Имплант яичка

  • Причины отсутствия яичка
  • Показания к операции
  • Консультация врача и анализы
  • Из чего состоит имплант
  • Предписания перед операцией
  • Ход протезирования
  • Период реабилитации
  • Возможные осложнения
  • Эстетический результат
  • Противопоказания
  • Стоимость

В жизни каждого представителя сильного пола яички имеют большое значение. Во-первых, этот парный орган ответственен за производство мужских половых клеток – сперматозоидов. Также яички у мужчин выполняют функцию выработки половых гормонов – андрогенов и эстрогенов. Во-вторых, это не просто интимный орган, а настоящий символ мужественности. Эстетическое значение яичек можно сравнить со значением молочных желез у женщин.

Нормальное расположение яичка

Отсутствие яичка не вызывает физического дискомфорта, однако испытываемый при этом этим психологический дискомфорт может быть причиной комплексов, что затрудняет адаптацию мужчины в обществе.

По статистике, около 2/3 мужчин с подобной проблемой имеют различные сложности как в личной (интимной) жизни, так и в социальной.

Яички являются парным мужским органом. Другое их название «тестикулы» (testiculus), происходящее от латинского testis, что означает «свидетель «.

Причины отсутствия яичка

Мужские яички (одно или оба) могут отсутствовать по целому ряду причин:

  • из-за серьезных повреждений и травм;
  • как следствие осложнения после операционного вмешательства вблизи яичек (например, после грыжесечения);
  • яичко было удалено из обнаруженной в нем опухоли;
  • как результат паллиативного лечения рака простаты (здоровые яички были удалены с кастрационной целью);
  • из-за аномалий их развития (например, такие заболевания, как крипторхизм, анорхизм, монорхизм) и др.

Грыжесечение – этап операции по лечению грыжи брюшной стенки, в ходе которого иссекается грыжевой мешок.
Паллиативное лечение – терапия для устранения отдельных симптомов заболевания.
Крипторхизм (однояйцевость) – неопущение яичка (чаще всего правого) в мошонку.
Монорхизм – врожденное отсутствие одного яичка.
Анорхизм – аномалия, характеризующаяся полным отсутствием яичек.

Показания к операции

Независимо от того, по какой причине отсутствует одно или оба яичка, это является показанием к имплантации.

Задача протезирования – восстановить анатомическую целостность гениталий, установив протез яичка, и помочь таким образом мужчине чувствовать свою интимную полноценность, избавить его от психологических проблем.

Обязателен осмотр специалиста

Отметим, что протезирование яичка – достаточно частая операция в интимной пластике. Об этом свидетельствуют вопросы мужчин к врачам на форумах и сайтах медицинских центров.

Консультация у врача и необходимые анализы

На обязательной личной консультации у специалиста, который будет выполнять предполагаемую операцию, врач внимательно осматривает пациента, изучает его амбулаторную карту, а также историю болезни.

Например, если мужчина обратился за протезированием после орхиэктомии (оперативного удаления яичка), он должен предоставить хирургу эпикриз, а также полный список принимаемых медикаментов.

Врач с пациентом вместе подбирают непроходимый размер протеза яичка.

Перед назначением операции пациент обязательно сдает все необходимые анализы / проходит тесты:

  • общий и биохимический анализы крови;
  • общий анализ мочи;
  • кровь на свертываемость (коагулограмма);
  • кровь на определение группы и резус-фактора;
  • микрорекция на сифилис;
  • иммуноферментный анализ (ИФА) на гепатиты и ВИЧ.

Кроме того, необходима электрокардиограмма, флюорография и заключения терапевта.

Как выглядит и из чего состоит имплант яичка

Эндопротез яичка

Современный эндопротез – это по большей части яичко из силикона, внутри которого также находится силикон. Оно имеет характерную форму, по размеру подбирается индивидуально для каждого пациента, чтобы внешне не отличалось от второго, а после установки абсолютно неотличимо от настоящего.

Существуют также импланты яичек из силикона с физиологическим раствором внутри. Однако они применяются редко, так как по ряду характеристик уступают тем, которые заполнены силиконом.

Благодаря прочной шероховатой многослойной оболочке силиконовый гель, которым заполнен имплант яичка, не вытечет даже при разрыве одного из слоев.

Предписания перед операцией

За 2 недели до имплантации яичек нужно:

  • отказаться от курения и спиртных напитков. Это необходимо для обеспечения хорошей микроциркуляции в прооперированной области, чтобы рана быстро и без осложнений зажила. Отказ от алкоголя, кроме того, продиктован необходимостью обеспечить нормальное течение общего наркоза в случае его применения;
  • прекратить прием разжижающих кровь препаратов, включая аспирин и его аналоги.

За 3 дня до операции:

  • следует принимать назначенные врачом препараты, улучшающие свертываемость крови. Это позволит избежать обильных кровотечений во время пластики.

