Нейролейкоз, что это такое?

Профилактика нейролейкоза


Шатохин Юрий Васильевич — заведующий отделением, доктор медицинских наук, профессор, врач высшей категории.

Прочитать о докторе подробнее…


Снежко Ирина Викторовна — кандидат медицинских наук, врач-гематолог высшей категории, доцент кафедры.

Прочитать о докторе подробнее…


Шамрай Владимир Степанович — заведующий гематологическим отделом ГУЗ «Ростовская областная клиническая больница», главный гематолог МЗ РО, ассистент кафедры внутренних болезней,врач высшей квалификационной категории

Прочитать о докторе подробнее…

Турбеева Елизавета Андреевна — редактор страницы.

Книга: «Лейкозы у детей» (М.П. Павлова)

Профилактика нейролейкоза

Профилактика нейролейкоза при острых лимфобластном и недифференцируемом лейкозах у детей проводится при цитологически нормальном составе спинномозговой жидкости (бластных клеток — 0, цитоз — менее 10 в 1 мкл) с первой недели ремиссии и включает облучение головы (Hustu, Aur, 1973), интралюмбальное введение метотрексата, общую цитостатическую терапию (табл. 32).

Профилактика нейролейкоза

Профилактика нейролейкоза

Краниальное облучение (1,5 Гр в сеанс) проводится за 2,5—3 недели, всего 24 Гр. Голова облучается с двух латеральных полей; граница облучаемой зоны проходит позади заднеорбитального пространства и по верхней площадке 3-го шейного позвонка; глаза и передние отделы шеи экранируются.

Параллельно с облучением назначают интралюмбально 12,5 мг/м2 метотрексата 2 раза в неделю (всего 5 введений) и проводится цитостатическая терапия. Для детей до 10 лет применяют главным образом 6-меркаптопурин и циклофосфамид непрерывно (при этом контролируется количество лейкоцитов крови), для детей 10 лет и старше — схему ВАМП (без метотрексата), ПОМП, схемы, включающие цитозар, L-аспарагиназу и другие комбинации препаратов в дозах, уменьшенных вдвое.

После окончания профилактики нейролейкоза делают пункцию костного мозга и больной переводится на непрерывную поддерживающую терапию, которую проводят амбулаторно в течение 5 лет полной ремиссии (А. И. Воробьев и др., 1978).

Лечение нейролейкоза

Диагноз нейролейкоза устанавливается в том случае, если в спинномозговой жидкости обнаруживается цитоз (свыше 10 в 1 мкл) и бластные клетки. Отсутствие неврологической симптоматики не противоречит диагнозу нейролейкоза. И напротив, личные наблюдения и данные литературы свидетельствуют о том, что диагноз нейролейкоза нельзя исключить, если в стадии ремиссии у ребенка появляется стойкая неврологическая симптоматика без наличия дитоза в ликворе.

Отсутствие лейкозных клеток в ликворе объясняется глубоким поражением мозговой ткани без вовлечения в лейкозный процесс арахноидальной оболочки (электроэнцефалография).

Наиболее реальным путем лейкозного поражения центральной нервной системы считают распространение лейкозной инфильтрации от костной ткани к твердой мозговой оболочке и затем к веществу головного мозга (А. В. Джериева, 1979; Azzarelly, Roessman, 1977).

Диагностическая люмбальная пункция сопровождается введением в спинномозговой канал 12,5 мг/м2 метотрексата. При повторной и каждой последующей пункции во время лечения нейролейкоза, кроме метотрексата, интралюмбалью вводится 5 мг цитозара в нарастающих дозировках до 30 мг (при хорошей переносимости). Между пункциями выдерживается интервал в 2—3 дня (табл. 33).

Полная санация ликвора у больных нейролейкозом: наступала после 1—2 эндолюмбальных введений 12 мг/м2 метотрексата и 50 мг/м2 цитозара. Клинические признаки поражения нервной системы исчезали медленнее у больных с высоким цитозом в аликворе, поражением черепномозговых нервов и вещества головного мозга (А. В. Джериева, 1979).

