Шизофренический спектр

Диагностика нарушений праксиса и реабилитация больных с апраксией при повреждениях головного мозга (стр. 3 )

Работа различных структур этого блока мозга связана с нейропсихологическими факторами, обеспечивающими программирование, контроль, регуляцию выполняемой психической деятельности, серийную организацию движений и действий.

Для осуществления любого вида психической деятельности необходима совместная работа всех трех блоков мозга, каждый из которых вносит свой вклад в целостное поведение. Нарушения психических функций могут возникать, таким образом, при поражении структур каждого их трех блоков мозга и проявляться в виде симптомов, отражающих «собственные функции» этих блоков.

В неврологической и нейропсихологической литературе также получил широкое распространении термин «когнитивные расстройства», применяемый как зонтичное понятие, указывающее на общее снижение познавательных способностей при различных поражениях головного мозга, приводящее к изменению функционального статуса пациента.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ АПРАКСИИ

В наиболее общем виде апраксию можно определить как возникшее вследствие заболевания или травмы нарушение возможности выполнения выученных произвольных движений, которое обусловлено поражением высшего уровня двигательных функциональных систем и не может быть объяснено элементарным двигательным или чувствительным дефицитом, либо непониманием сути двигательной задачи ( Р., 2002).

НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

АПРАКСИИ

Диагностика апраксии может быть осуществлена преимущественно в двух аспектах Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (Международная классификация…, 2003):

• механизмов и функций

• жизнедеятельности

Нейропсихологическая диагностика праксиса в аспекте механизмов и функций

Исследование праксиса проводится в рамках комплексного нейропсихологического обследования по системе А. Р.Лурия ( Р., 1969) и, следовательно, предполагает соблюдение основных принципов нейропсихологической диагностики, разработанных в рамках теории системно-динамической локализации высших психических функций:

• Качественный анализ дефекта и его количественная оценка

• Выделение первичного дефекта и его вторичных системных следствий

• Анализ как результата, так и особенностей процесса выполнения проб

• Выявление как нарушенных, так и сохранных звеньев

• Динамичность проведения обследования

• Синдромный характер анализа

• Учет текущего состояния больного

• Учет преморбидного состояния больного

В рамках теории системной динамической локализации высших психических функций ( Р., 2002) выделяются такие 4 основные компонента праксиса, как кинетический, кинестетический, пространственный и регуляторный.

Для более точного описания результатов нейропсихологического обследования отдельные компоненты праксиса могут быть детализированы следующим образом:

Кинетический (динамический) компонент

• кинетический мануальный

• кинетический мануальный графический

• кинетический оральный

Кинестетический компонент

• Кинестетический мануальный

• Кинестетический оральный

Пространственный компонент

• Пространственный мануальный

• Пространственный графический

Нарушениям указанных компонентов праксиса соответствуют 4 формы апраксии ( Р., 1969, 2002):

• Кинетический компонент праксиса, нарушению которого соответствует кинетическая (динамическая) апраксия. В зарубежных публикациях эта форма нарушений часто описывается как «лимбико-кинетическая» апраксия. Отличается нарушением плавности и дезавтоматизацией движений и действий, «застреванием» на отдельных фрагментах (персеверации), нарушением «кинетической мелодии» и «динамики двигательного акта». Возникает при повреждении премоторных областей коры головного мозга.

• Кинестетическая апраксия («афферентная кинестетическая апраксия», «апраксия позы»). В зарубежных публикациях эта же форма нередко обозначается как «идеомоторная» апраксия. Она проявляется расстройством тонких дифференцированных движений при действиях с реальными и воображаемыми предметами, а также при копировании этих действий. Рука не может найти нужное положение и приспособиться к свойствам используемого предмета. Характерен поиск необходимой позы и ошибки, особенно при отсутствии зрительного контроля. Происхождение этой формы апраксии связано преимущественно с повреждением теменных областей коры головного мозга. Однако после внедрения в клиническую практику методов нейровизуализации появились данные о возможности развития данной формы апраксии также и при очагах в лобной доле при прерывании межполушарных кортико-кортикальных связей или кортико-субкортикальных связей с базальными ганглиями и таламусом (Leiguarda R. C., Marsden C. D., 2000).

• Пространственная апраксия. Характеризуется нарушением пространственно-ориентированных движений, координации совместных движений рук (больному становится трудно застелить постель, одеться и т. п.), хотя простые одиночные ранее заученные жесты руки воспроизводятся правильно. К этому типу расстройств относится и конструктивная апраксия, проявляющаяся в трудности конструирования, построения целого из отдельных элементов. Нет четкой разницы при выполнении движений с открытыми и закрытыми глазами, и зрительный контроль больному не помогает. Эта форма апраксии возникает при повреждении теменно-височно-затылочной области головного мозга.

