Трейца связка

Троларово сплетение (P. Trolard) — венозное сплетение канала подъязычного нерва (plexus venosus canalis hypoglossi); расположено вокруг канала подъязычного нерва, анастомозирует с затылочным и нижним каменистым синусами твердой оболочки мозга и с внутренними венами позвоночного столба.

Труазье узел (Ch. Е. Troisier) — лимфатический узел, расположенный в группе надключичных лимфатических узлов; пальпируется при наличии раковых метастазов в виде плотного подвижного образования над ключицей у наружного края ключичной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Труездала треугольник (Truesdal) — треугольник в заднем средостении, образованный непарной веной, восходящей частью аорты и задней стенкой перикарда; расположен на 6 см выше диафрагмы слева на заднебоковой стенке нижней трети пищевода; топографо-анатомический ориентир при рентгенологическом обследовании заднего средостения.
Тульпова заслонка (N. Tulpius) — см. Баугиниева заслонка.
Туртюаля связка (К. Th. Tourtual) — 1) щитонадгортанная связка (lig. thyroepiglotticum)—эластическая связка, соединяющая стебелек надгортанника с внутренней поверхностью щитовидного хряща ниже верхней щитовидной вырезки; 2) задняя перстнечерпаловидная связка (lig. cricoarytenoideum posterius) — связка, соединяющая верхний край пластинки перстневидного хряща с основанием черпаловидного хряща; укрепляет перстнечер пал обидный сустав.

Туртюаля синус (К. Th. Tourtual) — глубокая разветвленная лакуна в добавочной внутринебной миндалине.

Тюрка пучок (L. Turck) — височно-мостовой путь (tractus temporopontinus) — совокупность эфферентных волокон, начинающихся от средней и нижней височных извилин и заканчивающихся в заднелатеральных ядрах моста.

Геморрой — это заболевание, которое проявляется рядом симптомов, обусловленных патологическим увеличением геморроидальных узлов. Основными составляющими этого симптомокомплекса являются:

  • периодическое кровотечение из заднего прохода;
  • выпадение геморроидальных узлов за пределы анального канала;
  • частое воспаление геморроидальных узлов.

Геморрой является одним из самых распространенных заболеваний человека и наиболее частым колопроктологическим заболеванием в странах Западной цивилизации. Около 140 человек из 1000 взрослого населения имеют те или иные симптомы, связанные с патологическим увеличением геморроидальных узлов. Установлено, что у 70% людей старше 30 лет, обратившихся к колопроктологу, обнаруживаются симптомы геморроя, при этом мужчины и женщины предъявляют вышеобозначенные жалобы одинаково часто. В структуре колопроктологических заболеваний на долю геморроя приходится около 40%.

Cтроение анального канала

Анальный канал считается исключительно сложным анатомическим образованием, так как является одной из немногих в организме человека пограничных структур, образующихся с участием всех трех эмбриональных закладок: энтодермы, мезодермы и эктодермы. Его формирование происходит с 5 по 8 неделю внутриутробного развития. Этот сложный процесс складывается из следующих стадий:

  • образование анальной ямки путем погружения эктодермы в сторону задней кишечной трубки;
  • углубление анальной ямки навстречу конечному отделу задней кишки;
  • образование анальной мембраны, как места соединения анального канала и задней кишки (в последующем — зубчатой линии);
  • перфорация анальной мембраны, в результате чего устанавливается связь между прямой кишкой и анальным каналом.

Следует различать «анатомический» и «хирургический» анальный канал (табл. 1).

Признаки

Анатомический анальный канал

Хирургический анальный канал

Верхняя граница

Зубчатая линия

Аноректальное кольцо

Нижняя граница

Linea anocutanea

Linea anocutanea

Протяженность

1,5 — 3,0 см

2,0 — 5,0 см

Таблица 1. Характеристики анатомического и хирургического анального канала

Анатомический анальный канал располагается от зубчатой линии (linea dentata), известной также как гребешковая линия (linea pectinea), до наружного края заднего прохода — линии Хилтона (linea anocutanea, linea alba). Последняя представляет собой место перехода анодермы в перианальную кожу и имеет характерную бледную окраску.

Хирургический анальный канал располагается между верхней границей мышечного аноректального кольца и наружным краем заднего прохода.

Каркасом анального канала служат два мышечных комплекса:

  • гладкомышечный комплекс, являющийся продолжением циркулярного и продольного мышечных слоев стенки прямой кишки;
  • поперечно-полосатый мышечный комплекс, состоящий из мышц наружного сфинктера и мышцы, поднимающей задний проход.

