Антиагрегантная терапия

Современная антиагрегантная терапия: место тикагрелора в клинических рекомендациях

Лидирующей причиной смертности населения во всем мире по-прежнему является сердечно-сосудистая патология, несмотря на высокий уровень развития кардиологии за последние десятилетия . В основе различных клинических проявлений сосудистой патологии лежит общий анатомический субстрат в виде дисфункции эндотелия артерий, хронического воспаления и повреждения покрышки атеросклеротической бляшки, замедления кровотока, формирования внутрисосудистого тромба . В этой связи снижение риска развития тромботических осложнений является главной задачей, которую должен ставить перед собой врач, желающий увеличить продолжительность и улучшить качество жизни пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Патогенез тромбообразования включает три основные точки для лекарственного воздействия: тромбоцитарное звено — действие антиагрегантов, свертывающая система — зона действия антикоагулянтов, фибрин — действие фибринолитиков. Тромбоциты первыми реагируют на разрыв атеросклеротической бляшки, запуская коагуляционный каскад, являются источником активного синтеза гуморальных факторов, стимулирующих одновременно процессы образования тромба и воспаления. По данным метаанализа 287 рандомизированных исследований по вторичной профилактике и 6 исследований по первичной профилактике назначение антиагрегантной терапии позволяет снизить риск развития нефатального инфаркта миокарда и нефатального инфаркта мозга на 23% . Данный метаанализ подтверждает, что ведущая роль в профилактике осложнений атеросклероза должна отводиться антиагрегантам.

Антиагреганты — лекарственные препараты, препятствующие тромбообразованию за счет уменьшения функциональной активности тромбоцитов. На сегодняшний день известно более 20 различных лекарственных препаратов, которые способны угнетать функции тромбоцитов путем различных механизмов действия. Однако в ходе многолетней практики и клинических исследований эффективность была подтверждена только для ингибиторов циклооксигеназы (ацетилсалициловая кислота), блокаторов рецепторов аденозиндифосфата (АДФ) — Р2Y12 (клопидогрел, прасугрел, тикагрелор), ингибиторов фосфодиэстеразы (дипиридамола) и антагонистов гликопротеинов IIb–IIIa для внутривенного применения (абциксимаб, тирофибан, эптифибатид). Активация тромбоцитов и их последующая агрегация происходят под действием различных медиаторов, наиболее важными из которых являются тромбоксан А2 и АДФ, поэтому наиболее широкое применение получили ацетилсалициловая кислота (АСК) и ингибиторы АДФ (клопидогрел, прасугрел, тикагрелор).

История создания класса началась с обнаружения антитромбоцитарных свойств АСК. В 1987 г. было опубликовано первое рандомизированное Канадское исследование с участием 585 больных с инсультом, получавших АСК в течение 26 месяцев. В исследовании была доказана эффективность АСК в отношении повторного инсульта . Это послужило поводом к тому, что в 1980 г. Управление по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (Food and Drug Administration, FDA) одобрили АСК для лечения больных после инсульта. В последующем была доказана эффективность АСК в снижении риска смерти и повторного инфаркта миокарда у больных с нестабильной стенокардией и инфаркта миокарда без подъема сегмента ST . Так началась эпоха антиагрегантной терапии и первого ее достойного представителя — ацетилсалициловой кислоты.

Ацетилсалициловая кислота блокирует активацию тромбоцитов за счет ингибирования циклооксигеназы (ЦОГ), предотвращая образование тромбоксана А2. Тромбоциты — безъядерные клетки, поэтому они лишены способности синтезировать белки. Необратимое ингибирование ЦОГ-1, невозможность ее ресинтеза из-за отсутствия ядра, а также ежедневное обновление пула тромбоцитов лишь на 10% приводят к тому, что блокада синтеза тромбоксана во время терапии АСК сохраняется на протяжении периода жизни тромбоцитов, до 10 дней. Полное подавление продукции тромбоксана достигается при постоянном длительном приеме АСК в дозах ≥ 75 мг/сут. У большинства больных со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС) предпочтительнее назначение АСК в низких дозах за счет благоприятного соотношения пользы и риска. АСК для данной категории пациентов остается основой медикаментозной профилактики артериального тромбоза . Повреждающее действие АСК на желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) возрастает по мере увеличения дозы. Препарат рекомендуется всем больным с установленным диагнозом ИБС без каких-либо ограничений длительности применения. Оптимальное соотношение пользы и риска достигается при применении АСК в диапазоне доз от 75 до 150 мг/сут, при использовании в составе двойной антитромбоцитарной терапии доза составляет 75–100 мг.

Однако в последние годы активно обсуждается проблема резистентности к терапии АСК, под которой понимают неспособность препарата у некоторых больных в должной мере подавлять функцию тромбоцитов, снижать синтез тромбоксана А2 и/или удлинять время кровотечения. Распространенность резистентности к терапии АСК, по данным различных исследований, составляет от 10% до 45% . Среди возможных причин этого феномена выделяют следующие:

  • фармакодинамические взаимодействия АСК с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП);
  • наличие нетромбоцитарных источников синтеза тромбоксанов А2;
  • экспрессию ЦОГ-2 во вновь образующихся тромбоцитах;
  • гидролиз АСК эстеразами слизистой оболочки ЖКТ;
  • повышенный синтез тромбоксана А2;
  • гиперлипидемию;
  • генетические особенности.

В ряде независимых исследований было установлено, что у больных с острым коронарным синдромом (ОКС) без подъема сегмента ST (ESSENCE, PRISM PLUS) ближайший прогноз зависит от предшествующего приема АСК до развития обострения ИБС. Так, в исследовании PRISM PLUS при применении АСК при ОКС частота развития инфаркта миокарда, рефрактерной стенокардии и внезапной смерти к 7-му дню наблюдения составила 12,1% среди больных, не принимавших ранее АСК, и 23,5% — среди лиц, принимавших АСК до развития обострения. Этот факт получил название «аспириновый парадокс», что послужило поводом D. L. Bhatt и E. J. Topol (2004 г.) отнести АСК к «субоптимальным антитромбоцитарным средствам» . Все это способствовало разработке и изучению новых антитромбоцитарных препаратов-ингибиторов АДФ P2Y12-рецепторов и определению подходов к двойной антитромбоцитарной терапии.

Группу блокаторов рецепторов АДФ — Р2Y12 представляют препараты тиклопидин, клопидогрел, прасугрел, тикаглерол. Данные препараты ингибируют агрегацию тромбоцитов, индуцированную аденозиндифосфатом, вызывая изменения в рецепторе АДФ тромбоцитов, который получил название Р2Y12 . Существуют значительные отличия между перечисленными выше препаратами, так, к необратимым ингибиторам P2Y12-рецепторов относятся тиенопиридины (тиклопидин, клопидогрел и прасугрел), а к обратимым — триазолопиридины (тикагрелор). Сравнительная характеристика препаратов представлена в табл. 1.

Клопидогрел — наиболее известный и активно применяемый в отечественной медицине на сегодняшний день антиагрегант после АСК . Результаты крупных клинических исследований доказали эффективность по снижению частоты осложнений у широкого круга пациентов с ИБС при добавлении клопидогрела к АСК , что послужило основанием для разработки показаний к двойной антитромбоцитарной терапии у пациентов с ОКС без подъема ST, а также после аортокоронарного шунтирования (АКШ) и чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) для профилактики тромбоза .

