано удаление плевры и установка шунта . После шунтирования жидкость из плевральной полости переходит в брюшную. Однако эти методы относят к радикальным, способным вызвать серьезные осложнения, поэтому прибегают к ним в последнюю очередь.
  5. Медикаментозное лечение . В случае, когда плеврит имеет инфекционную природу или осложнен инфекцией, применяют антибактериальные препараты, выбор которых полностью зависит от вида возбудителя и его чувствительности к конкретному антибиотику. Лекарственными средствами, в зависимости от характера патогенной флоры, могут выступать:
  • естественные, синтетические, полусинтетические и комбинированные пенициллины (бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин, метициллин, оксациллин, нафциллин, тикарциллин, карбпенициллин, «Сультасин», «Оксамп», «Амоксиклав», мезлоциллин, азлоциллин, мециллам);
  • цефалоспорины («Мефоксин», «Цефтриаксон», «Кейтен», «Латамокцеф», «Цефпиром», «Цефепим», «Зефтера», «Цефтолозан»);
  • фторхинолоны («Микрофлокс», ломефлоксацин, норфлоксацин, левофлоксацин, спарфлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин, гатифлоксацин, ситафлоксацин, тровафлоксацин);
  • карбапенемы («Тиенам», дорипенем, меропенем);
  • гликопептиды («Ванкомицин», «Веро-Блеомицин», «Таргоцид», «Вибатив», рамопланин, декапланин);
  • макролиды («Сумамед», «Ютацид», «Ровамицин», «Рулид»);
  • ансамицины («Рифампицин»);
  • аминогликозиды (амикацин, нетилмицин, сизомицин, изепамицин), но они несовместимы с пенициллинами и цефалоспоринами при одновременной терапии;
  • линкозамиды (линкомицин, клиндамицин);
  • тетрациклины (доксициклин, «Минолексин»);
  • амфениколы («Левомицетин»);
  • другие синтетические антибактериальные средства (гидроксиметилхиноксалиндиоксид, фосфомицин, диоксидин).

Для лечения воспаления плевры также назначают противовоспалительные и десенсибилизирующие лекарственные средства (электрофорез 5% раствора новокаина, анальгин, димедрол, 10-процентный раствор хлорида кальция, 0,2-процентный раствор платифиллина гидротартрата, индометацин и др.), регуляторы водно-электролитного баланса (физраствор и раствор глюкозы), диуретики («Фуросемид»), электрофорез лидазы (64 ЕД каждые 3 дня, 10–15 процедур на курс лечения). Могут назначить средства для расширения бронхов и сердечные гликозиды, усиливающие сокращение миокарда («Эуфиллин», «Коргликон»). Плеврит легких при онкологии хорошо поддается химиотерапии — после ее проведения отек и симптомы обычно уходят. Медикаментозные средства вводят системно — посредством инъекций либо внутриплеврально через мембранный клапан порт-системы.

По статистике курсы химиотерапии в сочетании с другими методами лечения помогают устранить плеврит примерно у 60% пациентов, чувствительных к химиопрепаратам.

Во время курса лечения пациент должен постоянно находится под наблюдением врача и получать поддерживающую терапию. После окончания курса необходимо провести обследование, а через несколько недель назначить его повторно.

Прогноз заболевания

Запущенные формы плеврита легких могут иметь тяжелые осложнения: возникновение спаек плевры, бронхоплевральных свищей, нарушение кровообращения из-за сдавливания сосудов.

В процессе развития плеврита под давлением жидкости артерии, вены и даже сердце способны сместиться в противоположную сторону, что приводит к росту внутригрудного давления и нарушению притока крови к сердцу. В связи с этим недопущение легочно-сердечной недостаточности — центральная задача всех терапевтических мероприятий при плеврите. При обнаружении смещения больному показан экстренный плевроцентез.

Опасным осложнением является эмпиема — формирование «кармана» с гноем, что в конечном итоге может привести к рубцеванию полости и окончательному замуровыванию легкого. Прорыв гнойного экссудата в легочные ткани грозит летальным исходом. Наконец, плеврит способен вызвать амилоидоз паренхиматозных органов или поражение почек.

Отдельное внимание плевриту уделяют при диагностике его у онкологических больных. Выпот в плевральной полости усугубляет течение рака легкого, увеличивает слабость, дает дополнительную одышку, провоцирует боль. При сдавливании сосудов нарушается вентиляция ткани. С учетом иммунных нарушений это создает благоприятную среду для распространения бактерий и вирусов.

