Ангина людвига

Их принято разделять на: 1) флегмоны подъязычной области; 2) флегмоны собственно дна полости рта (включая флегмону основания языка) и 3) гнилостно-некротическую флегмону дна полости рта, так называемую ангину Жансуля — Людвига.
Флегмона подъязычной области возникает в результате распространения инфекции из гнойно-воспалительных очагов периапикальных или маргинальных тканей любого зуба нижней челюсти, а также в результате распространения гнойновоспалительного процесса из подчелюстной области. Она может быть односторонней, но может и распространяться на всю подъязычную область.
г
При развитии гнойно-воспалительного процесса в подъязычной области возникают отечность и инфильтрация тканей, лежащих под слизистой оболочкой. Воспалительные явления распространяются и на слизистую оболочку. В результате этого гиперемированная и отечная подъязычная складка пораженной стороны приподнимается, оттесняя кверху и в здоровую сторону язык.
При флегмонозном процессе всей подъязычной области ее ткани настолько отекают, что приподнимают отечный язык, который не вмещается в полости рта и выступает за ее пределы. Отечные подъязычные складки как бы образуют второй язык. Отечны и бахромчатые складки языка. Они, как и подъязычные складки, покрыты фибринозным налетом. Больной держит рот полуоткрытым, глотание крайне затруднено, дыхание нарушено, речь невнятна. При наружном осмотре отмечается припухлость разлитого характера в подподбородочной и переднем отделе подчелюстной области. Она обусловлена не только коллатеральным отеком, но, как указывает Г. А. Васильев (1972), связана со смещением книзу (под давлением экссудата) диафрагмы дна полости рта. Кожа над припухлостью в цвете не изменена, собирается в складку. Подподбородочные и подчелюстные лимфатические узлы увеличены и болезненны.
Состояние больных тяжелое.
Клиническая картина этой флегмоны настолько характерна, что установление диагноза затруднений не вызывает.
Флегмона дна полости рта (см. рис. 6, г), которую Г. А. Васильев (1972) характеризует как переход гнойного процесса из подъязычной области одной стороны на другую и в клетчатку между мышцами основания языка, а также и в подчелюстные области, протекает тяжело, с выраженными явлениями интоксикации и сопровождается высокой температурной реакцией. При осмотре отмечается как бы удлинение лица за счет припухлости в подподбородочной и подчелюстных областях. При пальпации здесь обнаруживается разлитой воспалительный инфильтрат. Кожные покровы над ним гиперемированы, напряжены, в складку не берутся. Наблюдается также коллатеральный отек нижних отделов околоушно-жевательной и щечной областей и верхних отделов шеи.
Рот у больного полуоткрыт, язык сухой, покрытый грязнокоричневым налетом, выступает из полости рта. Речь невнятна, глотание крайне болезненно, а иногда и невозможно. Дыхание затруднено.
При осмотре полости рта определяется резкая отечность подъязычных складок, которые приподнимаются до уровня режущих поверхностей резцов. Язык увеличен в размерах и оттеснен кверху и кпереди (за пределы полости рта).