Гладкомышечный комплекс составляют внутренний сфинктер длиной 2,5-4 см, имеющий бобовидную форму и утолщающийся книзу, и продольная мышца, которая окружает внутренний сфинктер снаружи, тесно переплетаясь с пуборектальной мышцей в области верхнего края аноректального кольца, и, по мере приближения к перианальной коже дает множество волокон в виде гусиной лапки. Последние, прободая внутренний сфинктер, преобразуются в мышцу, удерживающую внутренние геморроидальные сплетения, получившую название мышцы Трейца или m. submucosae ani. По мере приближения к анодерме и перианальной коже волокна продольной мышцы проходят через подкожную порцию наружного сфинктера и выходят в виде связки, удерживающей внутренние и наружные геморроидальные узлы (связка Паркса), и мышцы, вплетающейся в перианальную кожу, образуя m. corrugator cutis ani, прикрепляя эту часть наружного сфинктера к коже.

Поперечно-полосатый мышечный комплекс представлен двумя компонентами. Первым является наружный сфинктер, состоящий из трех порций — подкожной, поверхностной и глубокой. Подкожная порция имеет вид циркулярной манжеты и крепится к коже. Поверхностная порция начинается от сухожильного центра промежности, прикрепляется к копчику и коже. Наиболее мощная глубокая порция наружного сфинктера имеет вид мышечного цилиндра, внутри которого находится внутренний сфинктер и геморроидальные сплетения, сзади она крепится к копчику, а спереди у женщин — к сжимателю влагалища, а у мужчин — к луковично-пещеристой мышце. Вторым по порядку, но равнозначным скелетно-мышечным компонентом аноректального кольца является пуборектальная мышца, берущая свое начало от лонных костей и огибающая прямую кишку сзади, тесно переплетаясь с волокнами глубокой порции наружного сфинктера и продольной мышцы гладкомышечного комплекса удерживающего аппарата.

Таким образом, верхняя часть мышечного аноректального кольца образуется за счет соединения:

  • puborectalis (в составеm. levator ani);
  • верхнего края глубокой порции наружного сфинктера;
  • верхней трети внутреннего сфинктера.

Хирургический анальный канал включает в себя анатомический анальный канал, а также дистальную часть прямой кишки с внутренними геморроидальными сплетениями, располагающуюся между зубчатой линией и аноректальным мышечным кольцом (рис. 1).

Рисунок 1. Схема анатомических структур анального канала

1 — аноректальное кольцо; 2 — зубчатая линия (linea dentata); 3 — линия Хилтона (linea anocutanea); 4 — анатомический анальный канал; 5 — хирургический анальный канал; 6 — связка Паркса; 7 — наружные геморроидальные сплетения; 8 — анальная железа; 9 — подкожная порция наружного сфинктера; 10 — поверхностная порция наружного сфинктера; 11 — глубокая порция наружного сфинктера; 12 — продольная мышца; 13 — пуборектальная мышца; 14 — мышца, поднимающая задний проход (m. levator ani); 15 — слизистый и подслизистый слои кишечной стенки и анального канала; 16 — внутренние геморроидальные сплетения; 17 — Морганиева заслонка; 18 — Морганиева колонна; 19 — Морганиева крипта; 20 — мышца Трейца

Зубчатая линия служит границей между прямой кишкой и анальным каналом, происходящими из разных зародышевых листков. В соответствии с этим между частями хирургического анального канала, расположенными дистальнее и проксимальнее зубчатой линии, существуют следующие различия (табл. 2):

  • кровоснабжение верхней части хирургического анального канала осуществляется из системы верхних и средних геморроидальных сосудов, а иннервация — вегетативной нервной системой, не имеющей болевых рецепторов;
  • иннервация зоны ниже зубчатой линии обеспечивается соматическими нервами, а крово- и лимфоток — системой нижних геморроидальных сосудов.

Признаки

Ниже зубчатой линии

Выше зубчатой линии

Эмбриологические

зачатки

Эктодерма

Энтодерма

Эпителий

Плоскоклеточный

Цилиндрический

Артериальное

кровоснабжение

Нижняя прямокишечная артерия

Верхняя и средняя прямокишечная артерия

Венозный отток

В систему нижней прямокишечной вены

В систему верхней и средней прямокишечной вены

Лимфатический

дренаж

Паховые лимфатические узлы

Мезоректальные подвздошные и запирательные лимфатические узлы

Иннервация

Нижний срамной нерв (соматическая нервная система)

Тазовое сплетение (вегетативная нервная система)

Таблица 2. Сравнительная характеристика верхней и нижней зоны анального канала

Анальный канал со стороны прямой кишки до зубчатой линии покрыт однорядным цилиндрическим эпителием, а после нее — многослойным плоским неороговевающим эпителием, не имеющим эпидермиса. Последний получил название анодермы. Область перехода цилиндрического эпителия в плоский, располагающаяся над зубчатой линией, занимает около 1,0 см и называется переходной зоной (transitional zone). Ниже уровня анального канала анодерма постепенно переходит в кожу, с расположенными в ней сальными и потовыми железами, не имеющую волосяных луковиц. Эта часть кожного покрова именуется перианальной кожей.