За сутки до протезирования:

  • важно сохранять спокойствие, постараться хорошо выспаться. Если сложно успокоиться, можно принять успокоительное;
  • ужин должен быть легким, нельзя ни в коем случае употреблять спиртное.

В день операции:

  • категорически запрещено есть и пить (даже воду), чтобы не спровоцировать проблемы с наркозом;
  • нужно принять душ, при этом хорошо выбрив не только лобок, но и паховую область.

Ход операции

Установленный протез

Операция может проводиться как под общим наркозом, так и под местной анестезией.

После того, как анестезия подействовала, хирург делает на мошонке пациента разрез, формирует карман, в который помещает эндопротез яичка. Затем врач накладывает саморассасывающийся косметический шов, асептическую повязку. В завершение мошонку помещают в специальный текстильный мешочек (суспензорий) для ее надежной фиксации.

Вся процедура занимает примерно 30–40 минут.

Период реабилитации

После пластики яичка, если она проводилась под местной анестезией, не требуется госпитализации пациента, в этот же день он может отправиться домой.

При выполнении всех рекомендаций врача первичное восстановление, как правило, занимает от 2 до 3 дней. Полный курс реабилитации – от 4 до 5 недель.

В течение трех дней после операции прооперированный должен:

  • находиться в состоянии физического и психологического комфорта;
  • стараться как можно меньше двигаться, вставать с постели желательно только в туалет, лежать в кровати можно только на спине;
  • принимать назначенные врачом обезболивающие, противовоспалительные и успокоительные лекарства строго по рекомендованной схеме.

В последующий месяц:

  • нужно делать ежедневные перевязки в течение недели. После этого необходимость в перевязках отпадает, так как рана будет заживать естественным образом;
  • не ранее чем через 5–6 дней можно принять гигиенический душ;
  • исключить половые контакты и чрезмерные физические нагрузки;
  • отказаться от посещения саун, бассейнов, соляриев и т.п.;

Для хорошего заживления раны желательно отказаться от курения хотя бы на 14 дней.

На контрольный осмотр к врачу при отсутствии осложнений пациент приходит, как правило, через 3–6 месяцев.

Возможные осложнения

Осложнения в данном случае – явление редкое, но все же иногда встречаются послеоперационные:

  • кровотечения;
  • отек мошонки;
  • инфекционные осложнения.

Эстетический результат

Результат будет абсолютно естественным

Разрез, сделанный на мошонке для установки протеза, быстро заживает благодаря активному кровоснабжению данной области. Следа от шва практически не остается.

В целом операция характеризуется отличным эстетическим результатом. То, что установлен имплант яичка, если этого не знать, вряд ли можно определить.

Сам протез абсолютно безвреден, не вызывает аллергии.

Противопоказания

Имплантация яичка – оперативное вмешательство, потому тут никак не избежать противопоказаний. В то же время некоторые из них являются абсолютными, некоторые – относительными. Оценить возможность операции может только хирург, к которому пациент обратился за помощью.

Итак, имплантанты яичек не устанавливаются в следующих случаях:

  • наличие острых заболеваний или хронических в стадии обострения;
  • тяжелая форма сахарного диабета и другие системные заболевания в стадии декомпенсации;
  • психические расстройства;
  • наличие сложных деформаций рубцового генеза в данной области, что мешает нормальному снабжению яичек кровью;
  • недостаток тканей для помещения импланта.

Декомпенсация – фаза, когда какой-либо орган, их система или весь организм функционирует с нарушением.

Протезирование яичек: цена

В общую цену данного хирургического вмешательства входят:

  • консультация (первичная и повторная) специалиста-андролога;
  • стоимость яичка;
  • услуги по протезированию (хирургия).

Протезирование яичка в Москве. Цены на данную операцию, включая стоимость импланта, колеблются от 22000 руб. до 126000 руб. Средняя стоимость составляет 53000 руб.

Протезирование яичка – это деликатная операция, которую сегодня врачи проводят быстро и без осложнений. Суть хирургического вмешательства в том, чтобы дать мужчине возможность избавиться от комплексов, связанных с чисто косметическими проблемами. Искусственное яичко помещается в мошонку, после зарастания шва орган приобретает нормальный вид, и причина переживаний и стеснения исчезает навсегда. Довольные мужчины часто оставляют восторженные отзывы в сети о том, как просто стать полноценным человеком и перестать стесняться такого мизерного недостатка.

Кому и когда рекомендовано

В большинстве известных медицине случаев асимметрия яичка – это не болезнь, а врожденная патология, не несущая угрозы здоровью. Большая часть мужчин прекрасно выполняет возложенные на них природой функции, не испытывая никакого дискомфорта или неудобств. Однако иногда этот факт вызывает множество проблем психологического плана. В том числе и те, которые связаны с опасениями, что патология может отрицательно сказаться на сексуальной функции в будущем.