Клиника этой флегмоны также довольно типичная, но, как отмечает А. И. Евдокимов (1958), некоторые авторы склонны подобную флегмону отождествлять с гнилостно-некротической флегмоной дна полости рта (с ангиной Жансуля — Людвига), поэтому опишем клинику последней и проведем их дифференциальную диагностику.
Гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта (ангина Жансуля — Людвига) возникает в результате распространения инфекции из периапикальных тканей нижних больших коренных зубов, а также из воспаленных миндалин, изъязвлений слизистой оболочки полости рта, вызванных стоматитом и др. По данным Mauri, приведенным П. П. Львовым, лишь в 60% случаев гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта вызывается инфекцией, распространяющейся из одонтогенных очагов, а в 40% случаев ее возникновение связано с острым тонзиллитом, язвенным стоматитом и другими причинами.
Считают, что важное значение в возникновении этой флегмоны имеют анаэробные стрептококки в симбиозе с кишечной палочкой и стафилококками. Были обнаружены и анаэробы, возбудители газовой гангрены.
Заболевание начинается появлением припухлости в подчелюстной или подъязычной областях, которая быстро распространяется на другие смежные области. Развитие этого процесса сопровождается лихорадочным состоянием, бессонницей, бредом, возбуждением.
При осмотре больного отмечается бледность с землистым оттенком кожных покровов лица. Значительно выражен отек подчелюстных и подподбородочной областей, распространяющийся на щеки и шею. Пальпация отечных тканей в подчелюстных и подподбородочной областях выявляет их болезненность и выраженную инфильтрацию. Кожные покровы над инфильтратом бледные. Язык оттеснен кверху, движения его затруднены, глотание невозможно, дыхание резко нарушено. Подъязычная складка покрыта фибринозным налетом, отечна, приподнята кверху выше уровня краев коронок зубов.
Описанная клиническая картина наблюдается в течение первых 3—4 дней. В последующем на коже в области инфильтрата появляются сине-багровые пятна, иногда — пузыри.
Состояние больного прогрессивно ухудшается, нарастают явления интоксикации. Температура принимает септический характер, с большими колебаниями в утренние и вечерние часы.
При исследовании крови — лейкопения, лимфопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
При разрезах изменения в тканях дна полости рта довольно характерные: гноя нет, выделяется мутная, кровянистая, зловонная жидкость, иногда с пузырьками газа. Клетчатка инфильтрирована, частично омертвевшая, мышцы имеют вид вареного мяса с очагами некроза. Некротизированные участки представляются как серовато-грязные зловонные массы.
Дифференциальная диагностика флегмоны дна полости рта с гнилостно-некротической флегмоной этой же локализации, так называемой ангиной Жансуля Людвига, достаточно сложна. Общие и местные симптомы этих двух воспалительных процессов во многом схожи. Острое начало, одинаковые клинические проявления, естественно, вызывают затруднения в распознавании ангины Жансуля — Людвига. Однако при внимательном обследовании можно найти и своеобразные симптомы, обусловленные различными процессами, протекающими при каждой из них. Флегмона дна полости рта обусловлена гнойным процессом, распространившимся из других клетчаточных пространств. Ангина Жансуля — Людвига является гнилостно-некротическим процессом, вызванным главным образом анаэробной инфекцией, проникающей как одонтогенным, так и неодонтогенным путем. При этом все ткани дна полости рта некротизируются, как отмечает В. И. Лукьяненко (1968), «не считаясь с анатомией». Это и определяет значительно более тяжелое течение ангины Жансуля — Людвига, сопровождающейся гораздо более сильной интоксикацией (высокая температура септического характера, возбуждение, бред), чем при гнойной флегмоне дна полости рта. В первые дни заболевания при ангине Жансуля — Людвига кожные покровы над инфильтратом в подчелюстных и подподбородочной областях имеют выраженную бледность, а затем на них появляются сине-багровые и бронзовьге пятна, такие, какие наблюдаются при газовой гангрене.

При гнойной флегмоне дна полости рта кожа над инфильтратом гиперемирована, напряжена, блестяща.
При вскрьгтии гнилостно-некротической флегмоньг (ангиньг Жансуля — Людвига) из раньг вьгделяется незначительное количество зловонной жидкости цвета мясньгх помоев, отмечается некроз клетчатки и мьгшечной ткани. При вскрьгтии обьгчной флегмоньг дна полости рта вьгделяется гной.

Людвига ангина (angina Ludovici; W. F. Ludwig, немецкий хирург, 1790 — 1865) — гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта. Заболевание описано Людвигом в 1836 г.

Этиология и патогенез

Возбудители — преимущественно анаэробные стрептококки, бактерии фузоспирохетной ассоциации (В. fusiformis, Spirochaeta buccalis). Важна роль таких анаэробов, как Cl. perfringens, Cl. oedematiens, Cl. histolyticum, Cl. septicum. B мышцы дна полости рта они поступают большей частью из кариозных зубов или воспаленных околозубных тканей, крипт миндалин, а также из инфицированных ран при открытых переломах челюстей.

Патологическая анатомия

Ангина Людвига характеризуется обширным некрозом клетчатки дна полости рта, пастозность»), а нередко и некрозом мышц, наличием в них пузырьков газа. На разрезе сохранившиеся ткани сухие, мало кровоточащие, гноя нет, обнаруживают лишь небольшие скопления зловонной жидкости цвета мясных помоев, что является особенностью Людвига ангины.

Клиническая картина

Рис.1. Больной ангиной Людвига: 1 — сильный отек подчелюстной области; 2 — вид полости рта: язык увеличен, подъязычные складки слизистой оболочки резко отечны и приподняты.

Ранним признаком Людвига ангины является плотная деревянистая припухлость подчелюстной области (подчелюстного треугольника, Т.); отсюда воспалительный процесс в тяжелых случаях быстро переходит на ткани дна полости рта, включая подподбородочную и противоположную подчелюстную область, и, сосредоточиваясь у мышц, связанных с подъязычной костью, спускается на шею (рис. 1, 1). Отек простирается до ключиц; одновременно появляется отечность лица. Кожа в границах очага поражения в первые 2—3 дня заметно не изменена, затем вследствие интоксикации и спазма сосудов кожа становится бледной; позднее появляется краснота и отдельные синевато-багровые и бронзовые пятна, характерные для анаэробной инфекции (см.).

Течение болезни обычно тяжелое, лишь в отдельных случаях средней тяжести. В начале заболевания наблюдается озноб, общее недомогание, головная боль, эйфория, отсутствует аппетит. Температура тела вначале в пределах 38°, затем достигает 39° и выше. Вследствие отека дна полости рта сужается вход в глотку, набухают голосовые складки (связки), голос становится хриплым, речь и глотание затруднены; изо рта гнилостный запах, рот полуоткрыт. Лицо бледное или землистого цвета, с цианотичным оттенком. Дыхание прерывистое, одышка, зрачки расширены; лицо больного выражает страх; положение вынужденное, полусидячее. На 2—3-й день наступает выраженная интоксикация. Состояние больного быстро становится тяжелым, появляются проливные поты, потрясающий озноб, сознание затемняется, бред. Подъязычные складки и подъязычные сосочки (carunculae sublinguales) отечны и приподняты (создается впечатление второго языка), слизистая оболочка покрыта фибринозным налетом. Язык увеличен, как бы ущемлен между зубами (рис. 1, 2), покрыт темно-коричневым налетом, сух, малоподвижен. Анализ крови обнаруживает падение количества гемоглобина, выраженную лейкопению, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Возможны осложнения: воспаление и абсцесс легкого, асфиксия, распространение процесса на средостение.

Диагноз основывают на характерных клин, данных: плотная деревянистая припухлость, полное отсутствие признаков флюктуации и быстро возникающая специфическая окраска кожи над очагом поражения; эйфория, быстро переходящая в апатию; резкое нарастание интоксикации организма. Дифференцировать приходится с разлитой флегмоной дна полости рта, к-рая отличается менее выраженной общей интоксикацией и образованием обильного гноя (см. Рот, ротовая полость) .

Лечение

Основное мероприятие — ранние широкие и глубокие разрезы очагов поражения, производимые под наркозом. Если противопоказан интубационный наркоз, приходится ограничиваться нейролептаналгезией (см.) в сочетании с местным обезболиванием. Одновременно вводят антибиотики, лучше широкого спектра действия, в дозировках несколько больше общепринятых, а также противогангренозные сыворотки в течение трех дней ежедневно, а по показаниям через 10—12 час.

Рис. 2. Схема оперативного вмешательства при ангине Людвига: 1 — разрезы в подчелюстной области параллельны краю нижней челюсти, а разрез от подбородка до подъязычной кости соответствует шву челюстно-подъязычных мышц; 2 — воротниковый разрез по верхней шейной складке.

При оперативном вмешательстве в случаях, когда инфильтрат захватывает все дно полости рта, необходимо вскрыть подчелюстные пространства на 1,5—2 см ниже и параллельно краю нижней челюсти с обеих сторон; целесообразно также произвести разрез от подбородка до подъязычной кости по средней линии соответственно сухожильному шву, образованному челюстно-подъязычными мышцами (рис. 2, 7), проникая далее тупым путем вглубь между подбородочно-язычной (m. genioglossus) и подбородочно-подъязычной (m. geniohyoideus) мышцами правой и левой стороны и тщательно обследуя клетчаточные пространства. Для лучшей ревизии тканей следует прибегать к так наз. воротниковому разрезу по верхней шейной складке или параллельно ей (рис. 2, 2). При распространении процесса на шею разрезы проводят вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, обнажая сосудисто-нервное ложе. Иногда приходится прибегать к оперативным вмешательствам и в надключичной области. При затрудненном дыхании — трахеотомия (см.).

Раны оставляют открытыми, тщательно дренируют (см. Дренирование) предпочтительно тонкими полосками резины, чтобы избежать травмирования сосудов; два-три раза в сутки раны орошают р-ром перекиси водорода и раствором перманганата калия. В современных клиниках успешно применяется гипербарическая оксигенация. Сердечные средства и небольшие дозы препаратов брома следует применять с начала заболевания. Кроме того, показаны внутривенно 40% р-р гексаметилентетрамина, 10% р-р хлорида кальция. В целях дезинтоксикации рекомендуются препараты неокомпенсан и гемодез (внутривенно, капельным способом). Диета растительно-молочная, обильное питье, витамины. Полость рта надо не менее двух раз в день промывать р-ром перманганата калия (1 : 2000) из кружки Эсмарха.

Прогноз

При нарастании интоксикации, явлениях сердечной недостаточности и сепсиса к концу 1-й или в течение 2-й недели может наступить смерть (до применения антибиотиков летальность достигала 60%); антибиотикотерапия позволила снизить количество летальных исходов до единичных случаев.

Профилактика

Плановая санация полости рта (см.) и глотки у детей и взрослых; предупреждение анаэробной инфекции при ранениях челюстей и мягких тканей дна полости рта — см. Анаэробная инфекция, профилактика.

