Мезотелиомы плевры

Классификация онкологических болезней содержит много разновидностей раковых новообразований, к которым относится и мезотелиома плевры. В сравнении с другими раковыми заболеваниями, эта патология встречается редко, однако является чрезвычайно опасной. Мезотелиома отличается высоким показателем агрессивности и стремительным развитием. Чаще патологию выявляют у мужчин после 50 лет, но также иногда диагностируется и у детей. Новообразование происходит из клеток серозных оболочек, которые есть во многих внутренних органах человека.

Примерно в 75% случаев выявления мезотелиом наблюдается поражение плевры легкого, еще в 20% случаев опухоль развивается в брюшине. Крайне редко встречаются случаи, когда патологическое новообразование диагностируется в перикарде. Бывают случаи, когда мезотелиома имеет доброкачественную природу, но чаще это злокачественное опухолевидное образование с неблагоприятными прогнозами.

На начальных этапах развития болезнь может не вызывать клинической симптоматики, но стремительное развитие и распространение серозными покровами вызывает нарушения в работе внутренних органов. Терапия патологии чрезвычайно трудная, и даже современные методы лечения не всегда позволяют добиться выздоровления. Смертельный исход наблюдается у большинства пациентов уже через полгода после подтверждения диагноза.

Причины

Установить точные причины развития болезни невозможно, но в большинстве случаев главным фактором считается асбест. Когда частички асбеста попадают в систему дыхания, они способны глубоко проникать в серозные оболочки, накапливаться в них и на протяжении десятилетий пагубно влиять на организм.

Помимо этого есть и такие причины патологии:

  • регулярный контакт человека с опасными химическими веществами;
  • наследственность и генетическая предрасположенность к онкозаболеваниям;
  • применение лучевой терапии во время лечения другого новообразования.

Опасность асбеста заключается в его маленьких волокнах, которые при попадании в дыхательные пути посредством лимфы могут транспортироваться в серозные покровы. Чаще с этим канцерогеном люди сталкиваются в молодости, а развитие заболеваний начинается спустя много лет. Мужчины подвержены появлению мезотелиомы в области плевры в восемь раз чаще, нежели женщины.

Классификация

Выделяют две формы мезотелиомы:

  1. Локализованная (солитарная) — новообразование представляет собой ограниченный узел, располагающийся на ножке. Данная патология считается доброкачественной. В легких доброкачественная мезотелиома встречается редко и хорошо поддается лечению.
  2. Диффузная — большое утолщение слизистой оболочки плевры без определенных границ. Этот вид патологии встречается в 75% случаев. Опухоль отличается агрессивным ростом и способностью прорастать в находящиеся рядом части тела, органы брюшной полости и средостения.

По гистологическому строению мезотелиомы имеют такие виды:

После возникновения, мезотелиома стремительно распространяется по всей серозной оболочке, прорастая в ближайшие ткани и органы. Метастазирование мезотелиомы обычно происходит лимфогенным путем. По мере течения болезни возникают нарушения в работе жизненно важных органов.

Стадии

С момента возникновения мезотелиомы, развитие патологии проходит четыре стадии:

  1. Первая стадия — опухоль находится в пределах полости плевры.
  2. Вторая — новообразование прорастает в структуры второй медиастинальной плевры. На этом этапе признаками патологии могут послужить прорастание в паренхиму легких и мышцы диафрагмы.
  3. Третья — патология через диафрагму достигает области брюшины. Поражению подвергаются лимфоузлы, располагающиеся вне грудной полости.
  4. Четвертая (заключительная) — мезотелиома на четвертом этапе начинает распространять метастазы в костные ткани и отдаленные органы. Происходит диффузное распространение злокачественных клеток по тканям грудной полости.

После обнаружения в плевре опухоли мезотелиомы, прогнозы и методы терапии диктует стадия развития патологии.

Симптомы

При солитарной мезотелиоме плевры, симптомы долго могут не возникать, из-за чего патологию трудно выявить в начале развития. Диффузная опухоль очень быстро растет и вызывает интенсивные клинические проявления. Первыми признаками болезни в 80% случаев являются одышка и боли в области груди. У больного раком болевой синдром способен иррадиировать в разные части тела, поэтому болезнь нередко путают с холециститом, стенокардией, невралгией.

Также злокачественное новообразование в плевре вызывает и другие признаки:

  • быстрое уменьшение массы тела;
  • постоянный кашель;
  • головные боли;
  • постоянная слабость и быстрая утомляемость;
  • повышение общей температуры тела.

Также мезотелиому в области плевры легко можно спутать с раком легкого, поэтому большое значение имеет дифференциальная диагностика.

Локальными признаками патологии могут послужить такие проявления:

  • синдром Горнера;
  • дисфагия;
  • синдром верхней полой вены;
  • тахикардия;
  • боли в области сердечной мышцы.

Нередко при мезотелиоме может возникать гидроторакс — накопление жидкости в плевральной полости. Тогда наблюдается сильная дыхательная недостаточность и возникает цианоз.

Диагностика

При обращении больного за медицинской помощью, определить наличие мезотелиомы в области плевры можно при помощи рентгенологического исследования. На снимке отчетливо можно увидеть новообразование и скопившийся экссудат.

