Синдром адреногенитальный

Общие сведения

Адреногенитальный синдром подразделяется на врожденную форму, которая считается классической, и неклассические легкие формы, к которым относятся постпубертатная и пубертатная. Они классифицируются в зависимости от гиперандрогении и уровня дефицита С21-гидроксилазы. При данном заболевании в надпочечниках вырабатывается излишнее количество андрогенов, при этом гормон гонадотропин выделяется в недостаточном количестве. В следствие в яичниках происходит значительное нарушение последующего роста фолликулов, а также их созревания.

Главной причиной адреногенитального синдрома считается врожденный дефицит такого элемента, как С21-гидроксилаза – особого фермента, задействованного в синтезе андрогенов, вырабатываемых в коре надпочечников. Данный фермент образуется в достаточном количестве под влиянием гена, который находится в коротком плече аутосомы – пары 6-й хромосомы. Как правило, наследование данного заболевания отличается аутосомно-рециссивным характером. При наличии в организме только одного патологически измененного гена болезнь может не развиться, и лишь когда патологические гены находятся в различных парах хромосом, может развиваться адреногенитальный синдром.

Симптомы адреногенитального синдрома

При врожденной форме адреногенитального синдрома еще в период внутриутробного развития при формировании гормональной функции надпочечников вырабатывается излишнее количество андрогенов. Избыток андрогенов приводит к возникновению половой дифференцировки, относящейся к плоду женского пола. К 9-11 неделе внутриутробного развития плод уже имеет половое строение и органы, характерные для женского организма, хотя наружные половые органы на данном этапе еще только начинают формироваться. При этом женский фенотип формируется из начального типа.

На женский плод и его наружные половые органы оказывает влияние чрезмерная выработка тестостерона, в итоге происходит значительное увеличение полового бугорка, который затем принимает форму пенисообразного клитора, лабиосакральные складки сливаются и по форме напоминают мошонку. Урогенитальный синус открывается под деформированным клитором, не распределяясь изначально на влагалище и уретру. Поэтому при рождении ребенка зачастую неправильно определяют его половую принадлежность. Так как гонады яичники приобретают женскую форму, врожденный адреногенитальный синдром нередко называют ложным женским гермафродитизмом, в период внутриутробного развития гиперпродукция андрогенов приводит к гиперплазии надпочечников.

Дети, страдающие таким заболеванием, нуждаются в постоянном контроле со стороны детских эндокринологов. Современные медицинские методики предусматривают своевременное хирургическое лечение адреногенитального синдрома, чтобы операционным путем произвести коррекцию пола и в дальнейшем ребенок развивался по женскому типу. Сейчас к гинекологам-эндокринологам нередко обращаются пациентки, у которых адреногенитальный синдром характеризуется поздней формой.

При пубертатной врожденной форме дефицит С21-гидроксилазы проявляется в период внутриутробного развития еще во время пубертатного периода, когда только проявляется гормональная функция коры надпочечников. Однако нарушения особенно заметны непосредственно перед наступлением у девочки первой менструации. И если обычно в популяции первая менструация протекает в 12-13 лет, то у девочек с врожденным адреногенитальным синдромом, характеризующимся пубертатной формой, первая менструация наступает значительно позже, лишь в 15-16 лет.

Менструальный цикл при данном заболевании достаточно неустойчив, менструации протекают нерегулярно, у девочек возникает тенденция к олигоменорее. Промежуток между менструациями значительный, как правило, он составляет 30-45 дней.

Гирсутизм довольно ярко выражен, довольно часто он проявляется в росте стержневых волос, расположенных по белой линии живота, в росте волос над верхней губой по мужскому принципу, на бедрах и вокруг сосков. На теле появляется большое количество сальных желез, нередко наблюдается нагноение волосяных фолликулов, кожа на лице становится жирной, поры увеличиваются и расширяются. Девушки, страдающие пубертатной формой адреногенитального синдрома, отличаются довольно высоким ростом и мужским телосложением, широкими плечами и узким тазом, наблюдается гипопластичность молочных желез. Как правило, главными жалобами таких пациенток при обращении к медикам становится возникновение угревой сыпи либо жалобы на нерегулярный менструальный цикл.

При данной постпубертатной форме заболевания симптомы адреногенитального синдрома у девушек заметны лишь после полового созревания. Довольно часто симптомы становятся ярко выраженными после медицинского аборта, во время неразвивающейся беременности либо после самопроизвольного выкидыша. Выражается в нарушении менструального цикла, промежутки между менструациями значительно увеличиваются, менструальные выделения становятся скудными, нередко возникают задержки.

В данном случае гиперандрогения характеризуется относительно мягкими признаками проявления, гирсутизм почти не выражен и проявляется лишь в незначительном оволосении на белой линии на животе, немного волос может быть на голенях, около сосков, либо над верхней губой. Молочные железы у девушки развиваются таким же образом, как у ее сверстниц, телосложение формируется по женскому типу, метаболических нарушений не проявляется.

Диагностика адреногенитального синдрома

Адреногенитальный синдром можно выявить при помощи современных гормональных исследований, а также при визуальном осмотре. При этом учитываются фенотипические и анамнестические данные, такие как оволосение в нехарактерных для женщин местах, телосложение по мужскому принципу, развитие молочных желез, состояние и общий вид кожи, расширенные поры и наличие угревой сыпи. Адреногенитальный синдром характеризуется существенным нарушением синтеза стероидов на 17-ОНП, поэтому о наличии данного заболевания свидетельствует повышение уровня гормонов в крови и выявление двух гормонов — ДЭА-С и ДЭА, которые считаются предшественниками тестостерона.

Необходимо определить и показатель 17-КС во время проведения диагностики, выявляемый путем анализа мочи на наличие в ней метаболитов андрогенов. Во время анализа крови для диагностики адреногенитального синдрома определяется уровень гормонов ДЭА-С и 17-ОНП. При комплексном осмотре для полноценной диагностики необходимо рассмотреть симптомы гиперандрогении и другие нарушения в работе эндокринной системы. При этом показатель 17-КС в моче и уровень гормонов ДЭА-С, Т, 17-ОНП, и ДЭА необходимо выявлять дважды – сначала до пробы с дексаметазоном и другими глюкокортикоидами, а затем после ее осуществления. Если уровень гормонов при анализе снижается до 70-75%, это свидетельствует о выработке андрогенов исключительно в коре надпочечников.

Точная диагностика адреногенитального синдрома включает УЗИ яичников, во время которого выявляется ановуляция, ее можно определить, если присутствуют фолликулы различного уровня зрелости, которые не превышают преовуляторных размеров. Как правило, в таких случаях яичники увеличены, но, в отличие от синдрома поликистозных яичников, при адреногенитальном синдроме в них не наблюдается ни увеличения объема стромы, ни наличия мелких фолликул прямо под капсулой яичника. В диагностике нередко применяется измерение базальной температуры, при этом о заболевании свидетельствует характерная продолжительность фаз – длинная первая фаза менструального цикла и непродолжительная по времени вторая фаза.

Лечение адреногенитального синдрома

Во время лечения адреногенитального синдрома применяют глюкокортикоидные препараты, которые могут подкорректировать гормональную функцию в надпочечниках. Довольно часто врачи используют такой препарат, как дексаметазон, дневная доза которого не должна превышать 0,5-0,25 мг. Во время лечения необходим регулярный контроль уровень андрогенов в крови пациентки и метаболитов, находящихся в моче. Если после этого менструальный цикл нормализуется, можно считать терапию успешной и эффективной. После медикаментозного лечения должны появиться овуляторные циклы, наличие которых можно выявить путем измерения базальной температуры. Если при этом было выявлено изменение фаз менструального цикла и их нормализация, то в середине менструального цикла у женщины может наступить беременность.

Но даже во время беременности необходимо продолжать терапевтическое лечение глюкокортикоидами вплоть до 13-й недели, чтобы избежать самопроизвольного выкидыша. К этому сроку уже правильно формируется плацента, которая обеспечит выработку достаточного количества гормонов, необходимых для правильного формирования плода. Пациенткам, страдающим адреногенитальным синдромом, необходимо тщательное наблюдение врачами на всех этапах беременности, особенно важно полноценное лечение на первых этапах формирования плода. Базальную температуру необходимо мерить ежедневно вплоть до 9-й недели беременности, каждые две недели необходима ультразвуковая диагностика, чтобы выявить тонус миометрия и исследовать состояние отслоек плодного яйца.