Последствия заболевания и шансы на выздоровления зависят от основного диагноза. У онкологических больных жидкость в плевральной полости обычно скапливается на поздних стадиях рака. Это затрудняет лечение, а прогноз зачастую неблагоприятный. В остальных случаях, если жидкость из плевральной полости вовремя удалили и назначили адекватное лечение, угроза для жизни больного отсутствует. Однако пациенты нуждаются в регулярном наблюдении, чтобы вовремя диагностировать рецидив при его появлении.

УДК 616.25-003.2-002-089

ХИМИЧЕСКИЙ ПЛЕВРОДЕЗ ТАЛЬКОМ, БЕТАДИНОМ И ГЛЮКОЗОЙ В ЛЕЧЕНИИ РЕЗИСТЕНТНЫХ ПЛЕВРАЛЬНЫХ ВЫПОТОВ

© 2014 С.А. Плаксин, Е.Г. Шаршавина

Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера

Поступила в редакцию 10.12.2014

Химический плевродез широко используется при лечении злокачественных плевральных выпотов для подавления экссудации и облитерации плевральной полости. C 2009 по 2014 гг. пролечили 275 больных с плевральными выпотами различной этиологии. Затяжное течение или резистентные к терапии плевриты, к которым относили больных с большими объемами экссудации по дренажам более 7 дней, диагностированы у 93 больных (35,6%). Интраоперационно 62 больным при видеоторакоскопии выполнен плевродез тальком и 15 больным трихлоруксусной кислотой. Эффективность плевродеза составила 87,1%. При резистентных плевритах 13 больным сделали плевродез введением в дренаж 10% раствора бетадина и 40% раствора глюкозы. У всех больных экссудация была подавлена в течение 3-4 дней. Изменений пульса и артериального давления не отмечено, интенсивность боли соответствовала 3,2 балла по десятибалльной шкале. Интраоперационный плевродез тальком и плевродез введением в дренаж растворов бетадина и глюкозы при резистентных плевритах служат эффективными способами лечения плевральных выпотов.

Ключевые слева: плевральный выпот, плевродез, тальк, бетадин, раствор глюкозы

Плевральный выпот является частым осложнением инфекций и заболеваний легких, злокачественных новообразований, болезней сердца, печени, почек, желудочно-кишечного тракта, соединительной ткани и диагностируется ежегодно более, чем у 1 млн. больных . В Германии злокачественный плевральный выпот выявляется ежегодно примерно у 56000 человек . У большинства пациентов удается подавить продукцию жидкости плеврой путем плевральных пункций или торакоцентеза с дренированием плевральной полости . Наиболее длительная экссудация наблюдается при злокачественных, гепатогенных, кардиогенных и панкреато-генных плевритах . При злокачественных выпотах для облитерации плевральной полости широко используется метод химического плевродеза путем введения в нее талька, тетрациклина, эритромицина, митоксантрона, нитрата серебра и других препаратов . Тальк считается наиболее эффективным склерозантом, хотя может вызывать серьезные изменения легких . В эксперименте на кроликах показано, что введение талька в растворе приводило к значительному отеку, воспалению, пролиферации и

Плаксин Сергей Александрович, доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии факультета дополнительного профессионального образования. Email: splaksin@mail.ru

Шаршавина Елена Григорьевна, аспирантка

фиброзу плевры на 7-й день на стороне процедуры и кровотечению и повреждению легкого на противоположной стороне. Еще более выраженные изменения в острой фазе зарегистрированы от введения доксициклина . А. Medford et al. рекомендуют использовать калиброваный тальк в качестве основного склерозанта, а тетрациклин при его не эффективности. Y.Chen et al. описали успешное лечение хилоторакса плевродезом 50% глюкозой и 0,1% раствором ксилокаина. Альтернативой тальку может служить также бетадин, вводимый через дренаж при резистентном злокачественном выпоте и хило-тораксе . Идеальный склерозант должен быть эффективным, дешевым, доступным, легко используемым и хорошо переносимым без существенных побочных эффектов .

Цель работы: поиск наиболее эффективных препаратов — склерозантов, их дозировки и методики плевродеза.

