Свищ ректовагинальный

Параректальный свищ — симптомы и лечение

Параректальный свищ (МКБ-10 — K60.3.) является патологией, развитие которой связано с воспалительными процессами (проктитом или парапроктитом) в межсфинктерном пространстве, анальной крипте, параректальной клетчатке, провоцирующими возникновение свищевых ходов. Данное состояние представляет крайнюю опасность для здоровья и жизни больного.

Причина параректальных свищей

Формирование параректальных свищей обусловлено хроническими или острыми воспалительными патологиями кишечника, при которых образуется и распространяется гнойный экссудат, истекающий через прорывы в тканях.

Наиболее часто параректальный свищ является следствием следующих состояний:

  • острого парапроктита;
  • трещин анального прохода;
  • проктита, болезни Крона и других острых и хронических воспалительных заболеваний кишечника;
  • родовой травмы или разрыва родовых путей;
  • патологических запоров с твердым калом;
  • хламидиоза;
  • актиномикоза;
  • сифилиса прямой кишки;
  • туберкулеза;
  • злокачественных новообразований в концевом отделе прямой кишки;
  • гранулематозного или ишемического колита;
  • дивертикулеза;
  • травматизации крипты, прямой кишки в ходе операции;
  • венерических заболеваний;
  • самолечения болезней прямой кишки.

Параректальный свищ: симптомы

Параректальный свищ обладает ярко выраженной симптоматикой. Клинической картине этой патологии свойственно чередование стадий обострения/ремиссии, волнообразность признаков.

Параректальный свищ в зависимости от стадии может проявляться следующими симптомами:

  • появлением в перианальной области ранки, представляющей собой свищевой ход;
  • ректальными выделениями (гнойными, серозно-гнойными, сукровичными), заметными на трусах;
  • появлением выделений неприятного запаха;
  • гиперемией кожи, окружающей анус, зудом, жжением;
  • тупыми болями в области прямой кишки;
  • значительным усилением болевых ощущений при обострении (формировании гнойников в параректальной клетчатке) – в области таза, прямой кишки, нижней части живота (при кашле, ходьбе, дефекации);
  • нарушением процесса мочеиспускания и опорожнения кишечника;
  • повышением температуры тела;
  • появлением признаков интоксикации;
  • головными болями;
  • слабостью, снижением двигательной активности.

После вскрытия свища наступает период ремиссии, однако рана не заживает, так как воспаление не снимается. Экссудат продолжает образовываться и вытекать, что приводит к нарушению сна больного, утрате работоспособности, расстройству половой функции и психологическим проблемам.

Несмотря на тяжелую симптоматику, зачастую пациенты, испытывая стыдливость, не спешат обращаться за медицинской помощью к врачу-проктологу, занимаясь самолечением. Однако нужно понимать, что для больных с диагнозом «параректальный свищ» лечение без операции не принесет абсолютно никаких результатов, так как полное избавление от этой проблемы может обеспечить только хирургическое вмешательство.

Параректальный свищ: диагностика

Врачи отделения проктологии Юсуповской больницы благодаря многолетнему практическому опыту и высокой квалификации могут диагностировать параректальный свищ уже на первом приеме пациента, основываясь на результатах физикального осмотра и жалобах больного.

Для того, чтобы подтвердить диагноз, выяснить первопричину болезни, дифференцировать её с другими заболеваниями, имеющими схожую симптоматику, а также определить пролегание канала пациентам Юсуповской больницы предлагаются консультации не только проктологов, но и других профильных специалистов: гинекологов, гастроэнтерологов и т.д., а также назначается проведение современных инструментальных и лабораторных исследований на новейшей диагностической аппаратуре ведущих мировых производителей, имеющейся в оснащении клиники:

  • зондирования прямой кишки;
  • аноскопии;
  • фистулографии;
  • ректороманоскопии;
  • колоноскопии;
  • сфинктерометрии;
  • ультрасонографии;
  • ирригоскопии;
  • ультразвукового исследования;
  • компьютерной томографии;
  • магнитно-резонансной томографии;
  • анализа экссудата, кала, крови.

Параректальный свищ: лечение

Пациентам с подтвержденным параректальным свищом врачи-проктологи Юсуповской больницы подбирают индивидуальную схему лечения, учитывая первопричину болезни, форму свища и глубину его дислокации.

В первую очередь назначают лечение заболевания, которое привело к образованию параректального свища, иначе операция будет неэффективна и рецидивы неизбежны.

Отделение проктологии Юсуповской больницы оказывает услуги по качественному лечению любых патологий, которые являются первопричиной появления свищей. Терапевтические мероприятия проводятся как до, так и после хирургического вмешательства.

Единственный эффективный способ лечения пациентов с диагнозом «параректальный свищ» — операция. Хирурги-проктологи Юсуповской больницы выполняют рассечение или иссечение параректального свища в просвет прямой кишки, вскрывают и дренируют гнойные затеки, ушивают сфинктер, используют слизисто-мышечный или слизистый лоскут, закрывающий внутреннее отверстие свища.

Операция проводится не в ремиссионной стадии, так как хирургу необходима полная картина локализации свищей и пролегания каналов. В качестве подготовки вскрывается абсцесс (при обострении), удаляется гнойный экссудат, проводится предоперационная антибактериальная терапия и физиотерапевтическое лечение различными видами физиотерапевтического воздействия.

Своевременное обращение больного к врачу-проктологу повышает шанс на успешность оперативного вмешательства и значительно снижает длительность восстановительного периода.