При отсутствии эффекта от лечения метотрексатом и цитозаром рекомендуется провести курс лучевой терапии на область головы, за 15—18 сеансов по 1,5 Гр, в общей дозе 24 Гр. Если нейролейкоз сочетается с развернутой картиной лейкоза, то его лечение сочетается с общей цитостатической терапией; назначаются комбинации ВАМП или ПОМП без метотрексата, если он вводится интралюмбально (А. И. Воробьев и др., 1978). Введение препаратов в спинномозговой канал рекомендуется пре-

Профилактика нейролейкоза

кращать, если в трех последовательно проводимых пункциях получен нормальный состав ликвора, а кроме того, при отчетливом нарастании признаков раздражения мозговых оболочек. Метотрексат и цитозар вводят в спинномозговой канал с физиологическим раствором (из расчета 1 мг метотрексата на 1 мл физиологического раствора, 2—5 мг цитозара на 1 мл физиологического раствора); из спинномозгового канала выпускается количество ликвора, приблизительно равное количеству вводимого раствора цитостатического препарата. Контрольные анализы крови проводятся не реже 2—3 раз в неделю.

Поддерживающая терапия периода ремиссии при остром лимфобластном лейкозе.

Поддерживающая терапия периода ремиссии у детей до 10 лет проводится в такой комбинации: 6-меркаптопурин, метотрексат, циклофосфамид непрерывно, под контролем количества лейкоцитов крови. Детям 10 лет и старше рекомендуются курсы ВАМП или ПОМП, ЦОАП и другие комбинации.

ВАМП-комбинация в период непрерывной поддерживающей терапии в ремиссии используется в течение 6—12 месяцев, затем рекомендуется переходить на комбинацию ПОМП или ЦОАП, или чередовать ВАМП- и ЦОАП-комбинации. Интервалы между курсами ВАМП и ПОМП составляют 9 дней, между ЦОАП и другими, содержащими цитозар,— 9—16 дней (табл. 34).

Для непрерывного лечения в стадии ремиссии применяют программу «тотальной терапии» L-2 (А. И. Во-робьев, М. Д. Бриллиант, 1976), включающую восемь препаратов, которые даются в такой последовательности:

  • 1) тиогуанин — 300 мг/м2 в таблетках внутрь в течение 4 дней, на 5-й день циклофосфамид — 600 мг/м2 внутривенно;
  • 2) гидроксимочевина — 2400 мг/м2 в таблетках внутрь в течение 4 дней, на 5-й день рубомицин — 45 мг/м2 внутривенно;
  • 3) метотрексат — 10 мг/м2 в таблетках внутрь в течение 4 дней, на 5-й день нитрозомочевина — 60 мг/м2 внутривенно;
  • 4) цитозар — 150 мг/м2 внутривенно в течение 4 дней, на 5-й день винкристин — 2 мг/м2 внутривенно.

Это пятидневные курсы лечения, интервалы между которыми составляют не менее недели. В случае цитопении интервалы удлиняются до 2 недель. Метотрексат вводится интралюмбально в конце каждой смены препаратов — каждые 2 месяца.

Данная программа выгодно отличается от других L-2-программ (Clarkson, 1971; Haghbin, 1974)., ВАМП, ЦОАП и прочих комбинаций тем, что не включает преднизолона и может длительно применяться без особой угрозы надпочечникам больного ребенка.

При любой комбинации препаратов необходимо, чтобы к началу следующего курса лечения в 1 мкл крови было 3000 лейкоцитов, при меньших показателях интервал между курсами удлиняется. Условием проведения непрерывной поддерживающей терапии является обязательный еженедельный развернутый анализ крови, включающий не только определение лейкоцитов, но и тром-

Профилактика нейролейкоза

боцитов и ретикулоцитов. Доза цитостатических препаратов снижается вдвое при уменьшении лейкоцитов до 1000—2000 в 1 мкл. При уровне лейкоцитов в 1 мкл ниже 1000 и значительном повышении температуры или развитии стоматита, диареи прерывать лечение рекомендуется на любом этапе.

Пункция костного мозга в первый год ремиссии проводится 1 раз в месяц, на втором, третьем году ремиссии — 1 раз в 3 месяца. Спинномозговая пункция для контроля за составом ликвора без введения метотрексата (если была профилактика нейролейкоза) в первый год непрерывной терапии проводится 1 раз в 3 месяца и в дальнейшем 1 раз в 6 месяцев.

