Ганглионит

  • Ключевые слова
  • Список сокращений
  • Термины и определения
  • 1. Краткая информация
  • 2. Диагностика
  • 3. Лечение
  • 4. Реабилитация
  • 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
  • Критерии оценки качества медицинской помощи
  • Список литературы
  • Приложение А1. Состав рабочей группы
  • Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Приложение А3. Связанные документы
  • Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
  • Приложение В. Информация для пациентов

Ключевые слова

  • Опоясывающий герпес
  • Вирус герпеса

Список сокращений

ВИЧ – вирус иммунодефицита

МЕ – международные единицы

МКБ – Международная классификация болезней

ОГ – опоясывающий герпес

ПГН – постгерпетическая невралгия

HHV-3 – human herpesvirus, герпесвирус человека 3-типа

T1-L2 – грудной – люмбальный (сегменты позвоночника)

VZV – Varicella Zoster Virus, вирус Варицелла-Зостер

СПИД – синдром приобретенного иммуннодефицита

ЛОР – отоларинголог

ВПГ – вирус простого герпеса

Термины и определения

Опоясывающий герпес (герпес Zoster, опоясывающий лишай) – вирусное заболевание кожи и нервной ткани, возникающее вследствие реактивации вируса герпеса 3 типа и характеризующееся воспалением кожи (с появлением преимущественно пузырьковых высыпаний на фоне эритемы в области «дерматома») и нервной ткани (задних корешков спинного мозга и ганглиев периферических нервов).

Вирус герпеса человека 3 типа (вирус Vаricella Zoster, Human herpesvirus, HHV-3, Varicella-zoster virus, VZV) – подсемейства Alphаherpesviridae, семейства Herpesviridae.

Краткая информация

1.2 Этиология и патогенез

Возбудитель заболевания – вирус герпеса человека 3 типа (вирус Vаricella Zoster, Human herpesvirus, HHV-3, Varicella-zoster virus, VZV) – подсемейства Alphаherpesviridae, семейства Herpesviridae. Существует только один серотип возбудителя опоясывающего герпеса. Первичная инфекция вирусом Varicella-zoster проявляется, как правило, ветряной оспой.

Риск развития ОГ у пациентов с иммуносупрессией более чем в 20 раз выше, чем у людей того же возраста с нормальным иммунитетом. К иммуносупрессивным состояниям, ассоциированным с высоким риском развития ОГ, относятся: инфицирование ВИЧ, пересадка костного мозга, лейкоз и лимфомы, химиотерапия и лечение системными глюкокортикостероидными препаратами. Опоясывающий герпес может быть ранним маркером инфицирования ВИЧ, указывающим на первые признаки развития иммунодефицита. К другим факторам, увеличивающим риск развития ОГ, относят: женский пол, физическую травму пораженного дерматома.

При неосложненных формах ОГ вирус может быть выделен из экссудативных элементов в течение семи дней после развития сыпи (период увеличивается у пациентов с иммуносупрессией).

При неосложненных формах ОГ распространение вируса происходит при прямом контакте с высыпаниями, при диссеминированных формах – передача инфекции возможна воздушно-капельным путем.

В процессе течения заболевания VZV проникает из высыпаний на коже и слизистых оболочек в окончания сенсорных нервов и по их волокнам достигает сенсорных ганглиев – это обеспечивает его персистенцию в организме человека. Наиболее часто вирус персистирует в I ветви тройничного нерва и спинальных ганглиях T1–L2.

1.3 Эпидемиология

Заболеваемость опоясывающим герпесом (ОГ) в различных странах мира составляет от 0,4 до 1,6 случаев заболевания на 1000 человек в год у лиц в возрасте до 20 лет, и от 4,5 до 11,8 случаев на 1000 человек в год в старших возрастных группах.

Большое значение имеет внутриутробный контакт с VZV, ветряная оспа, перенесенная в возрасте до 18 месяцев, а также иммунодефициты, связанные с ослаблением клеточного иммунитета (ВИЧ инфекция, состояние после трансплантации, онкологические заболевания и др.). Так, ОГ страдают до 25% ВИЧ-инфицированных лиц, что в 8 раз превышает средний показатель заболеваемости у лиц в возрасте от 20 до 50 лет. Опоясывающим герпесом заболевают до 25–50% больных отделений трансплантации органов и онкологических стационаров, при этом летальность достигает 3–5%.

Рецидивы заболевания встречаются менее чем у 5% переболевших лиц.

1.4 Кодирование по МКБ 10

Опоясывающий лишай (B02):

B02.0 – Опоясывающий лишай с энцефалитом;

B02.1 – Опоясывающий лишай с менингитом;

B02.2 – Опоясывающий лишай с другими осложнениями со стороны нервной системы: Постгерпетический(ая): ганглионит узла коленца лицевого нерва, полиневропатия, невралгия тройничного нерва;

B02.3 – Опоясывающий лишай с глазными осложнениями: Вызванный вирусом опоясывающего лишая: блефарит, конъюнктивит, иридоциклит, ирит, кератит, кератоконъюнктивит, склерит;

B02.7 – Диссеминированный опоясывающий лишай;

B02.8 – Опоясывающий лишай с другими осложнениями;

В02.9 – Опоясывающий лишай без осложнений.

1.5 Классификация

  1. ОГ без осложнений:
  1. эритематозная фаза;
  2. везикулезная форма;
  3. пустулезная форма
  1. Абортивная форма.
  2. Геморрагическая форма.
  3. Гангренозная форма.
  4. Генерализованная форма.
  5. Диссеминированная форма.
  6. ОГ с поражением зрения.
  7. ОГ с поражением слизистой полости рта, глотки, гортани, ушной раковины и слухового прохода.
  8. ОГ осложненный:
  1. офтальмогерпес;
  2. синдром Ханта.
  1. ОГ у детей.
  2. ОГ у больных ВИЧ-инфекцией.
  3. ОГ у беременных.

1.6 Клиническая картина

Особенностью высыпаний при опоясывающем герпесе являются расположение и распределение элементов сыпи, которые наблюдаются с одной стороны и ограничены областью иннервации одного сенсорного ганглия.

Наиболее часто поражаются области иннервации тройничного нерва, в особенности глазной ветви, а также кожа туловища Т3–L2 сегментов.

Клиническая картина опоясывающего герпеса включает в себя кожные проявления и неврологические расстройства.

У большинства больных наблюдаются общеинфекционные симптомы: гипертермия, увеличение региональных лимфатических узлов, изменения ликвора (в виде лимфоцитоза и моноцитоза).

Высыпания при опоясывающем герпесе имеют короткую эритематозную фазу (часто она вообще отсутствует), после чего быстро появляются папулы. В течение 1-2 дней папулы превращаются в везикулы, которые продолжают появляться в течение 3–4 дней – везикулярная форма Herpes zoster.

Далее через 3–5 дней при вскрытии везикул появляются эрозии и образуются корочки. Корочки обычно исчезают к концу 3-й или 4-й недели заболевания.

При более легкой, абортивной форме Herpes zoster в очагах гиперемии также появляются папулы, но пузырьки не развиваются.

При геморрагической форме заболевания пузырьковые высыпания имеют кровянистое содержимое, процесс распространяется глубоко в дерму, корочки приобретают темно-коричневый цвет. В некоторых случаях дно пузырьков некротизируется и развивается гангренозная форма Herpes zoster, оставляющая рубцовые изменения кожи.

Интенсивность высыпаний при ОГ разнообразна: от диффузных форм, почти не оставляющих здоровых участков кожи на стороне поражения, до отдельных пузырьков, нередко сопровождающихся резко выраженными болевыми ощущениями.

Генерализованная форма характеризуется появлением везикулярных высыпаний по всему кожному покрову наряду с высыпаниями по ходу нервного ствола.

При наличии иммунной недостаточности (в том числе, при ВИЧ-инфекции) кожные проявления могут появляться вдали от пораженного дерматома – диссеминированная форма ОГ. Вероятность появления и степень выраженности диссеминации высыпаний на коже повышаются с возрастом больного.

Поражение глазной ветви тройничного нерва наблюдается у 10–15% больных ОГ, высыпания при этом могут располагаться на коже от уровня глаза до теменной области, резко прерываясь по срединной линии лба.

Поражение назоцилиарной ветви, иннервирующей глаз, кончик и боковые части носа, приводит к проникновению вируса в структуры органа зрения.

Поражение второй и третьей ветви тройничного нерва, а также других черепно-мозговых нервов может приводить к развитию высыпаний на слизистой оболочке полости рта, глотки, гортани и коже ушных раковин и наружного слухового прохода.

Боль является основным симптомом опоясывающего герпеса. Она часто предшествует развитию кожной сыпи и наблюдается после разрешения высыпаний (постгерпетическая невралгия).

Болевой синдром, ассоциированный с ОГ, имеет три фазы: острую, подострую и хроническую (ПГН). Острая фаза болевого синдрома возникает в продромальный период и длится в течение 30 дней. Подострая фаза болевого синдрома следует за острой фазой и длится не более 120 дней. Болевой синдром, длящийся более 120 дней, определяется как постгерпетическая невралгия. ПГН может длиться в течение нескольких месяцев или лет, вызывая физическое страдание и значительно снижая качество жизни больных.