Дистальная часть прямой кишки, непосредственно над зубчатой линией содержит от 8 до 14 продольно расположенных валиков длиной 2-4 см, в основе которых лежат гладкомышечные волокна, сосуды и соединительная ткань. Эти продольные складки получили название Морганиевых колонн (columni Morgagnii). В нижней части они соединены поперечными полулунными складками — Морганиевыми заслонками, образующими таким образом углубления слизистой — Морганиевы крипты, куда открываются протоки трубчатых и трубчато-альвеолярных анальных желез.

Артериальная и венозная системы анального канала

Кровоснабжение прямой кишки осуществляется пятью артериями (табл. 3):

  • непарной верхней прямокишечной артерией;
  • парной средней прямокишечной артерией;
  • парной нижней прямокишечной артерией.

Название артерии

Берут начало от

Принимают участие в образовании

Верхняя прямокишечная артерия

Нижняя брыжеечная артерия

Внутренних геморроидальных сплетений

Левая и правая средние прямокишечные артерии

Внутренняя подвздошная или внутренняя срамная артерия

Левая и правая нижние прямокишечные артерии

Внутренние срамные артерии

Наружных геморроидальных сплетений

Таблица 3. Артериальное кровоснабжение анального канала

Конечными ветвями приносящих артерий являются внутристеночные артерии, имеющие улиткообразную форму и получившие название улитковых артерий.

Венозная сеть прямой кишки состоит из трех сплетений (табл. 4):

  • подслизистого венозного сплетения;
  • подфасциального венозного сплетения;
  • подкожного венозного сплетения.

Название

Формируют

Принимают участие в образовании

Подслизистое венозное сплетение

Верхние и средние геморроидальные вены

Внутренних геморроидальных сплетений

Подфасциальное венозное сплетение

Подкожное венозное сплетение

Нижние геморроидальные вены

Наружных геморроидальных сплетений

Таблица 4. Строение венозной системы анального канала

Начальными ветвями подслизистого и подкожного сплетений являются кавернозные вены, стенки которых состоят из выраженных участков соединительной ткани и мышечных волокон. Благодаря такому строению эти вены обладают способностью к значительному растяжению и кровенаполнению, что обеспечивает герметичное смыкание анального канала. После этого кавернозные вены так же быстро сокращаются для эвакуации крови из их просвета.

Геморроидальные сплетения

Основой геморроидальных узлов являются кавернозные образования, которые в процессе нормального эмбриогенеза закладываются в дистальном отделе прямой кишки выше зубчатой линии (внутренние узлы) и под кожей промежности (наружные узлы).

В 1974 году Л. Л. Капуллером было установлено, что венозные сосуды этой области образуются не в результате слияния посткапилярных венул, а отходят от сравнительно крупного резервуара диаметром от 1 до 5 мм, являющегося кавернозным образованием. Расположенные в подслизистом слое прямой кишки, они образуют не сплошное кольцо по окружности анального канала, а 3-4 отдельных скопления, главные из которых занимают левое боковое, правое заднее и правое переднее положения, соответственно расположению основных геморроидальных узлов на 3, 7 и 11 часах по циферблату (рис. 2).

Доказано, что эти кавернозные сплетения, наполняясь кровью во время акта дефекации, способствуют защите анального канала от механической травмы. После кратковременного опущения во время акта дефекации мышечные (мышца Трейца) и эластические волокна (связка Паркса), составляющие соединительно-тканную основу геморроидальных сплетений, подтягивают их вверх на прежнее место.

Рисунок 2. Схема расположения геморроидальных узлов в анальном канале (положение больного на спине)

1 — проекция linea anocutanea;

2 — проекция аноректального кольца;

3 — левый геморроидальный узел;

4 — правый задний геморроидальный узел;

5 — правый передний геморроидальный узел.

По мнению Wexner и Baig кроме основной функции — обеспечения венозного оттока из области анального канала, геморроидальные сплетения могут выполнять следующие функции:

  • поддерживают континенцию;
  • обеспечивают защиту сфинктерного аппарата благодаря своеобразному амортизирующему эффекту;
  • усиливают механизм смыкания анального канала.