Казалось бы, о состоянии системы крови можно и нужно судить по общему анализу – с детства известной рутинной медицинской процедуре. Но на самом деле, данные этого анализа — отражение процессов, происходящих в кроветворной системе, и ее главном органе – костном мозге. Поэтому при подозрении на болезнь кроветворной системы анализируют состояние костного мозга. Пункция костного мозга – это вмешательство, которое позволяет получить 0,5-1мл. этой субстанции для дальнейшего исследования.

Что такое костный мозг и зачем его изучают?

Красный костный мозг находится в плоских костях – ребрах, грудине, позвонках, костях черепа и таза – и в эпифизах (концевых частях) трубчатых костей. Он состоит из двух типов клеток – стромы, или, говоря простым языком, основной структуры, и кроветворных ростков из которых, собственно, и формируются форменные элементы: эритроциты, лейкоциты и тромбоциты.

Все элементы крови развиваются из одинаковых стволовых клеток-предшественников. Созревая (в медицине этот процесс называется дифференцировкой), клетки формируют два ростка кроветворения: лимфоидный, из которого потом созревают лимфоциты и миелоидный, создающий остальные форменные элементы. Незрелые клетки крови называются бластами. Обычно 90% всех стволовых клеток находятся в состоянии покоя.

В организме взрослого мужчины в сутки созревает 300г. форменных элементов крови, то есть 9 кг за год и около 7 тонн за 70 лет жизни. Новые клетки формируются взамен состарившихся или погибших по другим причинам (например, в борьбе с инфекциями).

В норме количество вновь созревших клеток строго равно числу погибших. При гемобластозах (лейкозах) клетки кроветворного ростка мутируют, перестают реагировать на регуляторные сигналы организма, и начинают бесконтрольно делиться. Если активность этого процесса настолько велика, что вновь сформированные клетки не успевают созреть, лейкоз называется острым. Если преобладают зрелые формы – хроническим.

Прежде чем выйти в кровоток, измененные лейкозные клетки накапливаются в красном костном мозге. И только инфильтрировав (заполонив) его, поступают сосуды. Изменения в анализе крови далеко не всегда соответствуют происходящему в костном мозге: на некоторых стадиях развития лейкоза количество форменных элементов в крови может не только не увеличиваться, но и уменьшаться.

Если же баланс нарушается в другую сторону, и созревание клеток крови не успевает за их гибелью, формируются анемии, тромбоцитопении, лейкопении. И опять изменения в периферической крови могут «не поспевать» за процессами, происходящими в костном мозге.

Именно по этим причинам пункцию костного мозга и миелограммы выполняют при подозрении на любые болезни кроветворной системы.

Как и для чего выполняют пункцию костного мозга?

Чтобы получить материал для исследования, нужно проткнуть (пунктировать) кость там, где она находится близко к коже. В зависимости от возраста (а количество костного мозга в разных анатомических структурах изменяется со временем), это могут быть:

  • у детей младше 2 лет – пяточная или большеберцовая кость;
  • у детей старшего возраста – гребень подвздошной кости;
  • у взрослых – грудина или гребень подвздошной кости.

Игла для стернальной пункции

Прокол делают специальной иглой с ограничителем – иглой Кассирского.

Она может выглядеть по-разному. Но суть в том, что ограничитель позволяет зафиксировать глубину прокола.

Методика

Пункцию ребенку обычно делают под общей анестезией, «наркозом». Взрослому – под местной. Обезболивающим «обкалывают» не только кожу, но и надкостницу, тем не менее момент непосредственной аспирации (всасывания) пунктата, довольно болезненный. Из полученного пунктата делают мазки для исследования под микроскопом и пробы для автоматического подсчета клеток.

Иногда полученный материал бывает неинформативен. Тогда (и при некоторых других показаниях) делается трепанобиопсия – метод, при котором специальной толстой иглой одним блоком забирают не только красный костный мозг, но и участок костного фрагмента над ним. Такую биопсию обычно делают в области гребня подвздошной кости.

Место прокола закрывается стерильной повязкой или пластырем. Боль может беспокоить и некоторое время после процедуры. Если нет противопоказаний, можно принять обезболивающие. Место прокола нельзя мочить в течение суток, соответственно, не рекомендуют принимать душ или ванну. Какого-то дополнительного ухода после пункции костного мозга не требуется.

