Синдром гиперактивности МКБ 10

Синдром дефицита внимания у взрослых

Синдром дефицита внимания — особое состояние, которое мешает не только в детском, но и во взрослом возрасте. Многие из нас даже не задумываются, что трудности обучения, неприятности на работе и в семейной жизни связаны именно с этим синдромом.

Что это такое

На самом деле полное название синдрома — синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). Обычно снижение внимания и гиперактивность (избыточная подвижность) сочетаются. Однако существует вариант без гиперактивности с преимущественным снижением внимания, а также вариант с преимущественной гиперактивностью без существенного снижения внимания.

Врачи считают, что этот синдром является результатом особенностей работы нервной системы. Достоверных причин развития синдрома на сегодняшний день не найдено. Дети и взрослые с СДВГ часто имеют высокий или нормальный уровень интеллекта.

Симптомы

Обычно симптомы появляются в детском возрасте и при правильной коррекции у взрослого практически незаметны. Считается, что с возрастом человеку удается адаптироваться, нервная система перестраивается и СДВГ уже не так влияет на повседневную жизнь. Однако если ребенку с таким диагнозом не помогать, то вероятность сохранения симптомов во взрослом возрасте составляет 60 %.

Наиболее неприятным симптомом является снижение внимания. Таким людям трудно дослушать собеседника, досмотреть фильм, дочитать книгу, возникают трудности при обучении. У взрослых это может проявиться в неспособности планировать расходы, выполнять монотонную работу и т. д. Им бывает трудно создать прочный долговременный брак или добиться повышения по службе.


Терапия музыкой

Гиперактивность может проявляться по-разному. Например, некоторым трудно усидеть на месте. Другие постоянно крутят в руках какие-нибудь предметы, например карандаш или носовой платок. Бывает, что люди с гиперактивностью перебивают собеседника, выкрикивая свою точку зрения. Для СДВГ характерна импульсивность поступков. Контролировать такие проявления очень трудно, и многим это просто не удается.

К кому обращаться

Установить диагноз СДВГ у взрослого довольно трудно, так как симптомы могут быть схожи с психическими расстройствами, например с депрессией или тревогой. Если вы подозреваете у себя СДВГ, то на начальном этапе может понадобиться помощь нескольких специалистов.

Невролог исключит органические повреждения головного мозга (например, опухоли, сосудистые заболевания), психиатр — психические (например, депрессию, обсессивно-компульсивное расстройство). Опытный психолог проведет детальное обследование интеллекта и особенностей личности.

Для установления диагноза крайне важна информация о детстве пациента, ведь СДВГ не развивается на пустом месте у взрослого, проявления всегда начинаются в детском возрасте. Когда диагноз установлен, может потребоваться наблюдение и помощь психолога и психотерапевта.

Как себе помочь

Медикаментозное лечение СДВГ должно проходить только под контролем врача. Но для улучшения состояния многое можно делать и самому. Для уменьшения симптомов вам могут рекомендовать соблюдение режим сна, сон не менее 8 часов в день. Очень полезны активные физические нагрузки, а также йога и медитация. Правильное регулярное питание тоже помогает ослабить симптомы.

Если у вас диагностировали СДВГ, не отчаивайтесь. Современная медицина располагает множеством способов помочь, и эффект от лечения практически всегда предвосхищает даже самые смелые ожидания пациента.

Будьте здоровы!

Мария Мещерина

Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей: диагностика и лечение

Медико-социальная значимость проблемы cиндрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) чрезвычайно велика, вследствие чего это состояние находится в сфере профессиональных интересов не только детских неврологов, психиатров и педиатров, но также педагогов и психологов .

Русскоязычное название СДВГ является адаптированной версией англоязычного термина «расстройство с дефицитом внимания/гиперактивностью» (attention deficit/hyperactivity disorder). СДВГ — широко распространенное состояние среди детей, достигших старшего дошкольного и школьного возраста. Тот факт, что СДВГ не относится к инвалидизирующим заболеваниям, вовсе не означает, что при нем отсутствует необходимость в терапии.

СДВГ — это название этиологически гетерогенной группы нарушений поведения у детей старше 5-летнего возраста. Эти изменения поведения сопровождаются нарушением внимания и гиперактивностью (у детей старше пяти лет), потенциально приводящими к неуспеваемости (нарушения обучения), антисоциальному поведению, снижению качества жизни . В настоящее время установлена нейробиологическая природа СДВГ, частично изучен его патогенез.

По современным представлениям, генетическая опосредованность СДВГ свойственна от 40% до 75% случаев болезни . Биохимическим субстратом в патогенезе СДВГ являются нарушения катехоламинового обмена. Средовое воздействие и влияние иных факторов (недоношенность, низкая масса тела при рождении, курение матери во время беременности и т.?д.) признается, но считается менее значимым .

По мнению Zuddas A. и соавт. (2005), психосоциальные факторы окружения взаимодействуют с генетической предрасположенностью к СДВГ, вызывая биологическое повреждение . СДВГ можно рассматривать в качестве исхода перинатального поражения нервной системы или дефекта формирования стереотипа поведения у детей с нарушениями психомоторного развития. В первом случае налицо средовые воздействия внутриутробного окружения (включая гипоксию, воздействие на плод бактериальных, вирусных и иных патогенов), а во втором основную роль играют факторы окружения в постнатальной жизни ребенка.

Средовые факторы, предположительно оказывающие влияние на формирование СДВГ, можно условно разделить, во-первых, на эндогенные и экзогенные, а во-вторых, на пренатальные и постнатальные. К пренатальным факторам формирования СДВГ относятся следующие: гестационные (отягощенный акушерско-гинеколoгический анамнез, токсикозы, гестозы, угроза прерывания беременности и т. д.), курение матери во время беременности, родовая травма (акушерская), воздействие на плод инфекционных патогенов (вирусов, бактерий, вирусно-вирусных и вирусно-бактериальных ассоциаций), токсическое воздействие на плод (тяжелых металлов, интоксикантов растительного и синтетического происхождения и др.), внутриутробная гипоксия плода (острая и/или хроническая), нарушения нейрохимических и/или нейрофизиологических параметров ЦНС, резус-конфликт (внутриутробное формирование стойкого титра специфических антител), внутриутробные нейроинфекции.