Непосредственной причиной продромальной боли является субклиническая реактивация и репликция VZV в нервной ткани. Повреждение периферических нервов и нейронов в ганглиях является триггерным фактором афферентных болевых сигналов. У ряда больных болевой синдром сопровождается общими системными воспалительными проявлениями: лихорадкой, недомоганием, миалгиями, головной болью.

У большинства иммунокомпетентных пациентов (60–90%) сильная острая боль сопровождает появление кожной сыпи. Значительный выброс возбуждающих аминокислот и нейропептидов, вызванный блокадой афферентного импульса в продромальном периоде и острой стадии ОГ, может вызывать токсическое повреждение и гибель ингибирующих вставочных нейронов задних рогов спинного мозга. Выраженность острого болевого синдрома увеличивается с возрастом.

Аллодиния (боль и/или неприятное ощущение, вызванные стимулами, которые в норме не вызывают боли, например прикосновением одежды).

Предрасполагающими факторами к развитию ПГН, являются: возраст старше 50 лет, женский пол, наличие продрома, массивные кожные высыпания, локализация высыпаний в области иннервации тройничного нерва или плечевого сплетения, сильная острая боль, наличие иммунодефицита.

При ПГН можно выделить три типа боли:

  • постоянная, глубокая, тупая, давящая или жгучая боль;
  • спонтанная, периодическая, колющая, стреляющая, похожая на удар током;
  • аллодиния.

Болевой синдром, как правило, сопровождается нарушениями сна, потерей аппетита и снижением веса, хронической усталостью, депрессией, что приводит к социальной дезадаптации пациентов.

К осложнениям опоясывающего герпеса относятся: острый и хронический энцефалит, миелит, ретинит, быстро прогрессирующий герпетический некроз сетчатки, приводящий к слепоте в 75-80% случаев, офтальмогерпес (Herpes ophtalmicus) с контралатеральным гемипарезом в отдаленные сроки, а также поражения желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы и др..

Офтальмогерпес – герпетическое поражение любого ответвления глазного нерва. При этом часто поражается роговица, приводя к возникновению кератита. Кроме того, поражаются другие части глазного яблока с развитием эписклерита, иридоциклита, воспаления радужной оболочки.

Сетчатка редко вовлекается в патологический процесс (в виде кровоизлияний, эмболий), чаще поражается зрительный нерв, что приводит к невриту зрительного нерва с исходом в атрофию (возможно, вследствие перехода менингиального процесса на зрительный нерв).

При опоясывающем герпесе с поражением глаз высыпания распространяются от уровня глаз до макушки, но не пересекают среднюю линию. Везикулы, локализованные на крыльях или кончике носа (признак Гетчинсона), ассоциируются с наиболее серьезными осложнениями.

Ганглиолит коленчатого ганглия проявляется синдромом Ханта. При этом поражаются сенсорные и моторные участки черепно-мозгового нерва (паралич лицевого нерва), что сопровождается вестибуло-кохлеарными нарушениями. Высыпания появляются в области распределения его периферических нервов на слизистых оболочках и на коже: везикулы локализуются на барабанной перепонке, наружном слуховом отверстии ушной раковины, наружном ухе и на боковых поверхностях языка. Возможна односторонняя потеря вкуса на 2/3 задней части языка.

Высыпания ОГ могут располагаться в области копчика. При этом развивается картина нейрогенного мочевого пузыря с нарушениями мочеиспускания и задержкой мочи (за счет миграции вируса на соседние автономные нервы); может ассоциироваться с ОГ сакральных дерматомов S2, S3 или S4.

Имеются единичные сообщения о заболевании детей опоясывающим герпесом. К факторам риска возникновения ОГ у детей относятся: ветряная оспа у матери во время беременности или первичная инфекция VZV в 1-й год жизни.

Опоясывающий герпес у детей протекает не так тяжело, как у пожилых пациентов, с меньшей выраженностью болевого синдрома; постгерпетические невралгии также развиваются редко.

Риск развития ОГ у больных ВИЧ-инфекцией более высок, и у них чаще развиваются рецидивы заболевания. Возможно появление дополнительных симптомов за счет вовлечения двигательных нервов (в 5–15% случаев).

Течение ОГ при ВИЧ более длительное, нередко развиваются гангренозные и диссеминированные формы (25–50%), при этом у 10% больных данной категории выявляются тяжелые поражения внутренних органов (легких, печени, головного мозга).

При ВИЧ-инфекции отмечаются частые рецидивы ОГ как в пределах одного, так и нескольких смежных дерматомов.

Заболевание у беременных может осложняться развитием пневмонии, энцефалита. Инфицирование VZV в I триместре беременности приводит к первичной плацентарной недостаточности и, как правило, сопровождается прерыванием беременности.

Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

В продромальный период, во время которого появляются боль и парастезии в области пораженного дерматома (реже – зуд, «покалывание», жжение). Боли могут носить периодический или постоянный характер и сопровождаться гиперестезией кожи. Болевой синдром может симулировать плеврит, инфаркт миокарда, язвы двенадцатиперстной кишки, холецистит, почечную или печеночную колику, аппендицит, пролапс межпозвоночных дисков, раннюю стадию глаукомы, что может приводить к трудностям диагностики и лечения.

Боль в продромальном периоде может отсутствовать у пациентов в возрасте до 30 лет с нормальным иммунитетом.

При наличии клинических проявлений могут быть следующие субъективные симптомы:

  • боль и жжение в месте высыпания и по ходу нерва (сегмента);
  • появление пятнистых, а затем пузырьковых и пузырных элементов;
  • при геморрагической форме высыпания могут проникать глубоко в кожу, усиливая интенсивность болей;
  • при генерализованной форме беспокоят высыпания по всему кожному покрову, наряду с высыпаниями по ходу нервных стволов;
  • при ассоциации с ВИЧ-инфекцией беспокоит распространенные высыпания;
  • при поражении глазной ветви тройничного нерва, беспокоят затруднение зрения, движение глазом, явление птоза;
  • при поражении второй и третьей ветви тройничного нерва: беспокоят высыпания и боли в полости рта, гортани, коже ушных раковин и наружного слухового прохода, воспаление сетчатки, роговицы, радужной оболочки глаза;
  • возможно развитие проявлений гемипареза;
  • при расположении высыпаний ОГ в области крестца, происходят нарушения мочеиспускания с задержкой мочи;
  • возможно повторение заболевания в ВИЧ-инфицированных;
  • у беременных может сопровождаться болями и прерыванием беременности.

2.2 Физикальное обследование

Объективные клинические проявления опоясывающего герпеса, выявляемые при физикальном обследовании, описаны в разделе «Клиническая картина».

2.3 Лабораторная диагностика

  • Рекомендуется при необходимости для верификации диагноза использовать методы амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР) для идентификации вируса Varicella zoster, содержащегося в материале из очагов поражения ОГ на коже и/или слизистых оболочках с использованием тест-систем, разрешенных к применению в Российской Федерации .

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

Комментарии: Чувствительность методов составляет 98-100%, специфичность – 100%. На чувствительность исследования могут влиять различные ингибирующие факторы, вследствие чего предъявляются строгие требования к организации и режиму работы лаборатории для исключения контаминации клинического материала.

2.4 Инструментальная диагностика

Не применяется.

2.5 Иная диагностика

Рекомендуется консультация врача-невролога при болевом синдроме и осложнениях ОГ – офтальмолога, стоматолога, оториноларинголога при поражении органа зрения, слизистой оболочки рта, носа.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендуется консультация врача-инфекциониста при наличии ВИЧ-инфекции, врача-педиатра для больных детей, врача-акушера-гинеколога при заболевании у беременных.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Лечение

3.1. Консервативное лечение

  • Рекомендуется назначение перорально одного из противовирусных препаратов:

ацикловир** 800 мг 5 раз в сутки в течение 7 дней .

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+)

или

фамцикловир 500 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней .

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+)

или

валацикловир 1000 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней .

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+)

Комментарии: Назначение противовирусных препаратов наиболее эффективно в первые 72 часа развития клинических проявлений заболевания.Сниженная по сравнению с ВПГ чувствительность VZV к ацикловиру, а также высокий уровень противовирусной активности, определяют предпочтительное назначение для лечения ОГ фамцикловира или валацикловира .

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+)

  • Рекомендуется назначение нестероидных противовоспалительных средств.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: При отсутствии эффекта обезболивающей терапии могут использоваться препараты с центральным анальгетическим действием и невральные блокады (симпатические и эпидуральные), что определяется консультацией врача-невролога .

  • Рекомендуется назначение интерферонов системного действия:

интерферон гамма** 500000 МЕ 1 раз в сутки подкожно через день, на курс 5 инъекций .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

  • Рекомендуется для оказания местного противовоспалительного действия и предупреждения бактериальной суперинфекции назначение спиртовых 1–2% растворов анилиновых красителей (метиленовый синий, бриллиантовый зеленый), фукорцин .

