Желчнокаменная болезнь у детей клинические рекомендации

616.366-003.7-053.2

Н.В. ПИМЕНОВА, К.С. КАЗНАЧЕЕВ, Л.Ф. КАЗНАЧЕЕВА

Новосибирский государственный медицинский университет

Желчнокаменная болезнь у детей

I Пименова Наталия Владимировна

кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной педиатрии

630005, г. Новосибирск, ул. Ипподромская, д. 45, кв. 71, тел. 8-913-956-93-30, e-mail: corres@ngs.ru

Основное значение в камнеобразовании у детей придается наследственным факторам в сочетании с общими обменными нарушениями и аномалиями развития желчевыводящей системы. Формирование конкрементов у детей не сопровождается острым воспалительным процессом в желчном пузыре. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта являются факторами, способствующими развитию ЖКБ у детей. Клиническая картина желчнокаменной болезни у детей дошкольного возраста напоминает приступ гипертонической дискинезии желчевыводящих путей, а у старших детей протекает под маской эзофагита, хронического гастродуоденита, язвенной болезни.

Ключевые слова: дети, желчнокаменная болезнь.

N.V. PIMENOVA, K.S. KAZNACHEEV, L.F. KAZNACHEEVA

Novosibirsk State Medical University

Gallstone disease in children

Keywords: children, gallstone disease.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ, холелитиаз, К80) — многофакторное обменное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся образованием конкрементов в печеночных желчных протоках, общем желчном протоке, желчном пузыре . Холелитиаз сопровождается непрерывно рецидивирующим воспалительным процессом, исходом которого является склероз и дистрофия желчного пузыря. В настоящее время данная патология достаточно полно изучена у взрослых, однако прямое копирование механизмов формирования желчных камней и связанных с ними клинических проявлений совершенно неприемлемо для педиатрической практики .

Желчнокаменная болезнь довольно широко распространена среди взрослого населения России (20-30%). При этом у женщин ЖКБ отмечается в 5 раз чаще, чем у мужчин. Среди детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта холелитиаз выявляется у 0,1-1% детей. Соотношение мальчиков и девочек в структуре заболеваемости имеет возрастные особенности: до 7 лет преобладают мальчики, в 7-9 лет соотношение уравнивается, к 10-12 годам ЖКБ в 2 раза чаще определяется у девочек. В подростковом возрасте преобладание девочек становится явным и начинает приближаться к показателям у взрослых — 3:1 .

Этиология

Холелитиаз является многофакторным, полиэтиологическим заболеванием. При этом основное значение в камнеобразовании у детей придается наследственным факторам в сочетании с общими обменными нарушениями и аномалиями развития

желчевыводящей системы. Отягощенную наследственность по желчнокаменной болезни среди родственников 1 степени родства имеют 75-95% детей. Известно нарушение при этом обмена фосфолипидов, липопротеина. .

Особенности питания играют важную роль в этиологии ЖКБ. Женское молоко богато таурином, который улучшает всасывание липидов, а конъюгация его с желчными кислотами уменьшает токсичность и улучшает всасываемость последних. Естественное вскармливание обеспечивает длительную защиту в отношении гиперлипидемии, гиперинсулинемии, ожирения и пр. Дети с холелитиазом, как правило, получают грудное молоко от 1 до 3 месяцев, а значительная часть сразу после рождения получает искусственные смеси. Кроме того, в питании детей с ЖКБ преобладают углеводы и жиры при недостатке потребления свежих фруктов и овощей, богатых макро- и микроэлементами и пищевыми волокнами .

При снижении детоксикационной функции микробной флоры пищеварительного тракта под воздействием пищевых ингредиентов, ксенобиотиков, вирусов, бактериальных патогенов возникают микроэкологические нарушения в кишечнике, что приводит к метаболическим (эндотоксинемия) и структурным повреждениям гепатоцитов. Микробная флора играет важную роль и в поддержании в организме стабильного уровня холестерина . Формированию желчных камней способствуют гиподинамия, стрессы в семье и школе, активное и пассивное курение, у подростков — алкоголь и токсикомания.

Высока роль аномалий развития желчевыводящей системы в процессе камнеобразования: более половины детей

с холелитиазом имеют аномальные желчный пузырь, холедох, либо их сочетания, что приводит к развитию стаза желчи как в желчном пузыре, так и во внутрипеченочных желчных ходах . У большинства детей с ЖКБ имеют место различные обменные нарушения: дисметаболическая нефропатия, алиментарноконституциональное ожирение 2-3-й степени, тиреотоксикоз и др. .

У детей до 12 лет чаще выявляются билирубиновые камни, тогда как в подростковом возрасте преобладает холестериновый литиаз . У детей в отличие от взрослых воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта (гастродуоденит, в том числе ассоциированный с НеИсоЬаСвг рИогу) и функциональные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, обусловленные вегетативной дисфункцией, являются факторами, способствующими развитию ЖКБ, а не результатом последнего .

До настоящего времени механизмы камнеобразования точно не изучены. В патогенезе ЖКБ большую роль играет изменение соотношения различных желчных кислот и других компонентов желчи. Желчь — это изосоматический электролитный раствор, основными составными частями которого являются желчные кислоты (67%), фосфолипиды (22%), белки (4,5%), холестерол (4%), билирубин (0,3%). Лецитин, холестерол и соли желчных кислот — амфифильные соединения, поэтому в водной среде они образуют мицеллы. Желчь человека поддерживает холестерин в растворенном состоянии. Если количество желчных кислот и лецитина недостаточно для образования мицелл, появляется нерастворимый холестерин и желчь становится перенасыщенной или литогенной .