Постнатальные факторы формирования СДВГ: недоношенность, морфофункциональная незрелость, задержка внутриутробного развития (ЗВУР), искусственное вскармливание, интранатальная или постнатальная аноксия/аcфикcия/гипоксия, специфические паттерны воспитания в семье, особенности индивидуального темперамента, алиментарные дефициты (витаминов, минеральных веществ, других нутриентов), имитационное поведение детей, особенности церебрального метаболизма различного генеза (дофамина, серотонина, глюкозы и др.), морфометрические особенности ЦНС (мозжечка, базальных ганглиев, других церебральных структур), нарушения функций щитовидной железы и других эндокринных органов, токсические факторы, эмоциональные сложности в отношениях между родителями, воспитание и проживание во внесемейных условиях («институциональных»), а также лечение СДВГ (медикаментозное или немедикаментозное) . Есть мнение, что СДВГ может формироваться вследствие избыточного потребления сахара, продуктов питания и напитков промышленного изготовления, содержащих в большом количестве экстрактивные вещества, консерванты и красители. Влияние на СДВГ многочасового просмотра ТВ-программ с раннего детского возраста в настоящее время более не считается значимым фактором .

Многие авторитеты в области изучения СДВГ признают, что при этой патологии у детей имеется ряд особенностей церебральных структур и функций (поражение префронтально-стриато-таламокортикальных структур). Весьма вероятно вовлечение при СДВГ в патологический процесс нисходящих проекций катехоламинергических и серотонинергических нейронов.

Клинические проявления СДВГ появляются и изменяются на протяжении жизни индивида. СДВГ часто является частью симптомокомплекса, который включает специфические нарушения обучения и другие нейробиологические нарушения. Хотя изначально СДВГ описывался как нарушение исключительно детского возраста, в настоящее время подтверждено, что это состояние может персистировать и по достижении совершеннолетия .

Американскими специалистами стандарты установления диагноза СДВГ представлены в «Диагностическом и статистическом руководстве по психиатрическим нарушениям» (DSM-IV), где СДВГ подразделяется на 3 типа на основании поведенческих характеристик пациента (тип с преимущественным дефицитом внимания, преимущественно гиперактивный тип, комбинированный тип). В РФ принято использовать критерии не DSM-IV, а Международной классификации болезней Х-го пересмотра (МКБ-10), которые имеют некоторые отличия (см. ниже).

Классическая триада СДВГ включает гиперактивность, импульсивность и невнимательность (дефицит внимания). Гиперактивность проявляется у детей неспособностью сидеть на месте или сосредоточиться на задании, при этом отмечается видимое присутствие двигательной активности. По достижении взрослого возраста эти пациенты характеризуются двигательным беспокойством и склонностью к одновременному выполнению без завершения сразу нескольких заданий. Импульсивность определяется трудностью выделения приоритетов и подавления немедленных ответных реакций на воздействие факторов окружения, конкурирующих в привлечении внимания с более значимыми делами и событиями. Невнимательность у детей и взрослых проявляется в неспособности подавить собственное поведенческое реагирование на менее значимые раздражители в семейных, учебных, рабочих и социальных ситуациях. По мере того, как нервная система созревает, гиперактивность и импульсивность становятся для индивида менее проблематичными, хотя невнимательность остается для многих взрослых проблемой и зачастую проявляется в виде нарушений стратегии использования времени .

Сопутствующие (коморбидные) состояния при СДВГ могут включать: нарушения эмоционального контроля (аффективные — дизритмия, депрессия, биполярные нарушения, тревожность, панические нарушения, обсессивно-компульсивные); нарушения двигательного контроля (тикозные — моторные тики, вокальные тики, синдром Жиль де ля Туретта; пароксизмальные — обычно первично-генерализованные эпилепсии абсансного типа; нарушения сна с периодическими движениями конечностей); нарушения комфорта (головные боли типа мигрени, энурез, синдром раздраженного кишечника и др.); нарушения, связанные с использованием интоксикантов (ингалянтов, табака, алкоголя, наркотических средств и др.); нарушения с дисруптивным (разрушительным) поведением (трех типов: оппозиционно-вызывающее, кондуктивные нарушения, антисоциальное поведение) (табл.).

При этом предлагается обращать внимание на оценку в 3 балла, если она встречается 6 раз и более, а также на общий балл (если он равен 25 баллам и выше).

Диагностические критерии СДВГ по МКБ-10 выглядят следующим образом:

Невнимательность/дефицит внимания (требуется не менее 6 признаков):

  • часто проявляющаяся неспособность внимательно следить за деталями или совершение беспечных ошибок в школьной программе, работе или другой деятельности;
  • часто не удается поддерживать внимание на заданиях или игровой деятельности;
  • часто заметно, что ребенок не слушает того, что ему говорится;
  • ребенок часто не способен следовать инструкциям или завершать школьную работу, повседневные дела и обязанности на рабочем месте (не из-за оппозиционного поведения или неспособности понять инструкции);
  • часто нарушена организация заданий и деятельности;
  • часто избегает или очень не любит заданий, таких как домашняя работа, требующая постоянных умственных усилий;
  • часто теряет вещи, необходимые для выполнения определенных заданий или деятельности, такие как школьные вещи, карандаши, книги, игрушки или инструменты;
  • часто легко отвлекается на внешние стимулы;
  • часто забывчив в ходе повседневной деятельности.

Гиперактивность (требуется не менее трех признаков):

  • часто беспокойно двигает руками или ногами или ерзает на месте;
  • покидает свое место в классной комнате или в другой ситуации, когда требуется оставаться сидеть;
  • часто начинает бегать или куда-то карабкаться, когда это является неуместным (в подростковом или зрелом возрасте может присутствовать лишь чувство беспокойства);
  • часто неадекватно шумен в играх или испытывает затруднения при тихом проведении досуга;
  • обнаруживается стойкий характер чрезмерной моторной активности, на которую существенно не влияют социальные ситуация и требования.

Импульсивность (требуется не менее одного признака):

  • часто выпаливает ответы до того, как завершены вопросы;
  • часто не способен ждать в очередях, дожидаться своей очереди в играх или групповых ситуациях;
  • часто прерывает других или вмешивается (например, в разговоры или игры других людей);
  • часто слишком много разговаривает без адекватной реакции на социальные ограничения.