Если у пациентки ранее случались самопроизвольные выкидыши нужно принимать эстрогенсодержащие препараты, чтобы значительно улучшить кровоснабжение эмбриона во время внутриутробного развития. Как подготовка к беременности женщинам назначают препарат микрофоллин, ежедневная доза которого составляет 0,25-0,5 мг, либо прогинова в количестве 1-2 мг. Состояние женщины необходимо тщательно контролировать, особенно следует уделять внимание жалобам на возникновение болей внизу живота, а также наличию кровянистых выделений из мочеполовых путей.

Сейчас при адреногенитальном синдроме в лечении не вынашивания беременности еще во время I-II триместра применяют препарат дюфастон, который является аналогом природного прогестерона. Данный препарат не характеризуется андрогенным эффектом, что выгодно отличает его от средств норстероидного ряда, использование которых может привести к маскулинизации плода, особенно женского пола. Данный препарат используется и для лечения истмико-цервикальной недостаточности, которая нередко является сопутствующим заболеванием при адреногенитальном синдроме.

Если беременность, несмотря на проведенную терапию, не наступает, овуляции не происходит, а продолжительность фаз менструального цикла остается прежней, помимо терапии глюкокортикоидами, нужно стимулировать наступление овуляции. Для этого используется кломифен, назначаемый в дозе 50-100 мг на определенных этапах менструального цикла. Когда женщина обращается к врачу лишь с жалобами на избыточное оволосение по мужскому принципу, нерегулярные менструации, либо на гнойничковые высыпания на лице и теле, но в беременности не заинтересована, терапия проводится уже другими препаратами.

Как правило, такие средства содержат антиандрогены и эстрогены, наиболее часто среди них используется Диане-35. При наличии гирсутизма в едином комплексе с ним назначается ципротерон ацетат, доза которого составляет 25-50 мг в день. Курс лечения данным препаратом рассчитан на 12-14 дней. Полноценное медикаментозное лечение занимает от трех месяцев до полугода, только тогда терапия становится эффективной. Но причина патологии остается не устраненной, поэтому после прекращения лечения симптомы адреногенитального синдрома начинают проявляться вновь.

Использование глюкокортикоидов, позволяющих нормализовать функцию яичников, не приводит к существенному уменьшению гирсутизма. Чтобы избавиться от данной проблемы, необходимо принимать оральные контрацептивы с прогестинами, такими как гестоден, дезогестрел, норгестимат. Среди негормональных препаратов можно выделить верошпирон, который нужно принимать в течение полугода по 100 мг ежедневно, в этом случае у большинства пациенток наблюдается существенное уменьшение гирсутизма.

На постпубертатной форме данного заболевания пациенткам, не желающим забеременеть, гормональные препараты, как правило, не назначаются, особенно если задержки не носят длительного характера, а угревые высыпания на коже совсем незначительны. Если женщине необходимо назначить гормональные контрацептивы, следует отдать предпочтение таким препаратам, как Мерсилон, гестоден, дезогестрел, норгестимат, но принятие таких лекарств более года подряд не рекомендуется.

Доктора

специализация: Эндокринолог / Гинеколог-эндокринолог

Шумова Юлия Владимировна

нет отзывов

Афанасьева Светлана Дмитриевна

1 отзыв

Семенова Людмила Михайловна

4 отзыва

Лекарства

Диета, питание при адреногенитальном синдроме

Диета при гормональном сбое у женщин

  • Эффективность: лечебный эффект через 3 недели
  • Сроки: постоянно
  • Стоимость продуктов: 1400-1500 рублей в неделю

Список источников

Врожденная дисфункция коры надпочечников (адреногени- тальный синдром) включает группу наследственных ферментопатий. В основе каждой из ферментопатий — генетически детерминированный дефект фермента, участвующего в стероидогенезе. Описаны дефекты пяти ферментов, участвующих в синтезе глю- ко- и минералокортикоидов, при этом формируется тот или иной

Глава 48 • Заболевания надпочечников 677

вариант заболевания. Все формы врожденной дисфункции коры надпочечников наследуются по аутосомно-рецессивному типу.

Коды по МКБ-10 E25. Адреногенитальные расстройства. E25.0. Врожденные адреногенитальные нарушения, связанные с дефицитом ферментов. E25.8. Другие адреногенитальные нарушения. E25.9. Адреногенитальное нарушение неуточненное.

Этиология и патогенез

В 90% случаев наблюдают дефект 21-гидроксилазы, который может быть обусловлен различными мутациями гена СYP21, кодирующего данный фермент. При частичном дефиците этого фермента развивается простая (вирильная) форма заболевания. 21-Гидроксилаза участвует в синтезе кортизола и альдосте- рона и не участвует в синтезе половых стероидов. Нарушение синтеза кортизола стимулирует продукцию АкТГ, что приводит к гиперплазии коры надпочечников. При этом накапливается Г7-ОН-прогестерон — предшественник кортизола. Избыток Г7-ОН-прогестерона превращается в андрогены. Надпочечниковые андро гены приводят к вирилизации наружных половых органов у плода женского пола — рождается девочка с ложным женским гермафродитизмом. У мальчиков гиперандрогенемия определяет преждевременное появление вторичных половых признаков (синдром преждевременного полового развития — ППР).

При значительном дефиците 21-гидроксилазы гиперплазированная кора надпочечников не синтезирует кортизол и альдосте- рон в необходимых количествах, при этом на фоне гиперандро- генемии развивается синдром потери солей, или сольтеряющая форма заболевания.

Неклассическая форма 21-гидроксилазной недостаточности проявляется в пре- и пубертатном возрасте в виде адренархе, умеренного гирсутизма и нарушения менструального цикла у дево

Клиническая картина

При классической вирильной форме заболевания наружные половые органы девочки сформированы по гетеросексуальному типу — гипертрофирован клитор, большие половые губы напоминают мошонку, вагина и уретра представлены урогенитальным синусом. У новорожденных мальчиков явных нарушений выявить не удается. С 2-4 лет у детей обоего пола появляются другие симптомы андрогенизации: формируется подмышечное и лобковое оволосение, развивается скелетная мускулатура, грубеет голос,

чек

678 Глава 48 • Заболевания надпочечников

маскулинизируется фигура, появляются юношеские угри на лице и туловище. У девочек не растут молочные железы, не появляются менструации. При этом ускоряется дифференцировка скелета, и зоны роста закрываются преждевременно, это обусловливает низкорослость.

При сольтеряющей форме 21-гидроксилазной недостаточности, помимо вышеописанных симптомов, у детей с первых дней жизни отмечают признаки надпочечниковой недостаточности. Появляются вначале срыгивания, затем рвоты, возможен жидкий стул. Ребенок быстро теряет массу тела, развиваются симптомы дегидратации, нарушения микроциркуляции, снижается АД, начинается тахикардия, возможна остановка сердца вследствие ги- перкалиемии.

Неклассическая форма заболевания характеризуется ранним появлением вторичного оволосения, ускорением роста и диффе- ренцировки скелета.

У девочек пубертатного возраста возможны умеренные признаки гирсутизма, нарушения менструального цикла, формирование вторичного поликистоза яичников.

Недостаточность 11-гидроксилазы в отличие от 21-гидрокси- лазной недостаточности, помимо симптомов вирилизации и ан- дрогенизации, сопровождается ранним и стойким повышением АД, обусловленным накоплением в крови предшественника аль- достерона — дезоксикортикостерона.

Диагностика

Лабораторная диагностика

Всем детям с неправильным строением наружных половых органов, в том числе мальчикам с двусторонним брюшным крип- торхизмом, показано определение полового хроматина и исследование кариотипа.

С первых дней жизни в сыворотке крови больного обнаруживают повышенное содержание 17-ОН-прогестерона. При проведении скрининг-теста у новорожденных на 2-5-й дни жизни — 17-ОН-прогестерон повышен в несколько раз.

При синдроме потери солей характерны гиперкалиемия, ги- понатриемия, гипохлоремия.

Инструментальные методы

Костный возраст по рентгенограмме лучезапястных суставов опережает паспортный.

При УЗИ органов малого таза у девочек обнаруживают матку и яичники.

Дифференциальная диагностика

У детей первого года жизни дифференциальную диагностику проводят с различными формами ложного мужского гермафро

Глава 48 • Заболевания надпочечников 679

дитизма и истинным гермафродитизмом. Опорным моментом в диагностике служат кариотипирование (кариотип 46ХХ при бисексуальном строении наружных половых органов) и определение 17-ОН-прогестерона в сыворотке крови. Сольтеряющую форму врожденной дисфункции коры надпочечников следует дифференцировать с пилоростенозом, в этом случае имеют значение гиперкалиемия и высокий уровень 17-ОН-прогестерона при врожденной дисфункции коры надпочечников.