Клопидогрел, как видно из таблицы, относится к пролекарствам, препарат имеет сложный метаболизм. Абсорбция клопидогрела в кишечнике контролируется особым белком (Р-гликопротеином), кодируемым геном АВСВ1, в этой связи только около 15% из абсорбируемого клопидогрела в печени превращается в активный метаболит. Процесс является двухступенчатым (окисление и гидролиз), зависящим от нескольких изоферментов системы цитохрома P450, наиболее важными из которых являются СУР2С19 и СУР3А4 . Несмотря на широкую доказательную базу эффективности данного препарата, клопидогрел обладает рядом недостатков, к которым можно отнести отсроченное антиагрегантное действие, так как это пролекарство и требуется время для активации, максимальное подавление рецепторов АДФ наступает только на 4–5 день регулярного приема. Кроме того, отмечается вариабельность антитромботического эффекта клопидогрела у различных пациентов, что может быть обусловлено рядом фармакокинетических факторов, в т. ч. недостаточной ударной и поддерживающей дозой препарата, нарушением его всасывания и образования активного метаболита, лекарственным взаимодействием, в частности с ингибиторами протоновой помпы, которые часто назначаются для профилактики кровотечений из верхних отделов ЖКТ .

В связи с имеющимися недостатками клопидогрела и невозможностью решить данную проблему, мировому сообществу стала очевидной необходимость создания нового препарата группы блокаторов рецепторов АДФ — Р2Y12.

Новым антиагрегантным препаратам является тикагрелор — обратимый антагонист P2Y12-рецепторов прямого действия. Препарат представляет собой активное вещество, которое метаболизируется посредством изофермента СYР3А4 с образованием активного метаболита. Степень ингибирования P2Y12-рецепторов определяется, прежде всего, содержанием тикагрелора в плазме и, в меньшей степени, его активного метаболита. Период полувыведения составляет около 12 ч, в связи с чем препарат назначается дважды в сутки. Тикагрелор характеризуется более быстрым началом терапевтического действия и обеспечивает более выраженное и стойкое ингибирование активации тромбоцитов по сравнению с клопидогрелом. В то же время восстановление функции тромбоцитов после отмены тикагрелора происходит быстрее по сравнению с клопидогрелом. Наличие более привлекательных фармакологических свойств, а также существующие проблемы, связанные с приемом клопидогрела, послужили основными причинами организации крупномасштабного исследования PLATO (Platelet inhibition and patient outcomes), в котором сравнивались эффективность и безопасность применения тикагрелора по сравнению с клопидогрелом у больных с ОКС . По данным исследования, обнародованного 30 августа 2009 на Конгрессе Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC), новый антитромботический препарат тикагрелор эффективнее клопидогрела при лечении пациентов с острым коронарным синдромом и при этом не повышает риск кровотечений.

Исследователи под руководством Lars Wallentin рандомизировали 18 624 пациента с ОКС, в период с 2006 по 2008 год госпитализированных в 862 лечебные учреждения, включенных в исследование PLATO. Больных разделили на 2 группы: в первой больные получали тикагрелор (180 мг нагрузочная доза и 90 мг дважды в день), в другой — клопидогрел (300 или 600 мг нагрузочная доза и 75 мг ежедневно). Все пациенты также принимали АСК в дозе 75–100 мг. Группы были тщательно сбалансированы с учетом исходных клинических показателей, сопутствующих заболеваний и тактики лечения. У 37,5% пациентов был острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, у 42,9% — острый инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, у 16,6% — нестабильная стенокардия. Продолжительность приема лекарств составляла от 6 до 12 месяцев, в среднем — 277 дней. Результаты показали, что на фоне терапии тикагрелором по сравнению с клопидогрелом наблюдалось значительное уменьшение общего количества первичных конечных точек (сердечно-сосудистая смерть, инфаркт миокарда или инсульт): 9,8% против 11,7%, снижение риска составило 16%, р < 0,001. У получавших тикагрелор, по сравнению с лечившимися клопидогрелом, отмечалось достоверное снижение частоты развития инфаркта миокарда: с 6,9% до 5,8%, сердечно-сосудистой смерти — с 5,1% до 4%. В то же время общее число перенесенных инсультов было одинаковым в обеих подгруппах: 1,5% и 1,3%. Частота комбинированной вторичной конечной точки (смерть от сосудистых причин, инфаркт миокарда, инсульт, рецидивирующая ишемия миокарда, транзиторная ишемическая атака или другие варианты артериального тромбоза), а также смерти от всех причин были достоверно ниже в группе тикагрелора по сравнению с клопидогрелом: 14,6% против 16,7% и 4,5% против 5,9% соответственно. Не было выявлено значимых различий между группами в частоте больших, а также фатальных и угрожающих жизни кровотечений. Интересно отметить, что риск больших кровотечений, включая фатальные внутричерепные, не связанных с процедурой АКШ, был несколько выше в группе тикагрелора по сравнению с клопидогрелом (4,5% против 3,8%, p = 0,03). В то же время количество связанных с АКШ кровотечений было меньше среди лиц, получавших тикагрелор (7,4% против 7,9%) .

Отдельно были проанализированы результаты 13 408 (72%) больных с запланированной на этапе рандомизации инвазивной стратегией лечения . У 49,1% пациентов был диагностирован острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST на электрокардиографии (ЭКГ) и у 50,9% — острый коронарный синдром без подъема сегмента ST на ЭКГ. Во время первой госпитализации ЧКВ было проведено у 10 298 (72%) больных, а АКШ — у 782 (5,8%). Среднее время до проведения ЧКВ составило 2,4 (0,8–20,1) ч после рандомизации у больных ОКС без подъема сегмента ST на ЭКГ и 0,5 (0,2–1) ч при ОКС с подъемом сегмента ST на ЭКГ. Среднее время до проведения АКШ составило 6 (3–10) дней. Общее количество инфарктов миокарда, инсультов и случаев сердечно-сосудистой смерти на фоне терапии тикагрелором уменьшилось до 9% (клопидогрелом — на 10,7%), т. е. снижение риска составило 16%, р < 0,0025.

Важно подчеркнуть, что преимущества тикагрелора в отношении первичной конечной точки отмечались в различных подгруппах и не зависели от нагрузочной дозы клопидогрела. Большие кровотечения одинаково часто встречались как у принимавших тикагрелор, так и у лечившихся клопидогрелом (11,6% против 11,5%). Число случаев тромбоза стента было достоверно ниже в группе тикагрелора, причем как при использовании стентов с лекарственным покрытием, так и без него. Частота случаев определенных тромбозов стента у больных, получавших тикагрелор, была достоверно ниже как через 30 дней, так и через 360 дней наблюдения в сравнении с лечившимися клопидогрелом, включая и тех пациентов, кто принимал нагрузочную дозу препарата 600 мг и более.

При анализе фрагмента исследования, включившего 1261 пациента, подвергнутого процедуре АКШ, в течение 7 дней от последнего приема исследуемого препарата не было выявлено достоверной разницы в снижении количества первичных конечных точек (10,6% в группе тикагрелора и 13,1% — клопидогрела). При этом среди принимавших тикагрелор наблюдалось достоверное уменьшение общей смертности на 51%, а сердечно-сосудистой — на 48%, как в ранние, так и в поздние сроки после операции .

Таким образом, РLATO явилось первым крупномасштабным исследованием, в котором была продемонстрирована клиническая эффективность тикагрелора в отношении снижения частоты развития основных сосудистых событий у больных с ОКС, без существенного повышения риска кровотечений. Более значимое снижение риска развития тромботических эпизодов на фоне терапии тикагрелором, по всей видимости, обусловлено более быстрым и интенсивным ингибированием P2Y12-рецепторов тромбоцитов. При назначении нагрузочной дозы клопидогрела в 600 мг требуется 2–4 ч для достижения 50% ингибирования агрегации тромбоцитов, и тот же эффект достигается через 30 мин при приеме 180 мг тикагрелора. Кроме того, существует достаточно большая группа больных с наличием дефективных вариантов аллелей системы цитохрома P450, что ассоциируется с замедлением образования активного метаболита клопидогрела, недостаточным подавлением функции тромбоцитов при его приеме, а также с более высоким риском сердечно-сосудистых осложнений после острого коронарного синдрома и при ЧКВ. К преимуществам тикагрелора также относится обратимый характер ингибирования P2Y12-рецепторов тромбоцитов, что означает более быстрое прекращение антиагрегантного эффекта после отмены препарата. Это обстоятельство представляется важным при инвазивных вмешательствах, а также перед предстоящей процедурой АКШ. Хотя частота больших кровотечений на фоне приема тикагрелора была не ниже, чем при назначении клопидогрела, следует учесть, что более интенсивное ингибирование функции тромбоцитов не сопровождалось увеличением частоты больших кровотечений. Это выгодно отличает тикагрелор от прасугрела, чей более выраженный антиагрегантный эффект сопровождается увеличением риска больших кровотечений.