Симптомы зависят от принадлежности СДВГ к тому или иному типу. Диагноз устанавливается на основании характерных жалоб (родителей) и регистрации признаков имеющихся нарушений (по критериям действующей МКБ-10) не ранее 5–6-летнего возраста) .

«Чистые» формы СДВГ встречаются не так часто, как сочетание СДВГ с дополнительными нарушениями обучения, моторики и/или общения.

Нарушения обучения делятся на следующие основные категории: нарушения чтения (дислексия), нарушения счета (дискалькулия), нарушения письма (дисграфия), а также дизортография (проблемы с распознаванием символов и их расположением, незаменимых для правописания) .

Нарушения моторного умения преимущественно ограничиваются проблемами с развитием контроля грубой моторики (общая неловкость и неуклюжесть, не позволяющая заниматься физической активностью, требующей определенного уровня умений и подготовленности) .

Коммуникативные нарушения при СДВГ предусматривают следующие 4 категории: нарушение экспрессивной речи, смешанное нарушение рецептивно-экспрессивной речи, нарушения фонации и заикание. Эти состояния отмечаются примерно у 5–10% детей школьного возраста .

Считается, что ребенок с диагнозом СДВГ, а также при наличии проявлений оппозиционно-вызывающего поведения в возрасте до 10 лет имеет высокий риск по формированию пристрастия к употреблению интоксикантов и антисоциальному поведению .

По мере взросления у пациентов с СДВГ основной проблемой постепенно становится дефицит внимания; обычно признаки гиперактивности и импульсивности у них постепенно уменьшаются.

В лечении СДВГ используются принципы модификации поведения, а также дифференцированные стратегии обучения. В ряде стран довольно широко применяются фармакологические средства, относящиеся к стимуляторам ЦНС (метилфенидат, декстроамфетамин, пемолин), трициклические антидепрессанты (имипрамин, дезипрамин), клонидин (центральный альфа2-адреностимулятор), более новые антидепрессанты (бупропион) и анксиолитики (буспирон). Стимуляторы ЦНС (метилфенидат, амфетамины) по состоянию на начало 2010 г. в нашей стране не зарегистрированы; применение клонидина, антидепрессантов и анксиолитиков имеет серьезные возрастные ограничения и сопровождается большим числом побочных эффектов .

Более новым препаратом для лечения СДВГ является атомоксетин, лечебный эффект которого основан на пре- и постсинаптической модуляции дофамина и норадреналина на рецепторном уровне. Препарат атомоксетин (Страттера), единственное предназначение которого заключается в лечении СДВГ, прошел клинические испытания, зарегистрирован в РФ в 2005 г. и успел хорошо себя зарекомендовать в России.

Страттера используется с 6-летнего возраста, выпускается в форме капсул (по 10, 18, 25, 40 и 60 мг). Препарат предназначен для однократного (в утренние часы) или двукратного (утро и поздний день/ранний вечер) приема. При назначении детям с массой тела < 70 кг рекомендуется начальная доза 0,5 мг/кг, в дальнейшем терапевтическая доза наращивается до 1,2 мг/кг (не ранее чем через 3 дня); максимальная доза — 1,8 мг/кг или 120 мг/сут (не ранее чем через 2–4 недели после начала лечения). Для детей с массой тела > 70 кг и взрослых начальная доза составляет 40 мг/сут, терапевтическая — 80 мг/сут (не ранее чем через 3 дня), максимальная доза — 120 мг/cут (не ранее чем через 2–4 недели после начала терапии) . Рекомендуемая продолжительность лечения не должна быть менее 6 месяцев.

При отсутствии возможности обеспечить лечение препаратом атомоксетин назначают средства ноотропного и/или нейрометаболического действия, поливитаминные препараты, а также седативные и сосудистые средства . Лечение коморбидных состояний проводится в соответствии с их ведущими проявлениями .

Из немедикаментозных методов лечения, помимо методов психотерапии, используется метод биологической обратной связи, а также методы диетотерапии . Так, Schnoll R. и соавт. (2003) считают, что характер питания при лечении СДВГ является «нередко игнорируемым, но важным» аспектом . Имеются основания рассматривать пищевую аллергию как потенциальную причину формирования гиперактивности. В 1980-х гг. было продемонстрировано, что гипоаллергенные диеты c исключением цельных потенциально аллергенных продуктов приводили не только к коррекции симптомов СДВГ, но и к улучшению настроения и уменьшению аллергической симптоматики. В дополнение к этому у наблюдаемых пациентов отмечалось улучшение по другим симптомам (головная боль, мигрень, синдром раздраженного кишечника, болезнь движения), что предполагает иммунологический компонент действия гипоаллергенных диет. При СДВГ наибольшее распространение получила «низкосалицилатная» диета Файнголда, основанная на принципе максимального исключения из рациона продуктов питания с пищевыми добавками, синтетическими пищевыми красителями, а также сахара и искусственных подсластителей . Диета Файнголда — лечебный режим питания, при котором исключаются продукты, содержащие натуральные салицилаты (яблоки, абрикосы, вишня, ежевика, малина, клубника, крыжовник, виноград и изюм, апельсины и другие цитрусовые, нектарины, сливы и чернослив, огурцы, помидоры, орехи и т. д.) . Рекомендуется избегать продуктов питания и блюд, содержащих искусственные ароматизаторы и красители (мороженое, маргарин, мучные изделия промышленного производства — кроме хлеба, конфеты, карамель, жевательная резинка, гвоздика, джемы, желе, копченые колбасы и сосиски и т. д.). Исключаются все газированные напитки, а также все виды чая. Низкосалицилатная диета Файнголда сопровождается ограниченным поступлением витамина С (требуется коррекция).

О том, что потребление сахара (сахарозы) и продуктов с высоким его содержанием может вызывать СДВГ, ранее сообщали Кrummel D.?A. и соавт. (1996) . Поэтому целесообразно снижение потребления сладостей, ограничение сахара (в два раза) и повышение в рационе доли более сложных углеводов при СДВГ у детей школьного возраста.

Витаминотерапия является обязательным элементом лечения СДВГ (профилактика витаминодефицитных состояний, коррекция когнитивного дефицита) . Имеется опыт положительного применения при СДВГ поливитаминных препаратов с лецитином (последний принимает активное участие в процессах переноса через биологические мембраны физиологически активных веществ, включая витамины) .

