Добавочная доля

Доля непарной вены (верхняя добавочная доля, доля Вризберга, верхушечнозадняя доля). Добавочная доля правого легкого, воз­никновение которой обусловлено необычным ходом непарной вены, имеет значение в легочной патологии.

Симптоматология и клиника. В тех случаях, когда в доле непарной вены не развивается патологических процессов, носите­ли этой аномалии — совершенно здоровые люди, не предъявляющие ни­каких жалоб. Однако анатомические особенности (отшнуровка части верх­ней доли) могут приводить в ряде случаев к нарушению дренажной функ­ции бронхов этой доли при некоторых расстройствах кровообращения (ухудшен отток крови).

Все это обусловливает довольно частое развитие в ней патологических изменений (бронхоэктазы, пневмосклероз), и тогда жалобы и клиника определяются характером поражения (см. соответствующие разделы).

Обычно при исследовании больного в заднепередней проекции или на передней рентгенограмме грудной клетки в правом легком на уровне хрящевой части I или II ребра, а чаще на уровне первого межреберья по окологрудинной линии определяется небольшая тень, имеющая вид вытянутой капли. Размеры этой тени колеблются в пределах от 0.4Х0,8 до 0,8X2 см. В среднем тень имеет размер 0,5X1,1 см (К.А. Кяндарян, 1953).

Каплеобразная тень является отображением поперечного сечения не­обычно расположенной непарной вены, которая в этом месте проходит по добавочной щели сзади вперед. От нее каудально по направлению к верхней полой вене прослеживается интенсивная теневая полоска, часть непарной вены до впадения в верхнюю полую вену.

Заостряясь кверху, тень превращается в тонкую линию, тень плевраль­ной складки, идущей в добавочной междолевой щели. Эта линейная тень дугообразно изогнута и обращена выпуклостью кнаружи. В зависимости от объема добавочной доли варьирует положение плевральной складки, определяемой рентгенологически.

В добавочной доле непарной вены примерно в 25% случаев обнаружи­ваются патологические изменения, как обусловленные самой аномалией, так и не связанные с ней.

Диагностика добавочной доли v.аzygos важна для обеспече­ния безопасности резекций легкого и корригирующих операций при неэф­фективном искусственном пневмотораксе.

Лечение добавочной доли легкого. Само наличие доли непарной вены никакого лечения не требует. Вторичные изменения при этой аномалии лечат по общим прави­лам (см. Бронхоэктатическая болезнь, Абсцесс легкого, Пневмосклероз).

При наличии доли непарной вены во время операции следует помнить, что в основании плевральной щели находится крупный кровеносный сосуд — непарная вена, ранение которого может вызвать тяжелое крово­течение.

Операцию при наличии доли непарной вены следует производить из заднебокового доступа, что обеспечивает большее удобство выделения этой вены. Непарную вену от места ее изгиба кпереди следует отсепаровать и в дальнейшем при освобождении из-под нее элементов добавочной доли оберегать от повреждения. В крайних случаях (ранения, разрыв, прорастание опухоли) вена может быть перевязана.

Другими нарушениями долевого строения легких являются: а) образо­вание так называемой задней доли (отделенная междолевой щелью вер­хушка нижней доли слева или справа); б) наличие так называемой сер­дечной доли слева или справа; в) наличие добавочной средней доли слева. Эти нарушения в легочной патологии серьезного значения не имеют и обычно являются операционными или секционными находками.

Добавочная доля легкого – редкая врожденная аномалия дыхательной системы, характеризующаяся присоединением к сформированной паре легких еще одного небольшого легкого или его доли.

Человек с таким диагнозом и не догадывается о наличии у него патологии до тех пор, пока в добавочной доле не развивается воспалительный процесс (например, пневмония). При возникновении вторичных патологий добавочное легочное формирование устраняется хирургическим путем.

Что это такое?

Добавочная доля легкого – что это такое? Это один из редких пороков развития легкого, который представляет собой дизэмбриогенетическое формирование. Такое формирование сообщается с дыхательными путями, выступает в качестве участка легочной ткани. Добавочное легкое имеет вид органа, покрытого плевральной оболочкой и разделенного на доли, имеющего легочное кровоснабжение.