Материал и методы. В торакальном отделении Пермской краевой клинической больницы в период с 2009 г. по 2014 г. находилось на лечении 275 больных с плевральными выпотами различной этиологии. Плевриты воспалительного генеза были у 125 пациентов (45,5%), в том числе у 19 человек специфического характера. Злокачественные плевральные выпоты диагностированы в 93 случаях (33,8%), не воспалительные выпоты — у 43 больных (15,6%), транссудаты

(гепатогенные, кардиогенные) — у 14 человек (5,1%). Лишь у 14 больных жидкость из плевральной полости была удалена путем плевральных пункций. 21 пациенту потребовалось дренирование плевральной полости. Дренированием ограничивались при тяжелой сопутствующей патологии и низких резервах внешнего дыхания, ограничивающих возможность проведения торакоскопии под эндобронхиальным наркозом. Остальным 220 больным в срочном порядке после госпитализации для уточнения причины плеврита были выполнены видеоторакоскопии (ВТС) с биопсией плевры. Именно гистологическое исследования позволило достоверно распознать и верифицировать диагноз туберкулезного и злокачественного выпота.

Критерием возможности удаления дренажей из плевральной полости служило уменьшение выпота до 100 мл в сутки и полное расправление легкого на рентгенограмме грудной клетки. Из 261 человек, которым были установлены дренажи, сроки дренирования почти в половине случаев у 129 больных равнялись 4-7 суткам. Лишь у 39 пациентов достаточно было 2-х или 3-х дневного дренирования. К плевритам с затяжным течением или резистентным к терапии относили 93 больных (35,6%), у которых продолжительность дренирования превышала 7 суток. В этой группе время постановки дренажей чаще было в пределах 8-14 дней 78 больных, реже 1521 день — 12 больных, и больше 21 суток — только 3 пациента. Быстрее всего удавалось подавить экссудацию при воспалительных выпотах, затяжное течение было только в 27,2% случаев.

Результаты и обсуждение. Эффективным способом облитерации плевральной полости и лечения плевритов служит химический плевро-дез. Заключительным этапом ВТС после диагностического этапа стало проведение плевродеза при злокачественных плевральных выпотах у 49 пациентов, при воспалительных плевритах — у 13 человек. С этой целью была проведена инсуфля-ция 20 г. талька через троакар или распылением специальным устройством, что обеспечивало контакт реактива с большей поверхностью легкого. При злокачественных выпотах к плевроде-зу прибегали при прогнозе жизни не менее 3 месяцев и для профилактики повторного накопления жидкости. В 1 5 случаях во время торакоскопии выполнен плевродез путем обработки париетальной и висцеральной плевры трихлорук-сусной кислотой. Эта методика предполагала более локальное воздействие на плевру, тогда как инсуфляция талька охватывала всю плевральную полость. Сроки дренирования после химического воздействия на плевру оказались меньше, но различия были статистически не

достоверными. Затяжное течение плеврита имело место у 17 из 44 пациентов (38,6%), которым был проведен плевродез, тогда как в группе больных, которым плевродез не выполняли, у 44 из 104 человек (42,3%). Эффективность интрао-перационного химического плевродеза составила 87,1%. Следует отметить, что, несмотря на отсутствие разницы в сроках дренирования, число рецидивов гидроторакса, потребовавшее повторных плевральных пункций или редрениро-вания плевральной полости, после плевродеза уменьшилось в 2 раза с 14,3% до 7,7%.

Затяжное течение плевральных выпотов и длительное дренирование создает условия для инфицирования плевральной полости, поэтому при резистентных плевритах в 12 случаях после 7 суток установки дренажей был сделан плевро-дез путем введения в дренаж смеси бетадина и глюкозы. Так как лечение довольно болезненно, сначала вводили через дренаж в плевральную полость 100 мл 1% лидокаина, после чего дренаж пережимали на 20 минут. Затем дренаж открывали и эвакуировали анестетик. В дренаж вводили смесь, содержащую 20 мл 10% раствора бетадина с 80 мл 40% раствора глюкозы. Этим достигалось усиление склерозирующего действия препаратов. Дренажи повторно зажимали. Пациент неоднократно менял положение тела. Дренажи открывали через 2 часа и удаляли жидкость из плевральной полости. Больные оценили интенсивность болевого синдрома после введения препаратов по визуальной десятибальной шкале боли в 3,2±0,3 балла. Артериальное давление и частота пульса изменились минимально и не достоверно (табл. 1). Для сравнения у 3 больных после введения через дренаж эритромицина в дозе 200 мг на 10 кг веса возникали настолько сильные боли в грудной клетке, что потребовалось уже через 20 минут открыть дренаж и удалить препараты, поэтому полный эффект плевродеза достигнут не был. Одновременно отмечено учащение пульса с 75±1 ударов в минуту до 104±6 ударов. Во всех случаях после введения смеси бетадина и глюкозы достигнут хороший терапевтический эффект, у всех пациентов экссудация была купирована в течение 3 суток и дренажи были удалены. Рецидивов накопления жидкости в плевральной полости не было. Осложнений плевродеза за исключением болевого синдрома не было зарегистрировано.