В качестве одного из вариантов витаминотерапии в сравнительно недавнем прошлом рассматривались «мегавитамины» (назначение витаминных препаратов — ниацинамида, аскорбиновой кислоты, кальция пантотената и пиридоксина, в дозах, многократно превышающих физиологическую потребность), но Cott A. (1977) и Varley C. (1984) продемонстрировали, что такая тактика («ортомолекулярный» подход) не приводит к значительному уменьшению выраженности СДВГ, но может вызывать токсические эффекты (гипервитаминозы) . Поэтому помимо дотации аскорбиновой кислоты (влияет на реакции гидроксилирования), предусмотренной при диете Файнголда, в нейродиетологии при СДВГ применяются витамины В12 и фолаты (влияют на реакции трансметилирования), витамин В6 (влияет на поведенческие реакции) .

* * *

Адекватное лечение СДВГ (атомоксетин) способствует нормализации поведенческого паттерна пациентов и их академической успеваемости . С возрастом проявления СДВГ могут частично нивелироваться и/или трансформироваться, не исчезая полностью даже по достижении совершеннолетия.

Литература

В. М. Студеникин, доктор медицинских наук, профессор
С. В. Балканская, кандидат медицинских наук
В. И. Шелковский, кандидат медицинских наук

НЦЗД РАМН, Москва

Контактная информация об авторах для переписки: studenikin@nczd.ru

Диагностические критерии СДВГ по рекомендациям DSM-IV (США)

Купить номер с этой статьей в pdf

СДВГ у взрослых: особенности заболевания, симптомы и способы коррекции

Многие люди считают, что синдром дефицита внимания и гиперактивность являются детскими патологиями. Но встречаются они также и у взрослых. По своей сути СДВГ является минимальной дисфункцией полушарий головного мозга, которая может возникнуть еще до того, как ребенок появится на свет. Такие отклонения излечиваются лишь в 50% случаев. СДВГ у взрослых проявляется по-разному и не всегда синдром сопровождается гиперактивностью. Люди, страдающие этой патологией, могут жить вполне нормальной жизнью, и даже не догадываться о своем состоянии. Они могут создавать семьи, воспитывать детей, заниматься теми видами профессиональной деятельности, которые не требует большого внимания и позволяют проявлять свою гиперактивность. Но своевременное выявление синдрома и его лечение может значительно улучшить качество жизни.

Основные проявления

В международной классификации болезней есть целый раздел, посвященный СДВГ. Диагнозы различаются по наличию и преобладанию симптомов патологии, но в большей части они касаются детей, поскольку большинство из этих проявлений исчезают по мере взросления. Прежде всего, это касается гиперактивности.

У взрослых людей она проявляется редко. Это объясняется тем, что организм человека полностью меняется после полового созревания, и его энергетический ресурс становится ограниченным. Но, в то же время, после совершеннолетия возникают новые симптомы СДВГ. Среди них наиболее ярко проявляется неустойчивость внимания. Таким людям очень сложно выполнять ежедневные обязанности, например, производить уборку в доме, готовить еду, сортировать вещи и раскладывать их по своим местам.

Люди с СДВГ склонны провоцировать конфликты. Постоянные ссоры становятся причиной разрушения семьи. Определить, что у взрослого человека есть СДВГ можно по таким признакам:

  • сложности с выполнением рутинных дел, таких как, уборка или готовка еды. В быту такие люди дезорганизованы, они рассеяны, легко отвлекаются на посторонние дела и постоянно опаздывают;
  • неспособность составлять и контролировать собственный бюджет, а также своевременно оплачивать коммунальные и другие счета. Люди с СДВГ не умеют копить деньги и рационально их использовать;
  • отсутствие умения выслушивать собеседника до конца;
  • отсутствие тактичности при общении с другими людьми. Человеку с данным видом расстройства сложно сдерживать спонтанные высказывания, они крайне импульсивны;
  • забывчивость, которая проявляется в невозможности регулярно принимать лекарственные препараты;
  • отсутствие интересов и хобби. Синдром дефицита внимания у взрослых проявляется в неспособности концентрироваться на работе и заниматься одним видом деятельности на протяжении длительного времени;
  • возникают постоянные трудности при планировании своей деятельности, а также при последующем выполнении задуманного. У пациентов с синдромом дефицита внимания практически всегда отсутствуют долгосрочные планы;
  • невозможность составить отчет, сделать вывод или заключение. Неспособность анализировать что-либо.

Все эти проявления заболевания негативно сказываются на работе человека. Невозможность концентрироваться на выполнении рабочих обязанностей и важных поручений не позволяет продвигаться по карьерной лестнице и достигать высот в профессии. Несдержанность и импульсивность, а также отсутствие такта, осложняет отношение с коллегами и начальством. По этой же причине могут возникать конфликты в семье с близкими людьми.

При СДВГ могут возникнуть трудности с вождением автомобиля, поскольку такие люди не могут концентрировать свое внимание на дороге, при этом замечать всех участников движения, дорожные знаки, сопоставлять картинки с зеркал обзора, оценивать ситуацию и осуществлять необходимые в этот момент действия.

Сказывается синдром и на интимной сфере, особенно это касается женщин. Достичь оргазма им при этом расстройстве практически невозможно. В ходе полового акта нужно полностью сконцентрироваться на происходящем и своих ощущениях, а СДВГ не позволяет этого сделать.

Неимоверно сложно взрослому человеку с СДВГ читать книги и смотреть фильмы, особенно если сюжет не захватывает с первых слов или секунд. У таких людей попросту не хватает терпения, они утрачивают интерес к истории уже после нескольких минут.

Диагностика расстройства

Специалисты утверждают, что СДВГ у взрослых не возникает неожиданно. Это расстройство трансформируется из детской формы патологии. Поэтому в процессе диагностики большое внимание уделяется сбору информации о наличии соответствующей симптоматики в детстве пациента. Для этого производится анкетирование обратившегося за помощью человека, членов его семьи и людей из близкого окружения. Особое внимание уделяется анализу школьных успехов пациента, а также темпов его развития и достигнутых результатов.

Параллельно со сбором информации должно проводиться общемедицинское обследование. Это позволит исключить соматические или неврологические заболеваний, имеющие схожие проявления. Исследования на различных видах томографов позволяют подтвердить наличие органических дефектов в ЦНС. Подобные изменения фиксируются при попытке человека сконцентрироваться на чем-либо. В состоянии покоя органические изменения в головном мозге не фиксируются.

Кроме того, диагностировать СДВГ у взрослых помогают различные тесты. С их помощью можно не только выявить степень умственного развития, но и получить полную картину о пациенте.

Наиболее эффективные способы лечения

Основная сложность в лечении СДВГ у взрослых связана с поздней диагностикой. Чем раньше было выявлено данное расстройство, тем легче будет проходить лечение. Но, в любом случае, оно должно быть комплексным.

Осуществлять лечение синдрома дефицита внимания может психолог или психотерапевта с обязательным назначением медикаментозных препаратов.

Ведущую роль при коррекции такого расстройства, как синдром дефицита внимания у взрослых людей, является психотерапия. Наиболее эффективную методику психотерапевт подбирает исходя из индивидуальных особенностей пациента и тяжести его состояния:

  1. Когнитивная и поведенческая терапия позволяет поднять самооценку пациента и способствует его самоутверждению.
  2. Полезны расслабляющие тренинги, используя их человек может снять груз тяжелых психоэмоциональных нагрузок.
  3. Поведенческие курсы помогают пациенту научиться организовывать свою жизнь, с максимальной пользой использовать свое время, а также распределять его между работой и отдыхом.
  4. Семейная психотерапия позволит наладить взаимоотношения между супругами, один из которых страдает СДВГ. Для нормализации профессиональной сферы используются рабочие тренинги.

Лечение лекарственными препаратами для взрослых людей строится по той же схеме, что и при терапии детской формы синдрома. Больные СДВГ не могут сами контролировать прием препаратов, в отличи от здоровых людей, поэтому в этом вопросе нужен контроль со стороны родственников.

Наиболее эффективными средствами при лечении СДВГ являются психостимуляторы. Но эта группа препаратов способна вызывать привыкание, поэтому их прием должен контролироваться специалистами. В ходе лечения синдрома дефицита внимания также могут применяться ноотропные препараты. Под их воздействием улучшается мозговая деятельность, с также стабилизируются мыслительные процессы. Рекомендовать конкретные лекарственные средства может только квалифицированный врач после того, как будет проведено тщательное обследование пациента и поставлен точный диагноз.

Медикаментозное лечение позволяет несколько улучшить способность к концентрации внимания, но оно не в состоянии решить проблемы с дезорганизацией, забывчивостью и неумением рассчитывать собственное время. Для того, чтобы лечение было успешным, нужно сочетать известные способы коррекции СДВГ у взрослых.

Дополнительные методы

Наряду с психотерапией и медикаментозным лечением можно применять и другие способы коррекции синдрома дефицита внимания. Большинство из них подходят для самостоятельно использования в качестве вспомогательных методов при комплексной терапии СДВГ.

Одним из самых простых способов уменьшения проявлений синдрома дефицита внимания является регулярное занятие спортом. В процессе выполнения физических упражнений повышается уровень серотонина, дофамина и норэпинефрина в головном мозге. Эти вещества положительно влияют на способность к концентрации внимания. Для достижения устойчивых результатов нужно тренироваться не менее 4 раз в неделю, но для этого не обязательно посещать тренажерный зал. Можно просто совершать пешие прогулки в парке.

Лечение будет более эффективным, если удастся нормализовать сон. Когда человек спит, его мозг отдыхает и расслабляется, в результате улучшается психоэмоциональное состояние. Если стабильный режим сна будет отсутствовать, то симптомы СДВГ будут проявляться с большей силой.

Также следует обратить внимание и на питание, оно должно быть сбалансированным и регулярным. Но при синдроме дефицита внимания важнее следить не за тем, что человек ест, а за тем, как он это делает. Неспособность к самоорганизации приводит к тому, что питание человека становится беспорядочным. Он может длительное время обходиться без еды, а затем поглощать ее в больших количествах. В результате ухудшается не только симптоматика расстройства, но и самочувствие человека в целом.

Устранить некоторые из симптомов СДВГ поможет йога или медитация. Если регулярно практиковаться, то можно усилить внимание, уменьшить импульсивность и беспокойство, а также избавиться от депрессии. Найти рекомендации по занятиям йогой можно в Интернете, но лучше обратиться к тренеру. Он составит наиболее подходящий комплекс упражнений (асан) с учетом вашего возраста и физического здоровья.

Заблуждения относительно СДВГ

В нашей стране взрослых с подтвержденным диагнозом СДВГ не так уж и много. Это объясняется тем, что за специализированной помощью обращаются лишь единицы людей, имеющих подобное расстройство. У нас попросту не принято ходить к психотерапевтам, психологам, и тем более к психиатрам. А вот на западе дело обстоит по-другому. Диагноз СДВГ в свое время был поставлен многим знаменитостям, которые на своем примере показывают, что данное расстройство не приговор. Синдромом дефицита внимания страдает Джим Керри, Перис Хилтон, Джастин Тимберлейк, Аврил Лавин и многие другие мировые звезды кино и эстрады. Они открыто говорят о своих проблемах, помогая тем самым обычным людям поверить в себя и начать менять свою жизнь к лучшему.

