Стромальная опухоль желудка

Гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО, ГИСТ) появились чуть больше 20 лет назад, когда усовершенствовали электронный микроскоп, их выделили из компании разнообразных лейомиом. ГИСТ — русскоязычная аббревиатура с английского. Это опухоли зрелого возраста, до 40 лет они встречаются очень редко, преобладают мужчины в середине седьмого десятка жизни. Предполагается, что заболеваемость не растет, просто диагностика стала лучше.

Причина стромальных опухолей

Стромальные опухоли происходят из мезенхимы, из которой у зародыша формируется соединительная ткань и мышцы, некоторые оболочки сосудов и кожа. Причина ГИСО — сбой в формировании гладкомышечной ткани. Подозревают, что родоначальником ГИСО становятся клетки, отвечающие за ритмичное сокращение — перистальтику органов желудочно-кишечного тракта. Они обладают электрической активностью и переносят возбуждение с нервного волокна на мышечное, поэтому носят сложное имя «возбудимые интерстициальные клетки Кахала». ГИСТ и клетки Кахала похожи по строению и обладают мутировавшим геном c-kit, кодирующим синтез определенного белка.

В ГИСО белок отвечает за все жизненно важные процессы, а поскольку он регулирует образование и жизнь опухолевых клеток, он становится онкобелком. Мутировавший с-KIT имеется в 95 из сотни гастроинтестинальных стромальных новообразований. ГИСО не наследуются, не имеют «своего предрака», возникают на фоне полного здоровья, не существует факторов риска. Если вы эпизодически ощущаете желудочный дискомфорт, пройдите обследование в Европейской онкологической клинике, специалисты которой знают всю патологию ЖКТ.

Диагностика ГИСО

В диагностике ГИСО возможности клиники определяют всё — нет возможностей — нет такого заболевания. Идеально сочетание эндоскопии с УЗИ — эндосонография, которая позволяет видеть внутри и за пределами желудка — состояние рядом находящихся структур и всю толщину желудочной стенки.

Главный диагностический критерий — иммуногистохимическое выделение в опухолевых клетках онкобелка KIT (CD117). Этот онкобелок синтезируют мелкоклеточный рак легкого и глиобластома, лейкоз из тучных клеток, метастазы меланомы и сосудистые образования, то есть возможен ложноположительный ответ при не гастроинтестинальной стромальной опухоли, к примеру, при поражении желудка или кишки лейкозом.

Дикими называют стромальные опухоли без с-KIT, таких пять на сотню всех гастроинтестинальных новообразований, внешне они ничем не отличаются от положительных по с-KIT, но течение и реакция на лекарственные препараты у них другая. Поскольку при диагностике с-KIT определяется только в двух экзонах из четырех, но в двух не исследуемых он может быть. В диких опухолях возможна мутация альфа-PDGFR или рецептора инсулинового фактора роста (IGF1R). Когда вообще не находят ни единого маркера, то выполняется молекулярно-генетический анализ, он способен выделить стромальную опухоль, негативную по всем известным критериям диагностики.

ГИСО растет под неизмененной слизистой, заметить маленький узел может только специалист с большим опытом наблюдения стромальных образований.

Симптомы стромальных опухолей желудка

Каждую пятую опухоль обнаруживают случайно при обследовании по другому поводу, узел же может постигать трети метра, ничем серьезным себя не проявляя. Причина частого бессимптомного течения — подслизистый рост, когда опухоль распластывается в стенке и выбухает наружу — в брюшную полость. К моменту обнаружения стромального образования у каждого третьего уже выявляются метастазы, преимущественно в печень, часто — канцероматоз брюшины, а вот легочная ткань поражается нечасто.

Никаких специфических проявлений нет, такие же симптомы возникают при других заболеваниях желудочно-кишечного тракта. В среднем от появления первых признаков неблагополучия до выявления патологического образования проходит почти полгода.

Клиника похожа на гастрит: быстрое насыщение малыми порциями еды, чувство распирания под ложечкой, может быть эпизодическое вздутие живота. По мере увеличения узла появляется тошнота и рвота недавно съеденным. Боли нехарактерны, они отмечаются только у каждого седьмого пациента и практически никогда не бывает клинической картины «острого живота». ГИСТ не прорастает в другие органы, а оттесняет их с анатомического «законного» места.
У половины пациентов имеются признаки желудочного кровотечения: слабость, анемичность крови, эпизоды жидкого черного стула из-за изъязвления слизистой над распадающейся крупной ГИСТ.

Что характерно только для ГИСТ?

Это не клинические симптомы, а сочетание стромальной опухоли с другими новообразованиями у девочек и молодых женщин. Синдром проявляется в сочетании ГИСО с параганглиомой, как правило, на шее или в животе, и доброкачественными гамартомами легких. Называется триада Карнея, сегодня таких пациентов чуть больше сотни. Гамартомы никак себя не проявляют, их обнаруживают при рентгеновском обследовании, а гормонально активная параганглиома вызывает повышение давления. Составляющие триаду процессы появляются с интервалом в несколько лет.

Когда гастроинтестинальное стромальное образование сопровождается множественными параганглиомами, то это синдром Карнея-Стратакиса, он генетически наследуется и вызван недостатком одного фермента, опять-таки поражает женщин. От врачей зависит своевременность выявления возможных метастазов, когда они хорошо лечатся. В Европейской онкологической клинике кумулирован опыт клинического наблюдения,что помогает изменить прогноз заболевания на благоприятный.

Лечение и химиотерапия

При любой злокачественной опухоли радикально лечит только удаление, и при ГИСТ ведущий метод — хирургический. При поражении желудка выполняются резекция или удаление всего органа — гастрэктомия, всё зависит от объема поражения. Лапароскопические операции следует делать только в специализированных учреждениях, поскольку имеется опасность разрыва неплотной псевдокапсулы с выбросом опухолевых клеток в брюшную полость.

Химиотерапия иматинибом имеет хорошую перспективу при наличии мутации гена с-KIT, применяется при метастатической стадии или рецидиве после операции, перед хирургическим этапом для уменьшения размера образования и объема операции. Доза иматиниба зависит от расположения мутации гена KIT, так она увеличивается двукратно при мутации в 9 экзоне. При прогрессировании на фоне химиотерапии используют лекарства второй линии: сунитиниб и дазатиниб. Их используют и при устойчивости ГИСО к иматинибу. В качестве третьей линии лечения применяется регорафениб.

Все ГИСТ активные химиопрепараты относятся к таргетным средствам — точно нацеленным, что не исключает токсические реакции на них. Химиотерапия не обязательно должна сопровождаться плохим качеством жизни, у специалистов Европейской онкологической клиники есть возможности минимизации побочных реакций. А при метастазах ГИСО в печени в клинике выполняется методика радиочастотной аблации, которой владеют единицы российских специалистов.

Запись на консультацию круглосуточно

Гастроинтестинальный синдром является показателем нарушения в работе пищеварительной системы, симптоматика возникает при остром гастрите, инфаркте миокарда, гамма-облучении, инфекционных осложнениях, язве желудка, воздействии аллергенов. Проявляется тошнотой, рвотой, болью в кишечнике, диареей.

Причины возникновения

Патология не является самостоятельным заболеванием, разнообразная гастроинтестинальная симптоматика сопровождает воспаление в системе пищеварения, например, острый гастрит. Аномалия затрагивает эпителий и железистый участок желудка. Инфекционное поражение может вызвать эрозию, кровотечение, гнойно-септические очаги.

Отмечается развитие синдрома на фоне язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки. Основным возбудителем является инфекционная хеликобактерия, реже цирроз печени, длительное лечение нестероидными противовоспалительными препаратами, болезнь сердца, почек. Начальный этап аномалии пищеварительного тракта характеризуется появлением эрозии на слизистой оболочке, утрачивается защитная функция. Под воздействием агрессивной среды соляной кислоты, секреции желчного пузыря, пепсина формируется аномальное изменение стенки органа и двенадцатиперстной кишки. Болевой синдром при язвенной болезни желудка сопровождается диспепсическими и гастроинтестинальными признаками.

