Фридрейха болезнь

Лицо, по отношению к которому составляется родословная (исследуется наследственность семьи), называется пробандом, его братья и сестры – сибсами.

Лица женского пола обозначаются кружком, лица мужского – квадратом. Пробанд отмечается стрелочкой. Символы членов семьи, несущих исследуемый признак, выделяются с помощью цвета или штриховки.

Каждому поколению отводится строка, на ней слева направо вряд располагаются символы членов семьи в порядке рождения и соединяются с проведенной над ними горизонтальной линией. Символы лиц, состоящих в браке, соединяются линией брака.

Римскими цифрами обозначены последовательные поколения, арабскими – потомки одного поколения.

Анализ родословных

При решении задач обратите внимание на следующее:

1. Для решения вопроса, какой тип наследования имеет место – доминантный или рецессивный — следует учесть фенотип родителей. Если больные дети рождаются у больных родителей (болен один или оба) то признак доминантный, если у здоровых родителей – признак рецессивный.

2. Проследить связь признака с полом. Если признак проявляется в равной мере у лиц мужского и женского пола, то тип наследования – аутосомный. Если признак проявляется преимущественно или исключительно у лиц одного пола, то имеет место наследование, сцепленное с полом.

3. В определении генотипов может помочь подсчет потомков, несущих признак или не имеющих его в одном поколении (1:1, 1:3 и др.).

В качестве примера решения задач приводится анализ родословной, представленной на рис. Это родословная семьи с ахондроплазией. Наследственная патология проявляется в каждом поколении.

От браков, где один из родителей имеет ахондроплазию, а другой здоров, рождаются дети с аномалией, следовательно, тип наследования доминантный. В браках, где оба родителя здоровы, дети с аномалией не рождаются. Это подтверждает доминантный тип наследования. Ахондроплазия наблюдается у мужчин и женщин, следовательно, тип наследования аутосомный.

Для определения генотипов членов семьи обозначим ген ахондроплазии – А, а ген нормального строения пальцев – а. В I поколении здоровых и больных потомков примерно поровну (1:1), что соответствует результатам менделевского анализирующего скрещивания. Следовательно, в исходном браке прабабушка будет гомозиготной (аа), прадедушка гетерозиготный (Аа).

Такие же числовые соотношения находим во втором поколении. Значит, все особи с ахондроплазией имеют генотип Аа, а все здоровые – аа. Это остается в силе и для следующих поколений.

ВЫВОД: Ахондроплазия наследуется по аутосомно-доминантному типу. Все члены семьи с заболеванием гетерозиготны (Аа), а все здоровые гомозиготны (аа).

69. Пробанд страдает ночной слепотой. Его два брата также больны. По линии отца пробанда страдающих ночной слепотой не было. Мать пробанда больна. Две сестры и два брата матери пробанда здоровы и имеют только здоровых детей. По материнской линии известно: бабушка больна, дед здоров, сестра бабушки больна, брат здоров, прадедушка со стороны матери страдал ночной слепотой, его сестра и брат тоже. Жена пробанда, ее родители и родственники здоровы. Составьте родословную семьи и проанализируйте ее.

70. Пробанд – женщина правша. Ее две сестры – правши, два брата – левши. Мать правша. У нее два брата и сестра все правши. Бабка и дед – правши. Отец пробанда – левша, его сестра и брат – левши, другие два брата и сестра – правши. Составьте родословную.

71. Две шестипалые сестры Маргарет и Мэри вышли замуж за нормальных мужчин. В семье Маргарет было пятеро детей: Джеймс, Сусанна, Дэвид – шестипалые, Элла и Ричард – пятипалые. В семье Мэри была единственная дочь Джейн с нормальным строением руки. От первого брака Джеймса с нормальной женщиной родилась шестипалая дочь Сара, от второго брака также с нормальной женщиной у него было 6 детей: одна дочь и два сына пятипалые, две дочери и сын – шестипалые. Элла вышла замуж за нормального мужчину. У них было два сына и четыре дочери, все пятипалые. Дэвид женился на нормальной женщине. Их единственный сын Чарльз оказался шестипалым. Ричард женился на своей двоюродной сестре Джейн. Две их дочери и три сына – пятипалые. На основании приведенных данных составьте родословную семьи.

72. Пробанд имеет нормальный рост, его сестра страдает хондродистрофией (наследственная карликовость в сочетании с резким нарушением пропорций тела). Мать пробанда здорова, отец – болен. По линии отца пробанд имеет двух здоровых теток, одну тетку и одного дядю с хондродистрофией. Тетя с хондродистрофией замужем за здоровым мужчиной, имеет сына карлика. Здоровая тетя от здорового мужа имеет двух мальчиков и двух девочек, все они здоровы. Дядя карлик женат на здоровой женщине. У него две нормальные девочки и сын карлик. Дедушка по линии отца – карлик, бабушка – здорова.

Определите вероятность появления карликов в семье:

а) пробанда, если его жена будет иметь такой же генотип как он сам,

б) сестры пробанда, если она вступает в брак со здоровым мужчиной.

Составьте родословную.