Противопоказания

Процедура эта безопасна, единственное абсолютное противопоказание – тяжелые нарушения свертывающей системы крови, когда любая травма приводит к обширным гематомам. Относительные противопоказания (когда сравнивают возможную пользу и вред), это:

  • острый инфаркт миокарда;
  • декомпенсированная сердечнососудистая патология;
  • декомпенсированный сахарный диабет;
  • гнойные поражения кожи в области предполагаемой пункции.

Возможные осложнения

  • кровотечение;
  • инфицирование;
  • аллергия – при непереносимости обезболивающих средств;
  • сквозной прокол грудины, перелом (если пункция выполняется из грудины).

Вероятность осложнений невелика – по данным Британского общества гематологов за время с 1995 по 2001 год на 54890 проведенных пункций пришлось 26 осложнений разной степени тяжести.

Расшифровка и оценка результатов: миелограмма.

В первую очередь, в счетной камере подсчитываются мегакариоциты и миелокариоциты.

Миелокариоцитами называют те клетки костного мозга, содержащие ядро, то есть подсчет их – это оценка «клеточности» костного мозга, активности кроветворения. В норме — 8тыс. – 150тыс. в 1 мкл.

Мегакариоциты – это крупные клетки с большими ядрами, предшественники тромбоцитов. Их должно быть более 20, но менее 50 в 1 мкл.

Далее в окрашенных мазках подсчитывают процентные соотношения клеток различных рядов кроветворения. Полученный результат называется миелограммой.

Непосредственно перед подсчетом мазок обязательно рассматривают при небольшом увеличении – это позволяет оценить картину «в целом», увидеть патологические опухолевые клетки.

Итак, отвечая на вопрос «нормальная миелограмма – что это такое», нужно сказать, что это процентное соотношение кроветворных клеток на разной стадии созревания.

Чтобы оценить по миелограмме качество костного мозга, важно знать не только процентное и количественное содержание гемопоэтических (кроветворных) элементов, но и их соотношение. Вот расшифровка некоторых показателей.

Индекс содержания лейко/эритро или соотношение между предшественниками белых и красных кровяных клеток.

В норме 2:1 – 4:1. Если индекс увеличен при «богатом» костном мозге, это, скорее всего, говорит о чрезмерной активности белого ростка (например, развернутой стадии хронического лейкоза). Увеличение индекса при «бедном» костном мозге может стать показателем сниженной активности красного ростка (апластических анемиях). Если индекс снижен при «бедном» костном мозге, это может быть показателем чрезмерной активности красного ростка кроветворения или о снижении активности белого ростка.

Индекс созревания нейтрофилов.

Повышение индекса при «богатом» костном мозге свидетельствует о задержке созревания нейтрофилов (к примеру, при хроническом миелолейкозе), при «бедном» костном мозге – о чрезмерно активной продукции (и расходе) зрелых клеток и истощении резерва кроветворение – подобная ситуация возможна при тяжелом сепсисе. Снижение индекса при «богатом» костном мозге может означать ускоренное созревание гранулоцитов или их задержку в костном мозге.

Индекс созревания нормобластов.

Формула расчета: (Полихроматофильные + оксифильные нормобласты) / (Все ядросодержащие клетки красного ростка этого пунктата). Норма 0.8 – 0.9 и снижение индекса говорит о чрезмерно медленном наполнении гемоглобином эритроцитов (например, при железодефицитной анемии).

Как и у любого инструментального исследования, референсные значения (нормы) миелограммы могут изменяться в зависимости от лаборатории и используемых аппаратов.

Особенности миелограммы при лейкозах.

Лейкемический клон, активно делясь, нарушает нормальный гемопоэз (выработку и созревание клеток крови). Патологические клетки вырабатывают вещества, подавляющие размножение и дифференцировку других ростков кроветворения. Отягащяющим фактором является то, что эти клетки «захватывают» все ресурсы, и на нормальные форменные элементы резервов организма просто не хватает. Поэтому при любом лейкозе в костном мозге преобладают опухолевые клетки, какие именно – зависит от вида лейкоза, а клетки других ростков кроветворения будут присутствовать в количествах значительно меньших, чем нормальные. При остром лейкозе главный диагностический критерий – 25% и более бластных клеток. При хроническом лейкозе число бластов остается в пределах нормы или незначительно повышено, резко увеличено количество клеток пораженного ростка на разных стадиях созревания. Например, при хроническом лимфолейкозе увеличивается количество лимфоцитов, при миелолейкозе – промиелоцитов, миелоцитов и миелокариоцитов и так далее.