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3)

  • Рекомендуется при наличии буллезных высыпаний вскрыть пузыри (надрез выполняют стерильными ножницами) и тушировать анилиновыми красителями или антисептическими растворами (0,5% р-р хлоргексидина биглюконата и др.) .

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3)

  • Рекомендуется больным ОГ с нарушениями иммунитета (лица со злокачественными лимфопролиферативными новообразованиями, реципиенты трансплантированных внутренних органов, пациенты, получающие системную терапию кортикостероидами, а также больные СПИДом) внутривенное введение ацикловира** 10 мг на кг массы тела (или 500 мл/м2) внутривенно 3 раза в сутки .

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2+)

  • По достижении морбистатического эффекта лечение может быть продолжено пероральными формами ацикловира, фамцикловира или валацикловира по методике, предложенной для больных с нормальным иммунитетом:

ацикловир** 800 мг перорально 5 раз в сутки в течение 7 дней .

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+)

или

фамцикловир 500 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7 дней .

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+)

или

валацикловир 1000 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7 дней .

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+)

  • Для лечения детей, больных ОГ, рекомендуется назначение ацикловира** 20 мг на кг массы тела перорально 4 раза в сутки в течение 5 дней .

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии: Наличие при ОГ поражений периферических ганглиев и нервной ткани, органа зрения, определяют необходимость привлечения к лечению специалистов соответствующего профиля: терапия постгерпетической невралгии и офтальмогерпеса проводится совместно с врачами неврологами и офтальмологами.

Для эффективного воздействия на течение вирусной инфекции, обусловленной VZV необходимо применение противовирусных препаратов. При выраженности болевого синдрома назначают анальгетические препараты. Наружное лечение направлено на ускорение регресса кожных высыпаний, уменьшение признаков воспаления и предупреждение бактериальной суперинфекции.

Необходимость противовоспалительного лечения определяется возникновением герпетических невралгий, сопровождающихся болевым синдромом, при наличии показаний оно должно быть подобрано индивидуально.

Необходимо избегать применения окклюзионных повязок и глюкокортикостероидных препаратов. Наружное лечение ОГ противовирусными и обезболивающими средствами неэффективно.

Показанием к госпитализации является осложненное течение опоясывающего лишая.

3.2 Хирургическое лечение

Не применяется.

3.3 Иное лечение

Не применяется.

Реабилитация

Реабилитация по поводу длительных осложнений со стороны нервной системы проводится врачом-неврологом, осложнения со стороны органа зрения и ЛОР-органов, полости рта, лица – врачом-оториноларингологом, врачом-стоматологом, врачом-офтальмологом.

Профилактика и диспансерное наблюдение

В Российской Федерации на момент создания данных рекомендаций вакцинопрофилактика ОГ не проводится.

Диспансерному наблюдению подлежат лица с осложненным течением ОГ у специалистов соответствующего профиля.

Критерии оценки качества медицинской помощи

№№

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности доказательств

Выполнено подтверждение диагноза молекулярно-биологическими исследованиями

1+

А

Проведена терапия ацикловиром или фамцикловиром или валацикловиром, интерфероном гамма, анилиновыми красителями

1+, 2+, 2-, 3

A, B, C, D

Достигнута эрадикация HHV-3

Достигнуто исчезновение клинических симптомов заболевания (клиническое излечение)

Список литературы

Приложение А1. Состав рабочей группы

  1. Кубанова Анна Алексеевна – академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, Президент Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Конфликт интересов отсутствует.
  2. Кубанов Алексей Алексеевич – доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Конфликт интересов отсутствует.
  3. Дубенский Валерий Викторович – доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач Российской Федерации, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Конфликт интересов отсутствует.
  4. Дубенский Владислав Валерьевич – кандидат медицинских наук, профессор кафедры дерматовенерологии с курсом дерматовенерологии и косметологии ФДПО, интернатуры и ординатуры ФГБОУ ВО Тверской ГМУ Минздрава России, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

  1. Врачи-специалисты: дерматовенерологи, неврологи, стоматологи, оториноларингологи, офтальмологи, педиатры, акушеры-гинекологи.
  2. Ординаторы и слушатели циклов повышения квалификации по указанным специальностям.

Таблица П1- Уровни достоверности доказательств

Уровни

достоверности доказательств

Описание

1++

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

1+

Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок

Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок

2++

Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

2+

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Неаналитические исследования (например, описания случаев, серий случаев)

Мнение экспертов

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности доказательств

Характеристика показателя

А

По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов

или

группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

В

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

или

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+

С

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов;

или

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++

Доказательства уровня 3 или 4;

или

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+

Порядок обновления клинических рекомендаций

Рекомендации в предварительной версии рецензируются независимыми экспертами. Комментарии, полученные от экспертов, систематизируются и обсуждаются членами рабочей группы. Вносимые в результате этого изменения в рекомендации или причины отказа от внесения изменений регистрируются.

Предварительная версия рекомендаций выставляется для обсуждения на сайте ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России для того, чтобы лица, не участвующие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно анализируются членами рабочей группы.

Приложение А3. Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

  1. Порядок оказания медицинской помощи по профилю «дерматовенерология», утвержденный Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 924н от 15 ноября 2012 г.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

  1. При повторном проявлении заболевания обратиться к врачу специалисту (дерматовенерологу)
  2. Следовать рекомендациям врача по лечению заболевания.
  3. Диспансерное наблюдение – по необходимости.

То, как проявляет себя ганглионеврит, зависит от локализации воспаленного ганглия, но первые признаки патологии – невралгическая боль; в большинстве случаев это распирающая, пульсирующая боль жгучего характера (выраженная каузалгия), воспринимаемая пациентами как диффузная – с субъективно трудно определяемым очагом.

На крылонебный ганглионеврит/ганглионеврит крылонебного узла указывают такие симптомы, как внезапно возникающие приступы сильной боли в лице, захватывающей зону глаза (с его покраснением), нос (в области переносицы), челюсти, висок, уши, отдавая в затылок, шею, лопатки и даже верхнюю конечность. Боль появляется на фоне односторонней гиперемии и отека кожи лицевой части черепа, повышенного потоотделения, светобоязни, чихания и усиленного выделения слезной жидкости, носового секрета и слюны. Нередко бывают тошнота и головокружение.

Симптомы ганглионеврита ушного узла (ganglion oticum) тоже манифестируют пароксизмальными болями (ноющими или жгучими), которые пациенты чувствуют во всех структурах уха, а также в челюсти, подбородке и шее. В ухе могут быть неприятные ощущения заложенности или распирания; кожа около уха и на виске краснеет; усиливается образование слюны (гиперсаливация).

Локализация боли при ганглионеврите подъязычного узла (ganglion sublinguale) – язык и область под ним, а при воспалении подчелюстного узла (ganglion submandibularis) пациенты жалуются на боли (в том числе, при артикуляции звуков и принятии пищи) в нижней челюсти, в шее (сбоку), в височной и затылочной областях; характерно повышенное слюноотделение.

Для воспаления расположенного в глазнице ресничного ганглия (ganglion ciliare) или синдрома Оппенгейма характерны интенсивные приступообразные боли в глазном яблоке, фотобоязнь, гиперемия слизистых оболочек глаза; возможно понижение АД.

Ганглионеврит тройничного нерва, точнее ганглионит находящегося на верхней части пирамиды височной кости тройничного, тригеминального или Гассерова узла (ganglion trigeminale) вызывает каузалгию (наиболее интенсивную по ночам), лихорадку, отеки мягких тканей лица, нарушение кожной чувствительности по ходу тройничного нерва.

Синдром Ханта, ганглионит узла коленца лицевого нерва (ganglion geniculate в лицевом канале височной кости) или ганглионеврит узла коленца лицевого нерва обусловлен поражением Varicella Zoster virus. Его симптоматика и локализация боли такие же, как при воспалении крылонебного и ресничного ганглииев, но чаще наблюдаются нарушения мимики.

Когда развивается шейный ганглионеврит, следует различать нижний шейный, верхний шейный и шейно-грудной (звездчатый) ганглионевриты. В первом случае, кроме боли, наблюдается цианоз кожи на руке со стороны пораженного каудального узла (ganglion cervicale inferius); уменьшение чувствительности кожи на руке и в области верхних ребер и снижение тонуса мышц; перестает смыкаться глазная щель при раздражении роговицы, и нарушаются некоторые другие рефлексы.

Во втором случае – при воспалении ganglion cervicale superius – шейный ганглионеврит проявляется болями, иррадиирующими в нижнюю челюсть, а также приводит к смещению вперед глазного яблока (со снижением внутриглазного давления), увеличению глазной щели и расширению зрачка; снижению кожной чувствительности ниже ключиц; усиленному потоотделению. Может развиваться парез мышц гортани и голосовых связок (с появлением сипоты).