Европейское общество кардиологов рекомендовало прием тикагрелора (в нагрузочной дозе 180 мг и 90 мг 2 раза/сут — в поддерживающей) всем больным с ОКС, вне зависимости от планируемой стратегии лечения (инвазивной или консервативной) как терапию первого ряда. Если пациенты в самом начале заболевания получали клопидогрел, его следует заменить на тикагрелор. Прием клопидогрела у больных с ОКС с инвазивной или консервативной стратегиями возможен только в случаях отсутствия или непереносимости тикагрелора или прасугрела. Продолжительность терапии ингибиторами P2Y12-рецепторов у больных, перенесших острый коронарный синдром, составляет 12 мес. У пациентов, находящихся на терапии ингибиторами P2Y12-рецепторов, в случаях планового оперативного вмешательства (включая АКШ) тикагрелор и клопидогрел отменяются за 5 сут, а прасугрел — за 7 сут. Двойная антитромбоцитарная терапия проводится обязательно на фоне приема АСК в дозе 75–100 мг/сут . Применение двойной антитромбоцитарной терапии при стабильной ИБС могло бы обеспечить более эффективное предупреждение коронарного тромбоза. Однако в исследовании CHARISMA, включавшем стабильных пациентов с атеросклеротическим поражением различных сосудистых бассейнов или множественными сердечно-сосудистыми факторами риска, добавление клопидогрела к АСК дополнительной пользы не принесло . В рекомендациях Европейского общества кардиологов 2013 г. указывается, что двойная антитромбоцитарная терапия имеет преимущества лишь у отдельных категорий пациентов с высоким риском развития ишемических событий. Рутинное назначение этой терапии больным стабильной ИБС не рекомендовано .

Таким образом, именно атеротромбоз является причиной высокой смертности пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями во всем мире. Одним из ключевых моментов терапии является грамотное назначение антиагрегантных препаратов. Основными эффективными пероральными препаратами для назначения в клинической практике являются АСК, клопидогрел, тикагрелор, прасугрел. В табл. 2 представлен алгоритм выбора антиагрегантов. Современная кардиология активно развивается, и можно надеяться, что новые грани известных препаратов и разработка новых помогут врачам в ежедневной борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Литература

Г. И. Нечаева1, доктор медицинских наук, профессор
О. В. Дрокина, кандидат медицинских наук
Н. И. Фисун, кандидат медицинских наук

ГБОУ ВПО ОмГМА МЗ РФ, Омск

1 Контактная информация: profnechaeva@yandex.ru

* Препарат в РФ не зарегистрирован.

Купить номер с этой статьей в pdf

Список препаратов антиагрегантов (дезагрегантов): механизм действия, особенности применения

Из статьи вы узнаете о классификации антиагрегантов, показаниях и противопоказаниях к приему препаратов, возможных побочных эффектах.

Механизм действия

Антиагреганты – это препараты, которые влияют на систему свертываемости крови, препятствуя слипанию форменных элементов, тромбоцитарных пластинок. Дезагреганты – другое название лекарственных средств этой группы, поскольку, по сути, природные или синтетические вещества блокируют агрегацию (склеивание) тромбоцитов, подавляя образование тромбов.

Антиагреганты, механизм действия, которых основан на регулировании клеточного гомеостаза организма, полезен для терапии патологических состояний, связанных с нарушением микроциркуляции, магистрального кровотока: ишемии сердца любого генеза, инфаркта миокарда, инсульта, облитерации сосудов нижних конечностей.

Ишемическая болезнь сердца, например, всегда сопровождается формированием атеросклеротических бляшек на эндотелии сосудов разного калибра. Любая микротравма сосудистой стенки – повод для точечного отложения в месте дефекта липидов. Если такая бляшка повреждается, в свою очередь, то на ней оседают тромбоциты, которые пытаются прикрыть собой образовавшийся дефект.

Из тромбоцитарных пластинок начинают выделяться биологически активные вещества, притягивающие к себе все новые и новые тромбоциты. Если такой агрегации не препятствовать, часть скоплений начинает циркулировать по кровотоку, оседая на самых непредсказуемых участках. Сосуды тромбируются, нарушается питание внутренних органов и тканей, провоцируется дебют нестабильной стенокардии.

Антиагреганты (дезагреганты) при назначении блокируют процесс слипания на биохимическом уровне, предупреждая развитие негативных патологических состояний. В конечном итоге препараты способствуют:

  • разжижению крови;
  • восстановлению реологических свойств тканей;
  • нормализации давление крови на стенку сосудов;
  • профилактике дегенеративных процессов в эндотелии вен и артерий.

Опасным минусом такого действия является риск развития кровотечений, что способно привести пациента к смерти при неконтролируемом приеме. Именно поэтому прием антиагрегантов возможен только по рекомендации врача, с постоянным контролем свертываемости крови.

Еще одна опасность таится в сочетанном использовании антиагрегантов и антикоагулянтов (Стрептокиназа, например), которые усиливают действие друг друга, вызывая неконтролируемые внутренние кровотечения с летальным исходом.

Часто пациенты считают эти лекарственные средства представителями одной и той же фармакологической группы, но это не так. Их действие похоже, но основные точки приложения и механизм влияния на организм человека – разные.

Принципиальная разница заключается в том, что аспирин и другие антиагреганты купируют агрегацию тромбоцитов. Антикоагулянты же оказывают воздействие на внеклеточные свертывающие факторы крови, работают практически молниеносно, поэтому их используют при неотложных состояниях, связанных с тромбозом или тромбофлебитом. Но эффект антикоагулянтов кратковременный, менее выраженный, чем у дезагрегантов. Поэтому вопрос показаний и противопоказаний очень важен при выборе и грамотном использовании лекарственного средства.

Читайте также: что такое антикоагулянты, список препаратов

Особенностью антиагрегантов является тот факт, что из-за преимущественного влияния на тромбоциты, препараты в большей степени корректируют кровоток в артериях. Поэтому при венозном тромбозе – практически неэффективны.

Классификация антиагрегантов

Основная граница раздела в группе антиагрегантов проходит по точке их влияния на форменные элементы крови. Различают тромбоцитарные (Гепарин, Аспирин, Дипиридамол) и эритроцитарные (Пентоксифиллин (противопоказан пациентам после инфаркта), Реополиглюкин) лекарственные средства.

Есть препараты комбинированного действия: Кардиомагнил, Аспигрель, Агренокс.

Кроме того, тромбоцитарные дезагреганты (антиагреганты) делятся по механизму действия на:

  1. Препараты, которые блокируют непосредственно рецепторы тромбоцитов:
  • блокаторы рецепторов АДФ;
  • блокаторы рецепторов PAR.
  1. Средства, которые ингибируют ферменты тромбоцитов:
  • ингибиторы ЦОГ;
  • ингибиторы ФДЭ.

Надо отметить, что это не окончательная классификация. В ближайшее время список может быть дополнен новыми подгруппами, поскольку фармакологи постоянно работают над усовершенствованием используемых в современной медицине средств.