Полученные данные согласуются с литературными, подтверждающими высокую эффективность плевродеза бетадином и минимальные побочные эффекты от процедуры. Все авторы отмечают наиболее частыми последствиями внутриплеврального введения бетадина боли в грудной клетке, одышку и лихорадку. Успех от

лечения наблюдается в 84-92% случаев. . В эксперименте на кроликах показан ранний воспалительный эффект со стороны плевры с минимальной системной реакцией и отсутствием влияния на функции щитовидной железы и почек . Большая концентрация препарата вызывает увеличение экссудации. Чаще используют смесь 20 мл 10% раствора бетадина и 0,9% раствора натрия хлорида . Практически все исследователи оценивают эффективность бета-

Выводы:

1. Затяжные или резистентные к терапии плевриты, при которых необходимость дренирования плевральной полости превышает 7 суток, встречаются в 35,6% случаев плевральных выпотов.

2. Интраоперационный плевродез инсуфля-цией талька при злокачественных плевральных выпотах не влияет на сроки дренирования, но в 2 раза сокращает число рецидивов гидроторакса.

3. Введение в плевральную полость смеси 10% раствора бетадина и 40% раствора глюкозы не вызывает существенных изменений артериального давления и частоты пульса, сопровождается умеренным болевым синдромом.

4. Плевродез введением в дренаж растворов бетадина и глюкозы эффективно подавляет экссудацию при затяжных плевритах и показан при выделении больших объемов жидкости более 7 суток.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Лайт, Р.У. Болезни плевры. Монография. — М.: Медицина, 1986. 225 с.

2. Сельчук, В.Ю. Опухолевые серозиты // В.Ю. Сель-чук, М.В. Бычкова, М.В. Киселевский. Монография. — М.: Практическая медицина, 2011. 278 с.

3. Шустов, С.Б. Плевральные выпоты // С.Б. Шустов, В.Л. Баранов, Б.Б. Удальцов и др. Учебное пособие. — СПб.: ВМедА, 2006. 96 с.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

дина и талька в качестве склерозантов, как идентичную, но подчеркивают преимущества бета-дина в качестве более дешевого, доступного и безопасного препарата . Потенцирование действия бетадина концентрированным раствором глюкозы позволило добиться эффекта во всех случаях и подавить экссудацию в течение 3 суток с минимальными побочными последствиями.

World Journal of Surgical Oncology. 2004. No 2. P. 16.

13. Medford, A. Pleural effusion / A. Medford, N. Maskell // Postgrad. Med. J. 2005. V. 81. P. 702-710.

Таблица 1. Изменения гемодинамики после внутриплеврального введения

бетадина и глюкозы (р>0,05)

Показатель Исходные Через 1 час Через 2 часа Через 4 часа

систолическое АД, мм рт.ст. 118,7±б,9 122,5±б,4 125,0±б,8 123,7±7,3

диастолическое АД, мм.рт.ст. 80,0±4,2 79,3±3,3 82,5±3,7 81,8±3,7

пульс 82,0±2,0 85,2±1,б 84,5±1,4 84,7±1,3

CHEMICAL PLEURODESIS BY TALC, BETADINE AND GLUCOSE IN TREATMENT OF RESISTANT PLEURAL

© 2014 S.A. Plaksin, E.G. Sharshavina Perm State Medical University named after acad. E.A. Wagner

Плеврит — одно из распространенных легочных заболеваний. На его долю приходится до 15% патологий легких. Плеврит может быть как самостоятельным заболеванием, так и осложнением других болезней, в частности онкологических.