При ганглионеврите звездчатого или шейно-грудного узла (ganglion cervicothoracicum) боль ощущается в грудине (с соответствующей стороны), и часто человек думает, что у него болит сердце. Кроме того, затрудняются движения мизинца на соответствующей руке.

Тазовый, или ганглионеврит тазовых сплетений у женщин дает пароксизмальную жгучую боль внизу живота и в тазу (отдающую в область поясницы, промежность, на внутренние поверхности бедер), гипо- или гиперстезию кожных покровов указанной локализации. Интимная близость может сопровождаться неприятными ощущениями.

Поясничный ганглионеврит проявляется разлитыми изнуряющими болями в спине и животе, ухудшением трофики тканей внутренних органов, негативными изменениями в сосудистой системе нижних конечностей и органов брюшной полости с нарушением их функций. В целом, специалисты отмечают широкий спектр расстройств сосудодвигательного (вазомоторного) характера и сегментированных нарушений иннервации.

При крестцовом ганглионеврите боли отдают в поясницу, брюшину, малый таз, прямую кишку; появляется зуд в области гениталий и расстройства мочеиспускания; у женщин может нарушаться менструальный цикл.

ГАНГЛИИ (ganglia нервные узлы)— скопления нервных клеток, окруженные соединительной тканью и клетками глии, расположенные по ходу периферических нервов.

Различают Г. вегетативной и соматической нервной системы. Г. вегетативной нервной системы делятся на симпатические и парасимпатические и содержат тела постганглионарных нейронов. Г. соматической нервной системы представлены спинномозговыми узлами и Г. чувствительных и смешаных черепных нервов, содержащих тела чувствительных нейронов и дающих начало чувствительным порциям спинномозговых и черепных нервов.

Эмбриология

Зачатком спинномозговых и вегетативных узлов является ганглиозная пластинка. Она образуется у эмбриона в тех отделах нервной трубки, которые граничат с эктодермой. У зародыша человека на 14—16-й день развития ганглиозная пластинка располагается по дорсальной поверхности замкнувшейся нервной трубки. Затем она расщепляется по всей длине, обе ее половины перемещаются вентрально и в виде нервных валиков лежат между нервной трубкой и поверхностной эктодермой. В дальнейшем соответственно сегментам дорсальной стороны зародыша в нервных валиках возникают очаги пролиферации клеточных элементов; эти участки утолщаются, обособляются и превращаются в спинномозговые узлы. Из ганглиозной пластинки развиваются также чувствительные ганглии У, VII—X пар черепных нервов, аналогичные спинномозговым ганглиям. Зародышевые нервные клетки, нейробласты, формирующие спинномозговые ганглии, представляют собой биполярные клетки, т. е. имеют два отростка, отходящих от противоположных полюсов клетки. Биполярная форма чувствительных нейронов у взрослых млекопитающих и человека сохраняется только в чувствительных клетках преддверно-улит кового нерва, преддверного и спирального ганглиев. В остальных, как спинномозговых, так и черепных чувствительных узлах, отростки биполярных нервных клеток в процессе их роста и развития сближаются и сливаются в большинстве случаев в один общий отросток (processus communis). По этому признаку чувствительные нейроциты (нейроны) называют псевдоуниполярными (neurocytus pseudounipolaris), реже протонейронами, подчеркивая древность их происхождения. Спинномозговые узлы и узлы в. н. с. отличаются характером развития и строения нейронов. Развитие и морфология вегетативных ганглиев — см. Вегетативная нервная система.

Анатомия

Основные сведения об анатомии Г. приведены в таблице.

Гистология

Рис. 1. Атипичный чувствительный нейрон спинномозгового узла. Резко выраженная «окончатость» в нервной клетке при сухотке спинного мозга: 1 — окончатые структуры; 2 — аксон (по Дойникову).

Спинномозговые ганглии покрыты снаружи соединительнотканной оболочкой, которая переходит в оболочку задних корешков. Строму узлов образует соединительная ткань с кровеносными и лимф, сосудами. Каждая нервная клетка (neurocytus ganglii spinalis) отделена от окружающей соединительной ткани оболочкой-капсулой; значительно реже в одной капсуле имеется колония плотно прилежащих друг к другу нервных клеток. Наружный слой капсулы образован волокнистой соединительной тканью, содержащей ретикулиновые и преколлагеновые волокна. Внутренняя поверхность капсулы выстлана плоскими эндотелиальными клетками. Между капсулой и телом нервной клетки имеются мелкие клеточные элементы звездчатой или веретенообразной формы, называемые глиоцитами (gliocytus ganglii spinalis) или сателлитами, трабантами, мантийными клетками. Они представляют собой элементы нейроглии, подобные леммоцитам (шванновским клеткам) периферических нервов или олигодендроглиоцитам ц. н. с. От тела зрелой клетки отходит общий отросток, начинающийся аксонным бугорком (colliculus axonis); затем он образует несколько завитков (glomerulus processus subcapsularis), располагающихся около тела клетки под капсулой и называемых начальным клубочком. У различных нейронов (крупных, средних и мелких) клубочек имеет разную сложность строения, выражающуюся в неодинаковом количестве завитков. По выходе из капсулы аксон покрывается мякотной оболочкой и на нек-ром расстоянии от тела клетки делился на две ветви, образуя на месте деления Т- или Y-образную фигуру. Одна из этих ветвей уходит р периферический нерв и представляет собой чувствительное волокно, образующее рецептор в соответствующем органе, а другая поступает через задний корешок в спинной мозг. Тело чувствительного нейрона — пиренофор (часть цитоплазмы, содержащая ядро)—имеет сферическую, овальную или грушевидную форму. Различают крупные нейроны размером от 52 до 110 нм, средние — от 32 до 50 нм, мелкие — от 12 до 30 нм. Нейроны среднего размера составляют 40—45% всех клеток, мелкие —35—40%, а крупные — 15—20%. Нейроны в ганглиях разных спинномозговых нервов различны по величине. Так, в шейных и поясничных узлах нейроны крупнее, чем в других. Существует мнение, что размер клеточного тела зависит от длины периферического отростка и площади иннервируемого им участка; имеется также нек-рое соответствие между величиной поверхности тела животных и размером чувствительных нейронов. Напр., среди рыб самые крупные нейроны были найдены у луны-рыбы (Mola mola), имеющей большую поверхность тела. В спинномозговых узлах человека и млекопитающих встречаются, кроме того, атипичные нейроны. К ним относят «окончатые» клетки Кахаля, характеризующиеся наличием петлеобразных структур на периферии клеточного тела и аксона (рис.1), в петлях которых всегда имеется значительное количество сателлитов; «мохнатые» клетки , снабженные дополнительными короткими отростками, отходящими от тела клетки и оканчивающимися под капсулой; клетки с длинными отростками, снабженными колбовидными утолщениями. Перечисленные формы нейронов и их многочисленные разновидности не характерны для здоровых молодых людей.

Рис. 2. Атипичный чувствительный нейрон спинномозгового узла с множественными отростками и утолщениями на их концах (указано стрелками) при ревматическом пороке сердца.

Возраст и перенесенные заболевания сказываются на структуре спинномозговых ганглиев — в них появляется значительно большее, чем у здоровых, количество различных атипичных нейронов, в особенности с дополнительными отростками, снабженными колбовидными утолщениями, как, напр., при ревматическом пороке сердца (рис. 2), стенокардии и др. Клинические наблюдения, а также экспериментальные исследования на животных показали, что чувствительные нейроны спинномозговых узлов реагируют значительно быстрее интенсивным ростом дополнительных отростков на различные эндогенные и экзогенные вредности, нежели моторные соматические или вегетативные нейроны. Эта способность чувствительных нейронов иногда выражена значительно. В случаях хрон, раздражений вновь образованные отростки могут обвиваться (в виде намотки) вокруг тела собственного или соседнего нейрона, напоминая кокон. Чувствительные нейроны спинномозговых узлов, как и другие типы нервных клеток, имеют ядро, различные органеллы и включения в цитоплазме (см. Нервная клетка). Т. о., отличительным свойством чувствительных нейронов спинномозговых и узлов черепных нервов является их яркая морфол, реактивность, выражающаяся в изменчивости их структурных компонентов. Это обеспечено высоким уровнем синтеза белков и различных активных веществ и свидетельствует об их функциональной подвижности.

Физиология

В физиологии термин «ганглии» применяется для обозначения нескольких типов функционально различных нервных образований.

У беспозвоночных Г. играют ту же роль, что и ц. н. с. у позвоночных, являясь высшими центрами координации соматических и вегетативных функций. В эволюционном ряду от червей до головоногих моллюсков и членистоногих Г., перерабатывающие всю информацию о состоянии окружающей и внутренней среды, достигают высокой степени организации. Это обстоятельство, а также простота анатомической препаровки, относительно большие размеры тел нервных клеток, возможность введения в сому нейронов под прямым визуальным контролем одновременно нескольких микроэлектродов сделали Г. беспозвоночных общераспространенным объектом нейрофизиол, экспериментов. На нейронах круглых червей, октапод, декапод, брюхоногих и головоногих моллюсков методами электрофореза, прямого измерения активности ионов и фиксации напряжения проводят исследования механизмов генерации потенциалов и процесса синаптической передачи возбуждения и торможения, зачастую невыполнимые на большинстве нейронов млекопитающих. Несмотря на эволюционные различия, основные электрофизиол, константы и нейрофизиол, механизмы работы нейронов во многом одинаковы у беспозвоночных и высших позвоночных животных. Поэтому исследования Г., беспозвоночных имеют общефизиол. значение.

