Разрыв пищевода

Спонтанный разрыв пищевода, причины которого не связаны с внешними воздействиями, следует относить к числу сложных патологий, которые могут закончиться смертью пациента.

Такой диагноз характеризуется повреждением целостности стенки пищевода, спровоцированным теми или иными причинами. Разрыв может случиться не только на внутренней слизистой, но и затронуть все слои.

Случаев с такой патологией в медицинской практике не так много, именно по этой причине поставить диагноз довольно сложно.

Разрыв пищевода: почему возникает и как восстановить его слизистую

Разрыв пищевода – это экстренное состояние с нарушением целости всех слоев пищеводной стенки с образованием прободного дефекта, произошедшее спонтанно либо в результате травматического повреждения. Ситуация характеризуется резким болевым синдромом за грудиной, в эпигастральной области с иррадиацией в спину, надплечье, поясницу.

Пациенту требуется госпитализация для оказания срочной медицинской помощи. Поражение опасно осложнениями, возможно развитие травматического шока, кровотечения со смертельным исходом. При поздней диагностике случаются гнойные воспалительные реакции в средостении, плевральной области, септический шок, отравление токсинами.

Травматическое прободение и спонтанный разрыв пищевода имеют разные причины возникновения. Это редкая патология, в торакальном отделении хирургии встречается 1% всех случаев. У мужского пола разрыв встречается в 3 раза чаще, чем у женщин.

В большинстве моментов патология возникает как последствия хронических заболеваний пищеводной трубки или неправильно проведенных медицинских обследований. Спонтанная перфорация возникает как самостоятельная болезнь в единичных эпизодах.

Разновидностью разрыва пищевода является также такое состояние, как синдром Бурхаве.

Разрыв вследствие травмы

Травматический просвет в пищеводе может образоваться в результате лечебных и диагностических манипуляций:

  • фиброгастродуоденоскопия – метод обследования пищеводной трубки, желудка, 12-перстной кишки при помощи гибкого эндоскопа для оценки состояния, эффективности лечения, взятия биопсии, удаления инородных тел;
  • трахеотомия – экстренная хирургическая операция для восстановления доступа воздуха в трахею при внезапной закупорке дыхательных ходов;
  • бужирование – медицинская процедура для расширения пищевого тракта специальным зондом (бужом), делается при стенозе пищевода;
  • кардиодилатация – расширение искусственным путем места соединения кардиального отдела желудка и пищевода при спазме;
  • интубирование трахеи – введение в трахею специальной трубки для осуществления искусственной вентиляции лёгких при непроходимости воздуха в дыхательные пути;
  • операционные мероприятия в шейной области, грудной клетке, на органах брюшного пространства.

Причины самопроизвольного разрыва

Факторы, провоцирующие спонтанный разрыв пищевода, связаны с нарушением мышечного слоя пищевода. Изменения происходят при рефлюксной болезни, при лекарственном эзофагите, при язвах в результате инфекции у СПИД-больных.

  • усиленная рвота после еды, выпитой жидкости или алкогольных напитков – внутрипищеводное давление при этом повышается до 200 мм ртутного столба;
  • многократный рвотный рефлекс при нарушенных функциях рвотного центра в головном мозге;
  • повышенное внутрибрюшное, затем внутриэзофагеальное давление – состояние возникает во время поднятия тяжелых предметов, напряжения при акте дефекации, натуживания при родах, а также при неукротимом кашле, эпи-припадке, тупой травме области живота.

Банкетный разрыв слизистой пищевода

Заброс содержимого желудка или газов в пищевод вызывает повышение внутреннего пищеводного давления. Прободение возникает в его самом слабом участке, который расположен сверху диафрагмального кольца. Такое обстоятельство возникает при сдерживании рвотного рефлекса за столом во время принятия еды. Данное патологическое состояние назвали банкетный пищевод.

Прободное повреждение в пищеводе может быть полным, когда затрагиваются все слои стенки и неполным с нарушением одной или нескольких оболочек.

Перфорация шейного участка пищевода грозит гнойным воспалением жировой клетчатки шеи (шейная флегмона).

Разрыв в грудном отделе нередко сопровождается воспалением средостения (медиастинит), сердечной сумки (перикардит), серозных легочных оболочек (плеврит).

Полный надрыв брюшного отдела пищевода опасен возникновением воспалительного процесса брюшины (перитонит).

Клиническая картина разрыва не зависит от локализации и происходит с постепенным нарастанием:

  • шокового состояния;
  • токсического поражения;
  • легочной и сердечной недостаточности.

Сразу после травмы внезапно пациент чувствует боль за грудиной или в эпигастрии, болевые ощущения усиливаются в момент глотания.

  • дыхание затрудняется, возникает одышка;
  • пульс становится частым, зрачки расширяются;
  • лицо, губы, кисти рук бледнеют или синеют, выступает липкий холодный пот;
  • на шейном участке образуется скопление воздушной массы – подкожная эмфизема;
  • может быть рвота только что съеденной пищей с прожилками крови.

При разрыве полой трубки возможны ошибки в постановке диагноза, большое клиническое разнообразие нередко симулирует другую патологию: острый панкреатит, тромбоэмболию, аневризму аорты, прободную язву 12-перстной кишки или желудка, острый инфаркт.

Для диагностики используются анамнез, физический осмотр, инструментальные мероприятия. При пальпации определяется эмфизема под кожей, напряжение мышц живота. Перкуссионно в легких простукивается коробочный звук, при прослушивании наблюдается ослабленное дыхание.

Обзорная рентгеноскопия

При возникшем подозрении на разрыв показано проведение рентгенографического исследования грудной и брюшной области. Проводится два вида рентген-обследования – с применением контраста и без контрастного вещества.

  1. Рентгенография без контраста не даёт полных сведений о повреждении. Снимки косвенно подтверждают прободное отверстие, заметно смещение сердечной мышцы и легких, произошедшее в результате давления воздушной массой;
  2. Рентгеноконтрастное вещество помогает дать достоверную и полную информацию о прободении и повреждении ближайших тканей. Серия снимков в нескольких проекциях дает возможность контролировать прохождение жидкости через дефектное отверстие в средостение. Для того чтобы смыть контраст со стенок после процедуры пациенту дают выпить несколько глотков тёплой воды.

Далее больной направляется в эндоскопический кабинет для выявления показаний к проведению эндоскопии.

Доктор внимательно изучает записи в медицинской карте, сопоставляет их с жалобами, выясняет противопоказания, так как процедура не является безопасной.

Информация нужна для выбора метода эндоскопии и анестезии, подходящей для больного. Человеку объясняется суть обследования и правила его проведения.

Для выяснения точной локализации и размера отверстия, и параллельно для осуществления хирургии применяют жесткий эндоскоп. Делается санация ложного отверстия в средостение, полость освобождается от остатков еды, гноя, контраста.

Компьютерная томография

Выявляет наличие газа и абсцессы средостения, место накопления воздуха, определяет уровень жидкости. Процедура помогает установить точное место разрыва, его ширину, длину, направленность свища, вид сообщения с другими структурами.

УЗИ-обследование

При помощи ультразвука исследуется плевральный и брюшной участок, внутренние органы. Метод дает возможность определить наличие жидкого компонента в полости плевры, брюшины, в пространстве под легкими или под диафрагмой.

Разрыв пищевода: последствия

Ведущая роль отводится хирургическому вмешательству, которое решает несколько задач. Перфоративный дефект устраняется с помощью ушивания разрыва с последующим наложением швов и герметизацией. В ходе операции решается вопрос для обеспечения энтерального питания – зонд выводится в стому через передний отдел брюшной стенки.

Облегчить состояние способны стимуляторы регенерации пищевода.

Диагностика и лечение разрыва пищевода

Хирурги и гастроэнтерологи нередко обнаруживают повреждение пищевода разной степени тяжести. В каких случаях это происходит? Чем опасен разрыв пищевода?Какие осложнения вызывает это состояние? Какое обследование и лечение проводят в стационаре? Рассмотрим эти вопросы.

Норма и нарушение целостности стенки пищевода

Что представляет собой разрыв пищеводной трубки?

Разрыв пищевода – это экстренное состояние. Оно требует срочной госпитализации для проведения обследования и хирургических лечебных мероприятий. Поражение пищеводной трубки опасно и в раннем периоде, и на этапе осложнений. Последствия разрыва органа:

  • кровотечение с летальным исходом;
  • при поздней диагностике развиваются тяжёлые гнойные осложнения – воспаление средостения, флегмона шеи, эмпиема плевры, сепсис.

Гастроэнтерология различает спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве) и его перфорацию.

Причины разрыва

По происхождению различают следующие причины разрыва пищевода:

  • механические;
  • химические;
  • термические;
  • спонтанные.

Разрыв пищевода может быть вызван целым рядом причин

Механические причины – самые частые. Они случаются при разных обстоятельствах. Перфорация пищеводной трубки может произойти при выполнении медицинских манипуляций – интубации трахеи, бужировании пищевода или трахеотомии. Повреждение стенки органа может случиться во время операции на грудной клетке или шее.

Перфорация или повреждение происходит в результате застревания инородных тел в пищеводной трубке. Разрыв пищевода может также быть при огнестрельном или ножевом ранении шеи и грудной клетки. Струя сжатого газа также вызывает травму пищеводной стенки.

Химические и термические разрывы происходят вследствие преднамеренного или случайного приёма химических или горячих растворов. Они могут привести к некрозу стенки пищеводной трубки и её прободению (перфорации).

Спонтанный разрыв стенок пищевода

Это состояние иначе называется синдром Бурхаве. Оно внезапно появляется вследствие резкого повышения внутрипищеводного давления. Это случается во время тяжёлой рвоты при переедании или приёме большого количества алкоголя.

