Санация брюшной полости

Распространенный гнойный перитонит является абсолютным показанием к экстренному оперативному вмешательству. Основные принципы современного лечения перитонита предусматривают:

1) раннее удаление пораженного органа, послужившего причиной развития перитонита, или дренирование гнойников;

2) подавление резидуальной инфекции в брюшной полости разными способами: а) аспирацией экссудата и тщательным промыванием брюшной полости растворами (санация полости) во время операции; б) программированным промыванием (повторной санацией) и ревизией брюшной полости после опрации; в) длительным промыванием брюшной полости через дренажи; г) дренированием 1—2 дренажами; д) созданием лапаростомы;

3) применение адекватной антибактериальной терапии до и после операции;

4) ликвидацию паралитической непроходимости кишечника (аспирация желудочного и кишечного содержимого через гастроинтестинальный зонд, промывание и стимуляция перистальтики кишечника);

5) интенсивную терапию, направленную на восполнение дефицита ОЦК, коррекцию нарушений водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, белкового обмена с помощью массивной инфузионной терапии, парентерального питания, экстракорпоральной детоксикации;

6) поддержание на оптимальном уровне функционального состояния сердечно-сосудистой системы, легких (своевременное проведение искусственной вентиляции), печени, почек (проведение гемодиализа).

В качестве операционного доступа используют срединную лапаротомию. Аспирируют экссудат, в тонкую кишку вводят длинный двухпросветный зонд для аспирации кишечного содержимого. Это создает благоприятные условия для ревизии всех отделов брюшной полости, включая ранее наложенные анастомозы. Если источником перитонита является орган, который может быть удален (аппендикс, желчный пузырь, некротический участок кишки), а условия позволяют это сделать, то его удаляют (аппендэктомия, холецистэктомия, резекция кишки и т. п.). В случае перфорации полого органа (язва желудка, двенадцатиперстная кишка) ушивают перфоративное отверстие или производят более радикальную органосохраняющую операцию на желудке. Некротизированные участки кишки при механической кишечной непроходимости или тромбозе мезентериальных сосудов резецируют. Если позволяют условия, то концы резецированной тонкой кишки со­единяют анастомозом. После резекции толстой кишки концы ее выводят на переднюю брюшную стенку. Аборальный конец кишки иногда закрывают наглухо, т. е. накладывают одноствольную колостому. Через несколько недель после выздоровления восстанавливают непрерывность к и ш к и . Если орган, послуживший причиной перитонита, удалить или вывести на брюшную стенку нельзя, то приходится ограничиваться удалением гноя, подведе­нием дренажей для аспирации гнойного или кишечного содержимого. Тампоны для отграничения очага инфекции от остальных отделов брюшной полости применяют редко, по специальным показаниям.

Брюшную полость в конце операции тщательно промывают 10—15 л изотонического раствора натрия хлорида до чистой воды. К 1 л раствора натрия хлорида необходимо добавлять 100 мл 3% раствора перекиси водорода. Выделяющийся при контакте с воспаленными тканями активный кислород пагубно действует на анаэробные возбудители. К последней порции жидкости для промывания добавляют раствор антисептического вещества (диоксидин, хлоргексидин, гипохлорид натрия, фурацилин). В процессе санации брюшной полости удаляют рыхлые налеты фибрина, содержащие, как правило, большое количество микроорганизмов.

Для декомпрессии кишечника в тонкую кишку через рот или носовой ход проводят длинный двухпросветный зонд с множественными отверстия­ми. Через зонд из просвета кишечника аспирируют жидкость и газы, периодически промывают кишечник, вводят энтеросорбенты и антибактериальные вещества. Зонд на некоторое время рекомендуется ввести в прямую кишку для удаления содержимого тол­стой кишки, в котором имеется наибольшая концентрация микроорганизмов.

При невозможности проведения зонда в кишечник в некоторых хирургических учреждениях накладывают илеостому. Выполнение илеостомии или эн-теротомии для опорожнения кишечника при перитоните нежелательно, так как эта процедура часто дает опасные ос­ложнения.

В корень брыжейки тонкой кишки в начале или в конце операции вводят 100—120 мл 0,25% раствора новокаина для предотвращения пареза кишки.

Для дренирования брюшной полости при распространенном гнойном или гнилостном перитоните дренажи вводят в полость малого таза (справа и слева), под диафрагму (с обеих сторон) и под печень. Все дренажи выводят через отдельные проколы брюшной стенки по передней аксиллярной линии. На операционном столе в брюшную полость вводят 1—2 л раствора, для того чтобы убедиться в полноценности оттока жидкости и экссудата по дренажам. Рану передней брюшной стенки зашивают наглухо или только до подкожной клетчатки, чтобы избежать раннего нагноения. Через 3 — 4 дня рану закрывают наглухо. Экссудат, накапливающийся после операции, будет оттекать пассивно по установленным дренажам.

Если во время операции выявлен распространенный гнойный перитонит, а источник инфекции удален, то для подавления резидуальной инфекции через установленные дренажные трубки осуществляют постоянное промывание (перитонеальный диализ/лаваж) брюшной полости. Предполагают, что этим достигается дальнейшее механическое очищение брюшной полости от резидуальной инфекции.

Показаниями к дренированию брюшной полости являются:

1) гнилостный, анаэробный характер вызвавшей его инфекции;

2) наличие очагов гнойно-некротического процесса, которые не могут быть удалены (некротический панкреатит, некроз брюшины и др.);

3} невозможность удаления или надежного закрытия первичного источника перитонита;

4) поздние фазы общего разлитого гнойного перитонита с тяжелыми менениями брюшины при обильном накоплении гноя.

В первые же сутки в верхние дренажи капельно вводят изотонический раствор хлорида натрия с добавлением к нему калия, натрия, хлора, кальция, учитывая их содержание в крови . Отток раствора происходит через нижние дренажи. Необходимо следить за тем, чтобы жидкость не накапливалась в брюшной полости, а количество введенной и выделенной жидкости было одинаковым. Такой способ промывания (диализа) называют проточным. Если количество оттекающей жидкости значительно меньше количества вводимой, то для предотвращения задержки жидкости в животе переходят на фракционное промывание. В этом случае вводят раствор в тот или иной дренаж и на несколько часов перекрывают его, а затем аспирируют жидкость и экссудат. Фракционное промывание уступает по эффективности проточному. При проточном промывании в течение суток капельно в брюшную полость вводят 8—10 л раствора, при фракционном — 2—3 л. Проточное промывание проводят в течение 2—3 дней. За это время, как правило, удается более или менее хорошо отмыть брюшную полость, удалить накапливающийся экссудат и пленки фибрина. Несмотря на промывание в брюшной полости образуются рыхлые спайки, отграничивающие дренажи от свободной брюшной полости, препятствующие ирригации всех отделов ее. Дальнейшее проведение промывания становится нецелесообразным.

Недостатками проточного и фракционного промывания является большая частота (до 20%) формирования межкишечных, поддиафрагмальных и тазовых абсцессов вследствие слипания петель кишечника и отграничения экссудата в образовавшемся пространстве. Примерно так же часто возникают абсцессы при дренировании без промывания.