Диагностируется не весь орган, а добавочная доля легкого, представляющая собой аномалию развития щелей. В пульмонологии такая аномалия встречается очень редко, примерно 1 на 100000 случаев. Часто патология обнаруживается у мужчин.

Причины возникновения

Добавочная доля в легких развивается в ранний период эмбриогенеза, на первом месяце формирования плода. На данном этапе эмбрионального развития происходит формирование дыхательных путей из бронхиальных почек. Процесс происходит нормально, но под воздействием факторов деление органов проходит неправильно, в результате образуется аномалия дыхательной системы.

Точные причины развития патологии неизвестны, но предполагается, что аномалия может возникнуть, если в период вынашивания ребенка на беременную оказывается влияние таких негативных факторов:

  • перегревание организма;
  • травмы живота;
  • гамма- или рентгеновское излучение;
  • употребление алкоголя;
  • курение;
  • прием медикаментозных, наркотических средств;
  • инфекционные заболевания;
  • нарушение функционирования эндокринной системы.

Риск развития у малыша патологии повышается, если у матери имеются серьезные заболевания хронического характера, хромосомные аберрации. По статистике, добавочное легкое встречается у людей, страдающих от синдрома Дауна.

Патогенез

Что такое добавочная доля легкого? Как и почему формируется третье легкое, точно не может сказать ни один специалист. Предполагается, что добавочные доли легких образовываются в результате неправильного разделения первичной бронхиальной почки. Из эмбриональной соединительной ткани, окружающей орган, развивается альвеолярный отросток, плевральная полость и сосуды малого круга кровообращения.

Происходит формирование аберрантного отростка, соединяющего легочное формирование с нижним отделом пищевода или желудка. Кровоснабжение легкого осуществляется от ветвей аорты.

Лишняя добавочная доля является следствием формирования междолевых борозд, аномальной локализации сосудов. По строению третье легкое соответствует архитектонике органа, только в меньших размерах.

Классификация

С учетом расположения добавочная доля в легком бывает:

  • трахеальной – соединяется с трахеей или передними отделами главного бронха;
  • интраторакальной – располагается в грудной полости;
  • интраабдоминальной – локализуется за брюшной полостью, иногда соединяется с желудком или пищеводом.

Диагностируется дополнительная легочная доля, при которой добавочный бронх отходит не от трахеи, а от главного бронха. Обнаруживается доля Райсберга (доля непарной вены). При такой аномалии добавочная доля правого легкого отделяется от непривычного расположения непарной вены. Учитывая характер кровоснабжения, добавочное легочное формирование относится к одному из типов:

  • Обычное кровоснабжение. Дополнительное легочное формирование локализуется в верхнем отделе правой плевральной полости, имеет личную сеть легочных сосудов, входящих в малый круг кровообращения и вентилируется за счет бронха, разветвляющегося от трахеи.
  • Нарушенное кровоснабжение. Дополнительный орган располагается в местах, нетипичных для него, в брюшной полости, толще диафрагмы. Кровь и питательные вещества к формированию поступают из сосудов большого круга кровообращения.

Определить тип добавочного органа и узнать его месторасположение можно путем проведения диагностики.

Симптомы

Добавочная доля легкого находится у человека с рождения, но узнать о ее наличии можно спустя несколько десятилетий, даже не узнать никогда. Аномальное формирование не доставляет неудобств и не сопровождается патологическими признаками. Аномалия обнаруживается случайно, во время обследования или диагностической торакоскопии, проводимой по другому поводу. Иногда патология выявляется лишь на аутопсии.

Клиническая картина наблюдается, когда добавочная доля легкого поражается воспалительным процессом. Уже в раннем детстве отмечается наличие симптомов:

  • приступообразный кашель;
  • учащенное дыхание;
  • цианоз носогубного треугольника.

Независимо от возраста, когда в добавочном легком развивается воспалительный процесс, это проявляется признаками:

  • повышение температуры тела;
  • кашель с отделением желто-зеленой мокроты;
  • отсутствие аппетита;
  • повышенная потливость;
  • слабость.