73. Пробанд – здоровая женщина. Ее сестра также здорова, а два брата страдают дальтонизмом. Мать и отец пробанда здоровы. Четыре сестры матери пробанда здоровы, мужья их тоже здоровы. О двоюродных сибсах со стороны матери пробанда известно: в одной семье один больной брат, две сестры и брат здоровы, в двух других семьях по одному больному брату и по одной здоровой сестре, в четвертой семье – одна здоровая сестра. Бабушка пробанда со стороны матери здорова, дед страдал дальтонизмом. Со стороны отца пробанда больных дальтонизмом не обнаружено:

а) составьте родословную,

б) определите вероятность рождения у пробанда ребенка с дальтонизмом, если она выйдет замуж за здорового мужчину.

74. Нормальные в отношении зрения мужчина и женщина имеют сына, страдающего дальтонизмом и двух дочерей с нормальным зрением. У внука от сына зрение нормальное, внук от одной из дочерей страдает дальтонизмом, а внучка здорова. У другой дочери пять сыновей, имеющих нормальное зрение. На основании приведенных данных составьте родословную семьи.

75. Пробанд имеет с материнской стороны бабушку с нормальным зрением и дедушку дальтоника. Мать пробанда – дальтоник, отец имеет нормальное зрение. Какие генотипы бабушки, дедушки, матери и отца пробанда. Каким зрением обладает он сам? Его сестра? Какое зрение будет у его детей, если он женится на женщине, имеющей генотип подобный генотипу его сестры?

76. Пробанд страдает гемофилией. У его матери и отца нормальная свертываемость крови. У дедушки со стороны матери гемофилия, а бабушка здорова. Дети пробанда: две дочери и один сын с нормальной свертываемость крови, другой сын страдает гемофилией. В семье отца больных гемофилией нет. Составьте родословную семьи и используйте ее для проведения генеалогического анализа.

77. Составьте родословную Вашей семьи, проследив наследование любого произвольно выбранного признака (цвет глаз, цвет волос, свободная мочка уха, вьющиеся и прямые волосы и т.д.).

Приложение 2. Сборник таблиц по курсу биологии.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Это наследственное заболевание, которое сопровождается дегенерацией нервных волокон, прогрессирующим нарушением походки, глотания и жевания. На поздних стадиях наступает инвалидность из-за невозможности двигаться.

С чем связана атаксия Фридрейха: мало железа покидает нервную клетку в результате дефицита белка фратаксина. За его выработку отвечает ген FXN. Мутация гена формирует дефицит фратаксина. Железо накапливается в нейроне, вызывает активацию системы свободных радикалов и гибель клеток.

Дифференциальная диагностика болезней, на которые похожа атаксия Фридрейха: аномалия Арнольда Киари, болезнь Шарко-Мари-Тута, атаксия с дефицитом витамина Е и атаксия с глазодвигательными нарушениями.

Болезнь Фридрейха – это распространенное заболевание. Встречается в основном у представителей европеоидной расы в соотношении 1 случай на 20 000-50 000 человек. Носителем патологического гена является каждый 120 житель планеты.

МБК-10

В международное классификации болезней атаксия Фридрейха кодируется как G11.1 (церебральные атаксии с ранним началом). По информации всемирной медицинской статистики, атаксия Фридрейха является наиболее часто встречающимся вариантом атаксии.

Таким заболеванием страдает в среднем 5-7 пациентов на 100 000 человек, а носителем генного расстройства является один человек среди 120. Заболеванию подвержены как мужчины, так и женщины. Однако болезнь не затрагивает лиц азиатской и негроидной расы.

У детей

Причины болезни – это аутосомно-рецессивное наследование мутации в гене FXN. При этом родители пациента клинически здоровы, но являются носителями патологического генотипа. Болеют этим видом атаксии представители европеоидной расы, реже негроидная раса.

Симптомы заболевания у детей появляются на первом десятилетии. Началом болезни считается изменение походки. Ребенок пошатывается, плохо удерживает равновесие, косолапит.

Далее патология прогрессирует. Нарушается функция верхних конечностей. Появляется спазм, ригидность, тремор, изменение почерка. У детей развивается дизартрия и дисфагия. Отмечаются нарушения слуха, ухудшается зрение.

На поздних стадиях формируются сердечные и эндокринные нарушения. Они ухудшают состояние больного и приводят его к инвалидности. Эффективного лечения не разработано.

У взрослых

Атаксия Фридрейха с поздним дебютом появляется после 20 лет. Начало симптомов проявляется дисфункцией нижних конечностей, неустойчивостью походки. Позже присоединяются сердечные нарушения. Прогрессирует эндокринная дисфункция.

Атаксия Фридрейха

Характерным проявлением болезни Фридрейха являются изменения опорно-двигательного аппарата. Из-за спазма мышц формируется грудопоясничный сколиоз. Деформация нижних конечностей представлена «стопой Фридрейха».

Для сохранения активности пациента проводят коррекцию ортезами. Используются корсеты для позвоночника, ортопедические стельки, фиксаторы стопы и голеностопного сустава. При выраженной деформации можно прибегнуть к хирургической операции.

Синдром Фридрейха

При атаксии развивается поражение задних и боковых столбов спинного мозга. При нарушении проведения по задним канатикам происходит утрата мышечно-суставной, вибрационной и тактильной чувствительности с положительным симптомом Ромберга.