Раннее и позднее течение инфаркта миокарда влияет на работу пищеварительной системы, способствует возникновению кровотечения в области ЖКТ, острых язв, желудочно-кишечных расстройств. Патология сопровождается гастроинтестинальным синдромом.

Распространенной причиной аномалии является ответ иммунной системы на вторжение инородных агрессоров. Гастроинтестинальная пищевая аллергия диагностируется в независимости от возраста, чаще встречается у новорожденных. Клиническая картина патологии – поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) белковыми антигенами:

  • коровьего молока (αS1-казеин, γ-казеин);
  • яиц;
  • морепродуктов, рыбы.

Причиной гастроинтестинального расстройства могут стать цитрусовые, крупы, соя. В основе болезни лежит:

  • развитие воспаления в системе ЖКТ из-за аллергической реакции;
  • активность гельминтов,
  • кишечный кандидоз;
  • низкий уровень оральной толерантности.

Фактором риска проявления синдрома у новорожденных является:

  • кесарево сечение, при котором нарушается микрофлора;
  • наследственность, повышенная частота DW3, HLA-B8 (антигены);
  • прием антибиотиков, вредное производство, вирусные заболевания (ОРВИ, грипп) в антенатальный период;
  • ранний перевод на искусственное вскармливание.

Синдром возникает при воздействии радиации дозой от 6 до 10 Гр (ОЛБ (острая лучевая болезнь) 4 степени) и сильно усложняет клиническое состояние пациента. Проявление отмечается на 6 сутки явными признаками гастроэнтерита.

Основные симптомы

Характер симптомов будет зависеть от причины патологии. Проявления гастроинтестинальной аллергии:

  1. Мигрень, снижение координации движения, нервозность.
  2. Отрыжка, тошнота, рвота.
  3. Болевые ощущения в области желудка.

Существует риск развития энтероколита, сопровождающегося:

  • увеличением живота за счет повышенного газообразования;
  • диареей с примесью крови;
  • воспалением слизистой оболочки тонкой кишки;
  • анемией, снижением веса.

Синдромы язвы желудка и обострения хронического гастрита характеризуются:

  • сильной болью в верхней части живота, усиливающейся после приема пищи;
  • присутствием изжоги, тошноты;
  • повышенным газообразованием, вздутием в области брюшной полости;
  • рвотой с примесью соляной кислоты.

Признаки гастроинтестинального синдрома при ОЛБ носят явно выраженный характер:

  • боль в области живота;
  • сильная рвота, обезвоживание;
  • вздутие брюшины;
  • тяжесть в желудке;
  • частая диарея с фрагментами непереваренной пищи.

Симптоматика протекает на фоне повышенной температуры тела.

Для выбора эффективной терапии при синдроме необходимо обследование заболеваний органов пищеварительной системы. Диагностика проводится комплексно с включением инструментальных методик:

  1. Рентгеноскопии, позволяющей оценить перистальтику кишечника.
  2. Рентгенографии, отражающей состояние пищевода и желудка.
  3. Компьютерной томографии, дающей представление об аномальных изменениях в органах ЖКТ.
  4. Ультразвукового исследования, с помощью которого обнаруживаются опухоли, язвы, эрозии. Эффективен метод при обследовании поджелудочной железы.
  5. Сцинтиграфии, предусматривающей использование изотопов, отслеживающих движение пищевых масс по желудочно-кишечному тракту.

Лабораторная диагностика проводится путем анализа крови, кала, желудочной секреции.

Обследование гастроинтестинальной аллергии включает:

  1. Изучение анамнеза на предмет наследственной отягощенности, наличие респираторных или кожных проявлений.
  2. Определение клинического течения синдрома: абдоминальные боли, рвота, диарея с примесью слизи или крови, температура тела.
  3. Лабораторная диагностика: эозинофилия (общий анализ крови), копрограмма (наличие в кале эритроцитов), эндоскопия, гистология.

Проводятся скарификационные кожные тесты с предполагаемыми аллергенами. Определяются аллергенспецифические IgG4 и IgE.

Необходимое лечение

Ссылаясь на результаты исследования, терапия для купирования синдрома призвана устранить причины его вызвавшие. Если в основе проявления лежит аллергическая реакция, назначаются такие препараты:

  • системные глюкокортикоиды;
  • антигистаминные – «Эриус», «Лоратадин», «Ксизал»;
  • при диарее – «Смекта»;
  • детоксикационного действия – «Полисорб», «Энтеросгель»;
  • в младенческом возрасте – «Супрастин», «Тавегил», а также «Перитол» – препарат последнего поколения, заслуживший положительные отзывы как эффективное средство для стабилизации пищеварительной функции.

Необходимо исключить продукты, провоцирующие аллергическую реакцию.

Лечение синдромов при язвенной болезни направлено на их устранение. В случае когда гастроинтестинальные расстройства носят функциональный характер без морфологических изменений в системе ЖКТ, лечение проводится:

  • энтеросорбентами – «Активированный уголь»;
  • ферментами, улучшающими пищеварение – «Мезим», «Креон»;
  • щелочным питьем (30 мл/кг в день);
  • антигистаминными средствами – «Хлоропирамин», «Супрастин»;
  • мембраностабилизаторами – «Налкором», «Кетатифен-задитен».

Лечение предусматривает соблюдение диеты. Если синдром сопровождается болью, назначаются противовоспалительные, болеутоляющие медикаменты. При повышении температуры тела применяются жаропонижающие препараты.

Заболеваемость

GIST являются редкими опухолями. Средний показатель заболеваемости, приблизительно, составляет 1,5 случая на 100 тыс. чел. в год.

Диагноз

В случае, когда GIST представлены маленькими эзофаго-гастральными или дуоденальными узлами размером .2 см в диаметре, выполнение эндоскопической биопсии может оказаться затруднительным, и лапароскопическая/ лапаротомическая эксцизия может быть единственным методом постановки гистологического диагноза. Многие из этих маленьких узлов могут быть представлены GIST с низким риском прогрессирования или являться незлокачественными новообразованиями. Поэтому стандартным подходом к этим пациентам является выполнение эндоскопической ультрасонографии и последующее динамическое наблюдение. При увеличении опухоли в размерах, пациентам выполняется лапароскопическая/лапаротомическая эксцизия. Альтернативой может стать, принятое совместно с пациентом, решение о выполнении диагностической операции с целью получения гистологического материала и последующей верификацией диагноза.

При наличии опухолевых образований >2 см в диаметре стандартным подходом является выполнение биопсии или эксцизии, потому что, в случае диагноза GIST, пациенты могут войти в группу более высокого риска.

При локализации узлов в ректальной или ректо-вагинальной областях стандартным подходом является выполнение биопсии или эксцизии после ультрасонографической оценки, независимо от размера опухоли. Это обусловлено тем, что данная локализация обуславливает более высокий риск и местное распространение патологического процесса более критично для выполнения оперативного вмешательства. Тем не менее, в случаях с малым объемом поражения, альтернативой может стать стратегия динамического наблюдения, обсуждаемая совместно с пациентом.

При наличии патологического образования в брюшной полости, не поддающегося эндоскопической оценке, методом выбора является выполнение лапароскопической/ лапаротомической эксцизии.

У пациентов с массивным опухолевым образованием, особенно в тех случаях, когда оказание оперативного пособия, вероятно, будет сопровождаться выполнением резекции висцеральных органов, методом выбора является выполнение множественных тонкоигольных core-биопсий. Это может позволить лучше спланировать объем оперативного вмешательства согласно гистологическому диагнозу и поможет избежать проведения операции при тех заболеваниях, когда это будет нежелательно (например, лимфомы, мезентериальный фиброматоз, герминогенные опухоли). Если процедура выполнена правильно, то риск контаминации брюшины незначителен. Учитывая риск нежелатель ных осложнений, например, повреждение мочевого пузыря и попадание его содержимого в брюшную или тазовую полости, биопсия должна выполняться в специализированном центре. Проведение экстренной лапароскопической/ лапаротомической эксцизии является альтернативным методом и основыва ется на индивидуальном подходе, особенно в тех случаях, когда возможности хирургического вмешательства ограничены.

У пациентов с метастатической болезнью обоснованным является выполнение биопсии метастатических очагов, и, как правило, не возникает необходимости в диагностической лапаротомии.