Среди врожденных и приобретенных причин, по которым мужчинам необходимо бывает протезирование яичка, можно перечислить следующие:

  1. Анорхия или монорхия – врожденное отсутствие яичек (одного или обоих).
  2. Крипторхизм – патология, характеризующаяся тем, что одно или оба яичка в свое время не опустились в мошонку.
  3. Хирургическое удаление органов по разным причинам, в том числе из-за травмы.
  4. Атрофические изменения, вызванные пережимом семенного канатика.

Во всех перечисленных случаях медицина старается устранить не столько физиологическую, сколько психологическую проблему мужчины.

На фото изображено перекручивание семенного канатика, которое является одной из причин удаления яичка:

Перекручивание семенного канатика является причиной удаления яичка

Этапы и особенности процедуры

Технически протезирование яичка – процедура достаточно простая. Имплантация проводится под общим или местным наркозом (в зависимости от состояния здоровья и желания самого пациента). Хирург проводит дезинфекцию операционного поля, необходимую для предотвращения проникновения любого рода инфекций в рану. В паховой области (на мошонке) делается надрез небольшого размера.

В полости мошонки формируется карман, в который помещается протез яичка. Некоторые тестикулы крепятся в полости при помощи специальных клипс. Это нужно для того, чтобы имплант не провисал и не растянул кожные покровы. Протезы из силикона немедленно принимают нужную форму и положение, в котором остаются на всю жизнь.

Доктор делает шов, который по мере зарастания скрывается в складках мошонки и становится незаметным. После операции на мошонку надевают специальный фиксатор – суспензорий, чтобы избежать расхождения швов и смещения импланта.

Средняя длительность операции составляет 40 минут. Швы снимают на 5 или 7 день в зависимости от состояния послеоперационной раны.

Качество протезирования зависит не только от хирурга (хотя это крайне важный аспект), но и от самого пациента. Правильная подготовка к операции и знание нюансов послеоперационного периода помогут пройти этому этапу в жизни максимально незаметно и безболезненно. Итак, нужно знать, что:

  • За 10 дней до операции желательно отказаться от спиртного и табака.
  • Нельзя злоупотреблять жареной и тяжелой пищей в этот же период.

Жир и алкоголь могут отрицательно сказаться на качестве наркоза, а рана будет заживать гораздо хуже. Если человек проходит курс приема лекарственных средств, следует посоветоваться с лечащим врачом и убедиться в том, что среди препаратов нет тех, которые способствуют разжижению крови.

Операция требует специальной подготовки

В настоящее время используют протезы, отличающиеся особой прочностью, при этом многие из них внутри содержат жидкость, что позволяет импланту быть одновременно упругим и мягким. Материал, из которого изготовлены протезы, инертный и не вступает в реакцию с тканями организма. Многие производители делают импланты, наполненными внутри гелем. Этот вариант позволяет добиться наиболее реалистичных ощущений при прикосновении к нему. Кроме того, протезы различаются по размерам.

Стоимость имплантации одного яичка в разных клиниках варьируется от 22 000 рублей до 60 000 рублей. Все зависит от статуса учреждения.

До и после – как лучше?

Как правило, при грамотном проведении операции и соблюдении всех норм гигиены протезы приживаются очень быстро и серьезных последствий не возникает. Тем не менее протезирование яичка может иметь и негативные последствия:

  1. Нагноение швов в результате попадания инфекции.
  2. Образование отечности и болей.
  3. Кровотечение из шва.
  4. Воспаление, вызванное отторжением тканями инородного тела.

Особенно важное значение доктор уделяет размеру импланта. Связано это с тем, что в процессе формирования околопротезной капсулы при неверно подобранном размере может произойти деформация органа, в результате которой будет назначена повторная операция.

Важно правильно подобрать размер импланта

После прохождения процедуры мужчину оставляют в клинике под наблюдением на сутки, и только убедившись в том, что с ним все хорошо, отпускают домой. Доктор обязательно даст сопутствующие рекомендации, которых нужно будет придерживаться в восстановительный период. Для полного восстановления пациента потребуется не менее месяца, однако сексом заниматься доктор разрешит на 20 день после операции.

Сегодня отсутствие одного яичка у мужчины уже не является причиной постоянного стресса, фобий и комплексов.

Это просто косметический недостаток и исправить его можно за вполне доступную цену в любой клинике пластической хирургии. Имплант яичка устанавливается абсолютно безопасный, не доставляющий мужчине никакого дискомфорта и проблем.

Отзывы:

Максим, 32 года:

У меня эта проблема была с детства. Можно сказать, что дискомфорта физического она мне не доставляла, однако в сексуальном плане испытывал массу комплексов. В открытую никто не смеялся, но удивленный взгляд женщины скрыть невозможно. Операцию сделал по совету отца и не жалею ни капли. Яичко прижилось и никаких последствий не было, шва почти не видно уже, комплекс тоже понемногу уходит.

Дмитрий, 26 лет:

Хочу сказать огромное спасибо всем врачам, делавшим мне операцию по имплантации яичка. Никаких проблем не последовало, боль была пару дней, но я понимал, что это послеоперационный эффект. Сейчас уже все замечательно.