Что такое плеврит, и когда он возникает

Плеврит — это воспаление плевры, представляющей из себя ткань, выстилающую грудную клетку изнутри (париетальная плевра) и легкое снаружи (висцеральная плевра). Болезнь может протекать по-разному: при экссудативном плеврите между листками плевры скапливается жидкость, при сухом — на плевральной поверхности происходит отложение белка (фибрина). Встречается и гнойный плеврит, при котором в плевральной полости (полости между листками) скапливается гной. Такое состояние называется эмпиемой.

Плеврит часто сопровождает другие заболевания, казалось бы, никак не связанные с легкими. Очень часто плеврит возникает на фоне опухолевых процессов, особенно рака молочных желез и рака матки, хотя опухоли в легких и самой плевре также могут быть причиной этого осложнения. Плеврит при онкологии значительно усугубляет состояние больного.

Плеврит также развивается как осложнение волчанки, панкреатита (особенно на фоне злоупотребления алкоголем), тромбоэмболии легочной артерии, инфаркта миокарда, ревматоидного артрита, заболеваний почек, печени и других органов.

Плеврит может иметь и инфекционную природу. Его нередко вызывают вирусы и бактерии, а также грибковые возбудители. Плеврит очень часто развивается как осложнение пневмонии, особенно у лежачих больных.

Это интересно!

В норме в плевральной полости находится 10–20 мл жидкости, которая по составу сходна с плазмой крови, но имеет более низкое содержание белка (менее 1,5 г/дл). Жидкость распределена между висцеральным и париетальным листками плевры и обеспечивает их скольжение относительно друг друга. Жидкость поступает в плевральную полость из системных капилляров париетальной плевры и оттекает по устьям и лимфатическим сосудам. Накопление жидкости в плевральной полости происходит при нарушении этого процесса — избыточном поступлении или медленном выведении.

Как определить плеврит: первые симптомы заболевания

Пациенты часто пропускают начало плеврита, поскольку его симптомы сходны с обычной простудой. Однако признаки этой патологии все же отличаются от других респираторных заболеваний. Следует знать, что признаки разных типов плеврита также различны.

Интересный факт

Плеврит и сегодня очень опасное заболевание, которое ежегодно диагностируется более чем у миллиона человек. А в прошлые века оно не оставляло больному человеку почти никаких шансов. Историки полагают, что именно эта болезнь стала причиной смерти французской королевы Екатерины Медичи, правившей в XVI веке.

К самым типичным признакам сухого плеврита относятся:

  • боль в груди, которая становится сильнее при кашле, попытке наклонить корпус в сторону или глубоком вдохе. Это наиболее характерный симптом сухого плеврита;
  • повышение температуры;
  • слабость, снижение работоспособности;
  • потливость, особенно в ночные часы.

При экссудативном плеврите проявляются следующие симптомы:

  • кашель, ощущение тяжести и стесненности в груди;
  • одышка, поверхностное дыхание;
  • бледность кожи, появление синюшного треугольника вокруг губ и носа;
  • повышенная температура, слабость и сонливость;
  • при вдохе можно заметить, что одна половина грудной клетки немного «запаздывает».

Гнойный плеврит, или эмпиема плевры, проявляет себя:

  • высокой температурой (до 40°С);
  • бледностью кожных покровов: кожа на ощупь холодная и влажная;
  • затрудненным дыханием: человеку сложно дышать, он почти все время проводит в одном положении — при котором дышать немного легче;
  • сильным кашлем и одышкой;
  • болью в грудной клетке при дыхании;
  • слабостью, головной болью, ломотой в мышцах и суставах.

Особенности течения болезни

Течение плеврита включает в себя три фазы:

Первая фаза. Кровеносные сосуды плевры расширяются, начинается повышенное выделение плевральной жидкости, однако лимфатическая система пока может выполнять свои функции и лишняя жидкость вовремя отводится из плевры.

Вторая фаза. Воспаление приводит к тому, что в плевре формируются спайки, отток жидкости нарушается, и, если лечение не назначено или не работает, в плевральной области начинают скапливаться плевральная жидкость и гной.

Третья фаза. Выздоровление, во время которого очаги воспаления рассасываются. Иногда вокруг них образуется фиброзная ткань, которая словно бы отделяет «опасную зону» от здоровых тканей — последний случай чреват переходом плеврита в хроническую форму.

Диагностика

Включает в себя комплекс лабораторных и инструментальных исследований и проводится под контролем пульмонолога и торакального хирурга, имеющих опыт лечения подобных пациентов.

