Чрескожное дренирование

Онкологическая клиника в Москве ¦ МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА ¦ Чрескожное транспеченочное дренирование желчных протоков

Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков

Лечение онкозаболеваний в Европейской клинике

В Европейской клинике хирургии и онкологии осуществляется помощь онкологическим больным в различных стадиях развития рака при наличии угрожающих жизни состояний. Не секрет, что при первичной диагностике в значительном числе случаев выявляется опухоль III-IV стадии, когда возможности для оперативного лечения ограничены. Если пациент пожилой, то, как правило, за долгие годы он успел накопить соматическую патологию, которая может стать противопоказанием для оперативного вмешательства. В этом случае нередко прибегают к паллиативным методам, которые значительно облегчают состояние больных и продлевают их время жизни. Хирурги Европейской клиники благодаря своему многолетнему и успешному опыту способны подобрать оптимальную стратегию медицинской помощи для самой тяжелой ситуации.

Опухоль в гепато-панкреато-дуоденальной системе является одной из самых сложных и трудно оперируемых, учитывая большое количество опасных для жизни состояний, которые она способна спровоцировать. Тем не менее, такие пациенты могут получить лечение на уровне высоких стандартов Западной медицины благодаря мастерству специалистов и хорошей технической оснащенности Европейской клиники хирургии и онкологии.

Механическая желтуха при онкологических заболеваниях

Система желчных протоков представляет собой разветвленное дерево, «ветви» которого собирают желчь от правой и левой печеночных долей, а также из желчного пузыря. Ствол этого дерева представлен общим желчным протоком, который вместе с выводным протоком поджелудочной железы открывается в фатеров сосочек, располагающийся в стенке двенадцатиперстной кишки.

Закупорка в любом из протоков билиарной системы приводит к развитию симптомов механической желтухи, которая проявляется в желтизне кожи, склер глаз, обесцвеченном кале, темной моче, болями в правом подреберье, признаках интоксикации. Если ничего не предпринимать, клетки печени гибнут, развивается печеночная недостаточность, кома и смерть.

Причин для развития механической желтухи много. Часто она является следствием холелитиаза, при котором в желчном пузыре образуются конкременты и при попытке их выхода наружу они закупоривают пузырный или общий печеночный проток. При этом пассаж желчи нарушается и ее компоненты всасываются в кровь, оказывая токсическое воздействие. Такая ситуация может закончиться удалением желчного пузыря или введением стента в один из крупных желчных протоков.

Более сложная картина складывается при опухолевом поражении пищеварительного тракта. В этом случае механическая желтуха может развиваться при метастазах в систему гепато-дуоденальной связки, внутри- и внепеченочных протоковых опухолях, раковом заболевании печени, поджелудочной железы, желчного пузыря, желчного протока и др. Если наблюдается «высокая обтурация» в системе печеночных желчных протоков, то установить стент эндоскопически не представляется возможным по техническим причинам, так как печеночные протоки очень узкие и со стороны кишечника к ним трудно получить доступ. Тем не менее, такая ситуация требует экстренных мер, так как почти всегда развивается холангит и начинается гибель гепатоцитов. В этих случаях основным методом устранения гипертензии в желчных протоках служат разные варианты чрескожного транспеченочного дренирования желчных протоков.

Декомпрессия в системе печеночных протоков

Чрескожное транспеченочное дренирование желчных протоков (ЧТЖП) позволяет снять повышенное давление в желчных путях, вывести наружу избыток желчи и осуществить антимикробное лечение в случае развития холангита. Существует четыре разновидности этой методики: наружный дренаж желчных протоков, наружно-внутренний дренаж, метод Rendez-Vous и чрескожное чрезпеченочное билиодуоденальное стентирование.

Наружный дренаж желчных протоков позволяет удалить избыток желчи через дренаж, выводимый наружу. При этом желчь не поступает в кишечник, что нарушает гомеостаз и нормальный пищеварительный процесс. Эту манипуляцию проводят обычно под местной анестезией и ультразвуковым контролем. Специальной иглой в асептических условиях делают прокол кожи (предварительно иссеченной) и передней стенки на уровне проекции печени. При этом ищут так называемое «акустическое окно», где количество крупных кровеносных сосудов невелико и сквозь толщу печеночной ткани в направлении обтурированного протока ведут иглу. Через иглу вводят рентгеноконтрастное вещество, позволяющее увидеть место сужение.