Если лечение проблемы не было проведено своевременно, то патология приобретает затяжной характер, возникают частые рецидивы.

Диагностика патологии

Диагностика добавочной легочной доли происходит пульмонологом. Внешне заподозрить наличие проблемы невозможно, единственный признак, который способен указывать на аномалию – цианоз носогубного треугольника. Но проявление может свидетельствовать о других заболеваниях. Диагностировать третье легкое можно путем проведения комплексной диагностики.

Назначаются методы исследований:

  • бронхоскопия – выявляет аномальное расположение устья трахеального бронха, определяет воспалительные участки, характеризующиеся выделением серозно-гнойной мокроты;
  • бронхография – позволяет детально изучить архитектонику патологического образования;
  • рентгенологическое исследование – одно из самых доступных диагностических мероприятий, позволяющих диагностировать дополнительную легочную долю;
  • аортография – в виду того, что аномалия встречается редко, при обнаружении на начальных этапах обследования она принимается за новообразование, а аортография позволяет провести диагностику;
  • ангиопульмонография – позволяет изучить сосудистую сетку аномального органа;
  • КТ, МРТ – информативные методы диагностики, которые позволяют не только диагностировать патологию, но и получить всю информацию о строении, локализации и кровоснабжении добавочного органа.

Известны случаи, когда третье легкое обнаруживается у плода в процессе проведения пренатальной ультразвуковой диагностики.

Методы терапии

Если добавочное легкое воспалилось, развился серьезный инфекционный процесс, то справиться с данной проблемой консервативным методом не удастся. Единственный выход – это проведение хирургического вмешательства. Удаление дополнительного легочного формирования осуществляется в несколько этапов:

  • Трахеальный бронх выделяется и отсекается на уровне трахеи.
  • Дефект трахеальной стенки ушивается.
  • Ставится тщательный гемостаз.

Особенности проведения оперативного вмешательства зависят от места локализации аномального органа. Если клинические симптомы отсутствуют, то удаление добавочной доли легкого не является целесообразным. Достаточно проходить регулярное медицинское обследование.

Возможные осложнения

Что такое добавочная доля в легких и чем она грозит? В обычном состоянии дополнительное легочное формирование не представляет угрозы для жизни пациента. Но третье легкое становится мишенью для патогенных микроорганизмов. В результате это приводит к развитию осложнений:

  • пневмония в тяжелой форме;
  • хроническая дыхательная недостаточность;
  • амилоидоз;
  • абсцессы;
  • амебиаз легких;
  • легочное кровотечение;
  • эмпиема плевры.

В редких случаях в патологическом участке формируются доброкачественные или злокачественные новообразования и развивается туберкулез. Во избежание серьезных последствий нужно обращаться к врачу и устранять возникающие проблемы.

Профилактика

При проведенном хирургическом вмешательстве прогноз при добавочном органе благоприятный. Если операция по удалению аномального легкого была проведена в раннем возрасте, дыхательная система ребенка продолжает развиваться нормально.

Профилактика такой аномалии заключается в соблюдении правильного образа жизни во время беременности. Будущая мама должна отказаться от употребления алкоголя, курения и нецелесообразного приема медикаментозных препаратов. Следует избегать контакта с инфекционными больными и проходить все обследования.

Широхова Наталья Пульмонолог, иммунолог, аллерголог

Прямая проекция. Плевра видна дифференцированно при условии совпадения плоскости плевры с ходом центрального пучка лучей. Пристеночная плевра при исследовании в прямой проекции определяется над верхушкой легкого и вдоль медиальной поверхности боковых отделов тел II-III ребер в виде полосовидной тени с ровным и четким контуром шириной не более 2-3 мм, постепенно истончающейся книзу.

Легочная плевра косой щели дифференцированно не видна, поскольку не совпадает с направлением пучка рентгеновых лучей. Проекция косой щели с обеих стороц (рис. 202) соответствует дугообразной линии (1), проведенной сзади наперед, сверху вниз от уровня тела IV-V грудного позвонка до переднего отдела VI ребра, слева эта линия начинается чуть выше и идет более отвесно.