Диагностика начинается с визуального осмотра, прослушивания и простукивания грудной клетки и сбора анамнеза, однако поставить точный диагноз только на основании жалоб пациента невозможно. Для уточнения потребуются лабораторные и инструментальные исследования. Обычно для диагностики плеврита назначают компьютерную томографию, рентгенографию и ультразвуковое обследование органов грудной клетки.

Нередко требуется взять жидкость из плевральной области на анализ, чтобы определить ее характер. Для этого проводят пункцию под местной анестезией.

Если есть подозрение на то, что плеврит был вызван опухолью плевры, проводят биопсию — специальным инструментом отделяют маленький кусочек плевры, который затем отправляют на анализ. Биопсия также проводится под местной анестезией.

Методы лечения плеврита

В основном лечение плеврита — консервативное. Хирургическое вмешательство требуется в тяжелых случаях.

Основа медикаментозного лечения плеврита — антибактериальные препараты. Сначала назначают антибиотики широкого спектра действия, а после получения результата анализов подбирают препараты точечного воздействия. Параллельно с антибиотиками выписывают противовоспалительные и обезболивающие препараты.

Также назначают мочегонные средства, лекарства от кашля, проводят детоксикационную терапию.

Медикаментозную терапию дополняют физиопроцедуры, в частности различные прогревания.

Однако консервативная терапия не всегда дает результат. Иногда жидкости скапливается так много, что она сдавливает другие органы. В таком случае проводят пункцию и/или дренирование плевральной полости.

Пункция плевры выполняется после исключения у пациента нарушений свертывающей системы крови. Выполняется разметка точки пункции при рентгенологическом или ультразвуковом исследовании. Как правило, процедура проводится в положении сидя, при котором жидкость опускается в нижние отделы грудной полости, отодвигая легкое от грудной стенки, что снижает риск его повреждения. Тонкой иглой производится послойное введение анестетика в ткани грудной стенки, после чего игла вводится в плевральную полость. Пункция всегда выполняется по верхнему краю ребра, чтобы избежать повреждения межреберных сосудов, проходящих вдоль нижнего края.

Иногда операцию приходится проводить несколько раз, поскольку единовременно можно откачать не более литра жидкости, иначе есть риск резкого смещения внутренних органов.

Частое повторение такой операции небезопасно. При необходимости неоднократных пункций целесообразно дренирование плевральной полости силиконовым или пластиковым термопластичным дренажем. Если прогнозируются дренирование или повторные пункции в течение длительного времени (недели, месяцы), необходима установка плевральной порт-системы, которая снимает необходимость в повторных операциях. Пациенту под кожу имплантируется специальный порт, соединенный с дренажной трубкой, которая вводится в плевральную полость. При появлении плеврального выпота достаточно проколоть мембрану порта и откачать жидкость. Еще одно преимущество плеврального порта — возможность проводить лекарственную терапию, вводя препараты в пораженную область прямо через это устройство. Сегодня интраплевральная порт-система — один из самых современных и малотравматичных методов решения проблемы скопления плевральной жидкости.

При хронических рецидивирующих плевритах, как правило, опухолевой этиологии, целесообразно выполнение процедуры по «склеиванию» париетального и висцерального листков плевры между собой — химический плевродез. Таким образом ликвидируется пространство между листками плевры и жидкость не скапливается. Данная процедура является щадящей и относительно легко переносится даже ослабленными пациентами.

Иногда, если позволяет состояние пациента и исчерпаны возможности других методов лечения, приходится прибегать к операции по удалению плевры. Современное выполнение такого хирургического вмешательства производится видеоторакоскопическим доступом: под наркозом через небольшой разрез около 1 см в плевральную полость вводится видеокамера, а через дополнительные один или два разреза — специальные длинные и тонкие инструменты, которыми и производится удаление плевры. Применение малотравматичных эндоскопических технологий позволяет уже на следующий после операции день «активизировать» пациента, он возвращается к привычному образу жизни уже через неделю после операции.

Вне зависимости от этиологии, плеврит представляет собой очень серьезное заболевание, лечение которого требует комплексного подхода. Не может не радовать тот факт, что в настоящее время проведение операций в торакальной хирургии через большие разрезы все больше вытесняется современными малоинвазивными (малотравматичными) методиками, которые позволяют избежать серьезных травм мышц, сосудов и нервов грудной стенки, неизбежных при выполнении открытых операций.