Образцы опухоли должны быть фиксированы в формалине. Следует избегать применения Боуновской фиксации, т.к. она снижает возможность выполнения молекулярного анализа на фиксированных образцах. Рекомендуется также выполнение заморозки тканевых образцов, потому что новые молекулярные методы патоморфологической диагностики могут быть использованы позднее. Должно быть подписано соответствующее информированное согласие, позволяющее выполнять более поздний анализ и дальнейшие исследования замороженных тканевых образцов.

Патолого-анатомический диагноз GIST основывается на данных морфологии и иммуногистохимического анализа. В основном, встречаются CD117 позитивные GIST, хотя около 5% истинных GIST могут являться CD117 негативными. Иммуногистохимическое исследование должно быть выполнено без демаскировки антигенов, поскольку это может привести к ложноположительному результату CD117 окрашивания.

Митотический индекс имеет прогностическое значение и должен быть выражен числом митозов в полях зрения (50HPF).

Мутационный анализ для известных мутаций, включая мутации в KIT и PDGFRA генах, может подтвердить диагноз GIST в сложных диагностических случаях (в частности, при подозрении на CD117 негативные GIST). Кроме того, мутационный анализ имеет предсказывающее и прогностическое значение, поэтому он рекомендован в составе обязательных диагностических исследований для всех случаев GIST. Для обеспечения большей доступности и качества мутационного анализа необходима централизация молекулярных исследований в рамках наиболее опытной и подготовленной лаборатории.

Стадирование и оценка риска

Риск возникновения рецидива может быть оценен на основании некоторых стандартных прогностических факторов: митотический индекс, размер опухоли, локализация опухоли, края резекции (включая разрыв капсулы опухоли).

Прогностические значения размера опухоли и митотического индекса рассмотрены в Консенсусе по классификации риска за 2002 год (Consensus risk classification 2002). В одном эпидемиологическом исследовании была установлена корреляция между этими факторами и прогнозом заболевания. Было также показано, что пациенты в группе высокого риска имеют намного худший прогноз, чем другие. Группы очень низкого и низкого рисков имеют относительно благоприятный прогноз. Группа промежуточного риска, вероятно, не достаточно хорошо дифференцирована и включает случаи как низкого, так и высокого риска.

Предложенная позднее классификация риска, в дополнение к митотическому индексу и размеру опухоли, включает локализацию опухолевого очага. В особенности это отражает тот факт, что GIST с локализацией в желудке имеют лучший прогноз, чем GIST тонкой или прямой кишки. Оценка риска производится в подгруппах и основывается на единственном ретроспективном анализе, и, следовательно, нуждается в подтверждении. Тем не менее, данная клас сификация более четко выделяет различия в степени риска развития рецидива болезни.

Случай разрыва опухоли, возникший спонтанно или в процессе хирургической резекции, должен быть зафиксирован, потому что он имеет крайне неблагоприятное прогностическое значение вследствие контаминации брюшной полости. Точно не определено, должен ли процесс у этих пациентов считаться диссеминированным. В случаях разрыва опухоли должны быть взяты смывы из брюшной полости. При наличии небольших перитонеальных узлов важно тщательное изучение последних в ходе эксплоративной операции.

Процесс стадирования должен учитывать, что большинство рецидивов происходит в брюшной полости и печени. Выполнение компьютерной томографии (КТ) брюшной полости и таза с контрастным усилением является методом выбора для стадирования и динамического наблюдения.

В качестве альтернативного метода диагностики может быть использована магнитно-резонансная томография (МРТ). В случае ректальной локализации GIST, МРТ обеспечивает лучшую оценку и стадирование перед выполнением оперативного вмешательства, чем КТ.

Выполнение КТ или рентгенографии органов грудной клетки и стандартных лабораторных исследований дополняет план обследования при стадировании заболевания у бессимптомных пациентов.

Определение накопления ФДГ при ПЭТ-сканировании рекомендовано для оценки раннего опухолевого ответа на терапию иматинибом, а также при планировании хирургического лечения и в тех случаях, когда оценка ответа на лечение неоднозначна.

Лечение

Необходимо мультидисциплинарное планирование лечебного процесса (включая морфологов, радиологов, хирургов, химиотерапевтов), как например, это проводится в специализированных центрах по лечению сарком и GIST.

Лечение локализованных форм GIST

Стандартом лечения локализованных форм GIST является полная хирургическая эксцизия, без диссекции клинически негативных лимфатических узлов . Если запланировано выполнение лапароскопической операции, техника выполнения оперативного вмешательства должна придерживаться принципов онкологической хирургии. Целью операции является выполнение R0 резекции.

Если выполнена R1 эксцизия, методом выбора может быть повторное оперативное вмешательство, при условии, что будет найдено истинное местоположение опухоли и не предвидятся серьезные функциональные осложнения. Если выполнение R0 операции предполагает значительные функциональные осложнения, и предоперационная лекарственная терапия не оказала должного эффекта или не могла быть проведена, то, совместно с пациентом, может быть принято решение об оставлении R1 краев резекции. В частности, это допустимо для образований низкого риска. Официальные доказательства, что R1 резекция приводит к снижению показателей общей выживаемости в данной подгруппе, отсутствуют.

Если R0 резекция не выполнима, или она не может быть достигнута посредством менее калечащей операции, для достижения циторедукции рекомендовано предоперационное лечение иматинибом . Так же предоперационная терапия иматинибом может быть рекомендована в случаях, когда предполагается что выполнение оперативного вмешательства будет более без- 149 опасным после лекарственной циторедукции. Например, снижается риск кро вотечения или разрыва опухоли. После достижения максимального опухоле вого ответа на терапию иматинибом, как правило, спустя 6-12 месяцев после начала терапии, следует хирургическое лечение.

Мутационный анализ может помочь исключить пациентов с нечувствительными к лечению мутациями из группы терапии иматинибом (например, при наличии мутации PDGFRA D842V). ПЭТ или КТ/МРТ диагностика может быть особенно полезна для быстрой оценки раннего опухолевого ответа. Таким образом, в случае наличия опухоли, не чувствительной к иматинибу, проведение оперативного вмешательства не откладывается.

Риск рецидива может быть значительным или относительно высоким в зависимости от митотического индекса, размера опухоли и локализации патологического очага.

С учетом известной эффективности иматиниба при данной нозологии, изучается возможность адъювантного лекарственного лечения. Окончательные результаты одного рандомизированного, плацебо-контролируемого исследования, включавшего пациентов с локализованными формами GIST >3 см в диаметре, принимавших иматиниб в течение 1 года, при ограниченном времени наблюдения, показали увеличение безрецидивной выживаемости в ранние сроки наблюдения.

В связи с продемонстрированным преимуществом в показателях ранней безрецидивной выживаемости, необходимо проведение более длительного наблюдения для формирования окончательных выводов, в особенности, в отношении снижения абсолютной частоты рецидивов, частоты поздних рецидивов и времени до развития вторичной резистентности к иматинибу у пациентов с рецидивом заболевания.

Общая выживаемость, безрецидивная выживаемость при продолжительном периоде наблюдения, время до развития вторичной резистентности являются важными параметрами оценки в клинических исследованиях.

Пока нет единого мнения в медицинском сообществе о возможности применения иматиниба в адъювантном режиме в качестве стандартного лечебного подхода у пациентов с локализованными формами GIST.

Пациентам со значительным риском рецидива может быть предложено проведение адъювантной терапии иматинибом, разрешенной к применении такими регуляторными органами как EMEA (Европейское агентство лекарственных средств) и FDA (Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США), решение должно быть принято совместно с пациентом, поскольку рекомендации носят противоречивый характер .

Совместно с оценкой риска проведение мутационного анализа может определить выбор тех пациентов, у которых терапия иматинибом будет иметь наибольший успех.

Если принято решение о назначении иматиниба в качестве адъювантной терапии, то продолжительность лечения, по данным последних исследований, должна составлять 1 год.

Результаты исследования, в котором сравнивалась продолжительность терапии иматинибом в течение 1 года и 3 лет, пока недоступны.

Лечение распространенных форм GIST

У неоперабельных пациентов с локально распространенными формами заболевания и пациентов с метастазами, стандартом первой линии химиотерапии является иматиниб в дозе 400 мг/сутки . Это применимо так же к пациентам с наличием метастазов, которым было выполнено хирургическое удаление всех выявленных образований.

Установлено, что у пациентов с мутацией в 9 экзоне KIT-гена показатели безрецидивной выживаемости лучше при терапии высокими дозами иматиниба – 800 мг/сутки, что является стандартом лечения в этой подгруппы пациентов .

Лечение должно быть непрерывным. Непосредственно за прекращением лечения, практически во всех случаях GIST, следует относительно быстрая опухолевая прогрессия, даже когда образования были предварительно удалены хирургическим путем .

Интенсивность дозы должна поддерживаться посредством своевременной коррекции побочных эффектов и адекватной редукции доз. При необходимости лечение следует приостановить в случае развития серьезной и продолжительной токсичности.

Тщательный мониторинг опухолевого ответа должен продолжаться на всем протяжении лечения, в связи с тем, что риск вторичного прогрессирования существует постоянно.

Полное хирургическое удаление резидуальных метастатических проявлений улучшает прогноз у пациентов с эффектом на фоне терапии иматинибом. Но эти данные нуждаются в подтверждении, так как не установлено является ли это результатом успешной операции или вариантом отбора больных. Поэтому выполнение оперативного пособия у пациентов с метастазами, ответивших на терапию иматинибом, является экспериментальным подходом.

Методом выбора в случае прогрессирования заболевания является повышение дозы иматиниба до 800 мг/сутки . Этот подход может быть использован у пациентов с мутацией в 9 экзоне KIT-гена, если терапия иматинибом начиналась с дозы 400 мг/сутки. Возможно, эффективность более высокой дозы препарата связана с изменениями фармакокинетики препарата, которая поддается оценке и является объектом клинических исследований, или связана с наличием каких-либо вторичных молекулярных изменений.

У пациентов, не ответивших на лечение, возможными причинами неудачи могут являться нарушения в приеме препарата, а также возникновение лекарственного взаимодействия с сопутствующими препаратами.

При прогрессировании заболевания или у пациентов нечувствительных к иматинибу, стандартом терапии второй линии является сунитиниб . Препарат доказал свою эффективность с точки зрения удлинения времени до прогрессирования в режиме «4 недели терапии, 2 недели интервал между курсами». Предварительные данные показали, что непрерывная терапия сунитинибом ежедневно в меньших дозах, может быть равной по эффективности и, возможно, менее токсичной. Следовательно, этот режим может рассматриваться в качестве альтернативы у отдельных пациентов.

В случае развития прогрессирования на фоне терапии сунитинибом, пациенты с метастатическими формами GIST должны рассматриваться для участия в клинических исследованиях, по изучению новых методов лечения или новых комбинаций препаратов.

По данным ряда публикаций, хирургическое удаление проявлений при прогрессировании заболевания не оказалось успешным. Однако, хирургическое удаление ограниченных проявлений при прогрессировании болезни, таких как «небольшой узел внутри крупного опухолевого узла», ассоциируется с увеличением времени до прогрессирования, сопоставимым с эффективностью терапии второй линии сунитинибом. Вследствие этого, оперативное лечение может рассматриваться в качестве паллиативной меры у отдельных пациентов при ограниченном характере прогрессирования. Так же могут быть рассмотрены такие методы локального лечения, как, например, абляция.

Существуют неподтвержденные данные, что пациенты, с прогрессированием на фоне ранее проведенной терапии иматинибом, могут получить пользу при повторном назначении этого препарата. Так, поддерживающее лечение инги биторами тирозинкиназы даже в случае прогрессирования заболевания может замедлить опухолевую прогрессию, что является альтернативой по сравнению с прекращением приема препарата, в случае если не доступны какие-либо дру гие методы лечения.

Вследствие возможного развития серьезной токсичности, комбинации антитирозинкиназных препаратов не должны использоваться вне рамок клинических исследований.

Оценка эффективности лечения

Противоопухолевая активность у большинства пациентов проявляется в уменьшении размера опухоли, но в некоторых случаях могут происходить только изменения в плотности опухоли по данным КТ-исследования или эти изменения могут предшествовать более позднему сокращению размеров опухоли. Подобные изменения в радиологических признаках опухоли должны быть рассмотрены как опухолевых «ответ на лечение». В частности, некоторое увеличение размера опухоли может указывать на эффективность терапии, если одновременно с этим плотность опухоли по данным КТ уменьшилась.

Возможно, внезапное выявление новых образований на КТ может быть связано с тем, что они становятся более визуализируемыми, когда теряют плотность. Следовательно, и размер опухоли и плотность опухоли на КТ, или изменения плотности на МРТ, должны быть рассмотрены как критерии эффективности проводимой терапии. ФДГ–ПЭТ сканирование доказало высокую чувствительность при ранней оценке опухолевого ответа, и может быть полезно в сомнительных случаях, или когда ранний прогноз терапевтического эффекта играет важную роль. Например, в случае предоперационной циторедуктивной терапии.

Отсутствие опухолевой прогрессии после нескольких месяцев лечения объективно считается опухолевым ответом.

С другой стороны, опухолевая прогрессия может не сопровождаться изменениями размера опухоли. По сути, некоторое увеличение плотности в пределах опухолевого образования может указывать на прогрессирование заболевания. Типичная картина прогрессирования ― «узел в узле», при котором часть ранее «ответившего» на лечение образования приобретает повышенную плотность.

Наблюдение

В опубликованной литературе нет данных относительно рекомендаций по периодичности и характеру исследований при динамическом наблюдении за больными GIST. Рецидив заболевания наиболее часто наблюдается в брюшной полости или в печени.

Показатель митотического индекса, возможно, влияет на скорость, с которой возникает рецидив. Оценка риска, основанная на митотическом индексе, размере опухоли и локализации патологического очага, может помочь при выборе стандарта наблюдения.

У пациентов с высоким риском рецидив, как правило, развивается в течение 2-3 лет, тогда как у пациентов с низким риском рецидив может развиться позже, хотя это маловероятно.

Стандарты программы наблюдения различаются в разных институтах. Например, в некоторых институтах пациенты с промежуточным/высоким риском рецидива подвергаются рутинному контролю с выполнением КТ каждые 3-4 месяца в течение 3 лет, затем каждые 6 месяцев на протяжении 5 лет, и затем ежегодно. При опухолях с низким риском, контрольное обследование осуществляется с помощью КТ каждые 6 месяцев на протяжении 5 лет. GIST с очень низким риском рецидива, вероятно не нуждаются в динамическом наблюдении, хотя необходимо осознавать, что риск не равен нулю.

Понравился наш материала? Расскажите друзьям:

  • Типы злокачественности
  • Причины развития
  • Проявления и симптомы
  • Диагностика
  • Возможности лечения
  • Факторы прогноза

GI стромальные опухоли (ГИСО) представляют собой новообразования с различным потенциалом злокачественности, от практически индолентных (низкой степени злокачественности) опухолей до быстро прогрессирующих злокачественных новообразований. ГИСО встречаются по всему кишечному тракту, и большинство из них содержат активирующую мутацию в KIT или тромбоцитарном факторе роста A (PDGFRA). Диагноз ставится с помощью иммуногистохимии, но молекулярный анализ с мутационным анализом имеет первостепенное значение для выбора соответствующей терапии.

Приблизительно 50-70% ГИСО происходят из желудка. Тонкая кишка становится вторым, наиболее распространенным местом, с 20-30% ГИСО. Менее частые места возникновения включают толстую кишку, прямую кишку (5-15%) и пищевод (<5%).

Отдаленные метастазы появляются поздно в большинстве случаев. В отличие от других опухолей мягких тканей, общими метастатическими участками ГИСО становятся печень и брюшина. Средний возраст при постановке диагноза — от 50 до 60 лет.

Классификация

Классификация на основе гистологической оценки клеточного состава опухоли свойственной неклассифицированным саркомам мягких тканей (эпителиоидные, веретеноклеточные и т.д.) сейчас неактуальна.

Вместо гистологической оценки ГИСО используется показатель митотического индекса.

Гастроинтестинальные стромальные опухоли принято делить в соответствии уровнем агрессивности на три подтипа:

  • доброкачественные/индолентные;
  • неопределенного злокачественного потенциала;
  • злокачественные.

Отнесение конкретной опухоли к тому или иному подтипу выполняется путем комплексной оценки четырех показателей.

  1. Размер опухоли. Большие опухоли более склонны вести себя агрессивно, чем маленькие опухоли. Небольшая ГИСО с размером менее 2 см, может не вызвать проблем в будущем.
  2. Митотический индекс. Митотический счет — это количество активно делящихся клеток, видимых под микроскопом в заданной области опухоли. Оно говорит врачам о скорости размножения раковых клеток и служит показателем агрессивности опухоли. Низким считается индекс ≤ 5/50, что соответствует 5 видимым делениям в поле 5 мм².
  3. Место расположения. Опухоли в тонкой кишке и прямой кишке более агрессивны, чем опухоли в желудке.
  4. Разрыв опухоли. Если поверхность опухоли была повреждена во время операции по ее удалению или если опухоль не была интактной во время операции, существует вероятность того, что опухолевые клетки могли проникнуть в брюшную полость. Иногда это само по себе определяет опухоль как высокий риск.

Причины возникновения и факторы риска

Ученые обнаружили, что клетки могут расти неконтролируемым образом в результате нарушения в их ДНК. В ГИСО специфическая мутация заставляет клеточный фермент, известный как KIT, постоянно включаться.

KIT — это фермент (из группы внутриклеточных тирозинкиназ), ответственный за передачу сигналов роста и выживания внутри клетки. Если он включен, клетка растет или размножается. Выключение этого фермента переводит клетку в состояние покоя. Гиперактивный, неконтролируемый мутантный фермент KIT запускает быстрый рост и бесконечное размножение опухолевых клеток ГИСО.

Понимание этого процесса, уже помогло определить новые методы лечения этой неоплазии.

Факторы риска для ГИСО

Нейрофиброматоз

Наиболее существенным фактором риска для ГИСО становится наличие нейрофиброматоза. Он почти всегда связан с развитием таких новообразований.

Семейный анамнез

Есть редкие случаи появления наследственных ГИСО. Наследственные опухоли характеризуются унаследованными мутациями зародышевой линии в KIT или PDGFRA и дополнительными синдромами, такими как:

  • кожная гиперпигментация;
  • синдром раздраженного кишечника;
  • дисфагия;
  • дивертикулез кишечника.

95% ГИСО — KIT-положительные. Но 5% не демонстрируют определяемой экспрессии KIT. В части этих KIT-негативных ГИСО мутации происходят в гене PDGFRA, а не в KIT. Было показано, что иммуноокрашивание с помощью PDGFRA помогает различать KIT-негативные ГИСО и другие желудочно-кишечные поражения мезенхимы.

Мутации BRAF и протеинкиназа Сθ (PKCtheta) также были зарегистрированы в небольшом количестве ГИСО без KIT/PDGFRA. Первоначальные исследования показывают, что ГИСО с мутацией BRAF имеют склонность к тонкой кишке и не связаны с высоким риском злокачественности.

До 75% ГИСО обнаруживаются, когда они меньше 4 см в диаметре и либо бессимптомны, либо связаны с неспецифическими симптомами. Их часто диагностируют случайно во время рентгенологических исследований или эндоскопических или хирургических процедур, выполняемых для исследования заболевания желудочно-кишечного тракта или для лечения неотложных состояний. В Японии массовый скрининг на аденокарциному желудка с помощью верхней эндоскопии привел к увеличению случайных выявлений бессимптомных ГИСО.

В популяционном исследовании средний размер опухолей ГИСО, которые были обнаружены как случайные находки, составлял 2,7 см, по сравнению с 8,9 см для тех, которые были обнаружены на основании симптомов.

Верхнее кровотечение из желудочно-кишечного тракта — наиболее распространенное клиническое проявление ГИСО. Оно отмечается у 40-65% пациентов. Пациенты, которые испытали значительную потерю крови, могут сообщать о недомогании, усталости или одышке при физической нагрузке.

Обструкция может возникать в результате внутрипросветного роста эндофитной опухоли или из-за компрессии просвета из-за экзофитного поражения. Обструктивные симптомы могут быть органоспецифическими (например, затруднение глотания при опухоли пищевода, запор при ректальной опухоли, механическая желтуха при опухоли двенадцатиперстной кишки).

Другие симптомы:

  • боль в животе;
  • анорексия;
  • тошнота;
  • рвота;
  • потеря веса;
  • давление в эпигастрии;
  • быстрая насыщаемость.

Методы диагностики

Точный диагноз можно поставить по биопсии. Предварительная диагностика проводится либо путем эндоскопии с одновременным УЗИ, либо с помощью компьютерной томографии (КТ) или МРТ.

При подозрении на метастазирование и для оценки ответа опухоли на лечение показано проведение ПЭТ-сканирования.

Таргетная терапия

Хотя хирургическая резекция является предпочтительным методом лечения желудочно-кишечных стромальных опухолей (ГИСО) и предлагает единственный шанс на полное выздоровление, главную роль в лечении играют сейчас ингибиторы тирозинкиназы(TKI). И наиболее распространенными препаратами этой группы стали — Гливек® (Gleevec®) и Сутент® (Sutent®). Иматиниб и сунитиниб соответственно.

Сейчас при устойчивости опухоли к лечению этими препаратами широко используются новые лечебные агенты, такие как регорафениб, а США и Европе — сорафениб и другие.

Стандартные показания для использования ингибиторов тирозинкиназы:

  • лечение неоперабельных и/или метастатичных ГИСО;
  • предоперационное лечение новообразований, которые могут стать резектабельными с отрицательным краем;
  • адъювантное лечение после полной грубой резекции неоплазии, для предотвращения рецидива.

Европейское сообщество медицинской онкологии (ESMO) рекомендует, чтобы оценка ответной реакции на лечение была сложной и что раннее прогрессирование, в частности, должно подтверждаться опытной командой. В большинстве случаев на противоопухолевую активность указывает уменьшение опухоли. Но иногда ответ опухоли определяется только уменьшением ее плотности. Или снижение плотности (с увеличением размера!) может предшествовать последующему уменьшению опухоли.

По данным ESMO, отсутствие прогрессирования опухоли через 6 месяцев лечения также является ответом опухоли.

Хирургическое лечение

До недавнего времени единственным методом лечения ГИСО была операция. Цель операции — полностью удалить опухоль. Однако одна только операция для больших или распространившихся новообразования, дает неутешительные результаты.

Хирургия осталась окончательной терапией для четко локализованных ГИСО. Несмотря на доказанный успех иматиниба и других более новых ингибиторов тирозинкиназы, хирургическая резекция остается выбором выбора и предлагает единственный шанс на полное избавление от ГИСО.

Учитывая способность иматиниба превращать неоперабельные опухоли в частично операбельные, может быть использована циторедуктивная хирургия — удаление максимально-возможного объема опухоли с целью достижения неполной ремиссии. Пациент получает неоадъювантную терапию в течение 6 месяцев, а затем проводится широкая резекция. Это нередко обеспечивает существенное увеличение выживаемости.

Преимущества лечения в Бельгии

  1. Доступность новейших препаратов. В Бельгии при резистентности опухоли к терапии иматинибом, сунитинибом и регорафенибом у больного есть возможность получить лечение новыми препаратами — сорафенибом, дасатинибом и нилатанибом. Это помогает продлевать жизнь даже в самых сложных случаях.
  2. Лапароскопическая малоинвазивная хирургия. Она используется в Бельгии при новообразованиях, не превышающих 5 см, расположенных в желудке и тонкой кишке. Преимущества лапароскопической резекции включают более быстрое возобновление нормального питания, более короткое пребывание в стационаре после операции и меньшее использование анальгезии. Краткосрочные результаты при этом остаются такими же, как и при открытой операции.
  3. Стоимость лечения. Она в Бельгии примерно на 30% ниже, чем в соседних странах Европы и на 60% ниже, чем в США. С учетом высокой стоимости лекарств, этот факт приобретает особую важность.

Прогноз

Согласно данным собранным за период с 2001 по 2011 годы, общая 5-летняя общая выживаемость для пациентов с ГИСО составляет:

  • 77% для пациентов с локализованным заболеванием при постановке диагноза;
  • 64% для пациентов с регионарным заболеванием;
  • 41% для пациентов с метастатическим заболеванием.

Гастроинтестинальная опухоль желудка имеет лучший прогноз, чем неоплазия тонкой кишки схожего размера и митотической скорости. Также, гастроинтестинальная стромальная опухоль желудка имеет гораздо лучший прогноз, чем рак желудка.

Даже после полной резекции первичного ГИСО, по крайней мере, у 50% пациентов развивается рецидив или метастазирование.

Большие опухоли связаны с такими осложнениями, как кровотечение в ЖКТ, непроходимость желудочно-кишечного тракта и перфорация кишечника.

У пациентов с продвинутыми ГИСО, которые получают терапию ингибитором тирозинкиназы, может развиться связанное с опухолью внутрипросветное или внутрибрюшинное кровоизлияние, разрыв, фистула или обструкция, требующие неотложной хирургии.

Получите полную информацию о лечении сложных случаев гастроинтестинальных опухолей в Бельгии — закажите обратный звонок или задайте свой вопрос через форму обратной связи.

Гастроинтестинальная стромальная опухоль желудка (gist): причины, симптомы, лечение

Гастроинтестинальные стромальные опухоли (GIST — Gastrointestinal Stromal Tumors) — наиболее распространенные мезенхимальные опухоли ЖКТ, которые происходят из клеток кишечных пейсмейкеров, т.н. интестинальных клеток Кахаля.

Отличием от других мезенхимальных опухолей ЖКТ (например, лейомиомы, шванномы и т.д.) является наличие специфических маркеров GIST с экспрессией, равной наблюдаемой в интерстициальных клетках Кахаля, и выявляемых при иммуногистохимическом анализе:
• CD117 (KIT): генный продукт c-kit протоонкогена рецептора фактора роста стволовой клетки.
• CD34: антиген гемопоэтических клеток-предшественников.
• PDGF альфа-рецептор (PDGFRA): альтернативный с c-kit механизм онкогенеза.

Злокачественный потенциал GIST сложен для оценки:
• Благоприятные факторы прогноза: локализация в желудке, диаметр 10 см, митотический индекс > 10 митозов на 10 полей зрения при большом увеличении, инвазия в соседние органы, признаки отсевов по брюшине или отдаленные метастазы.

Гастроинтестинальные стромальные опухоли (GIST) высокорезистентны к обычной химиотерапии. Лечение в основном хирургическое: резекция локализованной GIST, если опухоль резектабельна.

При рецидивных или местнораспространенных опухолях, а также при метастазах в последнее время как с паллиативной целью, так и с целью адъювантной и неоадъювантной терапии все чаще применяют иматиниб (Gleevec). Ответ опухоли на иматиниб (Gleevec) — ингибитор активности КГГ-киназы — коррелирует с экспрессией CD117.

а) Эпидемиология:
• Составляют 0,1-3% от всех опухолей ЖКТ. Ожидаемая ежегодная заболеваемость: 10-15 новых случаев на 1 миллион населения, т.е. в США регистрируется 3000-5000 новых случаев каждый год. Средний возраст: 50-60 лет, с одинаковой частотой для обоих полов.
• Локализация GIST: желудок — 50-60%, тонкая кишка — 25-30%, ободочная/прямая кишка и ректовагинальная перегородка — 2-10%, пищевод — 9% случаев. Другие локализации: забрюшинное пространство, поджелудочная железа и т.д. На момент постановки диагноза приблизительно 50% GIST имеют мультифокальный рост или метастазы.

б) Симптомы. Неспецифические симптомы: боль, обструкция, кровотечение или видимая/пальпируемая опухоль. Случайные находки при обследовании с помощью методов лучевой визуализации, эндоскопии.

в) Дифференциальный диагноз:
• Другие доброкачественные мезенхимальные опухоли: лейомиома, липома, нейрофиброма (шваннома).
• Другие злокачественные мезенхимальные опухоли: лейомиосаркома, нейрофибросаркома и т.д.
• Эпителиальные опухоли.

А — Рентгенологическое исследование желудка с двойным контрастированием.
Обнаружена лейомиома — гладкое образование в подслизистом слое (прямые стрелки) в области дна желудка.
Можно заметить гастроеюноанастомоз (изогнутая стрелка) у этого пациента после резекции желудка по Бильрот II.

г) Патоморфология гастроинтерстициальных стромальных опухолей

Макроскопическое исследование:
• Солидная или с кистозными участками опухоль различного размера: 1-20 см.
• Геморрагии.
• Очаговый некроз.
• Пути диссеминации: вовлечение лимфатических узлов относительно редко (менее 25% случаев); метастазирование в печень, по брюшине, реже — в легкие и кости.

Микроскопическое исследование:
• Веретеновидноклеточные, эпителиоидные или плеоморфные (смешанные) опухоли => ультраструктурные и иммуногистохимические отличия от лейомиомы, лейомиосаркомы или шванномы.

Обычные прогностические параметры:
1) размер опухоли;
2) митотический индекс (митозы/число полей зрения при большом увеличении). Выраженность KIT коррелирует с ответом на иматиниб.

д) Обследование при гастроинтерстициальной стромальной опухоли

Необходимый минимальный стандарт:
• Полное обследование толстой кишки (предпочтительно колоноскопия) в обязательном порядке при плановых операциях для выявления мультифокальных опухолей, синхронных раковых опухолей или полипов, а также сопутствующих заболеваний толстой кишки.
• Методы лучевой визуализации: КТ, ПЭТ, МРТ для оценки местной распространенности и выявления отдаленных метастазов.

Дополнительные исследования (необязательные):
• Такие же, как при КРР.
• ЭГДС.

е) Классификация:
• Иммуногистохимическая: KIT-положительные (GIST 85-95%) или KIT-отрицательные (GIST 5-15%).
• Характер опухоли: доброкачественные GIST/злокачественные GIST.
• Операбельные/неоперабельные или мультифокальные/метастатические GIST.

ж) Лечение без операции гастроинтерстициальной стромальной опухоли (GIST) зависит от степени распространенности опухоли:
• Возможная адъювантная химиотерапия во всех случаях?
• (Нео-)адъювантная терапия иматинибом (Gleevec, ингибитор тирозинкиназы) при условно резектабельных GIST.
• Рецидивные, местнораспространенные, нерезектабельные или метастатические GIST: 45-80% первичного ответа на паллиативное лечение Gleevec.
• Роль лучевой терапии не определена.

з) Операця при гастроинтерстициальной стромальной опухоли (GIST)

Показания:
• Любая локализованная форма GIST, при которой возможно полное удаление опухоли без инвалидизации, за исключением случаев абсолютных противопоказаний или множественных метастазов.
• Мультифокальные GIST, только у тщательно отобранных больных (после нео-адъювантной терапии иматинибом).

Хирургический подход. Резекция органа, пораженного опухолью, en-block интактной псевдокапсулой; радикальная лимфаденэктомия показана не во всех случаях.

и) Результаты гастроинтерстициальной стромальной опухоли (GIST):
• Локализованные GIST: выживаемость без признаков заболевания в течение одного года составляет 80-90%, пятилетняя выживаемость после полного хирургического удаления в среднем составляет 50%.
• Метастатические GIST: средняя выживаемость по данным литературы составляет около 20 месяцев, однако 80% больных при назначении иматиниба имеют преимущество в выживаемости.

к) Наблюдение:
• Общее клиническое наблюдение в настоящее время четко не определено.
• Методы лучевой визуализации: КТ, ПЭТ с обычными интервалами.
• Эндоскопия (колоноскопия/ЭГДС), по крайней мере, через каждые 6-12 месяцев.
• В зависимости от локализации: эндоректальная ультрасонография.