Точная диагностика мезотелиомы плевры, помимо рентгенографии требует проведения ряда дополнительных процедур:

  • компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ и МРТ) — при диагностике в пульмонологии томография назначается для выявления метастаз в других органах;
  • ультразвуковое исследование плевры и брюшной полости;
  • торакоскопия — исследование необходимо для детального изучения состояния тканей и органов, располагающихся в области грудной клетки;
  • пункция — из плевральной полости берут забор жидкости для последующего цитологического и гистологического анализа.

Проведение всех этих методов диагностики позволяет врачу индивидуально выстроить эффективную тактику лечения. Самые точные данные позволяет узнать биопсия фрагментов мезотелиомы. По завершении гистологических исследований можно определить вид мезотелиомы и подобрать курс терапии.

Лечение

Если диагностирована мезотелиома в области плевры, терапия такого заболевания является очень трудной задачей. Исходя из высокого показателя злокачественности такой опухоли плевры, необходимо применение практически всех известных противораковых методик терапии. В преобладающем числе случаев лечение мезотелиомы плевры направлено на облегчение клинических проявлений болезни, так как средняя выживаемость больных редко превышает два года.

Обычно пациентам с этим диагнозом назначают следующие методы терапии:

  • хирургическое вмешательство;
  • химиотерапия;
  • лучевая терапия;
  • целевая терапия;
  • инновационные методики;
  • народные способы.

Лечение злокачественной опухоли мезотелиомы в обязательном порядке назначается комбинированным, так как применение только одного метода не позволяет достичь результатов.

Хирургический

При диагностировании локальной формы мезотелиомы пациентам назначают экстраплевральную плевропневмэктомию. Иногда эта методика дополняется иссечением пораженных лимфатических узлов в области средостения, а также удалением частей перикарда и диафрагмы. Учитывая сложность заболевания, показатель смертельных исходов даже при радикальном хирургическом методе равен примерно 30%.

Химиотерапия

Так как мезотелиомы в области плевры чаще обнаруживаются у пожилых людей, нередко проведение операции остается невозможным из-за наличия противопоказаний. Поэтому химиотерапия считается очень востребованным способом лечения этой болезни.

Лечение данным способом подразумевает воздействие на мезотелиому специальными препаратами, которые могут вводиться как внутривенно, так и в пораженную плевру. Самыми эффективными были признаны препараты Пеметрексед и Цисплатин. Также химиотерапия применяется после операции в качестве дополнения.

Лучевая терапия

Лучевую терапию назначают только комплексно с другими методами, так как самостоятельно даже высокие дозы облучения не позволяют достичь результата. Чаще облучение применяется вместе с химиотерапией после удаления злокачественной опухоли хирургическим путем. Еще лучевая терапия применяется в профилактических целях после проведения некоторых диагностических процедур (пункция из плевры, торакоскопия).

Целевая терапия

В процессе борьбы с мезотелиомой, целевая терапия является весомым дополнением к химиотерапии. Суть метода заключается в применении особых препаратов, действие которых направлено конкретно на клетки злокачественной опухоли в плевре, не воздействуя на здоровые ткани. Целенаправленное воздействие таргетных препаратов позволяет значительно уменьшить интенсивность роста опухоли и повысить эффективность комбинированной терапии.

Инновационные методики

При комплексной терапии мезотелиомы могут использоваться такие инновационные методы:

  • Иммунная терапия — методика подразумевает введение в организм средств на основе антител, позволяющих усилить противоопухолевую защиту организма.
  • Фотодинамическая терапия — пациентам назначается применение препаратов-фотосенсибилизаторов. Постепенно они накапливаются в структуре опухоли, затем при влиянии света активируют фотохимические реакции, что вызывает гибель клеток рака.
  • Генная терапия — больному переносится генномодифицированный материал, вызывающий остановку роста раковых клеток и их уничтожение.

Все эти способы могут использоваться только в ходе комплексного лечения мезотелиомы.

Народные методы лечения

Лечение такого сложного заболевания способами народной медицины подразумевает прием средств, приготовленных из ядовитых растений:

  • аконита;
  • цвета катарантуса и картофеля;
  • мухомора.

В малых дозах эти средства способны негативно воздействовать на клетки мезотелиомы. Принципы этого способа схожи с применением химиотерапии.

Подобное лечение можно применять исключительно с разрешения специалиста, и только соблюдая все рекомендации.

Метастазирование и рецидив

Мезотелиомы быстро распространяют метастазы в лимфатических узлах. Еще возможно прорастание опухоли из плевры в находящиеся рядом структуры. Распространение метастаз посредством кровотока поражает печень и головной мозг. Вторичные очаги злокачественной опухоли лечат посредством применения химиотерапии и оперативного вмешательства.

После удаления опухоли, рецидив опухоли наблюдается примерно у 10-15% пациентов. Чтобы вовремя определить повторное развитие болезни нужно проходить полное обследование не реже чем раз в 3 месяца.

Прогноз и профилактика

Независимо от локализации, при наличии мезотелиомы в области плевры прогноз чаще неблагоприятный. Сколько живут пациенты с данным заболеванием, зависит от определенных факторов. Мезотелиоме свойственно очень быстро распространяться по серозным оболочкам, из-за чего возникают трудности при терапии.

Болезнь чаще выявляют у пожилых людей, имеющих противопоказания к проведению оперативного вмешательства, что также усугубляет прогноз. Пятилетняя выживаемость наблюдается только в единичных случаях. Адекватная терапия в среднем позволяет добиться выживаемости около 15 месяцев. Если не проводить лечение, больные проживают не дольше 8 месяцев.