Горизонтальная щель правого легкого (2) располагается примерно на уровне переднего отдела тела IV ребра или соответствующего межреберного пространства. При совпадении с ходом пучка рентгеновых лучей легочная плевра горизонтальной щели образует тонкую линейную тень, толщиной до 1 мм. Отображением ступенеобразного хода горизонтальной

Рис. 202. Схематическое изображение основных и добавочных щелей и долей легких в передней (а), правой боковой (б) и левой боковой (в) проекциях:

8 -добавочная задняя горизонтальная щель нижней доли; 9 — добавочная задняя доля. 10 — добавочная передняя горизонтальная щель верхней доли левого легкого; 11 — язычковая доля.

щели служит наличие двух, а иногда и трех тонких, рядом расположенных линий. Таким образом, учитывая расположение междолевых щелей можно рентгенологически определить протяженность отдельных долей каждого легкого, которые частично или полностью наслаиваются друг на друга.

Справа верхняя доля (3) занимает протяженность от верхушки до уровня переднего отдела тела IV ребра, средняя (4) — от IV до VI ребра, нижняя (5) — от уровня заднего отдела тела IV-V ребра до диафрагмы. Следовательно, верхняя доля проекционно частично суммируется с нижней, а средняя — полностью совпадает с нижней долей. Проекционно не перекрытой остается лишь верхненаружная часть верхней доли и часть нижней доли в наружном ее отделе над диафрагмой.

Слева верхняя доля (3) занимает протяженность от верхушки до переднего отдела тела VI ребра, нижняя (5) — от уровня заднего отдела тела III — IV ребра до диафрагмы. Следовательно, обе доли левого легкого почти на всем протяжении перекрывают друг друга, проекционно неперекрытыми являются лишь верхушка верхней и наружный отдел нижней доли.

Плевра добавочных задних горизонтальных щелей (8) обоих легких, отделяющая добавочные задние доли (9), может прослеживаться в виде тонких линейных теней, расположенных аналогично горизонтальной междолевой щели.

Плевра добавочной передней щели левого легкого (10), отграничивающая язычковую долю (11), образует также тонкую линейную тень, расположенную соответственно уровню переднего отдела тела IV ребра.

Тень плевры доли непарной вены (6) образована дубликатурой легочной и пристеночной плевры. Она видна в медиальной части верхней доли правого легкого в виде очерченной, дугообразно выпуклой кнаружи тонкой линии. Последняя начинается на различном уровне верхушки легкого, идет книзу по направлению к средостению и заканчивается наиболее часто на уровне II реберного хряща интенсивной тенью непарной вены. Форма тени непарной вены многообразна: округлая, овальная, каплевидная, вытянутая, изогнутая, что зависит от расположения непарной вены по отношению к ходу рентгеновых лучей. Доля непарной вены располагается кнутри от тени плевры, занимая верхнемедиальный отдел верхушки. Размеры ее различны, в силу чего поперечный размер доли может составлять от 1/ь до 1/2 поперечного размера грудной клетки на данном уровне. Доля непарной вены отличается от окружающей легочной ткани некоторым понижением прозрачности. Небольшая по размерам доля может выглядеть полностью затемненной. Дифференцированное изображение плевры доли непарной вены свидетельствует об отсутствии ателектаза или воспалительной инфильтрации доли.

Плевра добавочной щели, отделяющая околосердечную долю (7) правого и левого легкого, может иметь вид косой или слегка выпуклой кнаружи тонкой линии, идущей от корня легкого к диафрагме. При малых размерах доли она локализуется в области сердечно-диафрагмального угла.

Знание рентгеноанатомии основных и добавочных щелей легких позволяет уточнить локализацию патологического процесса, а также судить об объемных изменениях отдельных долей, что имеет практическое значение при дифференциальной диагностике патологических процессов.

Учитывая особенности проекционного изображения долей легких в прямой проекции, точная топографическая локализация и распространенность патологического процесса может быть установлена только при исследовании в двух взаимно перпендикулярных проекциях.