Поэтому не стоит верить заблуждению, что СДВГ – это просто «модный» диагноз, который оправдывает плохое воспитание и педагогическую запущенность. Первые научные труды, посвященные СДВГ, увидели свет еще в начале прошлого века. Существуют и другие мифы относительно синдрома дефицита внимания и гиперактивности, приведем некоторые из них:

  • диагноз СДВГ ставят практически всем детям, которые излишне подвижны и активны. На самом деле, это расстройство встречается не так уж часто. Примерно 6% населения сталкиваются с подобным расстройством, и только треть из них получает необходимое лечение. Большую часть гиперактивных детей не лечат вообще, особенно это касается девочек;
  • синдром дефицита внимания является болезнью гиперактивных мальчишек. Но это далеко не так, в большинстве случаев у пациентов с синдромом дефицита внимания гиперактивность отсутствует. Таких людей просто считают ленивыми и глупыми. Синдром очень распространен среди девочек и женщин, но, согласно статистике, его чаще диагностируют у представителей сильного пола;
  • эту болезнь придумали американцы, склонные к поиску простых решений из сложных ситуаций. Синдром встречается практически во всех странах, но не везде это расстройство достаточно изучено;
  • главная причина СДВГ – это плохие учителя, родители и отсутствие жесткости в воспитании. Семья и ближайшее окружение может сказаться на состоянии человека с СДВГ, но основной причиной расстройства являются генетические особенности или органические изменения в головном мозгу. В этом случае даже самые опытные учителя и любящие родители редко могут повлиять на поведение ребенка;
  • люди с СДВГ прикладывают мало усилий для решения своих проблем, и поэтому не стоит их оправдывать. Исследования на томографах позволили сделать вывод, что чем больше человек с этим синдромом старается, тем больше ухудшается его состояние. При попытке сосредоточится на выполнении какого-либо задания, у пациента попросту отключается лобная кора мозга.

Но самым опасным является заблуждение о том, что дети с СДВГ перерастают эту патологию, и после 12-14 лет все симптомы исчезнут. Современные исследования показали, что проявления синдрома дефицита внимания сохраняются во взрослой жизни более чем у половины всех детей, страдающих этим расстройством.

Такое большое количество мифов и заблуждений относительно СДВГ объясняются тем, что страдающие им дети и взрослые выглядят вполне нормально, они способны справляться с элементарными обязанностями. Синдром, хоть и осложняет жизнь человека, но все же не делает его тяжелобольным. Взрослые приспосабливаются к своей патологии настолько хорошо, что способны ввести в заблуждение даже самых опытных врачей. В большинстве случаев выявить отклонения можно только после тщательного компьютерного исследования головного мозга пациента.

Классификация СДВГ. Основные симптомы СДВГ

Синдром дефицита внимания и гиперактивности — дисфункция центральной нервной системы (преимущественно ретикулярной формации головного мозга), проявляющаяся трудностями концентрации и поддержания внимания, нарушениями обучения и памяти, а также сложностями обработки экзогенной и эндогенной информации и стимулов.

Термин «синдром дефицита внимания» был выделен в начале 80-х годов из более широкого понятия «минимальной мозговой дисфункции». История изучения минимальной мозговой дисфункции связана с исследованиями Е. Kahn и соавт. (1934), хотя отдельные исследования проводились и ранее. Наблюдая детей школьного возраста с такими нарушениями поведения, как двигательная расторможенность, отвлекаемость, импульсивность поведения, авторы высказали предположение, что причиной данных изменений является повреждение головного мозга неизвестной этиологии, и предложили термин «минимальное мозговое повреждение». В дальнейшем в понятие «минимальное мозговое повреждение» были включены и нарушения обучения (трудности и специфические нарушения в обучении навыкам письма, чтения, счета; нарушения перцепции и речи). Впоследствии статическая модель «минимального мозгового повреждения» уступила место более динамичной и более гибкой модели «минимальной мозговой дисфункции».

В 1980 г. Американской ассоциацией психиатров была разработана рабочая классификация — DSM-IV (the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition), — согласно которой случаи, описанные ранее как минимальная мозговая дисфункция, предложено рассматривать как синдром дефицита внимания и синдром гиперактивности. Основной предпосылкой явился тот факт, что наиболее частые и значимые клинические симптомы минимальной мозговой дисфункции включали нарушение внимания и гиперактивность. В последней классификации DSM-IV данные синдромы объединены под одним названием «синдром дефицита внимания/гиперактивности». В МКБ-10 синдром рассматривается в разделе «Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте» в подразделе «Нарушение активности и внимания» (F90.0) и «Гиперкинетическое расстройство поведения» (F90.1).

Согласно американской классификации болезней DSM-IV выделяют 3 варианта этого нарушения:

· синдром, сочетающий дефицит внимания и гиперактивность;

· синдром дефицита внимания без гиперактивности;

· синдром гиперактивности без дефицита внимания.

Чаще всего встречается первый вариант заболевания — сочетание гиперактивности и невнимательности.

Вторым по распространённости является невнимательный вариант без гиперактивности. Он встречается гораздо чаще у девочек, чем у мальчиков и отличается своеобразным уходом в свои фантазии и мечтания, то есть ребёнок в течении дня может периодически витать в облаках.

Наконец, третий гиперактивный вариант без нарушения внимания может с одинаковой степенью вероятности быть проявлением определённых нарушений центральной нервной системы и также инвидуальными свойствами темперамента. Кроме того, нарушением внимания страдают дети с неврозами и невротическими реакциями. Другие заболевания также могут сопровождаться подобными нарушениями.

Многие родители и воспитатели считают, что основная проблема — это сверхподвижность ребёнка. Спору нет, гиперактивный ребёнок выводит из терпения даже самых спокойных и уравновешенных родителей и воспитателей, нарушает порядок в классе или детсадовской группе, своей фонтанирующей нервной энергией раздражает не только взрослых, но даже сверстников.

Но дело в том, что гиперактивность не является ключевой проблемой. Как уже говорилось выше, по мере созревания структур головного мозга, примерно к 13-15 годам гиперактивность значительно уменьшается или исчезает совсем. Могут оставаться только суетливые движения у взрослого и/или неспособность зафиксироваться в одном положении на долгое время.

Основными же симптомами СДВГ являются нарушение концентрации внимания и импульсивное, необдуманное поведение. Хотя причина или причины до сих пор достоверно не выяснены, целый ряд исследований позволяет предположить, что ведущим компонентом этого нарушения является неспособность мозга ребёнка к адекватной саморегуляции. Это касается как инициирования, так и торможения поведения и активности.

Гиперактивный ребенок, независимо от ситуации, в любых условиях — дома, в гостях, в кабинете врача, на улице — будет вести себя одинаково: бегать, бесцельно двигаться, не задерживаясь надолго на любом, самом интересном предмете. И на него не подействуют ни бесконечные просьбы, ни уговоры, ни подкуп. Он просто не может остановиться. У него не работает механизм самоконтроля, в отличие от его сверстников, даже самых избалованных и живых. Этих можно уговорить, наказать, в конце концов. Гиперактивных — бесполезно, их надо сперва подлечить.