Чтобы уменьшить риск появления мезотелиомы в области плевры, в первую очередь следует исключить провоцирующие факторы:

  • ограничить контакт с асбестом;
  • бросить курить;
  • людям, попадающим в зону риска, следует регулярно проходить медицинское обследование и делать флюорографию.

Гарантированно предотвратить рак нельзя, однако ее можно обнаружить на начальных стадиях развития, если регулярно проходить плановое обследование у врача. Это касается также людей, проживающих в местности с плохой экологической обстановкой.

Мезотелиома (Mesothelioma) – это опухоль, формирующаяся из клеток мезотелия. Мезотелий представляет собой слой клеток, покрывающих серозные оболочки, которые в свою очередь выстилают многие органы и полость тела.

Мезотелиома является редким заболеванием, поражает поверхность плевры (оболочки легких), оболочку брюшины, изредка перикарда. Опухоль такой природы из-за стремительного роста метастазирует в соседние органы в короткие сроки. Главными причинами образования мезалиомы считаются курение и вдыхание паров асбеста.

Заболевание в большинстве случаев встречается у мужчин в возрасте старше 50 лет

Мезотелиальная опухоль бывает как доброкачественная, так и злокачественная с неблагоприятными прогнозами для пациента. В последние годы процент заболеваемости значительно вырос. По заболеваемости мезотелиомой среди стран Европы первое место занимает Великобритания.

Доброкачественную мезотелиому называют фиброзной. Она имеет форму узла (узловая мезотелиома). Долгое время она может протекать бессимптомно, не дает метастазов. Злокачественная опухоль носит диффузный характер и встречается в 75% случаев заболеваемости. Не имея четких границ, она по мере роста раздвигает соседние ткани. При этом мезотелиальные стенки покрываются мелкими сосочками.

Ведущие клиники в Израиле

Ассута

Израиль, Тель-Авив

Обратиться в клинику

Ихилов

Израиль, Тель-Авив

Обратиться в клинику

Хадасса

Израиль, Иерусалим

Обратиться в клинику

В медицинской практике существует TNM-классификация онкологических поражений плевры:

  • Т0 – первичная опухоль, очаг которой не выявляется;
  • Т1 – одностороннее поражение одного листа плевры;
  • Т2 – злокачественное образование поражает легкие, перикард и диафрагму;
  • Т3 – рак проникает в кости грудной клетки и ребер;
  • Т4 – опухоль выявляется в органах противоположной стороны;
  • N0 – метастазы в лимфоузлах отсутствуют;
  • N1 – вторичный очаг, расположен в нижней части легкого;
  • N2 – имеются метастазы в лимфатических узлах средостения;
  • N3 – наличие множественных метастазов в средостении и в легких.

Причины заболевания

Главным фактором возникновения и развития мезотелиомы выступает канцерогенное действие минерала асбеста.

С ним контактируют при добыче его в рудниках, в производстве строительных материалов и при изготовлении стекла. Асбест, накапливаясь в серозных оболочках еще с молодого возраста, может спровоцировать опухоль через несколько десятков лет.

На возникновение мезотелиомы также могут повлиять:

  • Генетическая предрасположенность к заболеванию;
  • Химические вещества, выделяемые на крупных производствах (медь, никель, бериллий, парафин в жидком виде, полиуретан и др.);
  • Вирус SV-40;
  • Облучение при лечении других раковых заболеваний.

Мужчины заболевают мезотелиомой в 8 раз чаще женщин. Это связано с более тяжелой профессиональной деятельностью.

Симптомы мезотелиомы

Мезотелиома плевры

Самой распространенной разновидностью опухоли является плевральная мезотелиома, встречающаяся у мужчин более зрелого возраста. После начала роста опухоль многие годы может протекать бессимптомно.

Достигнув определенных размеров, новообразование дает о себе знать по следующим симптомам:

  • Сильный кашель, иногда с кровохарканьем;
  • Затруднение дыхания;
  • Боли в грудной клетке из-за врастания опухоли в ребра;
  • Плохой аппетит и резкое похудение;
  • Одышка;
  • Плохое самочувствие, слабость;
  • Снижение работоспособности;
  • Высокая температура.

Заболевание может сопровождаться лихорадкой.

Видео — Злокачественная мезотелиома плевры

Заболевание встречается у мужчин старше 50 лет. Сопровождается болью, вздутием живота, расстройством пищеварения, отрыжкой, икотой и метеоризмом. Рост опухоли может привести к асциту – накоплению жидкостей в брюшине. Из-за этого происходит увеличение живота.

В качестве лечения такой опухоли применяют хирургическое иссечение. При неоперабельной мезотелиоме назначается комплексное лечение с применением химиотерапии и лучевой терапии.

Мезотелиома перикарда

В такой форме опухоль встречается крайне редко. Она дает о себе знать, достигнув внушительных размеров. Это сопровождается такими симптомами, как: боль в груди, сбои в работе сердечно-сосудистой системы (гипотония, сердечная недостаточность, аритмия, тахикардия, стенокардия), потливость, отеки конечностей, удушье, потеря сознания. Такая опухоль может привести к инфаркту.

Мезотелиома яичка

Такая опухоль носит доброкачественный характер. Образуется из серозной оболочки яичка. Характеризуется увеличением пораженного органа, болью в паховой области и пояснице. При своевременном выявлении заболевания на ранней стадии прогноз будет благоприятным.