Как при остром, так и при хроническом лейкозе усиленный рост патологических клеток сопровождается уменьшением количества эритроцитов и тромбоцитов на всех стадиях созревания.

Если в миелограмме видны признаки лейкоза, пунктат костного мозга дополнительно проходит иммуногистохимическое, цитохимическое и генотипическое исследования – они нужны чтобы определить характерные особенности мутации опухолевого клона. Это важно для выбора схемы лечения конкретного пациента.

Книга: «Редкие неврологические синдромы и болезни» (В.В. Пономарев)

Глава 3. Нейролейкемии

Нейролейкемии (НЛ; нейролейкозы) объединяют различные по механизмам развития и локализации поражения нервной системы, связанные с опухолевыми заболеваниями системы крови, которые составляют 3% всех новообразований у взрослых и 36,6% у детей . История изучения данной проблемы насчитывает более 150 лет: в 1845 г. Р. Вирхов впервые описал хронический миелолейкоз. Значительный прогресс в исследованиях достигнут за последние 10 лет: стало известно огромное количество научных фактов, что радикально изменило фундаментальные представления о HJ1. Полученные с помощью современных молекулярно-генетических методов новые данные о болезни позволили объяснить хромосомные механизмы развития этой патологии, изменились взгляды на патогенез HJ1, иными стали терапевтические подходы. Однако, несмотря на существенные достижения, ряд вопросов диагностики и выбора лечебной тактики НЛ окончательно не решен. Больные нередко оказываются в поле зрения не только неврологов и гематологов, но и врачей других специальностей (нейрохирургов, терапевтов).

В неврологическом отделении 5-й больницы и отделении трансплантации костного мозга при 9-й клинической больнице г. Минска обследовано 10 больных с НЛ (9 мужчин, 1 женщина), средний возраст — 31,5±2,8 года. Из них 6 чел. было с острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ), 3 — с хроническим миелобластным лейкозом (ХМЛ), 1 — с острым миелобластным лейкозом (ОМЛ). Во всех случаях диагноз лейкоза подтвержден морфологически (стернальная пункция, трепанобиопсия), цитогенетически (филадельфийская хромосома Ph+t 9; 22) и молекулярно-биологически (BCR/abl ген).

Поражение нервной системы оценивали при помощи традиционного неврологического осмотра, исследований СМЖ на наличие бластных клеток (в том числе методом моноклональных антител). Характер и локализацию очагового поражения головного мозга в ряде случаев верифицировали с помощью КТ.

Анализ полученных результатов позволил выявить три основных типа развития HJ1. Чаще (2 чел. с XMJI, 2 чел. с OJUI и 1 чел. с ОМЛ) поражение нервной системы развилось остро или подостро на фоне ярких клинических проявлений лейкоза (общей слабости, повышения температуры до субфебрильных цифр, увеличения периферических лимфатических узлов, гепатоспленомегалии и гиперлейкоцитоза в периферической крови от 68,0 до 472,0 • 109/л). В 3 случаях в неврологическом статусе преобладали общемозговые симптомы (головная боль, тошнота, заторможенность), выявлялись менингеальный синдром (ригидность мышц затылка, симптом Кернига) и очаговые знаки (центральный гемипарез, симптом Бабинского). У двух больных выявлено поражение ПН С: у одного из них — явления сенсомоторной полиневропатии, а у второго — периферическое поражение лицевого нерва. Во всех случаях в СМЖ наблюдался плеоцитоз от 48 до 640 • 106/л. Анализ клеточного состава СМЖ выявил наряду с лимфоцитами преобладание бластов, содержание которых достигало 80%. Уровень белка не изменялся. При проведении КТ у 2 больных в лобно-височных областях выявлены очаги пониженной плотности без признаков масс-эффекта.

При втором типе развития НЛ у 2 больных неврологическая симптоматика (периферический парез лицевого нерва) предшествовала клинической картине лейкоза. Больные были госпитализированы в неврологический стационар, где на фоне лечения спустя 1—2 недели лавинообразно развилась клиническая картина ОЛЛ. В СМЖ наблюдался плеоцитоз 120 • 106/л и 210 ■ 106/л с преобладанием бластов в клеточном составе. Содержание белка было в норме.