Какую клинику выбрать для лечения плеврита в Москве?

Этот вопрос мы адресовали представителю многопрофильного медицинского центра для взрослых и детей. Рассказывает главный внештатный специалист Европейского медицинского центра, торакальный хирург г. Москвы, кандидат медицинских наук Евгений Тарабрин:

«Сложные или затяжные, резистентные к терапии плевриты требуют тщательного обследования, включая диагностические торакоскопические операции. Поэтому при выборе лечебного учреждения основное внимание следует обратить на техническую оснащенность клиники и уровень квалификации врачей. Современные методы обследования и диагностики, передовое техническое оснащение, высокотехнологичное оборудование обеспечат эффективность лечения и позволят сократить сроки пребывания в стационаре.

Хотелось бы проиллюстрировать свои слова на примере работы Европейского медицинского центра (ЕМС) — многопрофильной московской клиники с 30-летней историей. Госпиталь на ул. Щепкина, 35, обладает достаточно совершенными диагностическими и лечебными возможностями лечения плеврита, среди которых:

  • ультразвуковое исследование плевральной полости;
  • торакоцентез под контролем ультразвукового исследования;
  • компьютерно-томографическая ангиография одной анатомической области;
  • торакоскопия;
  • пункция плевральной полости под контролем ультразвукового исследования;
  • исследование плевральной жидкости (цитологическое, биохимическое, исследование физических свойств);
  • внутриплевральное введение лекарственных препаратов;
  • дренирование плевральной полости с использованием видеоэндоскопических технологий;
  • удаление дренажа из плевральной полости;
  • облитерация плевральной полости;
  • комбинированная операция удаления новообразования легкого и коррекция плевральной полости: торакомиопластика, транспозиция диафрагмы;
  • интраоперационная внутриплевральная гипертермическая химиотерапия.

В ЕМС мы не только проводим консервативное лечение плеврита, но и выполняем все основные виды оперативных вмешательств на органах грудной полости. Приоритет отдается малоинвазивным хирургическим воздействиям, при которых используется современное видеоэндоскопическое (торакоскопическое, лапароскопическое) оборудование и роботизированная хирургическая система.

При наличии показаний выполняются и открытые хирургические операции. В каждом из случаев решение о методах лечения принимается на междисциплинарных консилиумах с участием пульмонологов, врачей общей практики, торакальных хирургов, специалистов по лучевой диагностике, патоморфологов. Это позволяет выбирать оптимальную тактику лечения.

Важно отметить, что в EMC трудятся высококвалифицированные врачи с опытом работы в профильных клиниках Германии, Бельгии и США, в том числе врачи редких специальностей. Мы осуществляем лечение плеврита в полном соответствии с европейскими и американскими стандартами, что подтверждается наличием у клиники международной аккредитации JCI.

Помимо лечения больных с доброкачественными заболеваниями легких, важным направлением деятельности торакальных хирургов является хирургическая онкология. Это хирургическое лечение рака легкого, опухолей средостения, опухолей диафрагмы и вилочковой железы, а также метастазов опухолей других органов в легкие.

ЕМС располагает современным оборудованием для проведения реанимации и интенсивной терапии, что позволяет принимать тяжелых больных и пациентов в неотложных состояниях. В стационаре нашей клиники обеспечивается комфорт европейского уровня, питание организовано по индивидуальному меню, учитывающему медицинские показания и личные вкусовые предпочтения пациента. Предусмотрена возможность круглосуточного посещения больных, в том числе находящихся в отделении интенсивной терапии».

P. S. Подробную информацию обо всех услугах и ценах можно получить на сайте Европейского медицинского центра (EMC). Здесь же можно записаться на прием к врачу (через форму на сайте или по многоканальному телефону EMC).

* АО «Европейский Медицинский Центр» осуществляет:

  • медицинскую деятельность на основании лицензии ЛО-77-01-019876, выданной Департаментом здравоохранения города Москвы 10 апреля 2020 года;
  • высокотехнологичную медицинскую деятельность на основании лицензии ФС-99-01-009514, выданной Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения 25 апреля 2018 года.

** Аккредитация Объединенной международной комиссии (Joint Commission International), полученная Европейским медицинским центром (госпиталь на ул. Щепкина, 35), распространяется на период с 7 апреля 2018 года по 6 апреля 2021 года.