В настоящее время различают два вида литогенеза — холестериновый и билирубиновый. Холестериновый литогенез малохарактерен для детей младшего возраста и преобладает у подростков. В механизме холестеринового литогенеза основную роль играют «пузырные» факторы на фоне дисфункции кишечника. В дистальном отделе кишечника происходит активация анаэробной флоры, которая способствует деконъюгации желчных кислот, в результате чего они приобретают повышенную водоотталкиваемость. Деоксилат (вторичная желчная соль), всасываясь, возвращается в печень, желчные пути и вместе с водой легко резорбируется стенкой желчного пузыря. Гиперсекреция мукоидных субстанций (муцин, гликопротеиды) и снижение эвакуаторной функции желчного пузыря способствуют формированию ядра будущего конкремента. Кроме того, дефицит эссенциальных микроэлементов в организме ребенка (селена, цинка и железа) приводит к накоплению продуктов перекисного окисления липидов и нарушению ферментативных систем, в результате чего рН пузырной желчи смещается в кислую сторону.

Перечисленные факторы вызывают повреждение мембран клеток и внутриклеточных структур с развитием хронического воспаления в стенке желчного пузыря. Нарушается соотношение между желчными кислотами, фосфолипидами и холестерином, желчь приобретает литогенные свойства, создаются предпосылки для выпадения в осадок нерастворимых солей (билирубината кальция и магния) и формирования конкрементов. В свою очередь, литогенная желчь, обладая мощными абразивными свойствами, усугубляет течение хронического воспаления.

Билирубиновый литогенез наиболее характерен для детского возраста и является ведущим у большинства взрослых. При данном механизме камнеобразования основное значение имеют высокая концентрация в желчи неконъюгированной свободной фракции билирубина и холестатические процессы в печени и желчных путях. Постепенное накопление меди и железа в желчи способствует формированию пигментных желч-

ных камней. Оба микроэлемента образуют прочные соединения с высокомолекулярными белками и свободным билирубином желчи .

Общепризнанной классификации ЖКБ у детей нет. В практическом здравоохранении используют классификацию, принятую съездом Научного общества гастроэнтерологов России (2002 г.). По этой классификации выделяют начальную или предкаменную стадию, характеризующуюся густой неоднородной желчью, формированием билиарного сладжа с микролитами, замазкообразной желчью или с их сочетанием. Далее идет формирование желчных камней, которые могут локализоваться в желчном пузыре, общем желчном протоке, печеночных протоках; конкременты одиночные или множественные; по составу — холестериновые, пигментные, смешанные. Заболевание может протекать латентно или с клиническими симптомами в виде болевой формы с типичными желчными коликами, диспепсической формы, либо под маской других заболеваний. Затем следует стадия хронического рецидивирующего каль-кулезного холецистита, которая сменяется стадией развития осложнений.

Клиническая картина. Признаки холелитиаза в детском возрасте имеют свои особенности и не столь типичны, как у взрослых. Наличие конкрементов в желчевыводящих путях у детей не сопровождается острым воспалительным процессом в желчном пузыре, обусловливающим классические симптомы калькулезного холецистита/холангита. . В клиническом течении ЖКБ выделяют три варианта: бессимптомное камнено-сительство (примерно у половины больных), диспепсическую форму и болевую форму с типичными желчными коликами. При бессимптомном камненосительстве конкременты обнаруживаются случайно. Дети жалоб не предъявляют.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Боли в животе и диспепсические расстройства относятся к тем основным жалобам, когда у детей можно заподозрить ЖКБ. Характер болей зависит от размера конкрементов. Множественные, мелкие, легко перемещающиеся камни дают острую, приступообразную боль. Тупые, тянущие, неопределенные боли свойственны больным с единичными камнями. Дети дошкольного и младшего школьного возрастов одинаково часто жалуются как на острые, так и на тупые боли, с локализацией по всему животу или в области пупка. У больных пре- и пубертатного возрастов преобладают тупые, ноющие, распирающие боли в животе. У детей в возрасте 7-11 лет преобладают боли в эпигастрии и пилородуоденальной зоне, а у подростков — в правом подреберье.

При локализации конкрементов в области дна желчного пузыря (в «немой», слабо иннервированной зоне) чаще наблюдается бессимптомное течение заболевания, тогда как при наличии камней в шейке (высокая болевая чувствительность) отмечаются острые ранние боли в животе, сопровождающиеся тошнотой и рвотой. .

Болевой синдром имеет свои особенности в зависимости от типа вегетативной нервной системы: у ваготоников преобладают приступообразные острые боли, провоцирующими факторами которых являются различные психоэмоциональные перегрузки и стресс, у симпатотоников, напротив, доминируют тупые, ноющие боли. У таких пациентов снижается сократительная способность желчного пузыря, что приводит к застою желчи, нарушению пассажа ее в двенадцатиперстную кишку. Кроме того, у детей с холелитиазом следует обратить внимание на клинические признаки, характерные для ваго- или симпати-котонии: головная боль, мраморность кожи, выраженный сосудистый рисунок, красный разлитой или белый дермографизм, пастозность тканей или преобладание бледности и сухости кожи, повышенная потливость, синусовая аритмия, склонности к тахикардии, сердцебиение, тошнота.

Основные жалобы, которые предъявляют пациенты, свидетельствуют о нарушении пищеварения в различных отделах ЖКТ: тяжесть в области желудка и правом подреберье, чувство горечи во рту, изжога, отрыжка воздухом, непереносимость жирной пищи, неустойчивый стул, метеоризм, у дошкольников — во время или сразу после еды позывы на дефекацию (синдром «проскальзывания»). При этом аппетит у детей не меняется, возможно его снижение только в периоды обострения.

У некоторых детей болевой синдром по характеру клинических проявлений, типа «острый живот», напоминает желчную колику. Дети жалуются на резкую боль в правом подреберье или в области желудка, иногда с иррадиацией под лопатку или подмышечную область, длительностью от 20 минут до часа. Колика может сопровождаться рефлекторной рвотой, редко — иктеричностью склер и кожного покрова, обесцвеченным стулом. Желтушная окраска кожного покрова и видимых слизистых оболочек не свойственна детям с холелитиазом. При ее появлении можно предполагать нарушение пассажа желчи, а при одновременном наличии ахоличного кала и темной мочи — механическую желтуху. .

Таким образом, клиническая картина ЖКБ у детей дошкольного возраста напоминает приступ гипертонической дискинезии желчевыводящих путей. В старших возрастных группах она протекает под маской эзофагита, хронического гастродуоденита, язвенной болезни и пр. Стоит отметить, что в период ремиссии дети не предъявляют никаких жалоб.

Диагностика

При клинической диагностике ЖКБ особое внимание следует уделить сбору анамнеза с поиском отягощенной наследственности, факторов риска и проявлений диспепсического синдрома. При объективном обследовании симптомы Грекова — Ортнера, Кера, Мюсси выявляются редко. Диагностическая ценность «точечных» симптомов (Йонаша, Риделя, Ляховицкого, Харитонова и др.) невелика. Гепатомегалия также нехарактерна, возможно умеренное увеличение размеров правой доли печени при нарушении оттока желчи.

Лабораторные критерии ЖКБ у детей отсутствуют. Индикатором холестатического синдрома являются щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза, лейцинаминопептидаза и др. При исследовании липидного обмена уровень общего холестерина в крови детей при ЖКБ находится на верхней границе возрастных нормативов и лишь в редких случаях незначительно превышает ее. Среди показателей липидного комплекса в большей степени изменяется содержание триглицеридов. У детей с гипомоторными дискинезиями и при ЖКБ концентрация общих липидов уменьшается, триглицеридов, играющих важную роль в образовании в желчи мицелл, увеличивается. Увеличение содержания и общих липидов, и триглицеридов характерно для детей с ЖКБ в сочетании с алиментарноконституциональным ожирением. Одновременное повышение уровня триглицеридов, неэстерифицированных жирных кислот и фосфолипидов — признак выраженного нарушения метаболизма желчных кислот .

Скрининг-методом, имеющим приоритет, является УЗИ. Данное исследование позволяет определить 90-95% конкрементов, их количество, локализацию, подвижность и размеры, выявить аномалии формы и положения желчного пузыря, перегородки и перетяжки в полости органа, уплотнение и утолщение стенки желчного пузыря более 2 мм, что является признаком хронического холецистита. Однако при УЗИ трудно обнаруживаются так называемые вколоченные конкременты и камни в желчных протоках. «Молодые» рыхлые холестериновые камни, полипы, кисты не дают акустической тени и сложно дифференцируются.

При выполнении обзорной рентгенографии органов брюшной полости можно обнаружить только камни, содержащие кальций. Холецистография для целенаправленного выявления рентгенонегативных камней в желчном пузыре малоинформативна.

Информативность компьютерной томографии (КТ) в диагностике аномалий желчного пузыря более низкая, чем при УЗИ, а диагностика камня в общем желчном протоке возможна только при наличии в нем обызвествления. Тем не менее КТ незаменима при дифференциальной диагностике ЖКБ с опухолью или абсцессом.

Магнитно-резонансная холангиопакреатография (МРХПГ) — безопасный, высокоэффективный метод диагностики, используемый у детей для обнаружения конкрементов желчных протоков, включая внутрипеченочные, а также аномалий развития желчевыводящих путей.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) — «золотой стандарт» рентгенодиагностики ЖКБ. Исследование позволяет выявить конкременты в желчном пузыре, пузырном, печеночном и общем желчном протоках, различные аномалии развития. В последние годы этот метод все шире применяется при обследовании детей. Однако следует помнить, что метод является инвазивным, травматичным, возможно развитие реактивного панкреатита .

Дифференциальная диагностика

Если у ребенка нет типичных признаков печеночной колики, то дифференциальный диагноз по диспептическому синдрому проводится практически со всеми заболеваниями ЖКТ. Кроме того, разлитые абдоминальные боли требуют исключения острого аппендицита, гинекологических заболеваний у девочек, ущемления грыжи, кишечной непроходимости, пиелонефрита, цистита, мочекаменной болезни. ЖКБ у детей необходимо дифференцировать от паразитарных заболеваний желчевыводящих путей — аскаридоза, эхинококкоза, фасциолеза .

Лечение

Ребенку с установленным диагнозом ЖКБ должны быть созданы условия для соблюдения оптимального режима дня с ограничением или исключением физических нагрузок, которые могут привести к перемещению конкрементов и появлению болевого синдрома. При этом гиподинамия рассматривается как один из неблагоприятных факторов, способствующих камнеобразованию. Допустимы прогулки на свежем воздухе. Прием пищи должен быть регламентирован. В семье следует создать спокойную, доброжелательную обстановку, недопустима перегрузка аудиовизуальной информацией.

При обострении ЖКБ показана госпитализация. В условиях стационара рекомендуется лечебная физкультура: щадящий режим движения на 5-7 дней, затем тонизирующий режим (игры — бильярд, настольный теннис, прогулки), в последующие 8-12 дней — тренирующий режим (массовые игры продолжительностью до 20 мин, прогулки) .

Диета является особо важным компонентом лечения больных ЖКБ. В период обострения назначается стол № 5. Предусматриваются умеренное механическое и химическое щажение ЖКТ. Из пищевых продуктов рекомендуются говядина, курица, кролик, индейка, отварная рыба, каши, овощи, фрукты, ягоды (исключая резко кислые и незрелые), хлеб белый и серый черствый, сухое печенье, макароны и вермишель, вегетарианские супы с овощами и крупами, по 30-40 г сливочного и растительного масла в день, сметана только с пищей 2-3 чайные ложки.

Необходимо исключить яичные желтки, жареную, жирную пищу, свежую сдобу, шоколад, бобовые, сладкие кремы, сливки,

острые пряные, резко кислые и соленые блюда и продукты. В рацион следует активно добавлять овощи и фрукты, содержащие пищевые волокна. При бессимптомном камненосительстве достаточно выполнять данные диетические рекомендации. .

Для снятия болевого синдрома назначается экстракт белладонны в сочетании с дротаверином (но-шпой). Назначение баралгина и спазгана возможно, но не всегда бывает эффективным. При болевом приступе, обусловленном спазмом сфинктера Одди, целесообразно назначение наркотических анальгетиков (промедол). Не рекомендуется применять морфин из-за его способности усиливать спазм. При сильных болях эффективны периферические вазодилататоры (нитроксолин, валидол).

Практикуемое при ЖКБ назначение желчегонных препаратов лишено четких научных обоснований и нередко приносит больше вреда, чем пользы. Это касается средств не только с кинетической, но и с холеретической активностью. Назначение холеретиков противопоказано при наличии конкрементов в общем желчном протоке и любом его сужении.

В качестве основной терапии ЖКБ в настоящее время используются препараты, способствующие растворению холестериновых желчных камней. Литолизу подлежат только холестериновые «молодые» камни до 10 мм в диаметре, занимающие не более У объема желчного пузыря. При этом должна быть сохранена сократительная способность желчного пузыря и проходимость протоков. Детям урсодезоксихолевая кислота назначается из расчета 10 мг/кг массы в сутки. Возможно использование комбинации препаратов уросодезоксихолевой и хенодезоксихолевой кислот (оба препарата в половинной дозе). Суточная доза делится на 2 приема: 1/3 суточной дозы утром и 2/3 суточной дозы вечером из-за повышения синтеза холестерина в ночное время. Контроль эффективности терапии проводится ежемесячным мониторингом уровня трансаминаз и ультразвуковым исследованием каждые 6 месяцев. Продолжительность литолитической терапии препаратами урсодезок-сихолевой кислоты составляет от 6 месяцев до 2 лет. После растворения камня необходимо продолжить еще 3 месяца принимать литолитический препарат.

Литолитическую терапию необходимо сочетать с гепато-протекторами (эссенциале, гепатофальк). Противопоказанием могут быть только полная обструкция желчных путей и грубые аномалии развития ЖВС.

В дополнение к терапии УДХК подключают смесь терпенов, которые действенны при камнеобразовании в общем желчном протоке, но малоэффективны при камнях, локализованных в желчном пузыре . У детей с холелитиазом следует избегать применения лекарственных сборов и трав, поскольку все они обладают мощным желчегонным действием. Это может привести к усилению двигательной функции желчных путей с развитием обструкции желчных ходов конкрементом.

Растворение желчных камней — длительный процесс, требующий особо добросовестного внимания больных и их родителей. Именно эта причина нередко лежит в основе безуспешного лечения.

Для улучшения оттока желчи и функций печени в качестве физиотерапии приемлемо назначение парафиновых аппликаций, индуктотермии на область печени, электрофореза магния, раствора папаверина гидрохлорида, раствора платифилли-на. Общетонизирующим действием обладают пресные или хвойные ванны с температурой 37-37,5°С, ТЭС-терапия, использование сухого углекислого газа (СУВ). Важным является санаторно-курортное лечение (Железноводск, Ессентуки, Друскининкай, озеро Шира, Горячий Ключ).

Оперативное лечение является альтернативой консервативной терапии. Детям до 12 лет показано плановое оперативное вмешательство — лапароскопическая холецистэктомия —

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

с последующим проведением базисной литолитической терапии. Удаление желчного пузыря, большие функциональные и компенсаторные возможности детского организма обеспечивают нормализацию ритма желчеотделения и желчеобразования, что в свою очередь позволяет восстановить функциональное состояние печени и нормализовать процессы пищеварения. Показаниями к оперативному вмешательству у детей с ЖКБ являются грубые аномалии развития ЖВС, нарушающие процессы желчевыделения, а также диспепсическая форма ЖКБ и повторяющиеся приступы желчной колики.