В третьем варианте поражение нервной системы у трех больных (2 чел. с ОЛЛ и 1 чел. с ХМЛ) возникло спустя 1—3,5 года после лечения лейкоза (в том числе аллотрансплантации костного мозга) в стадии костномозговой ремиссии. У этих больных имели место общемозговые нарушения (головная боль, нарушение сознания) и менингеальный синдром (светобоязнь, ригидность мышц затылка). В СМЖ выявлялся цитоз 28 * 106/л и 35 • 106/л с преобладанием бластов.

Приводим одно из наблюдений.

Больной С., 18 лет, студент, при поступлении в неврологическое отделение жаловался на асимметрию лица справа, слезотечение. Заболел остро, возможно после переохлаждения. Из ранее перенесенных заболеваний отмечал редкие простудные. При поступ-лении состояние больного удовлетворительное. АД 120/70 мм рт. ст. Соматической патологии не выявлено. Неврологически: в сознании, ориентирован, адекватен. Плохо морщит лоб справа, не закрывает правый глаз, феномен Белла, слезотечение справа, при оскале отстает правый угол рта, затруднены свист и надувание щек, нарушена вкусовая чувствительность на передних 2/3 языка справа. Других неврологических симптомов не выявлено.

При обследовании: общеклинические анализы крови, мочи, биохимический анализ крови без особенностей. Глазное дно в норме. На основании анамнеза, жалоб и неврологического статуса диагностирована невропатия правого лицевого нерва и назначена традиционная противовоспалительная, десенсибилизирующая и физиотерапия. Спустя неделю состояние больного начало ухудшаться: появились жалобы на общую слабость, субфебрилитет, головные боли. В объективном статусе появилась бледность кожных покровов, стали пальпироваться лимфатические узлы на шее. В неврологическом статусе появилась легкая ригидность мышц затылка. В общем анализе крови определялся прогрессирующий лейкоцитоз, достигший 46 тыс. • 109 со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, появлением промиелоцитов и миелоцитов, увеличение лимфоцитов до 80%, снижение гемоглобина до 90 г/л и увеличение СОЭ до 32 мм/ч. СМЖ: цитоз 210 • 106 клеток /л (преобладали бластные клетки), белок 0,6 г/л.

КТ головного мозга без патологии. Больной консультирован гематологом, переведен в гематологический стационар, где цитологически (стернальная пункция) подтвержден ОЛЛ, нейролейкемия. Начата программная терапия, однако на фоне быстрого ухудшения показателей крови заболевание прогрессировало, и больной умер.

Таким образом, в представленном наблюдении заболевание дебютировало только неврологической симптоматикой в виде периферического пареза лицевого нерва при нормальных показателях крови. Однако быстрое прогрессирующее ухудшение общего состояния, гематологических показателей, появление плеоцитоза в СМЖ позволили подтвердить диагноз НЛ. В данном случае неврологические симптомы предшествовали молниеносному течению OJ1JI, и терапия была неэффективной.

Наши результаты подтверждают данные литературы о том, что поражение нервной системы встречается при всех видах лейкозов, однако чаще (40-65%) — при лимфобластных лейкозах. При миелобластных лейкозах неврологические проявления встречаются реже, преобладая при рецидивах заболевания . Патоморфологические нарушения при НЛ связаны с замещением нормальной гемопоэтической ткани опухолевыми клетками и инфильтрацией ими различных отделов нервной системы. Наиболее типичным для HJ1 является формирование лейкемических инфильтратов, а также демиелинизация, астроцитоз и глиоз . Поражение нервной системы при лейкозах носит метастатический характер, что доказано прямыми методами хромосомного анализа, выявившего в бластных клетках ликвора те же изменения хромосомного набора, что и в клетках костного мозга . При условии разрушения мягкой мозговой оболочки лейкемические инфильтраты могут проникать в вещество головного и спинного мозга. По данным F. Garzuly и соавт. , церебральные лейкемические очаги встречаются при ОМ Л и ХМЛ в 12 раз чаще, в то же время инфильтраты твердой мозговой оболочки, спинномозговых корешков и периферических нервов преобладают при ОЛЛ. Кроме этого, в 20% случаев при HJT имеют место интракраниальные геморрагии (субдуральные и внутримозговые гематомы), развитие которых связано с тромбоцитопенией и лейкостазами .