Параректальный свищ: восстановительный период

Как правило, период реабилитации составляет несколько суток, на протяжении которых врачи отделения проктологии Юсуповской больницы проводят консервативную терапию с применением препаратов обезболивающего и антибактериального действия, а также антисептические манипуляции.

Через день после хирургического вмешательства удаляют газоотводную трубку и гемостатическую губку, процесс заживления послеоперационной раны постоянно контролируют врачи. При выполнении перевязки после операций на сложных свищах может применяться анестезия и проводится глубокая ревизия раны.

В первые сутки пациентам отделения проктологии Юсуповской больницы необходимо соблюдать жидкую диету, для чего им предоставляется специальное питание, предупреждающее дефекацию, которая может грозить инфицированием послеоперационной раны каловыми массами. Особая диета должна соблюдаться до полного заживления, поэтому врачи клиники предоставляют каждому пациенту грамотные рекомендации по питанию в послеоперационный период.

АвторАкушер-гинеколог, кандидат медицинских наук

Список литературы

Наши специалисты

Заместитель генерального директора, хирург-онколог, кандидат медицинских наукПроктолог, хирург

Цены на услуги *

Услуги Стоимость
Прием проктолога первичный Цена 3 600 руб.
Удаление анальной трещины 2 степени тяжести Цена 32 890 руб.
Вскрытие абсцесса ягодичной области Цена 7 370 руб.
Вскрытие абсцесса эпителиальной копчиковой кисты Цена 7 920 руб.
Вскрытие парапроктита 1 степени тяжести Цена 11 330 руб.
Вскрытие парапроктита 2 степени тяжести Цена 16 995 руб.
Вскрытие парапроктита 3 степени тяжести Цена 28 325 руб.
Удаление остроконечных кондилом перианальной области 1 степени сложности Цена 5 445 руб.
Удаление остроконечных кондилом перианальной области 2 степени сложности Цена 14 630 руб.
Удаление остроконечных кондилом перианальной области 3 степени сложности Цена 29 480 руб.
Удаление остроконечных кондилом анального канала 1 степени сложности Цена 11 330 руб.
Удаление остроконечных кондилом анального канала 2 степени сложности Цена 22 440 руб.
Лигирование геморроидального узла (1 узел) Цена 10 780 руб.
Удаление остроконечных кондилом анального канала 3 степени сложности Цена 33 990 руб.
Удаление свища 1 степени сложности Цена 21 890 руб.
Удаление свища 2 степени сложности Цена 38 390 руб.
Удаление свища 3 степени сложности Цена 68 090 руб.
Геморроидэктомия 1 степени сложности Цена 31 790 руб.
Геморроидэктомия 2 степени сложности Цена 51 920 руб.
Геморроидэктомия 3 степени сложности Цена 84 975 руб.
Дезартеризация геморроидальных узлов Цена 40 480 руб.
Дезартеризация геморроидальных узлов с лифтингом слизистой Цена 73 645 руб.
Дезартеризация геморроидальных узлов с лифтингом слизистой и мукопексией Цена 100 870 руб.
Радикальное удаление эпителиальной копчиковой кисты Цена 22 550 руб.
Аноскопия Цена 2 145 руб.
Удаление наружного геморроидального узла (1 узел) Цена 11 110 руб.
Склеротерапия геморроидального узла (1узел с учетом стоимости препарата) Цена 11 220 руб.
Удаление анальной бахромки Цена 11 110 руб.
Удаление анальной трещины 1 степени тяжести Цена 13 365 руб.
Трансанальное удаление полипа анального канала (1 полип) Цена 12 375 руб.

Чем могут быть вызваны боли в промежности у женщин?

Промежность – это область между анальным отверстием и влагалищем. Болевые ощущения в этом месте, как и в любом другом, говорят о том, что в организме что-то не в порядке. Такое явление не всегда грозит проблемами со здоровьем, тем не менее есть повод насторожиться.

Естественные причины неприятных ощущений в промежности

Боли в промежности у женщин нечасто бывают результатом нормальных физиологических процессов. Они не должны вызывать беспокойства, только если не являются невыносимыми и быстро проходят.

  • Травмы. Ушиб или растяжением мышц доставляют серьезный физический дискомфорт. От них часто страдают девушки после занятий спортом без соответствующей разминки. Также повреждения можно получить во время гинекологического осмотра или во время активного полового акта.
  • Беременность. Чем больше становится плод, тем сильнее он давит на окружающие ткани. Это вызывает порой нестерпимую боль, но врачи в такой ситуации ничем не могут помочь. Остается лишь ждать, когда ребенок сменит положение тела. На поздних сроках боль в промежности говорит о скорых родах, а на ранних может являться признаком угрозы выкидыша.
  • Месячные. Во время менструации матка избавляется от лишней крови, частичек эндометрия и неоплодотворенной яйцеклетки. В эти дни ее шейка раскрывается, что вызывает тянущие боли в промежности у женщин. Помимо этого, дискомфорт ощущается в нижней части живота и пояснице. Ежемесячные нестерпимые боли наряду с обильными кровотечениями говорят о патологиях детородных органов.

Боль в промежности как признак патологии

Чаще всего дискомфорт в паховой области – знак того, что со здоровьем не все в порядке. Обычно одной болью дело не ограничивается, присутствуют и другие неприятные симптомы.

  1. Бартолинит. Воспаление железы, которая расположена в основании половых губ. Пораженный участок заметно уплотняется и увеличивается в размерах, он даже может полностью перекрыть вход во влагалище. Разумеется, такое новообразование не остается незамеченным. Оно мешает при ходьбе и натирается нижним бельем. Самое точное описание симптоматики — прощупывается плотный шарик на половой губе.
  2. Паховая эпидермофития. Грибковое заболевание, поражающее кожу в крупных складках. Оно занимает обширные участки, причиняя постоянный дискомфорт. На эпидермисе появляются зудящие и шелушащиеся пятна, которые сливаются между собой, образуя кольца со здоровой кожей внутри и красной каймой снаружи.
  3. Внематочная беременность. При такой патологии оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется не к стенке матки, а внутри придатка. Рост плодного яйца провоцирует растяжение тканей и сильную боль. Наблюдаются коричневые выделения. При несвоевременной медицинской помощи происходит разрыв трубы, сопровождающийся значительным кровотечением.
  4. Заболевания мочевыделительной системы. Уретра как раз расположена над промежностью, и патологические процессы в ней отражаются болью в этой области. Неприятные ощущения также могут быть признаком цистита или пиелонефрита. Женщины с такими проблемами испытывают болезненность в пояснице и нижней части живота, частые позывы к мочеиспусканию, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. Возможно появление выделений с прожилками крови.
  5. Патологии кишечника. Некоторые нарушения в работе ЖКТ связаны с образованием запоров. Наполненность кишечника вызывает чувство сдавленности, а затрудненное отхождение твердых каловых масс провоцирует боль в области ануса и промежности.
  6. Болезни репродуктивной системы. Дискомфорт в паховой области у женщин нередко возникает в результате патологических процессов в матке и маточных трубах. Разрастание эндометрия, новообразования на стенках и шейке матки приводят к обильным и нерегулярным менструальным кровотечениям на фоне сильной боли.
  7. Защемление нерва. Боль в промежности при сидении у женщин может означать защемление седалищного нерва. При этом немеет паховая область, а в прямой кишке и во влагалище присутствует ощущение инородного тела. В положении сидя и лежа приходит облегчение.
  8. Варикоз. Вены могут расширяться и в области малого таза. Наиболее часто эта проблема затрагивает беременных и женщин с избыточным весом. Патология приводит к нарушению кровоснабжения детородных органов, что проявляется следующими симптомами: острый ПМС; чувствительность промежности; нарушение цикла; обильные выделения; нарушение мочеиспускания; чувство тяжести в тазовой области.

Если болит в промежности у женщин, не стоит откладывать визит к гинекологу. Неприятные ощущения в этом месте нередко являются сигналом о развитии патологического процесса. Источник проблемы может находиться в любом органе тазового дна, поэтому важно обращать внимание на сопутствующие симптомы для правильной диагностики.

Свищ влагалищно-толстокишечный

Рубрика МКБ-10: N82.3

МКБ-10 / N00-N99 КЛАСС XIV Болезни мочеполовой системы / N80-N98 Невоспалительные болезни женских половых органов / N82 Свищи с вовлечением женских половых органов

Определение и общие сведения

Ректовагинальный свищ

Прямокишечно-влагалищный свищ (ректовагинальная фистула) соединяет прямую кишку с влагалищем.

Классификация

Различают низкие (в нижней трети влагалища на расстоянии до 3 см от задней спайки), средние (в средней трети влагалища, на расстоянии 3-6 см от задней спайки) и высокие (в верхней трети влагалища или в его куполе) прямокишечно-влагалищные свищи.

По этиологическому признаку различают травматические, воспалительные и лучевые свищи.

Клинические проявления

Отхождение газов из влагалища; при свищах больших размеров — недержание газов и кала, жжение, зуд во влагалище вследствие мацерации слизистой оболочки вокруг свища и кольпита.

Свищ влагалищно-толстокишечный: Диагностика

• Осмотр влагалища с помощью зеркал.

• Ректовагинальное двуручное исследование.

• Зондирование свищевого хода.

Свищ влагалищно-толстокишечный: Лечение

Расположение свища на расстоянии до 4 см от входа во влагалище — показание для операции зашивания прямокишечновлагалищного свища с рассечением перемычки. Расположение свища выше 4 см от входа во влагалище — показание для операции зашивания прямокишечно-влагалищного свища без рассечения перемычки.

Противопоказания: признаки острого воспаления в зоне свища.

Предоперационная подготовка включает санацию зоны операции в течение не менее 5-7 дней, улучшение трофики тканей и условий их регенерации. Санируют влагалище и свищевой ход водным раствором хлоргексидина. За 3 дня до операции пациентку переводят на бесшлаковую диету. Подготовку кишечника проводят с помощью очистительных клизм. В комплексе предоперационной подготовки применяют седативные и антигистаминные препараты, иммуномодуляторы, витамины групп В и С. Оперативное вмешательство проводят в I фазе менструального цикла.

Зашивание прямокишечно-влагалищного свища с рассечением перемычки

Вначале растягивают заднюю стенку влагалища и свищ, ножницами рассекают перемычку между свищом и задним проходом. Скальпелем отсепаровывают слизистую оболочку влагалища от ректовагинальной перегородки и стенки прямой кишки до полной подвижности, иссекают рубцы. Слизистую оболочку прямой кишки зашивают узловыми швами викрилом (000) с погружением узлов в просвет кишки. Второй ряд — мышечно-мышечные швы викрилом (00) — накладывают над первым. После зашивания кишки двумя рядами швов рану обрабатывают раствором диоксидина, меняют перчатки и инструменты. Затем рассекают мышцы, поднимающие задний проход над сфинктером прямой кишки, выделяют разошедшиеся концы сфинктера прямой кишки и сшивают их между собой П-образным швом или двумя отдельными швами викрилом (0). Мышцы, поднимающие задний проход, сопоставляют, глубоко захватывая их иглой, тремя викриловыми швами, концы нитей берут на держалки не завязывая. Слизистую оболочку влагалища прошивают непрерывным швом викрилом. Затем завязывают нити на леваторах. Кожу зашивают отдельными швами.