У позвоночных соматосенсорные черепные и спинномозговые Г. функционально однотипны. Они содержат тела и проксимальные части отростков афферентных нейронов, передающих импульсацию от периферических рецепторов в ц. н. с. В сомато-сенсорных Г. нет синаптических переключений, эфферентных нейронов и волокон. Так, нейроны спинномозговых Г. у жабы характеризуются следующими основными электрофизиол, параметрами: специфическим сопротивлением — 2,25 кОм/см2 для деполяризующего и 4,03 кОм/см2 для гиперполяризующего тока и удельной емкостью 1,07 мкФ/см2. Полное входное сопротивление нейронов сомато-сенсорных Г. существенно ниже, чем соответствующий параметр аксонов, поэтому при высокочастотной афферентной импульсации (до 100 импульсов в 1 сек.) проведение возбуждения может блокироваться на уровне тела клетки. В этом случае потенциалы действия, хотя и не регистрируются от тела клетки, продолжают проводиться с периферического нерва в задний корешок и сохраняются даже после экстирпации тел нервных клеток при условии интактности Т-образных ветвлений аксонов. Следовательно, возбуждение сомы нейронов сомато-сенсорных Г. для передачи импульсов от периферических рецепторов к спинному мозгу не обязательно. Эта особенность впервые появляется в эволюционном ряду у бесхвостых амфибий.

Вегетативные Г. позвоночных в функциональном плане принято разделять на симпатические и парасимпатические. Во всех вегетативных Г. происходит синаптическое переключение с преганглионарных волокон на постганглионарные нейроны. В подавляющем большинстве случаев синаптическая передача осуществляется хим. путем с помощью ацетилхолина (см. Медиаторы). В парасимпатическом цилиарном Г. птиц обнаружена электрическая передача импульсов при помощи так наз. потенциалов соединения, или потенциалов связи. Электрическая передача возбуждения через один и тот же синапс возможна в двух направлениях; в процессе онтогенеза она формируется позже химической. Функциональное значение электрической передачи пока не ясно. В симпатических Г. амфибий выявлено небольшое количество синапсов с хим. передачей нехолинергической природы. В ответ на сильное одиночное раздражение преганглионарных волокон симпатического Г. в постганглионарном нерве прежде всего возникает ранняя отрицательная волна (O-волна), обусловленная возбуждающими постсинаптическими потенциалами (ВПСП) при активации н-холинорецепторов постганглионарных нейронов. Тормозной постсинаптический потенциал (ТПСП), возникающий в постганглионарных нейронах под действием катехоламинов, выделяемых хромаффинными клетками в ответ на активацию их м-холинорецепторов, формирует следующую за 0-волной положительную волну (П-волна). Поздняя отрицательная волна (ПО-волна) отражает ВПСП постганглионарных нейронов при активации их м-холинорецепторов. Завершает процесс длительная поздняя отрицательная волна (ДПО-волна), возникающая вследствие суммации ВПСП нехолинергической природы в постганглионарных нейронах. В нормальных условиях на высоте О-волны при достижении ВПСП величины 8—25 мв возникает распространяющийся потенциал возбуждения с амплитудой 55—96 мв, длительностью 1,5—3,0 мсек, сопровождаемый волной следовой гиперполяризации. Последняя существенно маскирует волны П и ПО. На высоте следовой гиперполяризации возбудимость снижается (период рефрактерности), поэтому обычно частота разрядов постганглионарных нейронов не превышает 20—30 импульсов в 1 сек. По основным электрофизиол. характеристикам нейроны вегетативных Г. идентичны большинству нейронов ц. н. с. Нейрофизиол. особенностью нейронов вегетативных Г. является отсутствие истинной спонтанной активности при деафферентации. Среди пре- и постганглионарных нейронов преобладают нейроны групп В и С по классификации Гассера — Эрлангера, основанной на электрофизиол, характеристиках нервных волокон (см.). Преганглионарные волокна обширно ветвятся, поэтому раздражение одной преганглионарной ветви приводит к возникновению ВПСП во многих нейронах нескольких Г. (феномен мультипликации). В свою очередь на каждом постганглионарном нейроне оканчиваются терминали многих преганглионарных нейронов, отличающихся по порогу раздражения и скорости проведения (феномен конвергенции). Условно мерой конвергенции можно считать отношение количества постганглионарных нейронов к количеству преганглионарных нервных волокон. Во всех вегетативных Г. оно больше единицы (за исключением цилиарного ганглия птиц). В эволюционном ряду это отношение возрастает, достигая в симпатических Г. человека величины 100:1. Мультипликация и конвергенция, обеспечивающие пространственную суммации) нервных импульсов, в сочетании с временной суммацией являются основой интегрирующей функции Г. при обработке центробежной и периферической импульсации. Через все вегетативные Г. проходят афферентные пути, тела нейронов которых лежат в спинномозговых Г. Для нижнего брыжеечного Г., чревного сплетения и некоторых интрамуральных парасимпатических Г. доказано существование истинных периферических рефлексов. Афферентные волокна, проводящие возбуждение с малой скоростью (ок. 0,3 м/сек), входят в Г. в составе постганглионарных нервов и оканчиваются на постганглионарных нейронах. В вегетативных Г. обнаружены окончания афферентных волокон. Последние информируют ц. н. с. о происходящих в Г. функционально-хим. изменениях.

Патология

В клин, практике наиболее часто встречается ганглионит (см.), называемый также симпато-ганглионитом, — заболевание, связанное с поражением ганглиев симпатического ствола. Поражение нескольких узлов определяют как полиганглионит, или трунцит (см.).

Спинальные ганглии нередко вовлекаются в патологический процесс при радикулитах (см.).

См. также Нервная система.

Краткая анатомическая характеристика нервных ганглиев (узлов)

Название

Топография

Анатомическая принадлежность

Направление отходящих от узлов ВОЛОКОН

Gangl, aorticorenale (PNA), s. renaleaorticum аортально-почечный узел

Лежит у места отхождения почечной артерии от брюшной аорты

Симпатический узел почечного сплетения

К почечному сплетению

Gangl. Arnoldi узел Арнольда

См. Gangl, cardiacum medium, Gangl, oticum, Gangl, splanchnicum

Gangl, basale базальный узел

Старое название базальных ядер головного мозга

Gangl, cardiacum craniale краниальный сердечный узел

См. Gangl, cardiacum superius

Gangl, cardiacum, s. Wrisbergi сердечный узел (узел Врисберга)

Лежит на выпуклом крае дуги аорты. Непарный

Симпатический узел поверхностного экстракардиального сплетения

К сердцу

Gangl, cardiacum medium, s. Arnoldi

средний сердечный узел (узел Арнольда)

Непостоянно встречается в толще среднего сердечного шейного нерва

Симпатический узел среднего сердечного шейного нерва

В сердечные сплетения

Gangl, cardiacum superius, s. craniale

верхний сердечный узел

Расположен в толще верхнего сердечного шейного нерва

Симпатический узел верхнего сердечного шейного нерва

В сердечные сплетения

Gangl, caroticum сонный узел

Лежит в области второго изгиба внутренней сонной артерии

Симпатический узел внутреннего сонного сплетения

В состав симпатического внутреннего сонного сплетения

Gangl, celiacum (PNA), s. coeliacum (BNA, JNA) чревный узел

Лежит на передней поверхности брюшной аорты у места отхождения чревного ствола

Симпатический узел чревного сплетения

К органам и сосудам брюшной полости в составе периартериальных сплетений

Gangl, cervicale caudale (JNA) каудальный шейный узел

См. Gangl, cervicale inferius

Gangl, cervicale craniale (JNA) краниальный шейный узел

См. Gangl, cervicale superius

Gangl, cervicale inferius (BNA), s. caudale (JNA) нижний шейный узел

Лежит на уровне поперечного отростка VI шейного позвонка

Узел шейного отдела симпатического ствола. Часто сливается с первым грудным узлом

К сосудам и органам головы, шеи, грудной полости и в составе серых соединительных ветвей в плечевое сплетение

Gangl, cervicale medium (PNA, BNA, JNA) средний шейный узел

Лежит на уровне поперечных отростков IV—V шейных позвонков

Узел шейного отдела симпатического ствола

К сосудам и органам шеи, грудной полости и в составе нервов плечевого сплетения к верхней конечности