Показания к применению

Антиагреганты назначаются врачом, поскольку поводов для их использования много, все – разные. Показаниями для приема являются:

  • атеросклероз;
  • нестабильная стенокардия;
  • профилактика ишемии головного мозга или сердца;
  • реабилитация после ишемического инсульта или инфаркта;
  • высокое артериальное давление;
  • облитерация сосудов нижних конечностей;
  • терапия ИБС;
  • склонность к тромбообразованию, в том числе – наследственная;
  • транзиторные нарушения кровотока;
  • кардиохирургическое вмешательство;
  • укус насекомых (размельчить таблетку, смешать с небольшим количеством воды, нанести смесь на место укуса);
  • акне, остатки прыщей, черные точки (применение таблеток местное):
  • мозоли, натоптыши, грубая кожа на пятках (тоже местно).

Рассчитать оптимальную дозу препарата, длительность применения, участие средства в схеме комплексной терапии того или иного заболевания может только квалифицированный специалист. Рекомендуют дазагреганты после полного клинико-лабораторного обследования, когда сняты все вопросы по диагнозу, проведена дифференциальная диагностика.

При назначении препаратов следует учитывать остроту момента. Неотложные состояния принято купировать антиагрегантами прямого действия, длительное лечение проводят непрямыми дезагрегантами, которые уменьшают скорость образования сгустка крови с сохранением функции плазменных факторов на необходимом уровне.

Надо сказать, что перечень показаний достаточно приблизительный. Врачи используют антиагреганты при многочисленных осложнениях ИБС, нарушения кровообращения, системы свертываемости крови. Каждое конкретное назначение средства – зона ответственности врача (с учетом возможных фатальных осложнений). В этом аспекте важно обратить внимание на использование препаратов с антиагрегантными свойствами в сочетании с другими средствами. Усиливают дезагрегантное действие:

Кроме того, усиливают эффект антиагрегантов некоторые заболевания:

  • ХПН;
  • ХСН;
  • недостаточность печени;
  • болезни крови;
  • химиотерапия;
  • пурпура.

Снижают антикоагулянтный эффект: Карбамазепин, Эритромицин, Флуконазол, Омепразол.

Основные представители группы

Список, в который включены наиболее популярные и эффективные антиагреганты, дезагреганты существует достаточно широкий. Перечень препаратов группы, которые влияют на тромбоциты и эритроциты с помощью различных механизмов представлен далее.

Средства на основе ацетилсалициловой кислоты

Ацетилсалициловая кислота обладает способностью к активации тромбоцитов. Поэтому антиагрегационная терапия с помощью средств этой группы является патогенетически обоснованной.

Антиагрегантное действие — ключевой момент в патогенезе сердечно-сосудистых осложнений, которые определяют выраженность нарушений кровоснабжения органов и тканей (сердце, головной мозг, периферические сосуды). Основными препаратами группы являются ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ). Главной «неприятностью» при назначении дезагрегантов этой группы является развитие неконтролируемого внутреннего кровотечения.

Чаще всего – это популярные таблетки:

  • Аспирин – устаревшее, но до сих пор применяемое пациентами средство: опасен неконтролируемым кровотечением при длительном применении. Сегодня используется улучшенная модификация – Аспирин-Кардио, лекарство которое рекомендовано для комплексного лечения заболеваний сердца и сосудов (80 рублей);
  • Тромбо-АСС: полный аналог Аспирину-Кардио, но менее агрессивен для желудка, поскольку имеет особую оболочку, которая предотвращает стремительное всасывание кислоты в пищеварительном тракте (40 рублей);
  • КардиАск – антиагрегант с жаропонижающими, анальгезирующими и противовоспалительными свойствами (55 рублей);
  • Тромбопол – подавляет агрегацию тромбоцитов (46 рублей);
  • Аспикор – НПВС со свойствами дезагреганта (47 рублей);
  • Кардиомагнил – антиагрегант у которого магния гидроксид, входящий в состав, защищает слизистую оболочку ЖКТ от воздействия ацетилсалициловой кислоты (108 рублей).

Иногда встречаются случаи резистентности патологических процессов, связанных с тромбообразованием к АСК. Это может быть связано с полиморфизмом гена ЦОГ, затрагивающим активный центр фермента. Тогда используют сочетание АСК с тиенопиридинами или блокаторами АДФ.

Антитромбоцитарные препараты группы в отличие от АСК действуют на обе фазы агрегации тромбоцитов – агрегацию и адгезию, что позволяет инактивировать особое вещество аденозинфосфат, разрушая его связь с фибриногеном.

Кроме того, тиенопиридины повышают пластичность (деформируемость) эритроцитов, способ­ствуя улучшению реологических свойств крови и микроциркуляции. Поэтому сегодня антиагрегантные средства этой группы используют в качестве основной составляющей комплексной терапии облитерирующего эндартериита и диабетической стопы. Побочные эффекты: экстрасистолы, повышение концентрации креатинина в сыворотке и диспноэ.

К средствам этой группы относятся:

  • Тиклопидин (Аклотин, Тагрен, Тиклид, Тикло) – применяется при неотложных состояниях, корректирует реологические свойства крови при хронических заболеваниях (под именем Аклотин – 2 200 рублей);
  • Клопидогрел Канон (Клопидогрел, Зилт, Плавикс) – используют перед операциями на сердце для профилактики тромбообразования (153 рубля);
  • Эффиент (Прасугрел) – усовершенствованный и более быстро действующий аналог Клопидогреля (3 730 рублей);
  • Тикагрелор – меньший риск кровотечений (2790 рублей);
  • Прогрел – производное сульфомочевины, есть вариант для в/в введения (218 рублей).

Наилучшие результаты в профилактике постинфарктной ишемии миокарда получены при комбинированном лечении тиенопиридинами в сочетании с Аспирином, что позволило уменьшить терапевтические дозы указанных препаратов, снизить количество побочных эффектов и удешевить лечение.

ГПР-блокаторы (антагонисты IIb/IIIa рецепторов)

Механизм действия препаратов-антиагрегантов, которые способны ингибировать ГПР (гликопротеиновые рецепторы тромбоцитов) мягкий. Суть «работы» – команда тромбоцитам, запрещающая слипание. При этом достигается максимальная эффективность с минимальными изменениями реологических свойств крови.

Мишенью препаратов является последний этап агрегации тромбоцитов. Лекарственные средства конкурируют с фактором фон Виллебранда и фибриногеном за связь с гликопротеиновым рецептором IIb/IIIa. Эффект длится недолго, поэтому используются средства либо для экстренной помощи, либо с расчетом четкой дозировки приема по индивидуальной схеме. Побочные эффекты: кровотечения, атриовентрикулярная блокада, гипотония, тошнота, рвота, пневмония, отеки, малокровие, анафилаксия.

Дезагреганты фармгруппы ГПР-блокаторов:

  • Эптифибатид (Интегрилин) – инфузионный препарат, синтетический циклический пептид, обратимо блокирует рецепторы IIb/IIIa тромбоцитов, противопоказаны при гиперчувствительности, кровотечении, нарушении мозгового кровообращения (3 500 рублей);
  • Тирофибан (Аграстат) – производное тирозина непептидной природы, является препаратом выбора при экстренной помощи (31 742 рубля);
  • Абциксимаб (Реопро) – необратимо блокирует гликопротеиновые рецепторы на тромбоцитах (80% через 2 ч после вливания в вену), используется при коронарной ангиопластике у мужчин с острым коронарным синдромом (15 416,85 рублей).

Современные фармакологи из-за минимума побочных явлений в последнее время занимаются активной разработкой новых средств этой группы. Найдено много перспективных комбинаций с антиагрегантными свойствами: Цефрафибан, Орбофиган, Сиброфибан, Ксенилофибан. Препараты проходят стадию клинических испытаний. Есть и лекарственное средство, которое уже нашло свое практическое применение – это раствор для инъекций Ламифибан, не представленный на российском рынке.