В настоящее время для современного лечения перитонита с успехом применяют программированное, т. е. заранее запланированное, промывание (повторную ревизию и санацию) брюшной полости. В этом случае после операции края раны брюшной стенки лишь сближают швами на специальных прокладках. Иногда к краям апоневроза прямых мышц живота подшивают застежку «молния» или нейлоновую сетку, для того чтобы быстро, без дополнительной травмы тканей можно открывать и закрывать рану передней брюшной стенки при повторных ревизиях и санации. Через не полностью закрытую рану (лапаростому) происходит отток экссудата из брюшной полости. В зависимости от общего состояния пациента через 24— 48 ч проводят повторную ревизию брюшной полости, промывая ее, как во время операции. У больных с запущенными формами гнойного перитонита в среднем требуется 3-5 сеансов этапного промывания. Повторные ревизии прекращают, когда брюшная полость становится чистой, а экссудат прозрачным. Данная методика позволяет более радикально справляться с резидуальной инфекцией, предотвращать формирование абсцессов, существенно улучшить результаты лечения.

БИЛЕТ 13

Пациентов с признаками воспаления брюшины (перитонита) госпитализируют в отделение абдоминальной хирургии круглосуточно. Врачи клиники хирургии с помощью современных методов диагностики определяют причину перитонита и тяжесть нарушения равновесия внутренней среды организма. После полноценной предоперационной подготовки выполняют оперативное вмешательство, направленное на устранение причины перитонита и создание условий для быстрой ликвидации воспаления брюшины.

Абдоминальные хирурги проводят адекватную интраоперрационную и послеоперационную санацию брюшной полости. С этой целью применяют инновационный метод лечения – программированные релапаротомии. Эффективность дренирования повышают с помощью современных устройств. Врачи отделения абдоминальной хирургии широко применяют силиконовые дренажи, которые обладают гибкостью, прочностью и при длительном пребывании в брюшной полости не вызывают пролежни стенки кишечника. При наличии показаний проводят активное дренирование.

В послеоперационном периоде пациенты отделения абдоминальной хирургии получают антибиотики новой генерации. Их концентрация создаётся как в очагах воспаления, так и в тканях, не поражённых инфекционным процессом. Профессиональный уход в сочетании с грамотной медикаментозной терапией, ранняя активация пациентов, применение современных реабилитационных мероприятий позволяет сократить длительность восстановительного периода после операции по поводу перитонита.

Наши специалисты

Заместитель генерального директора, хирург-онколог, кандидат медицинских наук

Цены на услуги *

Наименование услуги Стоимость
Консультация хирурга Цена 5 150 руб.
Лапароскопическая холецистэктомия при неосложненном холецистите Цена 70 000 руб.
Лапароскопическая холецистэктомия при осложненном холецистите Цена 90 000 руб.
Лапароскопическая спленэктомия Цена 130 000 руб.
Спленектомия Цена 105 000 руб.
Лапаратомия. Санация брюшной стенки Цена 50 000 руб.
Санация брюшной полости Цена 15 000 руб.
Релапаротомия, дренирование брюшной полости Цена 25 000 руб.
Лапароскопия диагностическая Цена 60 000 руб.
Лапароцентез без установки дренажа Цена 10 230 руб.
Лапароцентез с установкой дренажа Цена 14 740 руб.
Ретроградная холангиопанкреатография Цена 80 000 руб.
Наружно-внутреннее дренирование желчных протоков Цена 98 000 руб.
Множественное удаление полипов толстой кишки эндоскопическое Цена 30 590 руб.
Эндоскопическая ассистенция в условиях РГ-контроля Цена 38 600 руб.
Толстокишечная диагностическая эндоскопия Цена 12 465 руб.
Удаление полипа толстой кишки эндоскопическое (единичное) Цена 16 595 руб.
Толстокишечная эндоскопия с в/в анестезией Цена 18 000 руб.
Дренирование жидкостных скоплений брюшной полости и забрюшинного пространства под рентген/кт контролем Цена 40 000 руб.

Скачать прайс на услуги

Перитонит

Перитонит – это системная воспалительная реакция организма на развитие деструктивного и инфекционного процесса в органах брюшной полости, которая проявляется воспалением брюшины, развитием абдоминального сепсиса с нарушением функции многих органов. Пациентов с признаками воспаления брюшины госпитализируют в отделение абдоминальной хирургии круглосуточно. Врачи клиники хирургии с помощью современных методов диагностики определяют причину перитонита и степень тяжести гомеостаза (нарушения равновесия внутренней среды организма).

Хирурги совместно с врачами отделения реанимации и интенсивной терапии проводят полноценную предоперационную подготовку, немедленно начинают адекватную антибактериальную терапию. После устранения тканевой дегидратации, гиповолемии и электролитных нарушений, медикаментозной коррекции расстройств, обусловленных эндогенной интоксикацией, выполняют оперативное вмешательство. Все случаи перитонита обсуждаются на заседании Экспертного Совета с участием профессоров, кандидатов и докторов медицинских наук, врачей высшей категории. Ведущие абдоминальные хирурги и реаниматологи определяют тактику хирургического лечения и послеоперационной терапии. Пациентов с перитонитом оперируют хирурги, имеющие большой опыт выполнения оперативных вмешательств по поводу этой грозной патологии брюшной полости. После операции пациента переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии под круглосуточное наблюдение врачей.

Причины, симптомы и диагностика перитонита

Панкреатит является осложнением панкреонекроза, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, острого холецистита, аппендицита. Нередко перитонит развивается у пациентов после операций по поводу опухолей органов брюшной полости. Хирурги различают местный, и распространённый (диффузный и разлитой) перитонит. Местный перитонит ограничен одной анатомической областью, в которой располагается очаг инфекционной деструкции. Под диффузным перитонитом подразумевают наличие воспалительного процесса в пределах одного этажа брюшной полости. При распространении воспаления на 2 или 3 этажа брюшной полости с вовлечением в патологический процесс боковых пространств и полости малого таза развивается разлитой перитонит.

В первые трое суток заболевания экссудат в брюшной полости носит серозный или серозно-фибринозный характер. В дальнейшем при продолжающемся воспалительном процессе он становится гнойным или фибринозно-гнойным. Симптомы перитонита определяются причиной заболевания, локализацией источника воспалительного процесса, сроками болезни.

Ранним и постоянным признаком перитонита являются боли в животе. При перфорации полых органов и нарушениях мезентериального кровообращения боль возникает внезапно, при наличии воспалительно-деструктивного процесса в органах брюшной полости развивается постепенно. Локализация болей зависит от места и характера патологического процесса, который является причиной перитонита. При прогрессировании заболевания боль распространяется по всему животу.

При наличии боли в поражённом органе происходит активация вегетативной нервной системы. У пациента появляются следующие симптомы:

  • Потливость;
  • Тошнота и рвота;
  • Побледнение кожи.