Родион, 38 лет:

После аварии получилось так, что врачам удалось спасти только одно яичко, функции которого восстановились полностью. Однако второе через пару лет пришлось имплантировать. Теперь уже разницы визуальной и тактильной почти не заметно.

И.С. Шорманов 1 , Д.Н. Щедров 2
1ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ярославль;
2ГБУЗ ЯО «Областная детская клиническая больница», Ярославль

Актуальность

Эндопротезирование яичка у детей и подростков — новое направление как в хирургии заворота яичка, так и в детской реконструктивной андрологии вообще. Его необходимость не вызывает сомнений, а установку импланта рассматривают как важную процедуру, имеющую целью восстановление эстетически приемлемого вида мошонки и предотвращение психологических последствий обладания «пустой» мошонкой .

Первые публикации о протезировании яичка у взрослых относятся к 30-м гг. XX в. Установку импланта выполняли по различным поводам, заворот яичка среди них не был ведущим. В 1980-е гг. был накоплен значительный опыт проведения подобных операций. Лидерство в данном направлении принадлежит S.M.D. Marshal (1986) . Автор собрал данные о 2533 случаях протезирования, из них 527 по поводу заворота у детей и подростков. По его данным, заворот яичка был поводом для протезирования в 17 % случаев; остальными причинами протезирования являлись гипоплазия яичка и анорхизм (35 %), удаление яичка вследствие опухоли (23 %), рака простаты (16 %), эпидидимита и орхита (8 %), травмы (1 %). Несколько меньший опыт (424 пациента) представлен J. Adshead et al. в 2001 г. . В отечественной литературе наибольшее количество наблюдений описано А.Б. Окуловым (2001) — 224 пациента до 18 лет. Следует отметить, что количество публикаций по протезированию яичек невелико как в отечественной, так и в зарубежной литературе, а публикации последних лет единичны.

К настоящему времени эндопротезирование яичка прочно заняло свое место в реконструктивной генитальной хирургии, в том числе и при завороте яичка. Целесообразность его выполнения по психологическим и косметическим показаниям доказана и уже не дискутируется. Между тем данная проблема связана с решением ряда вопросов. До сих пор обсуждаются следующие темы: оптимальный возраст для протезирования, подбор размеров импланта, виды имплантов, методики протезирования, осложнения при протезировании, удовлетворенность результатом. Это оставляет поле для дальнейших исследований.

Остается открытым вопрос о сроках протезирования. Возможно выполнение операции протезирования одномоментно с удалением гонады, однако это осуществимо только при отсутствии воспалительных изменений оболочек. Другие авторы предлагают выполнять ее отсрочено, через 3–6 месяцев, когда сформируется окончательно рубец на мошонке, что важно при использовании пахового доступа .

Существует мнение о необходимости протезирования в два этапа, когда устанавливают имплант минимально возможного размера вскоре после удаления собственного яичка, а в последующем выполняют протезирование имплантом, соответствующим собственному второму яичку . Методика позволяет поставить второй имплант в «подготовленную» мошонку достаточного объема без натяжения покровов и нарушения их трофики, но имеет и отрицательные стороны: необходимость повторного вмешательства, травматичность, необходимость выделять меньший имплант из спаек в полости с риском повреждения оболочек . Некоторые авторы используют двухэтапное протезирование только при орхэктомии в раннем возрасте, когда присутствует гипоплазия мошонки . Другие авторы предпочитают имплантировать протез, соответствующий родному яичку по размерам в подростковом возрасте, определяя при этом размер импланта по данным УЗИ . Следует критично относиться к УЗИ-размерам и имплантировать протез несколько больший, так как собственное яичко находится в оболочках, которые увеличивают его объем, а имплантация осуществляется практически под кожу . С.Ю. Комарова (2017) указывает на целесообразность имплантации в возрасте 13–17 лет. А.Б. Окулов. (2001), выполняя операции в возрастном диапазоне 7–18 лет, считает оптимальным возраст 13–17 лет . Ю.Ю. Мадыкин и др. (2012) имплантировали яичко с 17 лет, однако данная возрастная граница связана с тем, что автор работал преимущественно со взрослыми пациентами.

Помимо возрастного аспекта и размеров контралатеральной гонады следует учитывать и размеры полового члена для формирования пропорционально эстетичных половых органов .