• Регуляторная апраксия или «префронтальная апраксия». В зарубежных публикациях ближе всего ей соответствует «идеаторная» апраксия. Эта форма нарушения праксиса проявляется в том, что пациент не может распланировать последовательность шагов, необходимую для выполнения нового, ранее не заученного сложного действия, и не может контролировать его выполнение. Возникают трудности усвоения двигательных программ, эхопраксия, системные (затрагивающие не отдельные элементы движения, а всю его программу) персеверации. Элементарные и хорошо усвоенные простые действия с предметами (такие, как зажигание спички) могут осуществляться успешно, однако выполнение менее привычных манипуляций по инструкции вызывает сложности. Больной не осознает свои ошибки и не пытается их исправить. Развитие этой формы апраксии связывают, прежде всего, с поражением префронтальной коры лобных долей, хотя после внедрения в клиническую практику методов нейровизуализации представления о ее нейроанатомических коррелятах расширились.

Различные нейропсихологические тесты выявляют различные аспекты нарушений праксиса и имеют разную чувствительность к разным видам апраксии, однако ни одна проба в отдельности не позволяет выявлять это расстройство достаточно надежно. В этой связи при диагностике апраксии обычно применяется ряд заданий.

Наиболее чувствительными и специфичными для диагностики кинестетического мануального праксиса ( Н., Н., 2013) являются пробы:

а) Тест «Воспроизведение позы пальцев руки» ( Р., 2002). Испытуемого просят закрыть глаза. Исследователь придает кисти и пальцам испытуемого определенную произвольную позу и просит его запомнить ее, затем устраняет эту позу и возвращает кисть и пальцы больного в нейтральное положение, после чего просит пациента самостоятельно воспроизвести ранее установленное положение руки. Задание выполняется каждой рукой по отдельности. Оценивается точность воспроизведения позы, временные характеристики выполнения задания, а также способность пациента исправлять ошибки самостоятельно или по подсказке.

б) Копирование положений кисти руки экзаменатора (по Kimura D., Archibald Y., 1974). Испытуемый сидит напротив экзаменатора за столом, рука опирается локтем на стол. Экзаменатор демонстрирует определенное положение кисти, держит ее перед взором испытуемого в течение всего испытания и просит пациента выполнить такой же жест (время не ограничивается). Больному предлагается поочередно скопировать шесть статических поз кисти той же самой рукой (правой или левой), как и экзаменатор (Рис.1). Задание выполняется каждой рукой по отдельности. При качественном анализе результатов теста оцениваются точность воспроизведения позы, временные характеристики выполнения задания, а также способность пациента исправлять ошибки самостоятельно или по подсказке. Количественная оценка для каждой из поз кисти осуществляется по 2 бальной системе: 1 балл: поза правильно скопирована; 0 баллов: поза скопирована неправильно. Максимальная оценка результатов теста при копировании 6 разных поз для каждой руки составляет 12 баллов.

Рис.1. Задания для копирования положений руки экзаменатора (по Kimura D., Archibald Y., 1974).

Для диагностики кинестетического орального праксиса используются пробы:

а) Построение отдельных оральных поз

б) Выполнение оральных действий

Для диагностики кинетического мануального праксиса наиболее часто используются следующие пробы:

а) Трехэтапная проба «Кулак-ладонь-ребро» ( Р., 2002)

Перед началом теста врач демонстрирует испытуемому образец выполнения задания: поочередно опускает на стол сжатую в кулак ладонь, затем раскрытую ладонь вертикально на ее медиальный край, затем раскрытую кисть горизонтально ладонью вниз, показывая правильную последовательность движений три раза.

Если больной не может самостоятельно воспроизвести двигательную программу после ее демонстрации, исследователь вновь повторяет показ, обозначая каждое движение словами «кулак» — «ребро» — «ладонь». Задание выполняется для каждой руки по отдельности. Оценивается скорость формирования двигательного стереотипа, способность к переключению и удержанию двигательной программы, допускаемые ошибки. При качественном анализе результатов теста описываются возможные неточности и ошибки.

б) Варианты проб на графический мануальный праксис (например, проба «Забор», Рис.2).

Патопсихологическое исследование шизофрении.

⇐ ПредыдущаяСтр 9 из 10

Патопсихологический синдром при шизофрении, по Зейгарник, — при шизофрении центральным ведущим синдромообразующим фактором является нарушение мотивационно-потребностной сферы, в качестве других нарушений выступают: нарушение целенаправленности действий, критичности, а также все нарушения познавательной сферы.

Шизофрения — проградиентное (текущее длительно) психическое заболевание, которое характеризуется диссоциацией психики, т.е. утратой ее единства, с быстро или медленно развивающимся дефектом психики, личности, а также рядом специфических особенностей, т.к. происходит снижение активности, аутизм, эмоциональное оскудение, разнообразная продуктивная психопатологическая симптоматика типа нарушения сознания, деперсонализация и дереализация.

Шизофрения

1. приступообразное течение (приступ — ремиссия)

2. непрерывно текущая (нет выхода из заболевания)

3. циркулярная

Различные формы по содержанию психопатологической симптоматики

1. параноидная

2. катотоническая (больной застывает, перестает двигаться)

Свойственно несоответствие эмоций содержанию сознания, снижение социальных контактов, познавательная деятельность противоречива по своему качеству (несоответствие познавательных возможностей и реальных достижений). Часто наблюдается нарушение мышления при некоторой форме течения болезни. Стабильное нарушение, устойчивое к терапии, остается даже в условиях хорошей ремиссии (выход из приступа). Расстройства трудно поддаются коррекции.

При шизофрении наиболее специфическими являются:

· искажение процесса обобщения — больной способен к правильному выполнению задания, но использует неадекватные средства.

· нарушение мотивационного комплекта мышления (наблюдаются все подвиды)

· нет нарушения динамической стороны мышления за исключением двух случаев:

1. массированная терапия нейролептиками (например, галоперидон)

2. особенности эмоционального состояния, на фоне которого исследуется больной (маниакальные и гипоманиакальные состояния)


В качестве отдельного заболевания шизофрению выделил в конце XIX в. немец­кий психиатр Э. Крепелин. Он назвал его dementia praecox («раннее слабоумие»). Крепелин определил, что развивающаяся в юности или в молодые годы группа психиче­ских расстройств быстро приводит к глубокому личностному дефекту. До этого разные формы шизофрении считались самостоятельными психическими болезнями. Само название «шизофрения» в 1920-х гг. ввел в употребление швейцарский психиатр Э. Блейер (иногда шизофрению так и называют — болезнь Блейера). В отличие от Крепелина, он считал, что шизофрения может возникать не только в молодые годы, но и в зрелом возрасте. Исследо­вания этих ученых положили начало учению о шизо­френии. В дальнейшем этому заболеванию было посвя­щено множество научных работ, но до сих пор к единому мнению психиатры не пришли.

В отечественной психиатрии шизофренией обозначают группу сходных психических расстройств неясной этиологии, у которых, вероятно, имеются общие эндогенные патогенетические механизмы развития в виде наследственной ано­малии, не проявляющейся до определенного периода жизни. Без лечения характерно прогрессирующее или приступообразное течение, обычно завершающееся однотип­ной картиной изменения личности (дефекта) с дезорганизацией психических функ­ций (мышления, эмоций, психомоторик — всего поведения в целом) при сохранности памяти и приобретенных ранее знаний.

Некоторые психические расстройства иногда включают в рамки шизофрении как особые ее формы, иногда же рассматривают как отдельные психические заболевания. К ним относятся бредовые (параноидные) психозы (например, паранойя), отличаю­щиеся по картине от параноидной шизофрении, шизоаффективные психозы (облада­ющие сходством с маниакально-депрессивным психозом) и вялотекущая (малопрогредиентная, латентная, «пограничная») шизофрения.

При всех формах шизофрении встречаются симптомы, которые относят к числу основных (их называют также «негативными», так как они отражают ущерб, нанесенный болезнью психике).

Прежде всего, это симп­том эмоционального снижения. Оно начинается с нарастающей холодности больных к близким и значимым для них людям; безразличия к окружающиму, безучастности к тому, что непосредственно касается больного, утраты прежних интересов и увлече­ний. Проявления эмоций ослабляются и упрощаются. В начале заболевания может наблюдаться избирательная немотивированная неприязнь больного к тем, кто его любит и заботится о нем. Часто больной становится неряшливым и нечистоплотным. Снижение эмоций бывает столь выраженным, что его называют «эмоциональной ту­постью». Но даже это может быть внешне незаметным, и лишь сам больной жалуется на то, что потерял способность радоваться и горевать, волноваться или испытывать интерес. У некоторых больных наблюдается «эмоциональная амбивалентность» — одновременное существование двух противоположных эмоций: любви и ненависти или интереса и отвращения к чему-либо.

Нарушения логического мышления при шизофрении иногда достигает крайности, речь больного становится совершенно разорванной, состоящей из сумбурного набо­ра обрывков фраз («словесная окрошка»). Но обычно нарушения выражены гораздо менее резко: в виде «соскальзываний» — нелогичного перехода от одной мысли к дру­гой (чего сам больной не замечает), придумывания «неологизмов» — новых вычур­ных слов, и склонности к пустому резонерству, бесплодным рассуждениям. В началь­ных стадиях заболевания подобные нарушения мышления вообще могут быть незаметны, но при обследовании патопсихологическими методами выявляются искажения процесса обобщения, которое осуществляет­ся по несущественным признакам.

Одновременно с эмоциональным снижением наблюдаются и волевые нарушения, которые называются абулией (до­словно «безволие»), что проявляется полным или частич­ным отсутствием побуждений к деятельности, падением ак­тивности, потерей интереса ко всему. В тяжелых случаях больные перестают даже элементарно обслуживать себя, не моются, испражняются где попало, мочатся под себя, целые дни валяются в постели или сидят в одной позе. В начале заболевания они забрасывают занятия и работу, запускают все домашние дела, ни за что не могут приняться, никак не могут собрать­ся что-нибудь делать. Все это называют «падением энергетического потенциала».

Аутизм — утрата контактов с окружающими, уход от действительности во внут­ренний мир, отгороженность, замкнутость — не всегда включается в число основных симптомов, так как может быть и при шизоидной психопатии. Однако аутизм при шизофрении носит другой характер. При шизофрении аутичность проявляется не просто как отгороженность и замкнутость, а как утрата связей с прежним окружением при выраженной степени аутизма и полная недоступность в тяжелых случаях. Появле­ние этого признака диагностически значимо, если ранее он отсутствовал. К симптомам шизофрении относят также негативизм, кото­рый выражается в бессмысленном противо­действии, немотивированном отказе боль­ного от любого действия, движения или в сопротивлении его осуществлению. Рече­вой негативизм проявляется мутизмом. Это такое нарушение волевой сферы, при кото­ром больной вообще не разговаривает при полной сохранности способности разгова­ривать и понимать обращенную к нему речь.

Абулия — полное или частичное отсутствие побуждений к деятельно­сти, падение активности, потеря интереса ко всему.

Гебефрения характеризуется расстрой­ством мышления; возможны бред и галлю­цинации; чаще всего возникает в поздней юности.

Параноидная шизофрения — наиболее часто встречающаяся форма, обычно возни­кает в среднем возрасте. Характерен бред воздействия, преследования и отношения. Реже встречаются другие виды бреда — заражения, отравления, метаморфозы, ревности, величия и т. д. Вред преследования отличается неопределенностью и заумностью (какие-то таинственные организации, терро­ристические группы замышляют расправиться с больным).

При кататонии доминируют симптомы расстройства моторных функций и поведения: от излишней и иногда неистовой двигательной активности до полной затормо­женности, состояния ступора, мутизма, негативизма, вос­ковой гибкости.

Простая шизофрения обычно протекает с разнообразными психопатоподобными нарушениями. Преобладают утрата жизненного тонуса и эмоциональное отупение.

Резидуальная шизофрения характеризуется наличием общих шизофренических симтомов, наблюдаемых после перенесенного острого шизофренического приступа.

Проведенные по всему миру исследования показали (с незначительными расхожде­ниями), что распространенность шизофрении составляет чуть менее 1 % от популяции в целом. Основным средством лечения в настоящее время являются антипсихотические лекарственные препараты. Биологическую терапию важно сочетать с социально-реабилитационнами мерами.

Рекомендуемые страницы:

Воспользуйтесь поиском по сайту:

Расстройства шизофренического спектра

Расстройства шизофренического спектра — группа психических состояний с чётким набором диагностических критериев, которые имеют сходство по клиническим признакам или сходство на уровне механизма или этиологии расстройства:46. Как правило, эти расстройства имеют клинические особенности, общие с шизофренией:46. Эти расстройства могут иметь в своей основе общие генетические дефекты, вызывающие восприимчивость к травмирующим факторам, и вероятно, что они представляют разные проявления лежащей в их основе базовой уязвимости. Помимо собственно шизофрении к расстройствам шизофренического спектра обычно причисляются шизотипическое расстройство личности и шизоаффективное расстройство:46. Однако результаты генетических исследований предполагают включение в спектр также аффективных психотических состояний :46. Вследствие ограниченности наших знаний об этиопатологии шизофрении, диагностические критерии этого заболевания и сходных с ним расстройств в определённой степени являются произвольными.

Энциклопедичный YouTube