Клуб «Хорошо!» Меню

Лечение грыжи живота — процесс крайне сложный, требующий от пациента и врача немало усилий. Вот такое письмо недавно я получил из Пермского края…

Здравствуйте, доктор! Мне уже далеко за 70. Три года назад перенёс инфаркт миокарда. Потом, спустя год был грипп, который осложнился воспалением лёгких. И уже более 15 лет ношу паховую грыжу. Она поначалу была совсем маленькой. И долго оставалась такой. Хирурги настоятельно рекомендовали мне сделать операцию по удалению этой грыжи. А я так как-то и не собрался… Не решился — всё находил для себя отговорки — то огородный сезон на носу, то ехать в гости к дочери и внукам надо, то ещё что-нибудь…

Так вот и дотянул… А теперь грыжа у меня внушительная и доставляет мне много неприятных ощущений. И уже согласен на операцию, а вот хирурги говорят, что после инфаркта мне операцию делать рискованно, «носи бандаж» — говорят… Ношу бандаж. Но вот грыжу эту мне носить совсем не хочется. Есть ли какой-нибудь способ избавления от паховой грыжи, если хирурги не решаются делать операцию? Может быть, есть какое-нибудь эффективное лечение грыжи живота? Помогите, пожалуйста!

— Василий Стриганков, Пермский край

Грыжи живота распространённое болезненное состояние и встречается по разным данным от 3 до 5% всех людей, живущих на земле. Если на них не обращать внимания, не проводить лечение грыжи живота, то они рано или поздно заставляют это сделать…

Различают наружные и внутренние грыжи. Наружные грыжи — это выхождение органов брюшной полости, покрытых пристеночной брюшиной, через дефекты в брюшной стенке под кожу (в отличие от ложных грыж, не имеющих брюшинного покрытия, например, так называемые грыжи пупочного канатика, или выпадения внутренностей наружу – эвентерации). Внутренние грыжи – выхождение брюшных внутренностей в различные карманы брюшины или брыжейки, или через отверстия диафрагмы – в грудную полость (при этом органы покрыты брюшиной).

Итак, о наружных грыжах. По происхождению – врождённые и приобретенные (травматические и послеоперационные). По локализации – паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота (чаще), поясничные, промежностные и пр. По клиническому течению – полные и неполные, неосложнённые и осложнённые. Самые часто встречающиеся грыжи у людей — паховые (более двух третей всех случаев грыж живота). Врожденные грыжи – являются результатом недоразвития или пороков развития брюшной стенки. При приобретенных грыжах различают два основных фактора в их происхождении: слабость брюшной стенки – фактор, предрасполагающий и повышение внутрибрюшного давления – фактор производящий.

Лечение грыжи живота: причины

  1. Слабость брюшной стенки: 1/ местная: а) в результате анатомического строения, так называемые слабые места брюшной стенки – паховые и бедренные каналы, пупочное кольцо, белая линия и т.д.; б/ в результате операций (послеоперационные), травм (посттравматические), в/ в результате перерезки нервных волокон или повреждения спинного мозга. 2/ Слабость, связанная с общим состоянием организма: а/ возрастная – «старческая дряблость тканей», б/ похудание в результате голодания, болезни, в/ чрезмерное ожирение, г/ растяжение брюшной стенки при беременности, асците и др.
  2. Повышение внутрибрюшного давления: а/ при физическом перенапряжении, б/ при игре на духовых музыкальных инструментах, у стеклодувов и т.д., в/ при родах, особенно затянувшихся, г/ при затруднениях акта дефекации (запоры) и мочеиспускания (при камнях уретры, фимозе, аденоме простаты и др.). д/ при постоянном кашле (хронические бронхиты, бронхоэктазии, туберкулёз лёгких).

В грыже различают – грыжевые ворота, грыжевой мешок, грыжевое содержимое и грыжевые оболочки. На клинической картине, проявлениях этого болезненного состояния остановлюсь подробнее. Заболевание развивается постепенно, редко бывает так, что сразу после физического перенапряжении, кашлевого приступа вдруг появляется грыжа живота…

Субъективные ощущения:

  • боли разной интенсивности и иррадиации, усиливаются в вертикальном положении, при физическом напряжении. Боли более выражены в начальном периоде, иногда могут отсутствовать;
  • б) диспепсические явления – тошнота, рвота, отрыжки, запоры; в/ дизурия (при скользящих грыжах) – наблюдаются не всегда.

Объективные данные:

  • Наличие грыжевого выпячивания – припухлости шаровидной или овальной формы, с неизмененной кожей, в характерном месте, появляющейся в вертикальном положении или при натуживании;
  • вправимость ее (в лежачем положении), самопроизвольно или рукой – классический признак грыжи;
  • наличие грыжевых ворот;
  • феномен кашлевого толчка;
  • данные перкуссии (тимпанит при наличии в грыжевом мешке кишки, тупость при наличии сальника);
  • данные аускультации – урчание, особенно в момент вправления кишки;
  • «Шприц-феномен» – при вправлении сальника;

Наиболее трудна диагностика грыж в начальном периоде болезни, когда они не контурируются или с трудом выходят (когда грыжевые ворота ещё очень узкие). Необходимо тщательное исследование в поисках грыжевых ворот и канала в положении лёжа при расслабленной брюшной стенке, определение «феномена кашлевого толчка».