Диагностика мезотелиомы

После зрительного осмотра и пальпации, больного отправляют на проведение следующих процедур для точной диагностики заболевания:

  • Рентгенография органов грудной клетки. Такое исследование позволяет выявить поражения плевры, перикарда, легких и обнаружить скопление жидкости. Также рентген дает возможность уточнить, где локализуется очаг опухоли, и какие размеры он имеет;
  • КТ и МРТ– помогают обнаружить вторичные метастазы в других органах;
  • УЗИ брюшины и плевры;
  • Торакоскопия – исследование проводится при помощи особого оптического прибора;
  • Пункция – производится забор жидкости из полости плевры. Это позволяет провести биопсию, включающую в себя цитогистологический анализ, и уточнить стадию заболевания.

Хотите узнать стоимость лечения рака за рубежом?

Рассчитать стоимость лечения

* Получив данные о заболевании пациента, представитель клиники сможет рассчитать точную цену на лечение.

Лечение мезотелиомы

В современной медицине существует несколько методов терапии мезотелиальной опухоли:

  • Операционное иссечение;
  • Неоадъювантная и адъювантная химиотерапия;
  • Лучевая терапия (брахитерапия и интероперационная);
  • Генная терапия;
  • Фотодинамическая;
  • Иммунотерапия.

При операционном методе лечения иссечь опухоль полностью не всегда возможно из-за ее труднодоступности. Если же удается удалить новообразование целиком, то вслед за ним удаляются участки здоровых тканей для уменьшения риска рецидива.

Удаление плевры – плеврэктомия производится на ранней стадии плевральной мезотелиомы. На более поздних стадиях, помимо плевры, возможно удаление легкого, части диафрагмы и перикарда.

Самым распространенным методом лечения мезотелиомы считается химиотерапия. На опухоль воздействуют сильнодействующими препаратами, которые вводят внутривенно либо в саму плевру. Эффективными препаратами являются Цисплатин и Пеметрексед. Химиотерапия может применяться как дополнительное лечение после хирургического удаления.

Вышеперечисленные методы лечения мезотелиомы не могут выступать в качестве самостоятельных. Врач индивидуально подбирает комплексное лечение, смотря на состояние пациента и стадию болезни.

Прогноз заболевания. 4 стадия — сколько живут?

Прогноз при мезотелиальной опухоли зависит от множества факторов. Это и стадия заболевания, и локализация новообразования, а также возможность удаления опухоли операбельным путем. Чем раньше диагностировано заболевание, тем благоприятнее прогноз.

При отсутствии лечения продолжительность жизни на 4 стадии не превышает 6 месяцев. Поддерживающая терапия способна продлить ее не более, чем на 2 года.

Профилактика мезотелиомы

Чтобы обезопасить себя от этого ужасного заболевания, каждый человек обязан знать, что контакт с асбестом и другими вредными минералами провоцирует раковые заболевания. Тем, чья профессиональная деятельность связана с добычей асбеста, работой на производствах, а также людям, проживающим в промышленных зонах, следует регулярно проходить медицинский осмотр и сдавать анализы во избежание заболевания мезотелиомой.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Лечение мезотелиомы плевры является чрезвычайно сложным, так как на постановку правильного диагноза зачастую уходит 6-12 месяцев. Богатый опыт, накопленный врачами-онкологами, позволяет с уверенностью сказать, что лечение мезотелиомы плевры должно быть комбинированным, только в этом случае можно рассчитывать на относительно удовлетворительный исход заболевания. Своевременный комбинированный подход (операция, химиотерапия и лучевая терапия) позволяет уменьшить боли и увеличить продолжительность жизни пациента.
Наиболее распространенной схемой лечения мезотелиомы плевры является следующая:
· выполнение экстраплевральной плевропневмонэктомии;
· через 1-1,5 месяца проведение химиотерапии с препаратами платины (до 6 курсов);
· лучевая терапия области удаленного легкого и средостения.
Хирургическое вмешательство является основным, но оно может быть проведено не каждому пациенту, а объем его чаще ограничивается паллиативными целями. Радикальные операции подразумевают удаление легкого и плевры, возможно иссечение опухолевой ткани с сохранением легкого, а паллиативное лечение заключается в наложении шунтов или плевродезе, препятствующем образованию избытка выпота.
Цель паллиативных операций – уменьшить болевой синдром и избавить пациента от накопления жидкости в плевральной полости со сдавлением тканей легкого.
Тяжелым проявлением опухоли является скопление плеврального выпота в грудной полости. Жидкости образуется довольно много, она ограничивает подвижность легкого и приводит к расстройствам дыхания и сердечной деятельности.
В качестве паллиативного метода может быть проведен плевродез с распылением талькапри диагностической торакоскопии. Тальк вызывает образование спаек в пораженной плевральной полости, листки плевры срастаются между собой, а возможность постоянного выделения жидкости устраняется. Эффективность операции достигает 80-100%, но если имеет место тотальное поражение опухолью серозной оболочки и спадение легкого, то процедура не принесет желаемого результата. В таком случае предпочтительно наложение плевро-перитонеального шунта для отведения излишков экссудата в брюшную полость.