При заболеваниях с поражением боковых столбов идет формирование спастического пареза и паралича мускулатуры, нарушается болевая и температурная чувствительность. Двустороннее поражение боковых столбов ведет к нарушению функции тазовых органов (задержке и недержанию мочи, кала).

Синдром неспецифичен и может появляться при любом заболевании, а также после травм, воспалительных патологий спинного мозга. В отличие от болезни Фридрейха синдром возникает на определенном уровне и характеризуется определенной локацией поражения.

Стопа Фридрейха

В результате ригидности и спастичности мускулатуры нижних конечностей формируется особый вид деформации дистального отдела – стопа Фридрейха. Ее характерные особенности: высокий свод, разгибание основных фаланг и флексия ногтевых. При походке такая стопа неустойчива, пациент «косолапит».

При каких заболеваниях формируется такой тип деформации? Полая стопа может быть последствием травм и перенесенных воспалительных заболеваний. Например, такая дефомация появляется после полиомиелита, диабетической артропатии. Полая стопа характерна для наследственной болезни Шарко-Мари-Тута, спастической параплегии Штрюмпеля.

Стопа Фридрейха: причины болезни в формировании ригидности и спазма мышц нижних конечностей. Разгибатели и сгибатели находятся в напряжении и формируют мышечную контрактуру, которая влечет за собой изменение анатомии костей. Для ее коррекции необходимо ежедневное ЛФК с ранних стадий заболевания, ношение ортеза для стоп, хирургическое лечение.

Наследственная или семейная атаксия Фридрейха

Заболевание обусловлено мутацией в гене FXN. Он кодирует белок, отвечающих за правильную работу митохондрий в клетке нейрона. Этот ген наследуется аутосомно-рецессивно. Если только один родитель имеет такой генотип, то ребенок рождается здоровым. Но если ген передается от двух родителей, то развивается генетическая атаксия.

Болезнь может появляться у одного ребенка, но часто болеют сибсы (братья и сестры одних родителей). У каждого из детей проявления заболевания могут быть разными. Отличается старт первых симптомов, выраженность ригидности и постуральных нарушений, различная продолжительность жизни.

При рождении ребенка с патологией необходимо генетическое консультирование при планировании следующих беременностей. Возможна днк-диагностика у плода для пренатального выявления болезни.

Зачем составлять родословную?

Тип наследования заболевания аутосомно-рециссивный. Патологический ген может быть у родственников больного, но при этом клинических симптомов болезни не наблюдается. Но патологический генотип может передаваться по наследству и вызывать заболевание у будущих поколений.

Чтобы убедиться в отсутствии гена, составьте родословную семьи со случаями атаксии Фридрейха. Перед планированием беременности следует обратиться к генетикам для медико-генетического консультирования. Это актуально для тех пар, у которых были случаи АФ в семейном анамнезе.

Продолжительность жизни

Болезнь Фридрейха развивается в течении 5-15 лет. Продолжительность жизни больного зависит от времени появления первых симптомов. Патология может появиться на первом десятилетии, а также на втором и на третьем.

Если клиническая картина появилась в детском возрасте, то пациенты живут 30-40 лет. На последних стадиях болезни они практически не передвигаются, а смерть наступает в результате сопутствующих заболеваний.

Если заболевание начинается в 20-30 лет, то резервов у организма больше. Есть случаи продолжительности жизни с АФ до 70-80 лет. Важный фактор – это социализация пациента и наличие средств реабилитации.

Первые симптомы заметны в детском возрасте. Они проявляются в неловкости при ходьбе, пошатывании. Особенно заметны при передвижении ребенка в темноте.

Позже симптомы перемещаются на верхние конечности. Появляется изменения почерка, нарушение содружественных движений. К патологии присоединяется дисфагия и дизартрия.

При неврологическом обследовании врач отмечает исчезновение сухожильных и надкостничных рефлексов. Пациент не выполняет пальце-носовую пробу, не устойчив в позе Ромберга.

Далее нарастает мышечная атрофия, формируется нейросенсорная тугоухость и нарушается зрение. Деформируются позвоночник и стопы, затруднено сидение и ходьба. Со временем нарушается работа тазовых органов, появляется деменция.

Экстраневральные проявления

Самое тяжелое проявление болезни Фридрейха – это кардиомиопатия. Нарушения в сердечной мышце появляются на ранних стадиях. На ЭКГ заметна инверсия зубца Т, периодически возникают аритмии разной степени тяжести. На ЭХО кг выявляют гипертрофические или дилатационные изменения.

Сахарный диабет, гипогонадизм и дисфункция половых желез присоединяются при прогрессировании заболевания. Диабетические изменения ухудшают состояние пациента, усиливают деформацию нижних конечностей, способствуют плохой регенерации тканей.

Экстраневральные проявления зачастую становятся причиной смерти. Гипертрофическая кардиомиопатия приводит к одышке, застою в легких, частым пневмониям. Декоменсированный сахарный диабет мешает организму бороться с инфекциями.

Диагностика инструментальная

КТ головного мозга малоэффективна при этом виде заболевания. Изменения происходят в области спинного мозга, а атрофия мозжечка, расширение цистерн и боковых желудочков можно увидеть только на поздних стадиях болезни.

