Ампутация по шарпу

Резекция стопы (по Лисфранку, Шарпу или Шопару) проводится после восстановления кровоснабжения в нижней конечности или после стабилизации деструктивного процесса в стопе на фоне сахарного диабета. Она необходима при омертвении всех пальцев или переднего отдела стопы. Заживление после резекции довольно долгое, но в результате успеха сохраняется опорная функция ноги в полном объёме. После удаления части стопы необходимо ношение специальной обуви, для предотвращения развития артроза голеностопного сустава, из-за изменения нагрузки.

Преимущества Инновационного сосудистого центра

Врачи Инновационного сосудистого центра в своей деятельности стремятся уменьшить функциональные нарушения у больных с гангреной и критической ишемией ног, поэтому в нашей клинике разработана система по реабилитационной хирургии гангрены. Мы отработали технические подходы для сохранения опорной конечности. Стремимся сохранить стопу, даже при поражении её значительных отделов. Для решения этих задач мы применяем современные подходы, включая пересадки кровоснабжаемых лоскутов.

Обезболивание при резекции стопы

Если проводится экстренная ампутация, используется общий наркоз. При проведении плановой резекции метод обезболивания выбирается по состоянию пациента и предпочтений оперирующего хирурга. В Инновационном сосудистом центре преимущественно проводится эпидуральная продленная анестезия, которая позволяет обезболить и операцию и ранний послеоперационный период.

Виды ампутаций при гангрене стопы или пальцев

Операция состоит из трёх этапов:

  1. Разрез мягких тканей.
  2. Перепиливание костных сочленений.
  3. Перевязка нервных окончаний и сосудов.
  4. Формирование культи стопы

Резекция по Лисфранку

Делается поперечный разрез посередине, либо в проксимальной трети плюсневой кости. После иссечения поражённой области формируется тыльный и подошвенный лоскут. При необходимости операцию дополняют пластикой свободным расщеплённым кожным лоскутом.

Плюсом такого вмешательства является то, что благодаря реинсерции — подшивания конца повреждённого сухожилия к месту крепления на фаланге пальцев, а в данном случае конца сухожилия передней большеберцовой мышцы к тыльной поверхности плюсневых костей, — сохраняется способность к разгибанию культи.

Минус данной операции: короткая культя; формирование контрактур голеностопа (стягивание мягких тканей и их рубцевание вокруг сустава, что приводит к нарушению его подвижности). Из-за наличия контактур могут образовываться трофические язвы.

Ампутация по Шарпу

Эта процедура называется также трансметатарзальная резекция. Усечение стопы проводится на любом уровне плюсневых костей. Может проводиться экзартикуляция на уровне головок плюсневых костей. Выкраивают два лоскута: сначала короткий тыльный, а после перепиливания плюсневой кости, длинный подошвенный. Причём в состав последнего лоскута включены мышцы и сухожилия. Благодаря этому культя стопы сохраняет физиологический сухожильно-мышечный баланс. Это наиболее выгодная резекция в плане сохранения функциональности.

Ампутация по Шопару

Такая резекция выполняется через поперечный разрез, который дистальнее голеностопного сустава. Линия проходит через таранно-ладьевидный и пяточно-кубовидный суставы. Пяточная кость сохраняется. В нашей клинике такая высокая ампутация стопы применяется крайне редко. Культя закрывается подошвенным лоскутом.

Осложнения

  • После ампутации могут возникнуть следующие осложнения:
  • Нагноение культи
  • Некроз тканей в послеоперационном периоде.
  • Нарушение кровообращения.
  • Тромбоэмболия.
  • .Фантомная боль, возникающая на месте отсечённого участка.

Прогноз

Восстановление полноценной функции ходьбы обычно занимает от 5 до 8 месяцев. В зависимости от того, насколько утрачены функции конечности, когда формирование культи стопы завершилось больному проводится ВТЭК и назначается инвалидность.
Хотя ампутация является высокотравматичной процедурой уровень смертности из-за операции невысок и связан в основном с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Послеоперационный уход

  • Необходим усиленный послеоперационный контроль боли.
  • Пациента с диабетической стопой необходимо научить ухаживать за культёй. Когда спадёт отёк стопы и исчезнет боль, необходимо начать заниматься лечебной физкультурой. Очень важно сохранять двигательную активность.
  • После операции по Шарпу пациенты обычно не нуждаются в протезе. Для комфортного передвижения потребуются специальные вкладыши в обувь.
  • После резекции по Лисфранку необходима специальная ортопедическая обувь с высоким голенищем, которая крепится к голеностопному суставу.
  • После резекции по Шопару требуются протезы, фиксирующиеся на верхней трети голени.
  • При появлении фантомной боли или депрессии может потребоваться приём специальных препаратов или работа с психологом.

Ампутации стопы и экзартикуляции в области стопы выполняют с соблюдением опреде­ленных принципов:

  • максимальное сохранение по­дошвенной поверхности кожи и ее чувст­вительности;
  • сохранение активной функции разгибателей, сгибателей, пронаторов и су­пинаторов для равномерной нагрузки куль­ти стопы;
  • обеспечение мобильности сус­тавов стопы.

Классические способы ампутации стопы пре­дусматривают выкраивание длинного по­дошвенного лоскута для закрытия культи с предварительной высокой резекцией костей. Такая техника операции обусловливает значительное укорочение стопы, поэтому для максимальной сохранности длины куль­ти или предотвращения ампутации применяют разные способы кожной пластики.