Канал бужируют и расширяют. Затем через иглу вводят проводник, по которому в свою очередь внутрь желчного протока вводят дренажную трубку. В стенке трубки содержится множество отверстий на тот случай, если просвет трубки также закупорится. Струну извлекают, а трубка закручивается в желчном протоке. Снаружи ее фиксируют к коже и прикрепляют специальный мешок для сбора желчи.

Второй метод более удачен в том смысле, что желчь большей частью возвращается в просвет двенадцатиперстной кишки. Отличие наружновнутреннего дренажа заключается в том, что струна, а, следовательно, и проводник преодолевают место сужения и проходит в 12-перстную кишку. Таким образом, дренажная трубка одним концом сообщается с внешней средой, а другим – выходит в кишечник, что делает процесс пищеварения более эффективным и предотвращает большие потери желчи.

Метод Rendez-Vous отличается от предыдущего способа тем, что помимо выведения струны в двенадцатиперстную кишку, проводится эндоскопическое стентирование желчного протока с использованием этой струны (проводника). Желчь свободно выделяется в просвет кишечника, а ее избыток выходит наружу.

Последний метод очень похож на способ Rendez-Vous, но в этом случае наружный дренаж оставляют ненадолго – только для того, чтобы удостовериться, что отток желчи восстановился и нет холангита.

Наружное дренирование очень полезно не только с точки зрения декомпрессии, но и возможности осуществления рентгенодиагностики путем введения рентгеноконтрастной жидкости в дренажную трубку и визуализации системы желчных протоков. Также через дренажную трубку можно вводить антибиотики и эффективно лечить холангит. Дренирование желчных протоков обычно проводят на этапе подготовки к основной операции, в ходе которой удаляют опухоль. Другим вариантом может быть оказание паллиативной помощи пациентам, которые не имеют перспектив в излечении от онкологического заболевания, но можно замедлить процесс и снять тяжелые симптомы, продлевая, тем самым жизнь больному.

Чрескожный дренаж является рутинной операцией, проводимой хирургами Европейской клиники хирургии и онкологии. Постоянная практика лечения онкологических пациентов и богатые технические возможности учреждения дают возможность облегчить страдания любому, даже самому сложному пациенту. Клиника существует с 2011 года и все это время ее коллектив благодаря своему профессионализму и чуткому, внимательному отношению к людям смог создать для Европейской клиники репутацию организации, работающей в традициях стандартов Западной медицины.

Европейская онкологическая клиника

Запрос на консультацию и лечение

+7(925)191-50-55

г. Москва, Духовской переулок, 22б

Необходимость лечения механической желтухи

Дренирование желчных протоков

Чрескожное транспеченочное дренирование желчных протоков

+7(925)191-50-55 — европейские протоколы лечения в Москве

ЗАПРОС в КЛИНИКУ

Усовершенствованная техника гепатикоэнтеростомии на сменном транспечёночном дренаже по Гетцу при лечении больных со «свежими» травмами и стриктурами гепатикохоледоха

В.И. Белоконев, Хункуй И, З.В. Ковалёва, А.В. Николаев, А.И. Салем

ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет»; ММБУ»Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова», г.Самара, Россия

В работе рассматривается усовершенствованная техника гепатикоэнтеростомии на сменном транспечёночном дренаже (ТПД) по Гетцу. Операция состоит из трёх этапов. Первый этап -обнаружение повреждённого либо стенозированного жёлчного протока и формирование площадки для наложения анастомоза. Второй этап — проведение транспечёночного дренажа с помощью предложенного устройства, представляющего собой буж, на конце которого имеется отверстие для введения в него направителя из полихлорвиниловой нити. Третий этап — наложение собственного гепатокоэнтероанастомоза с помощью прецизионных швов рассасывающими нитями и проведение второго конца дренажа через петлю тонкой кишки, отключённой по Ру на расстоянии 70 см, и подвесную энтеростому.