Удаление пораженной плевры
Другим вариантом паллиативного лечения считается плеврэктомия – удаление плевры для предотвращения продукции жидкости, а при невозможности и этого метода больному проводят торакоцентез – прокол и эвакуацию содержимого грудной полости. Плеврэктомия подразумевает удаление всей париетальной и частично – висцеральной плевры, а также при необходимости – фрагментов перикарда и диафрагмы. Операция обязательно дополняется химиотерапией и показывает неплохие результаты даже при значительном опухолевом поражении. Плеврэктомия позволяет не только устранить некоторые тяжелые проявления мезотелиомы, но и продлить жизнь пациентов с 4 до 14 месяцев.
Лечение мезотелиомы плевры в зависимости от стадии

Стадия заболевания Методы лечения
Стадия IА (T1аN0M0) Хирургическое лечение. Полихимиотерапия.
Стадия IВ (T1bN0M0) Хирургическое лечение. Полихимиотерапия.
Стадия II (T2N0M0) Хирургическое лечение. Полихимиотерапия.
Стадия III
T1-2N1M0,
T1-2N2M0,
T3N0-2M0,
T4N0-3M0
Полихимиотерапия
Стадия IV
T4N0-3M0,
T1-4N3M0,
T1-4N0-3M1
Химиолучевая терапия с паллиативной целью + симптоматическое лечение

Немедикаментозное лечение:
· Режим общий;
· Диета стол №15.
Медикаментозное лечение
Наиболее эффективные схемы полихимиотерапии:
РР: Повторение цикла каждые 3 нед.

пеметрексед 500 мг/м2 в/в в 1-й день УД А
цисплатин 75 мг/м2 в/в в 1-й день УДА

GP: Повторение цикла через 3-4 нед.

гемцитабин 1200 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни УД А
цисплатин 75 мг/м2 в/в в 1-й день УД А

GC: Повторение цикла через 4 нед.

гемцитабин 1000 мг/м2 в/в в 1-й, 8-й и 15-й дни УД А
карбоплатин AUC5 в/в 1-й день УД А

TC: Повторение цикла каждые 3 нед. (NB! *применять после регистрации на территории РК)

ралтитрексед* 3 мг/м2 в/в в 1-й день УД В
цисплатин 80 мг/м2 в/в в 1-й день УД А

GEMOX: Повторение цикла каждые 3 нед.

гемцитабин 1000 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни УД А
оксалиплатин 80 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни УД В

IPM: Повторение цикла через 4 нед

иринотекан 100 мг/м2 в/в в 1-й и 15-й дни УД С
цисплатин 40 мг/м2 в/в в 1-й и 15-й дни УД А
митомицин 6 мг/м2 в/в в 1-й день УД С

CAD: Повторение цикла через 3-4 нед

циклофосфамид 500 мг/м2 в/в в 1-й день УД С
доксорубицин 50 мг/м2 в/в в 1-й день УД В
дакарбазин 400 мг/м2 в/в в 1-й и 2-й дни УД С

AP: Повторение цикла через 3-4 нед

доксорубицин 90 мг/м2 в/в в 1-й день УД В
цисплатин 100-120 мг/м2 в/в 2-3-часовая инфузия в 1-й день УД А

MVP: Повторение цикла через 3 нед. (NB! *применять после регистрации на территории РК)

Митомицин* 8 мг/м2 в/в в 1-й день УД С
винбластин 6 мг/м2 в/в в 1-й день УД В
цисплатин 50 мг/м2 в/в в 1-й день УД А

В качестве второй линии лечения могут использоваться следующие варианты лекарственной терапии (цитостатики – антиметаболиты Гемцитабин, алькилирующие соедениения Цисплатин, винкоалколоиды Винорельбин):
· Гемцитабин 1200мг/м2 в/в капельно 1й и 8й день
+ Винорельбин 25мг/м2 в/в капельно-струйно 1й и 8й день;
Схему повторяют каждые 14-й день от начала 1-го дня.
· Гемцитабин 1200мг/м2 в/в капельно 1й и 8й день
+ Эпирубицин 60мг/м2 в/в капельно 1й день;
Схему повторяют каждые 21 день.
· Цисплатин 80мг/м2 в/в капельно 1й день
+ Винорельбин 25мг/м2 в/в капельно 1й и 5й день;
Схему повторяют каждые 21 день.
· Винорельбин 30мг/м2 капельно-струйно 1й и 8й день в монотерапии.
Схему повторяют каждые 21 день.
Таргетная терапия
В последние 10 лет при МП были изучены такие препараты как гефитиниб, эрлотиниб, иматиниб, сунитиниб, бевацизумаб и др. Однако, обладая различной активностью в монотерапии и комбинации с химиотерапией, они не показали возможности увеличения времени без прогрессирования и общей выживаемости.
Хирургическое вмешательство
Роль хирургии в лечении злокачественной мезотелиомы плевры (МП) еще до конца не определена. Полное удаление опухоли хирургическим путем является возможным вариантом лечения у небольшого числа пациентов с МП. Выполняются три основные хирургические процедуры: хирургический плевродез посредством видеоассистируемой торакоскопии, а также две циторедуктивные операции – плеврэктомия с декортикацией и экстраплевральная пневмонэктомия.
Экстраплевральная пневмонэктомия включает в себя удаление единым блоком легкого, прилегающих лимфатических узлов, перикарда и вовлеченных участков диафрагмы. Впервые операция была выполнена в 1980 г. с целью достижения локорегионарного контроля заболевания. Первые результаты указывали на увеличение выживаемости при хирургическом вмешательстве у пациентов с I стадией заболевания, преимущественно с эпителиальной формой опухоли, при этом уровень послеоперационной смертности и осложнений был достаточно высок и составлял 10–20%. В 1990-е гг. удалось значительно снизить уровень смертности – до 5–10%. D.J. Sugarbaker и соавт. сообщали об уровне послеоперационной смертности 3,4% у 328 пациентов, подвергшихся экстраплевральной пневмонэктомии за период с 1980 по 2000 г. Значительное уменьшение уровня операционной смертности было связано в первую очередь с накоплением опыта проведения хирургического вмешательства в данном объеме, более тщательным обследованием пациентов, интенсификацией лечения осложнений и привлечением высококвалифицированного персонала.
Хирургическое вмешательство при мезотелиоме плевры проводится при локальных формах опухоли без признаков диссеминации.
· Иссечение пораженного участка плевры и/или легкого.
Показание к оперативному вмегшательству: дооперационные критерии отбора включают в себя: хорошее физическое состояние пациентов, наличие достаточного кардиопульмонального резерва, а также отсутствие местнораспространенной или диссеминированной форм заболевания. Купирование симптомов, уменьшение объема опухоли или ее радикальное удаление.
· Критерии отбора пациентов на операцию при мезотелиоме: отсутствие противопоказаний для проведения общей анестезии и пульмонэктомии, стадия заболевания.
Противопоказания к оперативному вмешательству: сниженное физическое состояние пациентов ECOG 2-4, наличие сниженного кардиопульмонального резерва, наличие местнораспространенной или диссеминированной форм заболевания, ИБС, ХСН, тяжелые сопутствующие заболевания печени и почек.

