Преждевременные роды протокол

Содержание

Ведение физиологической беременности

Основные скрининги во время беременности

  • Гематологические заболевания;
  • Хромосомная патология;
  • Инфекция;
  • Рак шейки матки;
  • Гестационный сахарный диабет;
  • Преэклампсия;
  • Резус-сенсибилизация;
  • Функция щитовидной железы.

Соответствие высоты стояния дна матки сроку беременности

Соответствие высоты стояния дна матки сроку беременности
Срок беременности ВДМ
8–9-я неделя 8–9 см
10–13-я неделя 10–11 см
14–15-я неделя 12–13 см
16–17-я неделя 14–19 см
18–19-я неделя 16–21 см
20–21-я неделя 18–24 см
22–23-я неделя 21–25 см
24–25-я неделя 23–27 см
26–27-я неделя 25–28 см
28–29-я неделя 26–31 см
30–31-я неделя 29–32 см
32–33-я неделя 31–33 см
34–35-я неделя 32–33 см
36–37-я неделя 32–37 см
38–39-я неделя 35–38 см
40–42-я неделя 34–35 см

Скрининг гематологических заболеваний

Анемия

Беременным женщинам должно быть предложено определение уровня Hb и железа в крови.

Скрининг должен проводиться на ранних сроках беременности (при назначении обследования при 1 визите, в 28 недель, когда проводятся
другие скрининговые тесты и перед родами (36–38 недель беременности). Этот срок является оптимальным при необходимости коррекции анемии во время беременности до момента родов.

Пациенткам с выявленной анемией показано дополнительное обследование для выявления причины анемии, консультация терапевтом или гематологом и назначение лечения в зависимости от причины (препараты железа, фолаты, витамин В12).

Если уровень гемоглобина выходит за пределы нормативных значений при беременности должны быть назначены препараты железа.

Тромбоцитопения

Уровень тромбоцитов исследуется при первом визите. Тромбоцитопения с уровнем тромбоцитов 100–149×109/л классифицируется как легкая,
при средней степени число тромбоцитов составляет 50–99×106/л, при тяжелой – менее 50×109/л.

Пациенты с впервые выявленной умеренной тромбоцитопенией при первом посещении могут иметь идиопатическую тромбоцитопению. Такие пациенты должны быть направлены на консультацию гематологу и повторно обследованы в 30 недель. Если уровень тромбоцитов колеблется между средними и низкими значениями показана консультация гематолога.

Гестационная тромбоцитопения является наиболее частой причиной тромбоцитопении у беременных и чаще всего проявляется в III триместре.

Скрининг на хромосомную патологию

Всем женщинам во время беременности показано проведение неинвазивного пренатального скрининга. Всем женщинам в возрасте 35 лет и более, а также с наличием в анамнезе рождения детей с хромосомной патологией (у пациентки или у ближайших родственников) требуется консультация генетика.

Скрининг первого триместра (толщина воротниковой зоны, свободная β- субьединица ХГЧ, белок, ассоциированный с беременностью плазменный протеин А (PAPP-A), следует иметь в виду, что биохимический анализ крови производится в период с 9 по 13 недель 6 дней, а ультразвуковое исследование – с 11 до 13 недель 6 дней.

Риск неблагоприятного исхода, который включает в себя хромосомные и другие аномалии плода, возрастает приблизительно на 5%, если толщина воротниковой зоны колеблется в пределах 2,0–3,0 мм (95 перцентиля), на 30% – при 3,5–4,4 мм, на 50% – при 4,5–5,4 мм и на 80% – при значении более 5,5 мм.

Сочетание УЗ скрининга и биохимического позволяет выявить в 85% случаев синдрома Дауна и в 97% – трисомию 18, число ложноположитель-
ных результатов составляет 5%.

При повышенном риске хромосомной патологии могут быть выполнены неинвазивный пренатальный тест (фетальная ДНК) (при наличии возможности), биопсия хориона или амниоцентез. Выбор теста должен основываться на сроке беременности и желании женщины. Биопсия ворсин хориона проводится на сроке 10–14 недель беременности, амниоцентез – после 15 недель.

Первое УЗИ следует проводить на ранних сроках (6–8 недель) для исключения внематочной беременности.

Скрининговое УЗИ проводится трехкратно: при сроках беременности 11–14 недель, 18–21 неделя и 30–34 недели.

Допплерометрия ФПК, МПК и СМА при наличии показаний проводится в 24 недели.

Скрининг на инфекцию

Бессимптомная бактериурия (ББ)

С ранних сроков беременности все женщины рутинно должны проходить скрининг средней порции мочи на ББ. Лечение ББ снижает риск развития пиелонефрита. Требуются повторные скрининги при каждом визите. При выявлении ББ требуется 3–7-дневный курс антибактериальной терапии в зависимости от чувствительности при микробиологическом исследовании. При бактериурии менее 105 Кое/мл лечение антибиотиками не требуется, т.к. не доказана их роль в предотвращении неблагоприятных исходов для плода и матери. Эти
рекомендации относятся ко всем бактериальным агентам, включая стрептококк группы В. Однако наличие стрептококка группы В в моче в любом количестве должно быть документально оформлено в истории болезни с назначением антибактериальной терапии в родах. Бактериальный вагиноз. При наличии клинических симптомов необходимо обследование (рН влагалищного содержимого, мазок по Грамму или определение биоценоза влагалища).

Хламидиоз

Исследование проводится всем беременным при первом влагалищном исследовании (в 11–12 недель). При положительном результате – лечение азитромицином или эритромицином и скрининг на другие ЗППП, скрининг и лечение партнера.

Цитомегаловирусная инфекция и ВПГ-инфекция

По данным доказательной медицины не должно проводиться рутинного антенатального скрининга. Рекомендовано проведение обследование на
TORCH инфекцию до наступления беременности.

Гепатит В

Показан рутинный серологический скрининг на первом приеме вне зависимости от предшествующей вакцинации. Эффективные постнатальные мероприятия должны проводиться для снижения риска передачи инфекции от матери к новорожденному. Повторный скрининг требуется у женщин группы высокого риска.

Факторы риска:

  • медицинские работники,
  • внутривенное использование наркотиков,
  • контакт с больными гепатитом,
  • наличие инфекций,
  • передающихся половым путем,
  • переливание крови.

Гепатит С

Исследование проводится рутинно всем беременным.

ВИЧ-инфекция

Проводится рутинный скрининг при первом визите, т.к. антенатальное лечение и профилактика снижает риск передачи инфекции от
матери к новорожденному. Повторный тест проводится в группе риска в начале III триместра.

Краснуха

Требуется рутинный скрининг для выявления группы риска (отсутствие АТ) при контакте с инфицированными краснухой и для вакцинации в постнатальном периоде для снижения риска при последующих беременностях.

Гонорея

Скрининг на гонорею проводится всем женщинам на 10-12 нед. При положительном результате рекомендовано лечение цефтриаксоном, скрининг на оставшиеся ЗППП и лечение полового партнера.

Стрептококк гр. В инфекция

Беременные женщины должны проходить рутинный скрининг с определением чувствительности к антибиотикам в 35–37 недель. При выявлении положительной культуры в любом титре проводится антибактериальное лечение. Если женщина не родоразрешена в течение последующих 4 недель, проводится повторное исследование. Лечение проводится ампициллином. У женщин с аллергией на пенициллин, но без указания на развитие анафилактического шока, отека Квинке, респираторного дистресса или крапивницы при применении пенициллина или цефалоспоринов, препаратом выбора является цефалосопорин. При высоком риске анафилатической реакции возможно применение клиндамицина или, в случае резистентности к нему, – ванкомицина.

Также антибактериальное лечение показано при:

  • рождении ребенка, инфицированного стрептококком группы В, в предыдущих родах
  • преждевременных родах до 37 недель даже при отсутствии исследования на наличие стрептококка группы В, кроме родоразрешения путем кесарева сечения без излития околоплодных вод;
  • преждевременном излитии околоплодных вод более 18 часов на любом сроке беременности при отсутствии исследования на наличие стрептококка группы В
  • лихорадке в родах более 38С
  • наличии стрептококка группы В в моче.

Сифилис

Скрининг на сифилис должен быть предложен всем беременным женщинам на ранних сроках беременности, потому что его своевременное лечение позволяет избежать неблагоприятных исходов для матери и ребенка.

Сифилис является редким заболеванием, и положительный результат не обязательно означает, что женщина болеет сифилисом, дальнейшее исследование позволяет установить точный диагноз. При подтвержденном сифилисе проводится лечение пенициллином G.

Токсоплазмоз

Рутинный антенатальный скрининг с постановкой серологических реакций на токсоплазмоз не проводится.

Беременные женщины должны быть информированы о мерах первичной профилактики токсоплазмоза, таких как:
• Мытье рук перед приготовлением пищи;
• Тщательное мытье всех фруктов и овощей, в том числе готовых подготовленных салатов;
• Тщательное приготовление сырого мяса и готовых охлажденных блюд;
• Ношение перчаток и тщательное мытье руки при контакте с почвой;
• Избегание контакта с кошачьими фекалиями в кошачьих туалетах или в почве.

Скрининг на рак шейки матки

Женщинам, прошедшим скрининг рака шейки матки перед беременностью, дополнительное обследование во время беременности не требуется.

Женщины, которым не проводился скрининг антенатально, должны быть обследованы через 8 недель после родов.

Цитологическое исследование рекомендовано проводить щеточкой или шпателем.

Женщины с патологической цитологической картиной во время беременности должны наблюдаться согласно принятым стандартам обследования (повторное исследование, наблюдение, кольпоскопия).

Скрининг на гестационный сахарный диабет (ГСД)

I этап (1 посещение во время беременности до 24 недель) гликемия натощак.

Цель: выявление манифестного СД.

Исследование глюкозы в венозной плазме проводится при первом визите во время беремен-ности (натощак – не менее 8 часов и не более 14 часов голодания). Нормальными значениями содержания глюкозы в венозной плазме беременной натощак является уровень менее 5,1 ммоль/л.

При значениях более 5,1, но менее 7,0 ммоль/л результат расценивается как гестационный сахарный диабет; при значениях более 7,1 ммоль/л – как манифестация сахарного диабета. При значениях выше 5,1 ммоль/л беременную следует направитьb на консультацию к эндокринологу.

II этап (24–28 недель) проводится при отсутствии нарушения углеводного обмена в ранние сроки беременности.

Цель: выявление ГСД.

Показания для проведения ОГТТ в 28–32 недели, если не проводился в 24–26 недель беременности.