Неврологические проявления лейкозов чрезвычайно разнообразны. По мнению R. Walker, лейкоз может поразить нервную систему в любом месте и при любом течении болезни . По нашим данным, НЛ обычно проявляется в срок от 1 месяца до 3,5 года (при хронических формах) с момента развития клинических признаков лейкозов. Инфильтрация бластными клетками периферических нервов проявляется разнообразными двигательными и чувствительными нарушениями в конечностях с формированием картины сенсомоторной аксональной полиневропатии или поражением черепных (чаще лицевого, тройничного, отводящего) нервов. Метастазирование лейкозных клеток в паутинную и мягкую мозговые оболочки головного и спинного мозга приводит к компрессионно-спинальным синдромам различного уровня, менингеальному и гипертензионному синдромам либо к очаговому (псевдотуморозному) поражению вещества мозга . В ряде случаев у больных могут наблюдаться мозжечковые симптомы паранеопластического характера за счет избыточной продукции цитокинов и активаторов плазминогена .

Особого внимания заслуживают симптомы HJI у больных в периоде полной ремиссии других проявлений лейкоза, чаще при ОЛЛ. Подобные нарушения расцениваются как рецидивы лейкозов с изолированным экстрамедуллярным поражением. Клиническая картина рецидивов у 42,8% больных аналогична первичному эпизоду, а у остальных вовлечение нервной системы носит более распространенный характер .

Одним из характерных, но не частых проявлений OMJI (20%) считается развитие хлором, которые представляют собой лейкозную опухолевидную инфильтрацию зеленой окраски. Хлоромы обычно носят множественный характер и избирательную локализацию (глазницы, грудина, ребра, тела позвонков), обладая агрессивным ростом. Прорастая окружающие ткани, хлоромы могут компремировать прилегающие структуры нервной системы .

С внедрением в клиническую практику пересадки костного мозга (донорской и родственной) для лечения лейкозов отмечено изменение картины HJI. По данным F. Graus и соавт. , наиболее частыми проявлениями HJ1 у 425 больных с трансплантацией костного мозга были внутричерепные (чаще субдуральные) гематомы (3,8%), метаболические энцефалопатии (3%), инфекции ЦНС (2%).

Диагностика HJI не вызывает затруднений в случаях возникновения неврологических нарушений на фоне развернутой клинической картины лейкоза и его лабораторного подтверждения (наличие бластных клеток в пунктате костного мозга или периферической крови). Значительные сложности появляются у клинициста в случаях развития неврологической симптоматики у больных с лейкозом в стадии костномозговой ремиссии, особенно в случаях, опережающих клинику лейкоза. Это связано с тем, что у таких больных отсутствуют патогномоничные для НЛ неэаврологические или нейровизуализационные изменения. В подобных случаях ведущее диагностическое значение приобретают цитологические исследования СМЖ с помощью моноклональных антител для выявления лейкемических (бластных) клеток .

Лечение НЛ проводится по общим законам как для лимфобластных, так и миелобластных лейкозов в два этапа. На первом этапе интратекально вводятся метотрексат (20-30 мг) и преднизолон (30 мг) ежедневно или через день до достижения нормальных показателей ликвора. Второй этап — облучение головы в дозе 2400 рад. Важное значение придается профилактике НЛ путем выполнения 5 интратекальных введений тех же препаратов 1 раз в 3 месяца на фоне поддерживающей терапии лейкоза . Современным подходом в предотвращении развития НЛ является применение альфа-интерферонов (гливек в дозе 5 млн ед. подкожно; длительность лечения определяется молекулярным ответом — в среднем 6—9 месяцев) и L-аспарагиназы. Лечение рецидивов НЛ рассматривают как появление и пролиферацию нового, чаще всего устойчивого к проводимой терапии клона лейкемических клеток и проводят путем назначения метотрексата, цитозара и преднизолона, а также обязательной системной индукционной терапии .

Таким образом, своевременная диагностика и рационально выбранная лечебная тактика НЛ позволяют предотвратить рецидивы заболевания и сохранить жизнь больных.