Gangl, cervicale superius (PNA, BNA), craniale (JNA) верхний шейный узел

Лежит на уровне поперечных отростков II—III шейных позвонков

Узел шейного отдела симпатического ствола

К сосудам и органам головы, шеи и грудной полости

Gangl, cervicale uteri узел шейки матки

Лежит в области дна малого таза

Симпатический узел маточно-влагалищного сплетения

К матке и влагалищу

Gangl, cervicothoracicum (s. stellatum) (PNA) шейно-грудной (звездчатый) узел

Лежит на уровне поперечных отростков нижних шейных позвонков

Узел симпатического ствола. Образован слиянием нижнего шейного и первого грудного узлов

К сосудам в полость черепа, к сосудам и органам шеи, грудной полости и в составе нервов плечевого сплетения к верхней конечности

Gangl, ciliare (PNA, BNA, JNA) ресничный узел

Лежит в глазнице на латеральной поверхности зрительного нерва

Парасимпатический узел. Получает волокна от nuci, accessorius (ядро Якубовича), проходящие в составе глазодвигательного нерва

К гладким мышцам глаза (ресничной и мышце, суживающей зрачок)

Gangl, coccygeum копчиковый узел

См. Gangl, impar

Gangl. Corti кортиев узел

См. Gangl, spirale cochleae

Gangl, extracraniale (JNA) внечерепной узел

См. Gangl, inferius

Gangl. Gasseri гассеров узел

См. Gangl, trigeminale

Gangl, geniculi (PNA, BNA, JNA) узел коленца

Лежит в области изгиба канала лицевого нерва височной кости

Чувствительный узел промежуточного нерва. Дает начало чувствительным волокнам промежуточного и лицевого нервов

К вкусовым сосочкам языка

Gangl, habenulae узел поводка

Старое название ядер поводка

Gangl, impar, s. coccygeum непарный (копчиковый) узел

Лежит на передней поверхности копчика

Непарный узел правого и левого симпатических стволов

К вегетативным сплетениям малого таза

Gangl, inferius (PNA), nodosum (BNA, JNA), s. plexiforme нижний (узловатый) ганглий

Лежит на блуждающем нерве книзу от яремного отверстия

Чувствительный узел блуждающего нерва

К органам шеи, груди и живота

Gangl, inferius (PNA), petrosum (BNA), s. extracraniale (JNA) нижний (каменистый) узел

Лежит в каменистой ямочке на нижней поверхности пирамиды височной кости

Чувствительный узел языко-глоточного нерва

В барабанный нерв для слизистой оболочки барабанной полости и слуховой трубы

Ganglia intermedia промежуточные узлы

Лежат на межузловых ветвях симпатического ствола в шейном и поясничном отделах; в грудном и крестцовом отделах встречаются реже

Узлы симпатического ствола

К сосудам и органам соответствующих областей

Gangl, interpedunculare межножковый узел

Старое название межножкового ядра головного мозга

Ganglia intervertebralia межпозвоночные узлы

См. Ganglia spinalia

Gangl, intracraniale (JNA) внутричерепной узел

См. Gangl, superius

Ganglia lumtalia (PNA, BNA, JNA)

5 поясничных узлов

Лежат на передне-боковой поверхности тел поясничных позвонков

Узлы поясничного отдела симпатического ствола

К органам и сосудам брюшной полости и таза, а также в составе нервов поясничного сплетения к нижним конечностям

Gangl, mesentericum caudale (JNA) каудальный брыжеечный узел

См. Gangl, mesentericum inferius i |

Gangl.mesentericum craniale (JNA) краниальный брыжеечный узел

См. Gangl, mesentericum superius

Gangl. mesentericum inferius (PNA, BNA), s. caudale (JNA) нижний брыжеечный узел

Лежит у места отхождения нижней брыжеечной артерии от брюшной аорты

Вегетативная нервная система

К нисходящей ободочной, сигмовидной ободочной и прямой кишке, сосудам и органам малого таза

Gangl, mesentericum superius (PNA, BNA), s. craniale (JNA) верхний брыжеечный узел

Лежит у места отхождения верхней брыжеечной артерии от брюшной аорты

Входит в состав чревного сплетения

К органам и сосудам брюшной полости в составе верхнего брыжеечного сплетения

Gangl, n. laryngei cranialis (JNA) узел краниального гортанного нерва

Встречается непостоянно в толще верхнего гортанного нерва

Чувствительный узел верхнего гортанного нерва

К слизистой оболочке гортани выше голосовой щели

Gangl, nodosum узловатый ганглий

См. Gangl, inferius (блуждающего нерва)

Gangl, oticum (PNA, BNA, JNA), s. Arnoldi ушной узел (узел Арнольда)

Лежит ниже овального отверстия с медиальной стороны нижнечелюстного нерва

Парасимпатический узел. Получает преганглионарные волокна из малого каменистого нерва

К околоушной слюнной железе

Ganglia pelvina (PNA) тазовые узлы

Лежат в малом тазу

Симпатические узлы нижнего подчревного (тазового) сплетения

К органам малого таза

Gangl, petrosum каменистый узел

См. Gangl, inferius (языко-глоточного нерва)

Ganglia phrenica (PNA, BNA, JNA)

диафрагмальные узлы

Лежат на нижней поверхности диафрагмы у нижней диафрагмальной артерии

Симпатические узлы

К диафрагме и ее сосудам

Gangl, plexiforme сплетениевидный узел

См. Gangl, inferius (блуждающего нерва)

Gangl, pterygopalatinum (PNA, JNA), s. sphenopalatinum (BNA) крыло-небный узел

Лежит в крыло-небной ямке черепа

Парасимпатический узел, получает преганглионарные волокна из большого каменистого нерва

К слезной железе, железам слизистой оболочки полости носа и рта

Gangl, renaleaorticum почечно-аортальный узел

См. Gangl, aorticorenale

Ganglia renalia (PNA) почечные узлы

Лежат по ходу почечной артерии

Входят в состав почечного сплетения

К почке

Ganglia sacralia (PNA, BNA, JNA)

5—6 крестцовых узлов

Лежат на передней поверхности крестца

Узлы крестцового отдела симпатического ствола

К сосудам и органам малого таза и в составе нервов крестцового сплетения к нижним конечностям

Gangl. Scarpae узел Скарпы

См. Gangl. vestibulare, Gangl, temporale

Gangl, semilunare полулунный узел

См. Gangl, trigeminale

Gangl, solare солнечный узел

Лежит у начала чревного ствола на передней поверхности брюшной аорты

Слившиеся правый и левый чревные узлы (вариант)

К органам брюшной полости

Ganglia spinalia (PNA, BNA, JNA), s. intervertebralia 31—32 пары спинномозговых узлов

Лежат в соответствующих межпозвоночных отверстиях

Чувствительные узлы спинномозговых нервов

В спинномозговые нервы и задние корешки

Gangl, spirale cochleae (PNA, BNA), s. Corti спиральный узел улитки (кортиев)

Лежит в лабиринте внутреннего уха в основании спиральной пластинки улитки

Чувствительный узел улитковой части преддверно-улиткового нерва

В улитковую часть (слуховую) преддверно-улиткового нерва

Gangl, sphenopalatinum основно-небный узел

См. Gangl, pterygopalatinum

Gangl, splanchnicum, s. Arnoldi внутренностный узел (узел Арнольда)

Лежит на большом чревном нерве около его входа в диафрагму

Симпатический узел большого чревного нерва

К чревному сплетению

Gangl, stellatum звездчатый узел

См. Gangl, cervicothoracicum

Gangl, sublinguale (JNA) подъязычный узел

Лежит рядом с подъязычной слюнной железой

Парасимпатический узел. Получает преганглионарные волокна из язычного нерва (от барабанной струны)

К подъязычной слюнной железе

Gangl, submandibulare (PNA, JNA), s. submaxillare (BNA) поднижнечелюстной узел

Лежит рядом с поднижнечелюстной слюнной железой

Парасимпатический узел. Получает преганглионарные волокна из язычного нерва (от барабанной струны)

К поднижнечелюстной слюнной железе

Gangl, superius (PNA, BNA), s. intracraniale (JNA) верхний узел (внутричерепной)

Лежит внутри черепа, у яремного отверстия

Чувствительный узел языко-глоточного нерва

В языко-глоточный нерв

Gangl, superius (PNA), s. jugula, re (BNA, JNA) верхний узел (яремный)

Лежит внутри черепа у яремного отверстия

Чувствительный узел блуждающего нерва

В блуждающий нерв

Gangl, temporale, s. Scarpae височный узел (узел Скарпы)

Лежит у места отхождения задней ушной артерии от наружной сонной

Симпатический узел наружного сонного сплетения

В наружное сонное сплетение

Gangl, terminale (PNA) конечный узел

Лежит под решетчатой пластинкой черепа

Чувствительный узел конечного нерва (n. terminalis)

В конечный нерв (n. terminalis)

Ganglia thoracica (PNA, JNA), s. thoracalia (BNA)

10—12 грудных узлов

Лежат по бокам тел грудных позвонков у головок ребер

Узлы грудного отдела симпатического ствола

К сосудам и органам грудной и брюшной полостей и в составе серых соединительных ветвей в межреберные нервы

Gangl, trigeminale (PNA), s. semilunare (JNA), s. semilunare (Gasseri) (BNA) узел тройничного нерва

Лежит в тройничной полости твердой мозговой оболочки на передней поверхности пирамиды височной кости

Чувствительный узел тройничного нерва

В тройничный нерв и его ветви

Ganglia trunci sympathici узлы симпатического ствола

См. Gangl, cervicale sup., Gangl, cervicale med., Gangl, cervicothoracicum, Ganglia thoracica, Ganglia lumbalia, Ganglia sacralia, Gangl, impar (s. coccygeum)

Gangl, tympanicum (PNA), s. intumescentia tympanica (BNA, JNA) барабанный узел (барабанное утолщение)

Лежит на медиальной стенке барабанной полости

Чувствительный узел барабанного нерва

К слизистой оболочке барабанной полости и слуховой трубы

Gangl, vertebrale (PNA) позвоночный узел

Лежит на позвоночной артерии у входа ее в отверстие в поперечном отростке VI шейного позвонка

Симпатический узел позвоночного сплетения

В сплетение на позвоночной артерии

Gangl, vestibulare (PNA, BNA), s. vestibuli (JNA), s. Scarpae преддверный узел (узел Скарпы)

Лежит во внутреннем слуховом проходе

Чувствительный узел преддверно-улиткового нерва

В преддверную часть преддверно-улиткового нерва

Gangl. Wrisbergi узел Врисберга

См. Gangl, cardiacum

E. А. Воробьева, E. П. Кононова; А. В. Кибяков, В. Н. Уранов (физ.), Е. К. Плечкова (эмбр., гист.).

Ганглионеврит — это тяжелое неврологическое заболевание, при котором воспалительные процессы поражают ганглий и связанные с ним нервные стволы (периферические нервы и нервные чувствительные узлы). Второе название данного заболевания — ганглионит. Воспаление может распространятся не на один симпатический узел, а сразу на несколько (полиганглионит или трунцит). Иногда воспаление симпатических узлов протекает в сочетании с воспалительным процессом в спинномозговых нервных волокнах. В этом случае ганглионеврит дифференцируют как ганглиорадикулит.

В отдельных случаях воспалительный процесс затрагивает нервные узлы, в состав которых входят нервные волокна различных видов — парасимпатические, симпатические, чувствительные. Наиболее распространённые из них — ганглионеврит коленчатого узла и ганглионит крылонебного узла. А в процессе прогрессирования заболевания могут быть поражены разные ганглии.

Исходя из этого, болезнь подразделяется на несколько видов:

  • крестцовый;
  • шейный (нижнешейный, верхнешейный, звездчатый);
  • грудной;
  • поясничный.

Причины возникновения ганглионеврита

Самой первой причиной возникновения данного заболевания является инфекционный процесс. Возбудителями могут служить:

  • острые инфекции: корь, дизентерия, сепсис, дифтерия, ангина или грипп;
  • хронические болезни инфекционного характера (сифилис, туберкулез, ревматизм).

Причиной ганглионеврита крылонебного узла может послужить осложненный зубной кариес, а спровоцировать крестцовый ганглионит способен аднексит или простатит (у мужчин). В редких случаях ганглионеврит может быть спровоцирован опухолью (ганглионевромой или вторичным метастатическим процессом), тогда заболевание имеет токсическую природу.

Факторами риска в возникновении ганглионеврита будет нервное перенапряжение, переохлаждение, постоянное переутомление, алкогольная зависимость, операции, которые проводились в области ганглиев.

Общие симптомы ганглионеврита

Симптомы ганглионеврита зависят от уровня поражения, он имеет сложную клиническую картину. Болевой синдром будет основным признаком в клинической картине. Боль характеризуется сильным жжением и распирающим характером, больные отмечают также чувство пульсации.

Пациенты зачастую не могут точно указать очаг боли, потому что заболевание имеет диффузный характер. Больные описывают боль во всей половине тела, акцентируя внимание на том, что болевые ощущения имеют постоянный характер и не изменяются при движении. Усиление боли происходит с случае смены погоды, перенесения стрессовых ситуаций, после приема пищи.

Кроме болевого синдрома при ганглионеврите наблюдается также потеря или частичное нарушение чувствительности в виде гиперестезии (повышение чувствительности) или наоборот гипестезии (пониженная чувствительность). Иногда отмечается и парестезия (чувство онемения, ощущение «мурашек», покалывания или вялости).

Встречаются случаи нейротрофических и вазомоторных расстройств, которые выражаются в области локализации пораженного ганглия и сочетающихся с ним нервных волокон. Если заболевание имеет долгосрочный характер, может отмечаться нарушение сна, эмоциональная нестабильность, развитие неврастении, астении, ипохондрического синдрома.

Симптомы отдельных видов ганглионеврита

Локализация воспалительного процесса обуславливает степень сложности заболевания. Классификация ганглионеврита зависит от группы пораженных симпатических ганглиев.

Ганглионеврит верхнего шейного узла

Клиническая картина при ганглионеврите верхнего шейного узла характеризуется, в первую очередь, симптоматикой синдрома Бернара-Горнера. Воспалительный процесс в данном ганглии провоцирует развитие синдрома Пурфюр дю Пти (увеличение глазной щели, экзофтальм). Воспалительный процесс влияет на функциональность щитовидной железы и возбуждает появление гипертиреоза. Наблюдаются секреторные и вазомоторные нарушения (гипергидроз, покраснения в половине лица, понижение внутриглазного давления). Нарушения чувствительности наблюдается в области второго ребра. Возможно изменение голоса или парез гортани. Иногда пациенты ощущают сильный болевой синдром, распространяющийся на область челюсти. Из-за невозможности указать точный источник боли, люди часто ошибочно прибегают к стоматологическому лечению, которое по известным причинам не дает никаких результатов.

Ганглионеврит нижнего шейного узла

При данном виде ганглионеврита наблюдается более обширное расстройство чувствительности (распространяется до шестого ребра и на руку). При поражении руки наблюдается понижение мышечного тонуса, изменение цвета кожи на поверхности всей руки или на кончиках пальцев. Присутствует также нарушение рефлексов — корреальный, конъюнктивальный, челюстной, глоточный, карпорадиальный. Иногда происходит понижение ушной раковины со стороны пораженного узла.

Ганглионеврит звездчатого узла

Клиническая картина характеризуется наличием болевого синдрома в половине грудной клетки на стороне воспаленного узла. Нарушения чувствительности и двигательных рефлексов наблюдаются в пальцах руки. Особенно заметно нарушение моторики в пятом пальце руки, находящейся в зоне поражения. Область болевых ощущений, потери или нарушения чувствительности имеет так называемый вид «полукуртки». Зачастую боль распространяется на область груди, поэтому напоминает приступы стенокардии и должна быть дифференцирована с ишемической болезнью сердца.

Ганглионеврит верхних грудных симпатических узлов

Проявляется данная разновидность ганглионеврита в виде болевого синдрома и нарушениями чувствительности, как и в предыдущих случаях. Но характерным отличием будут расстройства вегето-висцеральной системы. Наблюдается одышка, симптомы, схожие с клинической картиной при ишемической болезни сердца.

Крестцовый ганглионеврит

Характерен болевой синдром.Симптомы могут сопровождаться зудом половых органов, часто диагностируют как гинекологическое заболевание. У женщин иногда наблюдается нарушения менструального цикла или маточные кровотечения.

Ганглионеврит крылонебного узла

Воспалительный процесс происходит в крылонебном узле, поэтому наблюдаются невралгические симптомы воспаления второй ветви тройничного нерва (возле переносицы и верхней челюсти). В клинической картине присутствует гиперемия пораженной части лица, выделение секрета из носа (в пораженной половине) и слезотечение из глаза.

Ганглионеврит коленчатого узла

Присутствует болевой синдром в ухе, приступы и распространяющаяся в затылочную область, шейно-лицевую зону боль. На пораженной части тела может наблюдаться парез или неврит лицевого нерва с нарушениями мимики.

Диагностика ганглионеврита

Диагностика ганглионеврита — сложный процесс, так как симптоматика клинической картины схожа с рядом других заболеваний (отит, ишемическая болезнь сердца, онкологические образования, спинномозговые образования, нарушения кровообращения, разных видов невроза и пр.). Сложность также состоит в определении вариации ганглионеврита, поскольку симптомы различных его видов очень похожи. Несвоевременная или неправильная диагностика может значительно ухудшить состояние больного, замедлить процесс лечения и, соответственно, привести к неутешительным прогнозам.

При появлении хотя бы некоторых из вышеперечисленных симптомов нужно обратиться за консультацией к невропатологу. Первоначальное диагностирование ганглионеврита обычно происходит на основании анализа клинической картины со слов больного и осмотра пациента, выявлении у него признаков вазомоторных и нейротрофических нарушений, расстройств чувствительности.

Аппаратная диагностика ганглионеврита

Грудной и крестцовый ганглионеврит особенно трудно дифференцируется и для точности диагноза пациент проходит длительное обследование на присутствие соматических заболеваний. Для этого назначаются консультации гинеколога, кардиолога, гастроэнтеролога, фтизиатра. С целью исключения ряда заболеваний может быть назначена рентгенография позвоночника, электромиография, МРТ и КТ.