Мрт также дает характерные изменения только в развернутую фазу болезни. На томограмме заметна атрофия боковых и задних канатиков спинного мозга, уменьшение объема моста, мозжечка и продолговатого мозга.

Игольчатая эмг при атаксии Фридрейха позволяет выявить нарушения чувствительность нервных окончаний на ранних стадиях заболевания при нормальном проведении возбуждения по двигательным нейронам.

Для определения степени деформации позвоночника и стоп проводится рентгенография в положении лежа и стоя. Это исследование позволяет определить углы сколиоза и степень нарушения анатомии стопы и подобрать необходимые ортезы для коррекции.

Лабораторные исследования и генетический анализ

Исследование лабораторных показателей: проводится определение уровня сахара, нарушение толерантности к глюкозе и тест на гликированный гемоглобин. Исследуется уровень витамина Е. Это необходимо для дифференциальной диагностики. Дополнительно проверяется липидный спектр, уровни половых гормонов.

Генетическое ДНК тестирование проводится не только у больного, но и у родственников. Медико-генетическое консультирование включает сбор анамнеза, исследование образцов ДНК семьи, составление родословной.

Генетическое тестирование возможно во время беременности. Ворсины хориона можно исследовать на 8-12 недели гестации. Это позволит предотвратить рождение больного ребенка. Менее опасный тест – исследование амниотической жидкости. Его проводят на 16-24 недели беременности.

Другие методы диагностики

Характерные изменения при болезни Фридрейха заметны на ЭКГ. Выявляется инверсия зубца Т, нарушение ритма, изменения проводимости. Со временем у пациента развивается кардиомиопатия. Ее определяют при проведении ЭХОкг. На УЗИ сердца обнаруживают гипертрофию или истончение и расширение камер сердца.

Экспериментально-психологическое тестирование при атаксии Фридрейха позволяет выявить изменения только на поздних стадиях. У пациентов развивается деменция и нарушение когнитивных функций.

Обязательна консультация у смежных специалистов: ортопедов, кардиологов, эндокринологов. Они могут назначить дополнительные исследования, позволяющие выявить недостатки работы в других органах.

Дифференциальное диагностирование

Следует отличать болезнь Фридрейха от следующих заболеваний:

  1. Нейросифилис;
  2. Болезнь Краббе;
  3. Синдром Луи-Бар;
  4. Рассеянный склероз;
  5. Дефицит витамина Е (наследственный и приобретенный);
  6. Опухоли спинного мозга и мозжечка;
  7. Болезнь Нимана-Пика;
  8. Паралич Штрюмпеля.

Критерии постановки диагноза «Атаксия Фридрейха»:

  1. Наследственный тип передачи (аутосомно-рецессивное наследование);
  2. Раннее начало клиники (в детском или юношеском возрасте);
  3. Атаксия и арефлексия, снижение глубокой чувствительности при сохранении проводимости двигательных нейронов, атрофия мышц ноги, потом рук;
  4. Характерные изменения скелета и костей нижних конечностей (сколиоз, стопа Фридрейха);
  5. Сочетание неврологических и эндокринных симптомов (СД, дисфункция половых желез);
  6. Изменения сердечной функции (нарушения на ЭКГ, гипертрофическая кардиомиопатия);
  7. Слепота и нейросенсорная тугоухость.
  8. Семейная история заболевания.

Прогноз и возможные осложнения

От начала первых симптомов до полной неподвижности пациента проходит 5-15 лет. Быстрое течение характеризуется инвалидизацией в первые 3 года. При хорошем уходе, правильной терапии и реабилитации пациенты сохраняют активность до 20 лет.

Осложнения болезни: паралич и образование пролежней, сепсис, тяжелая сердечная недостаточность, декомпенсация сахарного диабета, отек легких и пневмония.

При нарушении ходьбы пациент вынужден длительное время проводить в постели или в кресле-каталке. Длительное сдавление мягких тканей своим весом приводит к образованию ран (пролежней). При присоединении инфекции такая болезнь становится очень опасной. Распространение инфекции в ослабленном организме приводит к сепсису и смерти.

Декомпенсация сахарного диабета часто случается на фоне неадекватного лечения. Может развиться гипергликемическая кома, нефропатия. При тяжелой сердечной недостаточности пациент не может самостоятельно двигаться. Быстро прогрессирующая СН требует пересадки органа.

Клинические рекомендации

Клинические рекомендации регламентируют реабилитацию больных с атаксией. Применяются следующие мероприятия:

  • Коррекция сосудистых нарушений (пентоксифиллин, церебролизин, актовегин);
  • Специализированная лечебная физкультура (упражнения направлены на улучшение координации);
  • Упражнения на велоэргометре с нагрузкой верхних и нижних конечностей (с кардио-респираторной тренировкой);
  • Эрготерапия (упражнения на разработку пассивную и пассивно-активную суставов верхних и нижних конечностей);
  • Тренинг на стабилометрической платформе (для детей применяются программы в виде игр).

Результаты реабилитации оцениваются по специальным шкалам, применяемым при атаксиях.

Диета при атаксии Фридрейха – это сочетание питания, полезного для нервной системы, и исключение продуктов, богатых простыми сахарами.