Методика проведения операции:
· Анестезия — интубационный наркоз:
операцию производят под наркозом с искусственной вентиляцией легких. С целью создания более благоприятных условий для выполнения операции целесообразно выключение удаляемого легкого из вентиляции. Для этого при удалении правого легкого производят раздельную интубацию бронхов (трубкой Карленса), интубируют левый главный бронх (трубкой Макинтоша — Литтердела) или продвигают в левый главный бронх более длинную эндотрахеальную трубку, конец которой можно перемещать из левого главного бронха в трахею и обратно. При удалении левого легкого можно обычную эндотрахеальную трубку продвигать в правый главный бронх.
· Укладка больного: на здоровом боку;
· Доступ при операциях на плевре – переднебоковая, или заднебоковая торакотомия (в зависимости от разработок и предпочтений клиники). Пневмонэктомию можно осуществлять из различных оперативных доступов: переднебокового в положении больного на спине или на здоровом боку, бокового в положении больного на здоровом боку, заднебокового в положении больного на животе. Чаще пользуются переднебоковым доступом в положении больного на спине и более широким боковым доступом в положении больного на здоровом боку. Заднебоковой доступ в положении больного на животе (положение по Оверхольту) применяют в основном при большом количестве мокроты и при П. на высоте легочного кровотечения, когда желательно как можно быстрее пережать главный бронх. Заднебоковой доступ имеет определенные преимущества при повторных операциях, если предыдущие были сделаны из других доступов.
· Выделение пораженного участка плевры с ее локальным электрохирургическим иссечением. При поражении висцеральной плевры возможно клинивидная резекция легкого в пределах здоровых тканей.
При массивных поражениях легких и плевры производится полное иссечение париетальной плевры с выполнением экстраплевральной пневмонэктомии. После полного иссечения париетальной плевры приступают к пневмонэктомии.
Методика выделения легкого зависит от выраженности и локализации плевральных сращений. При отсутствии сращений пересекают и лигируют легочную связку. При наличии прочных сращений висцеральной плевры с париетальной на большом протяжении часто целесообразнее не разделять сращения, а выделить легкое экстраплеврально и произвести плевропневмонэктомию. Можно сочетать интра- и экстраплевральное выделение легкого. Если выделение легкого сопровождается значительным кровотечением, лучше обработать все элементы корня, а уже затем выделить и удалить легкое. Особая осторожность необходима во время отделения легкого от купола плевры и верхнего средостения. Очень прочные и плотные сращения нередко бывают в области диафрагмальной плевры. В некоторых случаях допустима окончатая резекция диафрагмы с последующим ее ушиванием. Все манипуляции при выделении легкого необходимо производить в условиях достаточного освещения. В качестве дополнительных источников света можно, при необходимости, использовать лобную лампу, осветители для глубоких полостей, лампочку торакоскопа. Выделяют легкое острым и тупым путем — длинными ножницами, тугими марлевыми тупферами на длинных корнцангах, рукой. Для остановки кровотечения применяют электрокоагуляцию и марлевую тампонаду.