В настоящее время предложено два основных вида имплантов:

  • жидкие импланты, размещаемые в мошонке пункционно. Распространенный в практике состав был предложен А.Б. Окуловым (2011) и представляет собой диметакрилат тридэкаэтиленгликоль в сочетании с водой в соотношении 13–24 : 64–86,8 %. Г.А. Макаров и Г.И. Чепурной (2002) предложили использовать в качестве импланта-наполнителя стерильный гидрогель ПААГ 6-й степени плотности . Существует и имеет некоторое практическое значение метод протезирования с использованием резервуара, заполненного солевым раствором . Ранее предлагавшиеся методики с использованием парафина, поролоновой губки, пластмассы АКР-10 на сегодняшний день имеют только историческое значение;
  • силиконовые импланты, имеющие определенную форму. Наиболее широкое применение в клинической практике находят изделия следующих производителей: ЗАО «МедСил» (Россия, Мытищи), ЗАО «МИТ» (Россия, Железнодорожный), ООО «ПКО Каучук» (Россия, Ростов-на-Дону), Mertor/Coloplast (США), Eurosilicone 26cc (США). В настоящее время подавляющее большинство случаев протезирования выполняется именно с применением силиконовых имплантов.

Из применяющихся сегодня методик установки силиконовых имплантов принципиально выделяют две — имплантацию паховым и мошоночным доступами. В первом случае осуществляют доступ по паховой складке, формируют тоннель в мошонку, если там присутствует атрофированное яичко, выполняют орхофуникулэктомию с высокой перевязкой семенного канатика и имплантацию в подготовленную полость . Во втором случае доступ осуществляют в полость мошонки непосредственно через ее покровы . Техническое исполнение методик подробно описано в литературе, и та и другая имеют как преимущества, так и недостатки (табл. 1).

Таблица 1. Сравнение методик протезирования яичка по S.M.D. Marshal (1986)

Критерий Паховый доступ Мошоночный доступ
Удаление семенного канатика до внутреннего пахового кольца Возможно и технически легко осуществимо Невозможно
Сложности гемостаза в полости мошонки Возможны Практически отсутствуют
Травматичность Большая Меньшая
Герметичность полости мошонки Герметична Герметичности нет
Риск инфицирования импланта Минимальный Возможен
Эффект выталкивания Возможен Практически отсутствует
Нарушения трофики покровов мошонки Возможны Маловероятны
Косметический результат Остается рубец в паховой области Рубец на мошонке практически не виден

Скудность публикаций о протезировании яичка обусловливает некоторую неясность и в вопросе осложнений протезирования, вместе с тем он напрямую связан с методиками имплантации (табл. 2). Так, риск отторжения импланта и инфекции области оперативного вмешательства достоверно выше при использовании мошоночного доступа, так как при нем всегда сохраняется негерметичность швов и контакт протеза с внешней средой . Отдельные авторы представили случаи деструкции силиконового импланта . Однако существуют публикации, содержащие значительное количество клинических наблюдений в отсутствие осложнений .

Таблица 2. Осложнения протезирования яичка

Примечание: П — паховый, M — мошоночный

Важным аспектом протезирования является реалистичность ожиданий и удовлетворенность результатом операции. Удовлетворенность, согласно данным анкетирования больных, наступает в 65–70 % случаев, относительная удовлетворенность — еще в 20 % . Неудовлетворение результатами связано с осложнениями и в большей степени с завышенными ожиданиями от протезирования. От реимплантации протеза после его отторжения отказывается около половины пациентов , предпочитая иметь косметический дефект нежели подвергаться повторной операции, опасаясь ее неудачи

В настоящее время в урологической литературе рассматривается вопрос протезирования только как медицинская проблема без оценки ее психологической и социальной значимости . В психологической литературе также не затрагиваются вопросы социальной и психологической реабилитации. Данное положение относится как к взрослому, так и к подростковому контингенту.

Все вышеуказанные спорные вопросы оставляют место для дискуссии и дальнейшего поиска оптимальных решений, что определяет актуальность представляемой работы.

Целью настоящего исследования стала оптимизация выбора показаний, методики, а также сроков протезирования яичка после его заворота в подростковом возрасте с учетом оценки качества жизни пациентов в разные сроки после операции.

Материалы и методы

Протезирование яичка выполняли 70 пациентам, утратившим гонаду после торсии с критической ишемией. В одном случае осуществляли протезирование тестикулы с двух сторон после билатерального синхронного заворота. Пяти пациентам выполняли этапное эндопротезирование с последующим увеличением объема импланта пропорционально увеличению объема собственной тестикулы. В 49 случаях выполнено эндопротезирование после орхэктомии, произведенной ранее. В 21 случае установке импланта предшествовала орхэктомия атрофированного яичка. Во всех случаях констатирована атрофия яичка III степени, потеря объема составляла более 80 %.

Временной интервал от острого эпизода до эндопротезирования составлял от 6 месяцев до 15 лет, что связано с выполнением протезирования в последние годы у пациентов, оперированных в более раннем периоде. Последние 6 лет этот период не превышал 8 месяцев. Возраст пациентов находился в пределах от 11 до 18 лет, в среднем — 15,5 ± 2,3 года. Возрастной состав пациентов представлен в табл. 3.