Экзартикуляция пальцев

Экзартикуляцию пальцев по Гаранжо начинают с разреза через подошвенно­-пальцевую складку. На уровне 1 пальца разрез подошвенной поверхности кожи про­водят дистально с таким расчетом, чтобы оставить лоскут кожи большей длины для закрытия большей по размерам головки первой плюсневой кости. На тыльной по­верхности пальцев вследствие неодинаковой сократительной способности кожи раз­рез имеет фестончастую линию. На каждом пальце выкраивают языко­видный лоскут. Оттянув крючком рассеченную кожу, при максимальном сгибании пальцев вскрывают сухожилия, связки, капсулу плюснефаланговых суставов. Пере­вязывают пальцевые артерии и пересекают пальцевые нервы. Для образования под­вижного рубца суставной хрящ не удаляют. Накладывают швы, вводят дренажи.

Ампутация стопы по Шарпу

Эту операцию выполняют на протяжении плюсневых костей с образованием двух лоскутов. Начинают операцию с формирования короткого тыль­ного кожно-фасциального лоскута. После этого перепиливают плюсне­вые кости и выкраивают длинный подошвенный лоскут, в состав которого включа­ют мышцы, сухожилия, фасцию, клетчатку. Перевязывают тыльную артерию стопы, медиальную подошвенную и латеральную подошвенные артерии, сопровождающие вены, обраба­тывают нервы. Сшивают над местом перепиливания кости кожные лоскуты. После­операционный рубец формируют на тыле стопы, на который при­ходится меньшая по сравнению с подошвой нагрузка. Культя стопы сохраняет физиологический сухожильно-мышечный баланс. Пациенты после такой операции не нуждаются в специальных протезах, а носят обычную обувь с вкладышами в пе­реднем отделе.

Ампутацию стопы по Лисфранку

Выполняется в плюсне-предплюсневом суставе выполняют с частичным сохранением проксимального основания второй и пятой плюсневых костей. Благодаря этому костная культя становится ровной. Кожные лоскуты проектируют так же, как при ампутации по Шарпу. Важным элементом операции является реинсерция конца сухожилия передней большеберцовой мышцы к тыльной поверхности плюсневых костей, что позволяет сохранить способность к активному разгибанию культи. Это предотвращает ее сгибание вследствие несба­лансированного действия трехглавой мышцы голени, в результате которого возникает чрезмерная нагрузка на передний отдел подошвенной поверхности культи и развиваются трофические язвы кожи. Такие пациенты должны пользоваться орто­педической обувью, которая крепится к голеностопному суставу высоким голени­щем и оснащена вкладышами.

Ампутацию стопы по Шопару

Эту ампутацию стопы выполняют по линии, проходящей через таран­но-ладьевидный сустав и пяточно-кубовидный сустав. Серьезным недо­статком такой культи является сгибательное положение, возникающее в результа­те несбалансированного действия пяточного сухожилия. Для противодействия выполняют внутрикостную фиксацию сухожилия передней большеберцовой мыш­цы к тыльной поверхности шейки таранной кости. При невозможности перемеще­ния проводят тенотомию пяточного сухожилия. Таким пациентам нужны протезы с фиксацией на уровне верхней трети голени.

Экзартикуляция стопы по Сайму

Этот вид ампутации стопы предусматривает одно- или двух­этапное удаление всех костей стопы, резекцию лодыжек и формирование культи на уровне суставной поверхности большеберцовой кости. Культю закрывают пригод­ным к значительным нагрузкам кожным лоскутом, сформированным из подошвен­ной поверхности пяточной кости. Укорочение конечности не превышает 5 см, по­этому человек может передвигаться на короткие расстояния без протеза (по кварти­ре). Недостатком такой культи является образование булавовидного утолщения.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

ОПЕРАЦИЯ

ДИАГНОЗ: Наличие атеромы спины является показанием для оперативного лечения, операция под местным обезболиванием , согласие на операцию получено. волосистой части головы

ОПЕРАЦИЯ: Иссечение опухолей

ХИРУРГ: Чиглашвили

О/С: Западаева

Дата: 25.02.04 длит 40 мин

Под местным обезболиванием sol. Novocani 0,5 % 180,0 мл окоймляющими разрезами иссечены опухолевидные образования, в пределах здоровых тканей, размер опухолей 1, 3, 4 , 6 см в диаметре, гемостаз – сухо. Туалет ран с антисептиками. Швы на раны. Асептическая повязка.

ВРАЧ:

ОПЕРАЦИЯ

ДИАГНОЗ: Гнойный гидроденит правой подмышечной области. Абсцедирующие фурункули лобковой области.

Операция: Хир. обработка гнойных полостей.

ХИРУРГ: Чиглашвили Д.С.

Анестезиолог: Лашкарёв А.В.

О/С: Корнякова Ю.В.

Дата: 26.02.04 длит. 15 мин

Под в/в наркозом произведены разрезы кожи и клетчатки, длинной по 4 см №2 , над инфильтратом в правой подмышечной области и длинной по 1,0 в лобковой области, иссечены мягкие ткани пропытанные гнойным экссудатом, выделилась гнойная жидкость около 10 мл. Кюретаж гнойных полостей ложкой Фолькмана, туалет ран с антисептиками, дренирование ран, повязка с йодопироном.