Как правило, при пневмонэктомии магистральные сосуды корня легкого и главный бронх должны быть выделены, обработаны и пересечены раздельно. Последовательность выделения сосудов и бронха зависит от оперативного доступа, анатомических условий, особенностей патологии, количества мокроты, оперативно-технических приемов. Рекомендуется вначале обработать легочную артерию для того, чтобы предупредить депонирование крови в удаляемом легком после перевязки легочных вен. Однако при необходимости допустима предварительная перевязка легочных вен. При пневмонэктомии по поводу рака легкого предпочтительнее раньше обрабатывать именно легочные вены. По мнению М. И. Кузина, О. С. Шкроба, этим можно предупредить выброс в кровяное русло раковых клеток, которые попадают в кровь во время манипуляций на легком. Иногда определенные преимущества дает предварительная (до сосудов) обработка главного бронха. После пересечения главного бронха и небольшой тракции за легкое сосудистая ножка удлиняется, что облегчает препарирование и обработку сосудов, а также позволяет в некоторых случаях наложить на блок сосудов танталовый шов аппаратами УО-40 или УО-60. При гнойных заболеваниях легких с большим количеством мокроты предварительная обработка главного бронха предотвращает возможность затекания мокроты в здоровое легкое. Если применяется раздельная интубация, бронх можно обработать и позже.
При подходе к сосудам с вентральной поверхности корня легкого рассекают покрывающую их плевру разрезом, параллельным диафрагмальному нерву. Ножницами и тупфером сдвигают с сосудов жировую клетчатку, рассекают соединительнотканные тяжи. Пинцетом захватывают адвентицию и рассекают ее вдоль сосуда. Образовавшиеся лоскуты адвентиции подтягивают, выделяют сосуд со всех сторон и обходят его диссектором. Перевязывают сосуд по обе стороны от линии пересечения обязательно двумя лигатурами, из которых одна должна быть наложена с прошиванием. Затем сосуд пересекают между лигатурами. Если легочные сосуды очень склерозированы, их можно прошивать танталовыми скобками с помощью аппарата УС. За линией скобок для полной безопасности целесообразно накладывать дополнительную круговую лигатуру. Метод прошивания сосудов аппаратом УС особенно удобен при коротких и глубоко расположенных сосудах. У некоторых больных воспалительный инфильтрат, рубцы, опухоль или патологически измененные лимф, узлы закрывают доступ к сосудам корня легкого, делают все манипуляции опасными из-за риска кровотечения. В таких случаях целесообразна внутрипери-кардиальная перевязка сосудов. Различают два варианта внутриперикардиальной перевязки сосудов: трансперикардиальный и интраперикардиальный. При трансперикардиальном варианте сосуд выделяют после разреза задней стенки перикарда, а при интраперикардиальном заднюю стенку перикарда рассекают вдоль краев сосуда, который перевязывают вместе с мостиком из задней стенки перикарда.
Главный бронх выделяют ножницами, марлевыми тупферами, диссектором. Возможно ближе к трахее на края бронха, освобожденного от окружающих тканей, накладывают два шва-держалки-У перепончатой стенки главного бронха обшивают и перевязывают бронхиальные ветви грудной части аорты. Пересекают главный бронх по межхрящевому промежутку и аспирируют его жидкое содержимое. Для ушивания культи бронха предложено св. 50 способов. Большинство хирургов ушивает бронхиальную культю через все слои тонкими синтетическими монофильными нитями на тонкой круглой игле (принцип Свита). Можно накладывать швы и без захватывания слизистой оболочки бронха (принцип Метра). Швы накладывают с таким расчетом, чтобы перепончатая стенка главного бронха равномерно подтягивалась к его хрящам. При этом удобно вначале наложить центральный шов, который как бы делит культю на две равные части. Число последующих швов должно быть небольшим (по 2-4), но достаточным для создания герметичной культи. Швы завязывают без сильного затягивания, до соприкосновения стенок бронха. Правильно ушитая культя приобретает серповидную (полулунную) форму. При пневмонэктомии когда нет специальных показаний к вскрытию бронха (инородное тело, опухоль), а его стенка представляется нормальной, не утолщенной, не склерозированной и не воспаленной, бронх можно предварительно не пересекать, а прошить танталовыми скобками аппаратом У0-40 затем бронх пересекают. Этот способ отличается асептичностью и быстротой. Герметичность культи бронха проверяют после заполнения плевральной полости теплым р-ром фурацилина (1:5000) путем повышения давления в системе наркозного аппарата. В случаях просачивания газа, хорошо определяемого в жидкости, на культю накладывают дополнительные швы. Затем культю по возможности укрывают клетчаткой средостения или, лучше, медиастинальной плеврой, которую фиксируют швами.