Зашивание прямокишечно-влагалищного свища без рассечения перемычки

Полулунным разрезом, отступя от края свища 0,5 см, рассекают слизистую оболочку влагалища вокруг свища и отсепаровывают от подлежащих рубцовых тканей на протяжении не менее 2 см до полной подвижности. Края свища захватывают зажимами и подтягивают в рану. По краю свищевого хода экономно иссекают рубцовые ткани, острым путем отсепаровывают стенку кишки от ректовагинальной перегородки до полной подвижности. Слизистую оболочку прямой кишки восстанавливают узловыми швами викрилом (000) с погружением узлов в просвет кишки в поперечном направлении. Второй ряд — мышечно-мышечные швы викрилом (00) — накладывают над первым в продольном на правлении. Рану обрабатывают раствором хлоргексидина. После смены перчаток и инструментов на слизистую оболочку влагалища накладывают швы викрилом в продольном направлении. Если в тканях есть воспалительные изменения, слизистую оболочку прямой кишки не зашивают.

Профилактика

Прогноз см. Свищ женских половых органов неуточненный

Источники (ссылки)

  • Авторы
  • Резюме
  • Файлы
  • Ключевые слова
  • Литература

Карташев А.А. 1 Смолькина А.В. 2 Макаров С.В. 2 Дёмин В.П. 2 Барбашин С.И. 1, 2 Мидленко И.И. 2 1 ГУЗ «Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи имени заслуженного врача России Е.М. Чучкалова» 2 ФГБОУ ВО «Ульяновский государственный университет» Цель: Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения пациенток с ректовагинальными свищами прямой кишки. В исследование включено 5 пациенток с диагнозом «ректовагинальный свищ» оперированных в ГУЗ «Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи имени заслуженного врача России Е.М. Чучкалова», где располагается клиника медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова Ульяновского государственного университета, в 2016–2017 гг. Всем пациенткам производилось иссечение свища с раздельным ушиванием влагалища, ректовагинальной перегородки и устранением внутреннего отверстия свища путем низведения полнослойного лоскута прямой кишки. Среднее время оперативного пособия составило 58,8 ± 9,4 минуты. Ранние послеоперационные осложнения возникли у 1 (20,0 %) пациентки и были представлены рефлекторной задержкой мочи в первые сутки после операции, которая разрешилась самостоятельно, у 1 (20 %) пациентки возникло кровотечение после отторжения лигатуры, которое купировано консервативными методами. Случаев нагноения ран и некроза низведенного лоскута не наблюдалось. Выводы. 1. Ректовагинальные свищи являются достаточно редкими (по данным нашего наблюдения они составили 4,9 % случаев), но наиболее сложными из свищей прямой кишки. 2. Этиологическими факторами в развитии ректовагинальных свищей являются: осложнения во время родов (40 %), острый парапроктит (40 %) и травма (20 %). 3. Ранние послеоперационные осложнения были представлены рефлекторной задержкой мочи 1 (20 %) и кровотечением 1 (20 %) случай. 4. К поздним осложнениям можно отнести формирование анальной трещины на месте низведенного лоскута (рецидива свища не наблюдалось) в 1 случае (20 %). 5. За время послеоперационного наблюдения за пациентками рецидивов свищей не наблюдалось, случаев анальной инконтиненции не было. 1997 KB ректовагинальные свищи проктопластика ректовагинальных свищей 1. Ривкин В.Л. Колопроктология: руководство для врачей / В.Л. Ривкин, Л.Л. Капуллер, Е.А. Белоусова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 368 с. 2. Takagi C., Baba H., Yamafuji K., Asami A., Takeshima K., Okamoto N., Takahashi H., Kubochi K. Simultantaneously Diagnosed and Successfully Treated Rectovaginal and Vesicovaginal Fistulae after Low Anterior Resection with Concomitant Resection of Female Genitalia // Case Reportsin Gastroenterology. – 2017. – № 11. – P. 17–22. 3. Шелыгин Ю.А. Справочник по колопроктологии / Ю.А. Шелыгин, Л.А. Благодарныи . – М.: Литтера, 2014. – 606 с. 4. Грошилин В.С. Значение индивидуального подхода в выборе тактики лечения ректовагинальных свищей / В.С. Грошилин, Е.В. Чернышова, Л.В. Узунян // Медицинский вестник Юга России. – 2016. – № 2. – С. 47–50. 5. Gallo G., Realis Luc A., Clerico G., Trompetto M. Martius flap for recurrent perineal and rectovaginal fistulae in a patient with Crohns disease, endometriosis and a mullerian anomaly // BMC Surgery. – 2017. – № 21. https://doi.org/10.1186/s12893-017-0309-8. 6. Zheng H., Guo T., Wu Y., Li C., Cai S., Liu F., Xu Y. Rectovaginal fistula after low anterior resection in Chinese patients with colorectal cancer // Oncotarget. – 2017. – № 8. – P. 73123–73132. 7. Семирджанянц Э.Г. Хирургическое лечение больных с лучевыми свищами при раке шейки матки: автореф. дис. … канд. мед. наук. – Москва, 2015. – 24 с. 8. Ommer A., Herold A., Berg E. S3-Leitlinie: Rectovaginal Fisteln // Coloproctology. – 2012. – Vol. 34. – P. 211–246. 9. Грошилин В.С. Оптимизация выбора метода операции при ректовагинальных свищах / В.С. Грошилин, Е.В. Чернышова // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. – 2016. – № 1(57). – С. 132–136. 10. Клинические рекомендации. Колопроктология. Ректовагинальные свищи / Под редакцией Ю.А. Шелыгина. – М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2015. – С. 108–125. 11. Черкасов М.Ф. Преимущества оригинального метода хирургического лечения сложных ректальных свищей / М.Ф. Черкасов, В.С. Грошилин, Д.М. Черкасов, Ю.М. Старцев С.Г. Меликова, К.М. Галашокян // Колопроктология. – 2017. – № 3 (61). – С.46–47. 12. Lee S.G., Lee Y.S., Song S.Y., Lee W.J., Lee D.W. Double-Sided Folded Internal Pudendal Artery Perforator Flap for the Repair of a Recurrent Rectovaginal Fistula // Archives of Plastic Surgery. – 2017. – № 27. https://doi.org/10.5999/aps.2017.00269. 13. Бапиев Т.А. Ректовагинальные свищи-перспективы хирургического лечения / Т.А. Бапиев, Э.Ш. Султанов // Вестник хирургии Казахстана. – 2012. – № 2. – С. 50–54.

Ректовагинальные свищи являются самыми редкими, но и самыми сложными свищами прямой кишки . По литературным данным, они составляют около 5 % среди всех свищей прямой кишки . Этиологическими факторами формирования ректовагинальных свищей являются: родовая травма, острый парапроктит, воспалительные заболевания толстой кишки, последствия лучевого лечения опухолей органов малого таза, осложнения операции на органах малого таза и травмы, болезнь Крона с повреждением сигмовидной и прямой кишок .

Наиболее часто патологический процесс локализуется в нижних отделах влагалища (ановестибулярные свищи) и реже встречается, в средних и верхних отделах ректовагинальной перегородки, вплоть до самой шейки матки .

Хотя данное заболевание, согласно международной классификации болезней, относится к блоку болезней женской половой системы (N-82), лечение данной патологии проводится преимущественно колопроктологами .

Хирургическое лечение ректовагинальных свищей сопряжено с множеством трудностей, что связано с особенностями анатомического строения сфинктеров прямой кишки (свищевой ход чаще всего следует экстрасфинктерно) и ректовагинальной перегородки (наличие рубцов, деформация и др.) . Все это обусловливает высокий риск рецидива заболевания, составляющий от 20 до 70 % . Основными причинами рецидивов ректовагинальных свищей являются: нагноения ран, неправильный выбор метода операции, технические трудности, обусловленные локализацией свища и массивным поражением тканей промежности .

Несмотря на различные виды хирургического лечения рецидивных ректовагинальных свищей с применением местных тканей, со смещением мышц или с использованием искусственной сетки, эта патология представляет собой проблему и для хирургов, и для пациенток . И основным условием для выполнения операции иссечения свища с ушиванием свищевых отверстий в стенках прямой кишки и влагалища является адекватная мобилизация передней стенки прямой кишки и задней стенки влагалища .

Таким образом, хирургическое лечение ректовагинальных свищей представляет, до настоящего времени не решенную проблему колопроктологии.

Цель исследования

Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения пациенток с ректовагинальными свищами.

Материалы и методы исследования

В исследование включено 5 пациенток с диагнозом «ректовагинальный свищ», оперированных в государственном учреждений здравоохранения «Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи имени заслуженного врача России Е.М. Чучкалова», где располагается клиника медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова Ульяновского государственного университета в 2016–2017 гг.

Все пациентки, поступившие в отделение, предъявляли жалобы на выделение гноя с каловым запахом из влагалища (выделение кала наблюдалось только в 1 случае – когда диаметр свищевого хода был более 1 см), рецидивирующие кольпиты и вагиниты.

Всем пациенткам в дооперационном периоде выполнялся комплекс лабораторных анализов в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи.

Дополнительные методы исследования включали: аноскопию, ректороманоскопию, влагалищное исследование, кольпоскопию, трансанальное и трансвагинальное ультразвуковое исследования.

При этом определялось положение свищевых отверстий во влагалище и прямой кишке, а также наличие (или отсутствие) гнойных затеков и их локализации относительно анатомических структур промежности, по возможности прослеживался ход свища. Такое комплексное предоперационное обследование позволяет получить полное представление об анатомических особенностях в каждом отдельном случае и облегчить проведение операции.

Целью оперативного лечения явилось радикальное иссечение ректовагинальных свищей. Всем пациенткам производилось иссечение свища с раздельным ушиванием влагалища, ректовагинальной перегородки и устранением внутреннего отверстия свища путем низведения полнослойного лоскута прямой кишки.

Операция проводится на гинекологическом кресле в положении как для промежностной литотомии. После проведения анестезии производится трехкратная обработка влагалища, промежности и прямой кишки растворами антисептиков, после чего малые половые губы фиксируются к коже для лучшей визуализации операционного поля.

Операция включает в себя следующие этапы.

На первом этапе производится зондирование и прокрашивание свищевого хода биологически безвредным красителем. Так как отверстие хода во влагалище обнаруживается наиболее просто, то мы во всех случаях начинали прокраску хода через него. После введения красителя, с помощью ректального зеркала, определяется положение внутреннего свищевого отверстия, которое чаще всего располагается на передней полуокружности прямой кишки.

На втором этапе производится гидропрепаровка влагалища 0,5 % раствором новокаина в смеси с адреналином с целью снижения кровоточивости хорошо васкуляризованных тканей влагалищной стенки. После этого со стороны влагалища производится рассечение его слизистой оболочки вокруг свищевого хода, отступив от него 1–2 см влево и вправо и 2–4 см выше и ниже, формируется разрез, по форме напоминающий веретено.

Отсепарованный лоскут вместе с отверстием свища оттягивается в сторону и производится выделение свищевого хода и его затеков до стенки прямой кишки. Для облегчения выделения можно использовать проведенный через ход пуговчатый зонд, который помогает не «потерять» и не пересечь свищевой ход в тканях промежности.

После того как ход выделен до стенки прямой кишки и осуществлен гемостаз, со стороны прямой кишки производится ушивание внутреннего отверстия узловыми швами – держалками, которые помогут на последнем этапе операции и будут препятствовать контаминации мягких тканей промежности.

Со стороны влагалищной раны производится отсечение свищевого хода на уровне кишечной стенки, после чего рана послойно ушивается узловыми швами из рассасывающегося материала (Vicryl, USP 3-0). Сначала ушиваются mm. levator ani, а над ним стенка влагалища. При этом необходимо добиться того, чтобы линии швов на мышцах и слизистой оболочке влагалища были смещены относительно друг друга, что будет препятствовать возможному рецидиву хода при несостоятельности швов.

Следующий этап осуществляется со стороны прямой кишки. В прямую кишку вводится ректальное зеркало. Затем, используя ранее наложенные швы-держалки, визуализируется внутреннее свищевое отверстие.

Производится гидропрепаровка слизисто-подслизистого слоя прямой кишки 0,5 % раствором новокаина в смеси с адреналином, после чего производится отсепаровка полнослойного лоскута прямой кишки, окаймляющего внутреннее свищевое отверстие. Для сохранения жизнеспособности лоскута ему придают трапециевидную форму с широким основанием, обращенным вглубь и шириной не менее ¼ окружности прямой кишки.

Отсепарованный лоскут низводят до тех пор пока внутреннее отверстие не выйдет за пределы ложа лоскута, после чего избыток слизистой, вместе с внутренним отверстием, отсекается, а сам лоскут фиксируется узловыми швами из рассасывающегося материала (Vicryl, USP 3-0) по всему его периметру.

После этого производится тампонада влагалища и прямой кишки турундами с антисептиком.

Результаты исследования и их обсуждение

В государственном учреждений здравоохранения «Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи имени заслуженного врача России Е.М. Чучкалова», где располагается клиника медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова Ульяновского государственного университета в 2016–2017 гг. всего было прооперировано 102 пациента со свищами прямой кишки, из них оперировано 5 пациенток с диагнозом «ректовагинальный свищ», что составило всего 4,9 %.

Пациентки были в возрасте от 31 до 51 года (средний возраст 38,8 ± 7,9 лет), то есть в трудоспособном возрасте.

В 2 случаях причиной возникновения свища были травматичные роды, сопровождающиеся разрывами промежности и прямой кишки; у 2 пациенток – острый парапроктит, и у одной женщины ректовагинальный свищ возник в результате травмы во время полового акта (таблица).

Этиология ректовагинальных свищей

Причины

Количество

Абс. число

%

Травматичные роды

40,0

Острый парапроктит

40,0

Травма во время полового акта

20,0

Всего

Клинические примеры.

Пациентка 34 лет через 2 месяца после травматичных родов с разрывом промежности стала предъявлять жалобы на выделение слизи и гноя из влагалища, лечилась у гинеколога по поводу гнойного кольпита, прошла несколько курсов антибактериальной терапии, которые эффекта не принесли, на 6 месяц с начала появления симптомов пациентка была направлена к колопроктологу. При ректальном исследовании на передней полуокружности прямой кишки было обнаружено свищевое отверстие диаметром около 3 мм, при зондировании которого выявлен ректовагинальный свищ, открывающийся в преддверии влагалища в глубине одной из складок диаметром около 2 мм, что затрудняло его нахождение при влагалищном исследовании. Этот случай показывает необходимость дотошного ректального исследования у пациенток с не поддающимися лечению воспалительными заболеваниями влагалища. Кроме того, показательно отсутствие таких классических симптомов ректовагинального свища, как выделение кала и газов из влагалища, что связано с небольшим диаметром хода.

Пациентка 58 лет перенесла острый парапроктит, локализованный на передней полуокружности прямой кишки. С момента начала заболевания пациентка длительное время (около недели) не обращалась за медицинской помощью, а когда обратилась, то парапроктит не был распознан и своевременно вскрыт, при этом была назначена антибактериальная терапия. На 10–13 день болезни произошло самопроизвольное вскрытие абсцесса во влагалище, после чего пациентка отметила улучшение своего состояния, но в течение месяца сформировался ректовагинальный свищ.

Пациентка 41 года во время анального полового акта почувствовала сильные боли в прямой кишке и резко появившиеся кровянистые выделения из влагалища. Тут же вызвала скорую помощь и была доставлена в наше учреждение. Осмотрена гинекологом и колопроктологом – был диагностирован разрыв прямой кишки и влагалища. Пациентке была наложена сигмостома и произведено ушивание разрыва. Наложение колостомы в случае подобных травм является обязательным так как в противном случае заживление раны становится невозможным. В течение месяца рана зажила, но сформировался ректовагинальный свищ диаметром около 1 см, что потребовало его пластического закрытия.

Все 5 свищей были экстрасфинктерными и открывались в преддверие влагалища.

Всем пациенткам операция выполнялась под спинномозговой анестезией.

В качестве оперативного пособия во всех случаях применялось иссечение свища с раздельным ушиванием влагалища, ректовагинальной перегородки и устранением внутреннего отверстия свища с низведением полнослойного лоскута прямой кишки.

Наличие послеоперационных осложнений

Среднее время оперативного пособия составило 58,8 ± 9,4 минуты.

Ранние послеоперационные осложнения возникли у 1 (20 %) пациентки и были представлены рефлекторной задержкой мочи в первые сутки после операции, которая разрешилась самостоятельно (рисунок). Мы рутинно не применяли постоянную катетеризацию мочевого пузыря во время и после операции в связи с риском возникновения послеоперационного цистита.

Антибактериальную терапию в послеоперационном периоде не применяли.

В послеоперационном периоде 2 раза в день выполнялась перевязка с санацией влагалища и послеоперационной раны с обработкой раствором антисептика (водный раствор хлоргексидина).

У 1 (20 %) пациентки на 12 сутки послеоперационного периода возникло кровотечение из раны прямой кишки, которое было связано с отторжением шва лоскута прямой кишки (рисунок). Оно было купировано тампонадой ануса мазевым тампоном (мазь «Левомеколь») на 4 часа и в последующем не возобновлялось.

Случаев нагноения ран и некроза низведенного лоскута не наблюдалось.

Раны ушивались рассасывающимися швами нитями и не снимались. Нити во влагалище самостоятельно отторгались в среднем через 17–18 дней, в прямой кишке через 10–14 дней.

Средний срок наблюдения за пациентами после операции составил 11,4 ± 4,2 месяцев. За данный период рецидивов свища не отмечено, не было выявлено и недостаточности анального сфинктера, однако у 1 пациентки на месте раны прямой кишки через 3 месяца сформировалась передняя анальная трещина, которая была иссечена. Рана зажила, и пациентка поправилась. Случаев анальной инконтиненции не наблюдалось.

Выводы

1. Ректовагинальные свищи являются достаточно редкими (по данным нашего наблюдения они составили 4,9 % случаев), но наиболее сложными из свищей прямой кишки.

3. Ранние послеоперационные осложнения были представлены рефлекторной задержкой мочи 1 (20 %) и кровотечением 1 (20 %) случай.

4. К поздним осложнениям можно отнести формирование анальной трещины на месте низведенного лоскута (рецидива свища не наблюдалось) в 1 случае (20 %).

5. За время послеоперационного наблюдения за пациентками рецидивов свищей не наблюдалось, случаев анальной инконтиненции не было.

Библиографическая ссылка

Карташев А.А., Смолькина А.В., Макаров С.В., Дёмин В.П., Барбашин С.И., Мидленко И.И. ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ РЕКТОВАГИНАЛЬНЫХ СВИЩЕЙ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2017. – № 12-2. – С. 282-286;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=12035 (дата обращения: 14.05.2020). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания» (Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления) «Современные проблемы науки и образования» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.791 «Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074 «Современные наукоемкие технологии» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.909 «Успехи современного естествознания» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.736 «Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований» ИФ РИНЦ = 0.570 «Международный журнал экспериментального образования» ИФ РИНЦ = 0.431 «Научное Обозрение. Биологические Науки» ИФ РИНЦ = 0.303 «Научное Обозрение. Медицинские Науки» ИФ РИНЦ = 0.380 «Научное Обозрение. Экономические Науки» ИФ РИНЦ = 0.600 «Научное Обозрение. Педагогические Науки» ИФ РИНЦ = 0.308 «European journal of natural history» ИФ РИНЦ = 1.369 Издание научной и учебно-методической литературы ISBN РИНЦ DOI

Свищи влагалища

Свищи (фистулы) влагалища – тяжелое заболевание, встречающееся в гинекологии и акушерстве. Стенки влагалища непосредственно соприкасаются со стенками мочевыводящих органов и прямой кишки, поэтому при появлении патологического сообщения между ними образуется свищевой дефект.

Классификация

Выделяют толстокишечно-влагалищные, пузырновагинальные, уретровагинальные, уретеровагинальные, тонкокишечно-влагалищные и ректовагинальные свищи влагалища. По расположению они подразделяются на высокие (в верхней части влагалища), средние (в средней части) и низкие (в нижней части влагалища).

Причины

Обычно патология имеет приобретенный характер. Фистулы влагалища формируются по разным причинам. Чаще всего – в результате травмирования стенки влагалища, мочевых путей и кишечника при проведении операций и инвазивных манипуляций в акушерстве, проктологии и урологии. Урогенитальные свищи являются осложнением реконструктивных процедур при надвлагалищной и радикальной гистерэктомии, стрессовом недержании мочи, дивертикулах уретры, кистах, выпадении передней стенки влагалища и др.

Причиной возникновения ректовагинальных фистул являются травмы, полученные при акушерских действиях, трофические дефекты, родоразрешения аномального типа. К ним относятся роды с хирургическим вмешательством, тазовое предлежание плода, разрыв или повреждение родовых путей при их несоответствии размерам плода, ишемия и некроз мягких тканей при затянувшихся родах с кислородным голоданием.

Свищи воспалительной природы формируются вследствие перфорации острого дивертикулита или парапроктита, вскрытия в просвет влагалища абсцессов. Реже причинами патологии могут быть ожоги (электрические, химические), эктопия мочеточника, бытовая травма ректовагинальной перегородки, опухолевые поражения органов малого таза (доброкачественные и злокачественные), облучение тазовых органов при лучевой терапии, болезнь Крона, холецистит, атрофические формы гастрита.