Для нервной системы важен белок лейцитин. Высоким содержанием вещества отличаются следующие продукты: яйца, говядина, птица, оливковое и растительные масла, рыбий жир и морская рыба, творог, орехи.

Диета для нервной системы должна содержать достаточное количество фолиевой кислоты и витаминов группы B. Для этого в рацион следует включать мясо кролика, треску, морского окуня, пшеницу, горох, фасоль, сою. Много фолиевой кислоты содержат листовые овощи (салат, шпинат, руккола), мука грубого помола, цитрусовые.

Из рациона больного следует исключить сахар, кондитерские изделия, молочный шоколад, мед и мороженое. Нужно ограничить углеводные продукты: макароны, хлеб, шлифованный рис, манку, картофель, сладкие фрукты.

Лечение препаратами

Применяются три группы препаратов: кофакторы энергетических энзимных реакций, стимуляторы активности дыхательной цепи митохондрий, антиоксиданты. Это витамины А и Е, идебенон, рибоксин и предуктал для поддержки сердечной мышцы. Изучается влияние препарата 5-гидроксипрофан на метаболизм нервной ткани.

Для улучшения трофики мозга назначаются препараты пироцетам, церебролизин. При болях и спазме мускулатуры применяют инъекции ботулотоксина и баклофен.

Таблетированная терапия проводится в отношении сахарного диабета и кардиомиопатии. Сочетание низкоуглеводной диеты, лекарственных препаратов и лечебной гимнастики позволяет сохранить активность больного.

Что такое атаксия?

Атаксия – это нарушение согласованных движений, расстройства моторики при отсутствии мышечной слабости. При этой патологии руки и ноги двигаются неточно, последовательность действий нарушена. Атаксия может значительно нарушать устойчивость походки. Болезнь появляется в результате перенесенного инсульта, генетического заболевания, дефицита витамина В12.

Виды атаксий:

  • Сенситивная;
  • Мозжечковая;
  • Психогенная;
  • Корковая;
  • Вестибулярная.

Сенситивная атаксия проявляется в виде нарушений костно-мышечного чувства. При мозжечковой теряется «центр тяжести», походка напоминает движения пьяницы. Психогенная возникает на фоне сильного стресса. При этом походка характеризуется нелогичностью. Больной может ходить по ломанной линии, «скользить на коньках».

Другие формы атаксий

Синдром FXTAS или синдром хрупкой X-хромосомы – это атипичная форма болезни. Она начинается с тремора, чем напоминает паркинсонизм. После этого появляется атаксия. На поздней стадии развивается деменция. Болеют преимущественно мужчины, хотя заболевание передается по женской линии.

Парапарез Штрюмпеля – это прогрессирующая слабость нижних конечностей. Она появляется при ходьбе, беге в виде судорог, утомляемости, болях в суставах. При этом «усталость» проходит в положении лежа.

В некоторых случаях паралич захватывает и мышцы верхних конечностей. Развивается их атрофия, парез. Позже присоединяются другие симптомы: недержание мочи, олигофрения, деменция, тугоухость, эпилепсия, дизартрия.

Вопросы-ответы

Пересадка сердца при атаксии Фридрейха выполняется при терминальной степени кардиомиопатии. Проблемы операции связаны со сниженным иммунитетом и подбором донора. При наследственных патологиях у пациента плохие шансы на реабилитацию, поэтому следует искать родственного донара.

Общение на форумах помогает больным людям обмениваться информацией о способах лечения и реабилитации. Атаксия Фридрейха у ребенка: форум (эффективное лечение) можно изучить по а так же подписаться на группу.

Ольга Гладкая

Автор статей: практикующий врач Гладкая Ольга. В 2010 году окончила Белорусский Государственный Медицинский Университет по специальности лечебное дело. 2013-2014 – курсы усовершенствования «Ведение пациентов с хронической болью в спине». Ведет амбулаторный прием пациентов с неврологической и хирургической патологией.

Семейная атаксия Фридрейха — хроническое прогрес­сирующее заболевание, основным клиническим проявлением которого служит атаксия, обусловленная главным образом комбинированным поражением спинальных систем.
Заболевание наследственное, переда­ется по аутосомно-рецессивному типу. Среди родителей больных отмечена повышенная частота кровных браков.

Характерный патологоанатомический признак атаксии Фридрей­ха — дегенерация задних и боковых столбов спинного мозга. Пучки Голля поражаются в большей степени, чем пучки Бурдаха. Страдают клетки столбов Кларка и начинающийся от них задний спиноцеребеллярный путь. Поражение пирамидных путей обычно начинается с поясничного отдела. Дегенерация спинальных путей прослеживается до продолговатого мозга. Предполагается, что в биохимических меха­низмах патогенеза болезни могут иметь значение определенные нару­шения метаболизма аминокислот, снижение активности церебральных холинергических систем.

Клиническая картина.

Основным симптомом болезни является атаксия. Походка больных была обозначена Шарко как табетически-мозжечковая. Больные ходят, широко расставляя ноги, отклоняясь от прямого направления в обе стороны; походка неуве­ренная, неуклюжая. Наблюдается также статическая атаксия; часто отмечается положительный симптом Ромберга. По мере развития заболевания нарушения координации распространяются на руки, мышцы грудной клетки, лицо.

Нарушается почерк, могут развиться своеобразные атактические нарушения дыхания, изменяется мимика. Речь медленная, немодулированная, толчкообразная. Могут быть дизметрия, дисдиадохокинез, различные гиперкинезы, как правило, сопровождающие активные движения. Мышечный тонус понижен. В поздних стадиях заболевания может развиться нижний спастиче­ский парапарез.

Характерным и ранним признаком болезни является отсутствие или снижение сухожильных и надкостничных рефлексов. В первую очередь сухожильные рефлексы угасают на ногах, затем арефлексия распространяется и на верхние конечности. С развитием спастическо­го парапареза сухожильные рефлексы могут появляться вновь. Часто, особенно в поздних стадиях болезни, удается вызвать патологический рефлекс Бабинского, защитные рефлексы.

Характерно снижение глу­бокой чувствительности. Поверхностные виды чувствительности обыч­но не нарушаются. К характерным признакам болезни относится крупноразмашистый нистагм.

При отоневрологическом обследовании в большинстве случаев выявляется двусторонняя вестибулярная арефлексия или асимметрия рефлекторного нистагма. У ряда больных снижен слух.
Атрофия зрительного нерва и поражение глазодвига­тельных нервов в отличие от мозжечковой атаксии встречаются редко. Наряду с этим с большим постоянством обнаруживают изменения зрительных вызванных потенциалов.
В большинстве случаев интел­лект сохранен. Однако может наблюдаться олигофрения различной степени.

На ЭЭГ — нарушение альфа- и бета-ритма, наличие нерегу­лярных острых волн и групп медленных колебаний.

Атаксии Фридрейха свойственны различные экстраневральные нарушения; наиболее частые из них — изменения скелета и поражение сердца. Первые выражаются в кифосколиозе и характерном измене­нии формы стопы (увеличение свода и экстензия пальцев, главным образом I пальца в основной фаланге; наклонность к частым вывихам суставов).

Поражение сердца проявляется тахикардией, приступообразной болью в области сердца, одышкой при физическом напряжении, рас­ширением границ сердца, систолическим шумом. На ЭКГ — наруше­ние ритма, изменения предсердно-желудочковой и внутрижелудочковой проводимости, деформация предсердного зубца. У больных не­редко отмечаются врожденные пороки сердца.

В ряде случаев атаксия Фридрейха сочетается с диабетом, который при этой форме наслед­ственной атаксии встречается чаще, чем в общей популяции. Из других эндокринных нарушений могут наблюдаться инфантилизм и гипогонадизм. В единичных случаях атаксия Фридрейха сочетается с врожденной катарактой. У клинически здоровых родственников больных атаксией Фридрейха часто обнаруживаются отдельные признаки, свойственные болезни, в первую очередь нистагм и сниже­ние или отсутствие сухожильных рефлексов.

Отдельным семьям бывают свойственны определенные аномалии. По всей вероятности, их следует рассматривать как фенотипические проявления гетерозиготного носительства патологического гена. Однако в детском воз­расте эти признаки могут быть первыми симптомами развивающегося заболевания.

В большинстве случаев заболевание начинается в воз­расте 6—13 лет, в дальнейшем характеризуется медленным, но неуклонным прогрессированием. Различные инфекции и другие вред­ные экзогенные факторы могут способствовать развитию заболевания и ухудшать его течение. В некоторых семьях атаксия Фридрейха протекает атипично: наряду с атаксией могут выявляться симптомы, свойственные мозжеч­ковой атаксии, семейной спастической параплегии, невральной амиотрофии. В редких случаях заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу.

При компьютерной томографии и морфологиче­ском исследовании может выявляться атрофия мозжечка. Данные случаи рассматриваются как промежуточные формы между этими заболеваниями; предполагается, что они вызываются самостоятель­ными генами.

Атаксия может сочетаться с патологическими пирамидными симптомами при рассеянном склерозе. Последнее заболевание отлича­ется от болезни Фридрейха более поздним началом, ремиттирующим течением, в большинстве случаев рассеянным характером процесса, как правило, повышением глубоких рефлексов, изменениями глазного дна, частыми глазодвигательными нарушениями, отсутствием семей­ности.

Лечение симптоматическое.

  • Применяют специальную систему лечебной гимнастики, направленную преимущественно на уменьшение координаторных нарушений. При назначении упражнений необходимо учитывать возможность сердечной патологии, при наличии которой назначают соответствующую терапию.
  • Показаны общеукрепляющие средства (витамины),
  • Препараты, влияющие на тканевый обмен (пирацетам, аминалон, ацефен, церебролизин), лечение кото­рыми следует периодически повторять.