Таблица 3. Возраст пациентов с выполненным протезированием яичка

Возраст, лет 11 12 13 14 15 16 17
Количество пациентов 2 2 5 12 20 15 14
% 2,9 2,9 7,19 17,19 28,6 21,4 20

В процессе накопления опыта имплантирования яичка выработаны следующие основные положения проведения вмешательства:

  • возраст не менее 15 лет. Данный возраст напрямую коррелирует с приемлемым для протезирования объемом контралатеральной гонады;
  • объем контралатеральной собственной гонады не менее 15 см3 . Данный параметр определяет минимальное значение объема «взрослой» гонады, при меньшем объеме косметический эффект будет мало приемлем ввиду визуальной разницы размеров собственной гонады и протеза;
  • при ургентной ситуации срок после первичной уносящей операции должен составлять не менее 6 месяцев, этого времени достаточно для полного стихания воспалительного процесса и завершения рубцевания в интересующей анатомической зоне;
  • планово эндопротезирование целесообразно выполнять одномоментно с удалением собственного атрофированного яичка;
  • проведение «этапного» эндопротезирования целесообразно только у подростков до начала пубертата с последующей заменой импланта на окончательный в возрасте 16–17 лет, в иных случаях целесообразнее отложить операцию на 1–2 года и выполнить ее одноэтапно.

В настоящей работе мы использовали протезы яичка следующих производителей:

  1. Протезирование паховым доступом без ушивания входа в мошонку. Методика описана N. Lawrentschuk et al. (2005) . Доступ осуществляют через паховый канал. Формируют тоннель в мошонку тупым путем через паховый канал с раздвиганием мягких тканей от корня мошонки в полость. Инструментом (предпочтительно пулевыми щипцами) под визуальным контролем формируют полость в мошонке, достаточную для размещения импланта. Семенной канатик, если он сохранен, служит ориентиром в направлении формирования тоннеля. После этого в полость мошонки помещают имплант и располагают в ней с соблюдением анатомической оси яичка.
  2. Протезирование паховым доступом с ушиванием входа в мошонку. Методика оригинальная, применяется в клинике с 2008 г. и заключается в следующем. Поперечный доступ по паховой складке в паховый канал. Элементы семенного канатика выводят в рану. Мобилизуют их тупым и острым путем вверх до внутреннего пахового кольца и абдоминальной воронки. После выделения элементы прошивают нерассасывающейся нитью (0/0–2/0), перевязывают и пересекают. Тупым и острым путем мобилизуют элементы семенного канатика вниз к мошонке. В случае выполненной ранее орхэктомии элементы выделяют до наложенной на мошоночную часть семенного канатика лигатуры и удаляют вместе с ней. При наличии в мошонке атрофированного яичка его последовательно мобилизуют и удаляют вместе с семенным канатиком. На данном этапе следует опасаться перфорации оболочек мошонки и максимально избегать их травматизации. Выполняют гемостаз в полости мошонки и паховом канале. Тупым путем корнцангом или пулевыми щипцами расширяют полость мошонки соответственно размеру импланта. При формировании полости следует также избегать травматизации оболочек. Пулевыми щипцами имплант помещают в полость мошонки. Полость мошонки ушивают следующим образом: над верхним полюсом импланта накладывают кисетный шов на 5–6 стежков равного размера с использованием атравматического монофиламентного длительно рассасывающегося шовного материала диаметром 4/0 на колющей игле. Шовный материал проводят через все оболочки мошонки — от мясистой до серозной — до сведения тканей. Швы выполняют деликатно, без перфорации покровов мошонки. В завершение осуществляют гемостаз в операционной ране. Накладывают узловые швы на апоневроз. У подростков после 14 лет выполняют пластику стенки пахового канала по Мартынову. Рану послойно ушивают наглухо с наложением внутрикожного шва.
  3. Протезирование мошоночным доступом. Данный способ эндопротезирования яичка описан Ю.Ю. Мадыкиным и др. (2012) . Способ заключается в пахово-мошоночном доступе с разрезом кожи в верхнем углу мошонки, из которого тупым путем формируется полость в соответствующей половине мошонки. В подготовленную полость погружают протез яичка, который фиксируют викриловой нитью к дну мошонки. Рану ушивают отдельными викриловыми швами. На одни сутки в ней оставляют резиновый выпускник.

Интраоперационно независимо от методики проводили антибиотикопрофилактику защищенными пенициллинами однократно в дозе 10 мг/кг веса внутривенно. Курсовой антибактериальной терапии при гладком течении не проводили. В качестве противовоспалительного препарата и обезболивающего назначали нестероидные противовоспалительные препараты на 3–5 дней.

Оценивали качество жизни пациентов с заворотом яичка в различных клинических ситуациях (орхэктомия, протезирование яичка, атрофия яичка, контрольная группа здоровых подростков). В исследование было включено 155 пациентов в возрасте 17–18 лет, живущих половой жизнью, которых разделили на четыре группы: у 35 выполнена орхэктомия без протезирования, у 45 — протезирование тестикулы, у 35 отмечена атрофия как исход заворота яичка. Контрольную группу составили 40 пациентов без андрологической патологии, которая могла бы исказить результаты исследования. На момент оценки качества жизни срок после острого заворота яичка составил от 1 года до 16 лет, от завершения активного ведения пациента — не менее 6 месяцев.