Симптомы

Течение заболевания носит рецидивирующий, хронический характер. При мочеполовых фистулах больного беспокоит непроизвольное полное или частичное недержание мочи, частые инфекции мочевыводящих путей. В области бедер и промежности наблюдается мацерация эпидермиса (изменения, спровоцированные воздействием жидкости на ткани), гиперемия и отек слизистой влагалища.

При сохраненном мочеиспускании подтекание мочи свидетельствует о высоко расположенных или точечных свищах. При их локализации в проксимальном или среднем отделе уретры моча не удерживается ни в горизонтальном, ни в вертикальном положении тела. При прогрессировании патологии возникают боли в области мочевого пузыря и влагалища.

При кишечно-влагалищных фистулах характерны жалобы на недержание кала (при больших размерах образования) и газов (при точечных свищах), зуд и жжение половых органов из-за раздражения слизистой вокруг свища. Постоянное инфицирование влагалища проявляется частыми обострениями вульвита и кольпита, болями в промежности во время половых актов и в состоянии покоя. Ректовагинальные фистулы сопровождаются несостоятельностью мышц тазового дна, рубцовой деформацией задней стенки промежности и влагалища, дефектом сфинктера прямой кишки.

При свищах гнойно-воспалительного генеза общее состояние пациента резко ухудшается. Возникает лихорадка, жидкий стул с обилием гноя и слизи, гнойные бели, боли в лобковой области и внизу живота, иррадиирующие в поясницу или прямую кишку, пиурия, дизурия, иногда меноурия. На фоне этого развиваются психоэмоциональные расстройства.

Диагностика

Диагностика фистул влагалища начинается с гинекологического осмотра пациентки и сбора анамнестических данных. При низко расположенных образованиях в зеркалах визуализируется втянутый рубец (соустье), из которого сочится моча или кишечное содержимое. Определение направления и высоты свищевого хода осуществляется посредством зондирования пуговчатым зондом. Для локализации уровагинальных фистул проводят хромоцистоскопию, уретроцистоскопию с индигокармином.

В диагностике свищей воспалительного характера назначаются лабораторные анализы мочи и крови, УЗИ почек и малого таза. При трудно диагностируемых точечных и высоко расположенных уровагинальных свищах – ретроградная и экскреторная урография, цистография, ренография, вагинография. При ректогенитальных фистулах выполняют ректовагинальное обследование, определяющее их консистенцию и размеры, объем рубцового поражения окружающих тканей, наличие инфильтрата, степень недостаточности анального сфинктера, вероятность развития абсцесса.

Обязательной является дифференциация диагноза с помощью колоноскопии и ректороманоскопии. При сложных свищах проводятся контрастные рентгенографические исследования: фистулография и ирригоскопия.

Диагностика заболевания может включать гистологический или цитологический анализ пораженных тканей, взятых при КТ, биопсии. Оценку ректоанального рефлекса проводят посредством инструментальных методов – аноректальной манометрии, электромиографии, сфинктерометрии.

Лечение

Тактика лечения влагалищных фистул зависит от их основных характеристик, состояния окружающих тканей, мышц сфинктера прямой кишки и тазового дна. Небольшие цистовагинальные свищи могут зарубцеваться после консервативной терапии. Точечные свищи мочевого пузыря и уретры можно закрыть электрокоагуляцией.

Мочеполовые свищи требуется удалять хирургическим путем. Во время операции стенки влагалища сшивают, убирая дефект. Одновременно сшиваются ткани уретры и мочевого пузыря. Для этого используют лоскутную пластику. Операция проводится не ранее чем спустя 3–6 месяцев после повреждения. При наличии уретеровагинальных фистул проводят уретероцистонеостомию. Острые травмы ректовагинального характера ликвидируют на протяжении первых 18 часов от начала появления свища. Края раны обрабатывают, атрофированные ткани вокруг свища иссекают, а затем послойно сшивают разрез.

При сформированных фистулах прямой кишки и влагалища хирургическое лечение определяется конкретной ситуацией. Проводится оно ректальным, промежностным или влагалищным доступами. При больших объемах рубцовой ткани – лапаротомным. После удаления свищевого отверстия и рубцовой ткани проводят переднюю леваторопластику, при наличии дефекта жома – сфинктеропластику.

Иногда внутри фистул развивается воспалительный процесс. Это значительно удлиняет процесс терапии. Чтобы избежать осложнений, сначала выполняется очистка зоны предстоящей операции. Затем в области фистул на 2–3 месяца накладывают колостому (искусственное анальное отверстие), предотвращающую попадание каловых масс в полость влагалища.

Прогнозы и профилактика

Основные осложнения, возникающие после операции, – дисфункция кишечных швов и рецидив фистул. Поэтому хирургическое вмешательство может проводиться повторно.

В целом влагалищный свищ имеет положительный прогноз. Улучшение состояния и возврат к естественному образу жизни возможен уже через 3–4 месяца. Для женщин, планирующих беременность, рекомендуется выждать промежуток времени до 3 лет. При этом родоразрешение будет осуществляться исключительно методом кесарева сечения.

Для профилактики развития влагалищных фистул необходимы следующие меры:

  • своевременное выявление и лечение инфекционных поражений слизистой влагалища, заболеваний органов малого таза;
  • лечение хронических болезней (в том числе мочеполовой системы);
  • предотвращение акушерских травм;
  • проведение операций у высококвалифицированных специалистов;
  • избежание гинекологических процедур по выскабливанию полости влагалища.

Также пациентке важно соблюдать гигиену половых органов и раз в год посещать гинеколога.

Внимание!

Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.