От операции следует воздержаться, если у ребенка имеются конкременты одномоментно в нескольких отделах ЖВС (желчный пузырь+внутрипеченочные желчные ходы), при этом отток желчи не нарушен. В возрасте до 3 лет возможно спонтанное либо медикаментозное растворение желчных камней, но при рецидивирующих болях показано оперативное вмешательство. Детям 12-15 лет показана базисная консервативная терапия, оперативное вмешательство выполняется только по экстренным показаниям, т.к. хирургическое вмешательство и использование наркоза могут спровоцировать манифестацию наследственно обусловленных заболеваний .

К проблемам первичной профилактики относятся формирование здорового образа жизни, поддержка грудного вскармливания, постоянное сбалансированное питание. Вторичная профилактика включает регулярное УЗИ детей группы риска. Третичная профилактика проводится детям с установленным диагнозом «желчнокаменная болезнь» для предупреждения рецидивов заболевания.

Таким образом, холелитиз, являясь типичным представителем группы многофакторных заболеваний, обладает характерными именно для детского возраста этиологическими и клиническими особенностями, что требует индивидуальных подходов к консервативному и оперативному лечению этих больных.

ЛИТЕРАТУРА.

6. Запруднов А.М., Харитонова Л.А. Билиарная патология у детей. М.: Мединформагентство. — 2008. — 376 с.

8. Запруднов А.М., Харитонова Л.А.Лечение детей с желчнокаменной болезнью // Рос. вестн. перинатол. и педиатр. — 2000. — № 2. — С. 39.

Полный список литературы на сайте www.pmarchive.ru

Савина И.В., Стайкова Н.В., Богомаз В.М., Дума А.В.

ЗАО «Медицинский центр » Добробут», Киев

Вступление. Желчекаменная болезнь (ЖКБ) у детей – это наследственно детерминированная болезнь печени и желчных путей, в основе которой лежит нарушение процессов желчеобразования и желчевыделения, сопровождающаяся хроническим воспалением с прогредиентным течением, дальнейшим склерозом и дистрофией желчного пузыря.

ЖКБ относится к так называемым «новым болезням» в педиатрии и в настоящее время в детском возрасте уже не является казуистикой. Согласно статистических данных в последние 10 лет частота ЖКБ у детей возросла с 0,1 до 1,0%. В то же время, случаи обнаружения конкрементов в жёлчном пузыре у новорожденных и детей раннего возраста все же очень редки.

Как правило, у детей первых 10 лет жизни чаще всего обнаруживаются билирубиновые камни, а в пре- и пубертатном периоде у подростков преобладает холестериновый литиаз. Известно, что камнеобразованию у детей способствуют: наследственная предрасположенность, аномалии развития желчных путей, заболевания печени (болезнь Байлера, или семейный рецидивирующий циррогенный холестаз), муковисцидоз, усиленный хронический гемолиз. В то же время, у детей первых 3 лет жизни камнеобразование чаще обусловлено внутрисосудистым гемолизом на фоне незрелости ферментных систем с возможным спонтанным растворением конкрементов.

Материалы и методы. Нами описан клинический случай обнаружения камней в желчном пузыре у ребенка 3 месяцев жизни.

Обсуждение. Мальчик А. родился в срок от І нормально протекающей беременности І стремительных родов с массой тела 3150 г, длиной 50 см. Оценка по шкале Апгар 7 баллов. Выписан из роддома с гипербилирубинемией (106 ммоль/л за счёт непрямой фракции). Из анамнеза известно, что бабушка и мама ребёнка страдают ЖКБ. У отца и дяди выявлено врождённую деформацию желчного пузыря.

Ребёнок впервые осмотрен педиатром на 6 день жизни. Заключение: Водянка правого яичка. Мокнущий пупок. Конъюгационная желтуха. Рекомендована фототерапия. Повторно осмотрен педиатром в возрасте 3 и 4 недель. Жалобы на периодическое беспокойство, отказ от еды. Осмотрен неврологом. Патологии не выявлено. В биохимическом анализе крови-общий билирубин 164 ммоль/л. Показатели периферической крови возрастные. Диагноз: Коньюгационная желтуха. Кишечная колика. В течение второго и третьего месяца жизни ребёнок постоянно беспокоен, сучит ножками, успокаивается при перемене положения в кроватке, периодически отказывается от еды. Общий билирубин в течение последующих 2 месяцев жизни 148- 85 -29 ммоль/л, признаки анемии ІІ степени (Нв 90 г/л, эритроциты 3,0х 10^12/л).

Учитывая клинические проявления, данные лабораторного обследования и семейного анамнеза ребёнку планово проведено УЗИ органов брюшной полости (ОБП). Выявлено увеличение желчного пузыря с S-образным изгибом в области тела и 3 слабо смещаемых линейных гиперэхогенных образования со слабой акустической тенью в его полости. Диагноз: УЗ-признаки ЖКБ. Повторные УЗИ ОБП через 1 и 3 месяца подтвердили наличие конкрементов в желчном пузыре.

Выводы. Представленный случай обнаружения камней в желчном пузыре у 3-х месячного ребенка подтверждает теорию камнеобразования у детей с наследственной предрасположенностью и врожденными деформациями желчного пузыря. При наличии у ребёнка длительной гипербилирубинемии неясного генеза, беспокойства на фоне нормального неврологического статуса, необходимо целенаправленно уточнять семейный анамнез относительно ЖКБ и планово проводить УЗ-исследование желчного пузыря и протоков для раннего выявления холелитиаза.

Желчный пузырь у детей является органом пищеварения, в котором часто происходят дисфункции. Рассмотрим основные заболевания желчного пузыря в детском возрасте, их диагностику и лечение.

Функции желчного пузыря

В норме желчный пузырь у детей выполняет ряд функций: выработка, хранение желчи, а также ее выброс в просвет тонкого кишечника. При поступлении пищи в желудок мозг получает сигнал о том, что началось пищеварение. Происходит опустошение желчного пузыря, а тонкий кишечник благодаря желчи начинает активнее переваривать пищу.

Желчь у детей запускает и поддерживает несколько ферментативных процессов: нейтрализует пепсин, содержащийся в соке желудка, участвует в синтезе мицелл, увеличивает производство гормонов в кишечнике, предупреждает слипание белковых молекул и бактерий, эмульгирует жиры. Также она увеличивает образование слизи, усиливает моторику органов пищеварения и участвует в переваривании белков.

Кроме пищеварительной функции, желчный пузырь выполняет защитную: его ферменты нейтрализуют яды и токсины, поступающие в организм с пищей. Некоторые метаболические процессы проходят с участием этого органа.

Какие могут быть заболевания желчного пузыря у детей?

Заболевания желчного пузыря у детей подразделяются на несколько групп, в основе классификации лежат провоцирующие их причины:

  • Функциональные – сбои в работе желчного пузыря и его сфинктеров из-за неправильного сокращения (слишком сильного или слабого, несогласованного и т. д.). К этой группе относятся различные дискинезии: гипер- и гипокинетические, гипер- и гипотонические.
  • Воспалительные – заболевания, протекающие с острым, хроническим, рецидивирующим или латентным воспалительным, а иногда и инфекционным процессом. К воспалениям желчного пузыря у ребенка относится холецистит, холангит, холецистохолангит.
  • Обменные – заболевания, вызванные нарушением метаболизма билирубина, желчных кислот и холестерина, приводящие к образованию камней в протоках. К этой группе относится желчнокаменная болезнь.
  • Аномалии в развитии – врожденные структурные и функциональные изменения, приводящие к нарушению вывода желчи, развитию патологических процессов. При диагностике выявляются случаи с отсутствием желчного пузыря, его гипоплазией, внутрипеченочное или блуждающее расположение, наличие добавочного желчного пузыря и внутрипузырных перегородок, дивертикул органа, атрезия и кистозное расширение его протоков.
  • Паразитарные – вызываются заселением желчного пузыря плоскими червями или лямблиями. К таким заболеваниям относятся описторхоз (сибирская двуустка), фасциолез (печеночная двуустка), клонорхоз (китайская двуустка), дикроцелиоз (ланцетовидная двуустка), лямблиоз (лямблии).
  • Опухоли – новообразования в желчном пузыре. Встречаются редко.

Болезни желчного пузыря и желчных путей у детей возникают по различным причинам. Но немаловажную роль в появлении многих из них играет гиподинамия и нарушения в питании.

Особенности проявления заболеваний в детском возрасте

Симптомы болезни желчного пузыря у детей могут варьироваться, но в целом они схожи:

  • ребенок жалуется на боль в подреберье, которая становится сильнее после еды;
  • ребенка тошнит желчью, появляется метеоризм, запоры или понос;
  • появляются жалобы на горечь во рту;
  • язык становится малиновым, а моча ярко-желтой, коричневатой;
  • кал становится светлее обычного;
  • кожа и глазные склеры приобретают желтушность.

При обнаружении нескольких симптомов из списка, особенно если ребенка тошнит желчью, необходимо обратиться к врачу-гастроэнтерологу. Важно своевременно провести диагностику и лечение, чтобы избежать последствий заболевания желчного пузыря у детей.

Диагностика

После первичного осмотра и опроса врач принимает решение о проведении тех или иных диагностических процедур.

В зависимости от клинической картины, могут потребоваться данные следующих обследований:

  • биохимического анализа крови;
  • УЗИ печени и желчного пузыря;
  • дуоденального зондирования;
  • пальпации области желчного пузыря;
  • холицестографии.

Ультразвуковое исследование придется выполнить не один раз: контрольные процедуры необходимы в ходе лечения и в период восстановления. Для назначения медикаментов могут потребоваться данные специальных тестов.

Лечение

Лечение желчного пузыря у детей обязательно должно сопровождаться соблюдением диеты. Ограничения в питании помогают быстро облегчить состояние еще до того, как начнут действовать медикаменты. Из ежедневного рациона необходимо исключить жирные, жареные, копченые, острые, соленые продукты и блюда.

Также нужно отказаться от газированных напитков и кондитерских изделий с жирным кремом.
Некоторые заболевания, например, застои в желчном пузыре у детей, требуют выполнения физических упражнений и ежедневной умеренной физической активности. Важно, чтобы нагрузка была динамической, а не статической. Подойдут различные скручивания, приседания, наклоны, подъемы ног и туловища.

Медикаментозное лечение подбирается врачом индивидуально. Прием лекарств помогает быстро устранить боль, особенно острую, восстанавливает отток желчи. При функциональных заболеваниях могут быть назначены спазмолитики и препараты, оказывающие влияние на вегетативный отдел нервной системы. При холецистите и холангите – противовоспалительные и желчегонные средства, антибиотики. Паразитарные заболевания требуют приема нитрофуранов, бензимидазолы, нитромидазолы и других средств аналогичного действия. В некоторых случаях назначается прием энтеросорбентов.

Тяжелые формы отдельных патологий, например, опухоль или киста общего желчного протока у детей, могут потребовать хирургического вмешательства. Но чем раньше выявлено заболевание, тем больше шансов, что устранить его можно будет консервативными методами.

Последствия

Своевременно начатое лечение заболеваний желчного пузыря позволяет избежать многих последствий. Поэтому, если обнаружены какие-то симптомы нарушений – ребенка вырвало желчью или он жалуется на боли в боку – не стоит оставлять это без внимания. Некоторые болезни проявляют себя не постоянно, а периодически, или вообще протекают скрыто. Если симптомы отступили, это еще не значит, что «само прошло».

Когда лечение начато с опозданием или проводится неправильно, возможен переход заболевания в хроническую форму. Она характеризуется вялым течением и трудно поддается лечению. Хроническое воспаление желчного пузыря у ребенка может распространиться на органы, расположенные рядом. Если вовлечен желудок, появляется изжога, тошнота, понос или запор. Вскоре все это начинает отражаться на работе нервной системы: ребенок становится раздражительным, плаксивым, нарушается сон.

Профилактика

Профилактические мероприятия направлены на восстановление функций желчного пузыря, а в случае его удаления – на налаживание выработки желчи печенью.

Они включают в себя:

  • соблюдение правил питания, которые могут представлять собой некоторые ограничения или строгую диету, в зависимости от стадии болезни;
  • умеренные физические нагрузки: ежедневная утренняя зарядка и пешие прогулки, несколько раз в неделю – посещение уроков физкультуры, спортивные игры;
  • употребление минеральных вод (Нарзан, Ессентуки, Карловы Вары и др.);
  • употребление специальных травяных чаев (душица, полынь, зверобой, мята – после консультации с врачом);
  • курортное лечение.

Чем сильнее выражено заболевание, тем больше необходим контроль врача даже при проведении профилактических мероприятий. В некоторых случаях требуется периодическое УЗИ для отслеживания изменений в желчном пузыре, например, если у ребенка он имеет изогнутую форму.

Если ребенок жалуется на боли в боку, у него появились нарушения пищеварения, желтушность кожи, то необходимо обратиться к гастроэнтерологу. Эти симптомы сигнализируют о нарушении в работе желчного пузыря или печени. Чем раньше будет начато лечение, тем больше вероятность, что оно пройдет успешно и без хирургического вмешательства.

Автор статьи Инна Лавренко Время на чтение: 4 минуты АА 5245 Отправим материал вам на: Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку своих персональных данных

У детей часто появляется желчнокаменная болезнь, сопровождаемая образованием камней в холедохе и желчном пузыре. Болезнь прогрессирует не очень быстро, но её развитие вызывает осложнения и усугубляет состояние детей. Главная задача родителей – вовремя обратиться к педиатру, только обнаружив первые симптомы.

Желчный пузырь у ребенка

Почему появляются желчные камни у ребенка?

Желчекаменная болезнь появляется у детей по разным причинам:

  • развитие воспалений хронической формы в жёлчном пузыре;
  • сильный рост показателей холестерина в желчи, синтезируемой печенью;
  • инфицирование холедоха и желчевыводящих протоков;
  • аномалии в строении органов – перегибы или перетяжки;
  • дисбактериоз кишечного тракта в течение долгого времени;
  • нарушения диеты и неправильное питание;
  • избыточная масса тела и любая стадия ожирения;
  • недостаточный уровень подвижности;
  • пониженный тонус сосудов в органе, что приводит к атонии.

Появление холелитиаза в билиарной системе вызывается генетической предрасположенностью, при этом в крови ребенка есть провоцирующие болезнь антигены.

Виды желчекаменной болезни у детей

Патология с образованием конкрементов в билиарной системе детского организма встречается в 4 стадиях своего развития. Рассмотрим особенности каждого этапа.

Характеристика 1 стадии

Ранняя стадия желчнокаменной болезни происходит из-за сгущения желчи, вырабатываемой печенью. В ней образуется микролитовый сладж (билиарный), оседающий на дне желчного пузыря. Такое явление запускает образование конкрементов и развитие холелитиаза.

У детей желчекаменное заболевание никак не проявляется, что приводит к запоздалому обращению родителей к врачам. Патология обнаруживается уже на поздних стадиях, когда лечение проходит затрудненно, часто возникают осложнения.

Характеристика 2 стадии

Отличием этого этапа болезни является образование конкрементов в желчных протоках. Они поражают всю билиарную систему и различаются по составу, который определяется только после диагностических процедур. На второй стадии симптоматика проявляется не всегда, а только при движении песчинок или камней по протокам или перекрытии просвета.

Камни в желчном пузыре у ребенка

Характеристика 3 стадии

Важно знать! У 78% людей имеющих заболевания желчного пузыря страдают от проблем с печенью! Врачи настоятельно рекомендуют пациентам с заболеваниями желчного пузыря проходить чистку печени хотя бы раз в полгода…

Третья стадия всегда происходит на фоне калькулезного холецистита. У ребенка происходят частые рецидивы при множественных образования желчных камней. На этом этапе терапия медикаментами уже не приносит ожидаемого эффекта, как было на предыдущих двух стадиях.

Характеристика 4 стадии

При конечной стадии желчекаменной болезни у ребенка отмечаются серьёзные осложнения в виде острых холангитов, обострения панкреатита или обструкции желчного канала выходящими и движущимися камнями.

Как правило, устранить такие осложнения удается только хирургическим путем, поскольку есть прямая угроза не только здоровью малыша, но и его жизни.

Как проявляется желчнокаменная болезнь у детей?

Мелкие образования в желчном пузыре или холедохе у ребенка не вызывают неприятных ощущений в течение длительного времени. Иногда их выявляют случайно в ходе обследования брюшины на ультразвуковом оборудовании при поиске причины другого заболевания. При достижении конкрементами больших диаметров происходят первые клинические проявления.

Главным отличительным признаком желчных камней в билиарной системе детского организма являются сильные и внезапные боли в нижней половине живота. При небольшой физической активности или после еды интенсивность возрастает. Также ребенок отмечает тошноту или горький вкус в ротовой полости, что чаще происходит по утрам. Малыша, даже грудного ребенка, изводит рвота, которая не облегчает его состояния.

При сильном болевом синдроме врачи определяют, что камень переместился из желчного пузыря в его протоки. При этом, чем сильнее закрыт просвет (обтурация), тем ярче выражена боль. При обструкции возникают застои желчи.

Методы диагностики

При подозрении на развитие патологии у ребенка, ему назначают комплексное обследование. Педиатром собирается анамнез и проводится осторожная пальпация низа живота. Затем родители получают направление к гастроэнтерологу, выписывающему УЗИ обследование. Исследование организма ультразвуком при желчнокаменном заболевании позволяет установить тип камней, их численность, размер и расположение.

В случаях воспаления на мониторе УЗИ-приборов появляется утолщение в стенках желчного пузыря. Для точного определения вида камня и характера его образования необходим рентген.

УЗИ

Обязательно исследуется кровь малыша на биохимии, причем специалист обращает отдельное внимание на уровень билирубина и холестерина. По итогам общеклинического исследования устанавливается присутствие воспалений, рост числа лейкоцитов и высокие показатели СОЭ. Анализ каловых масс (копрограмма) выявит патологии в ЖКТ, печеночной области и билиарной системе.

Методы лечения желчных камней у детей

Камни в желчном пузыре у ребенка требуют комплексного лечения, при котором состояние малыша будет нормализовано в короткие сроки. Прежде всего, необходима диета, на фоне которой проходит медикаментозная терапия.

Какая диета нужна ребенку при желчнокаменной болезни?

Инна Лавренко

Чтобы малыш не чувствовал сильных проявлений симптомов, неизбежных при образовании желчных камней, необходимо строго соблюдать диету. Она предполагает исключение из ежедневного рациона шоколада и выпечки, жирных и жареных блюд. Предпочтение отдается богатым клетчаткой продуктам. Это крупы и злаки, фрукты, свежие овощи.

В сутки необходимо пить достаточно жидкости, поскольку именно с влагой из организма выводятся токсины и шлаки. Задачей родителей является ограждение ребенка от стрессов, обеспечение достаточного уровня активности малыша – прогулки и игры на воздухе, гимнастика и плавание.

Консервативная схема лечения

Лечение медикаментами у детей в первую очередь направляется на улучшение химического состава синтезируемой печенью желчи. Столь же важно нормализовать работу желчного пузыря и печени, а также растворить образованные конкременты. Терапия назначается гастроэнтерологом, который разрабатывает лечение подросткам с учетом их возраста, аллергии на состав препаратов и сопутствующие заболевания.

Традиционная схема лечения предполагает включение в список лекарств статинов, литолитиков, холеретиков и антихолестатиков. Эта схема снижает показатели холестерина и снижает липиды в крови. Для корректировки биоценоза в кишечном тракте ребёнку необходимо делать физиопроцедуры: КВЧ-терапию, парафинотерапию, электрофорез магнием, магнитотерапию и терапию лазером. Они способствую лучшему пассажу желчи, снимают спазмы и воспаления.

Профилактика и прогноз

При своевременной диагностике желчнокаменной болезни и ранней стадии ее развития прогнозы крайне благоприятные. Но раннее выявление встречается очень редко, в основном находят уже 3-4 этапы развития, когда появляются осложнения и воспаления.

Для профилактики необходимо следить за здоровьем ребенка, проходить регулярные обследования в гастроэнтерологии, следить за правильностью работы билиарной системы. Здоровый рацион и регулярная зарядка вносят весомый вклад в профилактику камнеобразования.

При постановке диагноза желчекаменной болезни необходимо проводить лечение и соблюдать диету, готовя на чистой фильтрованной воде. Малыш, даже когда лечится, должен активно участвовать в жизни сверстников, играть на воздухе, плавать и вести полноценный образ жизни. Это улучшает вывод желчи и помогает предотвратить холелитиаз.