ВРАЧ:

ОПЕРАЦИЯ

ДИАГНОЗ: Ушибленная гнойно некротическая рана передней поверхности левой голени. ОПЕРАЦИЯ: Хир. обработка раны.

ХИРУРГ: Чиглашвили Д.С.

О/С: Корнякова Ю. В.

Анестезиолог: Лашкарёв А. В.

Дата: 26.02.04 длит. 20 мин

Под в/в наркозом иссечены края раны , со дна раны иссечены некротические ткани. Выделилась гнойная жидкость около 10,0 мл, мягкие ткани пропитаны гнойным экссудатом, вскрыты затёки по передней поверхности левой голени. Кюретаж гнойной полости ложкой Фолькмана, туалет раны с антисептиками, через контрапертурные разрезы рана дренирована перчаточным выпускником. Повязка с йодопироном.

ВРАЧ:

ОПЕРАЦИЯ

ДИАГНОЗ: Флегмона III пальца прав. кисти.

Операция: Хир. обработка флегмоны.

ХИРУРГ: Чиглашвили Д.С.

О/С:Западаева О.В.

Дата: 16/12/03 длит. 15 мин

Под местным обезболиванием sol. Novocani 0,5 % 10,0 произведен разрез кожи и клетчатки на средней фаланге III пальца прав. кисти, выделилась гнойная жидкость,иссечены некротические ткани, сухожилия сгибатели пальца частично некротизирован, кюретаж раны ложкой Фолькмана. Туалет раны с антисептиками, повязка с йодопироном.

ВРАЧ:

ОПЕРАЦИЯ

ДИАГНОЗ: Сахарный дибет I I тип, c инсулинопотребностью. субкомпенсация.

Осл: Нейропатическая форма СДС. Гангрена I пальца левой стопы. Гнойно некротическая флегмона левой стопы.

Операция: Экзартикуляция I пальца с резекцией головки плюсневой кости.

Хир. обработка флегмоны.

ХИРУРГ: Чиглашвили Д.С.

АНЕСТЕЗИОЛОГ:Лашкарёв А.В.

О/С:Западаева О.В.

Дата: 23.03.04 длит. 25 мин

Под СМА произведен клюшкообразный разрез по плантарной поверхности кожи иклетчатки, выделилась гнойная жидкость, иссечены некротические ткани со дна раны, произведен разрез кожи по ходу I плюсневой кости на тыле стопы от основания I пальца левой стопы , произведена экзартикуляция I пальца, выделена головка I плюсневой кости, резецирована пилой Джиглы, сухожилья сгибателья I пальца отсечена на 7 см от место прикрепления, туалет раны с антисептиками,швы на рану, повязка с йодопироном.

ВРАЧ:

ОПЕРАЦИЯ

ДИАГНОЗ: Сахарный дибет I тип, субкомпенсация.

Осл: Нейропатическая форма СДС.Остеомиелит основной фаланги IV пальца левой стопы.Трофическая язва IV пальца левой стопы.

Операция: Экзартикуляция IV пальца с резекцией головки плюсневой кости.

ХИРУРГ: Чиглашвили Д.С.

АНЕСТЕЗИОЛОГ:Лашкарёв А.В.

О/С:Западаева О.В.

Дата: 18.11.03 длит. 25 мин

Под СМА произведен окомляющии разрез кожи иклетчатки у основания IV пальца левой стопы , произведена экзартикуляция IV пальца, выделена головка IV плюсневой кости, резецирована пилой Джиглы, сухожилья сгибателья IV пальца отсечена на 7 см от место прикрепления, туалет раны с антисептиками,швы на рану, повязка с йодопироном.

ВРАЧ:

ОПЕРАЦИЯ

ДИАГНОЗ: Сахарный дибет I I тип, c инсулинопотребностью. субкомпенсация.

Осл: Нейропатическая форма СДС. Гнойно некротическая флегмона левой стопы.

Операция: Повторная хир. обработка раны.

ХИРУРГ: Чиглашвили Д.С.

АНЕСТЕЗИОЛОГ:Лашкарёв А.В.

О/С:Западаева О.В.

Дата: 22.01.04 длит. 25 мин

Под В/В наркозом иссечены некротические ткани со дна раны, произведен разрез кожи по ходу II плюсневой кости на тыле стопы, выделилась гнойная жидкость, туалет раны с антисептиками, кюретаж раны ложкой Фолькмана, повязка с йодопироном.

ВРАЧ:

ОПЕРАЦИЯ

ДИАГНОЗ: Сахарный дибет I I тип, c инсулинопотребностью. субкомпенсация.

Осл: Нейропатическая форма СДС. Гнойно некротическая флегмона левой стопы.

Операция: Повторная хир. обработка раны.

ХИРУРГ: Чиглашвили Д.С.

АНЕСТЕЗИОЛОГ:Лашкарёв А.В.

О/С:Западаева О.В.

Дата: 11.02.04 длит. 25 мин

Под СМА иссечены некротические ткани со дна раны, резецирована часть I плюсневой кости, туалет раны с антисептиками, кюретаж раны ложкой Фолькмана, повязка с йодопироном.

ВРАЧ:

ОПУХОЛЬ

ДИАГНОЗ: Нагноившаяся атерома спины.

ОПЕРАЦИЯ: Иссечение опухоли.

ХИРУРГ: Чиглашвили

О/С: Корнякова

Дата: 17.11. 2003 12 часов 10 мин

Под местным обезболиванием sol. Novocani 0,5 % 80,0мл окоймляющими разрезами иссечено опухолевидное образование, в пределах здоровых тканей, размер опухоли 3 см в диаметре, гемостаз – сухо. Туалет раны с антисептиками, послойно, наводящие швы на рану. Повязка.

ВРАЧ:

Операция

ДИАГНОЗ: Атеромы лица.

ОПЕРАЦИЯ: Иссечение опухолей.

ХИРУРГ: Чиглашвили

О/С: Западаева О.В.

Дата: 26.03.04 длит. 30 мин

Под местным обезболиванием sol. Novocani 0,5 % 80,0мл окоймляющими разрезами в области правой щеки и левой ушной раковины иссечены опухолевидные образования, в пределах здоровых тканей, размерамы опухолей 1,0 и 2,0 см в диаметре, гемостаз – сухо. Туалет раны с антисептиками, швы на ран. Повязка.

ВРАЧ:

Под ЭТН произведён разрез кожи и клетчатки по срединной линии, начиная на 6 см выше пупка продолжая по направлению пупочного кольца, окаймляя его. При ревизии апоневроз (белая линия живота) не расслоен, грыжевой мешок не найден, слева от пупочного кольца выделено опухолевидное образование, состоящее из жировой ткани, размером 10,0 см в диаметре, острым и тупым путём иссечёно опухолевидное образование, гемостаз – сухо. Послойнно швы на рану,рана дренирована трубчатым дренажём. Асептическая повязка.

ВРАЧ:

ОПЕРАЦИЯ

ДИАГНОЗ: ВРОСШИЙ НОГОТЬ I ПАЛЬЦА ЛЕВ. СТОПЫ.ПАРАНИХИИ II ПАЛЬЦА ЛЕВ. СТОПЫ.

ОПЕРАЦИЯ: Хир. обработка вросшего ногтья и паранихии.

ХИРУРГ: Чиглашвили Д.С.

О/С: Западаева О.В.

Дата: 24.10.2003 13 часов 10 мин

Под местным обезболиванием sol. Novocani 2% 8,0 мл, Lidocaini 2% 6,0 мл, произведен разрез кожи и клетчатки на I пальце лев. стопы в области околоногтевого валика, иссечены гипергрануляции, край ногтевой пластины, лучем лазера мощностью 20 ВТ обработан ногтевой матрикс. Кюретаж раны ложкой Фолькмана, туалет раны с антисептиками, повязка с йодопироном.

На II пальце лев. стопы иссечен околоногтевой валик край ногтевой пластины, туалет раны с антисептиками, повязка с йодопироном.

ВРАЧ: Чиглашвили Д.С

ОПЕРАЦИЯ

ДИАГНОЗ:Послеоперационная вентральная грыжа передней брюшной стенки.

ОПЕРАЦИЯ:Грыжесечение.

ХИРУРГ: Чиглашвили Д.С.,Зайцева Г.В.

АНЕСТЕЗИОЛОГ:Лашкарёв А.В.

О/С:Западаева О.В.

Дата: 20.11.2003 длит. 40 мин

Под ЭТН иссечён послеоперационный рубец по верхнее срединной линии, рассечена подкожная клетчатка, гемостаз-сухо. При ревизии обнаружены две грыжевые выпячивании, выделены грыжевые мешки, вскрыты ,в одном содержимым грыжевого мешка являлся участок поперечно ободочной кишки , выделен из спаек,гемостаз, вправлен в брюшную полость, содержимым второго мешка являлся прядь сальника, выделен из спаек,гемостаз, вправлен в брюшную полость.Прозведена пластика грыжевых ворот местными тканьями,в виде дубликатуры. Послойно швы на рану, П образные швы на кожу, Повязка.

ВРАЧ:

ОПЕРАЦИЯ

ДИАГНОЗ:Лигатурный свищ п/о рубца передней брюшной стенки.

ОПЕРАЦИЯ: Иссечение лигатурного свища

ХИРУРГ: Чиглашвили Д.С.,Галяткин В.А.

АНЕСТЕЗИОЛОГ:Лашкарёв А.В.

О/С:Западаева О.В.

Дата: 3.02.04 длит. 70 мин

Под ЭТН контрастирован свищевой ход зелёнкой, иссечён послеоперационный рубец по верхнее срединной линии, рассечена подкожная клетчатка, гемостаз-сухо. При ревизии обнаружено что свищевой ход идёт в сторону апоневроза, удалены шесть лигатур с апоневроза, после удалении лигатур образовались дефекты на апоневрозе длиной 10,0 см, свищевой ход в месте с мягкими тканьями иссечён, выделен апоневроз, прозведена пластика дефекта на апоневрозе в виде дубликатуры. Рана дренирована проточным трубчатым перфорированным дренажём, послойно швы на рану. П образные швы на кожу. Повязка.

ВРАЧ:

АМПУТАЦИЯ

ОПЕРАЦИЯ

ДИАГНОЗ:Отморожение дистальных частей обеих стоп IV ст.

ОПЕРАЦИЯ:Ампутация стоп по Шарпу.