Опросник составлен на основе шкалы оценки качества жизни SF-36 и опросника ВОЗ для оценки качества жизни (WHOQOI-BREF) 2004 г., дополнен вопросами специфического характера с учетом конкретной обсуждаемой патологии (табл. 4).

Таблица 4. Опросник оценки качества жизни пациентов после перенесенного заворота яичка

Оценка вопросов выполнена в балльной системе от 1 до 5 по нарастанию выраженности изменений, описанных в вопросе (1 — «нет», 2 — «скорее нет», 3 — «и да и нет», 4 — «скорее да», 5 — «да»). Опросник разделен на два блока: вопросы с 1-го по 10-й отражают нарушения общей социальной адаптации, с 11-го по 17-й — адаптацию опрашиваемого в половой сфере. Таким образом, наименьшее количество баллов свидетельствует о наиболее благополучном качестве жизни. Диапазон оценки составляет от 17 баллов (лучший результат) до 85 (худший результат). В первом блоке диапазон баллов составил от 10 до 50, во втором — от 7 до 35.

Результаты и обсуждение

Результаты протезирования отслежены у 62 пациентов в сроки от 6 месяцев до 15 лет после операции. Протезирование проводилось паховым доступом с ушиванием входа в мошонку на уровне ее корня (n = 30), паховым доступом без ушивания входа в мошонку (n = 11) и мошоночным доступом (n = 21).

Критериями оценки отдаленных результатов служили высота стояния импланта и наличие послеоперационных осложнений.

В табл. 5 представлены отдаленные результаты протезирования яичка.

Таблица 5. Отдаленные результаты протезирования различными методиками

Хорошими результатами считали расположение яичка на дне или в средней трети мошонки, что соответствует физиологическому, удовлетворительными — в верхней трети мошонки, неудовлетворительным результат признавался при миграции яичка вплотную к корню мошонки и наличии осложнений.

Из представленных данных видно, что ушивание входа в мошонку существенно снижает риск миграции импланта в проксимальном направлении, который при паховом доступе обусловлен анатомическими причинами. Доступ через мошонку лишен указанного недостатка, однако при этом повышается риск воспалительных осложнений. Также обращает на себя внимание прямая зависимость качества протезирования от возраста выполнения орхэктомии: чем в более старшем возрасте удалено яичко, тем больше предпосылок для получения эстетически удовлетворительных результатов.

Данное положение наглядно демонстрируют приведенные ниже рисунки (рис. 1, 2).

Рис. 1. Больной М., 16 лет. 7 месяцев после протезирования яичка. Стояние импланта в средних отделах мошонки. Орхэктомия выполнена в возрасте 15 лет

Рис. 2. Больной Щ., 15 лет. 8 месяцев после протезирования. Стояние импланта в верхних отделах мошонки. Орхэктомия выполнена в возрасте 2 лет

Оценка результатов выполненных операций приведена в табл. 6 и 7.

Таблица 6. Оценка результатов протезирования в зависимости от методики

Таблица 7. Результаты протезирования в зависимости от времени выполнения орхэктомии

Из приведенных данных видно, что паховый доступ с ушиванием входа в мошонку при сопоставимом количестве удовлетворительных результатов позволяет получить большее количество удовлетворительных и не приводит к неудовлетворительным результатам и осложнениям.

В отношении срока, прошедшего с момента от выполнения орхэктомии до протезирования, также отчетливо показана прямая зависимость: наиболее благоприятные результаты отмечены при протезировании на первом году после утраты гонады или до трех лет; все неудовлетворительные результаты приходятся на сроки протезирования после пяти лет.

Осложнения отмечены в двух случаях (2,7 %), оба в первые два года освоения методики — соответственно 4-я и 9-я операции протезирования яичка, выполненные в клинике.

В одном случае констатировано отторжение импланта с отхождением его через свищ мошонки. Осложнение развилось у пациента 15 лет через 9 суток после протезирования паховым доступом — отмечены воспалительные изменения покровов над имплантом при отсутствии экссудативного воспаления в полости мошонки (рис. 3). К 16-м суткам на фоне антибактериальной терапии и местного лечения сформировался наружный свищ мошонки с отторжением импланта (рис. 4), что потребовало его удаления через сформировавшийся свищ и выполнение хирургической обработки с закрытием наводящими швами (рис. 5).

Рис. 3. Вид мошонки до операции (а) и по завершении операции (б)

Рис. 4. Отторжение импланта (16-е сутки после эндопротезирования)

Рис. 5. Удаление импланта и ушивание дефекта мошонки

По нашему мнению, данное осложнение связано с нарушением трофики стенки мошонки после некорректного формирования полости (повреждение оболочек мошонки при грубом формировании полости для расположения импланта) в условиях малого ее объема и выраженного спаечного процесса, а также вторичного инфицирования вследствие сообщения зоны расположения импланта непосредственно с внешней средой.