Профилактика возникновения грыж– ранние и систематические занятия физкультурой, дозированность физических нагрузок, своевременное лечение заболеваний, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления и ослаблением брюшной стенки.

А теперь внимание: у детей недопустимо тугое пеленание, подбрасывание ребёнка кверху, когда он плачет — всё это может привести в итоге и часто приводит к возникновению грыжевых ворот и развитию грыж.

Лечение грыжи живота – как правило хирургическое

Исключение составляют пупочные грыжи у детей первых лет жизни. Почему, как правило хирургическое — спросите вы? Да потому, что жить с грыжей живота — это всё равно, что сидеть на пороховой бочке с зажжённым факелом. В любой момент при любой нагрузке в грыжевой мешок может влезть петля кишки, либо стенка кишки, либо прядь большого сальника, либо… Одним словом, грыжевые ворота так устроены, что способны захлопнуться при малейшем внедрении в просвет оных любого содержимого — к примеру, той же петли тонкой кишки… И тогда включается механизм ущемления грыжевого содержимого, т.е. нарастания ишемии этой петли, механизм некроза (т.е. омертвения) этой петли кишки и… Да здравствует острый перитонит (воспаление брюшины) с распадом стенки кишки… Упаси нас Бог от всего этого… Именно поэтому всякий нормальный врач-хирург рекомендует человеку, обладающему грыжей стенки живота хирургическое лечение оной… И не видит альтернативы этому методу лечения…

Противопоказания к подобной операции:

  1. абсолютные – острая инфекционное заболевание, тяжёлые сопутствующие заболевания – туберкулёз, злокачественные опухоли, выраженная дыхательная и сердечная недостаточность и пр.
  2. Относительные противопоказания: ранний возраст (до полугода), состояние одряхления, последние 2-3 месяца беременности, стриктуры уретры, аденома предстательной железы (грыжесечение производится после их устранения).

При наличии противопоказаний к операции, лечение грыжи живота осуществляется с помощью бандажей. При пупочных, белой линии живота — специальные эластичные ленты с пелотами; при больших послеоперационных грыжах – пояса и корсеты; при бедренных и паховых – пружинные бандажи с пелотами. Бандажи надо снимать перед ночным сном, а утром, проснувшись, надевать на нательное трикотажное белье. Недостатками их является травматизация тканей органов, а также атрофия тканей, прилегающих к грыжевым воротам, с увеличением их, хроническая экзема, образование рубцов, спаек с грыжевым мешком, что может приводить к невправимости и даже к ущемлению.

Ответ помог вам? Поделитесь им с друзьями!
Получайте новые статьи прямо на почту! Все письма в рубрике «Желудочно-кишечный тракт» Внимание! Все консультации в интернете нужно перепроверять у своего лечащего врача.

Хирургическая анатомия гастродуоденопанкреатобилиарной области чрезвычайно сложна и вариабельна. Ниже приведены как общеизвестные анатомические факты, так и результаты собственных исследований топографо-анатомических взаимоотношений в дуодено-панкреатическом комплексе и нормальной анатомии связочного аппарата ДПК, поджелудочной железы и корня брыжейки тонкой кишки на трупном материале, а также интраоперационных исследований хирургической патоморфологии дуодено-панкреатического комплекса у больных компрессионными формами ХДН.
Наиболее интимно фиксирована ДПК к поджелудочной железе, головку которой она огибает и срастается особенно в зоне большого и малого дуоденальных сосочков. Нижнегоризонтальная часть ДПК, имея свой фасциальный футляр, расположена в рыхлой забрюшинной клетчатке между корнем брыжейки и задней брюшной стенкой. При ХДН эта клетчатка значительно уплотнена и тупо плохо разъединяется, ее рубцовые тяжи необходимо пересекать.
Весьма вариабельно взаимоотношение нижнегоризонтальной и нисходящей частей ДПК (дистальнее бульбодуоденального сфинктера) и головки поджелудочной железы. При этом были обнаружены крайние варианты нормальных анатомических взаимоотношений этих образований: ДПК широко и плотно фиксирована к головке поджелудочной железы, особенно в зоне большого дуоденального сосочка, за счет сращения фиброзной капсулы поджелудочной железы и собственной фасции ДПК, при этом передняя и задняя панкреатодуоденальные артерии максимально широко отстоят друг от друга (рис. 2.1, «А»); ДПК имеет собственную брыжейку, являющуюся дупликатурой пред- и позадиподжелудочных фасций (фасциальной капсулы поджелудочной железы), в которой проходят питающие кишку ветви от передней и задней поджелудочно-двенадцатиперстных артериальных и венозных дуг (рис. 2.1, «Б»).