Висцеральная боль локализована неотчётливо, не изменяется при перемене положения тела. Соматическая боль, возникающая при поражении пристеночной брюшины, хорошо локализована, интенсивная, усиливается при изменении положения тела и напряжении брюшной стенки. Боль при перитоните сопровождаются рвотой желудочным содержимым. Она не приносит облегчения. По мере прогрессирования воспаления брюшины и пареза кишечника появляется задержка стула и газов.

Пациент принимает вынужденное положение, живот не участвует в акте дыхания, его стенка напряжена. При пальпации определяется болезненность во всех отделах живота, более выраженная в области локализации патологического процесса. Определяются признаки отдельных заболеваний, которые являются причиной перитонита, и положительный симптом Щёткина-Блюмберга – резкое усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с передней брюшной стенки после надавливания.

В фазу выраженной эндогенной интоксикации у пациента определяется «лицо Гиппократа»:

  • Заострённый нос;
  • Впалые глаза;
  • Холодные и съежившиеся уши, мочки уха топырятся;
  • Сухая, шероховатая, натянутая кожа лба;
  • Тёмный или жёлтый, свинцовый или синеватый цвет лица.

Инструментальные методы позволяют не столько диагностировать перитонит, сколько выявить заболевания, являющиеся его причиной. Поэтому при наличии признаков перитонита пациентам врачи отделения абдоминальной хирургии проводят обзорную рентгенографию органов брюшной полости, ультразвуковое исследование брюшной полости. Последнее исследование помогает выявить наличие в полости живота жидкости, новообразований, инфильтратов, абсцессов, определить размеры печени, желчного пузыря, почек. Для того чтобы повысить ценность исследования, его проводят неоднократно.

С помощью компьютерной томографии выявляют свободную жидкость и газ в брюшной полости, которые могут быть признаками перфорации полого органа, формирующегося абсцесса или несостоятельности анастомоза. В некоторых случаях врачи клиники хирургии используют методику компьютерной томографии с усилением рентгенконтрастными средствами. Их назначают для приёма внутрь (с целью диагностики дефекта целостности стенки кишечника) или вводят внутривенно (для определения зоны некроза в паренхиматозных органах). Если с помощью неинвазивных методов исследования не удаётся определить причину перитонита, хирурги выполняют диагностическую лапароскопию или лапаротомию.

Врачи Юсуповской больницы применяют современные методы лабораторной диагностики, чтобы выявить признаки нарастающей печеночно-почечной недостаточности, определить уровень азота в крови, количество лейкоцитов и скорость оседания эритроцитов. В качестве дополнительного исследования определяют концентрацию прокальцитонина в плазме крови.

Хирургическое лечение перитонита

Предоперационную подготовку пациентов, страдающих перитонитом, начинают с инфузии кристаллоидных плазмозаменителей: изотонического раствора натрия хлорида, глюкозы с добавлением калия хлорида калия, витаминов, панангина. С целью восстановления объёма циркулирующей крови вводят коллоидные и белковые препараты (желатиноль, полиглюкин, плазму, протеин, альбумин). Осуществить полную коррекцию нарушений гемодинамики, водно-электролитного обмена до операции практически невозможно. Врачи предпринимают все усилия, чтобы добиться стабилизации артериального и центрального венозного давления, увеличения диуреза.

Если имеют место признаки гиповолемического шока и нарушения сердечной деятельности, в инфузионные растворы добавляют следующие препараты:

При наличии метаболического ацидоза (смещения рН крови в кислую сторону) вводят натрия гидрокарбонат.

Хирургическое вмешательство при перитоните сопряжено с механическим разрушением биологических барьеров, которые отграничивают очаги деструкции. По этой причине врачи назначают антибиотики для создания их терапевтической концентрации в тканях, которые не поражены инфекционным процессом. Предпочтение отдают цефалоспоринам третьего поколения в комбинации с препаратами метронидазолового ряда. На поздней стадии распространённого перитонита используют антибиотики группы карбопенемов (меронем, тиенам).

Во время операции хирурги выполняют следующие основные этапы хирургического вмешательства:

  • Тотальную лапаротомию;
  • Исчерпывающую ревизию брюшной полости;
  • Устранение источника воспаления брюшины;
  • Адекватную санацию брюшной полости химическими и физическими способами;
  • Рациональное дренирование широкопросветными дренажами, расположенными в наиболее отлогих областях брюшной полости);
  • Декомпрессию желудочно-кишечного тракта (назоинтестинальную интубацию);
  • Временную или окончательную герметизацию брюшной полости с учётом выраженности гнойно-воспалительных изменений тканей полости живота и брюшной стенки.

Завершающим этапом операции является создание условий для пролонгированной санации брюшной полости в послеоперационном периоде.

Методы санации брюшной полости при перитоните

Основным элементом детоксикации, который применяют врачи отделения абдоминальной хирургии при перитоните, является адекватная интраоперационная и послеоперационная санация брюшной полости. С этой целью хирурги используют различные методы – от простого дренирования брюшной полости и перитонеального лаважа до лапаростомии и программированных релапаротомий. В лечении тяжёлых форм острого разлитого перитонита отдают предпочтение последним двум вариантам. Они позволяют не только эффективно санировать брюшную полость, но и контролировать течение перитонита.

С целью повышения эффективности дренирования хирурги используют множество различных дренажных устройств. В настоящее время широко применяют силиконовые дренажи, которые обладают гибкостью, прочностью и при длительном пребывании в брюшной полости не вызывают пролежни стенки кишечника.

Дренирование брюшной полости независимо от количества дренажных трубок и активной аспирации далеко не всегда способствует адекватной санации. При наличии распространённого перитонита большинство дренажных трубок в течение 12-24 часов теряют проходимость. Улучшает ситуацию применение активного дренирования.

Хирурги при перитоните также проводят промывание брюшной полости растворами антисептиков (1-1,5 % раствором перекиси водорода, раствором фурацилина в разведении 1:5000, 0,5 % раствором диоксидина, гипохлоритом натрия, озонированными растворами). Для промывания брюшной полости хирурги обычно используют от 4 до 6 литров раствора. Некоторые врачи считают, что необходимо применять до 10 литров антисептического раствора. Промывание не всегда позволяет полностью убрать налёт фибрина, под которым сохраняется патогенная микрофлора.

Хирурги иногда для лечения перитонита применяют закрытую или открытую лапаростомию. При закрытой лапароскопии не ушивают лапаротомную рану, а внутренние органы отграничивают салфетками или плёнкой. При втором виде санации брюшную полость оставляют открытой, а в края раны вшивают различные каркасные устройства (аппарат для сближения краёв раны, молнии-застёжки, вентрофилы). Кроме оказания положительного действия, этот метод приводит к нежелательным последствиям:

  • Большим потерям жидкости;
  • Нарушению всех видов обмена веществ;
  • Образованию кишечных свищей;
  • Формированию массивного спаечного процесса брюшной полости;
  • Образованию обширных дефектов передней брюшной стенки, которые требуют повторного оперативного вмешательства;
  • Присоединению суперинфекции.

Более эффективным методом лечения перитонита является программная релапаротомия. Её суть в том, что после завершения операции хирург ушивает только кожу. Программные релапаротомии хирурги выполняют при наличии следующих показаний:

  • Формирующиеся абсцессы брюшной полости;
  • Неуверенность в жизнеспособности органов брюшной полости;
  • Массивные наложения фибрина и нежизнеспособных тканей, которые невозможно удалить одномоментно;
  • Послеоперационный перитонит;
  • Синдром внутрибрюшной гипертензии;
  • Перитонит с распространением воспалительного процесса на забрюшинную клетчатку.

При применении этого метода может возникнуть операционная травма в результате повторного вмешательства, развиться гнойные осложнения брюшной полости и передней брюшной стенки, образоваться свищи, возникнуть внутрибрюшное кровотечение.

Наименьшей травматичностью обладает минирелапаротомия, когда хирург снимает с краёв раны 1-2 шва и исследует брюшную полость методом «шарящего катетера». Врачи клиники хирургии при перитоните используют инновационные методики санации брюшной полости – лапароскопические технологии. Они позволяют выполнить следующие задачи:

  • Санировать брюшную полость, корригировать расположение дренажей, контролировать состояние кишечных анастомозов и швов, выполнить наложения швов в случае обнаружения дефекта полого органа;
  • Произвести пункцию и дренирование внутрибрюшных абсцессов;
  • Остановить кровотечение с использованием гемостатических полимерных материалов, осуществить прошивание сосудов, коагуляцию, клипирование;
  • Рассечь формирующиеся и сформированные спайки между органами брюшной полости.
  • Произвести лазерное облучение брюшной полости или обработку брюшины и органов брюшной полости ультразвуком в растворе антисептика.

Различают две разновидности лапароскопической санации: гидропрессивную (механическое воздействие промываемым раствором) и физическую (обработку ультразвуком, облучение лазером). Программированные санации выполняют при наличии следующих показаний:

  • Давность заболевания свыше 24 часов;
  • Источником перитонита является патология ободочной кишки;
  • Выраженные воспалительные изменения париетальной и висцеральной брюшины, которые сопровождаются массивными, плотными наложениями фибрина;
  • Наличие экссудата с каловыми массами;
  • Удерживание жидкости после перитонеального лаважа;
  • Истечение желчи;
  • Необходимость в визуальном динамическом контроле.

Кроме положительных моментов, лапароскопическая санация имеет ряд недостатков: отсутствие возможности произвести назоинтестинальную интубацию, невозможность адекватной санации брюшной полости при массивном бактериальном обсеменении и фибринозных наложениях, плохой обзор при наличии паралитической кишечной непроходимости.

Перитонит – грозное осложнение острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости, нарушения целостности полых органов, травм живота. Невзирая на применяемые врачами клиники хирургии современные методы лечения, инновационные методики санирования брюшной полости, инфузионную терапию новейшими лекарственными препаратами, антибактериальную терапию антибиотиками последней генерации, прогноз далеко не всегда утешительный. При подозрении на перитонит немедленно вызывайте скорую помощь и звоните по телефону Юсуповской больницы. К приезду пациента бригада хирургов, анестезиологов, врачей интенсивной терапии в любой день недели независимо от времени суток будет готова начать оказание неотложной помощи.

Список литературы

Мы работаем круглосуточно Запишитесь на консультацию по телефону +7 (495) 104-20-16 или направьте запрос через форму обратной связи

Перитонит – патологическое состояние, характеризующееся воспалением тонкой соединительнотканной оболочки (брюшины), покрывающей брюшную полость изнутри.

В большинстве случаев перитонит возникает в качестве осложнения различной хирургической патологии брюшной полости, сопровождающейся нарушением целостности стенки толстого (в 32% случаев) или тонкого кишечника (13% случаев), червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса) (3% случаев), желудка/двенадцатиперстной кишки (18% случаев) с истечением содержимого желудочно-кишечного тракта в полость живота.

Классификация перитонитов

  1. По путям распространения инфекции различают следующие виды перитонита:
  2. Первичный: обусловлен распространением инфекции через кровь (гематогенно) или лимфу (лимфогенно) из отдалённых очагов инфекции. В качестве примера можно привести спонтанный бактериальный перитонит, диагностирующийся у больных с циррозом печени/, или туберкулёзный перитонит у пациентов с тубёркулёзом лёгких;
  3. Вторичный: возникает как осложнение острой хирургической патологии, сопровождающейся перфорацией полых органов брюшной полости. Чаще всего причиной вторичного перитонита становится аппендицит (К35), перфоративная язва желудка (K25) или двенадцатиперстной кишки (К26), дивертикулёз (К57), нарушение кровообращения в ветвях брызжеечных артерий (инфаркт кишечника, тромбоз мезентериальных артерий)(К55.0), ущемлённая грыжа живота (К46.0), кишечная непроходимость, вызванная инвагинацией (К56.1) или заворотом (К56.2) кишечника, острый панкреатит (K85). Вторичный перитонит может быть следствием ошибки хирурга, допущенной во время хирургического вмешательства на брюшной полости (несостоятельность швов на кишечнике, повреждение стенок полых органов по неосторожности). Любое проникающее или тупое ранение брюшной полости также приводит к вторичному перитониту (разрыв селезёнки, печени, внутреннее кровотечение, ножевое или огнестрельное ранение);
  4. Третичный: диагностируется у пациентов со слабой иммунной системой, имеющих серьёзное заболевание других органов и систем (тубёркулёз, ВИЧ, СПИД).
  5. Классификация по течению:
  6. Острый перитонит;
  7. Хронический перитонит.
  8. В зависимости от наличия инфекции различают:
  9. Бактериальные (микробные) перитониты;
  10. Асептические/химические перитониты. Возможные причины асептических перитонитов – химикаты (соляная кислота желудочного сока), кровь, желчь, истекающие в брюшную полость. Асептическое воспаление серозной оболочки брюшной полости возможно у пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка).
  11. Классификация по характеру экссудата:
  12. Сухой перитонит (без экссудата);
  13. Экссудативный перитонит:

  14. Серозный;

  15. Фибринозный;

  16. Гнойный перитонит;

  17. Гемморагический.

  18. Классификация по распространённости воспаления брюшины:

  19. Местный (локальный) перитонит (с поражением одной области брюшной полости);

  20. Распространённый/разлитой перитонит (с поражением 2-5 областей брюшной полости);

  21. Тотальный (с поражением всей брюшины).

Причины перитонита

Непосредственная причина перитонита в подавляющем большинстве случаев – инфекция, вызывающая воспаление. Асептические перитониты, связанные с истечением стерильных биологических жидкостей в полость живота, считаются таковыми только в начале заболевания. Через какое-то время неизбежно происходит присоединение инфекции.

Пример истинного асептического перитонита – воспаление брюшины при системных заболеваниях соединительной ткани, обусловленное аутоиммунным процессом. Оперативное лечение в таких случаях обычно не требуется.

В большинстве случаев перитонит вызывается грамотрицательной и грамположительной кишечной флорой.

Специфическая инфекция также способна вызвать перитонит. Чаще всего диагностируется хламидийный (К67.0), гонококковый (К67.1), сифилитический (К67.2), туберкулёзный (К67.3) перитонит. Хламидийный и гонококковый перитонит больше характерен для женщин, из-за наличия прямых путей распространения инфекции из органов малого таза в брюшную полость через маточные трубы.

Факторы риска перитонита

Следующие патологические состояния и медицинские манипуляции увеличивают риск возникновения перитонита:

  • Асцит, цирроз печени;
  • Тяжёлые заболевания других органов и систем;
  • Хронические воспалительные заболевания малого таза у женщин;
  • Перитонит в прошлом у этого же пациента;
  • Оперативные и диагностические вмешательства на брюшной полости;
  • Перитонеальный диализ (процедура, использующаяся для очищения крови от токсинов и ядов).

Механизм возникновения перитонита

Рассмотрим механизм возникновения перитонита на примере аппендицита (воспаления червеобразного отростка слепой кишки).

Брюшина – тонкая соединительнотканная оболочка, выстилающая органы и стенки брюшной полости. Постоянно продуцирует незначительное количество жидкости, облегчающей скольжение внутренних органов, содержит большое количество кровеносных сосудов и нервов. В норме брюшина и брюшная полость стерильны.

Слепая кишка, как и любой другой отдел толстого кишечника, содержит в своём просвете огромное количество бактерий. В нормальных условиях эта микрофлора выполняет полезные функции, участвуя в пищеварении, синтезе витаминов, поддерживает иммунную систему. Однако при попадании этих же бактерий в стерильную полость живота они начинают проявлять свои патогенные свойства, провоцируя воспаление и интоксикацию. Ситуация осложняется большой площадью брюшины, через которую всасываются продукты жизнедеятельности бактерий и токсины.

В первые часы после начала аппендицита воспаление червеобразного отростка ограниченно его стенками. Боли, возникающие в этот период, обусловлены реактивным раздражением нервных окончаний, находящихся в брюшине, покрывающей аппендикс со всех сторон. По мере прогрессирования заболевания воспаление приводит к отёку и увеличению проницаемости стенок червеобразного отростка (флегмонозный аппендицит). Перитонит, начинающийся на этой стадии, захватывает собственную брюшину аппендикса, что провоцирует интенсивные боли в правой подвздошной области. Оперативное удаление червеобразного отростка на этой стадии предупреждает возможные осложнения в виде разлитого перитонита с переходом воспаления на другие области брюшной полости.

Позднее обращение за медицинской помощью провоцирует гангренозный аппендицит, с некрозом и прободением стенки червеобразного отростка. Содержимое слепой кишки и транссудат попадает непосредственно в брюшную полость, обсеменяя её кишечной флорой. Изменение положения тела провоцирует затекание инфицированного транссудата в подпечёночную область и другие отделы живота, что приводит к распространению инфекции. Через 24 часа после перфорации аппендикса можно говорить о разлитом перитоните, с парезом (параличом) кишечника.

Инфекционный процесс приводит к активации иммунной системы, массивной интоксикации организма и другим осложнениям. Без лечения перитонит приводит к сепсису – заражению крови, протекающему с полиорганной недостаточностью, заканчивающейся летальным исходом.

Ответ организма на инфекцию зависит от состояния иммунитета и здоровья больного, агрессивности инфекции, объёма кишечного содержимого, истёкшего в полость живота.

Стадии перитонита

Различают 3 последовательные стадии перитонита:

  1. Реактивная стадия: длится первые сутки после начала болей и характеризуется выраженной симптоматикой.
  2. Токсическая стадия: длится последующие 24-72 часа. Сопровождается увеличением интоксикации организма и снижением местных симптомов – болей в животе, напряжением брюшной стенки (период мнимого благополучия).
  3. Терминальная стадия: тяжёлый субтотальный или тотальный перитонит с массивной интоксикацией, полиорганной недостаточностью, токсическим шоком и необратимыми изменениями в организме.

Перитонит у детей

Перитонит в детском возрасте развивается быстрее и протекает агрессивнее, чем у взрослых. У новорожденных и грудных детей эта патология приводит к летальному исходу в 78% случаев. Ситуация осложняется отсутствием способности ребёнка подробно рассказать и показать, что его беспокоит и где у него болит. Единственные признаки патологии у таких пациентов – постоянный плач, отказ от груди, напряжение брюшной стенки, высокая температура, кровь в стуле. Основная причина перитонита у детей – заворот кишок, инвагинация кишечника, ишемические инфаркты кишечника.

Перитонит у пожилых людей

В отличие от детей, перитонит у пожилых людей может протекать с незначительными болями и скудной симптоматикой. Болевой синдром имеется только у 50% пациентов, напряжение мышц брюшной стенки – только у 34%. Причина в сниженной реактивности организма и возрастных изменениях. Более того, у пожилых людей с сахарным диабетом перитонит может протекать практически бессимптомно. Позднее обращение за медицинской помощью из-за отсутствия характерных симптомов обуславливает высокую летальность у пациентов этой возрастной группы.

Симптомы перитонита

  • Сильные резкие боли в животе, положительные симптомы раздражения брюшины;
  • Напряжение мышц брюшного пресса («доскообразный” живот);
  • Тошнота, без или с рвотой;
  • Лихорадка (у 80% больных с перитонитом определяется высокая температура с ознобами);
  • Отсутствие аппетита;
  • Сильная жажда (категорически запрещается поить и кормить больного);
  • Частый жидкий стул или отсутствие стула/отходящих кишечных газов;
  • Редкое скудное мочеиспускание;
  • Резкая слабость;
  • Тахикардия;
  • Липкий холодный пот;
  • Отсутствие звуков кишечной перистальтики.

Диагностика перитонита

Инструментальные методы исследования используются для диагностики причин перитонита и дифференциальной диагностики заболеваний, дающих сходную симптоматику. Включают в себя рентгенографию живота, ЭКГ, УЗИ мочеполовой системы, печени и желчевыводящих путей, поджелудочной железы, эзофагогастродуоденоскопию (ЭФГДС). В спорных случаях применяют компьютерную томографию с контрастом.

Минимально необходимый набор лабораторных исследований:

  • Общий анализ крови с лейкоформулой для определения лейкоцитоза;
  • Анализ крови на амилазу (при подозрении на острый панкреатит);
  • Общий анализ мочи (исключение острого пиелонефрита, дающего сходную симптоматику);
  • Микроскопический и бактериологический анализ транссудата, полученного в ходе оперативного вмешательства, с посевом на чувствительность к антибиотикам;
  • Анализы крови на группу и резус-фактор;
  • Анализ крови на свёртываемость (коагулограмма, гемостазиограмма);
  • Анализы крови на ВИЧ, RW, гепатит В и С;
  • Анализ крови на биохимию.

Лечение перитонита

Основной метод лечения – хирургический. Цель оперативного вмешательства – устранить причины, приведшие к воспалению брюшины. При аппендиците – это удаление червеобразного отростка; при перфоративной язве – удаление язвы или радикальная гастроэктомия (резекция части желудка); при завороте кишок, ущемлённой грыже, при ишемическом некрозе кишечника – удаление нежизнеспособной части органа. Операция при перитоните — единственно доступный метод лечения, способный сохранить жизнь больного.

После устранения непосредственного источника инфекции проводится санация брюшной полости – перитонеальный лаваж. В ходе этой процедуры в полость живота вливают антисептические растворы, которые затем эвакуируют через дренажи (трубки, отводящие жидкость наружу).

Подготовка к операции при перитоните

Подготовка к оперативному лечению перитонита стандартная для любых вмешательств на брюшной полости. Включает в себя интенсивную антибактериальную терапию, промывание желудка и/или толстого кишечника, премедикацию (использование препаратов, облегчающих погружение в наркоз и предупреждающих осложнения анестезии), мероприятия по стабилизации состояния больного перед хирургическим вмешательством.

Лекарства и препараты при перитоните

Основа лекарственной терапии перитонитов – антибактериальная терапия, цель которой заключается в устранении инфекции. Используются современные антибиотики из группы фторхинолонов, цефалоспоринов, пенициллинов (конкретный препарат выбирается по результатам микробиологического исследования или эмпирическим путём).

Осложнения перитонита

Возможные осложнения перитонита:

  • Образование абсцесса брюшной полости;
  • Кишечная непроходимость;
  • Спаечная болезнь;
  • Острый тромбофлебит/тромбоз портальной вены печени;
  • Абсцессы печени;
  • Образование кишечных фистул;
  • Синдром абдоминальной компрессии (патологическое увеличение давления в брюшной полости);
  • Внутрибольничная инфекция.

Правильный образ жизни в период восстановления после перитонита

Последствия перитонита и полное восстановление организма длятся несколько месяцев. На протяжении этого времени необходимо соблюдать рекомендации врачей: использовать послеоперационный бандаж, предупреждающий образование послеоперационной грыжи, не поднимать тяжести, придерживаться здоровой и сбалансированной диеты, вести активный образ жизни с дозированными физическими нагрузками (прогулки на свежем воздухе, ходьба, дыхательные упражнения, гимнастика).

Питание при перитоните в острый период строго запрещено (запрещается принимать любую пищу или жидкости). В ранний послеоперационный период назначают стол №0 по Певзнеру – не крепкие мясные бульоны, соки, кисель, желе, плодово-ягодные отвары. Питание дробное, частое, малыми порциями, 6-8 раз в сутки. Запрещается приём грубой, жёсткой пищи.

Прогноз при перитоните

При своевременном оказании медицинской помощи прогноз благоприятный. Риск летального исхода составляет менее 5%. Отсутствие адекватной диагностики и лечения провоцирует осложнения в виде шока, сепсиса, полиорганной недостаточности (летальность достигает 50%). Возраст больного менее 10 лет и более 65 лет также связан с большим риском для жизни.

Профилактика перитонита

Первичная профилактика перитонитов невозможна. Вторичная профилактика заключается в своевременной диагностике и лечении патологий, приводящих к острому животу. У пациентов с асцитом/циррозом печени в качестве первичной профилактики спонтанного бактериального перитонита используют антибактериальную терапию.

Александр Ни

Источники

В 80-е годы XX века широкую известность получило понятие «этапный лаваж” (Etappen – Lavage), которое подразумевает проведение плановых санаций брюшной полости при перитоните. Некоторые авторы относят «Etappen – Lavage” к методу «Left – open abdomen” (дословно – живот, оставленный открытым). Сущность метода заключается во временном ушивании передней брюшной стенки и выполнении систематических ревизий и санаций брюшной полости.

Методику плановых санаций брюшной полости иначе называют плановыми релапаротомиями, запланированными релапаротомиями, санационными релапаротомиями, этапными санациями, программными санациями, послеоперационными санациями, программированной лапаростомией, программированной лапаротомией, управляемой лапаростомией, программированным перитонеальным лаважем, программированными релапаротомиями, прогнозируемыми релапаротомиями.

Впервые методику открытых методов лечения перитонитов предложил Miculich, который использовал отграничивающую марлевую тампонаду очагов инфекции в брюшной полости при неушитой срединной ране.

Жан Луи Фор применил дренирование брюшной полости по Miculich при операциях по поводу рака матки, снизив летальность с 20% до 2,66%. В то же время, он отмечал недостатки марлевого дренажа – тампона в виде возможности формирования кишечных фистул.

Большой вклад в лечение тяжелых форм перитонита внес советский хирург Н.С. Макоха, который начал использовать открытое ведение живота в 1949 году. Оптимальным доступом, по мнению автора, является нижняя срединная лапаротомия. Промывания брюшной полости автор не применял, ограничиваясь осушиванием гноя тампонами. Петли кишечника покрывались двуслойной марлевой салфеткой, края которой заправлялись под брюшную стенку на 5-6 см. Поверх салфетки производилась тампонада 6-8 марлевыми тампонами. Через верхний угол лапаротомной раны вводился катетер для подведения антибиотиков. При наличии паралитической кишечной непроходимости накладывалась энтеростома. Через 24 часа производили смену верхних тампонов. Салфетку, покрывающую петли кишечника, удаляли при стихании воспаления, прекращении гнойного отделяемого. На рану накладывали швы. Летальность при этом составила 17,2%. Последующие экспериментальные исследования доказали, что при открытой тампонаде брюшной полости по методу Н.С. Макоха резко уменьшается всасывание токсического экссудата, создаются благоприятные условия для аэрации брюшной полости, что приводит к гибели анаэробов.

Второе рождение лапаростомия пережила после публикации D. Steinberg (1979), A. Dupre et al. (1979). Показанием к применению лапаростомии D.Steinberg считал распространённый гнойный перитонит. При перитоните он сравнивал брюшную полость с огромным абсцессом сложной конфигурации, эффективное лечение которого возможно лишь при широком вскрытии полости и обеспечении адекватного оттока содержимого. Использовался парамедиальный доступ. После туалета брюшной полости лапаротомная рана рыхло тампонировалась с ксилокаином, края раны сближались наводящими швами, которые фиксировали тампоны. С интервалом 48-72 часа производились перевязки со сменой тампонов. Открытым методом автор излечил 13 из 14 больных тяжелыми формами перитонита.

Показания к применению

Dupre et al. считали, что применение лапаростомии оправдано при лечении послеоперационных перитонитов, осложненных обширными флегмонами брюшной стенки.

Maetani и T. Tobe применяли лапаростомию у больных с несостоятельностью швов анастомозов или перфорацией толстой кишки. Авторы использовали открытое ведение брюшной полости при наличии обширных флегмон передней брюшной стенки, при неэффективности дренирования брюшной полости обычными методами и наличии у больных полиорганной недостаточности.

Anderson et al. высказали отрицательное отношение к лапаростомии. Анализируя опыт лечения 20 больных, 12 из которых умерло, авторы подчеркивают, что в процессе лечения у 13 развился септический шок, у 9 больных не удалось справиться с внутрибрюшной инфекцией. Только у 2 больных из 20 не было осложнений. По данным авторов, до применения лапаростомии у аналогичных больных летальность составляла 33%.

По мнению французских авторов, показаниями к лапаростомии являются: обширные некрозы париетальной брюшины, несостоятельность анастомозов, гнойное расплавление краев раны, кишечные свищи, некроз внутренних органов при панкреонекрозе, инфаркт кишечника, некротические энтериты и колиты.

Немецкие хирурги несколько сузили показания: генерализованный гнойный или каловый перитонит, острый некротический панкреатит и сепсис, при котором брюшная полость не может быть закрыта по чисто техническим причинам – некроз передней брюшной стенки, нежизнеспособность тканей и др..

Ряд авторов сообщает о применении метода лапаростомии при перитоните после огнестрельных и сочетанных ранений брюшной полости.

Б.О. Мильков и соавт. допускают использование лапаростомии при лечении гнойного перитонита у лиц старческого возраста, Н.В. Баулина и соавт. – в септической гинекологии, Р.М. Мухаметзянов и соавт., О.А. Тараскин – в детской хирургии.

В.М. Тимербулатов и соавт. выполняют лапаростомию с плановыми санациями брюшной полости у больных в токсической и терминальной фазе распространенного перитонита.

Б.К. Шуркалин с соавт. показанием к лапаростомии считают послеоперационный перитонит со множественными абсцессами брюшной полости и флегмоной передней брюшной стенки, распространяющейся на все слои.

Н.Н. Каншин, Э.А. Береснева ограничивают показания к программируемым релапаротомиям и доказывают возможность их использования в послеоперационном периоде только при наличии клинико-лабораторных, ультразвуковых и рентгенологических симптомов перитонита.

Наиболее четкие показания к лапаростомии разработали В.К. Гостищев, В.П. Сажин, А.Л. Авдовенко. Авторы применяют данный метод лечения при запоздалых релапаротомиях по поводу послеоперационного перитонита; эвентрации через гнойную рану при распространенном перитоните, а также при высоком риске эвентрации; распространенном перитоните в поздней стадии заболевания, сопровождающемся тяжелой эндогенной интоксикацией или полиорганной недостаточностью; распространенном или ограниченном перитоните, сопровождающемся некрозом органов брюшной полости и забрюшинной клетчатки; анаэробном перитоните.

Варианты лапаростомий

Метод лапаростомии применяется в различных вариантах. Французские хирурги предложили два варианта метода: «открытая эвисцерация” и «закрытая эвисцерация”. При «открытой эвисцерации” кишечник не изолируется от внешней среды, и брюшная полость остается открытой. Учитывая то, что при данной методике возможно высыхание петель кишечника и реинфицирование раны, было предложено использовать «wound-protector” – полужесткое кольцо с пластиковым прозрачным конусом. Через верхушку конуса пропущен катетер для постоянного или фракционного промывания брюшной полости. Раствор оттекает через трубчатые или полосчатые дренажи, расположенные в различных точках брюшной полости и выведенные наружу. Сторонники «открытой эвисцерации” считают, что основным преимуществом является возможность в любое время видеть и оценивать динамику изменений в брюшной полости.

При «закрытой эвисцерации” предусматривается изоляция кишечника от внешней среды без ушивания лапаротомной раны. Для прикрытия кишечных петель используют салфетки, пропитанные вазелином, бетадином или ксилокаином. Ввиду того, что салфетки могут вызвать пролежни на стенке кишки с формированием кишечных свищей, были предложены: нейлоновые повязки, перфорированные пластины из мягкого пластика, перфорированная синтетическая пленка, проницаемая сетка «Марлекс”. Для защиты кишечных петель от внешней среды также были предложены хорошо проницаемые для экссудата пласты полиуретана, кровостан.

Следует отметить, что деление лапаростомии на «открытую эвисцерацию” и «закрытую эвисцерацию” носит весьма условный характер, так как редко кто из хирургов оставляет лапаротомную рану действительно открытой, т.е. даже без асептической повязки. Тем более сомнительно относить к методам «открытой эвисцерации” укрытие раны пластиковым конусом.

На сегодняшний день отсутствует единая точка зрения в терминологии как самого метода лапаростомии, так и методики его применения. Проблема большого количества терминов, обозначающих по сути один и тот же метод лечения, доставляет определенные неудобства в практической работе. Некоторые считают, что термин «лапаростомия” может быть использован только при открытом ведении брюшной полости, он неправомочен при вшивании «молнии – застежки”.

Б.К. Шуркалин и соавт. трактуют метод, предусматривающий необходимость систематической ревизии и санации до ликвидации перитонита, как «программированные ревизии и санации брюшной полости”.

М.И. Кузин выделяет лапаростомию (открытое лечение) без повторных ревизий и программированные этапные промывания брюшной полости.

По мнению В.И. Хрупкина, термин «программные санации брюшной полости” является наиболее удачным, так как в зависимости от выраженности воспалительного процесса вырабатывается программа повторных вмешательств, а их смысл все же сводится к санации брюшной полости.

Способы временного закрытия брюшной полости

С целью проведения программируемого лаважа брюшной полости для временного сближения краев раны предложено множество вариантов: ушивание лапаротомной раны через все слои, ушивание за апоневроз и кожу, только за кожу. Ряд авторов применяют приспособления собственной конструкции. Так, Е.И. Брехов и соавт., М.М. Шаферман, Н.И. Изимбергенов используют лапаростомический аппарат; А.Л. Щелоков, В.Г. Вальтер и соавт. используют спицы Киршнера.

Teichman et al., G.L. Wolsh et al., А.Л. Прусов и соавт., Гостищев В.К. и соавт. используют молнию-застежку. В фиксации молнии-застежки разработано несколько вариантов: между кожей и апоневрозом, к апоневрозу, только к коже. Для прочности фиксации молнии-застежки на коже используют пластинки из нержавеющей стали и резиновые трубки.

Для предупреждения эвентрации, в то же время, для неплотного сопоставления краев раны используют лавсановые лигатуры, завязанные на бантик.

Санация брюшной полости, сроки выполнения

Сроки выполнения плановых санаций брюшной полости, как и их количество, весьма вариабельны. Одни авторы предлагают выполнять этапные санации через каждые 24 часа, другие – через 24 – 48 часов. Многие хирурги только первую санацию выполняют через 24 часа после операции, а все остальные – не ранее, чем через 48 – 72 часа. L.P. Doutre, J. Perissat., J. Saric et al. производят первую санацию через 48 часов, а последующие – не чаще 2-х раз в неделю.

А.Л. Щелоков увеличивает сроки между санациями и допускает выполнение первой санации через 2,5 суток, в последующем интервал между санациями составляет 2,9 суток. Изменение этих временных интервалов, по мнению авторов, ухудшает результаты лечения.

Показания для проведения повторных ревизий и санаций брюшной полости должны определяться объективными критериями (информацией с предыдущей операции, бактериальной обсемененностью), а также клиническими и лабораторными признаками эндотоксикоза.

По данным В.М. Буянова и соавт., максимальный интервал между плановыми санациями брюшной полости не должен превышать 5 суток, так как ревизия, санация и разрушение плотных спаек позднее этого срока чреваты опасностью повреждения целостности органов брюшной полости. Авторы рекомендуют выполнять этапные санации брюшной полости с учетом выраженности воспалительного процесса и эндогенной интоксикации через 2 – 4 дня.

Следует подчеркнуть, что первая программная санация является ключевой, и от тщательности ее выполнения в большей степени зависит исход лечения. Количество плановых санаций брюшной полости определяется уровнем поражения желудочно-кишечного тракта и составляет в среднем 2 – 10.

Обязательным этапом оперативного вмешательства является санация брюшной полости. Если показанность такого рода санаций не вызывает существенных разногласий среди хирургов, то в выборе объёма и характера санирующего раствора имеются определённые разногласия. Одни хирурги считают достаточным использование 4 – 5 литров санирующих растворов для адекватного лаважа брюшной полости, другие – от 1 до 12 литров, третьи используют 18 – 20 литров раствора.

В последние годы получил распространение метод санационной послеоперационной лапароскопии. Лапароскопия как наиболее щадящий метод позволяет проводить раннюю диагностику осложнений после операций на органах брюшной полости, осуществлять динамическое наблюдение за течением воспалительного процесса и тем самым определять прогноз лечения пациентов.

Отмечено значительное снижение частоты гнойно-воспалительных осложнений послеоперационных ран, образования кишечных свищей, бронхо-легочных осложнений после лапароскопических санаций по сравнению с традиционными методами лечения перитонита (санация и дренирование брюшной полости, перитонеальный лаваж, программированная релапаротомия).

Завершение этапных санаций брюшной полости

Основными показаниями к завершению санаций и ушиванию лапаростомы являются, по мнению Л.У. Назарова и соавт., отсутствие гнойного отделяемого, массивных наложений фибрина и некротических тканей, полная санация первичного источника перитонита, уменьшение отека стенки кишки и брюшины, появление перистальтики кишечника, уменьшение микробиоза брюшной полости ниже 10 микробных тел в 1 мл экссудата, нормализация показателей клинико-биохимических анализов, отсутствие ограниченных межпетлевых гнойников и сращений.

B.Т. Егиазарян и соавт. завершают санации брюшной полости при отсутствии гнойного отделяемого из раны, восстановлении перистальтики кишечника, нормализации температуры тела, нормализации лейкоцитарной формулы крови, появлении свежих грануляций в ране.

Н.П. Макарова и соавт. критериями для закрытия лапаростомы считают прекращение накопления мутного экссудата, восстановление перистальтики кишечника, регрессию признаков эндотоксикоза. Критерием эффективности дезинтоксикационных мероприятий, по мнению авторов, является определение среднемолекулярных пептидов, связывающей способности альбумина, показателя преломления плазмы, кристаллоскопии плазмы, интегрального индекса интоксикации.

Основанием для закрытия лапаростомы, согласно данным Ю.В. Стручкова и соавт., являются устойчивая тенденция к разрешению перитонита (прекращение экссудации, регресс воспалительной реакции брюшины, восстановление перистальтики кишечника), а также снижение уровня эндотоксикоза (лейкоцитарный индекс интоксикации < 3, концентрация среднемолекулярных пептидов < 0,250 усл. Ед., концентрация мочевины сыворотки < 7 ммоль / л).

C.А. Новодворский показанием к закрытию лапаростомы считает стихание воспалительных явлений в брюшной полости, снижение числа микробов в экссудате брюшной полости до 100000 микробных тел / мл и ниже, восстановление кишечной перистальтики, уменьшение и исчезновение клинических признаков эндогенной интоксикации, стабилизацию гомеостаза и улучшение состояния больного.

А.К. Ерамишанцев и соавт. завершают санации брюшной полости при купировании полиорганной недостаточности, коррекции кислотно-основного состояния, восстановлении моторики кишечника, нормализации внешнего вида париетальной и висцеральной брюшины, изменении характера экссудата от мутного с запахом к прозрачному без запаха, снижении уровня интоксикации по клиническим и лабораторным данным, а также когда число микробных тел в экссудате перед санацией < 1000 / мл.

Б.Д. Бабаджанов и соавт. к показаниям для окончательного ушивания лапаротомной раны относят регресс перитонита и восстановление моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта по данным последней ревизии брюшной полости. Интраоперационными критериями регрессирующего перитонита авторы считали уменьшение отека брюшины и стенок тонкой кишки, восстановление моторной функции кишечника, отсутствие гнойного характера перитонеального экссудата.

М.М. Шаферман предлагает закрывать лапаростому при регрессе воспаления, отсутствии или незначительном количестве экссудата (< 200 мл) и абсцессов, снижении бактериальной обсемененности брюшины до 10 микробных тел на 1 г брюшины, восстановлении перистальтики кишечника, улучшении внешнего вида кишечных петель, нормализации температуры тела, стабилизации гемодинамики, снижении лабораторных тестов интоксикации организма.

В клинике факультетской хирургии В.Н. Шиленок и соавт. наряду с приведенными выше критериями, дополнительными для завершения этапных санаций брюшной полости, используют показатели в мазках-отпечатках париетальной и висцеральной брюшины: нейтрофильные лейкоциты менее 73%, лимфоциты более 16%, моноциты более 8%, а также высокая пролиферативная активность мезотелия.

Особенный интерес представляет реакция брюшины на санации брюшной полости. После хирургической санации брюшной полости происходит интенсивное выселение макрофагов на поверхность брюшины. Они фагоцитируют погибшие полиморфноядерные лейкоциты, детрит, отмечаются явления фиброплазии. В инфильтрате встречаются полиморфноядерные лейкоциты, лаброциты, лимфоциты. Снижение количества или отсутствие макрофагов в инфильтрате является неблагоприятным прогностическим признаком и наблюдается при нарастании интоксикации и прогрессировании заболевания.

Плановые санации брюшной полости обусловливают ускоренную смену клеточных реакций в брюшине и способствуют развитию грануляционной ткани. Для окончательного закрытия лапаротомной раны не следует ожидать полного морфологического восстановления брюшины, а достаточно установить, что воспалительный процесс не прогрессирует, появились признаки восстановления в виде зон грануляционной ткани. Окончательное же восстановление брюшины может происходить после ушивания брюшной полости наглухо.

Иногда полиорганная недостаточность принимает такой характер течения, когда возникает высокий риск смерти больного от сердечной или дыхательной недостаточности при практически устраненном перитоните во время завершающей операции. В таких случаях приходится временно отказаться от завершающей релапаротомии и послойного ушивания операционной раны, ушитой остается только кожа. В отдаленном послеоперационном периоде после стабилизации жизненно важных функций организма проводится устранение дефектов передней брюшной стенки, т.е. завершающую релапаротомию можно отложить на более поздние сроки, когда эта операция может быть выполнена с наименьшим риском для больного.

Заключение

Таким образом, программированные релапаротомии независимо от того, как их называют разные авторы, являются достаточно эффективным и надежным методом лечения распространенных перитонитов в стадии полиорганной недостаточности.

Вместе с тем, требуется изучение и разработка, наряду с известными субъективными критериями, как начала, так и завершения программированных релапаротомий, более объективных тестов, поддающихся математической обработке. Наши исследования показали, что цитологический контроль воспалительного процесса в брюшной полости можно считать одним из достоверных показателей динамики перитонита.