А. И. Евдокимов.

a. + выраженная интоксикация

b. отсутствие интоксикации

c. наличие четких границ воспалительного инфильтрата

d. ограниченный воспалительный инфильтрат корня языка

e. разлитой воспалительный инфильтрат крыло-небной, височной, подвисочной и крыло-челюстной областей

Характерной особенностью клинической картины ангины Людвига является

a. свободное открывание рта

b. + затруднение дыхания, открывания рта

c. отсутствие интоксикации и повышения температуры

d. наличие четких границ воспалительного инфильтрата

При неблагоприятном течении ангины Людвига инфекция распространяется

a. + в средостение

b. в околоушную слюнную железу

c. в венозные синусы головного мозга

d. в крыло-небное венозное сплетение

При неблагоприятном течении ангины Людвига общесоматичеким осложнением является

a. + сепсис

b. ксеростомия

c. слюнные свищи

d. рубцовая контрактура

e. паралич лицевого нерва

При неблагоприятном течении ангины Людвига ранним осложнением является

a. + медиастенит

b. ксеростомия

c. слюнные свищи

d. рубцовая контрактура

e. паралич лицевого нерва

По какому клетчаточному слою заглоточное пространство сообщается с задним средостением?

a. пре -, параларингеальная, пре -, паратрахеальная клетчатка.

b. клетчатка вокруг внутренней яремной вены.

c. клетчатка между трахеей и пищеводом.

d. + клетчатка вдоль предпозвоночной фасции.

e. клетчатка вокруг щитовидной железы.

Какой наиболее вероятный путь сообщения верхней губы с пещеристым синусом твердой мозговой оболочки?

a. + вена верхней губы — лицевая вена — угловая вена — нижняя глазничная — верхняя глазничная вены.

b. вена верхней губы — лицевая вена — позадичелюстная вена — венозное крыловидное сплетение — анастомотическая

вена между венозным крыловидным сплетением и пещеристым синусом.

c. вена верхней губы — лицевая вена — позадичелюстная вена — венозное крыловидное сплетение — венозное

сплетение вокруг овального отверстия основания черепа.

d. верхняя губная артерия — лицевая артерия — наружная сонная артерия — восходящая глоточная артерия — задняя

менингиальная артерия.

e. верхняя губная артерия — лицевая артерия — глазничная артерия.

Какой клетчаточный слой связывает клетчатку дна полости рта с передним средостением?

a. + пре-, параларингеальная, пре-, паратрахеальная клетчатка.

b. клетчатка вокруг внутренней яремной вены.

c. клетчатка между трахеей и пищеводом.

d. клетчатка вдоль предпозвоночной фасции.


e. клетчатка вокруг щитовидной железы

При флебитах и тромбофлебитах любой локализации необходимо предотвратить внутрисосудистое свертывание крови. Какое из предложенных ниже средств Вы выберете для решения этой задачи?

a. фибриноген.

b. Тромбин.

c. + Гепарин.

d. Протамина сульфат.

e. Желатин медицинский

Через какое время после введения средства пассивной иммунизации способны повышать резистентность организма больного?

a. Через 1-2 дня.

b. + Через 1-2 часа

c. Через 1-2 недели.

d. Через 1-2 месяца.

e. Через семь дней.

. Токсическая зернистость лейкоцитов указывает на:

a. Благоприятный исход заболевания.

b. + На прогрессирование и неблагоприятный исход заболевания.

c. Не имеет значение для характеристики исхода заболевания.

d. Характеризует исход только специфических заболеваний.

Укажите средства неспецифической гипосенсибилизирующей терапии.

a. 10% раствор хлористого кальция.

b. стафилококковый анатоксин.

c. стафилококковый антифагин.

d. + димедрол, диазолин, тавегил.

e. глюконат кальция.

В комплекс лечения флегмон входит

a. криотерапия

b. химиотерапия

c. + физиолечение

d. рентгенотерапия

e. электрокоагуляция

В комплекс терапии флегмон входит

a. + ГБО-терапия

b. криотерапия

c. химиотерапия

d. рентгенотерапия

e. электрокоагуляция

. В комплекс терапии флегмон входит

a. лучевая

b. седативная

c. мануальная

d. гипотензивная

e. + десенсибилизирующая

В комплекс терапии флегмон входит

a. лучевая

b. седативная

c. мануальная

d. гипотензивная

e. + дезинтоксикационная

Какой из перечисленных антибактериальных препаратов обладает высокой активностью действия против неспорогенных анаэробов?

a. нистатин.

b. +метронидазол (трихопол).

c. эритромицин.

d. линкомицин.

e. олеандомицин

В комплекс терапии флегмон входит

a. лучевая

b. седативная

c. мануальная


d. гипотензивная

e. + антибактериальная