Блокаторы фосфодиэстеразы (ингибиторы ФДЭ)

Еще одна группа препаратов, демонстрирующих свойства антиагрегантов – это синтетические вещества, влияющие на механизм формирования тромбов через блокировку ферментов крови. Наиболее безопасны из всех вышеперечисленных групп, используются в период восстановления реабилитации после острых состояний, оперативных вмешательств. Показаны и для профилактики тромбоза, тромбофлебита, других гемодинамических нарушений, связанных с вязкостью крови. Побочные эффекты: диспепсия, мигрень, аллергия.

Антиагрегантами этой группы являются:

  • Дипиридамол (Дипиридамол-ФПО, Саномил-Сановель) – сочетает свойства дезагреганта и вазодилататора. Проявляет активность в качестве ангиопротектора, иммуномодулятора. Лекарство оказывает тормозящее влияние на агрегацию тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию. Средство практически полностью связывается с белками крови. Накопление происходит в миокардиоцитах, эритроцитах (302 рубля);
  • Курантил – иммуномодулятор и вазодилататор. «Работает» в системе коронарного кровотока, при приеме в высоких дозах – в других участках системы кровообращения. В отличие от органических нитратов, антагонистов кальция не вызывает расширения более крупных коронарных сосудов (586 рублей);
  • Парседил – вазодилататор миотропного действия со свойствами дезагреганта. Расширяет коронарные сосуды (преимущественно артериолы), вызывает значительное увеличение объемной скорости кровотока (290 рублей);
  • Пентоксифиллин – структурный аналог теобромина, предотвращает потерю эритроцитами ионов калия, придает устойчивость к гемолизу. При окклюзии периферических артерий (перемежающейся хромоте) приводит к удлинению дистанции ходьбы, устранению ночных судорог икроножных мышц и болей. Выпускается в таблетках и инъекционно (Таблетки – 251 рубль, инъекции – 45 рублей за 10 ампул 2% раствора);
  • Цилостазол (Плетал) – оказывает антиагрегантный и вазодилатационный эффект (4 960 рублей);
  • Трифлузал (Дисгрен) – ингибитор ЦОГ-1 и ФДЭ, мало изучен, доступен под заказ в интернет-аптеке.

Блокаторы синтеза арахидоновой кислоты

Антиагреганты, снижающие синтез арахидоновой кислоты, обладают антитромботической активностью, но оказывают множество побочных эффектов, требует жесткого контроля, поэтому применяются редко.

По механизму действия – аналоги предыдущей группы, но отличаются специфичностью, связываясь исключительно с рецепторами этой кислоты. Кроме того, препараты группы способны купировать воспаление, стимулировать иммунитет. К побочным эффектам относят индивидуальную непереносимость.

Представители фармакологической группы средств:

  • Индобуфен (Ибустрин) – корректор агрегации тромбоцитов с болеутоляющим и противовоспалительным эффектом (1390 рублей);
  • Зафирлукаст – антиагрегант противовоспалительным действием (1306,8 рублей).

Представители этой группы антиагрегантов встречаются в составе других классов лекарств подобного типа. Чаще всего в группе Клопидогреля. Суть действия препаратов (например, Ридогрела, Пикотамида, Вапипроса) – снижение синтеза тромбоксанового фактора формирования тромбов. Свое применение медикаменты нашли в составе комплексной терапии патологии сосудов и сердца, ишемии головного мозга, нарушении кровотока в сосудах конечностей, после перенесенных случаев тромбоза, тромбофлебита.

Противопоказания

Антиагреганты относятся к веществам, имеющим множество побочных эффектов, поэтому назначают их всегда с большой осторожностью, тщательно взвешивая все «за» и «против». Но есть несколько патологических состояний, наличие которых у пациента является абсолютным запретом на использование препаратов:

  • индивидуальная непереносимость;
  • язва желудка, двенадцатиперстной кишки и все эрозивно-язвенные заболевания системы пищеварения;
  • функциональная несостоятельность печени или почек;
  • геморрагический диатез;
  • перенесенный геморрагический инсульт;
  • кровоточивость внутренних органов неустановленного генеза;
  • выраженная сердечно-сосудистая недостаточность;
  • беременность, особенно – третьего триместра;
  • лактация;
  • возраст до 18.

Побочные эффекты

Дискомфорт от применения антиагрегантов чувствуется практически в 100% случаев. Но острота негативных ощущений у всех пациентов разная, зависит от формы, дозы, курса назначенного препарата, физиологических особенностей организма человека.

Главное – при первых признаках неприятных ощущений сообщить об этом лечащему врачу. Побочными явлениями считают:

  • немотивированная усталость;
  • загрудинный дискомфорт жгучего характера;
  • сильные головные боли, мигрень;
  • диспепсия;
  • любые кровотечения;
  • болезненность в эпигастрии;
  • аллергическая реакция вплоть до анафилаксии;
  • крапивниц, геморрагии;
  • постоянное подташнивание, периодическая рвота;
  • нарушения речи, глотания, дыхания;
  • аритмии, тахикардия;
  • желтушность кожи и слизистых;
  • гипертермия неясного генеза;
  • продромальный синдром с нарастающей слабостью;
  • артралгии;
  • галлюцинации;
  • шум в ушах;
  • симптомы интоксикации.

Отмена препаратов в таких случаях обязательна.

Растительные средства

На фармакологическом рынке представлены антиагреганты растительного происхождения на основе гинкго билоба. Есть два представителя этой группы, доступные в свободной продаже:

  • Гинкио (Билобил, Билобил форте) – 45 рублей;
  • Гинос (Гинкоум) – 149 рублей.

Заявленные производителями свойства (нормализация обмена веществ в клетках, улучшение реологических свойств крови, микроциркуляции, мозгового кровообращения, снабжение мозга кислородом и глюкозой, препятствие агрегации эритроцитов, торможение фактор активации тромбоцитов) не имеют научного подтверждения при моноиспользовании препаратов. В составе комплексной терапии КПД гинкго билоба не определено. Препараты, скорее, действуют, как плацебо. Их можно отнести к средствам народной медицины, использовать в качестве фоновой терапии, практически не влияющей на систему свертываемости крови, но улучшающей настроение человека.

Другие препараты

Заслуживают внимания препараты других антиагрегантных групп, представленные в аптечной сети РФ:

Активное вещество метилэтилпиридинол:

Действующее начало ксантинола никотинат:

  • Компламин;
  • Ксантинола никотинат, Ксантинола никотинат-УБФ, Ксантинола никотината раствор для инъекций 15%, Ксантинола никотината таблетки 0,15 г

Препараты с другим активным началом:

Мониторинг антиагрегантной терапии

Основным вопросом безопасности пациентов при назначении антиагрегантов остается мониторинг осложнений. Оценка эффективности терапии должна коррелироваться отсутствием негативных моментов. Методики могут быть разными:

  • оптическая – визуальное определение агрегации тромбоцитов;
  • прикроватные тесты (экспресс-пробы);
  • стабильный мониторинг метаболитов урины;
  • фотоспектрометрия;
  • мониторинг с помощью агрегометров (дорогостоящая процедура, потому непопулярная).

Остается нерешенным вопрос о тотальном тестирование пациентов, получающих дезагреганты, поскольку их принимают практически все больные, страдающие ИБС, расстройствами системы кровообращения, сосудистыми патологиями. Важность такого решения трудно переоценить, поскольку осложнения от бесконтрольного приема препаратов их передозировки могут быть фатальными.