— Вернуться в оглавление раздела «Хирургия»

Симптоматика GIST опухоли в желудке и причины ее развития

Опухолевидные образования могут сформироваться практически в любой части тела. Кроме того, даже в одном органе могут иметься образования, различные по своей структуре, размеру и типу. Каждое из них имеет свои особенности и методы лечения. Кроме того, именно от этого зависит прогноз патологии. Согласно классификации, отдельно выделяются GIST образования. Практически в 62% случаев они локализуются в желудке. Более редким является локализация в толстой кишке. А вот в пищеводе и в прямой кишке такие опухоли появляются только в 5-7% случаев. Таким образом, именно желудок является типичным местом расположения подобных образований.

Желудок является основным местом разрастания ГИСТ опухоли

Особенности GIST опухоли

Гастроинтестинальная стромальная опухоль желудка по статистике выявляется только в 1% случаев диагностики злокачественных образований. В то же время при наличии сарком практически 80% составляют именно GIST. Доказано, что в последнее время частота выявления данной формы значительно выросла.

По своему строению подобные образования схожи с гладкомышечными. Они могут быть спутаны с такими патологиями, как лейомиома, лейомиосаркома или шванома. В то же время подобные образования отличаются выраженными особенностями, выявляемыми в ходе иммуногистохимического анализа. Именно на основании этого их выделили в отдельную группу.

Важно: все опухоли типа GIST являются злокачественными и очень часто метастазирующими, причем гематогенным путем.

ГИСТ опухоль распространяется по организму через кровь

Злокачественность опухоли напрямую связана с локализацией патологического процесса. Также значение имеет размер опухоли, митотическая активность. Таким образом, образования с размером до пяти сантиметров обладают минимальной злокачественностью, тогда как образование, размер которого превышает десять сантиметров, очень быстро становится причиной метастазирования.

Отдельно важно рассмотреть особенности распространения метастазов по организму при наличии раковой опухоли желудка. В большинстве случаев метастазы выявляются в печени. Здесь они образуются в 62% случаев. В два раза реже выявляются образования в брюшном покрове. В кости и легкие патология метастазирует в 5% случаев. Столь же часто выявляется наличие узлов в лимфоузлах. Именно за счет последнего при данной патологии удается добиться излечения независимо от размера образования, так как лимфатические узлы поражаются крайне редко. При поражении желудка GIST опухоли представляют собой подслизистый узел, растущий внутрь органа.

Причины патологии

Точной причины патологии на сегодня нет. Ученые всего мира постоянно проводят исследования в данном направлении, но определенных результатов пока нет. Считается, что важное значение имеет наследственная предрасположенность. При этом наблюдается изменение в структуре клеток желудка. По ряду сопутствующих факторов в один момент наблюдается резкий рост этих измененных клеток, что и приводит к образованию опухоли.

Существует генетическая предрасположенность к развитию ГИСТ опухоли в желудке

В качестве провоцирующих факторов могут выступать длительное воздействие раздражающих факторов, наличие предраковых патологий, выраженные нарушения иммунной системы. Также немаловажное значение имеет образ жизни, особенности питания, частота стрессов и так далее.

Симптоматика патологии

Как и в любом другом случае, определенной симптоматики на самой ранней стадии патологии нет. Выявить ее сразу, как только опухоль начала формироваться, просто невозможно. Но важно подчеркнуть то, что нередко патология остается незамеченной даже после того, как размеры образования достигнут высоких показателей. Особенно часто отклонения выявляются только тогда, когда пациент обращается к врачу по иной причине, в связи с чем назначается ФГДС.

Но все же не исключены и некоторые симптомы, указывающие на отклонения в желудке. Злокачественная опухоль может проявлять себя тошнотой, болью слабой силы, но постоянной. Особенно характерно то, что ГИСТ опухоль желудка всегда сопровождается слабостью, снижением работоспособности, потерей веса.

Развитие ГИСТ опухоли сопровождается постоянной ноющей болью в желудке

Если у пациента наблюдается слабость, снижение веса при условии сохранения привычного режима питания, следует пройти обследование для исключения новообразований.

Помимо перечисленного, при развитии опухоли на стенке желудка может образовываться язва. Достаточно часто она еще на ранней стадии развития начинает кровоточить. В результате этого у больного развивается анемия. Кроме того, такое состояние требует госпитализации, так как является угрозой для жизни.

Таким образом, можно сделать вывод, что патология не отличается характерной симптоматикой. Кроме того, практически все перечисленные симптомы могут присутствовать и при иных отклонениях в работе ЖКТ. Именно по этой причине в большинстве случаев ее выявляют случайно. Опасность такой ситуации в том, что зачастую происходит это тогда, когда образование уже достигло немалых размеров и дало метастазы. Все это существенно затрудняет лечение и снижает вероятность полного излечения.

При раковой опухли в желудке у пациента отмечается анемия

Диагностика заболевания

Согласно статистическим данным, практически каждая пятая опухоль выявляется случайно в ходе рентгеноскопии и ФГДС. В остальных случаях пациенты обращаются к врачам именно по причине наличие жалоб, связанных с ростом образования. В данной ситуации необходимо провести полноценное обследование. В первую очередь, назначается биопсия с максимально тонкой иглой. Полученный материал отправляется не только на гистологический анализ, но и на молекулярногенетический. Кроме того, показательным может оказаться иммуногистохимический анализ.

При подозрении именно на GIST опухоль необходимо провести рентгеноскопию с применением контрастного вещества. При этом рекомендовано применять именно внутривенно вводимые препараты. Объясняется это следующим образом. В злокачественной опухоли очень много кровеносных сосудов и они легко выявляются при данном исследовании.

Окончательный диагноз выставляется только после проведения лабораторных исследований тканей, полученных в ходе биопсии.

Диагностика заболевания проводится при помощи биопсии

Способы лечения

Основной метод лечения локализованных образований, это удаление их вместе с захватом окружающих тканей. Эффективность подобной методики напрямую зависит от того, где именно располагается образование, какие оно имеет размеры, как себя проявляет и имеются ли метастазы. Кроме того, значение имеет и то, будут ли применяться иные методы лечения патологии после выполненной операции.

В любом случае, если поражен желудочный тракт, операцию рекомендуется сделать как можно быстрее. При этом ее методика и техника определяются сугубо индивидуально, как и тактика последующего лечения. Таким образом, рекомендуется придерживаться следующих правил:

  • При наличии опухоли, размер которой не превышает двух сантиметров, назначается симптоматическое лечение с постоянным контролем за состоянием образования. Операция не выполняется по причине того, что в ходе нее нередко клетки опухоли разносятся по брюшной полости, что повышает вероятность метастазирования.

При значительных размерах опухоли требуется оперативное вмешательство

  • Если размеры превышают два сантиметра, операция является обязательной. Исключением является только состояние, при котором вмешательство может принести больше рисков, чем сама опухоль.

В ходе операции удаляется не только образование, но и окружающие ткани в пределах двух сантиметров от нее. Также рекомендуется удалить сальник. Особенно важно не травмировать капсулу опухоли, так как это повышает риск обсеменения тканей. Сразу после удаления проводится полный осмотр брюшной полости и санация.

В том случае, если опухоль расположена в непосредственной близости от сосудов, либо имеется большое количество метастазов, рекомендуется отказаться от операции и подобрать препараты для химиотерапии.

Лечение ГИСТ опухоли включает проведение химиотерапии

После пройденного лечения пациенту подбирается эффективная поддерживавшая терапия и правильное питание. При грамотном подходе рецидивирование наблюдается у каждого десятого пациента. В то же время именно при опухолях данного типа прогноз более благоприятный.

Подробнее о причинах развития рака в желудке вы узнаете из видео:

Гастроинтестинальные стромальные опухоли

Гастроинтестинальные стромальные опухоли – группа редких злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта мезенхимального происхождения. Клинические проявления зависят от локализации неоплазии. Возможны ощущение быстрого насыщения, боли, вздутие живота, кровотечения и явления кишечной непроходимости. На поздних стадиях выявляются снижение веса, лихорадка, анемия, гипертермия и нарушения функции органов, пораженных отдаленными метастазами. Диагноз выставляют на основании жалоб, данных объективного осмотра, КТ, УЗИ, эндоскопического исследования и результатов биопсии. Лечение – операция, химиотерапия.

Общие сведения

Гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО) – группа новообразований неэпителиального происхождения, располагающихся в подслизистом слое полых органов желудочно-кишечного тракта. В 60-70% случаев поражают желудок, в 20-30% — тонкий кишечник, в 5% — прямую кишку, менее чем в 5% — пищевод. В отдельных случаях выявляются в области сальника, брыжейки и забрюшинного пространства, хотя механизм развития таких неоплазий за пределами полых органов пока не изучен. Гастроинтестинальные стромальные опухоли составляют менее 1% от общего количества онкологических поражений ЖКТ. Обычно развиваются после 40 лет, пик заболеваемости приходится на 55-60 лет.

На момент обнаружения некоторые новообразования данной группы могут выглядеть доброкачественными, однако специалисты всегда рассматривают подобные опухоли как потенциально злокачественные. Нередко наблюдается агрессивное течение, на момент постановки диагноза у 15-50% пациентов выявляется метастатическое поражение печени или брюшины. Реже гастроинтестинальные стромальные опухоли метастазируют в кости, плевру и легкие. Основной причиной развития считают наследственную предрасположенность. Некоторые исследователи указывают на связь между видом мутации и уровнем расположения неоплазии. Лечение осуществляют специалисты в области онкологии, гастроэнтерологии и абдоминальной хирургии.

Классификация гастроинтестинальных стромальных опухолей

До 80-х годов прошлого века специалисты считали, что новообразования данной группы происходят из гладкомышечной ткани и рассматривали подобные опухоли как леомиосаркомы, лейомиомы и лейомиобластомы. После внедрения в клиническую практику иммунногистохимических методик и электронной микроскопии было установлено, что клетки гастроинтестинальных стромальных опухолей происходят из интерстициальных клеток Кахаля, представляющих собой связующее звено между интрамуральными узлами периферической нервной системы и клетками гладких мышц полых органов ЖКТ. Одной из основных функций таких клеток является координация перистальтики стенки пищевода, желудка и кишечника.

Макроскопически гастроинтестинальные стромальные опухоли представляют собой рыхлые мягкие узлы розоватого, серого или светло-коричневого цвета с участками ослизнения. Диаметр узлов может колебаться от 1 до 35 см. В процессе роста такие новообразования могут сливаться, образуя конгломераты или кистозные структуры. В центре крупных неоплазий обычно обнаруживаются участки некроза, в ткани новообразований видны кистозные полости с кровоизлияниями.

При микроскопическом исследовании образца гастроинтестинальной стромальной опухоли обнаруживаются веретенообразные и эпителиолидные клетки, располагающиеся на расстоянии друг от друга либо группирующиеся в скопления, разделенные тонкими прослойками соединительной ткани. Отмечается полиморфизм клеток. Веретенообразные клетки образуют пучки и завитки. Эпителиолидные клетки имеют более четкие границы, форма таких клеток округлая или полигональная. Цитоплазма веретенообразных и эпителиоидных клеток светлая, ядра клеток округлые или овальные.

С учетом особенностей гистологического строения выделяют следующие типы гастроинтестинальных стромальных опухолей:

  • Веретеноклеточные. Составляют около 70% от общего количества стромальных новообразований. Преобладают веретенообразные клетки с округлыми или вытянутыми мономорфными ядрами.
  • Эпителиоидные. Встречаются в 20% случаев стромальных неоплазий. Преобладают полигональные или округлые клетки с овальными или округлыми светлыми ядрами.
  • Илеоформные. Составляют 10% от всех гастроинтестинальных стромальных опухолей. Отмечается выраженный клеточный полиморфизм.

Кроме того, выделяют редко встречающиеся онкоцитарные, мезотелиомоподобные и перстневидноклеточные ГИСО.

Симптомы гастроинтестинальных стромальных опухолей

Патогномоничные симптомы отсутствуют, клиническая картина определяется расположением новообразования. Возможны затруднения глотания, чувство преждевременного насыщения, вздутие или боли в животе. У 20% больных гастроинтестинальная стромальная опухоль на начальных стадиях протекает бессимптомно. Из-за неспецифичности и неяркой выраженности проявлений пациенты обращаются к врачу в среднем через 4-6 месяцев после появления первых признаков болезни. Нередко такие неоплазии становятся случайной находкой при проведении КТ, эзофагогастродуоденоскопии и других исследований. Иногда гастроинтестинальные стромальные опухоли обнаруживают во время хирургического вмешательства по поводу другого заболевания.

При прогрессировании онкологического процесса более чем у половины больных наблюдаются желудочно-кишечные кровотечения, сопровождающиеся меленой или кровавой рвотой. У многих пациентов развивается постгеморрагическая анемия. Высокая вероятность кровотечений при ГИСО объясняется частым изъязвлением новообразования. У 10-30% больных гастроинтестинальными стромальными опухолями отмечаются признаки кишечной непроходимости. На поздних стадиях выявляются снижение массы тела, потеря аппетита, слабость и увеличение живота, обусловленное асцитом и/или растущим новообразованием. При пальпации живота определяется опухолевидное образование. При метастазировании в печень возможно увеличение органа и желтуха той или иной степени выраженности.

Диагностика гастроинтестинальных стромальных опухолей

Диагноз выставляют с учетом клинических симптомов, данных внешнего осмотра и объективных исследований. Пациентам назначают рентгенографию органов брюшной полости, УЗИ и контрастную КТ органов брюшной полости. При низко расположенных опухолях больных направляют на МРТ. При поражении желудка осуществляют гастроскопию, при поражении толстого кишечника – колоноскопию. При подозрении на метастазирование гастроинтестинальной стромальной опухоли проводят рентгенографию грудной клетки, КТ грудной клетки, рентгенографию позвоночника, сцинтиграфию костей скелета и другие исследования.

При возможности используют ПЭТ-КТ, позволяющую точно определять распространенность гастроинтестинальной стромальной опухоли и выявлять небольшие метастазы, не обнаруживаемые при помощи других методик. Окончательный диагноз устанавливают на основании гистологического и иммунохимического исследования образца ткани, взятого при проведении эндоскопического исследования. Дифференциальную диагностику осуществляют с другими новообразованиями ЖКТ.

Лечение гастроинтестинальных стромальных опухолей

Основным методом лечения ГИСО является хирургическое вмешательство. Объем операции определяется в зависимости от локализации и распространенности неоплазии. Стандартом является радикальная резекция патологических очагов вместе с 1-2 см окружающих здоровых тканей. Удаленную гастроинтестинальную стромальную опухоль отправляют на срочное микроскопическое исследование, при выявлении злокачественных клеток по линии разреза осуществляют иссечение пораженного участка.

Из-за редкого лимфогенного метастазирования лимфаденэктомию не производят (за исключением гастроинтестинальных стромальных опухолей прямой кишки, которые в 25-30% случаев метастазируют в лимфоузлы). При единичных метастазах в печени выполняют радиочастотную термоабляцию или оперативное удаление вторичной опухоли. При неоперабельных новообразованиях назначают предоперационную химиотерапию, затем проводят повторное обследование. При появлении признаков резектабельности новообразование иссекают, в остальных случаях продолжают лечение химиопрепаратами.

Прогноз зависит от расположения, распространенности и размера гастроинтестинальной стромальной опухоли. Средняя пятилетняя выживаемость составляет 48%. До 5 лет с момента радикального хирургического вмешательства удается дожить 50% больных, при опухолях диаметром более 10 см этот показатель снижается до 20%. Отмечается высокая вероятность рецидивирования, в течение 2 лет после радикальной резекции рецидивы выявляются у 80% пациентов. Средняя продолжительность жизни при неоперабельных гастроинтестинальных стромальных опухолях по различным данным колеблется от 10 до 21 месяца.

Чем грозит ГИСТ-опухоль желудка

  • 5 минут на чтение

Каждый человек не застрахован от того, что органы желудочно-кишечного тракта могут подвергаться различным патологическим процессам. Исключением не является формирование новообразований. Опухоль может носить как доброкачественный, так и злокачественный характер. Согласно статистическим данным, у одного процента людей во время обследования выявляется гастроинтестинальная стромальная (ГИСТ) опухоль желудка.