У детей старшего возраста при симптомах гиперандрогенемии следует помнить об андрогенпродуцирующих опухолях надпочечников или гонад.

Лечение

Медикаментозное лечение

Вирильная форма требует постоянной заместительной терапии преднизолоном. Дозу препарата подбирают индивидуально и распределяют равномерно в течение дня.

Лечение сольтеряющей формы при кризе надпочечниковой недостаточности проводят капельным введением раствора натрия хлорида и глюкозы*, а также парентеральным введением гидрокортизона (10-15 мг/кг в сутки). Суточное количество гидрокортизона распределяют равномерно. Препарат выбора — водорастворимый гидрокортизон (солу-кортеф*). При стабилизации состояния постепенно инъекции гидрокортизона заменяют таблетками гидрокортизона, при необходимости добавляют минералокортикоид — флудрокортизон (2,5-10,0 мкг/сут). Критерии эффективности лечения: нормализация темпов роста ребенка, нормальные показатели АД, электролитов в сыворотке крови. Оптимальная доза ГКС определяется по уровню 17-ОН- прогестерона в сыворотке крови, минералокортикоидов — по содержанию ренина в плазме крови.

Хирургическое лечение

Девочкам в 4-6-летнем возрасте проводят хирургическую коррекцию наружных половых органов.

Прогноз

Прогноз для жизни при своевременной диагностике и правильно проводимом лечении благоприятный. Следует помнить о риске развития острой надпочечниковой недостаточности при травмах, интеркуррентных заболеваниях, стрессовых ситуациях, оперативных вмешательствах. Для профилактики кризов надпочечниковой недостаточности следует повышать дозу ГКС в 35 раз. При неотложных состояниях важно своевременное парентеральное введение гидрокортизона.

680 Глава 48 • Заболевания надпочечников

  • Авторы
  • Резюме
  • Файлы
  • Ключевые слова
  • Литература

Петров Ю.А. 1 Купина А.Д. 1 1 ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН) – группа заболеваний, наследуемых по аутосомно-рецессивному типу. Неклассическая форма ВДКН является одним из самых часто встречающихся наследственных эндокринных заболеваний. Главным звеном патогенеза в большинстве случаев является недостаточное количество фермента 21α-гидроксилазы (более 5%), который необходим для синтеза глюкокортикоидов. В результате этого усиливается синтез надпочечниковых андрогенов, а также нарушается работа гипоталамо-гипофизарной системы. Выраженность патологии зависит от степени дефицита фермента 21α-гидроксилазы. Таким образом, возникают трудности при постановке диагноза неклассической формы врожденной дисфункции коры надпочечников вследствие развития неоднородной по выраженности клинической картины у пациенток. Однако нарушения, развивающиеся при данной патологии, постепенно могут привести к грубым сбоям в работе репродуктивной системы и невозможности зачатия или вынашивания ребенка данными пациентками. Неклассическая форма ВДКН может способствовать развитию и усугублять течение таких нарушений, как недостаточность лютеиновой фазы цикла, хроническая ановуляция, вторичный синдром поликистозных яичников, которые в конечном счете приводят к возникновению бесплодия. В случае наступления беременности у пациенток с неклассической формой ВДКН возможны нарушение имплантации плодного яйца, развитие плацентарной недостаточности и невынашивание беременности. 371 KB неклассическая форма врожденной дисфункции коры надпочечников гиперандрогенемия гиперпролактинемия синдром форбса-олбрайта синдром поликистозных яичников. 1. Стать матерью во что бы то ни стало: муки бесплодия // Бюллетень Всемирной организации здравоохранения. 2010. Вып. 88. № 12. 2. Аполихин О.И., Москалева Н.Г., Комарова В.А. Современная демографическая ситуация и проблемы улучшения репродуктивного здоровья населения России // Экспериментальная и клиническая урология. 2015. №4. С. 4-14. 3. Здравоохранение в России. 2015: Стат.сб. / Росстат. М., 2015. С. 54. 4. Радзинский В.Е., Фукс А.М. Гинекология. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2014. С. 286-323. 5. Пшак В.П., Ризничук М.О. Адреногенитальный синдром: молекулярные механизмы развития // Международный эндокринологический журнал. 2017. №2. С. 195-200. 6. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Диагностика и лечебно-профилактические мероприятия при врожденной дисфункции коры надпочечников у пациентов во взрослом возрасте: клинические рекомендации. М., 2016. С. 7-10. 7. Subbarayan A., Dattani M.T., Peters C.J., Hindmarsh P.S. Cardiovascular risk factors in children and adolescents with congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. Clin. Endocrinol (Oxf). 2014. no 8. P. 471-477. 8. Martin M. New genetic abnormalities in non-21α-hydroxylase-deficiency congenital adrenal hyperplasia. Sex.Dev. 2013. no 6. P. 289–294. 9. Манухин И.Б. Гинекологическая эндокринология. Клинические лекции. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. С. 148-211. 10. Некрасова М.Ф. Роль неклассических форм врожденной дисфункции коры надпочечников в патогенезе центральных эндокринопатий: дис. … докт. мед. наук. Новосибирск, 2004. 140 с. 11. Livadas S. The spectrum of clinical, hormonal and molecular findings in 280 individuals with nonclassical congenital adrenal hyperplasia caused by mutations of the CYP21A2 gene. Clin. Endocrinol (Oxf). 2015. Vol. 82 (4). P. 543–549. 12. Баисова Б.И., Савельева Г.М., Бреусенко В.Г. Гинекология: учебник, 4-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. С. 315-400. 13. Себко Т.В., Хейдар Л.А., Конеева С.С. Гиперпролактинемия // Российский медицинский журнал. 2016. № 22 (5). С. 250-257. 14. Кроненберг Г.М., Мелмед Шломо, Кеннет С. Полонский Эндокринология по Вильямсу: Репродуктивная эндокринология / Пер. с англ. под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. С. 158-180. 15. Нагорняк А.С., Бойразян В.С., Пасечник Д.Г., Карнаухов Н.С. Нейрообменно-эндокринный синдром // Молодой ученый. 2016. № 26(2). С. 29-30. 16. Петров Ю.А. Семья и здоровье. М.: Медицинская книга, 2014. 312 с. 17. Reichman D.E. Fertility in patients with congenital adrenal hyperplasia. Fertil. Steril. 2014. Vol. 101 (2). P. 301–309. 18. Ito-Yamaguchi A., Suganuma R., Kumagami A., Hashimoto S., Yoshida-Komiya H., Fujimori K. Effects of metformin on endocrine, metabolic milieus and endometrial expression of androgen receptor in patients with polycystic ovary syndrome. Gynecol Endocrinol. 2015. no 31(1). P. 44-47. 19. Naver K.V., Grinsted J., Larsen S.O., Hedley P.L., Jorgensen F.S., Christiansen M., Nilas L. Increased risk of preterm delivery and pre-eclampsia in women with poly-cystic ovary syndrome and hyperandrogenaemia. BJOG. 2014. no 121(5). P. 575-581. 20. Яковлев П.П., Коган И.Ю. Эндометрий и синдром поликистозных яичников // Журнал акушерства и женских болезней. 2018. № 4. С. 60-66. 21. Серов В.Н., Прилепская В.Н., Овсянникова Т.В. Гинекологическая эндокринология. 5-е изд. М.: МедПресс-Информ, 2015. 512 с. 22. Мишарина Е.В., Бородина В.Л., Главнова О.Б., Николаенков И.П., Потин В.В., Тарасова М.А. Инсулинорезистентность и гиперандрогенемия // Журнал акушерства и женских болезней. 2016. № 1. С. 75-86. 23. Довженко Т.В., Ильина Н.А., Гродницкая Е.Э Проблема психических нарушений при синдроме поликистозных яичников // Социальная и клиническая психиатрия. 2015. №2. С. 94-98. 24. Карева М.А., Чугунов И.С. Федеральные клинические рекомендации – протоколы по ведению пациентов с врожденной дисфункцией коры надпочечников в детском возрасте // Проблемы эндокринологии. 2014. № 2. С. 42-50. 25. Speiser P.W., White P.C. Congenital Adrenal Hyperplasia. Qatar Medical Journal. 2015. no 20 (4). P. 601. 26. Дзенис И.Г., Евграфов О.В., Быкова Е.К. Врожденная дисфункция коры надпочечников – обнаружение новой мутации гена 21-гидроксилаза // Вестник РАМН. 2014. № 5. С. 697. 27. Нагорная В.Ф. Гиперандрогения как причина невынашивания беременности // Акушерсво. Гинекология. Генетика. 2015. №2. С. 12-17.

Врожденная дисфункция коры надпочечников представляет собой группу заболеваний, обусловленных дефицитом ферментов, необходимых для синтеза стероидных гормонов надпочечников. В результате нарушения образования конечных продуктов происходит накопление веществ-предшественников, а именно 17OH-прогестерона. Его избыток сбрасывается на синтез мужских половых гормонов в сетчатой зоне коры надпочечников. При неклассическом варианте течения ВДКН дефицит фермента не столь значителен, как при сольтеряющей или вирильной форме, однако длительно существующий гормональный дисбаланс как на уровне желез внутренней секреции, так и на уровне высших звеньев регуляции может приводить к разнообразным нарушениям в работе репродуктивной системы, которые являются причиной бесплодия и невынашивания беременности у пациенток.

Цель работы: анализ литературы, посвященной современным представлениям о влиянии неклассической формы врожденной дисфункции коры надпочечников на репродуктивное здоровье женщин. Раскрытие роли нейроэндокринных нарушений в возникновении патологий организма и развитии бесплодия у пациенток.

По данным ВОЗ около 15% семейных пар репродуктивного возраста во всем мире сталкиваются с проблемой бесплодия . Так, распространенность бесплодных браков в европейских странах составляет около 10%, в США – около 15%, в России – 17,5% (4–4,5 млн супружеских пар) . Согласно данным Росстата за последние десятилетия все чаще регистрируется диагноз «бесплодие». С 1990 по 2012 гг. этот показатель вырос на 85% . Такая тенденция обусловлена влиянием множества факторов, таких как генитальная и экстрагенитальная патология одного или обоих супругов, неблагоприятные социально-экономические условия, вредные привычки (курение, употребление алкоголя в больших количествах, избыток или дефицит массы тела), экологическая обстановка. Ведущими формами женского бесплодия являются трубно-перитонеальная, эндокринная, маточная, шеечная, иммунологическая. Эндокринное женское бесплодие, возникающее вследствие нарушения нормального фолликулогенеза в яичниках и овуляции, выявляется у 30% бесплодных пар . К наиболее распространенным наследственным эндокринным заболеваниям, вызывающим нарушение работы репродуктивной системы, относится неклассическая форма врожденной дисфункции коры надпочечников (нфВДКН) .

Врожденная дисфункция коры надпочечников (адреногенитальный синдром, синдром Уилкинса) представляет собой наследственное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования. Выделяют три формы адреногенитального синдрома: классическая (или сольтеряющая), вирильная и неклассическая (или постпубертатная). Последняя форма является самой распространенной и регистрируется в 0,1–0,2% случаев, а в некоторых обособленных группах при наличии близкородственных связей частота встречаемости может достигать 1–2% . Неклассическая форма врожденной дисфункции коры надпочечников развивается вследствие дефицита ферментов, участвующих в стероидогенезе. Наиболее часто данная патология возникает из-за нехватки фермента 21α-гидроксилаза (90% случаев) или 11β-гидроксилаза . Причиной развития нфВДКН является мутация структурных генов – преимущественно гена CYP21, который кодирует образование фермента 21α-гидроксилазы . Исходя из того, какая мутация произошла – точечная микроконверсия или крупные нарушения в виде делеции и конверсии, – будет наблюдаться разная степень недостаточности фермента. При сохранении его активности более 5% говорят о неклассической форме ВДКН .

Патогенез развития неклассической формы ВДКН при дефиците фермента 21α-гидроксилазы

Главным звеном патогенеза нфВДКН является блок на стадии синтеза кортизола. Известно, что холестерин служит предшественником прогестерона и 17-OH-прогестерона. Под действием фермента 21α-гидроксилазы данные соединения переходят в альдостерон и кортизол, однако в отсутствие фермента наблюдается их снижение, накапливается 17-OH-прогестерон (маркер ВДКН). Не использованный в пучковой зоне коры надпочечников, он утилизируется в сетчатой зоне, что сопровождается увеличением синтеза надпочечниковых андрогенов, преимущественно дегидроэпиандростерона (ДЭА) . ДЭА является предшественником андростендиона и тестостерона. Из-за недостатка кортизола по принципу отрицательной обратной связи стимулируется выработка АКТГ, и порочный круг замыкается (рисунок). Развивается непрерывная гиперсекреция АКТГ, ведущая к стойкой гиперстимуляции коркового вещества надпочечников. Гиперфункция коры надпочечников приводит к ее патологической гиперплазии .

Диагностика нфВДКН представляет собой проблему, что связано, во-первых, с разной степенью выраженности клинических проявлений заболевания. У пациенток отмечаются нерегулярный менструальный цикл, рост волос по мужскому типу, себорея, акне, возникающие в постпубертатном периоде. Перечисленные симптомы зависят от степени дефицита фермента и могут не проявляться клинически. Во-вторых, это связано с недостаточной осведомленностью врачей о ВДКН и преуменьшением значения этой эндокринопатии в патологии репродуктивной системы. Таким образом, диагностика не проводится, назначается симптоматическое лечение юношеского акне и гирсутизма, а нерегулярный менструальный цикл связывают с подростковым возрастом.

В современном представлении нфВДКН рассматривается как полиэндокринопатия, так как дисбаланс стероидных гормонов не только отражается в нарушениях на уровне надпочечников, но и вызывает изменения в регуляции высших звеньев репродуктивной системы и приводит к развитию ряда нарушений.

Данная патология может быть причиной возникновения недостаточности лютеиновой фазы цикла вследствие развития гиперпролактинемии, что проявляется нарушением формирования желтого тела, снижением выработки прогестерона и уменьшением толщины эндометрия матки < 10 мм к концу второй фазы менструального цикла (при норме до 17 мм) . Избыток пролактина при нфВДКН обусловлен повышением уровня гестагена 17-OH-прогестерона, оказывающего «пролактиногенный» эффект, и снижением тормозного влияния дофамина за счет ускорения его обратного захвата под действием стероидов надпочечников . Кроме этого, к пролактинингибирующим факторам относят глюкокортикоиды, уровень которых снижен при нфВДКН . Однако их влияние на пролактинотрофы значительно меньше. Патогенез нарушения репродуктивной системы обусловлен тем, что из-за воздействия избытка пролактина возрастает количество опиоидных нейропептидов (эндорфинов, энкефалинов) – ингибиторных модуляторов, действующих на синтез гонадолиберина в гипоталамусе, а также нарушается чувствительность гипоталамо-гипофизарной системы к эстрогенам . Следовательно, уменьшается синтез ЛГ и ФСГ в гипофизе. Также пролактин конкурентно ингибирует рецепторы гонадотропного гормона в яичниках, что обусловливает торможение стероидогенеза и снижение уровня эстрогенов. Блокируя рецепторы, пролактин нарушает стимулирующее действие ФСГ на ароматазу P450arom, препятствуя переходу андрогенов в эстрогены. Вследствие уменьшения образования эстрогенов нарушается созревание фолликулов и развитие лютеинового тела, что приводит к снижению синтеза прогестерона. Нечувствительность рецепторов яичников к ФСГ и ЛГ постепенно делает овуляцию невозможной . Таким образом, возникает стойкая гипофункция яичников, которая дополнительно усиливается возросшим уровнем надпочечниковых андрогенов, синтез которых стимулирует пролактин за счет увеличения выработки АКТГ. Клинически недостаточность лютеиновой фазы проявляется укорочением цикла менее 21 дня, олиго- или полименореей, ановуляторными циклами, галактореей, невынашиванием беременности и бесплодием. Также повышенная концентрация пролактина проявляется в снижении либидо и развитии кист, аденом и рака молочных желез .

Более подробное изучение нфВДКН позволило по-новому взглянуть на причины возникновения синдрома Форбса–Олбрайта . Как известно, данный синдром сопровождается гиперпролактинемией и увеличением надпочечниковых андрогенов, что клинически проявляется гирсутизмом, галактореей и отсутствием менструации, а также ожирением . Ранее считалось, что причиной возникновения данного синдрома являются нарушения деятельности гипофиза, однако недостаточное изучение стертых форм ВДКН и проведение гормонального обследования пациенток только при ярко выраженной клинической картине, сопровождающейся длительной аменореей, привело к искажению понимания причинно-следственных связей. Сейчас изучается теория, в которой нфВДКН рассматривается как причина возникновения синдрома Форбса–Олбрайта, так как доказано, что повышение уровня 17-OH-прогестерона, ДЭАС и тестостерона (надпочечниковых андрогенов) приводит к гиперпролактинемии. Повышенная концентрация пролактина обусловливает развитие нарушений в работе репродуктивной системы – аменореи и галактореи, а увеличение надпочечниковых андрогенов и 17-OH-прогестерона – ожирение и гирсутизм.

Гормональный дисбаланс, имеющийся при нфВДКН, может способствовать развитию хронической ановуляции . Причинами ее возникновения являются избыточный уровень пролактина и появление у женщин с дисфункцией надпочечников синдрома поликистозных яичников . Механизм развития нарушений репродуктивной системы при гиперпролактинемии сводится к влиянию избытка гормона, во-первых, на гипоталамус, что сопровождается подавлением выработки гонадолиберина и, следовательно, угнетением образования гонадотропина гипофизом. Во-вторых, в яичниках пролактин снижает образование стероидных гормонов, а также уменьшает их чувствительность к регуляторным влияниям гипофиза и подавляет секрецию прогестерона лютеинов телом.

Длительно существующая гиперандрогенемия подавляет в яичниках фолликулогенез. Это приводит к развитию синдрома вторичных поликистозных яичников (СПКЯ). Повышение количества андрогенов и яичникового, и надпочечникового генеза в конечном счете приводит к формированию порочного круга и развитию идентичных клинических симптомов. Диагноз СПКЯ регистрируется у четверти женщин репродуктивного возраста, столкнувшихся с проблемой бесплодия. При этом поликистозные яичники выявляют у 80–90% женщин с разными формами гиперандрогенемии . Под влиянием избыточного количества мужских половых гормонов в яичниках происходит рост примордиальных и первичных фолликулов . Дисбаланс половых гормонов с повышением уровня андрогенов вызывает ускорение роста фолликулов до антральных, препятствует их атрезии и инициирует поликистозную трансформацию яичников . Также гиперандрогенемия сопровождается ускоренным созреванием желтого тела и кистозной атрезией доминантного фолликула . При гистологическом исследовании обнаруживаются гиперплазированные клеток оболочки фолликулов (тека-клеток), часто с признаками лютеинизации, и гиперплазия стромы яичников, что обусловлено действием повышенного уровня ЛГ. Данные нарушения свидетельствуют об увеличении продукции андрогенов . Снижение секреции ФСГ обусловливает торможение образования эстрадиола и накопление андрогенов вследствие недостаточной стимуляции зернистых клеток и нарушения образования энзимов, ароматизирующих андрогены в эстрогены, – P450arom . Чем более выражен дефицит ФСГ и эстрогенов, тем больше накапливается незрелых гранулезных клеток, что приводит к постепенному увеличению выработки ингибина. Однако по принципу короткой петли обратной связи стимулируется выброс гонадотропного релизинг-гормона (ГнРГ) гипоталамусом. ГнРГ сильнее стимулирует выработку ЛГ, чем ФСГ, что проявляется относительной недостаточностью ФСГ, то есть возникает гонадотропная дисфункция. Таким образом, нарушение выработки ФСГ обусловлено действием ингибинов и ГнРГ. Описанные нарушения гипоталамо-гипофизарной системы, нарушения стероидогенеза, угнетение пролиферации фолликулярных клеток и утолщение белочной оболочки яичника способствуют развитию хронической ановуляции.

Прогрессирование патологических процессов в звеньях репродуктивной системы при адреногенитальном синдроме развивается постепенно. Отличительной чертой СПКЯ на фоне ВДКН является то, что вследствие повышенного уровня надпочечниковых андрогенов сначала поражается только один яичник, а нарушение структуры второго происходит позднее . Таким образом, при исследовании пациенток с ВДКН выявляется разная степень патологических изменений в яичниках. Также в отличие от первичных поликистозных яичников при адреногенитальном синдроме возможна спонтанная овуляция и даже беременность за счет функционирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Однако неполноценное формирование фолликулов, недостаточность желтого тела и, следовательно, дефицит прогестерона приводят к нарушению имплантации и ранней плацентации .

Установлено, что гиперандрогенемия и инсулинорезистентность часто сочетаются при СПКЯ. Свободные андрогены блокируют рецепторы инсулина, расположенные снаружи клеточной мембраны. Также они активируют внегонадный синтез эстрогена в жировой ткани, следовательно, запускается пролиферация адипоцитов, прогрессирует ожирение, что приводит к блокировке инсулиновых рецепторов внутри клетки . Избыток мужских половых гормонов, действуя на мышечную ткань, способствует увеличению в ней количества мышечных волокон 2-го типа, которые обладают меньшей чувствительностью к инсулину .

Помимо бесплодия, увеличение свободных андрогенов у пациенток приводит к изменениям в андрогензависимых тканях, что проявляется избыточным ростом волос по мужскому типу, себореей, появлением стрий, акне в форме комедонов, папул и кист, которые могут воспаляться и оставлять после устранения пигментные рубцы. У многих пациенток наблюдаются депрессивное подавленное состояние и избыточная масса тела (35–60% случаев) . Женщины с СПКЯ входят в группу повышенного риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, рака эндометрия и молочных желез.

Таким образом, можно сделать вывод, что полиморфизм клинических проявлений и разная степень их выраженности создают проблему не только на этапе выявления нфВДКН, но и при определении необходимости лечения. При этом особая опасность заключается в том, что многие пациентки не имеют выраженных симптомов, однако риск невынашивания беременности, мертворождения и ранней детской смертности в результате рождения детей с ВДКН является существенным. Вероятность рождения ребенка с классической формой составляет 2,5%, а с нфВДКН – не менее 15%, что также зависит от генотипа отца . Необходимо подчеркнуть, что диагноз нфВДКН практически никогда не регистрируется у мужчин, так как у них не наблюдается выраженных нарушений . Наибольшую угрозу для жизни новорожденного представляет сольтеряющая форма ВДКН. Ее проявления обусловлено блоком синтеза альдостерона, что приводит к значительной нехватке этого гормона . Вследствие этого в организме ребенка нарушается обратное всасывание натрия и воды, задерживаются ионы калия и хлориды. При этом варианте дисфункции надпочечников наблюдаются снижение тонуса мышц, нарушение кровоснабжения головного мозга и периферических тканей. У детей отмечаются гипотония, брадикардия, которая может переходить в атриовентрикулярную блокаду и синдром Морганьи–Адамса–Стокса, рвота, ведущая к обезвоживанию, метаболический ацидоз, нарастающая адинамия и судороги. Гиперандрогенемия у девочек приводит к развитию псевдогермафродитизма, у мальчиков половые органы развиваются по изосексуальному типу, однако это часто приводит к постановке ошибочного диагноза и выбору неправильной тактики лечения . Вирильная форма ВДКН развивается без сольтеряющего синдрома, при рождении отмечаются признаки неправильного строения половых органов у девочек (урогенитальный синус и гипертрофия клитора), при отсутствии лечения в постнатальном периоде рано наступает половое созревание (6–7 лет), из-за преждевременного замещения эпифизарной пластики костной тканью девочки имеют низкий рост. У них также возникают нарушение развития молочных желез и первичная аменорея, связанная с подавлением деятельности гипофизарно-яичниковой системы избытком андрогенов .

У беременных женщин с нфВДКН избыток андрогенов нарушает имплантацию плодного яйца, вызывает склероз сосудов миометрия и хориона, что ведет к развитию плацентарной недостаточности и невынашиванию беременности (76%) Также у данных пациенток регистрируются роды с последующим вторичным бесплодием (23,8%), самопроизвольное прерывание в сроки от 8 до 28 недель, замершая беременность .

Заключение. Исходя из вышеописанных изменений в организме женщин с нфВДКН можно сделать вывод, что возникающие нарушения репродуктивной и эндокринной систем могут вызывать осложнения в виде бесплодия, привычного невынашивания беременности, самопроизвольного прерывания беременности на ранних и поздних сроках гестации, рака эндометрия, яичников и молочной железы, полипов и миом матки, гиперплазии эндометрия, ожирения, развития инсулинорезистентности и сахарного диабета 2-го типа, повышения свертываемости крови и тромбозов, а также ухудшения качества жизни. Поэтому проведение диагностики нфВДКН действительно необходимо, так как только при выборе правильной тактики лечения врач может предотвратить описанные нарушения у пациенток.

Библиографическая ссылка

Петров Ю.А., Купина А.Д. ВЛИЯНИЕ НЕКЛАССИЧЕСКОЙ ФОРМЫ ВРОЖДЕННОЙ ДИСФУНКЦИИ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ НА РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ // Современные проблемы науки и образования. – 2019. – № 2.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=28625 (дата обращения: 26.07.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания» (Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления) «Современные проблемы науки и образования» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.791 «Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074 «Современные наукоемкие технологии» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.909 «Успехи современного естествознания» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.736 «Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований» ИФ РИНЦ = 0.570 «Международный журнал экспериментального образования» ИФ РИНЦ = 0.431 «Научное Обозрение. Биологические Науки» ИФ РИНЦ = 0.303 «Научное Обозрение. Медицинские Науки» ИФ РИНЦ = 0.380 «Научное Обозрение. Экономические Науки» ИФ РИНЦ = 0.600 «Научное Обозрение. Педагогические Науки» ИФ РИНЦ = 0.308 «European journal of natural history» ИФ РИНЦ = 1.369 Издание научной и учебно-методической литературы ISBN РИНЦ DOI

  • Адреногенитальный синдром и его формы
  • Причины
  • Симптомы и диагностика заболевания
  • Лечение
  • Профилактика
  • Почему необходимо обратиться в клинику «Мама Папа Я»

Надпочечники выделяют в кровь множество гормонов, регулирующих рост и развитие организма. Адреногенитальный синдром – наследственное заболевание, характеризующееся нарушением этой функции. При классическом течении болезни избыточный синтез андрогенов в надпочечниках начинается еще на 9 – 10 неделе беременности, что приводит к неправильному формированию половых органов.

Адреногенитальный синдром и его формы

В 90% случаев развитие болезни связано с отсутствием фермента гидроксилазы. Это ведет к тяжелым нарушениям синтеза гормонов. Врожденный адреногенитальный синдром встречается у 1 из 5000 новорожденных. Заболевание сопровождается усилением активности коры надпочечников и увеличением концентрации в крови мужских половых гормонов – андрогенов.

Кроме ферментативных нарушений, в развитии патологии может иметь значение опухоль надпочечников. Она ведет к развитию приобретенного варианта заболевания.

Формы адреногенитального синдрома:

  • Сольтеряющая характеризуется полным отсутствием у детей 21-гидроксилазы и выраженными нарушениями солевого обмена. Уже в первые дни жизни у новорожденного наблюдается обильная рвота, недостаточность кровообращения, потеря веса тела. Последующее обезвоживание приводит к серьезным нарушениям обмена калия и натрия, кислотно-щелочного равновесия.
  • Вирильная форма сопровождается развитием мужских половых признаков у девочек. Несмотря на «женский» генетический набор наружные половые органы родившихся девочек в той или иной мере напоминают мужские. Это так называемый ложный женский гермафродитизм.
  • Вирильная форма у мальчиков сразу после рождения не распознается, их гениталии имеют соответствующий полу вид. К 5 – 7 годам у них появляются признаки полового созревания, на основании чего и предполагают этот диагноз.
  • Пубертатная форма проявляется у подростков. У девочек отмечается недоразвитие молочных желез, увеличение клитора, позднее наступление первой менструации, удлинение менструального цикла, гирсутизм, угревая сыпь. У мальчиков идет процесс преждевременного физического и полового развития.
  • Постпубертатная форма развивается у женщин, нередко после прервавшейся беременности. Менструальный цикл удлиняется, месячные становятся скудными. Гирсутизм слабо выражен.

В классификации также представлены более редкие гипертензивная форма с задержкой в организме воды и солей и развитием стойкой гипертензии, липидная и гипертермическая формы.

Причины

Причины адреногенитального синдрома связаны с генетическим нарушением – дефектом одного из генов 6-1 пары хромосом. Этот ген рецессивный, и проявляется только в случае рождения ребенка с обеими измененными хромосомами. Его родители обязательно должны быть либо носителями патологического гена, либо страдать этим заболеванием.

Этот ген отвечает за синтез фермента 21-гидроксилазы. Ее недостаток или отсутствие приводят к компенсаторному усиленному синтезу гормона гипофиза АКТГ, что ведет к гипертрофии надпочечников и к усилению выработки андрогенов. Они подавляют функцию яичников и образование женских половых гормонов – эстрогенов.

Почему происходит мутация этого гена, неизвестно. Носителями измененного гена с равной частотой могут быть и мальчики, и девочки. Клиническое развитие заболевания тоже не зависит ни от пола ребенка, ни от того, кто из родителей болен, а кто лишь передал патологический ген.

Симптомы и диагностика заболевания

Больные должны наблюдаться у детского эндокринолога. Грамотное лечение именно у этого специалиста дает возможность нормализовать гормональную функцию.

Симптомы адреногенитального синдрома:

  • быстрый рост в подростковом возрасте;
  • возникновение у девушек явлений гирсутизма — волос на верхней губе, внутренней поверхности бедер, по белой линии живота, вокруг сосков;
  • выраженная угревая сыпь;
  • нарушения менструального цикла, бесплодие.

Внешние признаки адреногенитального синдрома наиболее заметны у девушек:

  • мужской тип телосложения – высокий рост, узкий таз, недоразвитые молочные железы, широкие плечи; вес в пределах нормы;
  • нарушение строения наружных половых органов при нормально сформированной матке и естественной для женщины сексуальной ориентации;
  • при наступлении беременности частое осложнение — прерывание в 1-м триместре.

Диагностика адреногенитального синдрома проводится с помощью таких исследований:

  • определение уровня гормонов: тестостерона, ДЭА, ДЭА-С, 17-ОНП, ЛГ, ФСГ, показывающих степень нарушения функций надпочечников и яичников;
  • пробы с дексаметазоном и АКТГ, необходимые для дифференциальной диагностики с синдромом поликистозных яичников;
  • УЗИ яичников;
  • определение длительности фаз цикла путем составления графика базальной температуры.

Диагностику адреногенитального синдрома необходимо доверить квалифицированному специалисту. Обязательное условие – наличие современной лаборатории для гормональных исследований. Все эти услуги предлагает своим пациентам клиника «Мама Папа Я».

Лечение

Консультация врача

При сольтеряющей форме заболевания лечение начинают сразу после рождения ребенка, как только появились первые симптомы. Оно включает интенсивную терапию с введением жидкости, солей, гормональных препаратов.

Лечение адреногенитального синдрома включает:

  • длительный прием гормонов надпочечников – глюкокортикоидов, который должен начинаться в раннем детстве (до 7 лет);
  • по показаниям – назначение женских половых гормонов, особенно при подготовке к беременности;
  • при необходимости еще в детском возрасте пациенткам проводят хирургическую пластику наружных половых органов.

Значительную трудность вызывает сохранение беременности у больных женщин. Однако грамотный гинеколог-эндокринолог способен подобрать необходимые лекарственные препараты, чтобы пациентка смогла родить здорового ребенка.

Профилактика

Единственный способ профилактики адреногенитального синдрома – генетическая консультация будущих родителей с определением у них мутированного гена. Если хотя бы у одного из родителей такой мутации нет, то у пары родится клинически здоровый ребенок.

Почему необходимо обратиться в клинику «Мама Папа Я»

Сеть семейных клиник «Мама Папа Я» расположена в Москве и других городах. При адреногенитальном синдроме оказываются такие медицинские услуги по доступной цене:

  • лабораторная диагностика гормональных нарушений на современном оборудовании;
  • прием профильных специалистов – педиатра, гинеколога, эндокринолога;
  • последовательное наблюдение за ребенком, преемственность в лечении у докторов разного профиля;
  • современные методы лечения при вынашивании беременности;
  • назначение лекарственной терапии по современным методикам.

Врачи нашей клиники проводят раннюю диагностику и назначают грамотное лечение при любой форме заболевания. В таких условиях проявления адреногенитального синдрома хорошо корректируются. Записывайтесь на прием прямо сейчас!

Отзывы

Марина Петровна

Доктор внимательно осмотрела моего мужа, назначила ЭКГ и поставили предварительный диагноз. Дала рекомендации по нашей ситуации и назначила дополнительное обследование. Пока замечаний нет. Финансовые договоренности соблюдены.

Роах Ефим Борисович

Я просто в восторге от доктора и клиники. Давно не получал удовольствия в клиниках. Всё прошло идеально с точки зрения логистики, строго по времени. Так же получил удовольствие эстетическое и как пациент и как человек. Я мог общаться и это общение доставило мне огромное удовольствие. Нижайший поклон доктору УЗИ.

Лузина Софья Хамитовна

Мне очень понравилась доктор Власова. Приятная и милая женщина, хороший специалист. На все свои вопросы я получила ответ, врач дала мне много хороших советов. Визитом осталась довольна более чем.

Евгения

Посетили с ребенком Клинику «Мама Папа Я». Нужна была консультация детского кардиолога. Клиника понравилась. Хороший сервис, врачи. В очереди не стояли, по стоимости все совпало.

Ольга

Очень понравилась клиника. Обходительный персонал. Была на приеме у гинеколога Михайловой Е.А. осталась довольна, побольше таких врачей. Спасибо!!!

Анонимный пользователь

Удалял жировик у Алины Сергеевны, операцию сделала великолепно! Огромное ей спасибо за чуткое внимание и подход к каждой мелочи.

Анонимный пользователь

Сегодня обслуживалась в клинике, осталась довольна персоналом, а также врачом гинекологом. Все относятся к пациентам с уважением и вниманием. Спасибо им большое и дальнейшего процветания.

Иратьев В.В.

Клиника «Мама Папа Я» в Люберцах очень хорошая. Коллектив дружелюбный, отзывчивый. Советую данную клинику всем своим знакомым. Спасибо всем врачам и администраторам. Клинике желаю процветания и много адекватных клиентов.

Белова Е.М.

Сегодня удаляла родинку на лице у дерматолога Кодаревой И.А. Доктор очень аккуратная! Корректная! Спасибо большое! Администратор Борщевская Юлия доброжелательна, четко выполняет свои обязанности.

Анонимный пользователь

Хочу выразить благодарность работникам клиники Мама, Папа, я. В клинике очень дружелюбная атмосфера, очень приветливый и веселый коллектив и высококвалифицированные специалисты. Спасибо вам большое! Желаю процветания вашей клинике.

Кристина

Первое посещение понравилось. Меня внимательно осмотрели, назначили дополнительные обследования, дали хорошие рекомендации. Буду продолжать лечение и дальше, условия в клинике мне понравились.

Анна

Хорошая клиника, хороший врач! Раиса Васильевна может понятно и доступно объяснить, в чем суть проблемы. Если что-то не так, она обо всем говорить прямо, не завуалированно, как это порой делают другие врачи. Не жалею, что попала именно к ней.

Рекомендовано к прочтению:

  • Как проявляется аллергия?
  • Виды и симптомы алопеции
  • Лечение амебиаза
  • Симптомы и диагностика ангины

Адреногенитальный синдром (АГС) — наследственная ферментопатия с врожденной гиперплазией коркового вещества надпочечников. В основе патологии лежит генетически обусловленное нарушение процесса стероидогенеза. АГС характеризуется гиперсекрецией андрогенов надпочечниками, подавлением продукции гонадотропных гормонов и глюкокортикоидов, нарушением фолликулогенеза.

В официальной медицине АГС получил название синдром Апера-Гаме. Он отличается гормональным дисбалансом в организме: избыточным содержанием в крови андрогенов и недостаточным количеством кортизола и альдостерона. Последствия заболевания являются максимально опасными для новорожденных детей. В их организме становится много андрогенов и мало эстрогенов — мужских и женских половых гормонов.

Первые клинические признаки заболевания появляются у детей сразу после рождения. В отдельных, крайне редких случаях, АГС выявляют у лиц в возрасте 20-30 лет. Распространенность синдрома существенно различается в этнических группах: она максимальна среди евреев, эскимосов и представителей европейской расы.

Немного анатомии

Надпочечники – парные эндокринные железы, расположенные над верхней частью почек человека. Этот орган обеспечивает слаженную работу всех систем организма и регулирует обмен веществ. Надпочечники вместе с гипоталамо-гипофизарной системой обеспечивают гормональную регуляцию жизненно важных функций организма.

Надпочечники располагаются в забрюшинном пространстве и состоят из наружного коркового и внутреннего мозгового слоя. Клетки коркового вещества секретируют глюкокортикостероидные и половые гормоны. Кортикостероидные гормоны регулируют обмен веществ и энергии, обеспечивают иммунную защиту организма, тонизируют сосудистую стенку, помогают адаптироваться к стрессу. В мозговом веществе вырабатываются катехоламины — биологически активные вещества.

Кортизол – гормон из группы глюкокортикостероидов, секретируемый наружным слоем надпочечников. Кортизол обеспечивает регуляцию углеводного обмена и кровяного давления, защищает организм от влияния стрессовых ситуаций, оказывает незначительное противовоспалительное действие и повышает уровень иммунной защиты.

Альдостерон – основной минералокортикоид, вырабатываемый железистыми клетками коры надпочечников и регулирующий водно-солевой обмен в организме. Он выводит лишнюю воду и натрий из тканей во внутриклеточное пространство, предотвращает образование отеков. Воздействуя на клетки почек, альдостерон способен увеличить объем циркулирующей крови и повысить артериальное давление.

Классификация

Существует 3 клинические формы АГС, которые основаны на различной степени недостаточности 21-гидроксилазы:

21-гидроксилаза

  • Полное отсутствие 21-гидроксилазы в крови приводит к развитию сольтеряющей формы. Она является довольно распространенной и жизнеугрожающей. В организме новорожденного нарушается водно-солевой баланс и реабсорбция в почечных канальцах, происходит избыточное мочевыделение. На фоне скопления солей в почках нарушается работа сердца, возникают скачки артериального давления. Уже на второй день жизни ребенок становится вялым, сонливым, адинамичным. Больные часто мочатся, срыгивают, рвут, практически не едят. Младенцы погибают от дегидратационных и метаболических нарушений. У девочек наблюдаются явления псевдогермафродитизма.
  • Частичным дефицитом 21-гидроксилазы обусловлена типичная вирильная форма синдрома. При этом на фоне нормального содержания альдостерона и кортизола в крови повышается уровень андрогенов. Данная патология не сопровождается явлениями надпочечниковой недостаточности, а проявляется лишь половой дисфункцией. У девочек клиническая картина заболевания намного ярче, чем у мальчиков. Первая симптоматика появляется сразу после родов. Увеличение клитора колеблется от его незначительной гипертрофии до полного формирования мужского полового члена. При этом яичники, матка и маточные трубы развиваются нормально. Несвоевременное выявление патологии и отсутствие лечения приводит к прогрессированию болезни. У мальчиков с АГС клиническая картина менее выражена. Их половые органы при рождении сформированы правильно. Синдром преждевременного полового созревания проявляется клинически в 3-4 года. По мере взросления мальчика прогрессирует нарушение репродуктивной функции: развивается олиго- или азооспермия.
  • Атипичная поздняя или постпубертатная форма является приобретенной. Она развивается только у женщин, ведущих активную половую жизнь и имеет скудную клиническую картину вплоть до полного отсутствия симптомов. Причиной патологии обычно становится опухоль надпочечников. У больных ускорен рост, увеличен клитор, появляется угревая сыпь, гирсутизм, дисменоррея, поликистоз яичников, бесплодие. При данной форме синдрома высок риск невынашивания плода и его ранней гибели. Атипичная форма сложно диагностируется, что связано с неясностью симптоматики и отсутствием выраженной дисфункции надпочечников.

Этиопатогенез

АГС встречается у лиц, имеющих врожденный дефицит фермента С21-гидроксилазы. Чтобы его количество в организме поддерживалось на оптимальном уровне, необходим полноценный ген, локализованный в аутосомах 6-й хромосомы. Мутация этого гена приводит к развитию патологии – увеличению размеров и ухудшению функционирования коркового слоя надпочечников.

Передача синдрома по наследству осуществляется аутосомно-рецессивным путем — сразу от обоих родителей. У носителя одного мутантного гена синдром клинически не проявляется. Манифестация заболевания возможна лишь при наличии дефектных генов в обоих аутосомах 6-й пары.

Закономерности наследственной передачи адреногенитального синдрома:

  1. Дети, рожденные от здоровых родителей, являющихся носителями мутантного гена, могут унаследовать гиперплазию надпочечников.
  2. Дети, рожденные здоровой матерью от больного отца, являются здоровыми носителями заболевания.
  3. Дети, рожденные здоровой матерью от отца-носителя мутации, в 50% случаев будут болеть АГС, а в 50% останутся здоровыми носителями пораженного гена.
  4. Дети, рожденные от больных родителей, в 100% случаев унаследуют это заболевание.

В крайне редких случаях адреногенитальный синдром наследуется спорадически. Внезапное возникновение патологии обусловлено негативным воздействием на процесс формирования женских или мужских половых клеток. В крайне редких случаях рождаются больные дети у абсолютно здоровых родителей. Причиной подобных аномалий могут стать новообразования надпочечников и гиперпластические процессы в железах.

Патогенетические звенья АГС:

  • дефект гена, кодирующего фермент 21-гидроксилаза,
  • недостаток этого фермента в крови,
  • нарушение биосинтеза кортизола и альдостерона,
  • активация системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники,
  • гиперпродукция АКТГ,
  • активная стимуляция коры надпочечников,
  • увеличение коркового слоя за счет разрастания клеточных элементов,
  • накопление предшественника кортизола в крови,
  • гиперсекреция надпочечниковых андрогенов,
  • женский псевдогермафродитизм,
  • синдром преждевременного полового созревания у мальчиков.

Факторы риска, активизирующие механизм патологии:

  1. прием сильнодействующих препаратов,
  2. повышенный уровень ионизирующего излучения,
  3. длительный прием гормональных контрацептивов,
  4. травмы,
  5. интеркуррентные заболевания,
  6. стрессы,
  7. оперативные вмешательства.

Причины АГС носят исключительно наследственный характер, несмотря на воздействие провоцирующих факторов.

Симптоматика

Основные симптомы АГС:

  • Больные дети в раннем возрасте имеют высокий рост и большую массу тела. По мере развития детского организма их внешний вид меняется. Уже к 12 годам рост останавливается, а масса тела нормализуется. Взрослые люди отличаются низкорослостью и худощавым телосложением.
  • Признаки гиперандрогении: большой половой член и небольшие яички у мальчиков, пенисообразный клитор и оволосение по мужскому типу у девочек, наличие у девочек прочих мужских признаков, гиперсексуальность, грубый голос.
  • Быстрый рост с деформацией костной ткани.
  • Нестабильное психическое состояние.
  • Стойкая артериальная гипертензия у детей и диспепсия – неспецифические признаки, присутствующие при многих заболеваниях.
  • Гиперпигментация кожных покровов ребенка.
  • Периодические судороги.

Сольтеряющая форма отличается тяжелым течением и встречается редко. Заболевание проявляется:

  1. вялым сосанием,
  2. снижением АД,
  3. диареей,
  4. сильной рвотой,
  5. судорогами,
  6. тахикардией,
  7. нарушением микроциркуляции,
  8. потерей веса,
  9. обезвоживанием,
  10. метаболическим ацидозом,
  11. нарастающей адинамией,
  12. дегидратацией,
  13. остановкой сердца вследствие гиперкалиемии.

Сольтеряющая форма характеризуется гиперкалиемией, гипонатриемией, гипохлоремией.

Простая форма АГС у мальчиков в возрасте 2 лет проявляется:

  1. увеличением полового члена,
  2. гиперпигментацией мошонки,
  3. потемнением кожи вокруг ануса,
  4. гипертрихозом,
  5. появлением эрекции,
  6. низким, грубым голосом,
  7. появлением вульгарных угрей,
  8. маскулинизацией,
  9. ускоренным формированием костей,
  10. низким ростом.

Постпубертатная форма проявляется у девушек-подростков:

  1. поздним менархе,
  2. неустойчивым менструальным циклом с нарушением периодичности и длительности,
  3. олигоменореей,
  4. ростом волос в атипичных местах,
  5. жирной кожей на лице,
  6. увеличенными и расширенными порами,
  7. мужеподобным телосложением,
  8. микромастией.

Спровоцировать развитие данной формы АГС могут аборты, выкидыши, неразвивающаяся беременность.
У девочек классическая вирильная форма АГС проявляется интерсексуальным строением наружных гениталий: большим клитором и экстензией отверстия уретры на его головку. Большие половые губы напоминают мошонку, в подмышечных впадинах и на лобке рано начинают расти волосы, скелетные мышцы быстро развиваются. Ярко выраженный АГС не всегда позволяет определить пол новорожденного. Больные девочки внешне очень похожи на мальчиков. У них не растут молочные железы, менструации отсутствуют или становятся нерегулярными.

Дети с АГС находятся на диспансерном учете у детских эндокринологов. С помощью современных терапевтических методик специалисты проводят медикаментозное и хирургическое лечение синдрома, что позволяет в дальнейшем правильно развиваться детскому организму.

АГС – не является смертельно опасным недугом, хотя некоторые его симптомы психологически угнетают больных, что нередко заканчивается депрессией или нервным срывом. Своевременное выявление патологии у новорожденных позволяет больным детям со временем адаптироваться в обществе. При обнаружении заболевания у детей школьного возраста ситуация часто выходит из-под контроля.

Диагностические мероприятия

Диагностика АГС основывается на анамнестических и фенотипических данных, а также результатах гормонального исследования. Во время общего осмотра оценивают фигуру больных, рост, состояние половых органов, степень оволосения.

Лабораторная диагностика:

  • Гемограмма и биохимия крови.
  • Исследование хромосомного набора — кариотипа.
  • Изучение гормонального статуса с помощью иммуноферментного анализа, который показывает содержание кортикостероидов и АКТГ в сыворотке крови.
  • Радиоиммунологический анализ определяет количественное содержание в крови и моче кортизола.
  • В сомнительных случаях поставить правильный диагноз позволяет молекулярно-генетический анализ.

Инструментальная диагностика:

  1. Рентгенография лучезапястных суставов позволяет установить, что костный возраст больных опережает паспортный.
  2. На УЗИ у девочек обнаруживают матку и яичники. УЗИ яичников имеет важное диагностическое значение. У больных обнаруживают мультифолликулярные яичники.
  3. Томографическое исследование надпочечников позволяет исключить опухолевый процесс и определиться с имеющейся патологией. При АГС парная железа заметно увеличена в размере, при этом форма ее полностью сохранена.
  4. Радионуклеидное сканирование и ангиография являются вспомогательными методами диагностики.
  5. Аспирационная пункция и гистологическое исследование пунктата с изучением клеточного состава выполняются в особо тяжелых и запущенных случаях.

Неонатальный скрининг проводится на 4 сутки после рождения ребенка. Из пяточки новорожденного берут каплю крови и наносят на тест-полоску. От полученного результата зависит дальнейшая тактика ведения больного ребенка.

Лечение

АГС требует пожизненного гормонального лечения. Взрослым женщинам заместительная терапия необходима для феминизации, мужчинам она проводится с целью устранения стерильности, а детям для того, чтобы преодолеть психологические трудности, связанные с ранним развитием вторичных половых признаков.

Медикаментозная терапия болезни заключается в применении следующих гормональных препаратов:

  • Для коррекции гормональной функции надпочечников больным назначают глюкокортикоидные препараты – «Дексаметазон», «Преднизолон», «Гидрокортизон».
  • При невынашивании беременности назначают «Дюфастон».
  • Эстроген-андрогенные препараты показаны женщинам, не планирующим в будущем беременность – «Диане-35», «Марвелон».
  • Для нормализации функции яичников необходимо принимать оральные контрацептивы с прогестинами.
  • Из негормональных препаратов уменьшает гирсутизм «Верошпирон».

Предотвратить кризы надпочечниковой недостаточности можно путем увеличения дозы кортикостероидов в 3-5 раз. Лечение считается эффективным, если у женщин нормализовался менструальный цикл, появилась овуляция, наступила беременность.

Хирургическое лечение АГС проводят девочкам в возрасте 4-6 лет. Оно заключается в коррекции наружных половых органов – пластике влагалища, клиторэктомии. Психотерапия показана тем больным, которые не в состоянии самостоятельно адаптироваться в обществе и не воспринимают себя как полноценного человека.

Если в семейном анамнезе имеется гиперплазия надпочечников, всем супружеским парам необходима консультация врача-генетика. Пренатальная диагностика заключается в динамическом наблюдении за беременной женщиной из группы риска на протяжении 2-3 месяцев.

Профилактика АГС включает:

  1. регулярные осмотры у эндокринолога,
  2. скрининг новорожденных,
  3. тщательное планирование беременности,
  4. обследование будущих родителей на различные инфекции,
  5. исключение воздействия угрожающих факторов,
  6. посещение генетика.

Прогноз

Своевременная диагностика и качественная заместительная терапия делают прогноз заболевания относительно благоприятным. Раннее гормональное лечение стимулирует правильное развитие половых органов и позволяет сохранить репродуктивную функцию у женщин и мужчин.

Если гиперандрогения сохраняется или не поддается коррекции кортикостероидными препаратами, пациенты остаются небольшого роста и имеют характерные косметические дефекты. Это нарушает психосоциальную адаптацию и может привести к нервному срыву. Адекватное лечение дает возможность женщинам с классическими формами АГС забеременеть, выносить и родить здорового ребенка.