Рисунок 2.1. Крайние варианты взаимоотношения нижнегоризонтальной и нисходящей части двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы.
А — ДПК плотно фиксирована к головке поджелудочной железы, передняя и задняя панкреатодуоденальные артерии максимально широко отстоят друг от друга;
Б — ДПК имеет собственную брыжейку, передняя и задняя панкреатодуоденальные артерии максимально сближены.
Наименее фиксированными к поджелудочной железе, т.е. наиболее подвижными, лежащими внутрибрюшинно, являются: луковица ДПК, имеющая рыхлую клетчатку на задней стенке и дуоденоеюнальный переход, также имеющий сзади рыхлую клетчатку (рис. 2.2). Данные образования имеют собственные связки, обеспечивающие им подвижность.

Рисунок 2.2. Хирургическая анатомия двенадцатиперстной кишки
1-луковица ДПК
2-дуоденоеюнальный переход
3-нисходящая часть ДПК
4-нижнегоризонтальная часть ДПК
5-начальные отделы тонкой кишки
6-верхняя брыжеечная артерия
7-верхняя брыжеечная вена
8-Корень брыжейки тонкой кишки
9-илеоцекальный переход
10-восходящая ободочная кишка

Как было показано, наиболее выраженные связки ДПК расположены именно в этих местах. Среди них можно выделить двенадцатиперстно-панкреатическую связку, боковые связки луковицы, печеночно-двенадцатиперстную, двенадцатиперстно-почечную, двенадцатиперстно-ободочную связки и связку Трейтца. Двенадцатиперстно — панкреатическая связка представляет собой брюшину, переходящую ниже привратника с задней стенки луковицы на поджелудочную железу. Ниже связки между задней стенкой луковицы и поджелудочной железой до бульбодуоденального сфинктера имеется рыхлая клетчатка, обеспечивающая луковице свободное перемещение вниз и вверх.

Рисунок 2.3. Хирургическая анатомия связочного аппарата двенадцатиперстной кишки.
1 — печеночно-двенадцатиперстная связка
2 — двенадцатиперстно-почечная связка
3 – собственная связка нижнегоризонтальной ветви ДПК
4 — позадипанкреатическая фасция
5 — предпанкреатические фасции
6 — связка Трейтца
Луковица ДПК имеет также боковые связки, которые являются продолжением малого и большого сальников. В их составе проходят кровеносные сосуды, васкуляризирующие луковицу ДПК со стороны ее малой и большой кривизны (по типу желудочного кровоснабжения). У больных ХДН данная связка практически не меняет своей нормальной анатомии. Только в случаях сочетания с язвой ДПК, пенетрирующей в вышеописанную связку, происходит ее рубцовая трансформация с укорочением.
Печеночно-двенадцатиперстная связка (рис. 2.3) наиболее крупная связка ДПК, которая не только поддерживает ее луковицу, верхний изгиб и нисходящую часть, но вместе с поджелудочной железой и остальные части ДПК. По своему происхождению она представляет собой часть вентральной брыжейки ДПК, расположенной между воротами печени, ДПК и поджелудочной железой и включает важнейшие анатомические структуры ДПК – желчный, панкреатический протоки и магистральные сосуды.
Двенадцатиперстно-почечная связка (рис. 2.3) представляет собой широкую горизонтальную желобообразную складку брюшины. Она расположена между наружным краем ДПК и областью ворот или нижней половины правой почки и вверху ограничивает сальниковое отверстие. В зоне двенадцатиперстно-почечной связки иногда врожденно формируются широкие фиброзные тяжи с выраженной сосудистой сетью, которые перекидываются через ДПК под бульбодуоденальным сфинктером, сдавливая начало или всю нисходящую часть ДПК. Здесь формируется первый перегиб ДПК при гастробульбоптозе – зона постбульбарного стаза.
По нижнепереднему краю луковицы ДПК в горизонтальном направлении расположена короткая и рыхлая двенадцатиперстно-ободочная связка.
Дуоденоеюнальный переход удерживается в своем положении прочной вертикально расположенной связкой Трейтца (рис. 2.3). Эта связка содержит пучки гладких мышечных волокон, берущих начало из циркулярного мышечного слоя кишки в месте ее крутого перегиба. Связка направляется вверх и несколько вправо, позади поджелудочной железы, веерообразно расширяется и прикрепляется у устья верхней брыжеечной артерии, чревного ствола и левой ножки диафрагмы, вплетаясь в волокна покрывающего их листка предпозвоночной фасции. Анатомические варианты двенадцатиперстной кишки и связки Трейтца представлены на рисунке 2.4.