Литература

  1. А. М. Шилов, С. А. Князева, С. А. Мацевич. Антиагреганты в практике лечения сердечно-сосудистых заболеваний. М. 2007. Венгеровский А. И. Фармакология Курс лекций: учеб. пособие. — 4 изд М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2015.
  2. Михайлова И. Е. Антитромбоцитарные препараты в профилактике и лечении коронарного атеротромбоза. Обзор литературы //Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11. Медицина. – 2014.
  3. Пучиньян Н. Ф. и др. Проблема контроля эффективности антитромбоцитарной терапии в кардиологической практике //Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2017. – Т. 13. – №. 1.
  4. Bonaca M. P., Creager M. A. Pharmacological treatment and current management of peripheral artery disease //Circulation research. – 2015.
  5. Capodanno D., Alberts M., Angiolillo D. J. Antithrombotic therapy for secondary prevention of atherothrombotic events in cerebrovascular disease //Nature Reviews Cardiology. – 2016.
  6. Capodanno D., Ferreiro J. L., Angiolillo D. J. Antiplatelet therapy: new pharmacological agents and changing paradigms //Journal of Thrombosis and Haemostasis. – 2013
  7. Depta J. P., Bhatt D. L. New approaches to inhibiting platelets and coagulation //Annual review of pharmacology and toxicology. – 2015.

Людмила Жаворонкова Высшее медицинское образование. 30 лет рабочего стажа в практической медицине.

Препараты-антиагреганты

В современной медицине применяются лекарственные препараты, которые могут влиять на свертывание крови. Речь идет про антиагреганты.

Действующие компоненты оказывают влияние на метаболические процессы, являются профилактикой тромбообразования в сосудах. В большинстве случаев врачи назначают такие средства при патологиях сердца.

Применение препаратов этой категории предупреждает склеивание тромбоцитов не только между собой, но и со стенками сосудов.

Что это за лекарства

Когда на теле человека образуется рана, кровяные тельца (тромбоциты) направляются к месту повреждения, чтобы создать тромб. При глубоких порезах это хорошо. Но если травмирован или воспален кровеносный сосуд, присутствует атеросклеротическая бляшка, ситуация может закончиться печально.

Существуют определенные лекарства, которые уменьшают риск образования тромбов. Эти же препараты устраняют агрегацию клеток. К таким средствам относятся антиагреганты.

Врач назначает лекарства, рассказывает больным, что это такое, каким действием обладают лекарства и для чего необходимы.

В медицине выделяют тромбоцитарные и эритроцитарные препараты, используемые для профилактики. Лекарства обладают мягким действием, предупреждают возникновение кровяных сгустков.

Тромбоцитарные антиагреганты:

  1. Гепарин. Средство используют против тромбоза глубоких вен, эмболии.
  2. Ацетилсалициловая кислота (Аспирин). Эффективное и недорогое лекарство. В небольших дозах разжижает кровь. Для достижения выраженного эффекта следует принимать препарат длительное время.
  3. Дипиридамол. Действующие компоненты расширяют сосуды, понижают артериальное давление. Увеличивается скорость кровотока, клетки больше получают кислорода. Дипиридамол помогает при стенокардии, расширяя коронарные сосуды.

Классификация препаратов основана на действии каждого антиагреганта. Правильно подобранное средство позволяет добиться максимального эффекта в лечении и предупредить возможные осложнения, последствия.

Эритроцитарные антиагреганты:

  1. Пентоксифиллин. Биологически активные вещества усиливают реологию крови. Гибкость эритроцитов повышается, они могут проходить через мелкие капилляры. На фоне применения пентоксифиллина кровь становится текучей, снижается вероятность склеивания клеток. Препарат назначается больным при нарушении кровообращения. Противопоказан пациентам после инфаркта миокарда.
  2. Реополиглюкин. Лекарственное средство, обладающее похожими характеристиками с Тренталом. Единственное отличие между лекарствами в том, что Реополиглюкин более безопасный для человека.

Медицина предлагает комплексные препараты, которые препятствуют тромбообразованию. Лекарства содержат антиагреганты разных групп соответствующего действия. Наиболее эффективными являются Кардиомагнил, Аспигрель и Агренокс.

Принцип действия

Препараты блокируют образование тромбов в сосудах и разжижают кровь. Каждое лекарство обладает определенным действием:

  1. Ацетилсалициловая кислота, Трифлузал – лучшие средства в борьбе с агрегацией тромбоцитов и образованием сгустков. Содержат активные вещества, которые блокируют производство простагландинов. Клетки принимают участие в запуске свертывающей системы крови.
  2. Трифлузал, Дипиридамол оказывают антиагрегатный эффект, увеличивая содержание циклической формы аденозинмонофосфата в тромбоцитах. Нарушается процесс агрегации между кровяными клетками.
  3. Клопидогрел содержит активное вещество, способное блокировать рецепторы к аденозиндифосфату, что находятся на поверхности тромбоцитов. Сгустки образуются медленнее за счет деактивации кровяных клеток.
  4. Ламифибан, Фрамон – лекарства, которые блокируют деятельность гликопротеиновых рецепторов, находящихся на мембране кровяных клеток. За счет активного влияния действующих веществ снижается вероятность слипания тромбоцитов.

Существует большой список препаратов, используемых для лечения и профилактики тромбоза. В каждом индивидуальном случае врач подбирает максимально эффективное, учитывая особенности пациента, состояние его организма.

Когда назначаются

Лекарства прописывает врач, назначает средства после тщательного медицинского осмотра на основании установленного диагноза и по результатам исследований.

Основные показания к применению:

  1. В профилактических целях или после приступа ишемического инсульта.
  2. Для восстановления нарушений, связанных с мозговым кровообращением.
  3. При повышенном артериальном давлении.
  4. В борьбе с заболеваниями, что поразили сосуды нижних конечностей.
  5. Для лечения ишемической патологии сердца.

Современные антиагреганты прописываются пациентам после проведения хирургического вмешательства на сердце или сосудах.

Самостоятельное лечение препаратами не рекомендуется в силу того, что они обладают многочисленными противопоказаниями и побочными эффектами. Необходимы консультация и назначения доктора.

Для долговременной профилактики и лечения тромбозов, эмболии врачи прописывают пациентам непрямые антиагреганты. Лекарства оказывают непосредственное действие на систему свертывания крови. Функционирование плазменных факторов уменьшается, образование сгустка происходит медленнее.

Кому запрещен прием

Препараты назначает врач. Лекарства предусматривают определенные противопоказания, о которых следует знать. Лечение антиагрегантами запрещено в следующих случаях:

  • при язвенной болезни органов пищеварительной системы на стадии обострения;
  • если есть проблемы с функционированием печени и почек;
  • пациентам с геморрагическим диатезом или патологиями, на фоне которых риск появления кровотечения увеличивается;
  • если у больного диагностировали выраженную сердечную недостаточность;
  • после приступа геморрагического инсульта.

Беременным в период третьего триместра и молодым мамам, кормящим грудью, нельзя пить антиагреганты. Необходимо консультироваться с доктором или внимательно читать инструкцию применения лекарств.

Возможные побочные эффекты

Применение антиагрегантов может спровоцировать дискомфорт и неприятные ощущения. При возникновении побочных эффектов появляются характерные признаки, о которых следует сообщить доктору:

  • усталость;
  • чувство жжения в груди;
  • головные боли;
  • тошнота, пищеварительные расстройства;
  • диарея;
  • кровотечение;
  • желудочные болезненные ощущения.

В редких случаях пациента тревожит аллергическая реакция на теле с отеками, кожные высыпания, рвота, проблемы со стулом.

Действующие компоненты препаратов могут нарушить речевые, дыхательные и глотательные функции. Также учащается сердцебиение, поднимается температура тела, кожа и глаза приобретают желтушность.

Среди побочных эффектов выделяют общую слабость в теле, болевой синдром в суставах, спутанное сознание и появление галлюцинаций.

Список самых доступных, недорогих и эффективных средств

Современная кардиология предлагает достаточное количество препаратов для лечения и профилактики тромбообразования. Важно, чтобы антиагрегант назначил лечащий доктор. Все антикоагулянты обладают побочными эффектами и противопоказаниями.