ХИРУРГ: Чиглашвили Д.С.,Зайцева Г.В.

АНЕСТЕЗИОЛОГ:Лашкарёв А.В.

О/С:Западаева О.В.

Дата: 19.02.04 длит. 70 мин

Под СМА произведены полуовальные разрезы кожи и клетчатки, в проекции головок плюсневых костей правой стопы, рассечена фасция , мышцы. Гемостаз . Выделены сосудистые пучки, взяты между зажимами, прошиты, лигированы, отсечены. Плюсневые кости перепилены в с/3 пилой Джигли , ампутирована дистальная( некротизированная) часть правой стопы.Трубчатые дренажи в рану. Швы на фасцию.Наводяшие швы на кожу. Повязка с йодопироном.

Под СМА произведены полуовальные разрезы кожи и клетчатки, в проекции головок плюсневых костей левой стопы, рассечена фасция , мышцы. Гемостаз . Выделены сосудистые пучки, взяты между зажимами, прошиты, лигированы, отсечены. Плюсневые кости перепилены в с/3 пилой Джигли , ампутирована дистальная( некротизированная) часть левой стопы.Трубчатые дренажи в рану. Швы на фасцию.Наводяшие швы на кожу. Повязка с йодопироном.

ВРАЧ:

ОПЕРАЦИЯ

ДИАГНОЗ:Отморожение обеих стоп IV ст.

ОПЕРАЦИЯ:Ампутация обеих н/к на уровне с/3 голеней.

ХИРУРГ: Зайцева Г.В. Чиглашвили Д.С

АНЕСТЕЗИОЛОГ: Лошкарёв А.В.

О/С: Деева Л.И.

Дата: 7.12.04 длит. 70 мин

Под СМА произведены полуовальные разрезы кожи и клетчатки, на границе с/3 и н/3 правой голени, рассечена фасция, мышцы. Гемостаз. Выделены сосудистые пучки, взяты между зажимами, прошиты, лигированы, пересечены. Б/Б кость перепилена пилой Джигли в с/3. На 2 см выше перепилена м/б кость.

Миодез. Гемостаз – сухо. Рана дренирована трубчатым перфорированным дренажом. Швы на фасцию. Швы на кожу. Повязка с йодопироном. Н/конечность иммобилизована.

Под СМА произведены полуовальные разрезы кожи и клетчатки, на границе с/3 и н/3 левой голени, рассечена фасция , мышцы. Гемостаз. Выделены сосудистые пучки, взяты между зажимами, прошиты, лигированы, пересечены. Б/Б кость перепилена пилой Джигли в с/3. На 2 см выше перепилена м/б кость.

Миодез. Гемостаз – сухо. Рана дренирована трубчатым перфорированным дренажом. Швы на фасцию. Швы на кожу. Повязка с йодопироном. Н/конечность иммобилизована.

ВРАЧ:

Под СМА произведены полуовальные разрезы кожи и клетчатки, на границе в/3 и с/3 пр.голени, рассечена фасция , мышцы. Гемостаз . Выделены сосудистые пучки, взяты между зажимами, прошиты, лигированы, пересечены. Б/Б кость перепилена пилой Джигли в с/3. На 2 см выше перепилена м/б кость.

Миодез. Гемостаз – сухо. Трубчатые дренажи в рану. Швы на фасцию. Швы на кожу. Повязка с йодопироном.

ВРАЧ:

Диагноз: является показанием для оперативного лечения, операция под

местным обезболиванием в/в наркозом ,согласие на операцию получено, о возможных осложнениях и последствиях предупреждена.

ВРАЧ:

Под СМА произведены полуовальные разрезы кожи и клетчатки, на границе с/3 и н/3 пр. лев. бедра, рассечена фасция , мышцы. Гемостаз . Выделен сосудистый пучок, взят между зажимами, прошит, лигирован, отсечен. Бедренная кость перепилена пилой Джигли в с/3.

Выделен седалишный нерв, в периневральное пространство введена спирт-новокаиновая смесь, лигирован, отсечен. Миодез. Гемостаз – сухо.Трубчатые дренажи в рану. Швы на фасцию. Швы на кожу. Повязка с йодопироном.

ВРАЧ: Чиглашвили Д.С.

ОПЕРАЦИЯ

ДИАГНОЗ: Ушибленная рана тыльной поверхности правой кисти. Осл:Флегмона тыльной поверхности правой кисти.

ОПЕРАЦИЯ: Хир. обработка флегмоны.

ХИРУРГ: Чиглашвили

О/С: Зуева З.Я.

Дата: 8.02.04. Длит. 10 мин

Под местным обезболиванием sol. Novocani 2% 20,0 мл, Lidocaini 2% 6,0 мл, иссечены края раны , в проекции головки III пястной кости правой кисти . Выделилась гнойная жидкость около 5,0 мл, мягкие ткани пропитаны гнойным экссудатом, иссечены некротические ткани. Кюретаж раны ложкой Фолькмана, через контрапертурный разрез рана дренирована, туалет раны с антисептиками, повязка с йодопироном.

ВРАЧ

ОПУХОЛИ

ОПЕРАЦИЯ

ДИАГНОЗ: Флегмона тыльной поверхности левой кисти.

ОПЕРАЦИЯ: Хир. обработка флегмоны.

ХИРУРГ: Чиглашвили

О/С: Помельникова

Дата: 27.10.2003 13 часов 20 мин

Под местным обезболиванием sol. Novocani % мл, Lidocaini 2% мл, произведен разрез кожи и клетчатки, длинной 2,0 см , над инфильтратом, над флюктуирующим участком тыльной поверхности левой кисти в проекции головки III пястной кости. Выделилась гнойная жидкость около 5,0 мл, мягкие ткани пропитаны гнойным экссудатом, иссечены некротические ткани, Кюретаж гнойной полости ложкой Фолькмана, туалет раны с антисептиками, повязка с йодопироном.

ВРАЧ:

ОПЕРАЦИЯ

ДИАГНОЗ: Гранулирующая рана лев. предплечья.

ОПЕРАЦИЯ:Повторная хирургическая обработка раны, с наложением вторичных швов.

ХИРУРГ: Чиглашвили Д.С.

О/С:Западаева О.В.

Дата: 27.10.2003 длит. 15 мин

Под местным обезболиванием sol. Novocani % мл, Lidocaini 2% мл, иссечены края раны. Кюретаж раны ложкой Фолькмана, гемостаз – сухо, туалет раны с антисептиками, швы на рану. Повязка.

ВРАЧ:

ОПЕРАЦИЯ

ДИАГНОЗ: Инфицированные раны тыльной поверхности правой кисти.

ОПЕРАЦИЯ:Повторная хирургическая обработка ран.

ХИРУРГ: Чиглашвили Д.С.

О/С:Корнякова Ю.В.

Дата: 18.11.2003 длит. 15 мин

Под местным обезболиванием sol. Novocani % мл, Lidocaini 2% мл, иссечены края ран, выделилась гнойная жидкость. Кюретаж ран ложкой Фолькмана, гемостаз – сухо, туалет ран с антисептиками. Повязка.

ЛЕЧЕНИЕ НЕИРОИШЕМИЧЕСКОЙ ФОРМЫ СИНДРОМА
ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

11. Реваскуляризация является основой лечения пациентов с НИФ СДС. Успех реваскуляризации определяет результат лечения и судьбу пациента. Возможны эндоваскулярный, хирургический и гибридный (объединяющий преимущества первых двух) способы реваскуляризации конечности.
12. Реваскуляризация аорто-подвздошных поражений.
12.1. Тип А. Метод выбора — эндоваскулярное лечение.
Уни—или билатеральный стеноз ОПА (общей подвздошной артерии).
Уни — или билатеральный единичный короткий (менее 3 см) стеноз НПА (наружной подвздошной артерии).
12.2. Тип В. Преимущественно эндоваскулярное лечение.
Короткий (менее 3 см) стеноз инфраренальной аорты.
Диффузные множественные стенозы с вовлечением ОПА и НПА.
Двусторонние стенозы НПА, не распространяющиеся на ОБА.
Односторонняя или двусторонняя окклюзия ОБА (общей бедренной артерии).
Односторонние или двусторонние окклюзии НПА, не вовлекающие устьев внутренних подвздошных артерий и/или ОБА.
Стенозы ОПА и НПА у больных с аневризмой брюшной аорты, которым запланировано эндопротезирование.
12.3. Тип С. Преимущественно открытая сосудистая реконструкция.
Односторонние стенозы НПА, распространяющиеся на ОБА.
Односторонние или двусторонние стенозы НПА, вовлекающие устья внутренних подвздошных артерий и/или ОБА.
Односторонние окклюзии НПА с выраженным кальцинозом, с вовлечением или без вовлечения устьев внутренних подвздошных артерий и/или ОБА.
12.4. Тип Д. Метод выбора — открытая сосудистая реконструкция. Окклюзия инфраренальной аорты.
Поражение аорты и обеих подвздошных артерий.
Диффузные множественные стенозы с вовлечением ОПА, НПА ОБА.
Односторонние окклюзии ОПА и НПА.
Стенозы подвздошных артерий у больных с аневризмой брюшного отдела аорты, требующей лечения и не подходящей для эндопротезирования.
13. Реваскуляризация бедренно-подколенных поражений.
13.1. Тип А. Метод выбора — эндоваскулярное лечение.
Единичный стеноз до 10 см ПБА (поверхностной бедренной артерии).
Единичная окклюзия до 10 см ПБА.
Изолированное поражение артерий голени.
13.2. Тип В. Преимущественно эндоваскулярное лечение.
Окклюзии с выраженным кальцинозом до 5 см.
Единичные стенозы подколенной артерии.
13.3. Тип С. Преимущественно открытая сосудистая реконструкция. Множественные поражения (стенозы или окклюзии), каждое до 5 см. Единичные стенозы или окклюзии более 10 см.
Множественные стенозы или окклюзии в общей сложности более 10 см с кальцинозом или без.
Рестенозы или окклюзии после 2-х эндоваскулярных вмешательств.
13.4. Тип Д. Метод выбора — открытая сосудистая реконструкция.
Хронические окклюзии ОБА, ПБА более 20 см.
Хронические окклюзии ПА (подколенной артерии) и ее трифуркации.
14. Реваскуляризация берцового сегмента.
14.1. Тип А. Метод выбора — эндоваскулярное лечение.
Одиночные локальные стенозы и окклюзии до 1 см.
14.2. Тип В. Преимущественно эндоваскулярное лечение.
Множественные локальные стенозы и окклюзии (каждый до 1 см).
Стенозы берцовых артерий у пациентов с бедренно-подколенным шунтом.
14.3. Тип С. Преимущественно открытая сосудистая реконструкция.
Протяженные стенозы (до 4 см) или окклюзии (до 2 см).
14.4. Тип Д. Метод выбора — открытая сосудистая реконструкция.
Окклюзии берцовых артерий более 2 см.
Диффузное окклюзионно-стенотическое поражение артерий голени.
При открытой сосудистой реконструкции местом формирования дистального анастомоза может быть участок любой берцовой артерии на любом уровне с сохраненными путями оттока на стопу, выявленными при ангиографии. Учет ангиосомности при этом желательное, но не обязательное условие (ангиосома — анатомическая единица тканей, кровоснабжаемая одной артерией).
14.5. Противопоказания для реваскуляризации:
14.5.1. обширные некрозы стопы с контрактурой в голеностопном суставе; гангрена стопы с переходом на голень;
14.5.2. злокачественные новообразования с раковой интоксикацией;
14.5.3. острый инфаркт миокарда, острый инфаркт мозга;
14.5.4. хроническая сердечная недостаточность Н 2Б-3 ст., хроническая почечная недостаточность в терминальной стадии;
14.5.6 больные, лишенные возможности ходить, нуждающиеся в индивидуальном уходе и симптоматическом лечении (спинальные неврологические больные, после инфаркта мозга с нарушением психики и /или функции конечностей).
15. При наличии сухих некрозов или трофических язв на стопе вначале выполняется реваскуляризация, затем через 5-7 дней или более, при отсутствии гнойных затеков, выполняется резекционное вмешательство на стопе (при необходимости). Появление гнойных затеков на стопе после реваскуляризации является показанием к их немедленному дренированию.
При наличии флегмоны стопы вначале производится ее вскрытие и дренирование. Условно жизнеспособные ткани не иссекаются для того, чтобы оценить их состояние после реваскуляризации. После купирования гнойно-воспалительного процесса на стопе, при наличии сухих некрозов и/или ран в зоне предыдущих вмешательств, при отсутствии гнойного отделяемого из некрозов и ран производится реваскуляризация. Последующие резекционные вмешательства на стопе, направленные на некрэктомию и формирование опороспособной культи стопы, выполняются при отсутствии гнойных затеков через 5-7 дней или более после реваскуляризации конечности.
16. Показаниями к высокой ампутации конечности (выше щели голеностопного сустава) являются:
16.1. обширные язвенно-некротические поражения стопы с некрозом кожи подошвенной поверхности стопы проксимальнее тел плюсневых костей;
16.2. гнойно-воспалительный процесс на стопе без тенденции к ограничению и с риском перехода на голень;
16.3. выраженный резистентный болевой синдром вследствие НИФ СДС при отсутствии условий для выполнения реваскуляризации конечности или при отсутствии эффекта от реваскуляризации.
Выбор метода ампутации на уровне бедра или голени осуществляется на основании данных транскутанной оксиметрии, уровня окклюзии магистральных артерий, состояния коллатерального кровотока, состояния мягких тканей и костей голени, наличия гнойно­воспалительного процесса на голени, перспектив заживления культи, перспектив протезирования и реабилитации пациента. При наличии условий приоритет отдается ампутации на уровне голени
17. Показания к резекционным операциям на стопе:
17.1. Ампутация пальца или его фаланги показана при его гангрене, при гнойном остеоартрите межфаланговых суставов с разрушением суставных поверхностей. Ампутация пальца выполняется вместе с резекцией головки одноименной плюсневой кости.
17.2. Ампутация стопы по Шарпу (трансметатарзальная ампутация стопы) показана при гангрене или остеоартрите с разрушением суставных поверхностей межфаланговых суставов двух и более из 2-3-4-ого пальцев стопы; при гнойно-некротическом поражении переднего отдела стопы.
17.3. Некрэктомия или этапные некрэктомии выполняются для удаления некротических тканей, улучшения условий дренирования гнойного очага, создания условий для формирования опороспособной стопы (культи стопы).

18. Пластическое закрытие дефекта стопы.
18.1. Аутодермопластика дефекта тыльного отдела стопы показана при наличии активных грануляций и размерах дефекта более 2×2 см.
18.2. Пластическое закрытие дефекта подошвенной поверхности стопы возможно в клиниках, имеющих опыт трансплантации лоскутов на питающей сосудистой ножке. В этом случае показания к высоким ампутациям могут быть сужены.
19. Медикаментозное лечение.
19.1. Антибактериальная терапия начинается с антибиотиков широкого спектра действия с последовательной коррекцией с учетом результатов бактериологического исследования крови и/или раневого отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы и чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам.
19.2. Купирование болевого синдрома проводится путем назначения (по усмотрению лечащего врача) наркотических анальгетиков или нестероидных противовоспалительных препаратов. В случае резистентного болевого синдрома возможно сочетание анальгетиков с анксиолитиками.
19.3. Низкомолекулярные гепарины назначаются пациентам, которые готовятся к хирургической ангиореконструкции, в профилактической дозе подкожно за 2 часа до вмешательства, затем в лечебной дозе 1 раз в день в течение 5-7 дней после операции.
19.4. Варфарин вместе с низкомолекулярными гепаринами назначается в течение 1 месяца при использовании синтетического протеза при выполнении артериальной ангиореконструкции. Стартовая доза варфарина 5 мг. В период побора индивидуальной дозы варфарина, контроль МНО осуществляется один раз в 2-3 дня. Целевой уровень МНО составляет 2,0-3,0. При получении двух последовательных значений МНО в целевом диапазоне, следующее измерение следует провести через 1 неделю, а в дальнейшем уровень МНО измеряется 1 раз в месяц. При изменении дозы варфарина, а также в случае назначения препаратов, влияющих его метаболизм, следует проконтролировать МНО через 3-7 дней. Алгоритм подбора дозы варфарина представлен в таблице.

1 и 2 день — 2 таблетки (5 мг) однократно вечером после ужина
3
день
Утром определить МНО.
МНО <1,5 Увеличить суточную дозу на 1/2 таблетки. Определить МНО через 1 -2 дня.
МНО 1,5­-2,0 Увеличить суточную дозу на 1/4 таблетки. Определить МНО через 1-2 дня.
МНО 2,0-
3,0*
Оставить суточную дозу без изменений. Определить МНО через 1 -2 дня.
МНО 3,0-­4,0 Уменьшить суточную дозу на 1/4 таблетки. Определить МНО через 1-2 дня.
МНО >4,0 Пропустить 1 приём, далее суточную дозу уменьшить на 1/2 таблетки Определить МНО через 1-2 дня.
4-5
день
Утром определить МНО. Действия соответствуют алгоритму 3-­го дня. Если подбор дозы занимает более 5-ти дней, дальнейшая кратность MHO 1 раз в два дня с использованием алгоритма 3-го дня.

19.5. Клопидогрель, ингибиторующий агрегацию тромбоцитов, назначается после хирургической реваскуляризации 75 мг 1 раз в сутки минимум 6 месяцев; после эндоваскулярной реваскуляризации — в той же дозе вместе с ацетилсалициловой кислотой 75-100 мг 1 раз в сутки (двойная дезагрегантная терапия) минимум 6 месяцев.
При отсутствии эффекта от реваскуляризации, прогрессировании ишемии и наличии показаний к высокой ампутации конечности антиагреганты и антикоагулянты отменяются за 2-3 дня до ампутации или уменьшается их дозировка.
19.6. Алпростадил, улучшающий микроциркуляцию и периферичес­кое кровообращение, оказывающий вазопротекторное действие, назначается в дозе 60 мкг в 50-250 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно капельно в течение 3-х часов 1 раз в день в течение 14 дней, прежде всего пациентам, которым невозможно выполнить реваскуляризацию или в случае отсутствия ожидаемого от реваскуляризации эффекта.
19.7. Меглюмина-натрия сукцинат, оказывающий антигипоксичес­кий и дезинтоксикационный эффект, уменьшающий продукцию свободных радикалов, активизирующий ферментативные процессы цикла Кребса, способствующий утилизации жирных кислот, улучшающий реологические свойства крови назначается внутривенно капельно в объеме 200-400 мл 1 раз в день в течение 10 дней.
19.8. Депротеинизированный гемодериват из крови телят для лечения диабетической полинейропатии и сосудистых нарушений, улучшения регенерации ран назначается в дозе 250 мл раствора для инфузии (1000 мг сухого вещества) внутривенно капельно 1 раз в день в течение 7 дней с последующим переходом на таблетированные формы по 1-2 таблетки (200-400 мг) 3 раза в день до еды 4-6 недель.
19.9. Тиоктовая кислота, которая обладает эндогенной антиоксидантной активностью и способствует уменьшению проявлений диабетической полинейропатии назначается в дозе 600 мг внутривенно в течение 7 дней с последующим переходом на пероральные формы в дозе 600 мг ежедневно в течение 3 месяцев.
19.10. Аторвастатин, обладающий гиполипидемическим действием в случае первичной гиперхолестеринемии и смешанной гиперлипидемии назначается на фоне гипохолестериновой диеты в начальной дозе 10 мг/сутки. В дальнейшем доза подбирается индивидуально в зависимости от уровня холестерина, триацилглицеридов.
19.11. Ингибиторы протонового насоса могут назначаться пациентам после хирургической ангиореконструкции, которые получают антикоагулянтную терапию, при наличии язвенного анамнеза (боли в верхних отделах ЖКТ, отрыжка, изжога) для профилактики эрозивно­язвенного поражения желудка и 12-перстной кишки и развития гастродуоденального кровотечения. Лекарственное средство назначается парентерально 2-3 дня после операции с последующим переходом на пероральные формы в профилактической дозе.
20. Амбулаторное наблюдение и дальнейшее лечение пациентов с сохраненной конечностью проводится в кабинете «Диабетическая стопа» и в поликлинике в соответствии с рекомендациями, указанными в эпикризе стационара. Для изготовления ортопедической обуви пациенты направляются в региональный протезно-ортопедический восстановительный центр. При необходимости возможен курс лечения в стационаре регионального центра диабетической стопы не реже 1 раза в 6 месяцев. Пациенты, которым выполнена высокая ампутации конечности, после формирования опороспособной культи в обязательном порядке направляются для протезирования в региональный протезно­ортопедический восстановительный центр.