Такой вариант техники операции — гепатикоэнтеростомия на сменном ТПД по Гетцу — использован у 41 больного. Осложнений после операций, потребовавших выполнения релапаротомии по поводу ранней несостоятельности гепатикоэнтероанастомоза, не было. Замену транспечёночных дренажей проводили через каждые два месяца, а удаление — через два года. Рецидив стриктуры в зоне анастомоза после удаления дренажа развился только у 1 (2,4%) больной.

Ключевые слова: гепатикохоледох, «свежая» травма, стриктуры, операция по Гетцу

Актуальность. Заболевания жёлчного пузыря и внепечёночных жёлчных протоков в структуре хирургических заболеваний занимают одно первых мест. Об этом свидетельствует неуклонный рост числа выполняемых холецистэктомий по поводу жёлчнокаменной болезни и острого холецистита. В зависимости от морфологических изменений в жёлчном пузыре операцию можно выполнить как традиционным — открытым, так и лапароскопическим способом. Положительной стороной такого подхода, следует считать малотравматичность выполняемых оперативных вмешательств, уменьшение продолжительности лечения и сроков нетрудоспособности, а также минимизация последствий воздействия на брюшную стенку. Однако, с другой стороны, при лапароскопических операциях отмечено значительное увеличение частоты повреждений гепати-кохоледоха, приводящих к тяжёлому нарушению здоровья больного . Эти заболевания требуют выполнения сложнейших операций, дорогостоящего и длительного лечения . По данным литературы, травма гепатикохоледоха при открытой холеци-стэктомии (ОХЭ) наблюдается у 0,4 % — 1% больных,

К настоящему времени доказано, что наиболее эффективным способом лечения повреждений и стриктур гепатикохоледоха является гепатикоэнтеростомия на сменном транспечёночном дренаже по Гетцу . Эффективность этой операции определяется тем, что формирование гепатикоэнтероанастомоза происходит на каркасе, обеспечивающем разгрузку жёлчевыводящих путей, устраняя явления холангита, способствующего развитию процессов рубцевания, в том числе и в зоне анастомоза. Несмотря на подробное описание в литературе операции Гетца, на её результаты существенное значение оказывает техника выполнения различных этапов.

Цель исследования: усовершенствовать способ ге-патикоэнтеростомии на сменном транспечёночном дренаже по Гетцу, путём снижения травматичности операции на этапах её выполнения.

ТАБЛИЦА 1. ХАРАКТЕР ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ СО «СВЕЖЕЙ» ТРАВМОЙ И СТРИКТУРАМИ ГЕПАТИКОХОЛЕДОХА

Характер операций

«Свежая» травм гепатикохоледоха

Стриктуры гепатикохоледоха

Гепатикоэнтеростомия на сменном ТПД по Гетцу

Гепатикоэнтеростомия бескаркасная

Гепатикодуоденостомия

Внутреннее эндобилиарное стентирование

Наружное чрескожное эндобилиарное стентирование

Итого

Всего

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Материал и методы. За период с 1998 по 2012 годы под нашим наблюдением находились 31 больной со «свежей» травмой и 36 пациетов со стриктурами гепатикохоледоха. Повреждения и стриктуры жёлчных протоков у 42 пациентов возникли после открытой холецистэктомии, у 11 — после лапароскопической холецистэктомии, у 8 — после операций на желудке по поводу язвенной болезни ДПК, у 1 — в результате закрытой травмы живота, у 5 — в результате манипуляций на тканях гепатодуоденальной связки, измененной вследствие воспаления жёлчного пузыря и головки поджелудочной железы.

Характер операций, выполненных у больных со «свежей» травмой и стриктурами гепатикохоледоха представлен в таблице 1.

Из таблицы 1 следует, что из общего числа больных (п=67) гепатикоэнтеростомия на сменном ТПД по Гетцу была выполнена у 41 (61,2%) пациента. На протяжении всего указанного периода времени техника данной операции постоянно совершенствовалась и в настоящие время выполняется следующим способом.