Рис. 2.4. Анатомические варианты двенадцатиперстной кишки и связки Трейтца.
(по П. А. Романову с соавт. 1986г)
А — нормодуоденум; Б — долиходуоденум; В — дуоденоптоз. 1 — верхняя брыжеечная артерия; 2 — верхняя брыжеечная вена; 3 — нижний изгиб ДПК; 4 — крючковидный отросток поджелудочной железы; 5 — головка поджелудочной железы; 6 — нисходящая часть ДПК; 7 — верхняя часть ДПК; 8 — ножки диафрагмы; 9 — пищевод; 10 — связка Трейтца; 11 — чревный ствол; 12 — левая ножка связки Трейтца; 13 — правая ножка связки Трейтца; 14 — дуоденоеюнальный переход.
В составе связки проходят симпатические ветви солнечного сплетения, иннервирующие тонкую кишку, в связи с чем мобилизация данной связки приводит к парциальной десимпатизации тонкой кишки. У больных ХДН зачастую наблюдается укорочение и высокая фиксация связки (рис. 2.5). В некоторых случаях укороченной связкой Трейтца дуоденоеюнальный переход оказывается втянут между селезеночной и левой почечной венами.

Рисунок 2.5. Укорочение и высокая фиксация связки Трейтца (интраоперационное фото – слева, схема — справа.)
1 – первая петля тощей кишки; 2 – дуоденоеюнальный переход; 3 – связка Трейтца; 4 – поперечно-ободочная кишка; 5 – восходящая часть ДПК.
ДПК на большем протяжении динамично фиксирована к поджелудочной железе, ее связочный и фасциальный аппарат переходит на ДПК и является практически важным элементом связочного аппарата 12-перстной кишки. Вокруг ДПК из фасций передней и задней поверхностей головки поджелудочной железы формируется футляр, между стенками этого футляра и стенкой ДПК имеется слой рыхлой клетчатки, обеспечивающий свободу перистальтики стенки ДПК. Этот слой рыхлой клетчатки всегда при мобилизации ДПК следует сохранять – т.е. следует сохранять футляр вокруг ДПК.
Практический интерес представляет собственный связочный аппарат поджелудочной железы, удерживающий ее и ДПК на задней брюшной стенке. Поджелудочная железа, находясь забрюшинно, получает кровоснабжение из бассейнов чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Паравазальные структуры, кровоснабжающих поджелудочную железу сосудов и образующих артериальное кольцо в ткани железы во фронтальной плоскости, интимно срастаются с собственной капсулой железы и ее отрогами, что формирует ее мощный фиксирующий аппарат.
В формировании фиксирующего аппарата ПЖ и ДПК также принимают участие следующие элементы: желудочно-поджелудочная, привратниково-поджелудочная, поджелудочно-селезеночная связки и собственная связка крючковидного отростка.
От корня брыжейки поперечноободочной кишки двенадцатиперстную киш¬ку отделяет фасция, подобная таковой на задней стенке кишки. На месте перехода мезоперитонеальной части кишки в интраперитонеальную собственная фасция срастается с переходными складка¬ми брюшины. Часть двенадцатиперстной кишки, расположенная ниже двенадцатиперстно-ободочной связки находится в «футляре» («рубашке»), который образован слиянием по ее наружному контуру пред- и позадипанкреатических фасций (фасциальной капсулы поджелудочной железы).
Позадибрыжеечные фасции представляют собой до¬вольно плотные соединительнотканные листки, которые своими свободными краями сращены с переходными складками парие¬тальной брюшины. Они достигают значительной плотности бла¬годаря тому, что в толщу их вплетаются брыжеечные сосуды, нервные сплетения и лимфатические узлы с их фасциальными футлярами. Наиболее прочной из позадибрыжеечных фасций яв¬ляется фасция брыжейки тонкой кишки, так как фасциальный футляр верхней брыжеечной артерии образован плотной фиброз¬ной тканью и множеством нервных стволов чревно-мезентериального сплетения. Позадибрыжеечные фасции за¬мыкают соответствующие брыжейки сзади и отграничивают их жировую клетчатку от забрюшинной области, где кроме фасциальных футляров мышц и сосудов, имеется позадибрюшинная фасция. Медиально она делится на пред- и позадипочечные фасции. Кпереди от предпочечной фасции располагаются фасциальные футляры органов брюшной полости (двенадцатиперстной кишки, поджелу¬дочной железы, восходящей и нисходящей ободочных кишок). Между фасциальными футлярами органов и внутрибрюшинной фасцией с ее листками имеются клетчаточные пространства и клетчаточные щели, выполненные жировой или рыхлой клет¬чаткой.
Проведенные нами интраоперационные и секционные исследования позволяют выделить комплекс структур, формирующих, на наш взгляд, еще одну, пятую связку ДПК, фиксирующую ее нижнегоризонтальную ветвь. В этой связке мы выделяем две порции – левую и правую (рис. 2.6, 2.7 и 2.8). Правая порция расположена от места перехода нисходящей ветви ДПК в нижнегоризонтальную до правого края корня брыжейки тонкой кишки и образована за счет слияния пред- и позадипанкреатических фасций, фасции Toldti и отрогов печеночно-толстокишечной связки. Вторая (левая) порция расположена от правого края корня брыжейки тонкой кишки до связки Трейтца и образована за счет слияния пред- и позадипанкреатических фасций, фасций корня брыжейки и связки Трейтца.