При попадании в пищеводную трубку большого количества желудочного содержимого в ней повышается давление, которое и приводит к разрыву в самом слабом месте – над диафрагмой. Чаще это происходит при сдерживании рвотного рефлекса за столом при гостях. Поэтому такой разрыв получил название «банкетный пищевод».

Спонтанный разрыв пищевода

Спонтанный разрыв стенки пищевода может произойти в таких случаях:

  • при натуживании во время родов или поднятия тяжестей;
  • при бронхиальной астме;
  • во время сильного кашля;
  • во время тупой травмы живота;
  • при эпилептическом приступе.

Различают полные разрывы с повреждением всех слоёв пищеводной трубки и неполные, при которых происходит разрыв слизистой оболочки. Спонтанные разрывы встречаются в 80% случаев у мужчин.

Признаки повреждения пищевода

При каждом виде разрыва клиническая картина отличается. Признаки, по которым можно заподозрить разрыв пищевода, делятся на общие и местные.

Общая реакция организма на повреждение пищеводной трубки:

  • сердцебиение;
  • бледность или цианоз кожных покровов;
  • холодный пот;
  • одышка;
  • повышение температуры и озноб.

К местным признакам относятся:

  • нарушение глотания;
  • осиплость голоса;
  • подкожная эмфизема;
  • покраснение кожных покровов в области мышц шеи, болезненных при пальпации;
  • боль за грудиной по ходу пищевода, усиливающаяся при глотании;
  • массивные инородные тела сопровождаются появлением затруднённого дыхания вследствие сдавливания гортани;
  • при прободении пищеводной трубки развёртывается картина воспаления средостения;
  • повреждение происходит также при раке или кисте шеи, сопровождаясь воспалением средостения.

Важно! При повреждении пищевода острыми предметами (например, рыбья кость) симптомы появляются после прокола стенки. В этом случае появляется нарушение глотания твёрдой пищи.

Разрыв пищевода может быть вызван инородным телом, например, рыбной костью

Симптомы заболевания зависят от локализации прокола:

  • При травме шейного отдела с повреждением пищевода боль появляется за грудиной с иррадиацией в затылок.
  • При повреждении в грудном отделе боль отдаёт в межлопаточную область.
  • Травма нижнего отдела пищеводной трубки сопровождается иррадиацией боли в подложечную область.

Термическое и химическое повреждение пищевода происходит вследствие проглатывания едкой щёлочи или кислоты случайно или с целью суицида. Кислота вызывает поверхностный ожог внутренней стенки пищеводной трубки. Повреждение щелочами более глубокое. На месте ожога образуется рубцовая ткань. Последствием рубцевания является разной степени сужение пищевода, требующее оперативного вмешательства.

Методы обследования

При установлении диагноза разрыва пищевода врач использует данные анамнеза, физикального осмотра и инструментальных методов обследования. При осмотре выявляется болезненность в эпигастральной области и напряжение брюшной стенки – признаки острого живота. Визуально определяется подкожная эмфизема. Аускультативно дыхание резко ослаблено. Перкуторно над лёгкими слышен коробочный звук.

Наибольшее значение в диагностике разрыва пищевода имеет рентгенологическое исследование

В диагностике повреждений этого органа используются такие инструментальные методы обследования:

  • рентгенологический метод;
  • эзофагоскопия;
  • исследование моторики.

Важно! Диагностику начинают с рентгенологического исследования. Невыполнение этой процедуры приводит к затяжной диагностике и тяжёлым осложнениям.

Сначала делают обзорную рентгеноскопию, которая обнаруживает скопление газа в средостении, гидропневмоторакс. Последующая рентгенография с контрастным веществом позволяет визуализировать выход контраста за пределы пищеводной стенки. Тем самым выявляется локализация разрыва органа. В сомнительных случаях исследование проводят методом эзофагоскопии, фарингоскопии или медиастиноскопии.

Эзофагоскопию делают также в случае необходимости забора биопсийного материала при раке пищевода. Манипуляцию проводят также для извлечения инородных тел пищеводной трубки. Моторику органа исследуют с помощью баллончиков или способом открытых катетеров (эзофагоманометрия). К этому методу исследования прибегают также при грыже пищеводного отверстия диафрагмы или кардиоспазме.

Дифференциальная диагностика

Загрудинные боли появляются не только при разрыве пищевода. Поэтому врач проводит дифференциальную диагностику с инфарктом миокарда, панкреатитом, прободной язвой желудка. Схожая симптоматика проявляется при расслаивающей аневризме аорты, спонтанном пневмотораксе, разрыве трахеи и бронхов.

В сомнительных случаях проводят дополнительное обследование – ЭКГ, УЗИ плевральной полости и аорты. При необходимости делают бронхоскопию, а также исследуют кровь на содержание панкреатических ферментов. В некоторых случаях при подозрении на перфоративную язву желудка прибегают к лапаротомии.

Лечение

Важно! Пациента с подозрением на повреждение пищевода срочно доставляют в больницу, где его обследует хирург.

Небольшие размеры повреждений до 1 см, выявленных над гортанью, лечат консервативным способом. При своевременно начатом лечении травма заживает без операции на протяжении 1 недели.

Пациента с неполным разрывом пищеводной трубки экстренно госпитализируют. Комплексное лечение состоит из антибактериальных и обезболивающих препаратов. Назначается парентеральное питание. Если при динамическом наблюдении нарастает подкожная эмфизема и повышается температура, проводят операцию.

Восстановление целостности пищевода

При повреждении верхнего и среднего отделов пищевода делают операцию вскрытия грудной клетки для проникновения в средостение. При этом производят разные виды оперативного вмешательства:

  • При свежем разрыве производят операцию ушивания стенки пищевода с последующим наложением гастростомы.
  • Запущенные случаи разрыва требуют дренирования средостения с наложением эзофаго- или гастростомы.
  • При повреждении, вызванном дивертикулом или раком, прибегают к резекции пищевода с наложением гастростомы.
  • Воспаление средостения требует проведения операции медиастинотомии с установлением дренажа средостения. При этом накладывают шейную эзофагостому с выключением пищевода из пассажа.

Если разрыв произошёл в грудном отделе, делают операцию торакотомии, ушивают дефект перикардиальным или плевральным лоскутом. Вслед за этим накладывают гастростому и вставляют дренаж в медиастинум и плевральную полость. В послеоперационном периоде полости систематически промывают антисептическими растворами. Наряду с этим, проводят антибиотикотерапию.

Для профилактики инфицирования назначаются антибиотики

В зависимости от начала сроков лечения летальность после разрыва составляет 25–85% случаев. Осложнения при поздней диагностике ухудшают прогноз. Профилактика механических травм заключается в осторожном проведении медицинских манипуляций. Исключение провоцирующих факторов переедания, резких физических нагрузок предупреждает разрыв стенки пищевода.

В итоге, подчеркнём ведущие мысли вышесказанного. Причины разрыва пищевода многообразны и любой такой случай требует проведения безотлагательных хирургических мер. В раннем периоде может быть кровотечение с летальным исходом. Прогноз неутешителен при поздней диагностике из-за тяжёлых осложнений. При подозрении на повреждение пищевода пациент нуждается в госпитализации.

Причины и последствия разрыва пищевода

Спонтанный разрыв пищевода требует принятия экстренных мероприятий.

Запоздалое обнаружение разрыва пищевода причины которого рассмотрим далее, вызывает гнойные осложнения (сепсис, эмпиему плевры, медиастиниту, флегмону шеи), кровотечения либо пищеводно-респираторные свищи. В гастроэнтерологии принято отличать спонтанный разрыв органа и его перфорацию – у них разные факторы возникновения.

Среди причин перфорации органа выделяют:

  • лечебно-диагностические действия – эзофагоскопия, интубация трахеи, кардиодилатация, бужирование пищевода, трахеостомия и повреждения стенки органа при операциях, выполняемых на желудке, шее либо органах внутри грудной клетки;
  • химические ожоги, инородные тела, опухоли и язвы также способны вызывать некроз ткани пищевода и перфорацию;
  • иногда разрыв пищевода появляется после проникающего ранения грудной клетки либо шеи.

Спонтанный разрыв пищевода появляется при резком, причем внезапном, повышении эзофагеального давления внутри органа. Главной его причиной становится тяжелая рвота из-за отравления спиртными напитками либо обильного переедания.

Когда желудочное содержимое и газы выбрасываются в пищевод, возникает спазм эзофагального сфинктера внизу органа, давление в нем резко повышается – происходит разрыв стенок наиболее слабого отсека, расположенного выше диафрагмы.

Подобная ситуация способна появиться, если человек сознательно пытается подавить рвотный позыв (например, находясь за обеденным столом), поэтому спонтанный разрыв пищевода еще именуют «банкетным». Иногда такое явление способно развиться при кашле, родах, подъеме тяжестей, травме брюшины либо эпилептическом приступе. Чаще от патологии страдают пожилые мужчины.

Различают полный и частичный разрыв слизистой пищевода. Для первой ситуации характерно повреждение всей стенки, для второй – только одной либо нескольких оболочек.

Спонтанный разрыв пищевода, симптомы

Когда возникает спонтанный разрыв пищевода, развивается резкая боль в эпигастрии, либо за грудиной, она часто отдается в пояснице либо районе над плечами. Затрудняется дыхание, оно становится поверхностным, учащается пульс, человека орошает холодный пот, развивается цианоз конечностей губ и всего лица. Под кожей на шее нарастает эмфизема из-за выхода в клетчатку воздуха. При глубоком вдохе, кашле или глотании грудинная боль усиливается, возможна кровавая рвота.

Когда разрыв пищевода случился после проникающего ранения, симптомы схожи с ситуацией повреждения легких. Для спонтанного разрыва характерным становится повреждение левой стенки выше диафрагмы, из-за чего объединяются пищевод и плевральная полость, в которую проникает пища. Это провоцирует эмпиему плевры, септический шок и тяжелую интоксикацию.

Среди поздних симптомов появления разрыва пищевода, которые указывают на воспалительный процесс внутри брюшной полости и средостения, характерными становятся лихорадка, одышка и тахикардия, критическое состояние человека, шок из-за интоксикации.

При определении разрыва пищевода врач основывается на анамнезе, инструментальных и физикальных исследованиях. Пальпацией выявляют болезненность, подкожную эмфизему, мышечное напряжение брюшины. Методом перкуссии определяют наличие коробочного звука в области над легкими, а аускультацией выявляют резкое ослабление наполненности дыхания.

Рентген пищевода обнаруживает место скопления газа, выход за пределы стенок органа пищи и уточняет, в каком месте произошел разрыв. В сомнительных ситуациях дополнительно назначают медиастиноскопию, эзофагоскопию либо фарингоскопию.

Если возникло подозрение, что пищевод разорвался, иные заболевания, вызывающие боль в этой области, также не исключают:

  • инфаркт миокарда;
  • разрыв бронхов либо трахеи;
  • расслаивающуюся аневризму;
  • спонтанный пневмоторакс;
  • острый панкреатит;
  • язву желудка с перфорацией.

Из-за этого дополнительно выполняются:

  • ЭКГ;
  • бронхоскопия;
  • УЗИ аорты и плевральных полостей;
  • рентген грудины;
  • исследование поджелудочных ферментов.

Когда имеется необходимость отклонить желудочную перфорацию, выполняют лапароскопию.

Консервативное лечение допустимо лишь в ситуации со свежей травмой в шейном отделе либо гортанной глоточной области, если пищевод разорвался не полностью. Тогда выполняют экстренную госпитализацию пострадавшего, обеспечивают его питание в обход пищевода и назначают антибактериальную и обезболивающую терапию.

Больного обеспечивают динамическим наблюдением для раннего определения показаний, когда нельзя откладывать хирургическое вмешательство. Срочная операция выполняется при усилении болей, повышении температуры и нарастании эмфиземы под кожей.

Когда разрыву подвергся шейный отдел органа, выполняют медиастинотомию, во время которой к месту перфорации устанавливают дренажную систему с двумя просветами.

Если нарушен пищевод в грудном отделе, выполняют торакотомия уже в течение первых суток после повреждения, затем зашивают и укрывают перикардиальным либо плевральным лоскутом дефект, обеспечивают гастростомию, очищение средостения и плевральной полости. Когда после разрыва пищевода минуло больше суток, выполняют паллиативные вмешательства, не предусматривающие зашивание пищевода:

  • очищение средостения и плевральной полости;
  • эзофагостомию;
  • еюностомию;
  • гастростомию;
  • медиастинотомию.

После завершения хирургического вмешательства осуществляют инфузионную и антибиотиковую терапию, вводят внутривенно протеолитические ферменты, промывают антисептиками полости.

Ориентировочные ценники лечения в основных центрах

Рентген пищевода Средняя стоимость процедуры
Москва 2000 руб.
СПб 1700 руб.
Екатеринбург 1050 руб.
Киев 900 грн.
Днепропетровск 760 грн.
Минск 60 бел. руб.
Алма-Ата 6000 тенге
Омск 717 руб.
Новосибирск 1033 руб.
Харьков 780 грн.
Нижний Новгород 1000 руб.
Самара 1540 руб.
Челябинск 1005 руб.
Одесса 865 грн.
Волгоград 870 руб.
Пермь 800 руб.

Профилактика

Мерами профилактики пищеводных повреждений становятся бережное выполнение эндоскопических процедур, оперативных вмешательств, интубации и трахеостомии. Чтобы предупредить возможность спонтанного разрыва, необходимо исключить факторы, его провоцирующие – переедания, резкие нагрузки, употребление большого объема спиртных напитков.

Советы и рекомендации

Запрещается употреблять пищу после разрыва пищевода – можно лишь понемногу пить воду. Для обеспечения жизнедеятельности пациента, ему вводят внутривенно питательные растворы. После операции, восстановившей целостность органа, больному назначают специальную терапию, позволяющую нейтрализовать тяжелые последствия произошедшего разрыва.

Причины и последствия разрыва пищевода, спонтанный разрыв

Разрыв пищевода – патология сложная, нередко заканчивающаяся летальным исходом. Термин подразумевает любое повреждение целостности пищеводной стенки, вызванное различными причинами. Может располагаться на внутренней слизистой оболочке, а может затрагивать все слои. Заболевание встречается нечасто, поэтому в некоторых случаях диагностировать его сложно.

Классификация

Любой разрыв пищевода можно отнести к одной из перечисленных ниже групп:

  1. Наружный разрыв (открытый). Так называют повреждения внешней стенки пищевода, локализованные на соединительной ткани, покрывающей орган.
  2. Внутренний разрыв (закрытый) Локализован на слизистой внутри пищевода.
  3. Полный. Повреждаются все слои пищевода.
  4. Неполный. Повреждение не является «сквозным».

Существует и другая классификация, которая принимает за основу провоцирующие патологию причины:

  1. Ятрогенный разрыв пищевода. Это патология, возникшая в результате медицинских манипуляций – бужирования, интубации трахеи, зондировании желудка, кардиодилатации и др. На его долю приходится 75,5%. Чаще ятрогенные факторы вызывают нарушение слизистой.
  2. Разрыв, спровоцированный инородным телом – возникает в 7%.
  3. Травматический разрыв. Возникает при ранениях и травмах области грудной клетки, частота возникновения -5% от всех разрывов.
  4. Спонтанный разрыв пищевода, который занимает чуть более 12%. Самый коварный вид патологии. Причины могут быть различными. Чаще всего спонтанный разрыв пищевода возникает при неукротимой рвоте. В результате постоянного напряжения сильно повышается давление в желудке, что и провоцирует разрыв. Среди других причин спонтанного разрыва — роды, обильное переедание, дефекация.

Спонтанный разрыв – самый опасный и трудный в диагностике. Последствия его редко бывают благополучными из-за диагностических затруднений.

Характерные симптомы

Симптомы разрыва пищевода всегда яркие, но могут быть идентичны с другими недугами. У пациента внезапно появляется сильнейшая боль в эпигастрии с иррадиацией в поясницу или область над плечом.

Далее симптомы нарастают: дышать человеку становится не только трудно, но и невыносимо больно, особенно при кашле, вдохе. Пульс учащается, появляется профузный холодный пот. Руки, ноги, лицо становятся синими – развивается цианоз.

Дополняет симптомы т. н. подкожная эмфизема. Воздух при разрыве пищевода скапливается в подкожно-жировой ткани области шеи, при пальпации доктор отчетливо слышит крепитирующий звук, напоминающий шелест листа бумаги при сминании.

Усиленное слюноотделение, рвота с кровью из желудка наблюдаются всегда при полных разрывах, при неполных – данные признаки могут отсутствовать.

Симптоматика спонтанного разрыва имеет свои особенности. Локализация данной патологии – нижний отдел пищевода, расположенный вблизи желудка. Возникает обычно с левой стороны, вследствие чего пища может попасть в плевральную полость. В этом случае быстро развивается эмпиема (гнойное воспаление) плевры, которая провоцирует тяжелейшую интоксикацию и шок.

Если спонтанный разрыв расположен не вблизи желудка, а возле шеи, образуется запищеводная флегмона.

Разрыв грудного отдела пищевода грозит воспалением средостения – медиастинитом, при разрывах возле желудка может развиться перитонит.

Очень важна быстрая и точная диагностика патологии. Перфорация или полное нарушение целостности тканей пищевода являются экстренными состояниями, лечение должно начинаться незамедлительно.

Синдром Мэллори – Вэйсс

Трещина пищевода

Существует еще одна подобная патология — трещина пищевода или желудка. Назван синдром по имени ученых, впервые его описавших. Трещины расположены на слизистой, могут быть единичными или множественными. Имеют свою классификацию в зависимости от глубины и размеров распространения.

Отличительной особенностью трещин является частое поражение именно слизистой, соединительнотканный слой при синдроме Мэллори — Вэйсс не травмируется. Как и спонтанные разрывы, трещины желудка и пищевода имеют излюбленную категорию пациентов – мужчин, перешагнувших 50-летний рубеж и злоупотребляющих алкоголем.

Диагностика патологий пищевода целиком определяет лечение недуга. Самыми распространенными диагностическими манипуляциями при патологиях пищевода являются:

  1. Осмотр пациента, в частности глотки и зева, пальпация и аускультация.
  2. Рентгеноскопия. Она может быть обзорной, а может проводиться с контрастированием пищевода и желудка. Пациенту перед обследованием предлагают выпить взвесь бария или другой препарат, который способен контрастно выделять дефекты на слизистой.
  3. Эзофагоскопия.
  4. КТ, МРТ.

Прежде, чем начать лечение, проводят дифференциацию патологии, от схожих по симптоматике недугов. Доктор может дополнительно назначить бронхоскопию, ЭКГ, УЗИ аорты и др. исследования.

Лечение: возможно ли без операции?

В редких ситуациях лечение патологии может проводиться консервативно.

Показаниями для него являются повреждения слизистой не более 1,5 см величиной, и наличие у пациента сопутствующих патологий, сопряженным с риском оперативного вмешательства.

Основное лечение в этих случаях – активная терапия антибиотиками, полное исключение энтерального (через рот) питания и питья. Антибиотики вводятся внутривенно, по нескольку раз в сутки.

Но основная тактика – все же оперативное лечение. Пациенту предстоит сложная операция, которая преследует следующие цели:

  • быстрое ушивание дефекта;
  • дренирование гнойных очагов при их наличии.

Если пациент доставлен в стационар с поздней симптоматикой, предшествовать операции будет инфузионное лечение, направленное на устранение волемии.

Недуг, который мы описали, нередко заканчивается смертью. Статистика показывает, что при госпитализации уже на вторые сутки после риск смертельного исхода составляет 50%.

Поэтому с детства обучите своих детей кушать не торопясь, внимательно, ведь нередко пищевод разрывается вследствие попадания инородных тел или проглатывания крупного куска пищи.

Разговоры за едой привычка не только невежливая, но и опасная. Помните это.

УДК 616.329-007.251-07-089

DOI: 10.21626/vestnik/2019-1/03

СИНДРОМ БУРХАВЕ В ПРАКТИКЕ ХИРУРГА: РЕАЛИИ И ПЕРСПЕКТИВЫ

© Отдельное Л.А.12, Малышев И. 0.2

1 Приволжский исследовательский медицинский университет (ПИМУ)

Россия, 60300, Нижегородская область, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского 1/10; 2 Городская клиническая больница № 13 Автозаводского района г. Нижнего Новгорода (ГКБ № 13)

Россия, 603018, Нижегородская область, г. Нижний Новгород, ул. Патриотов, 51.

Спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве) признается относительно редкой, трудно диагностируемой патологией, характеризующейся высокими показателями летальности. Относительная редкость патологии обусловливает отсутствие единого понимания хирургами проблемы диагностики и лечения.

Цель исследования — определение наиболее информативных методов диагностики и оптимальных методов лечения синдрома Бурхаве на основании анализа мирового опыта последних десяти лет.

Материалы и методы. Произведен анализ 32 клинических наблюдений синдрома Бурхаве, опубликованных в доступной отечественной и зарубежной литературе последних десяти лет (по базам данных «e-library» и «pubmed»). Данный анализ дополнен собственными наблюдениями двух случаев спонтанного разрыва пищевода.

Результаты. Авторами сделано предположение о высокой диагностической значимости выявления при обзорной рентгенографии пневмогидроторакса у пациентов с небольшой продолжительностью заболевания, острым началом и явлениями плевропульмонального шока. Данное сочетание симптомов требует целенаправленного исключения спонтанного разрыва пищевода посредством КТ с пероральным контрастированием. Рассмотрены возможности консервативного лечения, традиционной открытой хирургии и малоинвазивных вмешательств, показания к ним, их преимущества и недостатки.

Заключение. Принципиально важна ранняя диагностика спонтанного разрыва пищевода. Наиболее информативным методом диагностики является КТ с пероральным контрастированием. Реалиями хирургического лечения синдрома Бурхаве на сегодняшний день являются ранние операции, предусматривающие первичное ушивание разрыва с укреплением линии швов дном желудка и наложением гастростомы. Перспективным направлением следует считать развитие методик эндоскопического закрытия дефекта пищевода.

Ключевые слова: разрыв пищевода; спонтанный разрыв пищевода; синдром Бурхаве; медиастинит.

Малышев Игорь Олегович — врач-хирург операционного отделения, ГКБ № 13, г. Нижний Новгород. E-mail: izeshajn@mail.ru

Спонтанный разрыв пищевода (СРП), известный также как синдром Бурхаве, впервые был описан в 1724 г. голландским врачом Hermann Boerhaave (1668-1738). Разрыв нижней трети пищевода был обнаружен им при вскрытии тела гранд-адмирала голландского флота Jan Gerrit Wassenaer, умершего от медиастинита. Спустя более ста лет — в 1858 г. СРП впервые прижизненно диагностировал V. Myers, а о первом случае излечения путем дренирования плевральной полости сообщил N.W. Fink в 1947 г.

Синдром Бурхаве считается барогенетиче-ской травмой пищевода, возникающей вследствие внезапного резкого повышения внутри-пищеводного давления более 150 мм рт. ст. Это происходит при забросе в пищевод желудочного содержимого и спазме крико-эзофагеального сфинктера . Обычно это ассоциировано со рвотой и попытками ее сдерживания, чаще — на фоне злоупотребления алкоголем, что определило появление синонима СРП — «банкетный пищевод».

Описаны случаи СРП в шейном и абдоминальном отделах, но чаще разрыв происходит в нижней трети грудного отдела — в ретропери-кардиальном или наддиафрагмальном сегменте в области задне-левой стенки. Разрыв располагается продольно к оси пищевода, его длина обычно составляет 4-7 см .

На сегодняшний день синдром Бурхаве признается редкой, труднодиагностируемой патологией с неоднозначными подходами к лечению и высокой летальностью, превосходящей таковую при всех прочих видах гастроинтести-нальных перфораций . На долю СРП приходится 10-35% от всех перфораций пищевода. В каждом втором случае имеет место несвоевременное установление диагноза, что увеличивает частоту гнойных осложнений до 78%, а летальность — до 25-85% . При столь неутешительных данных единое понимание подходов к лечению отсутствует . Очевидно, что данные литературы о распространенности и результатах диагностики и лечения СРП не отражают истинной картины в связи с единичностью наблюдений отдельных

клиник и объяснимым нежеланием публиковать случаи, окончившиеся летальным исходом. В доступных публикациях имеются лишь немногочисленные работы, обобщающие сколь-либо значительный опыт диагностики и лечения СРП. В.И. Темирбулатов (2016) за десять лет наблюдал 6 пациентов, трое из которых умерли . М.С. Кошелев (2006) опубликовал данные о 21 случае синдрома Бурхаве, 10 из них окончились летальным исходом . В.М. Субботин (2013), анализируя десятилетний опыт работы больниц пермского края, сообщает о 24 больных: из 20 оперированных умерли 12 . E. Pezzetta (2016) обобщил опыт 23 операций за двадцать лет с послеоперационной летальностью 32% . S.M. Griffin (2008) сообщает об 11 летальных исходах из 31 оперированных . L. Sulpice (2013) обобщил опыт лечения 53 больных в двух французских центрах с 1985 по 2010 гг.: общая летальность составила 23,1% .

Цель исследования: определение наиболее информативных методов диагностики и оптимальных методов лечения на основании анализа мирового опыта последних десяти лет.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучены публикации клинических наблюдений СРП в отечественных и зарубежных источниках последних десяти лет, а также анализирован собственный опыт лечения двух пациентов.

В доступной литературе, датированной 2009-2018 гг. описано 32 клинических наблюдения синдрома Бурхаве у 26 мужчин и 6 женщин

в возрасте от 18 до 76 лет (средний возраст 53,8±4,5 года). Умерли 4 пациента, при этом в одном случае диагноз был установлен только посмертно. За данный период клиника располагает опытом лечения двух пациентов.

1. Больной П., 56 лет, обратился через 12 часов с момента появления болей в груди после рвоты. При обзорной рентгенографии грудной клетки выявлен левосторонний гидропневмоторакс (А на рис. 1). Диагноз подтвержден данными КТ с пероральным контрастированием (Б на рис. 1).

Оперирован через 20 часов с момента перфорации: выполнена лапаротомия, диафрагмо-томия, ушивание разрыва пищевода с укрытием линии швов дном желудка, дренирование плевральной полости. В раннем послеоперационном периоде развилась недостаточность швов пищевода, потребовавшая торакотомии, ушивания недостаточности, дренирования средостения, санации плевральной полости. Летальный исход от эндогенной интоксикации на фоне медиа-стинита и эмпиемы плевры на 46 сутки.

2. Пациент А., 50 лет, доставлен в первые часы с момента появления внезапных болей в грудной клетке слева с подозрением на острый коронарный синдром, который был исключен. При обзорной рентгенографии грудной клетки выявлен малый гидропневмоторакс слева (А на рис. 2). При ФГДС — дефекты слизистой пищевода, покрытые фибрином. После эндоскопии у больного наросли явления дыхательной недостаточности, стала определяться подкожная эмфизема на шее. Диагноз СРП подтвержден данными КТ с пероральным контрастированием (Б на рис. 2).

Б.

Рис. 1. А — гидропневмоторакс слева; Б — КТ с пероральным контрастированием: контраст за пределами пищевода.

Fig. 1. A — left-side hydropneumothorax, B — CT scan with oral contrast: leak of contrast around esophagus.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

А. Б.

Рис. 2. А — малый гидропневмоторакс слева; Б — КТ с пероральным контрастированием: контраст распространяется за пределы пищевода по плевральной полости.

Fig. 1. A — left-sided pneumohydrothorax, B — CT scan with oral contrast: leak of contrast into the pleural cavity.

Через 6 часов с момента начала заболевания выполнена торакотомия слева, ушивание разрыва пищевода с укреплением линии швов ме-диастинальной плеврой, санация, дренирование плевральной полости. Реторакотомия на 5-е сутки в связи с подозрением на несостоятельность швов, которая не подтвердилась: вскрыт абсцесс плевральной полости, выполнено дренирование средостения. В послеоперационном периоде -массивная антибиотикотерапия, неоднократные плевральные пункции. Выписан в удовлетворительном состоянии на 40-е сутки.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Диагностика СРП признается большинством исследователей трудной задачей . По наблюдениям А.Е. Демко (2016), из 14 больных правильный диагноз при поступлении установлен только в одном случае.

Для спонтанного разрыва пищевода характерны резкие боли в груди или эпигастрии, возникающие сразу после рвоты. Необходимо отметить, что рвота не является строго обязательным симптомом: у одного из наблюдавшихся у нас пациентов рвота и позывы к ней отсутствовали, а боли в груди появились во время приема пищи. Характерной особенностью заболевания является стремительное развитие клиники плевропульмональ-ного шока. Обращают внимание бледность кожных покровов, тахикардия, холодный липкий пот, учащенное поверхностное дыхание. Воздух из пищевода, распространяясь по клетчаточным пространствам, в ряде случаев приводит к появ-

лению подкожной эмфиземы. Рвота, боль в груди и шейно-грудная подкожная эмфизема составляют триаду Маклера, считающуюся «классическим» проявлением СРП . Тем не менее, изучив 53 случая синдрома Бурхаве за 25 лет, L. Sulpice (2013) выявил триаду Маклера лишь у 2 пациентов, что составило 5,1% .

Неспецифичность симптомов обусловливает важность дифференциальной диагностики со спонтанным пневмотораксом, острым инфарктом миокарда, расслаивающей аневризмой аорты, панкреонекрозом и перфоративной гастродуоде-нальной язвой .

Из 32 изученных нами клинических наблюдений в 14 случаях первоначальный диагноз отличался от истинного. У 7 больных диагностирована патология желудочно-кишечного тракта: пер-форативная гастродуоденальная язва (п=4), синдром Мэллори-Вейса, желудочно-кишечное кровотечение, острый гастрит. Четверо пациентов проходили «под флагом» острой коронарной патологии, у двоих заподозрены нагноительные заболевания легких и плевры и в одном случае боли в груди объясняли остеохондрозом позвоночника.

Связанное с редкостью патологии отсутствие у хирургов собственного опыта диагностики объясняет неготовность заподозрить и объективно подтвердить данный диагноз. Из 22 больных, анализированных В.М. Тимербулатовым (2009), лишь в 4 случаях первично установлен правильный диагноз, а при ретроспективном рассмотрении установлено, что в большинстве случаев начало заболевания было типичным .

По нашему мнению, которое подтверждается данными литературы, важнейшую диагностиче-

скую информацию дают результаты простого рентгенологического исследования грудной клетки. По данным W. Lee (2013), у 90% больных со СРП на обзорных снимках грудной клетки выявляется плевральный выпот, что можно считать наиболее характерным симптомом . Из 32 изученных нами наблюдений в 22 приводятся результаты обзорной рентгенографии грудной клетки. У 17 больных (а также в обоих собственных наблюдениях) обнаружены признаки гидропневмоторакса, у одного пациента со спонтанным разрывом абдоминального отдела пищевода выявлен пневмоперитонеум, в 3 случаях — гидроторакс и лишь в одном случае исследование оказалось неинформативным. Рентгенологическая картина гидропневмоторакса характерна для нагнои-тельных заболеваний легких при сообщении очага с бронхом, однако это всегда — состояния, имеющие соответствующий длительный анамнез. Острое начало, тяжесть состояния больных, обусловленная явлениями плевропульмонального шока в сочетании с рентгенологической картиной гидропневмоторакса, на наш взгляд, в первую очередь требуют активного исключения синдрома Бурхаве.

Объективно подтвердить диагноз позволяют инструментальные методы исследования. В 12 из 32 изученных наблюдений диагноз подтвержден при ФГДС. Несмотря на кажущуюся однозначность выбора данного метода в качестве приоритетного, отношение современных исследователей к нему неоднозначное. Есть мнение, что для диагностики синдрома Бурхаве ФГДС применять не следует, поскольку она способствует большему распространению инфекции в средостение . Рядом авторов признается информативным рент-геноконтрастное исследование пищевода . Данный метод позволил выявить затеки контраста в 4 из анализированных наблюдений. При обнаружении гидропневмоторакса больным производилось дренирование плевральной полости. Появление в дренаже примесей пищи или синьки, данной per os, стало объективным подтверждением диагноза в четырех из изученных случаев. «Золотым стандартом» диагностики СРП признается КТ с пероральным контрастированием . В 10 из опубликованных в литературе и в обоих собственных наблюдениях именно КТ позволила подтвердить диагноз.

Лечение больных с синдромом Бурхаве является наиболее сложным и до сих пор нерешенным вопросом. Большинство исследователей едины во мнении о том, что СРП требует незамедлительной операции, поскольку ее результаты напрямую зависят от продолжительности дооперационного периода. Это связано с тем, что уже через 12-18 часов с момента разрыва развиваются медиасти-

нит и сепсис, которые и определяют тяжесть патологии . Считается, что если операция задерживается более чем на 24 часа, то риск неблагоприятного исхода превышает 50%, а если дооперационный период превышает 48 часов, погибают до 90% больных .

Оперативное вмешательство при СРП призвано решать следующие задачи: 1) закрытие дефекта для прекращения контаминации плевральной полости и средостения; 2) временное выключение пищевода; 3) санацию и дренирование плевральной полости и средостения.

Очевидным решением первой задачи является ушивание разрыва, которое признается большинством исследователей необходимой составляющей оперативного пособия . Тем не менее отношение хирургов к первичному ушиванию подчас весьма противоречивое: от признания эффективности данного вмешательства только в первые 6 часов с момента разрыва до решения о необходимости его выполнения в любые сроки . Большинством авторов высказывается мнение о возможности ушивания разрыва лишь в течение первых суток . Эти ограничения связаны с тем, что возникающие со временем воспалительные изменения в стенках пищевода обрекают попытки ушивания на несостоятельность швов, частота которой по сводным литературным данным составляет 30-90%.

Вследствие высокой частоты несостоятельности, принято производить укрепление линии швов прочной и хорошо васкуляризованной тканью: диафрагмальным лоскутом на питающей ножке по Петровскому, дном желудка по Woodward (1968), листком плевры и пр.

Представляет интерес экспериментальное исследование, проведенное Райхан Мд Аль (2018), включившее моделирование синдрома Бурхаве на крысах с последующим изучением эффективности различных вариантов ушивания, выполненных в различные временные интервалы. Сравнивалось ушивание разрыва «край в край», ушивание с укрытием линии швов дном желудка и закрытие разрыва манжетой из дна желудка без его предварительного ушивания. В первых двух случаях при несостоятельности швов умерли все лабораторные животные, и лишь при последнем варианте большинство животных выжили, а при выводе из эксперимента несостоятельности не обнаружено ни в одном случае. Сделан вывод о том, что ушивание пищевода «край в край» возможно лишь в первые 6 часов, но нежелательно. Во всех случаях операцией выбора следует признать укрытие разрыва манжетой из дна желудка . Однако в доступной литературе сообщений о применении данного способа у человека не встретилось.

Другим нерешенным вопросом является выбор оперативного доступа: одни отдают предпочтение торакотомии , другие рекомендуют лапаротомию, поскольку она технически более удобна и лучше переносится больными .

В опубликованных клинических наблюдениях из 29 оперированных ушивание перфорации произведено в 13 случаях. Девяти больным — из ла-паротомного доступа, четырем — посредством то-ракотомии. В девяти случаях ушивание дополнялось укреплением линии швов: дном желудка по Woodward — n=7 , плеврой и сеткой «Mersilk» .

Альтернативой ушиванию является формирование управляемой фистулы посредством установки Т-образного дренажа, что было впервые предложено в 1970 г. Abbott. В изученных наблюдениях торакотомия с установкой Т-образного дренажа выполнена лишь одному больному . Сравнивая первичное ушивание и формирование эзофагеальной фистулы у 53 пациентов с синдромом Бурхаве в двух французских центрах за 25 лет, Sulpice L. et al. (2013) не выявили между ними достоверных различий. При этом авторы отметили, что результаты были лучше при укреплении линии первичных швов (желудком или рассасывающейся сеткой). Общая летальность составила 23,1%, повторная операция потребовалась 41% больных .

При невозможности ушивания разрыва в силу его протяженности или выраженных воспалительных изменений стенки «операциями отчаяния» являются резекционные вмешательства. Так, о резекции нижней трети пищевода с эзофагога-строанастомозом сообщает M. Oh (2016) . J.S. Baudet (2011) публикует случай успешной экстирпации пищевода с шейной эзофагостоми-ей .

Высокая травматичность прямых операций на пищеводе, делающая их невыполнимыми у больных с сепсисом и полиорганной недостаточностью, определила поиск возможностей малоинва-зивных вмешательств . Решения этой задачи подчас неординарны: так, О.М. Абрамзон (2010), не прибегая к попытке ушивания разрыва семидневной давности, успешно использовал для его закрытия зонд Блэкмора .

В современной литературе все чаще встречаются сообщения об успешном эндоскопическом лечении СРП. M. Schweigert (2013) публикует результаты лечения 20 больных с синдромом Бурхаве, тринадцати из них выполнены эндоскопические вмешательства. По частоте осложнений и длительности госпитализации последние не отличались от «традиционных» открытых операций . Систематический обзор 340 случаев перфорации пищевода, излеченных путем эндо-

скопических методик, показал, что последние были эффективны в 81%, повторные эндоскопические вмешательства потребовались 17% больных, а «традиционная» хирургия — лишь 10% . Считается, что при разрывах до 1,5 см и отсутствии выраженных воспалительных изменений стенки пищевода возможно эндоскопическое клипирование, а при более обширных разрывах следует выполнять стентирование .

Одной из задач оперативного вмешательства является выключение пищевода из пассажа пищевого комка. Этот этап преследует целью профилактику несостоятельности швов, а также позволяет проводить энтеральное питание в раннем послеоперационном периоде. При этом относительно самой необходимости выключения пищевода и его технических решений у современных исследователей нет единого мнения. В.П. Кочу-ков (2012) считает, что гастростомия целесообразна при неушитой ране пищевода и при неуверенности в надежности наложенных швов, в остальных случаях от нее можно отказаться в пользу трансназального дренирования . Из опубликованных в анализированной литературе клинических наблюдений питательная стома наложена лишь 14 из 29 оперированных: гастро-стома — п=9, еюностома — п=3, двум больным наложена питательная еюностома, а для декомпрессии желудка и предотвращения гастроэзо-фагеального рефлюкса дополнительно выполнена гастростомия.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Выключение пищевода, как правило, не рассматривается хирургами в качестве самостоятельного оперативного пособия. Распространено мнение о том, что любые способы дренирования и гастростомии с надеждой на самостоятельное закрытие дефекта обречены на неудачу . Тем не менее в доступных публикациях последних десяти лет сообщается о четырех случаях выключения пищевода (путем наложения гастростомы -п=2, гастростомы и еюностомы — п=1, гастросто-мы и эзофагостомы — п=1) без попыток закрытия дефекта, три из которых окончились выздоровлением . Есть сообщение об успешном излечении пациента с синдромом Бурхаве только посредством дренирования плевральной полости .

Важным этапом операции является адекватная санация и дренирование плевральной полости и средостения. Открытую санационную торако-

томию и медиастинотомию некоторые хирурги считают предпочтительнее закрытого дренирования .

Несмотря на широкое признание синдрома Бурхаве абсолютным показанием к операции, в литературе последних лет все чаще встречаются сообщения об успешности консервативного лечения, включающего заведение назоеюнального зонда, полное парентеральное питание, антибио-тикотерапию и дренирование плевральной полости. Считается, что такой подход возможен в тех случаях, когда диагноз установлен в ранние сроки, больной стабилен и имеет минимальные проявления SIRS , либо напротив — когда состояние очень тяжелое, и пациент не в состоянии перенести операцию . В проспективном исследовании, включившим 51 пациента с синдромом Бурхаве, 17 больных пролечены консервативно, среди них летальных исходов не было, в то время как из 31 оперированного умерли 11 человек . В анализированных клинических наблюдениях консервативное лечение проводилось двум больным, один из них умер .

При столь неоднозначных подходах к лечению, отсутствие у хирургов достаточного количества собственных наблюдений не позволяет выработать единой лечебной тактики. Исследователи едины лишь во мнении о необходимости дифференцированного подхода к лечению.

В.М. Тимербулатов (2009), располагая опытом лечения 22 больных, считает, что при разрывах в ранние сроки (не уточняет какие именно) показано его ушивание в сочетании с дренированием средостения, плевральной полости и гастро-стомией. При обширных (более 5 см) или множественных разрывах требуется экстирпация пищевода .

В.М. Субботин (2013) при небольших (до 1-5 см) разрывах предлагает выполнить срединную лапаротомию, мобилизовать пищевод, ушить его слизистую и укрыть линию швов диафраг-мальным лоскутом, прядью большого сальника или манжетой из дна желудка (что предпочтительнее). При больших разрывах, локализованных до уровня нижней легочной вены, показана экстирпация пищевода с последующей пластикой желудочным трансплантатом .

В попытках обобщения мирового опыта для определения эффективного лечебного алгоритма наиболее масштабно исследование De Scipper J.P. (2009). Изучив литературу за период с 1975 по 2008 гг., автор выделил 3 принципиально возможных на сегодняшний день лечебных подхода: 1) консервативное лечение, 2) эндоскопические вмешательства, 3) «традиционную» открытую хирургию. Предложен следующий алгоритм: при установлении диагноза до 48 часов и отсутствии

сепсиса показано эндоскопическое лечение в сочетании с дренированием плевральной полости; при наличии сепсиса — «традиционная» хирургия, объем которой остается предметом дискуссий .

Таким образом, учитывая принципиальную важность ранней диагностики СРП, первоочередной задачей хирурга является своевременно заподозрить это состояние. Анализ приведенных в литературе наблюдений, а также собственного опыта свидетельствует о высокой диагностической значимости гидропневмоторакса при небольшой продолжительности заболевания, остром начале и явлениях плевропульмонального шока. Методом выбора для объективного подтверждения диагноза следует признать КТ с пероральным контрастированием.

В вопросах лечения синдрома Бурхаве реалиями сегодняшнего дня являются ранние вмешательства, предусматривающие ушивание дефекта. Большинство исследователей выбирают для этой цели лапаротомный доступ, а также рекомендуют укреплять линию швов дном желудка и накладывать гастростому.

В современной литературе все более широко встречаются сообщения об успешном применении для лечения СРП эндоскопических методик. Став реалиями сегодняшнего дня для ведущих клиник мира и научно-исследовательских институтов, малоинвазивные вмешательства являются перспективным направлением для всех остальных учреждений, оказывающих ургентную хирургическую помощь.

Ввиду редкой встречаемости заболевания и недостаточной осведомленности хирургов о его проявлениях, возможностях диагностики и лечения, следует более широко освещать эти вопросы в специальной литературе, публиковать не только успешный, но и негативный опыт, анализировать ошибки и искать пути для их профилактики.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ИСТОЧНИКИ ФИНАНСИРОВАНИЯ Авторы заявляют об отсутствии финансирования.

СООТВЕТСТВИЕ ПРИНЦИПАМ ЭТИКИ Имеется письменное согласие пациента и родственников умершего больного на публикацию результатов обследования и лечения при неразглашении личных данных.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

gical theraphy. J Thorac Cardiovasc Surg. 1970; 59(1): 67-83.

DOI: 10.1097/SLA.0000000000000564.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

41. Pezzetta E., Kokudo T., Uldry E., Yamaguchi T., Kudo H., Ris H.B., Christodoulou M., Vuilleumier H.,

Поступила в редакцию 29.10.2018 Подписана в печать 21.03.2019

BOERHAAVE’S SYNDROME IN GENERAL SURGERY: THE REALITIES AND PROSPECTS

© Otdelnov L.A.1*, Malyshev I. O. *

1 Privolzhsky Research Medical University (PRMU)

51, Patriotov str., Nizhny Novgorod, Nizhegorodsky region, 603018, Russian Federation

Keywords: rupture of esophagus; spontaneous rupture of esophagus; Boerhaave’s syndrome; mediastinitis.

CONFLICT OF INTEREST

SOURCE OF FINANCING The authors state that there is no funding for the study.

CONFORMITY WITH THE PRINCIPLES OF ETHICS


Спонтанный разрыв пищевода, причины которого не связаны с внешними воздействиями, следует относить к числу сложных патологий, которые могут закончиться смертью пациента.

Такой диагноз характеризуется повреждением целостности стенки пищевода, спровоцированным теми или иными причинами. Разрыв может случиться не только на внутренней слизистой, но и затронуть все слои.

Случаев с такой патологией в медицинской практике не так много, именно по этой причине поставить диагноз довольно сложно.

Классификация заболевания

Патологию принято разделять по принципу возникновения:

  • самостоятельное нозологическое заболевание, включая синдром Бурхаве;
  • осложнение после другого заболевания, травмы или ятрогенные причины.

По месту локализации:

  • полный разрыв пищевода, то есть перфорация локализуется по всей толщине стенки;
  • неполная перфорация, то есть локализуется на одной или нескольких оболочках слизистой пищевода;
  • внутренний или закрытый разрыв, локализация перфорации внутри пищевода;
  • наружная открытая перфорация с местом локализации на внешних стенках пищевода.

Хотя для обоих типов разрыва симптоматика проявления заболевания одинаковая.

Синдром Мэллори-Вэйс, или трещина пищевода

Разрыв пищевода имеет подобную патологию, как и трещина желудка или пищевода. Трещины могут быть единичными, а могут располагаться по всей слизистой оболочке пищевода. Для синдрома Мэллори-Вейса не характерно повреждение соединительных тканей. Как и разрывы, трещины характерны для пациентов в возрасте от 50 лет, мужского пола и злоупотребляющие алкогольными напитками.

Причины

Разрыв пищевода чаще всего возникает на фоне:

  • частых эндоскопических исследований;
  • химических ожогов;
  • попадания инородных тел, в особенности острых;
  • травм и проникающих ранений;
  • при неосторожном проведении разнообразных операций, и как следствие травмы пищевода.

В редких случаях к разрывам может частая рвота или сильный и продолжительный кашель. Родовая деятельность, а точнее сильные потуги могут стать причиной заболевания. На фоне эпилептического приступа может наступить также разрыв.

Группа риска

К этой группе относят лиц со следующими патологиями:

  • эзофагит;
  • язва пищевода с обильной рвотой.

Люди с синдромом неконтролируемого переедания относятся тоже к группе риска. К болезни могут привести сильнейшие физические нагрузки или перенапряжение при дефекации. В группе риска также находятся мужская половина человечества от 50 лет.

Симптомы проявления заболевания

В большинстве случаев клиническая картина характеризуется резким появлением симптомов и проявляется в виде:

  • резкие болевые ощущения в загрудинной и эпигастральной области;
  • онемение конечностей;
  • боли в грудной клетке;
  • бледность кожного покрова по всему телу;
  • сухой кашель, возникающий на «ровном месте»;
  • усиленное слюноотделение;
  • тахикардия, одышка;
  • неукротимая рвота с вкраплениями крови, со временем рвотная масса может походить на кофейную гущу;
  • затрудненное и тяжелое дыхание;
  • обильное потоотделение;
  • шок на фоне болевых ощущений;
  • проявляются признаки интоксикации организма;
  • конечности и лицо могут синеть, и развивается цианоз;
  • разрыв в области грудного отдела может характеризоваться медиастинитом;
  • если разрыв около желудка, возможно появление перитонита;
  • эмфиземы, наполненные воздухом, в области лица, шеи.

Наличие симптомов разрыва пищевода требует немедленной медицинской помощи. Как не прискорбно, но в 50% случаев перфорации пациенты погибают из-за несвоевременного обращения за помощью.

Проблема лежит еще и в плоскости того, что симптомы разрыва характерны и для ряда других заболеваний и могут быть причиной плеврита или инфаркта. Вследствие этого без адекватной диагностики и лечения человек может просто погибнуть.

Прогноз

Прогноз при разрыве пищевода разный. Если у пациента возникли неосложненные формы данного нарушения, которые быстро купировали, то наступает полное выздоровление.

Прогноз ухудшается при таких обстоятельствах, как:

  • позднее обращение в клинику;
  • выжидательная тактика;
  • развитие осложнений.

Смертность при разрывах пищевода достаточно высокая – по разным данным, из десяти пациентов умирает от двух до восьми, имеющих такой диагноз.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

всего, сегодня

(45 голос., средний: 4,62 из 5)

  • Что можно есть при панкреатите
  • Паренхиматозная желтуха: причины, симптомы, лечение

Диагностические мероприятия

При подозрении на разрыв пищевода диагностические мероприятия проводятся в экстренном порядке. Для начала проводится физикальный осмотр, выясняется анамнез. Затем берется кровь на биохимический и общий анализ. Проводится рентгенологическое исследование и УЗИ. В зависимости от локализации болей, проводится рентгенологическое исследование грудной клетки. Диагностика также включает в себя медиастиноскопию и фарингоскопию.

Рентгенологическое исследование направлено на выявление жидкости и воздушных капсул в области плевры и брюшной полости. Для определения места локализации недуга, предварительно в пищевод вводится водорастворимый контраст, который мигрируя, позволяет определить локализацию и размеры повреждения пищевода.

Эндоскопия проводится с использованием жесткого эндоскопа, чтобы не раздувать пищевод воздухом.

Диагностика

При обнаружении признаков такого заболевания необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью. Первым делом врач проводит диагностику. Он опрашивает больного, смотрит анамнез, проводит физикальное исследование.

Проводится пальпация для того, чтоб определить боли в эпигастральной области, подкожную эмфизему, тонус мышц живота. Врач услышит коробочный звук в области легких. После осмотра врач направляет больного для прохождения инструментального исследования. Процедуры:

  • обзорная рентгенография брюшной полости и грудной клетки;
  • рентреноскопия пищевода с применением контраста (он будет вытекать за контуры органа);
  • компьютерная томография грудной клетки;
  • эзофагоскопия;
  • ЭКГ;
  • ультразвуковая диагностика органов брюшной полости и плевральных полостей;
  • лапароскопия.

Предлагаем ознакомиться: Сильная боль в плечевом суставе при поднятии руки лечение

При диагностике проводят дифференциальное исследование, которое помогает исключить заболевания, что проявляются такими же признаками.

Диагностика при подозрении на разрыв пищевода проводится экстренно. На начальном этапе осуществляется физикальный осмотр больного и выяснение анамнеза. После этого проводится ряд лабораторных и инструментальных методов исследования:

  • общее и биохимическое исследование крови;
  • рентгенография пищевода;
  • УЗИ органов брюшной полости;
  • обзорная рентгенография грудной клетки;
  • фарингоскопия;
  • медиастиноскопия.

По результатам анализов врач может поставить точный диагноз и назначить корректное лечение. Следует отметить, что ввиду того, что клиническая картина схожа по симптомам с другими заболеваниями, часто проводят дифференциальную диагностику, чтобы исключить или подтвердить наличие следующих недугов:

  • инфаркт;
  • острая сердечная недостаточность;
  • перфоративная язва желудка;
  • острый панкреатит;
  • разрыв бронхов.

Лечебные мероприятия

Лечение разрыва пищевода предполагает хирургическое вмешательство.

Очень редко, но все же используется консервативное лечение. Такие мероприятия возможны, если слизистая повреждена не более чем на 1,5 см. Это может быть повреждение пищевода рыбьей костью или биопсийной иглой, главное условие – отсутствие повреждения органов средостения. К тому же, у пациента не должно быть сопутствующей симптоматики, которая является показанием к оперативному вмешательству. В этом случае используется активная антибиотикотерапия. Питание и питье во время лечения не предполагает введение пищи через рот. Антибиотики вводятся пациенту несколько раз в сутки и положен полный постельный режим. Если все мероприятия не дали положительного эффекта, то придется проводить операцию.

Однако чаще всего «побороть» заболевание и избежать летального исхода возможно только при участии хирурга. Основные оперативные мероприятия направлены на:

  • скорейшее ушивание разрыва;
  • дренаж гнойников при их наличии, чтобы предотвратить развитие перитонита;
  • временное исключение пищевода из общей системы пищеварения.

После операции, по крайней мере, 2 суток нельзя употреблять пищу через рот. Питание проводится через гастростому. Врачи вводят специальный питательный раствор.

Если состояние пациента позволяет, то на 3 сутки начинается введение пищи обычным способом, но положен диетический стол. К употреблению разрешены следующие продукты:

  • овощи и фрукты в запеченном виде;
  • каши;
  • супы-пюре;
  • кисель и компоты;
  • мясо и рыба, только нежирных пород, обязательно запеченные или приготовленные на пару;
  • пудинги из творога и мяса.

Нельзя будет употреблять мучные продукты, включая хлеб. Запрещено употреблять жареную и жирную пищу, консервацию, кислые продукты, которые могут раздражать слизистую оболочку. Продукты, содержащие красители.

Все продукты, которые можно употреблять после операции, должны иметь пюреобразную консистенцию или быть в перетёртом виде, перед приемом их необходимо довести до теплого состояния и употреблять небольшими порциями.

Разрыв пищевода: лечение консервативным способом

Терапевтический метод применяется при несущественных повреждениях стенки, если не затронуты органы средостения. Такие повреждения возникают при ранении рыбьей костью или иглой при взятии биопсии.

Консервативное лечение назначается в том случае, если прободение в окружности не больше 1 см, длиной не более 1,5 см, когда повреждение не затронуло окружающие ткани, а отток гноя осуществляется удовлетворительно в просвет пищевода. Таким больным назначают антибиотики, воздействующие на широкий спектр микроорганизмов, питание проводится через желудочный зонд или гастростому.

Первая помощь

При химических ожогах первой помощью является очистка слизистой от вещества, что вызвало ожог, путем промывания водой или водой с карбонатом натрия. Также необходимо немедленно купировать кровотечение и болевые ощущения.

Тактика ведения больного с разрывом пищевода – только хирургическая. Необходимо проведение оперативного вмешательства с целью восстановления целостности пищеводной трубки, объем которого зависит от степени повреждения. Чем раньше будет проведена операция, тем меньше вероятность развития гнойно-септических осложнений.

Лечение данной патологии в большинстве случаев операбельное с соответствующей дополнительной медикаментозной терапией. Кроме этого, больному прописывается диета.

Консервативное лечение возможно только при начальной стадии разрыва пищевода или в случае неполной формы патологии. В таком случае лечение состоит из следующих клинических мероприятий:

  • исключение питания больного через рот;
  • строгий постельный режим;
  • антибактериальная и обезболивающая терапия.

В том случае, если такие медицинские мероприятия не дают должного результата, используется срочное операбельное вмешательство.

В первые дни после травмы запрещается потребление какой-либо пищи. В это время больному вводятся специальные «питательные» растворы. По истечении двух суток после проведения операции, если состояние больного позволяет, можно начинать питаться. Диета, в этом случае, разрешает употребление таких блюд:

  • слизистые каши;
  • запечённые овощи и фрукты;
  • нежирные сорта мяса и рыбы, запечённые или приготовленные на пару;
  • супы-пюре;
  • творожные и мясные пудинги;
  • компоты и кисели.

Запрещается потребление таких продуктов:

  • мучные изделия, в том числе и хлеб;
  • жирное и жареное;
  • консервация;
  • кислые овощи и фрукты, так как они раздражают слизистую пищевода;
  • полуфабрикаты;
  • продукты с большим количеством красителей.

Пища должна потребляться только в теплом, перетёртом или пюреобразном виде, небольшими порциями.

Если лечение будет начато своевременно, то можно практически полностью исключить развитие тяжёлых последствий.

Прогноз и профилактика

Как при наличии разрыва пищевода, синдрома Мэллори-Вейса, прогноз на выздоровление во многом зависит от временного интервала, между началом лечения и временем повреждения пищевода. Немаловажную роль играют и осложнения, которые сопровождают патологию, место локализации и размер разрыва, общее состояние пациента, хронические заболевания.

Профилактические мероприятия в данном случае играют вторичную роль. Тем не менее, исключение некоторых факторов позволит предупредить развитие заболевания. Следует избегать ятрогенных повреждений, не допускать свой организм до состояния булимии, своевременно проходить медицинский осмотр.

Необходимо соблюдать некоторые правила, чтобы минимизировать риск появления перфорации. Обучать детей всегда употреблять пищу не торопясь, тщательно ее пережёвывать. Часто перфорация происходит на фоне проглатывания большого куска пищи. Не стоит забывать о поговорке «когда я ем, я глух и нем». Следует отказаться от сильных физических нагрузок, от поднятия тяжестей. Питание должно быть сбалансированным и правильным, не следует злоупотреблять алкогольными напитками.

Как ставится диагноз?

Для диагностики используются анамнез, физический осмотр, инструментальные мероприятия. При пальпации определяется эмфизема под кожей, напряжение мышц живота. Перкуссионно в легких простукивается коробочный звук, при прослушивании наблюдается ослабленное дыхание.

При возникшем подозрении на разрыв показано проведение рентгенографического исследования грудной и брюшной области. Проводится два вида рентген-обследования – с применением контраста и без контрастного вещества.

  1. Рентгенография без контраста не даёт полных сведений о повреждении. Снимки косвенно подтверждают прободное отверстие, заметно смещение сердечной мышцы и легких, произошедшее в результате давления воздушной массой;
  2. Рентгеноконтрастное вещество помогает дать достоверную и полную информацию о прободении и повреждении ближайших тканей. Серия снимков в нескольких проекциях дает возможность контролировать прохождение жидкости через дефектное отверстие в средостение. Для того чтобы смыть контраст со стенок после процедуры пациенту дают выпить несколько глотков тёплой воды.

Далее больной направляется в эндоскопический кабинет для выявления показаний к проведению эндоскопии. Доктор внимательно изучает записи в медицинской карте, сопоставляет их с жалобами, выясняет противопоказания, так как процедура не является безопасной. Информация нужна для выбора метода эндоскопии и анестезии, подходящей для больного. Человеку объясняется суть обследования и правила его проведения.

Для выяснения точной локализации и размера отверстия, и параллельно для осуществления хирургии применяют жесткий эндоскоп. Делается санация ложного отверстия в средостение, полость освобождается от остатков еды, гноя, контраста.

Выявляет наличие газа и абсцессы средостения, место накопления воздуха, определяет уровень жидкости. Процедура помогает установить точное место разрыва, его ширину, длину, направленность свища, вид сообщения с другими структурами.

При помощи ультразвука исследуется плевральный и брюшной участок, внутренние органы. Метод дает возможность определить наличие жидкого компонента в полости плевры, брюшины, в пространстве под легкими или под диафрагмой.

Разрыв пищевода – это экстренное состояние с нарушением целости всех слоев пищеводной стенки с образованием прободного дефекта, произошедшее спонтанно либо в результате травматического повреждения. Ситуация характеризуется резким болевым синдромом за грудиной, в эпигастральной области с иррадиацией в спину, надплечье, поясницу.

Пациенту требуется госпитализация для оказания срочной медицинской помощи. Поражение опасно осложнениями, возможно развитие травматического шока, кровотечения со смертельным исходом. При поздней диагностике случаются гнойные воспалительные реакции в средостении, плевральной области, септический шок, отравление токсинами.

Разрыв пищевода: причины образования сквозного отверстия

Травматическое прободение и спонтанный разрыв пищевода имеют разные причины возникновения. Это редкая патология, в торакальном отделении хирургии встречается 1% всех случаев. У мужского пола разрыв встречается в 3 раза чаще, чем у женщин.

В большинстве моментов патология возникает как последствия хронических заболеваний пищеводной трубки или неправильно проведенных медицинских обследований. Спонтанная перфорация возникает как самостоятельная болезнь в единичных эпизодах.

Разновидностью разрыва пищевода является также такое состояние, как синдром Бурхаве ().

Травматический просвет в пищеводе может образоваться в результате лечебных и диагностических манипуляций:

  • фиброгастродуоденоскопия – метод обследования пищеводной трубки, желудка, 12-перстной кишки при помощи гибкого эндоскопа для оценки состояния, эффективности лечения, взятия биопсии, удаления инородных тел;
  • трахеотомия – экстренная хирургическая операция для восстановления доступа воздуха в трахею при внезапной закупорке дыхательных ходов;
  • бужирование – медицинская процедура для расширения пищевого тракта специальным зондом (бужом), делается при стенозе пищевода;
  • кардиодилатация – расширение искусственным путем места соединения кардиального отдела желудка и пищевода при спазме;
  • интубирование трахеи – введение в трахею специальной трубки для осуществления искусственной вентиляции лёгких при непроходимости воздуха в дыхательные пути;
  • операционные мероприятия в шейной области, грудной клетке, на органах брюшного пространства.

Другие виды травмирования:

  • внутренний ожог пищевода, в том числе химическими веществами;
  • язвы или опухоль на стенках трубки;
  • застрявшие чужеродные тела внутри полости;
  • проникающие травмы грудной клетки, шеи.

Факторы, провоцирующие спонтанный разрыв пищевода, связаны с нарушением мышечного слоя пищевода. Изменения происходят при рефлюксной болезни, при лекарственном эзофагите, при язвах в результате инфекции у СПИД-больных.

  • усиленная рвота после еды, выпитой жидкости или алкогольных напитков – внутрипищеводное давление при этом повышается до 200 мм ртутного столба;
  • многократный рвотный рефлекс при нарушенных функциях рвотного центра в головном мозге;
  • повышенное внутрибрюшное, затем внутриэзофагеальное давление – состояние возникает во время поднятия тяжелых предметов, напряжения при акте дефекации, натуживания при родах, а также при неукротимом кашле, эпи-припадке, тупой травме области живота.

Заброс содержимого желудка или газов в пищевод вызывает повышение внутреннего пищеводного давления. Прободение возникает в его самом слабом участке, который расположен сверху диафрагмального кольца. Такое обстоятельство возникает при сдерживании рвотного рефлекса за столом во время принятия еды. Данное патологическое состояние назвали банкетный пищевод.

Прободное повреждение в пищеводе может быть полным, когда затрагиваются все слои стенки и неполным с нарушением одной или нескольких оболочек.

Это важно! Разрыв пищеводной трубки считается неотложным состоянием, часто требующим экстренного вмешательства хирурга!

Разрыв пищевода: симптомы

Перфорация шейного участка пищевода грозит гнойным воспалением жировой клетчатки шеи (шейная флегмона). Разрыв в грудном отделе нередко сопровождается воспалением средостения (медиастинит), сердечной сумки (перикардит), серозных легочных оболочек (плеврит). Полный надрыв брюшного отдела пищевода опасен возникновением воспалительного процесса брюшины (перитонит).

Клиническая картина разрыва не зависит от локализации и происходит с постепенным нарастанием:

  • шокового состояния;
  • токсического поражения;
  • легочной и сердечной недостаточности.

Сразу после травмы внезапно пациент чувствует боль за грудиной или в эпигастрии, болевые ощущения усиливаются в момент глотания.

  • дыхание затрудняется, возникает одышка;
  • пульс становится частым, зрачки расширяются;
  • лицо, губы, кисти рук бледнеют или синеют, выступает липкий холодный пот;
  • на шейном участке образуется скопление воздушной массы – подкожная эмфизема;
  • может быть рвота только что съеденной пищей с прожилками крови.

При разрыве полой трубки возможны ошибки в постановке диагноза, большое клиническое разнообразие нередко симулирует другую патологию: острый панкреатит, тромбоэмболию, аневризму аорты, прободную язву 12-перстной кишки или желудка, острый инфаркт.

Вся клиника прободения пищевода в нижнем отделе похожа на симптомы острого живота, для дифференциальной диагностики следует проводить тщательное инструментальное обследование.

Разрыв пищевода: последствия

Ведущая роль отводится хирургическому вмешательству, которое решает несколько задач. Перфоративный дефект устраняется с помощью ушивания разрыва с последующим наложением швов и герметизацией. В ходе операции решается вопрос для обеспечения энтерального питания – зонд выводится в стому через передний отдел брюшной стенки.

Объем хирургии определяется индивидуально, он зависит от величины повреждения, состояния стенок пищевода и наличия сопутствующих факторов. Хороший результат после хирургии обеспечивается в том случае, если лечение начато сразу в первый день разрыва.

Облегчить состояние способны стимуляторы регенерации пищевода.

Полезное видео

Иногда образуется разрыв пищевода при рвоте. О восстановлении узла пищеварения можно узнать в этом видео.

Терапевтический метод применяется при несущественных повреждениях стенки, если не затронуты органы средостения. Такие повреждения возникают при ранении рыбьей костью или иглой при взятии биопсии.

Консервативное лечение назначается в том случае, если прободение в окружности не больше 1 см, длиной не более 1,5 см, когда повреждение не затронуло окружающие ткани, а отток гноя осуществляется удовлетворительно в просвет пищевода. Таким больным назначают антибиотики, воздействующие на широкий спектр микроорганизмов, питание проводится через желудочный зонд или гастростому.

Если лечение не начать в первые 12 часов, развиваются тяжелейшие гнойные последствия, такие как сепсис, флегмона, кровотечение, пищеводные свищи. При задержке хирургического вмешательства на сутки летальность даже после операции составляет больше 50%.

Как восстановить слизистую пищевода и желудка?

Прогноз зависит от соблюдения больным всех врачебных рекомендаций, где главная роль принадлежит диете. Она выбирается в индивидуальном порядке и зависит от характера операционных мероприятий.

Первые сутки есть нельзя, необходимое питание больной получает внутривенно. Голод нужен в лечебных целях.

Дальше под врачебным наблюдением вводятся белковые продукты, вначале с помощью зондового питания, затем обычным способом. Больному дают пить слабый чай, компот, отвар шиповника.

На 4 день меню можно расширить: обычно врач разрешает есть овощное суфле, картофельное пюре, омлеты с овощами. Иногда допускается использовать мясные и рыбные блюда. Все продукты пациент получает в измельченном виде, каждая порция составляет не больше 50 г. Рацион должен состоять из паровых или вареных продуктов.

Подробнее о восстановлении слизистой с помощью лекарств и народных методов читайте в этой статье.