Боковая проекция. Плевра косых щелей при исследовании в боковой проекции располагается по диагонали, проводимой от уровня IV-V грудного позвонка к диафрагме (1). Справа точка проекционного пересечения косой щели с диафрагмой соответствует границе ее передней и средней трети; слева она находится ближе кпереди, отступя примерно на 2-3 см от грудины. Плевра косой щели может быть видна рентгенологически на ограниченном участке или на всем протяжении в виде одной тонкой линейной тени, а иногда в виде двух параллельных или перекрещивающихся линейных теней.

Горизонтальная щель справа (2) находится кпереди от косой щели, лежит почти горизонтально или слегка наклонно книзу и простирается от точки, соответствующей приблизительно половине длины косой щели до грудины, на уровне переднего отдела IV ребра. При совпадении горизонтальной щели с ходом пучка рентгеновых лучей плевра может образовать прямолинейную или дугообразную, слегка выпуклую кверху, линейную тень.

Добавочная щель, отделяющая верхушку нижней доли с обеих сторон (8), располагается также горизонтально, направляется кзади от косой и является как бы продолжением основной горизонтальной щели. Добавочная щель (10), отделяющая язычковую долю слева (11), располагается аналогично горизонтальной щели справа. Плевра по ходу соответствующих щелей образует иногда тонкие линейные тени, располагающиеся кпереди и кзади от косой щели.

Плевра дополнительных щелей, отделяющая добавочную долю непарной вены и околосердечную, при исследовании в боковой проекции, как правило, не видна.

Таким образом, при исследовании в боковой проекции доли легких определяются раздельно. Они имеют различную форму и величину.

Верхняя доля правого легкого (3) располагается в верхнепереднем отделе полости грудной клетки, имеет неправильную четырехугольную форму, передняя ее поверхность соприкасается с грудиной, задняя — с задними отделами верхних четырех ребер и верхушкой нижней доли, нижняя — со средней долей, верхняя — отграничена куполом плевры.

Средняя доля (4) самая малая по размерам, занимает передненижний отдел полости грудной клетки, имеет ромбовидную форму, наиболее острый угол обращен кзади, к корню. Доля прилежит спереди к нижней половине тела грудины, снизу — к диафрагме, сверху граничит с верхней, сзади — с нижней долями. Средняя доля полностью проецируется на тень сердца.

Нижняя доля правого легкого (5) треугольной формы, наибольшая по размерам, размещена в задненижнем отделе полости грудной клетки, широкое основание ее расположено на диафрагме, а вершина обращена кверху и кзади. Задняя поверхность доли прилежит к задним отделам IV-X ребер, нижняя — к диафрагме, спереди доля граничит с верхней и средней долями.

Верхняя доля левого легкого (3) располагается в верхнепереднем отделе полости грудной клетки. Спереди она прилежит на всем протяжении к передней грудной стенке, сверху-к куполу плевры, снизу-частично к диафрагме, сзади — к нижней доле.

Нижняя доля левого легкого (5) так же как и правого занимает нижнезадний отдел полости грудной клетки, прилежит к диафрагме на большем протяжении, чем нижняя доля справа, спереди соприкасается с верхней долей.

Схема изображения долей легких в различных проекциях представлена на рис. 203.

12 4-912

Рис. 203. Проекционное изображение долей легких.

1 — прямая проекция; 2- правая боковая проекция; з- левая боковая проекция. Косая штриховка — верхняя доля, вертикальная — нижняя доля; горизонтальная — средняя доля.

При наличии добавочных долей легких протяженность основных постоянных долей соответственно уменьшается и несколько изменяется их форма.

Сегменты легких в рентгеновском изображении определяют по расположению сегментарных бронхов, а также по ветвлению артериальных и венозных сосудов легких. Каждый сегмент имеет треугольную форму, основание его располагается на поверхности легкого, а вершина достигает корня. Таким образом, все сегменты своими вершинами обращены к корню (рис. 204). Длина всех сегментарных бронхов в пределах 10-15 мм, диаметр их составляет 5 -6 мм.

В норме границы между сегментами не видны, так как они не отделены друг от друга бороздами. Без контрастного исследования на рентгенограммах в прямой и боковой проекциях расположение и протяженность отдельных сегментов устанавливаются ориентировочно по сегментарным сосудистым ветвям, имеющим строго определенную топографию. Более точно сегментарные бронхи и сосуды, размеры сегментов определяют при томографии, бронхографии и ангиопульмонографии.

Сегменты правого легкого (рис. 205-207). Верхняя доля вентилируется верхним долевым бронхом (III), который является коротким стволом, направленным кнаружи и несколько вверх от главного. Длина его составляет 6-15 мм, диаметр — около 10 мм. Деление его на 3 сегментарных ветви происходит обычно по рассыпному типу.

Верхушечный сегмент (1) вентилируется верхушечным бронхом (1), который отходит от верхнего долевого почти под прямым углом. Сегмент расположен в верхневнутреннем отделе доли, занимает большую часть верхушки, заполняя купол плевры и значительную часть передней реберной поверхности доли. Медиально сегмент прилежит к верхнему отделу срединной тени, снизу и спереди граничит с передним сегментом, снизу и сзади — с задним сегментом.

Задний сегмент (2) вентилируется задним сегментарным бронхом» (2), который нередко отходит общим стволом с верхушечным, но располагается почти в горизонтальной плоскости и направлен кверху, кзади и кнаружи. Сегмент образует задний и частично наружный отделы реберной поверхности доли и заднюю часть верхушки, прилегая ко II-IV ребрам. Он граничит спереди медиально с верхушечным сегментом, сзади — прилегает к косой междолевой щели.

Передний сегмент (3) вентилируется передним сегментарным бронхом (3), который отходит книзу, кпереди и кнаружи от долевого и лежит почти горизонтально. Сегмент составляет переднюю часть реберной и средостенной поверхности, прилегая основанием к передней стенке грудной клетки на уровне I -IV реберных хрящей. Сверху и сзади к нему прилежит верхушечный, снизу — средняя доля, медиально — органы переднего средостения.

В верхней доле выделяют подмышечный субсегмент, вентилируемый крупной ветвью от переднего или заднего сегментарных бронхов, которая является непосредственным продолжением верхнего долевого бронха. Подмышечный субсегмент занимает часть реберной поверхности верхней доли на уровне подмышечной впадины. Он прилежит сзади к косой, а снизу — к горизонтальной щелям, то есть располагается на стыке щелей, не доходя до передней и задней поверхности легкого.

Средняя доля вентилируется средним долевым бронхом, который отходит от передней стенки нижнего долевого под острым углом на

Рис. 204. Схематическое изображение сегментов на различных поверхностях легких

(по Ф. Ковачу, 3. Жебеку).

Рис. 205. Схематическое изображение сегментов легких в передней (я), задней (б), правой боковой (в), левой боковой (г) проекциях.

Рис. 206. Бронхограмма правого легкого в прямой проекции.

Рис. 207. Бронхограмма правого легкого в боковой проекции.

2,5-4 см ниже верхнего долевого, и направляется кпереди, слегка отклоняясь вниз и кнаружи. Длина его 1 см, ширина до 7 мм. Средний долевой бронх (VI) делится на два сегментарных: латеральный (боковой) (4) и медиальный (5).

Латеральный сегмент {4) находится в задненаружном отделе доли, составляя часть ее реберной поверхности на уровне IV -V ребер. Сегмент прилежит сверху к переднему сегменту верхней доли, сзади — к нижней доле, спереди и медиально — к медиальному сегменту, снаружи сегмент образует реберную поверхность легкого на уровне IV -V ребер в подмышечной области.

Медиальный сегмент (5) составляет значительную часть реберной и средостенной поверхностей доли и занимает передненижний ее отдел, соприкасается с передней грудной стенкой на уровне IV-V ребер.

Кверху от него находится верхняя доля, сзади и снаружи — латеральный (боковой) сегмент средней доли, спереди — передняя грудная стенка, снизу -диафрагма, с медиальной стороны сегмент прилежит к сердцу.