Воспалительный процесс часто вызывает изменения в соматических органах, поэтому пациент проходит МСКТ или УЗИ органов брюшной полости, половых органов, простаты с целью выявления этих патологий.

Лечение ганглионеврита

При лечении ганглионита назначаются антиаллергенные препараты, приписывается курс лечения антибиотиками (если этиология ганглионеврита имеет бактериальную природу).

Для снятия болевого синдрома показаны анальгетики. В отдельных случаях, при сильном болевом синдроме и неэффективности анальгетиков, новокаин вводится внутривенно или осуществляются паравертебральные блокады новокаином в области поражения или проводится симпатэктомия (хирургическое удаление пораженного ганглия, которое применяется в случае неэффективности ни одного из методов купирования болевого синдрома).

В зависимости от природы заболевания может быть назначена противоинфекционная терапия. При вирусной этиологии заболевания назначают противовирусные препараты и гамма-глобулин. При поражении симпатической системы могут быть назначены холиномиметические препараты, глюконат и хлорид кальция.

Для лечения данного заболевания широко применяется физиотерапия, которая ставит перед собой задачи купирования болевого синдрома и воспалительного процесса, коррекцию расстройств вегетативной системы. Снятие болевого синдрома происходит с помощью транскранильной электроаналгезии, препаратного электрофореза анестетиков. Купирование интоксикации осуществляется низкоинтенсивной УВЧ-терапией. Противовирусные методы заключаются в прохождении пациентом КУФ-облучения и пр. Для восстановления периферических функций организма приписывают процедуры дарсонвализации, горчичные и скипидарные ванны. Возникающие аллергические реакции устраняются с помощью противоаллергических процедур — местной аэрозольтерапии с применением антигистаминных препаратов, азотных ванн.

При правильной диагностике и адекватном лечении прогноз благоприятный для жизни.

Профилактика ганглионеврита состоит в своевременном лечении всевозможных воспалительных процессов в организме, вирусных и инфекционных заболеваний. Занятия спортом очень важны. Правильное питание, длительные прогулки на свежем воздухе, отказ от курения и алкоголя — лучшие поручители здоровья.

Ганглионит – это серьезное неврологическое заболевание, характеризующееся поражением одного или нескольких ганглиев. Ганглием в медицинской науке называют нервный симпатический узел. Чаще всего поражение нервного узла происходит вследствие распространения инфекции, в частности, гриппа, герпеса и т. д.

Уже то, что при недуге поражаются нервные клетки, говорит обо всей опасности болезни, которая вызывает в местах аномалии онемение кожи или неприятные покалывания.

Ганглионит – не слишком распространенная болезнь, тем не менее она имеет довольно много разновидностей, которые зависят, главным образом, от истинной первопричины, или, иными словами, от типа инфекции.

Типы ганглионита

Ганглионит бывает нескольких разновидностей:

  • герпетический
  • ганглионит крылонебного узла
  • ганглионит звездчатого узла
  • ганглионит Гассерова узла
  • ганглионит коленчатого узла

Как видим, типы болезней различаются по инфекциям и локальным местам, которые поразило заболевание, а именно по нервным узлам, расположенных в разных местах организма.

Ганглионит крылонебного узла поражает зону верхней и нижней челюсти, в результате у больного человека могут наблюдаться рези в указанных местах, а также в глазах. Ганглионит крылонебного узла может вызывать боль в зубах и деснах. Если долго не прибегать к лечению, то ганглионит крылонебного узла распространяется до кистей рук.

Это в который раз свидетельствует об очень плотной взаимосвязи между всеми нервными узлами в организме человека. Ганглионит крылонебного узла также может вызывать и появление высыпаний в области рта. Это следствие процесса воспаления.

Ганглионит звездчатого узла сопровождается воспалением в верхней области грудной клетки. Иногда при нем человек может чувствовать даже боли в сердце, нарушение его ритма, правда, на самом деле эти ощущения ложные, так как недуг затрагивает в данном случае лишь нервные клетки.

Ганглионит Гассерова узла обычно случается у людей в возрасте, он проходит на фоне общего угнетения и ослабления иммунитета. Данное заболевание практически не лечится и проходит для больного очень тяжело. Наблюдается сыпь в области глаз и роговицы, у человека может появиться такой феномен, как светобоязнь.

Ганглионит коленчатого узла в основном затрагивает органы слуха. При этом могут наблюдаться покраснения в области уха, высыпания внутри слуховых проходов, что ведет к ослаблению слуха, а также к неприятным чувствам и головным болям, головокружениям, что, возможно, может быть следствием проблем со слухом.

Причины ганглионита

Как уже было сказано, ганглионит обычно выступает следствием какой-либо определенной патологии или инфекции. Врачи выделяют следующие причины ганглионита:

  • грипп
  • малярия
  • вирус герпеса
  • ангина
  • отравление организма химическими, биологическими веществами, алкоголем, наркотиками
  • внутренние опухоли, затрагивающие нервные узлы

Так или иначе, но редко ганглионит выступает как отдельный недуг и очень часто – как развитие высыпаний, резей, болей вследствие уже существующей патологии.

Самым распространенным видом ганглионита можно признать герпетический, основанный на серьезной инфекции, поражающей организм. При этом наблюдается острый характер заболевания, которое сразу же начинает проявлять себя внешне.

Помимо вышеназванных причин, факторами риска могут выступить также нарушения обмена веществ в организме, а также остеохондроз позвоночника, ведь его искривление может способствовать сдавливанию нервов.

Симптомы герпетического ганглионита

Симптомы ганглионита обычно проявляют себя довольно ярко, доставляя при этом человеку немало неприятных ощущений. Доктора выделяют несколько внешних проявлений, которые напрямую свидетельствуют о поражении нервных узлов в организме:

  • зуд в области воспаления и поражения
  • сильные боли, отдающие иногда даже в голову, конечности
  • онемение и покалывание пораженных участков кожи
  • повышенная потливость, иногда беспричинные ознобы
  • ухудшение рефлективных способностей, иногда – нарушение координации движений
  • нередки высыпания в виде красных пузырьков в местах локализации воспаления

Стоит иметь в виду, что для каждого вида характерен определенный набор проявлений, но эти симптомы – это нечто общее между всеми типами ганглионита, выявленными медициной в течение долгого времени.

Ганглионит характеризуется высыпанием на коже красных плотных пузырьков, которые являются неестественными кожными образованиями и прикосновение к которым причиняет больному очень сильную боль. Иногда кожа в месте, где был поражен нервный узел, меняет свой цвет, становясь красной, алой или даже пурпурной с синеватыми оттенками.

Это говорит о нарушении работы подкожных покровов и о включении механизма защиты. Мышцы, расположенные недалеко от воспаления, теряют свой былой тонус, становятся слабыми, иногда даже атрофируются. Далее это распространяется по всем мышцам тела, ведь в организме между нервами существует плотная взаимосвязь.

Но самое страшное, что может принести с собой ганглионит – это нарушение функционирования внутренних органов, которые находятся неподалеку от пораженного ганглия. Все указанные симптомы, складывающиеся воедино, создают ясную клиническую картину, что очень удобно для выявления врачом окончательного диагноза.

Диагностика заболевания

Диагностика ганглионита включает в себя выяснение жалоб пациента и внешние проявления, которые выражаются в сыпи, боли, изменении кожного цвета и т. д. Однако в некоторых случаях даже этого может оказаться мало для воссоздания клинической картины.

Поэтому в некоторых случаях доктор может назначить рентген или отоскопию. Также при диагностическом выявлении заболевания могут потребоваться отдельные консультации невролога, стоматолога и других врачей.

Лечение герпетического ганглионита

Ганглионит можно вылечить, правда, на это может уйти очень много времени и сил. Главное при лечении данной болезни – это не только избавится от первопричины, но и удалить воспаления ганглиев, а также постараться повысить свой иммунитет, чтобы впредь защитить организм от внешних вирусов.

Лечение ганглионита должно быть комплексным. Это значит, что, помимо приема различных лекарственных препаратов, больному необходимо заниматься спортом, принимать успокаивающие ванны, пользоваться народными средствами и, разумеется, предпринимать меры по закалке организма. Также рекомендуется принимать витамины.

Как известно, ганглионит может сопровождаться жуткими болями, особенно при прикосновении к сыпи. Поэтому доктор пропишет такие лекарства, как Катадолон или Финлепсин. Они снимают приступы болей. Также может потребоваться и прием веществ-антидепрессантов.

Народные средства при герпетическом ганглионите включают в себя успокаивающие отвары, чаи на травах, хвойные или грязевые ванны. Их роль также важна в выздоровлении. Не стоит забывать и о физических нагрузках. Пусть они будут незначительны, но даже обычная пешая прогулка на свежем воздухе будет производить определенный эффект.

Только комплексными мерами можно избавиться от ганглионита.

Автор статьи: Врач невролог Махеев Константин Олегович.