Атаксия Фридрейха (АФ) — аутосомно-рецессивное заболевание, т.е. больные дети рождаются у пары родителей, которые оба клинически здоровы, но являются носителями патологического гена. Заболевание поражает нейроны центральной и периферической нервной системы: преимущественно поражаются пучки Голля, в меньшей степени пучки Бурдаха, Флексига, Говерса, а так же, пирамидные пути, задние корешки, спинномозговые ганглии и периферические нервы,клетки коры мозжечка, базальные ганглии, кора головного мозга, проводящие пути спинного мозга. В других системах заболеванию подвергаются не менее важные клетки органов, это клетки миокарда, β — клетки островков Лангерганца в поджелудочной железе, клетки сетчатки и костных тканей. Вызывает прогрессирующую дегенерацию центральной и периферической нервной системы. Большинство больных гомозиготны; содержание мРНК у них так мало, что иногда она вообще не определяется (в отличие от здоровых лиц и носителей гена атаксии Фридрейха). АФ возникает одинаково часто и у мужчин, и у женщин, не возникает у представителей негроидной расы и почти не встречается у коренных азиатов. Названа в честь немецкого врача Николауса Фридрейха, который первым описал её в 1860 году. Является наиболее часто встречаемой из наследственных атаксий: частота встречаемости атаксии Фридрейха составляет около 2-7 случаев на 100 тысяч человек.

Симптомы атаксии Фридрейха чаще появляются на первом, втором десятилетии жизни, изредка на третьем и четвертом десятилетии. Появляется неуверенность, пошатывание, спотыкание при ходьбе, частые падения, нарушается почерк из-за тремора, появляется дизартрия, слабость в ногах, нарушается слух. Исчезают сухожильные и надкостничные рефлексы (в первую очередь ахиловые и коленные). Иногда ранним симптомом может быть ревмокардит. Больные не выполняют пяточно-коленную пробу, появляется покачивание в позе Ромберга, которое усиливается при закрывании глаз, расстройства сидения. Симптом Бабинского. Часто нистагм.

Постепенно нарушается глубокая чувствительность, нарастает мышечная атрофия, на начальных этапах более выражена на нижних конечностях, с течением болезни захватывает и верхние. Формируется тотальная арефлексия. Атрофируется зрительный нерв, развивается катаракта, что ведет к слепоте, нарушается функция тазовых органов, развивается деменция.

Развиваются эндокринные нарушения: сахарный диабет, гипогонадизм, инфантилизм, дисфункция яичников. Кардиомиопатии. Скелетные деформации: искривление позвоночника, кифосколиоз, «стопа Фридрейха» (высокий вогнутый свод стопы с переразгибанием пальцев в основных фалангах и сгибанием в дистальных), деформация пальцев рук и ног, косолапость.

Течение болезни неуклонно прогрессирующее, при отсутствии адекватного лечения, длительность болезни обычно не превышает 20 лет. Непосредственной причиной смерти могут быть сердечная и легочная недостаточность, инфекционные осложнения. В редких случаях при отсутствии сахарного диабета и сердечных нарушений, больные доживают до 70-80 лет. Прогноз благоприятнее у женщин: более 20 лет с начала заболевания живут 100% женщин и только 63% мужчин.

.

Диагностика: Компьютерная томография головного мозга, которая остается основной диагностикой атаксий при этом заболевании малоэффективна, т.к. обнаруживает изменения только на поздних стадиях. Удается обнаружить только слабую степень атрофии мозжечка на ранней стадии и атрофию полушарий, расширение стволовых цистерн, боковых желудочков и субарахноидального пространства обоих полушарий на более поздних стадиях. Ранняя диагностика атаксии Фридрейха производится с помощью МР-томографии, которая дает возможность обнаружить атрофию спинного мозга и уменьшение поперечного размера спинного мозга, особенно усиливающееся в каудальном направлении на развернутой стадии, и умерено выраженную атрофию моста, мозжечка и продолговатого мозга. На начальной стадии обязательно проводится электрофизиологическое исследование, при таких исследованиях устанавливается тяжесть поражения чувствительности нервов конечностей. Характерный для данного заболевания электронейромиографический паттерн заключается в отсутствии или значительном снижении амплитуды потенциалов действия чувствительных нервов конечностей, при сравнительно небольшом снижении скорости проведения импульса по двигательным нервам. Для полной диагностики проводят нагрузочные тесты толерантности к глюкозе (для исключения сахарного диабета), рентгеновское исследование позвоночника. На ЭКГ — нарушение ритма, инверсия зубцаТ, изменения проводимости, при эхокарднографии особенно часто отмечаются нарушения проводимос­ти, вплоть до полной блокады, и ги­пертрофия межжелудочковой перего­родки. В ряде случаев клинические и электрокардиографические симптомы поражения сердца иногда на несколько лет опережают появление неврологических нарушений. Больные длительно наблюдаются у кардиолога или участкового терапевта, чаще всего с диагнозом «ревмокардит”. Для оценки митохондриальных нарушений с помощью цитохимического метода наиболее целесообразным представляется определение активности ряда ферментов-дегидрогеназ лимфоцитов: сукцинатдегидрогеназы (СДГ),