Техника гепатикоэнтеростомии на сменном ТПД по Гетцу. Первый этап — обнаружение повреждённого либо стенозированного жёлчного протока. При «свежих» травматических поврежденях гепатикохоледоха операция протекала на фоне изменённых в результате воспаления тканей, а нередко и кровотечения из повреждённого участка гепатикохоледоха и печени. Для уменьшения кровоточения из ворот печени использовали приём Прингла. Для этого вокруг печёночно-двенадцатиперстной связки проводили турникет из полихлорвиниловой трубки диаметром 3 мм. Однако к пережатию связки турникетом прибегали только в случае возникновения кровотечения. При обнаружении проксимального конца гепатикохоледоха его максимально выделяли, оценивая уровень повреждения по классификации Э.И.Гальперина, а затем в нём формировали площадку для наложения гепатикоэнтероанастомоза. При одновременном повреждении правого и левого печёночных протоков пользовались аналогичным приёмом.

Особенность операции у больных со стриктурами гепатикохоледоха заключалась в том, что она выполнялась в условиях рубцово-изменённых тканей, затрудняющих как обнаружение, так и выделение протоков. При стриктурах печёночно-двенадцати-перстная связка чаще всего представляла собой единый конгломерат, в котором её элементы не дифференцировались. Для обнаружения гепатикохо-ледоха нередко прибегали к пункции связки и после получения жёлчи продолжали поиск протока путём разделения инфильтрата. При этом, как правило, в зоне стриктуры вскрывалась ограниченная полость, содержащая небольшой объём гноя. После его эвакуации из глубины появлялась жёлчь, которая служила ориентиром для визуализации стенки холе-доха и его просвета.

Первый этап операции завершали формированием площадки для наложения гепатикоэнтероанастомоза. Для этого выше стриктуры стенку холедоха рассекали продольно на расстоянии не менее 10 мм. Если при этом достигали места слияния правого и левого печёночных протоков, а длина разреза была меньше указанного ориентира, то разрез продлевали на один из протоков, и тогда он приобретал вид «ласточкина» хвоста. Такой приём увеличивал размер отверстия в общем печёночном протоке.

Второй этап — проведение транспечёночного дренажа выполнили с помощью предложенного нами устройства , представляющего собой буж, на конце которого имеется отверстие, позволяющее вводить в него направитель из полихлорвиниловой нити (рис.1).

Чтобы установить транспечёночный дренаж, буж с проведённой на его конце полипропиленовой нитью, сложенной вдвое, заводили в просвет общего печеночного протока, и продвигали его чаще в правый (реже в левый) печёночный проток, а затем по нему к поверхности печени. При этом, подведя под правую рёберную дугу печёночный крючок, левую руку укладывали на поверхность печени и определяли пальпаторно место предполагаемого выхода конца бужа. Затем, прикладывая некоторое усилие на буж, его концом перфорировали стенку долевого протока и поверхность печени (рис. 2). Визуально, контро-

РИС. 1. УСТРОЙСТВО ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ДРЕНАЖНОЙ ТРУБКИ ЧЕРЕЗ ПРОТОКИ И ПАРЕНХИМУ ПЕЧЕНИ

РИС. 2. ЭТАП УСТАНОВКИ ТРАНСПЕЧЁНОЧНОГО ДРЕНАЖА ЧЕРЕЗ ПРОТОК И ПАРЕНХИМУ ПЕЧЕНИ

лируя положение конца бужа, из проделанного в печени канала извлекали один конец полипропиленовой нити. После захвата нити буж можно свободно удерживать в необходимом положении без риска, что он выйдет из сформированного канала в печени в долевой проток. Это имеет важное значение, так как в противном случае провести буж по проделанному ранее тоннелю «вслепую» практически невозможно.

Чтобы провести дренажную трубку через паренхиму печени в неё заводили полипропиленовую нить, а затем по ней трубку насаживали на конец бужа, который медленно предвигали по долевому протоку в ворота печени .

Независимо от расстояния между поверхностью печени и холедохом, транспечёночный дренаж условно делили на две части. На этом уровне вырезали первое боковое отверстие, а затем проксимальнее и дистальнее него на расстоянии 15 мм друг от друга вырезали ещё 4 боковых отверстия.

Третий этап операции — формирование гепатикоэн-тероанастомоза. Билиодигестивное соустье накладывали с изолированной по Ру петлей тонкой кишки. Расстояние между проксимальным концом мобилизованной кишки до межкишечного соустья у всех оперированных нами больных было не менее 70 см. Мобилизованную петлю кишки в подпечёночное пространство проводили через окно в брыжейке ме-зоколон. Для этого выбирали бессосудистый участок в правом изгибе брыжейки ободочной кишки. Наложение анастомоза начинали с разреза стенки кишки на ширину около 15 мм, как правило, в поперечном направлении (рис. 3).

Перед проведением транспечёночного дренажа через просвет тонкой кишки, вначале определяли место, на котором будет сформирована подвесная энтеро-стома. Как правило, это расстояние равнялось 25-30 см. На конец бужа насаживали ТПД и затем медленно его извлекали до появления трубки в просвете кишки на месте предполагаемой подвесной еюностомы.

Хирургия |

РИС. 3. ЭТАП НАЛОЖЕНИЯ ГЕПАТИКОЭНТЕРОАНАСТОМОЗА

РИС. 4. СПОСОБ ФИКСАЦИИ ТПД У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ГЕТЦА

При травме общего печёночного протока (-1 и -2) оба дренажа одновременно проводили через просвет кишки и выводили наружу через единую подвесную энтеростому. При формировании анастомоза между общим печёночным протоком и кишкой использовали однорядные узловые швы атравма-тическими нитями викрил 3/0, 4/0. Для удобства наложения анастомоза по всему его периметру вначале через все слои накладывали превентивные прецизионные швы между стенкой печёночного протока и стенкой кишки, а затем их последовательно завязывали узелками кнаружи. Третий этап операции завершали путём формированиям подвесной энтеростомы. Для этого на стенку кишки в месте выхода транспечёночного (ых) дренажа (ей) накладывали два полукисетных шва, при затягивании которых формировали канал, выстланный серозной оболочкой, соблюдая принцип Кадера. Затем кишку подводили к правой поясничной области и через прокол в брюшной стенке дренажи выводили на кожу. Операцию завершали ушиванием окна в

брыжейке мезоколон и наложением тонко-тонкокишечного анастомоза диаметром 20 мм, конец в бок по Брауну двухрядными швами, используя нити викрил 3/0, 4/0, а также капрон №3. После установки контрольных дренажей (двух под диафрагмой и двух в подпечёночном пространстве) брюшную полость санировали и ушивали наглухо.

В послеоперационном периоде при адекватной функции ТПД, начиная с третьих суток, контрольные дренажи последовательно удаляли. Проточное промывание ТПД физиологическим раствором начинали со вторых суток после операции либо путём создания шприцем разряжения, либо самотёком. Промывание дренажа под давлением запрещено. Соблюдение этого правила позволяет избежать разгерметизации гепатикоэнтероанастомоза в раннем послеоперационном периоде. Для удержания от смещения ТПД на поверхности кожи мы использовали трубки — распорки, которые насаживали по обеим его концам и завязывали нитями (рис. 4) .

РИС. 5. СХЕМА ЗАМЕНЫ СКВОЗНОГО ТРАНСПЕЧЁНОЧНОГО ДРЕНАЖА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ГЕТЦА

Такой способ фиксации облегчал замену ТПД каждые 2 месяца на протяжении 2 лет после операции. Замена ТПД является очень ответственной манипуляцией. Чтобы избежать соскальзования транспечёночного дренажа и преждевремнного его удаления, нами был разработан «Способ замены транспечёночного дренажа» (рис. 5) .

Замену транспечёночного дренажа проводили следующим образом. В просвет ТПД заводили направи-тель из полипропиленовой нити, на неё насаживали стыковочный узел из полихлорвиниловой трубочки длиной 3-4 см, диаметр которой подбирали по внутреннему диаметру удаляемого ТПД. Назначение стыковочного узла состояло в том, что обе трубки (устанавливаемая и удаляемая) после их совмещения не имели зазора, что исключает травму печени, стенки гепатикохоледоха и зоны анастомоза в момент проведения их замены.

Результаты и их обсуждение. Описанная техника гепатикоэнтеростомии на сменном транспечёночном дренаже по Гетцу применена нами у 41 больного. Осложнений после операций, потребовавших выполнения релапаротомии по поводу ранней несостоятельности гепатикоэнтероанастомоза, не было. Замену транспечёночных дренажей проводили через каждые два месяца, а удаление — через два года. При проведении замены ТПД, по описанному способу с использованием стыковочного узла между трубками, осложнений мы также не наблюдали.

При оценке отдалённых результатов лечения больных со «свежей» травмой и стриктурами гепатикохо-ледоха, которые были оперированы с соблюдением вышеописанной техники формирования анастомоза на сменном ТПД по Гетцу, рецидив стриктуры гепатикоэнтероанастомоза мы наблюдали только у

1 (2,4%) больной. Согласно данным Э.И. Гальперина с соавт. (2008) , В.А. Журавлёва с соавт. (2010) , К.И. Делибалтова и Г.А. Погосян (2011) , рецидив стриктуры у больных после операции Гетца наблюдается у 6,4% — 33,3% пациентов. Причинами таких результатов являются как техника формирования гепатикоэнтероанастомоза, так и раннее удаление транспечёночного дренажа. Проведённое нами исследование подтвердило данное положение. Благодаря использованию приёмов щадящего (по направителю) проведения транспечёночного дренажа, нам удалось снизить возможный риск травмы как протока, так и печени, что положительно отразилось на отдаленных результатах лечения больных.

ВЫВОДЫ:

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

1. Техника выполнения гепатикоэнтеростомии на сменном транспечёночном дренаже по Гетцу существенно влияет на непосредственные и отдалённые результаты лечения больных со «свежей» травмой и стриктурами гепатикохоледоха.

2. Использование бужа с установленным на его конце направителем позволяет снизить травма-тичность проведения транспечёночного дренажа перед формированием гепатикоэнтероана-стомоза.

3. Для исключения сосказывания транспечёночного дренажа и уменьшения травмы сформированного гепатикоэнтероанастомоза при замене ТПД следует использовать полихлорвиниловый направитель, снабжённый стыковочным узлом, который обеспечивает непрерывность между удаляемой и установливаемой в просвете гепати-кохоледоха и анастомозе трубкой.

ЛИТЕРАТУРА

2. Назыров Ф.Г. Операции при повреждениях и стриктурах жёлчных протоков /Ф.Г. Назыров // Хирургия. — 2006. -№ 4.-С. 46 — 51

— Т.6 — №2. — С. 147 — 148

13. Бородач В.А. Посттравматические структуры жёлчных протоков /В.А.Бородач, А.В.Бородач,

B.Г.Черепанов// Анналы хирургической гепатологии. — 2008. — Том 13. — №13. — С. 111

14. Богуанов С.Н. Хирургическое лечение ятрогенных повреждений жёлчных протоков при лапароскопической холецистэктомии / С.Н.Богуанов,

A.Ц.Буткевич, Ю.А.Воробьёв // Анналы хирургической гепатологии. — 2008. — Том 13. -№13. — С. 109 — 110

C.В. Нагапетян

19. Рационализаторское предложение №118 от 14.01.2011г. «Способ дренирования холедоха», авторы В.И. Белоконев, И.Хункуй

20. Рационализаторское предложение №119 от 14.01.2011г. «Способ фиксации ТПД», авторы В.И. Белоконев, И.Хункуй

21. Рационализаторское предложение №120 от 14.01.2011г. «Способ замены транспечёночного дренажа», авторы В.И. Белоконев, И.Хункуй

22. Гальперин Э.И. «Свежие» повреждения жёлчных протоков /Э.И.Гальперин, А.Ю.Чевокин // Хирургия. — 2010. — №10. — С. 4-10

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

23. Журавлёв В.А. Результаты высоких билиарных реконструкций / В.А.Журавлёв, В.М.Русинов,

B.В.Булдаков // XVII международный конгресс хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». Тезисы докладов. Уфа, 2010. — С. 44 — 45

V.I. Belokonev, Khunkuy I, Z.V. Kovaleva, A.V. Nikolaev, A.I. Salem

SBE Institution «Samara State Medical University»; MMBI «City Clinical Hospital №1 by NI Pirogov», Samara, Russia

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 4

В настоящее время применяются три типа чрескожного чреспеченочного дренирования желчных протоков: наружное, наружновнутреннее и эндопротезирование.

Наружное чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков стало широко применяться в 60-е годы XX века с целью ликвидации билиарной гипертензии и холангита накануне радикальных операций, а также как паллиативный метод лечения неоперабельних больных. Однако при использовании этой методики возникают большие потери желчи, приводящие к выраженным гомеостатическим расстройствам.

Исходя из этого, наружное дренирование является наименее предпочтительным и выполняется вынужденно при невозможности провести дренажный катетер дистальнее опухолевой стриктуры (рис. 3, 4).

В ряде случаев при опухолях зоны ворот печени или внутрипеченочной обструкции невозможно обеспечить адекватное дренирование обеих долей печени одним дренажным катетером, что требует раздельного дренирования системы правого и левого печеночных протоков (рис. 5).

В случае установки чрескожного наружного дренажа желчных протоков показана реинфузия желчи в желудочно-кишечный тракт.

Рис. 2. Рак фатерова соска. Этапы эндопротезирования сетчатым саморасправляющимся протезом.

А – зонд заведен в устье фатерова соска, б – установлен эндопротез, в – протез расправлен.

Учитывая недостатки описанного метода, W.Molnar и A.E.Stockum в 1974 г. применили наружно-внутреннее чреспеченочное дренирование желчных протоков, которое предполагало проведение катетера, имеющего множественные боковые отверстия через зону опухолевой стриктуры в двенадцатиперстную кишку (рис. 6, 7, 8). Дальнейшее накопление опыта показало большую эффективность данного метода в паллиативном лечении механической желтухи злокачественного генеза

У ряда больных для установки натужно-внутреннего дренажа используется этапная методика, которая предполагает выполнение на первом этапе наружного дренирования желчных протоков на 5–10 сут. В течение этого периода в результате декомпрессии билиарной системы у ряда пациентов устраняется отек зоны обструкции, что создает предпосылки для успешного проведения катетера в двенадцатиперстную кишку, осуществляемую вторым этапом.

Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков как инвазивная процедура может сопровождаться рядом тяжелых осложнений, таких как внутрибрюшное кровотечение и желчеистечение, гемобилия и др. Исходя из этого, эти вмешательства следует с осторожностью выполнять у больных с нарушениями свертывающей системы крови и в послеоперационном периоде осуществлять динамический контроль за состоянием пациентов.

Чрескожное эндопротезирование желчных протоков

Метод чрескожного чреспеченочного ендопротезирования желчных протоков был предложен F. Burcharth в 1978 г. и предполагал имплантацию сегмента пластиковой трубки в зону стеноза.

Последующее практическое применение метода показало, что существенными недостатками цельных пластиковых протезов является травматичность их проведения через ткань печени, закупорка просвета в течение 3–8 мес после установки и высокая вероятность миграции. Поэтому в настоящее время широкое применение нашли саморасправляющиеся сетчатые конструкции. Наиболее часто используются Wallstent и стент Gianturko или Zстент (рис. 9, 10).

Подобные эндопротезы создают в зоне имплантации просвет, достигающий 10–12 мм, что снижает частоту обтураций, связанных с инкрустацией солями желчных кислот. Главной причиной поздних нарушений проходимости металлических эндопротезов является прорастание через ячейки стента, встречающееся в 2,4–7% случаев, и обрастание опухолью металлического каркаса через края, что может быть причиной обтурации в 16% наблюдений.

Все варианты дренирования желчных протоков, как в полном объеме, так и на отдельных этапах могут осуществляться под контролем УЗИ и КТ.

Дренирование желчных протоков — хирургическое вмешательство, направленное на восстановление оттока желчи при нарушении проходимости внутрипеченочных желчных протоков. Чаще всего причинами такого нарушения оттока желчи являются камни желчного пузыря, которые могут застрять в протоках, либо опухолевые заболевания, например, рак головки поджелудочной железы, метастазы в печени или первичные опухоли печени, а также опухоли забрюшинного пространства. Из других редких причин нарушения оттока желчи может быть холангит.

При нарушении оттока желчи возникает билиарная гипертензия, а в крови повышается уровень прямого билирубина. Это ведет к появлению интоксикации, повреждению клеток мозга и риску судорог.

Для выявления нарушения оттока желчи по внутрипеченочным желчным протокам применяются следующие неинвазивные и инвазивные методы диагностики:

УЗИ печени и желчевыводящих путей

  • релаксационная дуоденография
  • эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
  • чрескожная чреспеченочная холангиография
  • радиоизотопное сканирование печени (сцинтиграфия)
  • лапароскопия

Указанные методы позволяют определить не только само наличие повышения давления желчи в желчевыводящих протоках, но и выявить локализацию патологического очага, который вызывает нарушение оттока желчи.

Среди методов хирургического лечения механической желтухи дренирование желчных протоков является патогенетическим, то есть, проводится не с целью устранения причины желтухи, а с целью устранения билиарной гипертензии.

Выбор метода лечения при нарушении оттока желчи по внутрипеченочным желчным протокам зависит от причины билиарной гипертензии. С целью дренирования желчных протоков в современной гепатохирургии проводятся:

Наружное дренирование желчных протоков — восстановление оттока желчи при обструкции билиарной системы. Это малоинвазивный метод, который может применяться в плановом порядке.

Эндоскопическая холецистэктомия — удаление желчного пузыря эндоскопическим (лапароскопическим) методом, применяется при желчных камнях, особенно в случае «выключенного» желчного пузыря

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия — малоинвазивное эндоскопическое вмешательство, при котором проводится разрез в области т. н. Фатерова соска, через который из общего желчного протока выводится желчь в 12-перстную кишку.

Холедохолитотомия — оперативное вмешательство, которое обычно проводится в сочетании с удалением желчного пузыря, обычно заключается в удалении конкрементов (камней) из просвета общего желчного протока. Такие вмешательства мггут проводиться, как и холецистэктомия, открытым путем или через лапароскопический доступ.

Чрескожная чреспеченочная холангиостомия — метод, когда дренирование желчного протока проводится под контролем рентгеноскопии или ультразвукового исследования путем введения длинной тонкой иглы через стенку живота и ткань печени. С помощью данной методики в расширенном желчном протоке оставляется специальный пластиковый дренаж, который выводится наружу.

Наружно-внутреннее билио-дуоденальное дренирование — операция, имеющая элементы наружного чрескожного чреспеченочного дренирования желчного протока, но при этом дренажная трубка ставится так, что она выводит желчь непосредственно в 12-перстную кишку, что более физиологично, так как позволяет желчи участвовать в процессе пищеварения. При таком вмешательстве используется более длинная трубка-дренаж.

Стентирование желчевыводящих путей — малоинвазивное вмешательство, при котором в суженный участок желчного протока вводится тонкий цилиндрический стент, представляющий собой проволочную конструкцию, которая восстанавливает просвет протока и предупреждает повторное его сужение.

Основная цель дренирующих вмешательств на желчных протоках — восстановление оттока желчи наружу или внутрь в просвет 12-перстной кишки. Такие операции сегодня в ведущих хирургических центрах США, Западной Европы, Израиля, Индии, Турции, Южной Кореи проводятся в большинстве своем в малоинвазивном формате, что позволяет зачастую выписать пациента домой буквально на следующий день. Большой опыт проведения подобных вмешательств, высокая квалификация и оснащенность первоклассным современным оборудованием для проведения малоинвазинвых операций на желчных протоках — все это привлекает множество пациентов со всего мира, и в том числе и из России в известные зарубежные клиники.