Список препаратов:

  1. Ацетилсалициловая кислота. Часто назначается пациентам в профилактических целях, чтобы предупредить формирование кровяного сгустка. Действующие компоненты обладают высокой скоростью всасывания. Антиагрегантный эффект наступает через 30 минут после первого приема. Лекарство выпускается в таблетках. В зависимости от установленного диагноза врач назначает от 75 до 325 мг в сутки.
  2. Дипиридамол. Антиагрегант, расширяющий коронарные сосуды, увеличивает скорость кровообращения. Действующим веществом является дипиридамол. Антикоагулянт защищает стенки сосудов и понижает способности кровяных клеток склеиваться. Форма выпуска препарата: таблетки и инъекции.
  3. Гепарин. Антикоагулянт прямого действия. Активным компонентом является гепарин. Средство, фармакология которого предусматривает противосвертывающее действие. Назначается препарат пациентам, у которых присутствует высокий риск тромбообразования. Дозировка и механизм лечения подбираются индивидуально для каждого больного. Лекарство выпускается в инъекциях.
  4. Тиклопидин. Средство, превосходящее по эффективности ацетилсалициловую кислоту. Но для достижения лечебного эффекта понадобится больше времени. Препарат блокирует работу рецепторов и уменьшает агрегацию тромбоцитов. Лекарство в виде таблеток пациенту необходимо принимать 2 раза за сутки по 2 штуки.
  5. Илопрост. Препарат уменьшает адгезию, агрегацию и активацию кровяных клеток. Расширяет артериолы и венулы, восстанавливает проницаемость сосудов. Другое название лекарства – Вентавис или Иломедин.

Это неполный список антиагрегантов, применяемых в медицине.

Врачи не рекомендуют заниматься самолечением, важно своевременно обратиться к специалисту и пройти терапию. Антиагреганты назначает кардиолог, невролог, хирург или терапевт.

В большинстве случаев пациенты принимают лекарства на протяжении оставшейся жизни. Все зависит от состояния больного.

Человеку следует находиться под постоянным контролем специалиста, периодически делать анализы и проходить тщательное обследование, чтобы определить параметры свертываемости крови. Реакцию на лечение антиагрегантами строго наблюдают врачи.

Одним из наиболее успешных приемов фармакопрофилактики образования в сосудах тромбов является применение специальных препаратов — антиагрегантов. Механизм свертывания крови представляет собой сложный комплекс физиологических и биохимических процессов и вкратце описан на нашем сайте в статье «Антикоагулянты прямого действия». Одним из этапов свертывания крови является агрегация (склеивание) тромбоцитов друг с другом с образованием первичного тромба. Антиагреганты оказывают свое действие именно на этом этапе. Путем воздействия на биосинтез определенных веществ они угнетают (ингибируют) процессы склеивания тромбоцитов, первичный тромб не образуется, и стадия ферментативного свертывания не наступает.

Механизмы осуществления антиагрегантного эффекта, особенности фармакокинетики и фармакодинамики у разных препаратов различны, поэтому будут описаны ниже.

Показания к применению антиагрегантов

Как правило, лекарственные средства группы антиагрегантов применяют в следующих клинических ситуациях:

  • для профилактики или после перенесенного ишемического инсульта, а также в случае преходящих нарушений мозгового кровообращения;
  • при ишемической болезни сердца;
  • при гипертонической болезни;
  • при облитерирующих заболеваниях сосудов нижних конечностей;
  • после операций на сердце и сосудах.

Противопоказания к применению антиагрегантов

Общими противопоказаниями к применению препаратов этой группы являются:

  • обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
  • геморрагический диатез и другие заболевания, связанные с повышенным риском кровотечений;
  • выраженные нарушения функций печени;
  • выраженные нарушения функции почек;
  • выраженная сердечная недостаточность;
  • геморрагический инсульт;
  • беременность (особенно 3-й триместр), период кормления грудью.

У отдельных представителей антиагрегантов имеются отличные от других лекарственных средств этой группы показания и противопоказания.

К группе антиагрегантов относятся следующие лекарственные средства:

  • ацетилсалициловая кислота;
  • тиклопидин;
  • клопидогрел;
  • дипиридамол;
  • эптифибатид;
  • илопрост;
  • трифлусар;
  • комбинированные препараты.

Рассмотрим каждый из них подробнее.

Ацетилсалициловая кислота (Ацекор кардио, Годасал, Лоспирин, Полокард, Аспекард, Аспирин кардио и другие)

Это вещество хоть и относится к нестероидным противовоспалительным лекарственным средствам, но также влияет и на свертываемость крови. Так, подавляя биосинтез в тромбоцитах тромбоксана А2, оно нарушает процессы их агрегации: процесс свертывания замедляется. Применяемая в больших дозах, ацетилсалициловая кислота воздействует и на другие факторы свертывания (угнетает биосинтез антитромботических простагландинов, а также высвобождение и активацию тромбоцитарных факторов III и IV), что обусловливает развитие более выраженного антиагрегантного эффекта.

Наиболее часто используется в целях профилактики тромбообразования.

При приеме внутрь достаточно хорошо всасывается в желудке. По мере продвижения по кишечнику и повышения рН среды всасывание ее постепенно снижается. Всосавшись в кровь, транспортируется в печень, где изменяет химическую структуру под воздействием биологически активных веществ организма. Проникает через гематоэнцефалический барьер, в грудное молоко и спинномозговую жидкость. Выводится из организма преимущественно почками.

Эффект ацетилсалициловой кислоты развивается через 20-30 минут после разового приема. Период полувыведения зависит от возраста больного и принятой дозы препарата и варьируется в пределах 2-20 часов.
Форма выпуска – таблетки.

Рекомендованные дозы в качестве антиагрегантного средства – 75-100-325 мг в зависимости от клинической ситуации. Обладает ульцерогенным эффектом (способна спровоцировать развитие язвы желудка), поэтому принимать препарат следует обязательно после еды, запивая достаточным количеством жидкости: воды, молока или щелочной минеральной воды.

Противопоказания к применению ацетилсалициловой кислоты описаны в общей части статьи, стоит только добавить к ним еще и бронхиальную астму (у некоторых людей прием аспирина может спровоцировать приступ бронхоспазма, это так называемая аспириновая астма).
На фоне лечения этим препаратом могут развиться нежелательные эффекты, такие, как:

  • тошнота;
  • ухудшение аппетита;
  • боли в области желудка;
  • язвенные поражения пищеварительного тракта;
  • нарушения функции почек и печени;
  • аллергические реакции;
  • головная боль и головокружение;
  • шум в ушах;
  • нарушения зрения (обратимые);
  • нарушение процессов свертывания крови.

Особые указания:

  • лечение ацетилсалициловой кислотой следует проводить под контролем показателей свертывания крови и в зависимости от них корректировать ежедневную дозу;
  • применяя этот препарат одновременно с антикоагулянтами, стоит помнить о повышенном риске кровотечений;
  • применяя лекарственное средство с другими нестероидными противовоспалительными препаратами, следует учитывать риск развития гастропатии (усиления негативного воздействия их на желудок).

Тиклопидин (Ипатон)

Это лекарственное средство по антитромботической активности в несколько раз превосходит ацетилсалициловую кислоту, однако для него характерно более позднее развитие желаемого эффекта: пик его приходится на 3-10-й день приема препарата.

Тиклопидин блокирует активность рецепторов IIb-IIIа тромбоцитов, чем уменьшает агрегацию. Увеличивает продолжительность кровотечения и эластичность эритроцитов, уменьшает вязкость крови.

Всасывается в пищеварительном тракте быстро и практически полностью. Максимальная концентрация действующего вещества в крови отмечается через 2 часа, период полувыведения его составляет от 13 часов до 4-5 дней. Антиагрегационный эффект развивается через 1-2 суток, достигает максимума через 3-10 суток регулярного приема, сохраняется еще 8-10 суток после отмены тиклопидина. Выводится из организма с мочой.
Выпускается в форме таблеток по 250 мг.