С анатомическими различиями между корнями легких связаны некоторые особенности пневмонэктомии справа и слева.
При пневмонэктомии справа после рассечения плевры, покрывающей сосуды корня легкого, находят ствол легочной артерии или ее передние ветви. Ориентируясь по ним, выделяют в клетчатке средостения правую легочную артерию, которая бывает очень короткой. Для облегчения всех манипуляций верхнюю полую вену сдвигают тупфером медиально, а верхнюю легочную вену — каудально. Затем на возможно большем протяжении выделяют и обрабатывают верхнюю и нижнюю легочные вены. Правый главный бронх выделяют и обрабатывают вблизи трахеи. Культю бронха укрывают медиастинальной плеврой, иногда используют для плевризации и дугу непарной вены.
При необходимости внутриперикардиальной обработки сосудов перикард вскрывают на протяжении 6-8 см дорсальнее и вдоль диафрагмального нерва. Лоскуты перикарда прошивают нитями-держалками и разводят в стороны. На дорсальной стенке перикарда, у места впадения верхней полой вены в правое предсердие, обнаруживают лежащую мезоперикардиально нижнюю легочную вену. Покрывающий ее листок перикарда рассекают в поперечном направлении. Вену выделяют и обрабатывают. Далее выделяют и обрабатывают расположенную более краниально верхнюю легочную вену. После пересечения обеих легочных вен открывается доступ к правой легочной артерии. Дефект в перикарде после удаления легкого суживают редкими швами.
При пневмонэктомии слева после рассечения плеврального листка обрабатывают относительно длинную левую легочную артерию, а затем обе легочные вены и длинный левый главный бронх. Плевризировать культю главного бронха обычно нет необходимости, т. к. она уходит глубоко под дугу аорты.
При необходимости внутриперикардиальной обработки сосудов после вскрытия перикарда первой обрабатывают нижнюю легочную вену, которая лежит тотчас кзади и ниже ушка левого предсердия. Верхняя легочная вена лежит выше. Препарирование левой легочной артерии может оказаться весьма сложным из-за короткой внутриперикардиальной части и близости ствола легочной артерии. Поэтому обработку артерии легче делать после пересечения левого главного бронха.
После пневмонэктомии большинство хирургов предпочитают на короткое время дренировать грудную полость. Обычно через восьмое межреберье по задней подмышечной линии вводят клапанный (подводный) дренаж (дренирование по Бюлау). Рану грудной стенки зашивают наглухо.
Возможными осложнениями после пневмонэктомии являются кровотечение с развитием гемоторакса, в т.ч. свернувшегося, дыхательная недостаточность , пневмония единственно оставшегося легкого, несостоятельность культи бронха, эмпиема остаточной полости, тромбоэмболия легочного ствола. Послеоперационная летальность колеблется от 2 до 12%.
Дальнейшее ведение: смотреть Амбулаторный уровень.
Индикаторы эффективности лечения:
Индикаторами эффективности лечения служат:
· Выживаемость больных после хирургических вмешательств, при этом оцениваются время безрецидивной выживаемости и общая продолжительность жизни. После плевропневмонэктомий операционная смертность достигает 14-15%, значительно превышая (минимальную) летальность плеврэктомий. Показатели продолжительности жизни после этих операций практически не отличаются: медиана выживаемости соответствует 9-21 мес.; 2-летняя выживаемость составляет 11-45%. Улучшение отдаленных результатов хирургического лечения (прежде всего, плевропневмонэктомий) связывается с проведением адъювантной химиотерапии.
Опыт хирургического, комбинированного лечения (операция + химиотерапия + лучевая терапия) позволил разработать следующие рекомендации при мезотелиоме плевры: Выполнение экстраплевральной пневмонэктомии (плевропневмонэктомии), проведение через 4-6 недель до 6 курсов химиотерапии с назначением препаратов платины, с последующей лучевой терапией на область удаленного легкого и средостение. Непосредственная летальность, в различных группах сравнения, составила 5-22%, медиана выживаемости – 21 мес., 2-5-летняя выживаемость – 45 и 22% соответственно. Факторами наиболее благоприятного прогноза являются эпителиальный тип опухоли, а также отсутствие метастазов. Лучевая терапия (СОД до 50 Гр.) приводит к уменьшению болей, но не увеличивает продолжительность жизни (повышение дозы, также как сочетание лучевой и химиотерапии не повышает выживаемость).
· При проведении химиотерапии индикатором оценки эффективности лечения служит ответ опухоли на проводимую лекарственную терапию, которая выражается регрессией или стабилизацией опухоли:
— Значительная регрессия – при контрольном КТ или МРТ органов грудной клетки уменьшение размеров опухоли не менее чем на 75% во всех ее измерениях;
— Частичная регрессия — при контрольном КТ или МРТ органов грудной клетки уменьшение размеров опухоли не менее чем на 50% во всех ее измерениях;
— Стабилизация процесса — при контрольном КТ или МРТ органов грудной клетки уменьшение или же увеличение размеров опухоли не более чем на 25% во всех ее измерениях;
— Прогрессирование процесса – отсутствие эффекта лечения и продолженный рост опухоли с клиничесим проявлением ухудшения общего состояния больного.
NB! Изучение эффективности комбинации Цисплатина и Пеметрекседа в сравнении монотерапией Цисплатином у ранее не леченных пациентов (n = 456) показало, что больные из группы «цисплатин + пеметрексед» получили в среднем 6 курсов ХТ. Наиболее частыми проявлениями гематологической токсичности были нейтропения 3-й и 4-й степени (28%) и лейкопения (18%). Негематологическая токсичность 3-й степени включала тошноту (15%), повышенную утомляемость (10%) и рвоту (13%). Токсические проявления чаще регистрировались в группе ПХТ. Эффективность также была выше в этой группе и составила 42% против 17% в группе монотерапии цисплатином (р < 0,001), медиана времени до прогрессирования – 5,7 против 3,9 месяца (р < 0,001), медиана общей выживаемости – 12,1 против 9,3 месяца (р = 0,02) соответственно. У пациентов, получавших сопроводительную витаминотерапию, медиана выживаемости составила 13,3 месяца против 10 среди пациентов, не получавших витамины (р = 0,051).
Таким образом, комбинация пеметрекседа и цисплатина достаточно эффективна и хорошо переносима. Полученные результаты позволили сделать вывод о том, что комбинация «цисплатин + пеметрексед» открыла новую эру в лечении МП, в связи с чем Food and Drug Administration (FDA) разрешила применять эту схему в качестве стандартного лечения пациентов с диссеминированной формой МП в первой линии.