Рисунок 2.6. Правая порция связки нижнегоризонтальной ветви ДПК (поперечный срез на уровне перехода нисходящей части ДПК в нижне-горизонтальную — схема)
1 — позадипанкреатическая фасция
2 — головка поджелудочной железы
3 — предпанкреатическая фасция
4 — корень брыжейки поперечноободочной кишки
5 — слияние вышеперечисленных фасций и фасции Toldti – правая порция связки нижнегоризонтальной ветви ДПК
6 — фасция Toldti

Рисунок 2.7. Левая порция связки нижнегоризонтальной ветви ДПК (поперечный срез на уровне верхней брыжеечной артерии — схема)
1 — пред- и позадипанкреатические фасции переходящие на ДПК
2 – собственная связка крючковидного отростка головки поджелудочной железы
3 – верхняя брыжеечная артерия
4 – перешеек поджелудочной железы
5 – клетчатка брыжейки тонкой кишки
6 – рыхлые сращения между корнем брыжейки тонкой кишки и нижней горизонтальной ветвью ДПК
7 – слияние позадибрыжеечных, пред- и позадипанкреатических фасций – левая порция связки нижней горизонтальной ветви ДПК
8 – аорта

Рисунок 2.8 Связка нижнегоризонтальной ветви ДПК
1 — правая порция связки нижне-горизонтальной ветви ДПК
2 – нижнегоризонтальная ветвь ДПК
3 — нисходящая ветвь ДПК
4 — верхняя брыжеечная артерия
5 — связка Трейтца
6 — дуоденоеюнальный переход
7 — корень брыжейки тонкой кишки
8 — левая порция связки нижне-горизонтальной ветви ДПК
За счет слияния по большой кривизне ДПК предпанкреатических и позадипанкреатических фасций (переднего и заднего листков фасциальной капсулы поджелудочной железы) нисходящая и нижнегоризонтальная части ДПК заключены в фасциальный футляр. Между футляром и стенкой кишки, как и вокруг него, располагается слой рыхлой клетчатки, в связи с чем он является физиологическим «динамическим ложем» кишки. Связка веерообразно вплетается в наиболее мощную из позадибрыжеечных фасций — в фасцию корня брыжейки тонкой кишки, предпочечную, предмочеточниковую, паракавальные и парааортальные фасции. Соответственно данная связка играет важную роль в фиксации двенадцатиперстной кишки, что имеет немаловажное значение в хирурги транспозиции ДПК из зоны компрессии (рис. 2.9).

Рисунок 2.9. Связка нижне-горизонтальной ветви ДПК слева — интраоперационное фото, справа – схема,
1 – нижняя полая вена
2 – печеночно-двенадцатиперстная связка
3 – задняя поверхность головки поджелудочной железы
4 – нисходящая ветвь ДПК
5 – нижне –горизонтальная ветвь ДПК
6 – позадипанкреатические фасции
7 – предпанкреатические фасции
8 – правая порция связки нижне-горизонтальной ветви ДПК
9 – брыжейка поперечноободочной кишки
10 – неразделенный участок места слияния предпанкреатической фасции с mesocolon (стрелка)

Взаимоотношения верхней брыжеечной артерии с окружающими образованиями различны у ее позадиподжелудочного, поджелудочно-дуоденального и брыжеечного отделов (рис. 2.10).
Первый позадиподжелудочный участок верхней брыжеечной артерии располагается между ножками диафрагмы и, влагалище сосуда здесь связано с футлярами этих ножек. Далее кпереди арте¬рия идет через парааортальную клетчатку, прободает левый край собственной связки крючковидного отростка, от которой фасциальные отроги переходят на влагалище артерии. По сторонам от начального от¬дела верхней брыжеечной артерии лежат узлы верхне¬го брыжеечного сплетения, капсулы которых обменива¬ются соединительнотканными тяжами с влагалищем артерии.
Последнее связано также с параневральными структурами чревного сплетения и с фасциально-клетчаточным влагалищем чревного артериального ствола. К влагалищу верхней брыжеечной артерии на его пер¬вом участке прикрепляется посредством плотной соеди¬нительной ткани заостренный край крючковидного отростка поджелудочной железы. Этот отдел верхней брыжеечной артерии нахо¬дится слева от одноименной вены и кпереди от крючко¬видного отростка поджелудочной железы, который до¬ходит позади верхней брыжеечной вены до задней стен¬ки артерии.