Нижняя доля вентилируется нижним долевым бронхом (V), который является продолжением главного с постепенным уменьшением калибра в дистальном направлении. Длина его 5-6 см, диаметр — около 10 мм. От нижнего долевого бронха, кроме среднего долевого, отходят сегментарные бронхи. Доля состоит из 5 сегментов.

Верхушечный сегмент (6) вентилируется одноименным коротким бронхом (6), отходящим кзади от задней стенки нижнего долевого бронха, длина его не превышает 5 мм. Верхушечный сегмент составляет всю верхушку нижней доли и образует среднюю часть задней реберной поверхности легкого, соприкасаясь с IV -VII ребрами, и часть средостенной поверхности кзади от корня легкого. Спереди он граничит с задним сегментом верхней доли, сзади — с грудной стенкой, снизу — с задним основным сегментом нижней доли, с внутренней стороны прилежит к заднему средостению.

Медиальный (сердечный) основной сегмент (7) представляет собой сравнительно небольшую часть нижней доли, вентилируемую одноименным бронхом. Медиальный основной сегментарный бронх (7) отходит от переднемедиальной стенки нижнего долевого наиболее высоко по сравнению с другими основными сегментарными бронхами нижней доли и направляется кпереди и медиально. Расположен он в виде вертикальной короткой ветви, которая лежит кнутри от нижнего долевого бронха, почти параллельно контуру сердца или наслаивается на тень сердца. По размерам он самый малый по сравнению с остальными основными бронхами. Сегмент граничит по внутренней поверхности с сердцем и нижней полой веной, спереди — с медиальным сегментом средней доли, снаружи — с передним и латеральным, а сзади-с задним основным сегментом нижней доли.

Передний основной сегмент (5) вентилируется одноименным бронхом (8), который начинается от передненаружной стенки нижнего долевого, опускается круто вниз, отклоняется кнаружи, располагаясь почти во фронтальной плоскости. Это крупный сегмент, составляющий значительную часть диафрагмальной поверхности легкого и занимающий частично и реберную его поверхность в подмышечной области на уровне VI-VIII ребер. Граничит сегмент спереди с латеральным сегментом средней доли, сзади — с наружным основным сегментом.

Латеральный основной сегмент (9) вентилируется достаточно крупным по размерам бронхом (9), отходящим на 1,5 см дистальнее переднего основного, который направляется вниз, кнаружи и кзади, располагаясь в сагиттальной плоскости. Сегмент занимает наружнонижнюю часть доли и вклинивается между другими сегментами так, что основание его соприкасается с диафрагмой, распространяясь к реберно-диафрагмальному углублению, а латеральная сторона прилежит к стенке грудной клетки в подмышечной области на уровне VII-IX ребер. Спереди он граничит с передним, медиально — с задним основным сегментом нижней доли.

Задний основной сегмент (10) вентилируется соответствующим бронхом (10), который отходит от нижнего долевого бронха на 1-1,5 см ниже места отхождения переднего основного бронха. Задний основной сегментарный бронх является продолжением нижнего долевого и представляет самую мощную бронхиальную ветвь. Он несколько шире остальных основных сегментарных бронхов, диаметр его достигает 7- 8 мм, направление — вниз, кнаружи и кзади. Сегмент образует задне-внутреннюю часть доли, прилегая сзади к грудной стенке, снизу — к заднему скату диафрагмы, сверху — к верхушечному сегменту и спереди — к медиальному основному, медиальная его поверхность прилежит к заднему средостению. Задний основной сегмент занимает самые задние и нижние отделы полости грудной клетки, глубоко проникая в задний отдел реберно-диафрагмального углубления.

Сегменты левого легкого (205, 208, 209). Верхняя доля вентилируется коротким верхним долевым бронхом (И), который располагается почти горизонтально. Длина его колеблется в пределах 10-20 мм, диаметр составляет 10-12 мм. Бронх дихотомически разделяется на два или три бронха, дающих начало сегментарным.

Нижний долевой бронх (III), являясь непосредственным продолжением главного, направлен кнаружи от срединной линии, имеет длину около 3-4 см, диаметр его 10-12 мм. На своем пути он дает сегментарные ветви.

Сегментарное строение левого легкого в основном такое же, как и правого. Поэтому описание сегментов правого легкого применимо и к левому. Вместе с тем имеются некоторые различия, выражающиеся в следующем.

Верхушеч на) — задний сегмент. Верхушечно-задний сегментарный бронх (1-2) часто отходит от верхнего долевого общим стволом. Поэтому верхушечно-задний сегмент по размерам и положению соответствует верхушечному и заднему сегментам правого легкого, вместе взятым. Сегмент занимает задневерхнюю часть верхней доли, сзади соприкасается с задними отделами II-IV ребер, медиально прилежит к дуге аорты и подключичной артерии.

Передний сегмент (3) занимает значительную часть доли по ее реберной и средостенной поверхностям, располагается на уровне I-IV ребер.

Язычковые сегменты вентилируются язычковым бронхом, отходящим от передненижней стенки верхнего долевого одним стволом: он отклоняется кпереди и книзу, имеет длину до 20 мм и делится на верхний (4) и нижний (5) язычковые сегментарные бронхи.

Верхний язычковый сегмент (4) имеет форму трапеции, которая граничит сверху с передним сегментом, снизу — с нижним язычковым, сзади на большем протяжении прилегает к нижней доле и

Рис. 208. Бронхограмма левого легкого в прямой проекции.

Рис. 209. Бронхограмма левого легкого в боковой проекции.

Рис. 210. Схематическое изображение зон правого (а) и левого (б) легких в боковых проекциях.

I — верхняя зона, II — передняя зона, III — задняя зона, IV — нижняя зона.

частично к сердцу, спереди соприкасается с грудной стенкой на уровне III-V ребер, снаружи -ж IV-VI ребрами в подмышечной области.

Нижний язычковый сегмент (5) располагается под верхним язычковым, занимая значительную часть переднесредостенной поверхности доли. Сегмент заднелатеральной поверхностью соприкасается с косой щелью, внизу прилегает к диафрагме, спереди — к грудной стенке на уровне V-VI ребер.

Нижняя доля левого легкого, как правило, не имеет медиального (сердечного) сегмента (7), то есть он является составной частью переднего основного. Поэтому передний основной сегмент нижней доли левого легкого (5) имеет большие размеры, чем одноименный сегмент в правом легком, занимает передненижнюю часть доли, доходит до косой щели, участвует в образовании передненаружной поверхности легкого над диафрагмой. Наименование и расположение остальных сегментов нижней доли левого легкого соответствует сегментам нижней доли правого легкого.

Зоны легкого. Принимая во внимание особенности расположения основных и добавочных щелей легкого и топографию крупных бронхов, Б. Э. Линберг и Нельсон предложили симметричное четырехзональное (четырехдолевое) строение легких. Согласно этому, в каждом легком выделяют четыре зоны: верхнюю, переднюю, заднюю и нижнюю (рис. 210).

В правом легком верхняя зона соответствует верхней доле, передняя — средней доле, задняя — верхушечному сегменту нижней доли, нижняя зона — включает основные сегменты нижней доли.

В левом легком верхняя зона состоит из верхушечно-заднего и переднего сегментов, передняя — из верхнего и нижнего язычковых сегментов верхней доли, задняя — из верхушечного, нижняя — из основных сегментов нижней доли (рис. 210).

Учитывая четырехзональное строение легких, И. О. Лернер ввел понятие о промежуточном бронхе. Это короткий отрезок долевого бронха, который связывает главные бронхи с зональными. Исключением является правый верхний долевой бронх, который в виде короткого ствола отходит непосредственно от главного, располагается над легочной артерией и

Таблица 11

Правое легкое

Доли

Сегменты

Зоны

Левое легкое

Сегменты

Доли

поэтому называется над артериальным. Справа имеется один промежуточный бронх длиной 2,5-3 см, слева два: верхний промежуточный длиной 0,5-1 см и нижний промежуточный — длиной 1 см (рис. 211).

Выделение четырех зон и зональных бронхов в каждом легком имеет значение в практической работе рентгенолога, так как способствует уточнению локализации патологического процесса.

Деление легких на доли, зоны и сегменты представлено в табл. 11.