Дифференцирование диагноза: Схожая симптоматика характерна для опухолей мозжечка, наследственных обменных заболеваний: Gm 1- и Gm 2-ганглиозидоз и галактосиалидоз (для дифференциации проводится исследование активности β-галактозидазы и гексозаминидазы А), нейросифилиса, фуникулярного миелоза, наследственной атаксии при дефиците витамина Е, синдрома Бассена-Корнцвейга, наследственных обменных заболеваниях, таких как болезнь Краббе (дифф. — исследование фермента галактозилцерамидазы) и поздний вариант болезни Ниманна-Пика (для дифференциации определяют содержание сфингомиелинов в цереброспинальной жидкости, исследуют стернальный пунктат на наличие «пенистых» клеток), болезнь Луи-Бар (или иначе атаксия-телеангиэктазия: кли­нически она отличается наличием на коже телеангиэктазий (чрезмерное ло­кальное расширение мелких сосудов, преимущественно прекапилляров и капилляров), отсутствием скелетных аномалий, частыми и тяжело проте­кающими инфекциями дыхательных путей, отсутствием или крайне низким уровнем IgA, высоким уровнем а-фетопротеина. На МРТ выявляется ги­поплазия мозжечка, чаще его червя.), при рассеянном склерозе (дифференциальный диагноз обычно не вызывает затруднений, т.к. для рассеянного склероза нехарактерны такие симптомы, как сухожильная арефлексия, мышечная гипотония, амиотрофии, экстраневральные проявления, а также в связи с отсутствием при болезни Фридрейха ремиссий и очаговых изменений плотности вещества мозга при КТ и МР-томографии). Для дифференцирования заболевания проводится ДНК тестирование и медико-генетическое консультирование, исследование липидного профиля крови, анализ мазка крови на наличие дефицита витамина Е и акантоцитов. ДНК тестирование должно назначаться не только больному, но и родственникам для определения наследственности заболевания, это необходимо в целях профилактики, и назначения превентивной терапии. При молекулярно-генетическом обследова­нии пациентов с клинически типич­ными проявлениями АФ на увеличе­ние тринуклеотида ГАА расширение аллеля обнаруживается не у всех. При этом возможна точечная мутация или делеция в гене БФ на обеих хромосо­мах. В этих случаях это может быть фенокопия АФ, так как увеличение триплета было описано у многих боль­ных атипичной атаксией и у пациен­тов с генерализованной хореей.

Лечение атаксии Фридрейха не приводит к полному выздоровлению, но своевременная профилактика дает возможность избежать развития многих симптомов и осложнений. Для замедления прогрессирования заболевания назначаются препараты митохондриального ряда, антиоксиданты и другие препараты, уменьшающие аккумуляцию железа в митохондриях. Общий принцип лечения данными препаратами состоит в сочетанном назначении лекарств, синергично влияющих на разные уровни энергетического метаболизма. Рекомендуется одновремен­ное назначение как минимум трех лекарственных средств из первых трех групп. (Препараты, повышающие активность дыхательной цепи митохондрий, кофакторы энзимных реакций энергетического обмена, антиоксиданты).Назначаются такие антиоксиданты, как витамины А и Е, а также синтетический заменитель коэнзима Q 10 – идебенон, который затормаживает нейродегенеративный процесс и развитие гипертрофической кардиомиопатии. Обычно назначают препараты, улучшающие метабо­лизм миокарда: рибоксин, кокарбоксилазу, предуктал и др. Назначается также 5-гидроксипрофан, который дает, неплохие результаты, но требует дальнейших исследований. В целом лечение симптоматическое, направлено на такие симптомы, как сахарный диабет, заболевания сердечно-сосудистой системы. Проводится общеукрепляющее лечение (витамины), а также препараты, влияющие на тканевый обмен (пирацетам, аминалон, ацефен, церебролизин), лечение которыми следует периодически повторять. Проводится также хирургическая коррекция стоп и введение ботулотоксина в спастичные мышцы. Физиотерапия и лечебная физкультура – процедуры, без которых лечение атаксии Фридрейха чаще всего оказывается малоэффективным. Постоянные занятия дают возможность держать тело в тонусе и устранить болезненные ощущения. Дети с АФ могут оставаться актив­ными максимально долго, занимаясь лечебной физкультурой и комплекса­ми корректирующих упражнений, ко­торые следует фокусировать на тре­нировку баланса и силы мышц. При такой программе упражнений не раз­вивается кардиомиопатия. Па­циенты чувствуют себя лучше при ог­раничении углеводов в пище до 10г/кг, поскольку высокое их потребление яв­ляется своеобразной «провокацией», усиливающей дефект энерге­тического обмена. Пациентам требуется социальная адаптация, так как многим приходится жить в состоянии полной беспомощности. Потеря зрения, возможности самостоятельно двигаться, нарушенная координация создает психологические нарушения, которые должны устраняться с помощью специалистов и поддержки близких.

Профилактика атаксии Фридрейха — Особое значение имеет ДНК тестирование на ранней пресимптомной стадии с целью назначения превентивной терапии. Обследуются в первую очередь родственники больного.

Распространенность аутосомно-рецессивной атаксии Фридрейха среди якутского населения PC (Я) составляет 2,8 на 100 тыс. населения. Молекулярно-генетической причиной АФ у якутов является экспансия (GAA) n- повторов в 1 интроне гена FRDA. В улусах вилюйской и центральной Якутии зарегистрированы единичные случаи аутосомно-рецессивной атаксии Фридрейха без накопления в отдельных улусах. Интересен тот факт, что заболевание зарегистрировано у якутского этноса, являющегося представителем азиатской расы, среди которых ранее не было зарегистрировано случаев атаксии Фридрейха.. Это может быть объяснено привнесением в генофонд якутов европейской компоненты, поэтому выяснение причин возникновения и распространения атаксии Фридрейха среди якутов требует дальнейшего изучения.

Литература: