Бартонеллез у человека

Бартонеллёз – это инфекция, вызываемая бактериальными микроорганизмами рода Bartonella. Существует несколько видов этой бактерии, но инфекция, известная как «болезнь кошачьих царапин», чаще всего вызывается Bartonella Henselae типа II.

Это зооноз, то есть болезнь животного происхождения. Естественным резервуаром для микроорганизма является кошка, у которой инфекция протекает в бессимптомной форме и может сохраняться в течение длительного времени (несколько месяцев или лет) и рецидивировать, несмотря на наличие соответствующего иммунного ответа.

Центральную роль в распространении инфекции среди кошек играет блоха, хотя в последнее время было показано, что некоторые виды клещей также могут переносить бартонеллу и, следовательно, потенциально могут передавать её хозяину, включая человека.

Передача инфекции от кошки человеку обычно происходит через царапину или укус и связана с присутствием бактерии на когтях и/или в полости рта. Bartonella henselae может загрязнять когти кошки при контакте с инфицированными блохами, присутствующими на коже (в которых бактерия живёт до 9 дней). Бартонелла может также непосредственно загрязнять полость рта, либо через кровотечение, вызванное патологией дёсен и/или зубов, либо косвенно, при облизывании кожи или когтей.

Дети в возрасте до 15 лет статистически наиболее подвержены этой инфекции, вероятно, из-за большего взаимодействия с домашними кошками.

Основные симптомы болезни кошачьих царапин у человека:

  • появление папулы в точке инокуляции примерно через 5 дней после царапины (время инкубации)
  • опухшие лимфатические узлы
  • лихорадка у некоторых пациентов с болью в суставах и снижением аппетита

У здоровых пациентов с сильной иммунной системой заболевание имеет тенденцию к самопроизвольному заживлению без осложнений.

Инфекция у животных и человека

Инфекция поражает, главным образом, кошку и человека, хотя штаммы Bartonella были также выделены из:

  • собаки
  • кроликов
  • грызунов
  • жвачных животных

Кошка, как уже упоминалось, не проявляет специфических симптомов заболевания, даже если были обнаружены эпизоды воспаления с увеличенными лимфатическими узлами (лимфаденит), связанные с преходящим повышением температуры тела.

Из литературы следует, что риск заражения от уличных кошек вдвое выше, чем от собственных кошек.

Исследования, проведенные в разных странах, также показали, что распространенность инфицированных кошек может быть очень высокой.

Симптомы бартонеллёза

Наиболее частая клиническая форма болезни кошачьих царапин характеризуется поверхностной локальной лимфаденопатией (увеличение с возможной болезненностью лимфатических узлов), расположенной в подмышечной области. Инкубационный период составляет 3-21 день, в среднем – 12 дней.

Через 3-10 дней после укуса или царапины может появится первичное поражение, представленное папулой или пузырьком диаметром 3-5 мм, с появлением покраснения и/или корочки; поражение может развиться в пустулы с тенденцией к самопроизвольному заживлению через несколько дней или недель.

Часто также присутствует боль.

В 6% случаев первичное поражение находится на уровне глаза (конъюнктивально), как правило, из-за аутоинокулята (то есть касание глаза инфицированными пальцами).

Через 2-4 недели отмечается увеличение лимфатических узлов, также сопровождающееся дискомфортом или болью. Вначале лимфатические узлы фиксированы и имеют мягкую консистенцию, впоследствии они становятся плавающими и могут дренировать с образованием свищей, то есть путей, которые проходят через кожу.

Другие возможные сопутствующие симптомы включают в себя:

  • лихорадку
  • общее недомогание
  • головную боль
  • боль в суставах
  • боль в горле
  • снижение аппетита

Примерно в 40% случаев одновременно участвует несколько групп лимфатических узлов, но лимфаденопатия спонтанно отступает в течение 2-6 месяцев. В 15-20% случаев лимфатические узлы подвергаются нагноению и образованию свищей.

Наконец, сложные системные формы с гранулематозным характером нередки (около 5-14% всех случаев), особенно в отношении:

  • печени
  • селезёнки
  • средостенных лимфатических узлов (пространство между сердцем и легкими)

Участие этих органов может иметь особую серьёзность у пациентов с ослабленным иммунитетом:

  • ВИЧ-положительные пациенты
  • получатели донорских органов
  • пациенты на противоопухолевой терапии

Осложнения болезни кошачьих царапин

Как правило, пациент излечивается полностью без осложнений, очень редкие случаи серьезного неврологического (центральная нервная система) или гепатоспленного (селезёнка и/или печень) поражения, которое может привести к летальному исходу или привести к необратимому повреждению.

Bartonella henselae фактически может стать причиной других клинических форм у людей, которые также могут быть очень серьёзными в определенных условиях иммунодефицита:

  • бациллярный ангиоматоз (кожное заболевание, вызывающее аномальный рост сосудов)
  • пелиоз печени (расстройство, характеризующееся появлением заполненных кровью полостей в печени)
  • неврологические проявления (энцефалопатия, судороги, нейроретинит, миелит, параплегия, церебральный артериит) в 2% случаев
  • гепатоспленальная гранулематозная болезнь менее чем в 1% случаев
  • бактериемия
  • эндокардит (как правило, у пациентов с ранее перенесенными пороками сердца)
  • парино-глазно-железистый синдром (конъюнктивит, связанный с пальпируемыми предаурикулярными узлами, встречается в 6% случаев)
  • асептический менингит

У больных СПИДом может возникнуть тяжелое диссеминированное заболевание.

Лечение болезни кошачьих царапин

Если у пациента бессимптомная и легкая форма – нет необходимости прибегать к антибиотикотерапии (которая, однако, не способна изменить течение заболевания), наоборот, лечение необходимо при тяжелых формах и у пациентов с иммунодепрессией.

У пациентов с ослабленной иммунной системой полезно местное применение тепла и анальгетиков; если имеются плавающие лимфатические узлы, аспирация с помощью шприца обычно снимает боль. Кроме того, можно использовать противовоспалительные средства, в то время как следует избегать применения стероидов (кортизона), которые могут способствовать фистулизации.

Bartonella Henselae чувствительна к многочисленным антибиотикам (амоксициллин, цефалоспорины третьего поколения, фторхинолоны, аминоглюкозиды, макролиды, рифампицин и ко-тримоксазол), которые, в основном, используются у пациентов с ослабленным иммунитетом для предотвращения распространения заболевания.

Продолжительность лечения обычно варьируется от 7 до 14 дней, но в сложных формах может длиться до трёх месяцев; у пациентов с ослабленным иммунитетом терапия должна быть продолжена в течение 6 недель, и в случае рецидива инфекции после терапии необходимо продолжить вторичную профилактику.

При тяжелых формах течения рекомендуется комбинация нескольких антибиотиков.

Смерть Даниэля Карриона

Неожиданно для самого экспериментатора у него развилась опаснейшая инфекция — лихорадка Ороя, от которой погибает до 88% заболевших. Опыт наглядно показал, что это две формы одного заболевания, которое теперь называется бартонеллёз. В Перу это, конечно, «болезнь Карриона». Несчастный студент признан там национальным героем; его именем названы провинция, город, университет, больница и стадион, а день его смерти отмечается как День перуанской медицины. Такого почитания не удостоился ни один врач в мире.

Перед смертью Каррион всё время говорил товарищам о своей семье. Отчасти он повторил судьбу своего отца, который погиб от выстрела собственного револьвера, случайно разрядившегося, когда тот садился на коня. Каррион-младший не собирался погибать от ужасной лихорадки. Он думал привить себе материал из волдырей, которыми покрываются многие перуанские дети, доказать инфекционную природу болезни и получить за это деньги на стажировку в Европе.

Даниэль Альсидес Каррион (1857-1885), перуанский студент-медик, который смертельным опытом на себе показал общую природу двух форм эндемичной для Анд тропической болезни — бартонеллёза. По мнению исследователей, автор этой гравюры несколько «европеизировал» внешность Карриона. На плохо сохранившихся фотографиях видно, что в облике этого метиса черты коренного населения Америки заметно преобладали.

Перуанская бородавка

Перуанская бородавка — вещь неприятная. На коже головы и конечностей возникают волдыри, при легчайшем повреждении они долго кровоточат. Сопровождается всё это головной болью и ломотой в суставах, но проходит за несколько месяцев. Примечательно, что распространена эта болезнь в нескольких областях Перу на высотах строго от 500 до 3200 метров над уровнем моря. Что на таких высотах распространён кровососущий москит, укус которого передаёт инфекцию, никому в голову не приходило. Перуанские врачи думали, что в тех местах «воды такие». Два доктора устроили сравнительные эксперименты. Один пил из колодца, откуда брали воду больные индейцы, другой употреблял только привозную воду из якобы здоровой местности. Заболел тот, которому воду привозили. Так поверья были посрамлены, из чего, правда, не следовало, что бородавка заразна.

В перуанских Андах бородавка — обычная детская болезнь. Пережив её, человек становится носителем инфекции: в его крови поселяется бактерия бартонелла, но к ней возникает стойкий иммунитет. Если бородавки и поражают взрослых, то как правило, заезжих туристов, которые поначалу сильно переживают, принимая их за саркому. Болезнь известна с незапамятных времён. Инки называли её «сирки»; она обрушилась ещё на испанцев Писарро, когда те захватывали Перу.

«Лихорадка Ороя»

Другая напасть, гораздо более страшная, которая щадит местное население Анд, но убивает пришельцев — это «лихорадка Ороя». Ла-Оройя, или просто Ороя — город на высоте 3800 метров, металлургическая столица Перу. Там нет этой лихорадки. В Орое добывают и выплавляют серебро, медь, свинец и прочие цветные металлы. Всё это вывозится на берег Тихого океана по высокогорной железной дороге, на строительстве которой в 1871 году заболело и умерло 7000 человек. В их крови бартонеллы расплодились так, что заразили почти каждый эритроцит. Это привело к гибели 80% красных кровяных телец и сильной анемии. Клиническая картина в целом грозная: высокая температура, желтуха, тахикардия, сердечные шумы, анорексия и всевозможные боли. Смертность без лечения 40%, а если присоединяется сальмонеллёз, что часто бывает, то почти 90%. Железную дорогу, пересекавшую Западную Кордильеру на высотах более 4000 метров, и без того было трудно строить. Эпидемия же настолько удорожила проект, что республика Перу обанкротилась.

Опасный эксперимент

В 1871 году, как и в 1885-м, когда Каррион ставил свой смертельный опыт, о бартонеллах не имели ни малейшего понятия. Но идея общей этиологии двух перуанских болезней возникла ещё во время строительства железной дороги. Один американский инженер, который строил мост на 85-м километре трассы, после тяжёлой лихорадки вернулся в Штаты, и дома его стали донимать бородавки. Наблюдавший инженера венесуэльский доктор Рикардо Эспиналь описал обе патологии и предположил, что это две стадии одного заболевания. Да и перуанские врачи это признавали, тем более, что индейцы давно считали так же.

Исследовать этот вопрос Каррион не собирался. Он хотел денег, чтобы поехать в Париж. В то время медицинский факультет университета раскололся на засевших в администрации «обскурантов» и «свободомыслящих», которые со скандалом ушли из альма-матер и образовали Вольную академию медицины. Летом 1885 года академия решила повысить свой престиж и объявила премию тому, кто докажет инфекционную природу перуанской бородавки. В присутствии членов академии 27 августа Карриону сделали прививку, втерев материал из бородавки с тела 14-летнего больного в четыре надреза на коже. 17 сентября Каррион почувствовал боль в левом голеностопном суставе. 22-го он понял, что всё пошло не так: кожа побледнела, белки глаз стали жёлтыми, кровь в моче, головная боль невыносимая. Больной стремительно слабел, так что с 26 сентября дневник заболевания вели с его слов однокурсники. 28-го они записали комментарий: «Замечательна в самом деле скорость развития анемии». В ночь на тридцатое Каррион догадался: «У меня лихорадка Ороя — та болезнь, от которой умер наш друг Ориуэла. Лучше не думать об этом, давайте выкурим сигару». Зажечь сигару без посторонней помощи он уже не мог.

От чего умер Каррион?

Друзья пытались убедить Карриона, что он ошибается, но сами уже всё поняли. 4 октября по настоянию больного его перевезли во Французский госпиталь — единственное лечебное заведение в Лиме, где имелось оборудование для прямого переливания крови. Процедура экзотическая по тем временам, но Каррион был убеждён, что это единственный путь ко спасению. Теперь эта мысль кажется сомнительной. Даже не потому, что ещё не знали о группах крови и резус-факторе. Бартонеллы заразили бы и свежие донорские эритроциты. Но всё же Каррион умер не от инфекции.

Академики почувствовали, что дело плохо, и собрались на консилиум. Переливание отменили по инициативе самого яркого светила перуанской медицины — профессора Томаса Салазара. Он считался толковым и смелым специалистом. Ещё за 27 лет до Карриона предполагал, что бородавка и лихорадка Ороя — это одна и та же патология. Когда Пастер и Кох стали открывать болезнетворные бактерии, Салазар тут же взял их открытия на вооружение. Рассуждал он так: есть возбудитель, и есть антисептик фенол, которым Листер обеззараживает свою операционную. Так давайте введём фенол в кровь, и бактерии-возбудители инфекции погибнут, как в операционной Листера. Салазар решительно вколол фенол больному сибирской язвой, который выжил и выздоровел. Сообщение об этом облетело весь мир.

Мученик науки

Что фенол может быть ядовит, а его инъекция смертельна, Салазар не верил. Это позднее в Освенциме доктор Менгеле будет «для науки» убивать подопытных людей фенолом. Таким уколом казнили и польского священника Максимиллиана Кольбе, который вызвался пойти на смерть вместо другого узника. В 1982 году католическая церковь причислила Кольбе к лику святых как мученика.

А Карриону суждено было стать мучеником науки. Салазар легко убедил остальных врачей испробовать фенол, поскольку его открытие по большому счёту являлось единственным перуанским открытием в медицине. Собравшиеся, включая Карриона, были идейные националисты, участники недавно проигранной войны с Чили. Они охотно согласились с тем, что перуанскую болезнь — лихорадку Ороя — надо вылечить перуанским же средством, чтобы показать всем , на что способен перуанский врач-патриот.

Кровавое дело

Их не смутило, что фенол использовался для лечения одной-единственной болезни, причём совсем не той, с которой они сейчас имели дело. Более того, даже после тихой смерти Карриона его друзья пытались тем же способом лечить других больных лихорадкой Ороя. К счастью, без таких катастрофических последствий.

Со смертью героя эксперименты с его кровью не прекратились. Её ввели двум кроликам, пытаясь вызвать у них лихорадку. Так был сделан первый опыт исследования этой болезни на животных. 51 год спустя именно воспроизводимыми опытами на животных японец Хидейо Ногути доказал, что лихорадку Ороя и бородавки в самом деле вызывает одна и та же бактерия, и больные обезьяны могут заразить своих собратьев разными формами бартонеллёза. При экспериментах Ногути не пострадал ни один человек.

Михаил Шифрин

Михаил Шифрин

Бартонеллёз
МКБ-10 A44.044.0 (ILDS A44.800)
МКБ-9 088088
DiseasesDB 1249 1249
MeSH D001474 D001474

Бартонеллёз (болезнь Карриона) — тропическая инфекция, вызываемая бактерией Bartonella bacilliformis, состоящие из острой и хронической стадий. Протекает также в виде, или лихорадки Оройя, или, так называемой, перуанской бородавки. Была открыта и описана Даниелем Альсидесем Каррионом Гарсия, от этого возникло второе название болезни.

История

Bartonella — возбудитель бартонеллёзаХуаско, найденное в Анкаше

Бартонеллёз был известен со времён инков. Многочисленные художественные представления на глине (так называемые «huacos»), изображающие эту болезнь были найдены в эндемичных районах. Испанский колонист, Гаркилазо Де Ла Вега описал болезнь с бородавками в испанских войсках во время завоевания империи инков, в Коакуэ-Эквадор. Долгое время считалось, что болезнь была эндемичной только в Перу, и что есть только одна форма этой болезни «перуанская бородавка».

В 1875 году вспышка, характеризующаяся лихорадкой и анемией произошла в области строительства железнодорожной линии между Лимой и Оройя. Из-за названия второго города болезнь получила название «лихорадка Оройя»

В августе 1885 года Даниэль Альсидес Каррион Гарсия, перуанский студент-медик, привил себе возбудителя бартонеллёза, взятого у больного перуанской бородавкой (Кармен Паредес), с помощью местного врача (Эваристо Чавес). Через 3 недели он описал классические симптомы острой фазы болезни, что позволит установить общую этиологию (причину) для этих двух заболеваний. Он умер от бартонеллеза 5 октября 1885 года и был признан мучеником перуанской медицины. Дату смерти Карриона помнят до нашего времени (день перуанской медицины, 5 октября, — в его честь).

Альберто Бартон, перуанский микробиолог, определил Bartonella bacilliformis в эритроцитах больных в 1905 году, объявил об открытии этого этиологического агента в 1909 году, которая получила название Bartonella bacilliformis.

Этиология и эпидемиология

Вызывается микробактерией Bartonella bacilliformis. Распространён бартонеллёз в Перу, Эквадоре и Колумбии. Переносится москитами рода Lutzomyia.

Клиническая картина

Перуанская бородавка

Инкубационный период длится 15 — 40 дней, то есть обычно около 3 недель, но может затягиваться до 3 — 4 месяцев.

В типичных случаях болезнь протекает двухфазно. В первой, острой фазе, называемой лихорадкой Оройя (не путать одноимённую фазу с заболеванием!), температура тела повышается до 39 — 40 °С и остается на этом уровне 10 — 30 дней, затем медленно снижается. Лихорадка сопровождается выраженными явлениями интоксикации, ознобом, проливным потом. Отмечаются сильная головная боль, костные, суставные и мышечные боли, общее недомогание, бессонница, бред или апатия, снижение аппетита, тошнота, рвота. На коже появляются кровоизлияния, печень и селезенка увеличены, возможна желтуха.

При тяжелом течении болезни, в 30% случаев больные не доживают до хронической стадии, при благоприятном наступает бессимптомная фаза, которая через 3 — 6 месяцев может переходить в форму кожных высыпаний (бугорки, пятна, мелкие легкокровоточащие узелки, подкожные узлы), называемую перуанской бородавкой (не путать одноимённую фазу с заболеванием!). Последняя длится обычно 2 — 3 месяца. Здесь описано заболевание из двух стадий, хотя оно может быть и отдельным.

Лихорадка Оройя

Самостоятельное заболевание, сопровождающееся генерализированными васкулитами, эндокардитом и анемией. Инкубационный период — 3 недели. Болезнь начинается с анорексии, озноба и нарушения сознания. Температура повышается до 38°-40°С. Позднее присоединяются миалгии, суставные боли, одышка, боли в груди и бессонница. Развивается лимфаденит и желтуха. Часто развивается тяжёлая анемия и эндокардит. Если не лечить болезнь, летальность составит 40 %, а при оппортунистических инфекциях может доходить до 90 %.

Перуанская бородавка

Хроническое заболевание с гранулематозными кожными высыпаниями (полиморфные красно-пурпурные, жёсткие узлы, иногда напоминающие саркому Капоши, образованные разрастаниями капилляров и иногда содержащие возбудитель). Самостоятельное заболевание, также может проявляться после длительного латентного периода или острой стадии. Чаще наблюдают образования на кожных покровах, но они могут появляться и на слизистых оболочках и существовать от 1-2 мес до нескольких лет.

Диагностика

  • Выделение возбудителя.
  • Биопсия с последующей микроскопией биопсийного материала (ткани кожных узелков, лимфатических узлов или внутренних органов), импрегнированного серебром.
  • Серологические методы.

Лечение

Этиотропная терапия бартонеллеза включает антибиотики: левомицетин по 0,5 г 3-4 раза в сутки; стрептомицин внутримышечно по 0,5-1,0 г в сутки; тетрациклины (природные или полусинтетические) по 0,2 г 4 раза в сутки.

В острой фазе бартонеллеза и отдельном виде лихорадке Оройя высокоэффективен новарсенол внутривенно по 0,3-0,45 г однократно каждые 3-4 дня. В последние годы при данном заболевании всё чаще назначают фторхинолоны: таривид или ципробай по 200 мг 2 раза в сутки внутривенно капельно (3-5 дней) с последующим переходом на пероральный приём (7-10 дней). Проводят также активную дезинтоксикационную и антианемическую (включая гемотрансфузии) терапию, назначают гепатопротекторы, высокие дозы витаминов Е, С, В12, фолиевую кислоту, антигипоксанты и предшественники макроэргов (цитохром С, цито-МАК и др.).

Наружное лечение существенной роли при бартонеллезе не играет. При присоединении вторичной инфекции могут быть использованы антисептики, мази с антибиотиками, для ускорения заживления язв, эрозий — репаранты, протеолитические ферменты.

Профилактика

Уничтожение москитов на эндемичной территории. В качестве личной профилактики необходимы защита помещений от залета москитов и предохранение от их укусов с помощью репеллентов. Меры иммунопрофилактики не разработаны.

Ссылки