Рекомендовано принимать внутрь, во время еды по 1 таблетке дважды в день. Принимают в течение длительного времени. Пожилым пациентам и лицам с повышенным риском кровотечений назначают в половинной дозе.

На фоне приема препарата иногда развиваются побочные эффекты, такие, как аллергические реакции, желудочно-кишечные расстройства, головокружение, желтуха.

Препарат не назначают параллельно с антикоагулянтами.

Противопоказания стандартные.

Клопидогрель (Атерокард, Зилт, Лопигрол, Лопирел, Медогрель, Платогрил, Артрогрел, Клопилет и другие)

По своей структуре и механизму действия сходен с тиклопидином: угнетает процесс агрегации тромбоцитов, необратимо блокируя связывание аденозинтрифосфата с их рецепторами. В отличие от тиклопидина, реже вызывает развитие побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта и системы крови, а также аллергических реакций.

При приеме внутрь быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте. Максимальная концентрация вещества в крови определяется через 1 час. Период полувыведения составляет 8 часов. В печени видоизменяется с образованием активного метаболита (продукта обмена веществ). Выводится из организма с мочой и каловыми массами. Максимальный антиагрегационный эффект отмечается через 4-7 дней после начала лечения и продолжается в течение 4-10 дней.

Превосходит ацетилсалициловую кислоту в предупреждении тромбообразования при сердечно-сосудистой патологии.

Выпускается в форме таблеток по 75 мг.

Рекомендованная доза — одна таблетка, независимо от приема пищи, один раз в сутки. Лечение длительное.

Побочные эффекты и противопоказания аналогичны таковым тиклопидина, однако риск развития каких-либо осложнений и нежелательных реакций при применении клопидогреля значительно меньше.


Дипиридамол (Курантил)

Подавляет активность специфических ферментов тромбоцитов, вследствие чего в них увеличивается содержание цАМФ, который оказывает антиагрегантное действие. Также стимулирует высвобождение из эндотелия (внутренней оболочки сосудов) вещества (простациклина) и последующую блокаду образования тромбоксана А2.

По антиагрегантному эффекту близок к ацетилсалициловой кислоте. Помимо него обладает еще и коронарорасширяющими свойствами (расширяет венечные сосуды сердца при приступе стенокардии).
Быстро и достаточно хорошо (на 37-66%) всасывается в желудочном тракте при приеме внутрь. Максимальная концентрация отмечается через 60-75 минут. Период полувыведения равен 20-40 минутам. Выводится с желчью.

Выпускается в форме драже или таблеток по 25 мг.

В качестве антитромботического средства рекомендовано принимать по 1 таблетке трижды в день, за 1 час до приема пищи.

При лечении данным препаратом возможно развитие следующих побочных эффектов:

  • тошнота;
  • головокружение и головная боль;
  • боли в мышцах;
  • покраснение кожи лица;
  • снижение артериального давления;
  • обострение симптомов ишемической болезни сердца;
  • кожные аллергические реакции.

Ульцерогенного действия дипиридамол не оказывает.

Противопоказаниями к применению этого препарата являются нестабильная стенокардия и острая стадия инфаркта миокарда.

Эптифибатид (Интегрилин)

Ингибирует агрегацию тромбоцитов путем предупреждения связывания фибриногена и некоторых плазменных факторов свертывания с рецепторами тромбоцитов. Действует обратимо: через 4 часа после прекращения инфузии функция тромбоцитов наполовину восстанавливается. На протромбиновое время и АЧТВ не влияет.

Применяется в комплексной терапии (в сочетании с ацетилсалициловой кислотой и гепарином) острого коронарного синдрома и при проведении коронарной ангиопластики.

Форма выпуска – раствор для инъекций.

Вводят по схеме.

Противопоказан эптифибатид при геморрагических диатезах, внутренних кровотечениях, выраженной артериальной гипертензии, аневризме, тромбоцитопении, тяжелых нарушениях функции почек и печени, в период беременности и кормления грудью.

Из возможных побочных эффектов следует отметить кровотечения, брадикардию (замедление сокращений сердца), снижение артериального давления и уровня тромбоцитов в крови, аллергические реакции.
Применяется только в условиях стационара.

Илопрост (Вентавис, Иломедин)

Нарушает процессы агрегации, адгезии и активации тромбоцитов, способствует расширению артериол и венул, нормализует повышенную проницаемость сосудов, активизирует процессы фибринолиза (растворения уже образовавшегося тромба).

Применяется только в условиях стационара при лечении тяжелых заболеваний: облитерирующего атромбангиита в стадии критической ишемии, облитерирующего эндартериита в далеко зашедшей стадии, тяжелой формы синдрома Рейно.

Выпускается в форме раствора для инъекций и инфузий.

Вводится внутривенно по схеме. Дозировки варьируются в зависимости от патологического процесса и степени тяжести состояния больного.

Противопоказан при индивидуальной гиперчувствительности к компонентам препарата, заболеваниях, сопровождающихся повышенным риском кровотечения, тяжелой форме ишемической болезни сердца, тяжелой аритмии, острой и хронической сердечной недостаточности, в период беременности и кормления грудью.

Побочными эффектами являются головная боль, головокружение, нарушения чувствительности, заторможенность, тремор, апатия, тошнота, рвота, диарея, боли в животе, снижение артериального давления, приступы бронхоспазма, боли в мышцах и суставах, боли в пояснице, расстройства мочеиспускания, боль, флебит в месте введения.

Это очень серьезный препарат, применяться он должен исключительно в условиях тщательного отслеживания состояния больного. Следует исключить попадание лекарственного вещества на кожу или приема его внутрь.

Усиливает гипотензивное действие некоторых групп антигипертензивных препаратов, сосудорасширяющих средств.

Трифлусал (Дисгрен)

Угнетает тромбоцитарную циклооксигеназу, чем снижает биосинтез тромбоксана.

Форма выпуска – капсулы по 300 мг.

Рекомендованная доза составляет 2 капсулы 1 раз в сутки или 3 капсулы 3 раза в сутки. Принимая, следует запивать достаточным количеством жидкости.

Побочные эффекты и противопоказания аналогичны таковым ацетилсалициловой кислоты.

С осторожностью используют трифлусал у пациентов с выраженной печеночной или почечной недостаточностью.

В период беременности и кормления грудью препарат принимать не рекомендуется.

Комбинированные препараты

Существуют препараты, содержащие в своем составе сразу несколько антиагрегантов, усиливающих или поддерживающих эффекты друг друга.

Наибольшее распространение получили следующие из них:

  • Агренокс (содержит 200 мг дипиридамола и 25 мг ацетилсалициловой кислоты);
  • Аспигрель (включает в себя по 75 мг клопидогреля и ацетилсалициловой кислоты);
  • Коплавикс (состав его аналогичен Аспигрелю);
  • Кардиомагнил (в его состав входят ацетилсалициловая кислота и магний в дозах 75/12.5 мг или 150/30.39 мг);
  • Магникор (состав его аналогичен составу Кардиомагнила);
  • Комби-аск 75 (состав его также аналогичен составу Кардиомагнила – 75 мг ацетилсалициловой кислоты и 15.2 мг магния).

Выше перечислены наиболее часто применяемые в медицинской практике антиагреганты. Обращаем ваше внимание на то, что данные, размещенные в статье, предоставлены вам исключительно с целью ознакомления, а не руководства к действию. Пожалуйста, в случае появления у вас каких-либо жалоб, не занимайтесь самолечением, а доверьте свое здоровье профессионалам.

К какому врачу обратиться

Для назначения антиагрегантов необходимо проконсультироваться у соответствующего специалиста: при болезнях сердца — у кардиолога, заболеваниях мозговых сосудов — у невролога, при поражении артерий нижних конечностей — у сосудистого хирурга или терапевта.