УЗ-признаки диабетической фетопатии: (соотношение БПР головки и ОЖ плода≥1, крупный плод (предполагаемые размеры более 75 перцентиля), гепатоспленомегалия, кардиомегалия, двухконтурность головки, отек и утолщение ПЖК, утолщение шейной складки, многоводие).

Скрининг на преэклампсию

Измерение АД, анализ мочи на белок должны производиться при каждой явке для скрининга преэклампсии. Группы беременных, представляющих высокий риск по развитию преэклампсии представлены.

Для беременных, имеющих хотя бы один из вышеперечисленных признаков, показан контроль артериального давления не менее 4 раз в сутки.

При наличии значительной гипертензии и/или протеинурии необходимо усиление наблюдения.

Правила измерения АД:

Наиболее точные показания дает ртутный сфигмоманометр (по нему должны быть откалиброваны все используемые аппараты).

Положение сидя в удобной позе, рука находится на столе на уровне сердца.

Нижний край стандартной манжеты (ширина 12–13 см, длина 35 см) должен быть на 2 см выше локтевого сгиба. Размер манжеты должен соответствовать размеру руки.

Момент появления первых звуков соответствуеn I фазе тонов Короткова и показывает систолическое АД, диастолическое АД рекомендуют реги-
стрировать в фазу V тонов Короткова (прекращение).

АД измеряют в состоянии покоя (после 5 минутного отдыха) 2 раза с интервалом не менее минуты; при разнице равной или более 5 мм рт. ст. производят одно дополнительное измерение при этом два последних значения усредняются.

АД измеряют на обеих руках, если оно разное, то ориентируются на более высокие значения.

У пациенток, страдающих сахарным диабетом, АД необходимо измерять в положении сидя и лежа.

Показатели должны быть зафиксированы с точностью до 2 мм рт. ст. Гипертензия, в которой диастолическое артериальное давление при одно-
кратном измерении равно 110 мм рт. ст. или в двух последовательных измерениях – 90 мм рт. ст. в течение 4 часов и/или значительная протеинурия (1 +) требуют дополнительного наблюдения.

Систолическое артериальное давление выше 160 мм рт. ст. в двух последовательных измерениях в течение не менее 4 часов является показанием к проведению терапии.

Все беременные женщины должны быть осведомлены о необходимости немедленного обращения за советом к врачу, если они испытывают
симптомы преэклампсии.

Симптомы включают:

  • сильную головную боль;
  • проблемы со зрением, такие как мутность или мелькание «мушек» перед глазами;
  • сильную боль чуть ниже ребер;
  • рвоту;
  • внезапный отек лица, рук или ног.

Беременным группы высокого риска развития ПЭ рекомендованы:

Низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (75 мг в день), начиная с 12 недели и до родов. При назначении необходимо письменное информированное согласие женщины, т. к. в соответствии с инструкцией по применению, прием ацетилсалициловой кислоты противопоказан в первые 3 месяца беременности.

Беременным с низким потреблением Са (менее 600 мг в день) – назначение препаратов Са – не менее 1 г в день. Следует принять во внимание, что среднее потребление кальция в России – 500–750 мг/сут. Согласно современным нормам, физиологическая потребность беременных в кальции составляет не менее 1000 мг/сут.

Не рекомендовано рутинное применение:

  • режима bed-rest;
  • диуретиков;
  • препаратов группы гепарина, в т. ч. НМГ;
  • витаминов Е и С;
  • препаратов магния;
  • рыбьего жира и омега-жирных кислот;
  • чеснока (в таблетках);
  • ограничение или насильственное потребление жидкости;
  • ограничения соли.

Антирезусная профилактика

Требуется рутинное определение группы крови и резус-фактора в начале беременности. Если беременная женщина является резус отрицательной, следует предложить исследование резус-фактора партнера для определения необходимости антирезусной профилактики, которая проводится в 28 недель и первые 72 часа после родов (1500 МЕ или 300 мкгр) при отрицательном анализе на наличие Rh антител.

После проведения антирезусной профилактики во время беременности определение Rh-антител не целесообразно в виду возможного наличия следовых антител.

Без сенсибилизации: анализ крови на Rh и групповые антитела – 1 раз в месяц.

С явлениями сенсибилизации: анализ крови на Rh антитела: 1 раз в 2 недели, при высоких титрах – еженедельно.

Скрининг функции щитовидной железы

Учитывая риск развития бессимптомной гипотироксинемии у беременных, проживающих в йоддефицитных регионах, маскировку симптомов гипотиреоза или тиреотоксикоза симптомами беременности, риск снижения интеллектуальных возможностей будущего ребенка, – необходимо исключение у будущей матери любых заболеваний щитовидной железы. Целесообразно проведение скринингового обследования женщин в предггестационный период или в ранние сроки беременности, включающее определение концентраций ТТГ.

Уровень ТТГ у беременной в соответствии с триместр – специфическими референсными диапазонами: в I триместре – 0,1–2,5 мЕд/л; во II триместре– 0,2–2,5 мЕд/л; в III триместре – 0,3–3 мЕд/л.

У женщин с гипотиреозом, получающих заместительную терапию L-тироксином, следует удвоить дозу препарата независимо от уровня ТТГ сразу же с наступлением беременности и уровень ТТГ рекомендуется определять 1 раз в 4 недели в первой половине беременности, поскольку именно в это время чаще всего требуется изменение дозы препарата.

В дальнейшем мониторинг адекватности дозы L-тироксина осуществляется по уровню ТТГ не реже чем 1 раз в 30–40 дней в течение беременности.

Категории риска приема препаратов во время беременности по степени риска для плода (Классификация FDA, США)

Категория Описание категории
А Адекватные исследования у беременных женщин не показали какого-либо вреда для плода в первом и
последующих триместрах беременности
В Исследования на животных не выявили никаких вредных воздействий на плод, однако исследований у
беременных женщин не проводилось. Или в исследованиях на животных вредное влияние было обнаружено, но
адекватные исследования у женщин риска для плода не выявили
С Исследования на животных выявили вредное воздействие на плод, но адекватных исследований у людей не
проводилось. Или исследования у человека и животных не проводилось. Препарат иногда может приниматься
беременными женщинами по показаниям, несмотря на потенциальный риск
D Имеются сведения о риске для человеческого плода, но потенциальная польза от лечения этим препаратом
может превалировать над потенциальным риском (когда нет более безопасных препаратов или они
неэффективны)
X Исследования у человека и животных показали патологию плода, или имеются указания о риске для плода. Вред
для плода бесспорно перевешивает потенциальную пользу лечения этим препаратом, поэтому противопоказан
беременным женщинам

Ведение преждевременных родов, симптомы их начала, диагностика угрозы и профилактика

  • Определение и особенности течения
  • Классификация и последствия
  • Показания к искусственным преждевременным родам и их стимуляция
  • Возможные осложнения
  • Причины преждевременных родов и факторы риска
  • Клинические признаки
  • Ведение преждевременных родов
  • Профилактика

Своевременные, или срочные (в срок) роды являются физиологическим завершенным процессом беременности. Осложнения преждевременных родов напрямую связаны со сроком последних и во многом определяют необходимые меры по этой комплексной медико-социальной проблеме.

Она заключается в выхаживании недоношенных новорожденных, мерах по улучшению их дальнейшей жизни, а также в дополнительных социально-экономических расходах. Поэтому наиболее сложным и самым важным является вопрос о том «как предотвратить преждевременные роды».

Определение и особенности течения

Принятые за рубежом и в России сроки родов, которые считаются преждевременными, отличаются, чем и обусловлено различие в статистике. По рекомендации Всемирной организации здравоохранения считаются преждевременными роды, которые происходят на сроках от 22 до 37 недель беременности, или на 154-259-ом дне, при массе плода от 500 до 2 500 г и длине тела не меньше 25 см.

В РФ в 1992 приняты сроки — 28-37 недель, или на 196-259-ом дне, а самопроизвольное прерывание в 22-27 недель представляет собой отдельную категорию, которая не классифицируется как роды.

Такое различие связано с тем, что для выхаживания новорожденных детей от 22 недель с массой тела от 500 до 1 000 г. необходимы высококвалифицированные и опытные неонатологи, а также специальные высокочувствительные аппараты для искусственной вентиляции легких и другое совершенное оборудование. Все это имеется в специализированных профильных неонатальных центрах России, но отсутствует в обычных роддомах.

При многоплодии преждевременными считаются роды от 22 до 35 недель беременности. Поскольку масса тела каждого из них ниже, чем при одноплодной беременности, досрочное рождение для них опаснее. Однако большинство детей, родившихся на 28 неделе беременности и позднее, поддаются успешному выхаживанию.

В числе всех родов на долю преждевременных приходится от 6 до 10%, из которых от 5 до 7% — на 22-28 неделе, от 33 до 42% — на 29-34 неделе и 50-60% — на 34-37 неделе. Частота заболеваемости и смертности недоношенных детей в перинатальном периоде составляет 30-70%.

Каковы особенности и чем опасны преждевременные роды?

Они характеризуются:

  • началом (значительного их числа — около 40%) преждевременного отхождения вод;
  • развитием аномальной родовой деятельности;
  • увеличением длительности или, наоборот, быстрыми или стремительными родами;
  • возникновением асфиксии плода или гипоксии различной степени;
  • кровотечениями в последовом и раннем послеродовом периодах;
  • частыми инфекционными осложнениями.

Классификация и последствия

Общепринятой единой классификации не существует. Письмом Министерства здравоохранения РФ преждевременные роды, в соответствии со сроками гестации, рекомендовано подразделять на:

Очень ранние

Частота 5%, возникают после 27 недель+6 дней. Новорожденные при этом характеризуются глубокой недоношенностью, массой тела ниже 1 000 г. и выраженной незрелостью легких, хотя в некоторых случаях проведение профилактики респираторного дистресс-синдрома является эффективной.

Прогноз выживания для таких детей крайне неблагоприятный, и показатели смертности и заболеваемости максимально высокие. Выжившие недоношенные дети, родившиеся на 24 неделе беременности и даже позднее, очень часто впоследствии остаются инвалидами, в связи со стойкими физическими и умственными отклонениями.

Ранние

Частота (15%) — 28-30 недель+6 дней. Недоношенность таких детей расценивается как «тяжелая». Характерными для них являются масса тела менее 1 500 гр. и незрелая легочная ткань, ускоренного развития которой удается достигнуть с помощью применения глюкокортикостероидных препаратов (Дексаметазон) и средств, стимулирующих образование сурфактанта — биологически активное вещество, которое покрывает эпителий слизистой оболочки альвеол и не позволяет их стенкам спадаться.

Степень тяжести состояния детей, родившихся на 30 неделе беременности, выражена значительно меньше, по сравнению с ранее родившимися, и приближается к средней степени.

Преждевременные

Частота (20%) — 31-33 недели+6дней. Выживаемость детей, родившихся на 32 неделе беременности, очень высокая и составляет в среднем 95%. Степень их недоношенности расценивается как средняя. Однако они очень склонны к инфекционным заболеваниям, поскольку закладка и формирование иммунной системы плода на этих сроках еще только начинается.

Поздние преждевременные

Частота (70%) — 34-36 недель +6 дней. К этому времени легочная ткань плода практически сформирована и нет необходимости в стимуляции ее созревания. Кроме того, у этих детей значительно ниже восприимчивость к инфекционным возбудителям, по сравнению с новорожденными предыдущей группы, а медикаментозная пролонгация беременности не оказывает значимого влияния на причины смертности.

По совокупности признаков и характеру возникновения различают:

  1. Спонтанные преждевременные роды (70-80%), в числе которых от 40 до 50% протекают с регулярной родовой деятельностью при сохраненном плодном пузыре и 25-40% — с излитием околоплодных вод при отсутствии регулярной родовой деятельности.
  2. Индуцированные, или искусственные преждевременные роды (20-30%), осуществляющиеся по определенным медицинским показаниям.

Показания к искусственным преждевременным родам и их стимуляция

Показания к индуцированию могут быть связаны с патологией в организме матери или/и плода. В первом случае это:

  • тяжелые декомпенсированные эндогенные (органов или систем) заболевания, которые угрожают жизни женщины;
  • тяжелые гестозы в виде тяжелой преэклампсии и/или эклампсии;
  • патология печеночной функции, сопровождаемая нарушением тока желчи (внутрипеченочный холестаз беременных);
  • осложнение беременности в виде HELLP-синдрома (гемолиз эритроцитов в сочетании с пониженным содержанием тромбоцитов в крови и повышенной активностью печеночных ферментов) и некоторые другие.

Показаниями со стороны плода являются:

  • прогрессирование ухудшения состояния, несмотря на принимаемые меры;
  • пороки развития, несовместимые с жизнью;
  • внутриутробная гибель.

Как вызвать преждевременные роды?

В этих целях применяются препараты, стимулирующие «созревание» шейки матки, повышающие тонус и сократительную активность матки. К этим препаратам относятся Мифепристон в сочетании с Мизопростолом, Окситоцин, Динопростон и Динопрост. Их вводят во влагалище, в шейку матки, интраамниотически, внутривенно в больших дозах и по разработанным схемам.

Попытка самостоятельного индуцирования в домашних условиях способна привести к крайне тяжелым осложнениям, часто заканчивающимся смертельным исходом даже при оказании экстренной медицинской помощи.

Возможные осложнения

Преждевременность родов со стороны рожениц нередко является причиной определенных осложнений, которые развиваются у них значительно чаще, по сравнению со срочными. К таким осложнениям относятся:

  • массивные кровотечения, обусловленные преждевременной отслойкой плаценты, ее предлежанием или плотным приращением;
  • разрывы шейки матки и тканей промежности из-за их неподготовленности к прохождению плода при стремительных родах;
  • инфицирование родовых путей с развитием септических состояний; развитие коагулопатических состояний при затяжных родах и т. д.

Кроме того, по данным отдельных авторов у половины женщин лактация после преждевременных родов отсутствует, значительно снижена или грудное молоко является неполноценным по своему составу.

Гипогалактия связана с неподготовленностью на этом сроке организма женщины, осложнениями во время беременности и родов, слабым сосательным рефлексом у незрелого новорожденного и вынужденным поздним прикладыванием его к груди родильницы.

Но наибольшую угрозу преждевременное рождение представляет для здоровья и жизни ребенка. Выживаемость в перинатальных центрах среди детей, родившихся до 23 недель беременности, составляет всего 20%, на 26-й неделе — уже 60% и в 27-28 недель — до 80%.

По признаку выживаемости и в зависимости от массы тела детей подразделяют на категории:

  • I — масса тела низкая (1 500-2 5000 г.). Дети этой категории чаще выживают, примерно к 3 годам они достигают уровня развития сверстников и далее уже продолжают развиваться в соответствии с принятыми возрастными показателями.
  • II — масса тела очень низкая (1 000-1 500 г.). Примерно 50% таких детей выхаживанию не поддаются, а у остальных нередко развиваются стойкие органные или системные нарушения.
  • III — масса тела экстремально низкая (500-1 000 г.). В специализированных неонатальных центрах удается выходить некоторых из этих детей, но почти всегда у них остаются стойкие расстройства функции центральной нервной системы, органов дыхания, пищеварения, мочеполовой системы.

Однако такие критерии, как срок беременности, масса и рост, не всегда соответствуют зрелости плода. Так, например, среди детей с массой 2 500 гр. от 18 до 30% являются доношенными, а с массой 3 000 гр. — от 4 до 8% недоношенные.

Поэтому при определении зрелости учитываются также пропорциональность телосложения, состояние костей черепа, характер распределения и плотность роста пушковых волос, окраска и толщина кожных покровов, выраженность подкожного жирового слоя, расположение пупочного кольца, степень развития наружных половых органов ребенка и т. д.

Причины преждевременных родов и факторы риска

Среди специалистов нет единого и четкого представления о механизмах развития этого нарушения. Большинство из них главными причинами считают гормональные расстройства, хронические инфекционные процессы и новообразования внутренних половых органов, а также нарушения в свертывающей системе крови.

Основные механизмы патологии связаны с:

  1. Повышением выброса в кровь специфических информационных белковых молекул при инфекционных процессах в организме женщины.
  2. Развитием коагулопатических процессов (нарушение свертываемости крови), которые являются причиной микротромбозов в плаценте с ее последующей преждевременной отслойкой.
  3. Увеличением содержания и активацией окситоциновой рецепторной системы в мышечном слое матки. Это способствует повышению тонуса матки и ее сократительной деятельности за счет открытия кальциевых каналов мышечных клеток и поступлению в них ионов кальция.
  4. Преждевременным разрывом плодных оболочек из-за инфицирования нижних отделов плодного пузыря, что происходит обычно при истмико-цервикальной недостаточности.

Факторы риска

Множественные способствующие факторы обычно рассматриваются и как причины нарушения беременности. Что может спровоцировать преждевременные роды? Все факторы риска условно можно объединить в 4 группы.

Осложнения, возникшие в процессе данной беременности:

  • инфекция влагалища и шейки матки;
  • кровотечения из матки;
  • тяжелые гестозы, протекающие с отеками, повышенным артериальным давлением и протеинурией (белком в моче);
  • сенсибилизация по резус-фактору;
  • антифосфолипидный синдром;
  • многоводие и многоплодие;
  • тазовое предлежание плода;
  • предлежание плаценты или преждевременная ее отслойка;
  • патология, в том числе и бессимптомная, мочевыводящих путей;
  • преждевременно «созревшая» к родам шейка матки;
  • преждевременное нарушение целостности плодных оболочек и излитие вод;
  • аномалии развития плода.

Сопутствующие общие заболевания:

  • острые инфекционные заболевания в период беременности, в том числе и кишечные, особенно протекающие с высокой температурой;
  • наличие в организме хронических очагов инфекции (хронический тонзиллит, риносинусит, пародонтит и др.);
  • тяжелые физические нагрузки, травмы и хирургические вмешательства в период беременности;
  • артериальная гипертензия и сердечно-сосудистая недостаточность;
  • тяжелые формы сахарного диабета;
  • почечная патология.

Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез:

  • нарушения менструального цикла;
  • аномалии развития внутренних половых органов и наличие доброкачественных опухолей матки;
  • конизация или ампутация шейки матки, истмико-цервикальная недостаточность;
  • беременность после преждевременных родов;
  • четыре и более родов;
  • два и более медицинских или один и более поздних самопроизвольных абортов;
  • беременность как результат использования вспомогательных репродуктивных технологий.

Социально-биологические:

  • возраст — менее 18 лет (из-за недостаточной зрелости репродуктивной системы) и более 34 лет (из-за приобретенных хронических заболеваний);
  • неблагополучные социально-экономические жизненные условия;
  • частые стрессовые состояния и негативные эмоционально-психические нагрузки;
  • никотиновая, алкогольная, наркотическая интоксикации.

Может ли секс спровоцировать преждевременные роды?

На последних сроках беременности чрезмерно активные половые отношения могут спровоцировать сокращение гладкомышечных волокон шейки матки и ее расширение, привести к повышению маточного тонуса. Это способно вызвать повреждение и преждевременный разрыв плодных оболочек в области нижнего полюса плодного пузыря, инфицирование, подтекание или отхождение околоплодных вод и стимуляцию родовой деятельности.

Вызывают ли свечи Букоспан преждевременные роды?

Букоспан является спазмолитическим препаратом, то есть он снимает спазм гладкой мускулатуры. При беременности, его, как и другие спазмолитики, иногда назначают для снижения тонуса миометрия при угрозе выкидыша и в некоторых других случаях. При нормальном течении беременности, теоретически, он может способствовать раскрытию шейки матки и спровоцировать начало родов, особенно при наличии истмико-цервикальной недостаточности. Однако достоверных описаний такого эффекта препарата не существует.

Преждевременность родов считается многофакторным нарушением. Чем больше сочетаний причинных факторов выявляется у женщины, тем вероятность нарушения беременности выше, и такая пациентка должна быть включена в группу риска.

Клинические признаки

В связи с неподготовленностью (незрелостью) шейки матки существует риск аномального развития родовой деятельности, в результате чего весь процесс приобретает затяжной характер. Кроме того, 40% таких родов протекают без каких-либо предвестников и начинаются с дородового излития околоплодных вод. Однако в большинстве случаев симптомы преждевременных родов, практически ничем не отличаются от таковых в срок.

В зависимости от клинического течения такие роды подразделяются на:

  1. Угрожающие.
  2. Начинающиеся (для срока до 34 недель).
  3. Начавшиеся.

В связи с отсутствием специфической симптоматики, угроза преждевременных родов зачастую представляет собой определенные трудности в плане диагностики. Она в основном проявляется:

  • повышением тонуса и возбудимости матки при ее пальпации;
  • жалобами беременной на усиление дискомфорта или появление умеренных болей внизу живота тянущего или схваткообразного характера, на «менструальноподобные» боли в поясничной области; в некоторых случаях жалобы могут отсутствовать;
  • субъективное и объективное усиление активности шевеления плода или, наоборот, прекращение его активности;
  • ощущение распирания или давления во влагалище, частые позывы на мочеотделение, а иногда — на дефекацию, что связано с низким расположением и давлением на внутренние ткани предлежащей части плода.

Кроме того, в случае преждевременного разрыва плодных оболочек роженица жалуется на выделения из влагалища жидкого характера. Следствием обильного излития околоплодных вод являются уменьшение объема живота и снижение внутриматочного давления. При этом нередко повышается температура тела, что сопровождается ознобом, иногда выраженным. Это свидетельствует о быстром развитии воспаления плодных оболочек (хорионамнионит).

Диагностика угрозы осуществляется на основании вышеперечисленных признаков и уточняется посредством влагалищного осмотра, тонусометрии, наружной многоканальной гистерографии и ультразвукового исследования в динамике.

При влагалищном осмотре изменений шейки матки нет, она сформирована, имеет длину около 1,5-2 см, ее наружный зев закрыт или, если роды повторные, пропускает кончик пальца (до 1 см). Также может определяться предлежащая часть плода, прижатая ко входу в малый таз. Данные инструментальных исследований указывают на повышение тонуса миометрия.

Как понять, что начались преждевременные роды?

Их начало характеризуется выраженными схваткообразными болями в нижних отделах живота или регулярными схватками, подтвержденными гистерографией. При вагинальном исследовании определяется укороченная и размягченная или (нередко) сглаженная шейка матки и раскрытие ее наружного зева в динамике до 3 см. Пальпаторно и на УЗИ отмечается развертывание нижнего маточного сегмента.

Признаки начавшихся родов:

  1. Регулярная родовая деятельность (регулярные схватки) с интервалом между ними около 10-15 минут.
  2. Отхождение околоплодных вод.
  3. Незначительные, мажущие выделения кровянистого характера.
  4. При вагинальном исследовании у входа в малый таз определяется плодная предлежащая часть.
  5. Динамическое раскрытие наружного шеечного зева составляет более 3-4 см.

Ведение преждевременных родов

Тактика ведения может быть консервативно-выжидательной или активной. Ее выбор обусловлен следующими главными факторами:

  1. Состоянием женщины.
  2. Сроками беременности.
  3. Наличием и выраженностью кровотечения.
  4. Клиническим течением родов (угрожающие, начинающиеся или начавшиеся) и их выраженностью.
  5. Состоянием плода.
  6. Степенью раскрытия шейки.
  7. Состоянием плодного пузыря.
  8. Наличием симптомов инфекции.

Выжидательная тактика

При возникновении болезненности внизу живота и поясничной области необходимо вызвать «Скорую помощь» с целью госпитализации беременной. Доврачебная помощь ей заключается в обеспечении физического и психоэмоционального покоя — постельный режим, психологически успокаивающее воздействие, прием настоя или настойки пустырника и боярышника, отвара или экстракта корня валерианы, спазмолитических препаратов (Но-шпа, Дротаверин, Папаверин) в таблетках, внутримышечно или в виде свечей.

Консервативное лечение угрозы преждевременных родов в условиях стационара

Целью терапевтического воздействия является пролонгация беременности. Ведение состоит в:

  • лечении угрозы;
  • профилактике асфиксии плода;
  • профилактике инфекционных осложнений на основании измерений температуры тела, анализов крови и исследований мазков и микрофлоры цервикального канала.

При угрозе женщине назначается постельный режим, создаются условия для физического и эмоционального покоя, легкие седативные и спазмолитические препараты внутрь, внутримышечно, в виде ректальных свечей, магнезиальный ионофорез, иглорефлексотерапия, электрорелаксирующая терапия.

Применение токолитиков

При необходимости применяются токолитические средства. Существую токолитики с разным механизмом подавления сократительной деятельности матки. К ним относятся:

  • бета-адреномиметические препараты, способствующие уменьшению содержания в клетках ионов кальция (Ритодрин, Тербуталин, Гинипрал); их применяют внутрь или внутривенно;
  • сульфат магния (внутривенно капельно), уменьшающий сократимость и возбудимость миометрия тоже за счет снижения концентрации ионов кальция в клеточной цитоплазме;
  • нестероидные противовоспалительные препараты (Индометацин ректально), являющиеся ингибиторами простогландинового синтеза; применение их рекомендуется после 32-й недели беременности (во избежание осложнений).

К токолитическим препаратам, блокирующим вхождение кальция в клетку, относится и Нифедипин. Во время исследований влияния Нифедипина при угрозе преждевременных родов были получены хорошие результаты в плане подавления сократимости матки, в чем он сопоставим или даже превосходит бета-адреномиметики (Ритодрин и др.), и отсутствия неблагоприятного эффекта в отношении плода. Препарат дает возможность увеличить срок беременности до 1 недели. Однако при его применении необходимо соблюдать осторожность, поскольку препарат способен приводить к гипотензии, особенно ортостатической.

Как правило, лечение начинается с назначения бета-адреномиметиков или сернокислой магнезии. В случае их неэффективности назначаются нестероидные противовоспалительные препараты и кальциевые антогонисты. Комбинация токолитических средств между собой применяется только на сроках до 28 недель и при раскрытии наружного зева шейки более 2 см. Возможно дальнейшее использование токолитиков по определенной схеме в качестве поддерживающей терапии.

Применение гестагенов, глюкокортикостероидов

Высокой степенью эффективности применения в целях остановки или профилактики преждевременных родов обладают гестагены (прогестерон), к которым относится Утрожестан. Его комбинация с бета-адреномиметиками позволяет снизить дозировку последних. Утрожестан рекомендуется применять осторожно, в связи с его свойством повышать чувствительность матки беременной женщины к бактериальной флоре.

Кроме того, нередко показаны антибактериальная терапия и лечебное ушивание шейки матки. Для предупреждения развития РДС (респираторный дистресс-синдром) у плода используются глюкокортикостероиды. Согласитенльной конференцией, состоявшейся в августе 2 000 года, признано наиболее эффективным и рекомендовано для применения внутримышечное введение Дексаметазона на сроках от 24 до 34 недель двукратно (по 12 мг два раза в течение 1 суток) или четырехкратно (по 6 мг четыре раза также в течение 1 суток).

В исключительных случаях после тщательного наблюдения лечение осуществляется в амбулаторных условиях (на дому).

Противопоказания к выжидательной тактике

Абсолютными противопоказаниями к консервативной тактике ведения угрозы преждевременных родов являются:

  1. Беременность от 36 недель и больше.
  2. Косое, поперечное расположение плода.
  3. Ножное предлежание в сочетании с центральным разрывом плодного пузыря и открытым цервикальным каналом.
  4. Признаки внутриматочного инфицирования.

Относительные противопоказания:

  • беременность 34-35 недель;
  • ножное предлежание плода в сочетании с высоким разрывом плодного пузыря и закрытым цервикальным каналом;
  • криминальное (вне медицинского учреждения) вмешательство в полость матки с целью прерывания беременности, но при отсутствии явного инфицирования;
  • многоплодие, нефропатия, тяжелая экстрагенитальная (сопутствующая) патология у женщины;
  • наличие во влагалище патогенных микроорганизмов или третья степень чистоты;
  • наличие лейкоцитоза в крови со сдвигом влево при условии нормальной температуры тела.

При относительных противопоказаниях при угрозе преждевременных родов проводятся профилактические мероприятия гипоксии плода, антибактериальная терапия (по показаниям), терапия основной патологии и подготовка к родам. При отсутствии их начала в течение 5 дней осуществляется их стимуляция путем введения простагландинов внутривенно или капельного введения Окситоцина под контролем кардиотокографии. Активное ведение необходимо в случаях:

  1. Подозрения на наличие аномалий плодного развития.
  2. Осложнений беременности в виде тяжелого гестоза, не поддающегося коррекции.
  3. Тяжелой соматической патологии у роженицы.
  4. Излития вод и отсутствия плодного пузыря.
  5. Наличия регулярных схваток.
  6. Угрозы внутриутробной асфиксии плода.
  7. Наличия симптомов инфицирования.

Активная тактика ведения преждевременных родов

Первый период родов характеризуется высокой степенью мобилизации адаптационных механизмов организма беременной и плацентарно-плодной системы. Постепенное их истощение приводит иногда к быстрому изменению акушерской ситуации, нарушению систем жизнеобеспечения плода и к развитию его гипоксии. В связи с этим необходимо проводить постоянный кардиомониторный контроль и осуществлять индивидуальное решение вопросов о проведении соответствующих профилактических (каждые 2 часа) и лечебных мероприятий.

После открытия шейки до 3 см рекомендуется использование эпидуральной аналгезии. Она способствует уменьшению или устранению болевого синдрома, расширению цервикального канала, расслаблению мышц тазового дна во втором периоде (период изгнания), улучшению микроциркуляции крови в тканях роженицы и плода, а также позволяет уменьшить вероятность развития дискоординационных маточных сокращений и повышения артериального давления. Кроме того, эпидуральная аналгезия, в отличие от обезболивания Промедолом, не вызывает угнетения дыхания новорожденного.

В случае угрозы быстрых или стремительных родов коррекция сократительной функции матки проводится посредством капельного введения внутривенно Партусистена. Он вводится с определенной скоростью в течение 10 минут с постепенным снижением дозы до установления необходимой частоты и регулярности схваток, раскрытия наружного зева до 8 см и продвижения головки плода в узкий отдел полости малого таза.

Второй период характеризуется высокой степенью опасности травматизма (в основном черепно-мозгового) плода. Поэтому в период изгнания защита промежности роженицы для предотвращения разрывов не проводится. В целях растяжения мягких тканей тазового дна и облегчения прохождения плода акушер-гинеколог своими пальцами растягивает кожу и мышцы со стороны влагалища в направлении седалищных бугров. При необходимости осуществляется рассечение промежности.

При преждевременных родах показаниями к разрешению посредством кесарева сечения являются:

  1. Тяжелая форма гестоза (преэклампсия и эклампсия).
  2. Плацентарное предлежание.
  3. Преждевременная отслойка при нормальном расположении плаценты.
  4. Поперечно расположенный плод или возникшие осложнения в случае его тазового предлежания.
  5. Отягощенный акушерский анамнез у женщины в связи с бесплодием, невынашиванием беременности, рождением мертвого плода.

Профилактика преждевременных родов

Приемлемых в клиническом отношении профилактических методов диагностики, позволяющих в длительной перспективе (свыше 3-х недель) спрогнозировать преждевременность родов, не существует.

Тесты

На сегодняшний день общепризнанным и наиболее информативным является тест на преждевременные роды, основанный на определении в цервикальной слизи на сроках после 20-и недель гликопротеина фибронектина. Последний в значительном количестве содержится в клетках оболочек плода и околоплодных водах.

Выявление в шеечной слизи фибронектина свидетельствует о появлении в ней околоплодных вод и рассматривается в качестве предвестника. Наиболее высока (до 71%) чувствительность тестирования за две недели до преждевременных родов. За три недели до них информативность теста составляет около 59%, а на сроках беременности до 37 недель — не более 52%. Проведение этого теста возможно только в условиях медицинского учреждения.

Также существует достаточно информативный тест на определение в условиях женской консультации преждевременного нарушения оболочек плода. Для самостоятельного определения во влагалищных выделениях околоплодных вод предлагается тест-прокладка — “FRAUTEST amnio”. Однако диагностика с помощью этого теста ненадежна.

Трансвагинальное УЗИ

Еще одно относительно информативное исследование — это эхографическое динамическое определение длины шейки посредством трансвагинального датчика УЗ прибора. Если длина шейки превышает 3 см, то вероятность родов в течение ближайших недель не превышает 1%.

Другие профилактические меры

К профилактическим мерам еще до беременности относятся информирование женщин о факторах риска, сведение к минимуму любых манипуляций на внутренних половых органах, отказ от курения и немотивированных приемов фармацевтических витаминных препаратов до и в течение 2-х месяцев после зачатия. Прием во время беременности женщинами из группы риска производных прогестерона, антибиотиков и других противобактериальных препаратов по назначению гинеколога, проведение по показаниям антибактериальной терапии и т. д.

Неоднозначным профилактическим эффектом обладает методика наложения швов при укороченной шейке. В некоторых случаях отдельно или в дополнение к швам на шейку матки используется акушерский пессарий. Он устанавливается во влагалище и представляет собой кольцо. Это кольцо при угрозе преждевременных родов должно обеспечивать дополнительную опору, благодаря которой уменьшается давление на нижний маточный сегмент и создается препятствие для раскрытия наружного зева и разрыва оболочек плода. Однако большинство специалистов отзываются скептически об эффективности этого медицинского изделия.

Основная роль в решении вопросов профилактики патологии и ее осложнений принадлежит женской консультации. Ее персонал занимается выявлением женщин с факторами риска, осуществляет динамическое наблюдение за ними, разрабатывает индивидуальный план профилактических мер, осуществляет госпитализацию в отделение патологии беременных для проведения обследования и индивидуального адекватного лечения.

Информированность женщин о патологии позволяет им еще на этапе подготовки к зачатию воспользоваться рекомендациями специалиста, а при беременности — вовремя обратиться за медицинской помощью. Глубокие знания врачей и умение их правильно анализировать возможные причины и риски дают возможность избежать необоснованного назначения лекарственных препаратов, нередко приводящих к побочным эффектам и осложнениям, а также снизить частоту и тяжелые последствия этой патологии.

Акушерство — преждевременные роды

  1. Введение.

  2. Этиология преждевременных родов.

  3. Клиника и диагностика преждевременных родов.

  4. Тактика ведения преждевременных родов.

  5. Ведение преждевременных родов.

  6. Профилактика преждевременных родов.

  7. Характеристика недоношенного ребёнка.

  8. Профилактика СДР у недоношенных.

Преждевременные роды (недонашивание беременности) – это роды, наступившие при сроке беременности от 28 до 37 полных недель. Частота преждевременных родов колеблется от 5 до 12%. Среди умерших в перинатальном периоде удельный вес недоношенных детей составляет от 40 до 60%.

Этиология преждевременных родов. Для преждевременных родов характерна многофакторность причин, вызывающих прерывание беременности. Среди факторов, вызывающих прерывание беременности, условно можно выделить три группы причин:

  1. преждевременное прерывание беременности, обусловленное материнскими факторами:

  • истмико-цервикальная недостаточность, которая ведёт к нарушению запирательной функции перешейка и шейки матки. Развивается на фоне гормональных нарушений (функциональная) или повреждения истмического отдела вследствие травматических родов, искусственного аборта, глубоких разрывов шейки матки (органическая).

  • Пороки развития матки (внутриматочная перегородка, однорогая, двойная матка, и т. д.).

  • Экстрагенитальные заболевания матери (пороки сердца в стадии декомпенсации, гипертоническая болезнь, нефриты, заболевания крови, сахарный диабет и т. д.).

  • Инфекционные заболевания матери (грипп, вирусный гепатит, краснуха и т. д.).

  1. преждевременное прерывание беременности, обусловленное плодным фактором:

  • пороки развития плода.

  1. преждевременное прерывание беременности, обусловленное сочетанием факторов:

  • поздний гестоз;

  • резус-конфликт;

  • аномалии прикрепления плаценты;

  • преждевременная отслойка нормально или низко расположенной плаценты;

  • неправильное положение плода;

  • перерастяжение матки при многоводии, многоплодии;

  • возраст (моложе 18 и старше 30 лет).

Для женщин с преждевременными родами характерны проявления общего и местного инфантилизма, позднее становление менструальной функции, высокий индекс инфекционных заболеваний.

Клиника и диагностика преждевременных родов. Выделяют угрожающие, начинающиеся и начавшиеся преждевременные роды. Для угрожающих преждевременых родов характерно наличие болей в пояснице и нижней части живота. Возбудимость и тонус матки повышены, что может быть подтверждено инструментальными исследованиями. При влагалищном исследовании шейка матки сохранена, наружный зев матки закрыт. Нередко отмечается подтекание вод, повышенная двигательная активность плода.

При начинающихся преждевременных родах обычно имеются выраженные схваткообразные боли внизу живота или регулярные схватки. При влагалищном исследовании отмечаются изменения со стороны шейки матки – укорочение, нередко сглаженность, преждевременное излитие околоплодных вод.

Начавшиеся преждевременные роды характеризуются наличием регулярной родовой деятельности, динамикой раскрытия шейки матки (до 2 – 4 см), что говорит о необратимости начавшегося процесса.

При поступлении беременной по поводу преждевременных родов необходимо:

  1. выяснить возможную причину угрозы или наступления преждевременных родов;

  2. установить срок беременности, предполагаемую массу плода, положение, предлежание, наличие и характер сердцебиения плода, характер выделений из влагалища, состояние шейки матки и плодного пузыря, наличие признаков инфекции, наличие родовой деятельности и её выраженность;

  3. установить стадию развития преждевременных родов и определить в каждом конкретном случае тактику ведения родов.

Для диагностики преждевременных родов нередко требуется проведение специальных методов исследования, направленных на определение возбудимости и сократительной способности матки; а также некоторых биохимических методов исследования. Гистерография и тонусметрия дают возможность оценить сократительную активность матки.

Динамическое определение активности ряда ферментов позволяет нередко судить о готовности матки к развитию преждевременных родов.

При длительной угрозе преждевременных родов определяют состояние фетоплацентарной системы:

  1. определение суточной секреции эстриола;

  2. фоно- и электрокардиография плода;

  3. ультразвуковое исследование в динамике.

Тактика ведения преждевременных родов. Течение преждевременных родов характеризуется рядом особенностей:

  1. до 40% преждевременных родов начинается с преждевременного излития околоплодных вод;

  2. аномалии родовой деятельности;

  3. увеличение продолжительности родов;

  4. возникновение асфиксии плода;

  5. кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде;

  6. нередки инфекционные осложнения в родах.

Тактика ведения преждевременных родов зависит от:

  • стадии преждевременных родов;

  • срока беременности;

  • состояния плодного пузыря;

  • состояния матери;

  • степени раскрытия шейки матки;

  • наличия признаков инфекции;

  • наличия родовой деятельности и её выраженности;

  • наличия кровотечения и его характера.

В зависимости от ситуации придерживаются выжидательно-консервативной или активной тактики ведения родов.

Ведение женщин с начавшимися преждевременными родами. Следует попытаться прекратить родовую деятельность: назначить одно из средств, ингибирующих сократительную активность матки или их комбинацию (25% раствор сернокислого магния – 5 – 10 мл внутримышечно 2 – 3 раза в день, 0,5% раствор новокаина 50 – 100 мл внутривенно капельно под контролем артериального давления). Наиболее эффективно применение препаратов бета-миметического действия, снижающих интенсивность маточных сокращений и приводящих к стойкому расслаблению мускулатуры матки. Партусистен начинают вводить внутривенно капельно по 10 мл в 250 мл физиологического раствора со скоростью 10 – 15 капель в минуту в течение 4 – 6 часов. Скорость введения препаратов зависит от индивидуальной его переносимости, что проявляется такими побочными эффектами, как тахикардия, тремор рук, снижение артериального давления, тошнота. После окончания внутривенного введения партусистена этот же препарат назначают в таблетках. Противопоказания к назначению бета-миметиков: заболевания сердца, тиреотоксикоз, сахарный диабет, внутриматочная инфекция, кровотечения, связанные с патологией плаценты.

Одновременно для профилактики СДР у новорождённых назначают дексаметазон в дозе 18 – 24 мг на курс. Применяют этот препарат с целью ускорения созревания лёгких у плода.

Ведение женщин с недоношенной беременностью, осложнившейся преждевременным излитием околоплодных вод при отсутствии родовой деятельности. У 25 – 40% беременных преждевременные роды начинаются с преждевременного излития околоплодных вод, при этом у 12 – 14% родовая деятельность после разрыва плодного пузыря самостоятельно не развивается. У таких беременных методом выбора является консервативно-выжидательная тактика. Это обусловлено тем, что перинатальная смертность при этом значительно ниже, чем при активной тактике (немедленное родовозбуждение); часто не удаётся вызвать родовую деятельность даже при неоднократном применении родостимулирующих средств; частота хорионамнионита и гнойносептических заболеваний новорождённых зависит от строгого соблюдения мер антисептики и учёта противопоказаний для выбора данной тактики; вследствие спазма сосудов в системе маточно-плацентарного кровообращения, после введения окситотических препаратов нередко изменяется сердечная деятельность плода.

Показания к консервативно-выжидательной тактике: при сроке беременности 28 – 34 недели, в случаях продольного положения плода, отсутствия признаков инфекции, отсутствия тяжёлой акушерской и экстрагенитальной патологии.

Необходимыми условиями для консервативно-выжидательной тактики является строгое соблюдение мер асептики и антисептики, создание лечебно-охранительного режима. При преждевременном излитии околоплодных вод беременные подлежат госпитализации в специальную палату, обрабатываемую по такому же графику, как и родильный блок. Смена белья проводится ежедневно, а смена стерильных подкладных – 3 – 4 раза в день. Раз в 3 – 4 дня проводится гигенический душ. Исследования крови, мочи, влагалищных мазков, посевы из цервикального канала на микрофлору осуществляется 1 раз в 5 дней. После взятия мазков влагалище обрабатывают тампоном, смоченном в растворе дезинфицирующего средства.

Терапия при консервативно-выжидательной тактике:

  1. спазмолитические средства (изоверин по 1 мл 2 раза в день внутримышечно, платифиллин по 1 мл 0,1% раствора 2 раза в день внутримышечно и т. д.)

  2. токолитические препараты (сульфат магния 25% — 10,0 2 раза в день внутроимышечно, папаверин по 1 — 2 мл 2% раствора внутримышечно и т. д.)

  3. профилактика гипоксии плода (триада Николаева, сигетин по 2 – 4 млвнутримышечно, витамин С по 5 мл внутривенно на 20% или 40% раствором глюкозы, 10% раствор гутимина по 10 мл внутримышечно 1 раз в день).

По мере нарастания длительности безводного промежутка в случае повышения сократительной активност матки или изменения сердечной деятельности плода вновь назначают одно из перечисленных средств или их комбинацию. При сохранении беременности более 10 – 14 дней терапию повторяют. Постельный режим показан лишь в первые 3 – 5 дней.

Показаниями для подготовки беременной к родоразрешению после длительного подтекания околоплодных вод являются: продление беременности до 36 – 37 недель при предполагаемой массе плода не менее 2500 г; появление признаков инфекции (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, микрофлора в цервикальном канале); ухудшение состояния плода. В этих случаях в течение трёх дней назначают терапию, направленную на подготовку организма к родам: глюкоза – 40% раствор с 5 мл 5% витамина С внутривенно, АТФ по 1 мл внутримышечно, фолликулин или синестрол по 20.000 – 30.000 МЕ внутримышечно 2 раза в день, раствор хлористого кальция по 1 столовой ложке 3 раза в день внутрь, оксигенотерапию, изоверин – по 1 мл 2 раза в день внутримышечно. Если за 1 – 2 дня родовая деятельность не разовьётся, то приступают к родовозбуждению.

При развитии внутриматочной инфекции назначают эстрогены и спазмолитики, а через 4 – 6 часов проводят родовозбуждение (2,5 ЕД окситоцина в сочетании с 2,5 мг простагландина F2α в 500 мл физиологического раствора). Родоразрешение необходимо осуществлять через естественные родовые пути. Одновременно показана интенсивная антибиотикотерапия, применение препаратов, повышающих иммунологическую реактивность организма, коррекция электролитных нарушений.

В родах у всех рожениц обязательно проводя профилактику гипоксии плода 1 раз в 3 – 4 часа.

Противопоказания к консервативно-выжидательной тактике:

Абсолютные: 1. Поперечное и косое предлезание плода, ножное предлежание при центральном разрыве плодных оболочеки открытом цервикальном канале;

2. налачие признаков внутриматочной инфекции;

3.срок беременности 36 недель и более.

Относительные: 1. Срок беременности 34 – 35 недель;

2. ножное предлежание при высоком разрыве плодных оболочек и закрытом цервикальном канале;

3.указание на криминальное внутриматочное вмешательство, но без явных признаков инфекции;

  1. тяжёлая экстрагенитальная патология у матери, нефропатия, многоплодная беременность;

  2. лейкоцитоз со сдвигом формулы влево при нормальной температуре тела, патогенная микрофлора во влагалище или степень чистоты влагалища III степени.

В этом случае в тесении 3 – 5 дней проводят подготовку к родам, профилактику гипоксии плода и лечение основного заболевания. При отсутствии родовой деятельности прибегают к родовозбуждению.

Показания к активной тактике ведкния преждевременных родов:

  1. отсутствие плодного пузыря;

  2. наличие регулярной родовой деятельности;

  3. наличие признаков инфекции;

  4. внутриутробное страдание плода;

  5. тяжёлые соматические заболевания матери;

  6. осложнения, связанные с беременностью и не поддающиеся лечению;

  7. подозрение на уродство или аномалии развития плода.

Ведение преждевременных родов. Преждевременные роды обычно протекают при большом напряжении адаптационных механизмов системы «мать – плацента – плод». Истощение их проявляется нарушениями маточно-плацентарного кровотока и гипоксией плода. Поэтому необходимо проводить комплекс мер по профилактике гипоксии плода каждые 4 – 6 часов. При быстрых родах подавление схваток нецелесообразно, необходимо назначить спазмолитические средства для улучшения плацентарного кровотока. Наиболее неблагоприятный прогноз для недоношенного имеет место при затяжных родах. Поэтому своевременная диагностика и лечение слабости родовой деятельности имеют большое хначение. При необходимости родостимуляции предпочтение следует отдавать введению минимальных доз окситоцина (5 ЕД в 500 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 10 – 12 капель в минуту).

Во втором периоде родов большое значение приобретает профилактика родовых травм у плода. Для этого второй период родов ведут без защиты промежности; принимают меры по снижению сопротивления мышц тазового дна. Все манипуляции по снижению сопротивления мышц проводят при головке, находящейся в полости малого таза. У всех рожениц ведение второго периода необходимо начинать с расширения вульварного кольца. Для этого акушерка вводит пальцы во влагалище и во время потуг растягивает мышцы и кожу промежности по направлению к седалищным буграм. Далее небходимо выполнить одно из следующих мероприятий:

  1. рассечение промежности;

  2. пудендальная анестезия;

  3. орошение кожи промежности аэрозолем лидокаина;

  4. введение миорелаксанта центрального действия – мефедола 10% раствор 20 мл внутривенно медленно.

Роды в тазовом предлежании при массе плода менее 2000 г должны протекать самостоятельно с поддерживанием туловища плода. При массе плода более 2000 г возможно оказание ручного пособия по Цовьянову.

Оперативные вмешательства производят по жизненным показаниям со стороны матери.

Ведение третего периода предусматривает общепринятые меры по профилактике кровотечения.

При обезболивании следует избегать средств, угнетающих дыхательный центр плода.

Для проведения преждевременных родов необходимо иметь инкубатор для недоношенных детей в родовом блоке, который включают за 30 минут до раждения ребёнка. Ребёнка принимают в тёплое бельё, обогревают лоток и пеленальный столик. Температура в родовой должна быть не менее25 – 26 градусов Цельсия, все манипуляции проводятся с большой осторожностью.

Профилактика преждевременных родов. Её следует проводить с учётом представлений об этиологии и патогенезе данной патологии. В женских консультациях необходимо организовать наблюдение за беременными, выделение групп риска по преждевременным родам. У небеременных следует тщательно изучать причины невынашивания беремености и проводить их коррекцию. При недонашивании следует проводить тщательный контроль на всех этапах беременности, госпитализацию в критические сроки и патогенетическую терапию в специализированных стационарах.

Характеристика недоношенного ребёнка. У ребёнка, рождённого преждевременно, имеются признаки незрелости: масса тела менее 2500 г, длина менее 45 см, много сыровидной смазки, недостаточное развитие подкожно-жирового слоя, пушок на теле, мягкие хрящи носа и ушной раковины, ногти не заходят за кончики пальцев, пупочное кольцо расположено ближе к лону, у мальчиков яички не опущены в мошонку, у девочек малые половые губы не прикрыты большими.

Оценка степени зрелости проводится по специальной шкале. Кроме того, производится оценка новорождённого по шкале Апгар, оценка дыхания проводится по шкале Сильвермана, где оценивается движение грудной клетки, втяжение межрёберных промежутков, втяжение грудины, участие крыльев носа и положение нижней челюсти, характер дыхания.

Профилактика СДР у недоношенных. РДС развивается из-за недостатка сурфактанта в незрелых лёгких недоношенного ребёнка. Сотав сурфактанта зависит от степени зрелости лёгких плода. Для определения последней исследуют отношение лецитин\сфингомиелин в околоплодных водах. При соотношении более 2 лёгкие плода можно считать зрелыми.

При введении некоторых лекарственных средств, в частности, глюкокортикоидов, беременным, можно ускорить созревание лёгких плода. На курс лечения назаначают 8 – 12 мг дексаметазона (по 4 мг 2 раза в сутки внутримышечно или в таблетках по 2 мг 4 раза в сутки в течение 2 – 3 дней). Кортикостероиды назначают тем беременным, которым назначают токолитические средства.

При профилактике РДС в 28 – 32 недели беременности в том случае, если роды не наступили, но угроза их наступления остаётся, целесообразно проводить терапию глюкокортикоидами через 7 дней в тех же дозах.

Противопоказания к назначению глюкокортикоидов: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, недостаточность кровообращения III степени, эндокардит, нефрит, активная форма туберкулёза, тяжёлые формы диабета, остеопороз, тяжёлая нефропатия.

Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет клинические рекомендации (протокол лечения) «Организация медицинской эвакуации при преждевременных родах», разработанные в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», для использования в работе руководителями органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации при подготовке нормативных правовых актов, главными врачами перинатальных центров и родильных домов (отделений), при организации медицинской помощи женщинам во время родов и в послеродовом периоде, а также для использования в учебном процессе.

Приложение: 16 л. в 1 экз.

И.Н. Каграманян

Клинические рекомендации
(протокол лечения)
“Организация медицинской эвакуации при преждевременных родах”
(утв. Российским обществом акушеров-гинекологов 31 сентября 2015 г.)

Коллектив авторов:
Артымук Н.В. заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 2 ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации д.м.н., профессор
Белокриницкая Т.Е. заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, д.м.н., профессор
Зеленина Е.М. заместитель начальника Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области, к.м.н.
Евтушенко И.Д. профессор, д.м.н., заведующая кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России
Протопопова Н.В. заведующая кафедрой перинатальной и репродуктивной медицины Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования, зам. главного врача по родовспоможению ГБУЗ Иркутская ордена «Знак Почета» областная клиническая больница д.м.н., профессор
Филиппов О.С. заместитель директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России, профессор кафедры акушерства и гинекологии ИПО ГБОУ ВПО «Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, д.м.н., профессор

Успешные организационные мероприятия, технологии и практики при преждевременных родах (ПР)

— регионализация перинатальной помощи (перевод плода, как пациента, in utero в учреждение III группы или, может: антенатальная транспортировка in utero в учреждение III группы);

— кортикостероиды для профилактики РДС;

— токолиз 48 часов;

— сурфактант;

— применение антибиотиков;

— современные методы респираторной поддержки;

— улучшенный неонатальный уход.

При угрожающих ПР (спонтанные ПР) лечащему врачу нужно решить следующие вопросы

1. Определить показания и противопоказания для перевода пациентки в стационар III группы.

2. Определить показания, противопоказания к токолизу и выбрать токолитик.

3. Начать профилактику РДС при сроке беременности от 24 до 34 недель 0 дней (при любом сомнении в истинном гестационном сроке стоит трактовать в сторону меньшего и провести профилактику).

Основной задачей при угрожающих преждевременных родах является транспортировка пациентки с внутриутробным плодом на сроке 22 — 34 недели

Транспортировка может проводиться в сопровождении врача или акушерки с «укладкой» на роды, продолжением проведения токолиза:

— транспортом ЛПУ

— рейсовым самолетом

— железнодорожным транспортом

— бригадой санитарной авиации.

Способ эвакуации согласовывается врачом акушером-гинекологом с дистанционным консультативным центром с выездными анестезиолого-реанимационными бригадами перинатального центра и определяется конкретной акушерской ситуацией и региональными особенностями.

При наличии показаний для индуцированных преждевременных родов (тяжелая экстрагенитальная патология с декомпенсацией, угрожающие жизни осложнения беременности, прогрессирующее ухудшение состояния плода) транспортировка проводится выездными анестезиолого-реанимационными бригадами перинатального центра или санитарной авиацией.

Показания для транспортировки при угрожающих преждевременных родах

угрожающие или начавшиеся преждевременные роды

излитие околоплодных вод при отсутствии родовой деятельности

срок беременности от 22 до 33 недель+6 дней:

— из ЛПУ I группы: от 22 до 36 недель

— из ЛПУ II группы, отделений районных больниц: от 22 до 34 недель

— из ПЦ II группы: от 22 до 32 недель.

Осложнения и нежелательные явления во время транспортировки

1. Гемодинамические: гипотензия, аритмия, остановка сердца.

2. Неврологические: ажитация, внутричерепная гипертензия.

3. Респираторные: тяжелая гипоксемия, бронхоспазм, пневмоторакс, непреднамеренная экстубация, бронхиальная интубация, десинхронизация с вентиляторов.

4. Гипотермия.

5. Отказ техники.

6. Человеческий фактор: путаница пациентов, неготовность бригады.

7. Начавшиеся или свершившиеся преждевременные роды.

Абсолютные противопоказания к транспортировке, требующие оказания медицинской помощи дистанционного консультативного центра с выездными анестезиолого-реанимационными бригадами на месте в ЛПУ I-II группы

1. Эклампсия (некупируемый судорожный приступ на момент принятия решения).

2. Отек головного мозга с комой III (или оценкой по шкале ком Глазго менее 7 баллов).

3. Несостоятельность хирургического гемостаза до ее устранения.

4. Прогрессирующая отслойка плаценты.

5. Наличие установленного недренированного гнойного очага с предикторами/течением септического шока при возможности санации на месте.

6. Рефрактерный шок.

7. Рефрактерная к ИВЛ декомпенсированная ДН при невозможности обеспечить вено-венозную ЭКМО.

8. Острые дислокационные синдромы в грудной клетке до возможности разрешения.

9. Неэффективность токолиза при преждевременных родах.

Диагностика преждевременных родов

Комплексная оценка: клинические симптомы и объективные исследования.

Прогностические маркеры преждевременных родов:

— определение длины шейки матки с помощью гинекологического исследования или УЗИ (< 2,0-2,5 см);

— определение фосфорилированного протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста (ПСИФР-1) в цервикальном канале.

Для диагностики активных преждевременных родов:

— регулярные схватки (не менее 4-х за 20 минут наблюдения);

— динамические изменения со стороны шейки матки;

— ПСИФР-1 в цервикальном канале.

Дородовое излитие околоплодных вод при сроке беременности 22-34 недели

Диагностика ДИОВ:

оценить характер и количество выделений через 1 час;

осмотр стерильными зеркалами;

провести тест на элементы околоплодных вод (одноразовые тест-системы: определение ПСИФР-1 или плацентарного альфа-микроглобулина);

УЗИ: олигогидрамнион в сочетании с указанием на истечение жидкости из влагалища.

Влагалищное исследование не проводить, кроме случаев, когда есть признаки активной родовой деятельности.

При поступлении беременных с риском ПР в ЛПУ I и II группы немедленно провести комплексную оценку для уточнения акушерской ситуации и проинформировать дистанционный консультативный центр с выездными бригадами для определения тактики дальнейшего ведения.

Токолиз — интервенция, которая может отсрочить преждевременные роды до 48 часов для транспортировки пациентки в стационар III группы и профилактики РДС. Токолитическая терапия любыми токолитиками не может проводиться более 48 часов. Поддерживающая терапия для профилактики преждевременных родов необоснована, поскольку неэффективна и дает ряд побочных эффектов.

Задачи токолиза

Перевод пациентки с плодом in utero в перинатальный центр

Профилактика РДС

Очень важно определить контингент пациенток, которым показано проведение токолиза, поскольку только у 25% женщин со схватками в течение 24 часов произойдут роды, а у 61% беременность будет пролонгирована без всяких вмешательств. Гипердиагностика угрожающих преждевременных родов ведет к проведению необоснованных интервенций (госпитализации, назначению медикаментозной терапии)»

Вопрос о назначении токолитических препаратов должен быть решен руководителем отделения (ответственным дежурным врачом)!!!

Показания для проведения токолиза

Клиника (регулярные схватки: не менее 4 за 20 минут) при сроке беременности от 22 до 33 недель+6 дней.

Динамические изменения со стороны шейки матки (укорочение и сглаживание, увеличение степени раскрытия шейки матки)

ПСИФР-1 в цервикальном канале (при наличии возможности проведения)

Противопоказания к токолизу

срок беременности < 22 или полных недель;

преждевременный разрыв оболочек при беременности сроком >30 нед; задержка роста и/или признаки дистресса плода;

хориоамнионит;

отслойка нормально или низко расположенной плаценты (опасность развития матки Кювелера);

состояния, когда пролонгирование беременности нецелесообразно (эклампсия, преэклампсия, тяжелая экстрагенитальная патология матери);

пороки развития плода, несовместимые с жизнью;

антенатальная гибель плода.

Примечание:

* в большинстве стран мира роды начинаются после 24 недель беременности, поэтому проведение токолиза противопоказано до 24 недель согласно рекомендаций профессиональных медицинских сообществ (RCOG, 2011; ACOG, 2012; RCP1, 2015).

** проведение токолиза в сроке более 34 недель возможно в случае необходимости транспортировки пациентки с ПР из ЦПУ 1 группы.

Токолиз начинается в ЛПУ и продолжается при транспортировке

Таблица 1

Токолити ки Препарат Болюсное введение Поддерживающая терапия Макс.доза Контроль Примечание
1-я линия Атозибан 0,9 мл в/в 3 ч — в\в инфузия 24 мл/час (18 мг/ч) До 45 ч — 8 мл/ч (6 мг/ч) 330 мг/48 часов Температура, пульс, АД, ЧД-каждый час; непрерывный КТГ — мониторинг (при наличии сокращений матки); мониторинг сокращения матки; ЧСС плода с 24 нед.
2-я линия Нифедипин 20 мг реr OS 3 дозы по 20 мг через 30 минут per os, затем по 20-40 мг каждые 4 часа до 48 часов в течение первого часа 40 мг), 160 мг/сутки Температура, пульс, АД, ЧД — каждые 15 минут; непрерывный КТГ — мониторинг (при наличии сокращений матки); мониторинг сокращения матки; ЧСС плода Информированное согласие с 24 нед
3-я линия Гексопреналина сульфат 10 мкг (1 ампула по 2 мл) препарата разведенн ого в 10 мл изотонического раствора, в течение 5-10 минут 0,3 мкг/мин 430 мг/сутки ЧСС, АД, ЧД матери каждые 15 минут; уровень глюкозы крови каждые 4 часа; объем вводимой жидкости и диуреза; аускультация легких каждые 4 часа; КТГ непрерывно; сократительная активность матки. с 22 нед
4-я линия Индометацин 100 мг ректально Повторить через 1 час 100 мг, далее по 50 мг каждые 4-6 ч в течение 48 ч. До 1000 мг Постоянный контроль ЧСС плода Информированное согласие с 24 до 32 недель беременности

Блокаторы рецепторов окситоцина

Антагонисты окситоциновых рецепторов являются принципиально новым классом токолитических препаратов, они блокируют окситоциновые рецепторы, способствуют снижению тонуса миометрия и уменьшению сократимости матки. Кроме того, препараты этой группы угнетают эффекты вазопрессина путем связывания с его рецепторами. В эту группу входит препарат атосибан.

Атозибан вводят в/в в 3 последовательные этапа:

1. Вначале в течение 1 минуты вводится 1 флакон по 0,9 мл препарата без разведения (начальная доза 6,75 мг),

2. Сразу после этого в течение 3-х часов проводится инфузия препарата в дозе 300 мкг/мин (скорость введения 24 мл/час или 8 капель\мин.)

3. После этого проводится продолжительная (до 45 часов) инфузия атосибана в дозе 100 мкг/мин (скорость введения 8 мл/час или 3 капли\мин.).

Общая продолжительность лечения не должна превышать 48 часов. Максимальная доза на весь курс не должна превышать 330 мг.

Если возникает необходимость в повторном применении атосибана, также следует начинать с 1 этапа, за которым будет следовать инфузионное введение препарата (этапы 2 и 3). Повторное применение можно начинать в любое время после первого применения препарата, повторять его можно до 3 циклов.

Побочные эффекты:

Общие побочные эффекты (встречаются реже, чем 1 на 10): головная боль, головокружение, приливы, рвота, тахикардия, гипотония, реакция в месте инъекции, гипергликемия.

Необычные побочные эффекты (встречается реже, чем 1 на 100 человек): лихорадка, бессонница, зуд, сыпь.

Редкие побочные эффекты (встречается реже, чем 1 на 1000 человек): послеродовое кровотечение, аллергические реакции.

Блокаторы кальциевых каналов

На сегодняшний день перспективными препаратами для токолитической терапии вследствие меньшей выраженности побочных эффектов со стороны беременной являются блокаторы кальциевых каналов. Чаще используется нифедипин, поскольку доказаны его преимущества по сравнению с другими токолитическими препаратами (А-1а):

— меньшая частота побочных эффектов;

— увеличение частоты пролонгирования беременности (снижение неонатальных осложнений — некротизирующего энтероколита, ВЖК и неонатальной желтухи).

В России нифедипин не зарегистрирован в качестве токолитического средства, поэтому перед его применением необходимо получить письменное информированное согласие пациентки на его использование. Применение препарата возможно с 24 недель .

Схемы применения нифедипина:

20 мг per os; далее — если сокращения матки сохраняются — через 30 минут 20 мг повторно — 3 дозы. Поддерживающая доза 20-40 мг орально каждые 4 часа в течение 48 часов. Максимальная доза 160 мг/сутки. Быть осторожным при увеличении дозы более 60 мг (риск серьезных побочных эффектов — гипотензии, увеличивается в 3-4 раза) .

Побочные эффекты:

Следующие побочные эффекты были зарегистрированы по меньшей мере у 1% пациентов: запор, диарея, головокружение,

Промывка, головная боль, тошнота.

Необычные побочные эффекты: изменения сердечной проводимости, расширение подкожных сосудов, лекарственный гепатит, задержка жидкости, гипокальциемия, гипогликемия, гипотония, тахикардия, изменение маточно-плацентарного кровотока.

Рекомендуемый мониторинг при токолизе нифедипином:

— постоянный контроль ЧСС плода пока имеются маточные сокращения;

— измерение пульса, АД каждые 30 минут в течение первого часа, затем каждый час в течение первых 24 часов, затем каждые 4 часа.

Селективные -адреномиметики

Препараты этой группы являются наиболее популярными в нашей стране, однако не применяются в большинстве развитых стран по причине высокой частоты осложнений.

Противопоказания для использования бета-адреномиметиков:

сердечно-сосудистые заболевания матери (стеноз устья аорты, миокардит, тахиаритмии, врожденные и приобретенные пороки сердца, нарушения сердечного ритма);

гипертиреоз;

закрытоугольная форма глаукомы;

инсулинзависимый сахарный диабет;

дистресс плода, не связанный с гипертонусом матки.

Побочные эффекты:

со стороны матери: тошнота, рвота, головные боли, гипокалиемия, повышение уровня глюкозы крови, нервозность/беспокойство, тремор, тахикардия, одышка, боли в груди, отек легких;

со стороны плода: тахикардия, гипербилирубинемия, гипокальциемия.

Частота побочных эффектов зависит от дозы -адреномиметиков. При появлении тахикардии, гипотонии скорость введения препарата должна быть снижена, при появлении загрудинных болей введение препарата необходимо прекратить.

Рекомендуемые схемы:

Гексопреналина сульфат

— острый токолиз следует начинать с болюсного введения 10 мкг (1 ампула по 2 мл) препарата, разведенного в 10 мл изотонического раствора, в течение 5-10 минут с последующей инфузией со скоростью 0,3 мкг/мин;

— при проведении длительного токолиза рекомендуемая доза гексопреналина сульфата 0,075 мкг/мин. Максимальная суточная доза 430 мкг. При приготовлении раствора для введения с использованием внутривенных систем концентрат для инфузий разводят 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Приготовленный раствор вводят в/в капельно. Расчет дозы 0,3 мкг/мин соответствует: 1 ампула (25 мкг) — 120 капель в минуту, 2 ампулы (50 мкг) — 60 капель в минуту и т.д.;

— при использовании инфузоматов: 75 мкг концентрата для инфузий (3 ампулы) разводят в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида; скорость введения 0,075 мкг/мин

— указанная дозировка используется как ориентировочная — подбирается индивидуально.

При использовании -адреномиметиков необходимы:

контроль ЧСС матери каждые 15 минут;

контроль АД матери каждые 15 минут;

контроль уровня глюкозы крови каждые 4 часа;

контроль объема вводимой жидкости и диуреза;

аускультация легких каждые 4 часа;

контроль за состоянием плода и сократительной активностью матки (при наличии схваток — постоянный КТГ мониторинг).

Ингибиторы циклооксигеназы — индометацин

100 мг ректально, повторить через 1 час 100 мг, поддерживающая доза: по 50 мг каждые 4-6 ч в течение 48 ч.

Побочные эффекты:

со стороны матери: тошнота, рефлюкс, гастрит;

со стороны плода: преждевременное закрытие артериального протока, олигурия и маловодие.

Противопоказания:

— нарушения свертываемости;

— кровоточивость;

— нарушения функции печени;

— язвенная болезнь;

— астма;

— повышенная чувствительность к аспирину.

NB! В России индометацин не зарегистрирован в качестве токолитического средства, поэтому перед его применением необходимо получить письменное информированное согласие пациентки на его использование. Применение препарата возможно с 24 недель до 32 недель беременности .

Сульфат магния может назначаться с целью нейропротекции для профилактики ДЦП у новорожденных после доставки пациентки в ЛПУ III группы. Поскольку свойства сульфата магния как токолитического препарата не доказаны, назначение его с этой целью нецелесообразно.

Таблица 2

Токолитические препараты и их побочные эффекты

Препарат Со стороны матери Со стороны плода и новорожденного Противопоказания
Блокаторы кальциевых каналов Головокружение, гипотония; брадикардия, нарушение сократимости, повышение трансаминаз. Подавляет ЧСС, сократимость левого желудочка при использовании с блокаторами кальциевых каналов. Нарушения маточно- плацентарного кровотока, тахикардия Гипотензия, заболевания сердца (например, аортальная недостаточность)
Антагонисты рецепторов окситоцина Головная боль, головокружение, приливы, рвота, тахикардия, артериальная гипотензия, реакция на месте инъекции, гипергликемия, лихорадка, бессонница, зуд, сыпь, послеродовое кровотечение, аллергические реакции Хориоамнионит, отслойка плаценты, раскрытие шейки матки, дистресс плода, плацентарная недостаточность, преэклампсия эклампсия, пороки развития плода, антенатальная гибель плода, аллергия на конкретные токолитики, <24 недель или > 33 + 6 недель.
НСПВ Тошнота, эзофагальный рефлюкс, гастрит. Внутриутробно сужение артериального протока, маловодие, некротический энтероколит, открытый артериальный проток у новорожденных Дисфункция тромбоцитов или нарушение свертываемости крови, нарушение функции печени, язвенный колит, заболевания почек, бронхиальная астма
Агонисты бета-адренорецепторов Тахикардия, артериальная гипотензия, тремор, сердцебиение, одышка, дискомфорт в груди, отек легких отек, гипокалиемия и гипергликемия Тахикардия у плода Болезни сердца Сахарный диабет
Сульфат магния Приливы, потливость, тошнота, снижение сухожильных рефлексов, угнетение дыхания, остановка сердца. Подавляет ЧСС, сократимость левого желудочка при использовании с блокаторами кальциевых каналов. Депрессия новорожденного Миастения Грависа

Решение вопроса о транспортировке принимается после оценки эффективности токолиза в течение 2 часов.

При отсутствии эффекта от токолиза (сохранении схваткообразных болей внизу живота, наличии динамики со стороны родовых путей и раскрытии шейки матки 3 см и более), а также появлении других противопоказаний — пациентка остается в ЛПУ, транспортировка противопоказана. Дальнейшее ведение преждевременных родов проводится согласно Клиническим рекомендациям (протокол лечения) «Преждевременные роды» 17.12.2013 № 15-4/10/2-9480

Профилактика РДС плода проводится при сроке 24-34 полные недели

Показания для профилактики РДС:

преждевременное излитие околоплодных вод;

клинические признаки ПР в 24-34 недели

Схемы:

2 дозы бетаметазона в/м по 12 мг через 24 часа

4 дозы дексаметазона в/м по 6 мг через 12 часов

3 дозы дексаметазона в/м по 8 мг через 8 часов (оптимально)

Начинать в ЛПУ 1-II группы сразу при поступлении пациентки.

Профилактика инфекционных осложнений

Назначение антибиотика с профилактической целью:

Ампицилин 2 г в/в сразу после диагностики ПР, затем по 1 г каждые 4 часа ИЛИ

Цефалоспорины 1-го поколения — начальная доза 1 г в/в, затем каждые 6 часов до родоразрешения.

Терапию продолжать на этапе эвакуации пациентки.

Врачебная тактика при ДИОВ

определить срок беременности;

до 34 недель при поступлении беременной в ЛПУ I и II группы — провести транспортировку в ЛПУ III группы;

сразу же после постановки диагноза ДИВ начать антибиотикопрофилактику;

токолиз на 48 часов для перевода в ПЦ;

профилактика РДС.

Схемы назначения антибиотиков:

— ампициллин 0,5 г per os каждые 6 часов или

— эритромицин per os 0,5 г каждые 6 часов или

— ампициллин 2,0 г в/в, затем по 1,0 г каждые 4 часа или

— цефалоспорины 1-го поколения 1,0 г в/в, затем по 1,0 каждые 6 часов.

Наблюдение при транспортировке

Температура, пульс, АД, ЧД — каждый час при транспортировке на атосибане, каждые 15 минут на нифедипине

Непрерывный КТГ-мониторинг (при наличии сокращений матки)

При транспортировке (машина, поезд) и развитии регулярной родовой деятельности, эвакуация пациентки проводится в близкорасположенные ЛПУ для оказания медицинской помощи.

Таблица 3

Карта наблюдения при эвакуации беременных с ПР

ЛПУ
ФИО пациентки
Срок гестации
Время доставки в ЛПУ I группы дата час минут
Время начала токолиза дата час минут
Время начала эвакуации дата час минут
Метод токолиза
Нагрузочная доза Поддерживающая доза
Время, час:минут
Лекарственное средство
Доза
Оценка состояния матери и плода
АД
Пульс
ЧСС плода
Маточные сокращения
Характер выделений из половых путей
Дексаметазон
доза
путь введения
Антибиотики
лекарственные средства
доза
путь введения

Подпись сопровождающего медицинского сотрудника_______________________

Таблица 4

Лечебно-организационные мероприятия при ПР

Регулярные схватки (4 за 20 минут) и раскрытие маточного зева менее 3 см 22-33 недели 6 дней 34-37 недель
Токолиз+профилактика РДС токолиз
Перевод в стационар III группы Перевод в стационар II группы
Регулярные схватки (4 за 20 минут) и раскрытие маточного зева 3 см и более Для стационара I группы: вызов неонатолога, вызов неонатальной бригады на себя для оказания помощи на месте Вызов неонатолога
Президент
Российского общества акушеров-гинекологов
академик РАН
В.Н. Серов

Список литературы

1. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 г. № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».

2. Клинические рекомендации (протокол лечения-) «Преждевременные роды», утвержденные Министерством здравоохранения Российской Федерации от 17.12.2013, Москва, 2013- 35 с.

3. Austin PN, Campbell RS, Johannigman JA, Branson RD. Transport ventilators. Respir Care Clin N Am 2002; 8(1): 119-150.

13. Management of Preterm Labor. ACOG Practice Bulletin No.127. Obstet Gynecol. June 2012 (48)

16. Tocolysis for Women in Preterm Labour. Green-top Guideline No. lb February 2011