Второй случай осложнения — миграция яичка к корню мошонки и вторичное сморщивание импланта. Осложнение отмечено у пациента 16 лет. Имплантация яичка выполнена через 14 лет после орхэктомии. К моменту операции отмечалась атрофия половины мошонки, и вследствие этого была ограничена возможность протезирования яичка необходимого размера. В послеоперационном периоде наблюдался выраженный реактивный отек мошонки. На фоне ранней активации пациента в послеоперационном периоде при осмотре через 6 месяцев после операции яичко, исходно стоящее в средних отделах мошонки, мигрировало к паховому кольцу (рис. 6).

Рис. 6. Стояние яичка исходно и через 6 месяцев после операции. Отмечается дислокация импланта к корню мошонки с сокращением размеров мошонки

Профилактикой подобного осложнения считаем соблюдение следующих положений:

  • сокращение временного промежутка между острым заворотом яичка и имплантацией до 6 месяцев;
  • ушивание входа в мошонку после помещения импланта (в данном случае на этапе выбора оптимальной методики протезирования данный компонент операции не выполнялся);
  • использование двухэтапной методики протезирования при резком несоответствии размеров импланта и возможных размеров полости мошонки.

Эти меры в последующем позволят избежать послеоперационных осложнений.

Проведен сравнительный анализ результатов тестирования в четырех группах пациентов.

В первой части опросника получены следующие результаты: при выполнении орхэктомии без протезирования — 24 балла; при выполнении протезирования тестикулы после орхэктомии — 14 баллов; при атрофии гонады более 50 % — 21 балл; в группе контроля — 13 баллов. Во второй части опросника получены следующие результаты: при выполнении орхэктомии без протезирования — 22 балла; при выполнении протезирования тестикулы после орхэктомии — 9 баллов; при атрофии гонады более 50 % — 21 балл; в группе контроля — 7 баллов. Суммарно в обеих подгруппах опросника получены следующие результаты: при выполнении орхэктомии без протезирования — 46 баллов; при выполнении протезирования тестикулы после орхэктомии — 23 балла; при атрофии гонады более 50 % — 42 балла; в группе контроля — 20 баллов.

При анализе первого блока вопросов установлено, что нарушения адаптации превалируют у пациентов с орхэктомией без протезирования, несколько меньше при выраженной атрофии гонады, практически соответствуют в группе контроля после успешного протезирования. При оценке второго блока вопросов, касающихся личностно-половой сферы, установлено, что максимальный уровень неудовлетворенности отмечается практически в равной степени при потере гонады и при выраженной ее атрофии. Наименьшая неудовлетворенность наблюдалась при протезировании яичка, результаты данной группы приближаются к контрольной.

Таким образом, из результатов оценки качества жизни следует, что:

  • наиболее приближенные к контрольной группе результаты оценки качества жизни отмечаются в случае успешного протезирования яичка в исходе лечения заворота;
  • наименьшая удовлетворенность качеством жизни наблюдается при выполнении орхэктомии без протезирования;
  • диссонанс между группами пациентов с патологией и контрольной более выражен в личностно-половой (часть 2 опросника) сфере, чем в общесоциальной (часть 1 опросника);
  • протезирование гонады после ее утраты при завороте является частью реабилитации пациента — не только медицинской, но и психосоциальной.

Выводы

  1. Протезирование яичка на сегодняшний день является неотъемлемым этапом реабилитации пациента после орхэктомии.
  2. Протезирование паховым доступом по предложенной оригинальной методике наиболее оптимально с технической точки зрения и обеспечивает наиболее физиологичное стояние импланта.
  3. Результаты протезирования напрямую зависят от срока, прошедшего после первичной операции: чем меньше срок после удаления гонады, тем более анатомичного стояния импланта удается достигнуть. Наиболее благоприятные результаты отмечаются при протезировании на первом году после утраты гонады или в период до трех лет; все неудовлетворительные результаты приходятся на сроки протезирования после пяти лет.
  4. Осложнения при протезировании яичка можно свести к минимуму при накоплении опыта протезирования и осуществлении рациональной профилактики.
  5. Потеря гонады должна рассматриваться не только как клиническая, но и как психологическая проблема, нарушающая социальную и личностную реабилитацию пациентов.
  6. Результаты оценки качества жизни пациента после орхэктомии позволяют считать протезирование этапом не только клинической, но и психосоциальной реабилитации.

Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов.

Литература

2. Marshal SMD. Potential problems with testicular prostheses. Urology. 1986;28(5):388-390. doi: 10.1016/0090-4295(86)90068-3.

6. Hajji F, Janane A. Torsion of Undescended Testis. N Engl J Med. 2012;336(17):1625. doi: 10.1056/nejmicm1111776.