Проявление синдрома дефицита внимания с гиперактивностью определяется тремя основными критериями (симптомокомплексами). Это невнимательность, гиперактивность и импульсивность.

Понятие «невнимательность» в данном случае складывается из следующих признаков:

— Обычно ребенок не способен удерживать (сосредоточивать) внимание на деталях, из-за чего он допускает ошибки при выполнении любых заданий (в школе, детском саду).

— Ребенок не в состоянии вслушиваться в обращенную к нему речь, из-за чего складывается впечатление, что он вообще игнорирует слова и замечания окружающих.

— Ребенок не умеет доводить выполняемую работу до конца. Часто кажется, что он таким образом высказывает свой протест, потому что ему не нравится эта работа. Но дело все в том, что ребенок просто не в состоянии усвоить правила работы, предлагаемые ему инструкцией, и придерживаться их.

— Ребенок испытывает огромные трудности в процессе организации собственной деятельности (не важно — построить ли дом из кубиков или написать школьное сочинение).

— Ребенок избегает заданий, которые требуют длительного умственного напряжения.

— Ребенок часто теряет свои вещи, предметы, необходимые в школе и дома: в детском саду никогда не может найти свою шапку, в классе — ручку или дневник, хотя предварительно мама все собрала и сложила в одном месте.

— Ребенок легко отвлекается на посторонние стимулы.

— Ребенок постоянно все забывает.

Для того чтобы поставить ребенку диагноз «невнимательность», у него должно присутствовать как минимум шесть из перечисленных признаков, которые сохраняются по меньшей мере шесть месяцев и выражены постоянно, что не позволяет ребенку адаптироваться в нормальной возрастной среде.

Понятие «гиперактивность» включает в себя следующие признаки:

— Ребенок суетлив, никогда не сидит спокойно. Часто можно видеть, как он беспричинно двигает кистями рук, стопами, елозит на стуле, постоянно оборачивается.

— Ребенок не в состоянии долго усидеть на месте, вскакивает без разрешения, ходит по классу и т. п.

— Двигательная активность ребенка, как правило, не имеет определенной цели. Он просто так бегает, крутится, карабкается, пытается куда-то залезть, хотя порой это бывает далеко не безопасно.

— Ребенок не может играть в тихие игры, отдыхать, сидеть тихо и спокойно, заниматься чем-то определенным.

— Ребенок всегда нацелен на движение.

— Часто бывает болтливым.

Понятие «импульсивность» включает в себя следующие признаки:

— Ребенок часто отвечает на вопросы, не задумываясь, не дослушав их до конца, порой просто выкрикивает ответы.

— Ребенок с трудом дожидается своей очереди, независимо от ситуации и обстановки.

— Ребенок обычно мешает другим, вмешивается в разговоры, игры, пристает к окружающим.

Говорить о гиперактивности и импульсивности можно только в том случае, если из перечисленных выше признаков присутствуют как минимум шесть и сохраняются они не менее шести месяцев.

Признаки синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) можно обнаружить у детей самого раннего возраста. Буквально с первых дней жизни у ребенка может быть повышен мышечный тонус. Такие дети изо всех сил стараются освободиться от пеленок и плохо успокаиваются, если их пытаются туго запеленать или даже надеть стягивающую одежду. Они могут с раннего детства страдать частыми неоднократными, немотивированными рвотами. Не срыгиваниями, характерными в младенчестве, а именно рвотами, когда все, что съел, — тут же обратно фонтанчиком. Такие спазмы — признак расстройства нервной системы. (И здесь важно не спутать их с пилоростенозом — проблема желудка, неспособного принять много пищи. Она тоже выливается, но уже по совершенно другой причине. Конечно, здесь уже без помощи доктора не обойтись.)

Гиперактивные дети на протяжении всего первого года жизни плохо и мало спят, особенно ночью. Тяжело засыпают, легко возбуждаются, громко плачут. Они чрезвычайно чувствительны ко всем внешним раздражителям: свету, шуму, духоте, жаре, холоду и т. д. Чуть постарше, в два-четыре года, у них появляется диспраксия, так называемая неуклюжесть, более отчетливо заметна неспособность сосредоточиться на каком-нибудь, даже интересном для него, предмете или явлении: бросает игрушки, не может спокойно дослушать сказку, досмотреть мультик.

Но наиболее заметными гиперактивность и проблемы с вниманием становятся к моменту, когда ребенок попадает в детский сад, и принимают совсем угрожающий характер в начальной школе.

Измерения Признаки
Нарушения внимания 1.Ребенок не может сосредоточиться, делает много ошибок из-за невнимательности.
2. Ему трудно поддерживать внимание при выполнении заданий или во время игр.
3. Легко отвлекается на посторонние стимулы
4. Не может до конца закончить поставленную задачу.
5. Слушает, но кажется, что не слышит.
6. Избегает выполнения задач, требующих постоянного внимания
7. Плохо организован.
8. Часто теряет личные вещи, необходимые в школе и дома (карандаши, книги, рабочие инструменты, игрушки).
9. Забывчив
II. Гиперактивность / импульсивность
Гиперактивность: 1. Ребенок суетлив.
2. Неспособен усидеть на одном месте.
3. Много, но нецеленаправленно двигается (бегает, крутится, ерзает на своем месте).
4. Не может тихо, спокойно играть или заниматься чем-либо на досуге
5. Всегда нацелен на движение, ведет себя как «perpetuum mobile».
6. Болтлив.
Импульсивность: 7. Часто начинает отвечать, не подумав и даже не дослушав вопрос.
8. С трудом дожидается своей очереди в различных ситуациях.
9. В разговоре часто прерывает, мешает (пристает) окружающим

Диагностика синдрома проводится по двум измерениям: нарушения внимания и гиперактивность/импульсивность. Для постановки диагноза необходимо присутствие 6-ти из 9 критериев в каждом измерении. При наличии повышенной невнимательности (присутствия шести и более признаков из 1-го измерения) и частичном соответствии критериям гиперактивности используется диагностическая формулировка «синдром дефицита внимания с преобладанием нарушений внимания». При наличии повышенной гиперактивности и импульсивности (т.е. шести и более признаков из 2-го измерения) и при частичном соответствии критериям нарушений внимания используется формулировка «синдром дефицита внимания с преобладанием гиперактивности и импульсивности». При соответствии клинической картины одновременно всем перечисленным в таблице критериям ставится диагноз «сочетанная форма СДВГ».

При диагностике необходимо обратить внимание на то, что симптомы расстройства должны:

· появляться до 8 лет;

· наблюдаться не менее 6-ти месяцев в 2-х сферах деятельности ребенка (в школе и дома);

· должны вызывать значительный психологический дискомфорт и дезадаптацию;

· не должны проявляться на фоне общего расстройства развития, шизофрeнии и других каких-либо нервно-психических расстройств.

Лечение детей с синдромом дефицита внимания должно быть «мультимодальным», т.е. в нем должны участвовать педиатр, психолог, педагог и родители. Учитывая, что этиология СДВГ до настоящего времени неясна, проводится патогенетическое лечение, состоящее из нескольких блоков: на первом месте – двигательная активность, затем – психотерапия (релаксационные методики), психолого-педагогическая коррекция и медикаментозное лечение.

I. Двигательная активность.

Обоснование необходимости повышенной двигательной активности для детей с СДВГ основано на результатах исследований И.П.Брязгунова и чешских ученых Тржесоглавы и Мачек (1973), которые выявили у детей с синдромом разбалансировку иннервации сердечно-сосудистой системы, снижение ортостатической адаптации (более высокая лабильность вегетативной нервной системы по сравнению с контрольной группой) и снижение физической работоспособности по тесту PWC-170 на велоэргометре: при физической нагрузке субмаксимальной интенсивности (определяемой по тестам) частота сердечных сокращений и другие изменения у детей с синдромом более выражены по сравнению с контрольной группой, а при максимальных нагрузках функциональные возможности системы кровообращения нивелировались.

Обоснованность повышенной двигательной активности обусловлена и другими данными (Касатикова и соавт., 1999) о нарушении катехоламинового обмена (высокий уровень норадреналина и адреналина в покое, что свидетельствует о гиперактивации симпатоадреналовой системы. Длительная физическая нагрузка приводит к опустошению катехоламинового депо, происходит гипометаболическая защита и у детей наступает двигательная уравновешенность.

Но не все виды физической активности полезны для гиперактивных детей. Для них не показаны игры, где сильно выражен эмоциональный компонент (соревнования, показательные выступления). Рекомендуются физические упражнения, носящие аэробный характер в виде длительного, равномерного тренинга легкой и средней интенсивности: бег «трусцой», плавание, лыжи, езда на велосипеде и другие.

Перед тем, как ребенок начнет заниматься физическими упражнениями, он должен пройти медицинский осмотр с целью исключения заболеваний, прежде всего сердечно-сосудистой системы.

II. Психотерапевтические методики.

1. Аутогенная тренировка. Упражнения, с помощью которых человек сознательно управляет функциями организма, а мышечное расслабление, достигаемое при этом, стимулирует резервные возможности коры мозга. Гиперактивные дети часто бывают напряжены и использование аутогенной тренировки способствует снижению расторможенности, эмоциональной возбудимости, улучшает координацию в пространстве, двигательный контроль и концентрацию внимания.

2. Гипноз, самогипноз. Эти методики являются релаксационными и способствуют обучению детей аутогенной тренировке.

3. Медитация. Применяется у подростков – сознательная фиксация внимания на моменте времени, при этом возникает состояние пассивной сосредоточенности, которое иногда называют альфа-состоянием, так как в это время мозг генерирует преимущественно альфа волны, так же как перед засыпанием. Медитация снижает активность симпатической нервной системы, способствует расслаблению и снижению тревожности.

4. Визуализация. Релаксация, мысленное слияние с воображаемым предметом, картиной или процессом. Показано, что визуализация определенного символа, картины, процесса оказывает благоприятный эффект, создает условия для восстановления умственного и физического равновесия у детей с СДВГ.

III. Психолого-педагогическая коррекция.

Ключевой момент программы коррекции – изменение окружения ребенка в школе и дома. Используются конкретные рекомендации для родителей, основные из которых приведены в конце статьи.

IV. Медикаментозная терапия

Мы рекомендуем медикаментозную терапию лишь в крайнем случае, за рубежом же лекарственная терапия СДВГ используется широко. Но до сих пор нет единого мнения о результативности принимаемых препаратов, нет и единой схемы их приема. Чаще назначают психостимуляторы. Впервые они стали применяться для лечения двигательной расторможенности и нарушений внимания с 1937 года и до сих пор являются самыми эффективными препаратами при этом заболевании: во всех возрастных группах (дети, подростки, взрослые) улучшение наблюдается в 75% случаев. К этой группе препаратов относится метилфенидат (коммерческое название риталин), декстроамфетамин (декседрин) и пемолин (цилерт). При их приеме у гиперактивных детей улучшается поведение, когнитивные и социальные функции (Spencer T.J., Biederman J.). Высокая эффективность психостимуляторов объясняется широким спектром их нейрохимического действия, которое направлено в первую очередь на дофамин- и норадренергические системы мозга. Существует несколько стратегий лечения заболевания. Лекарственная терапия может проводиться непрерывно или используется метод «лекарственных каникул», то есть в выходные дни и в каникулярное время лекарство не принимается. Препараты этой группы противопоказаны детям до 6 лет, а в нашей стране они пока не зарегистрированы и не используются. Кроме того, прием стимуляторов ЦНС может сопровождаться побочными эффектами. Наиболее частые: потеря аппетита, бессонница, увеличение частоты пульса и давления, лекарственная зависимость. Менее частые: боли в животе, головокружение, головные боли, сонливость, сухость во рту, запоры, раздражительность.

Других высокоэффективных медикаментозных препаратов пока не создано. В России проведено несколько исследований по изучению влияния ноотропов на симптомы СДВГ. В работе Н.Ю.Сувориновой показана эффективность лечения СДВГ у детей в возрасте 6-8 лет: церебролизином, фенибутом, пирацетамом. Но доказательных исследований с двойным слепым методом с плацебо еще не проводилось. Нами в лечении детей с СДВГ изучается эффективность естественных метаболитов: Глицин, Биотредин, Лимонтар – соединений, вырабатываемых самим организмом. Препараты характеризуются отсутствием побочных эффектов. Дальнейшими исследованиями по этой проблеме должны быть: