Пренатальная инвазивная диагностика

Пренатальная или дородовая диагностиканаследственных и врожденных болезней – это комплексная быстроразвивающаяся область медицины, целью которой является выявление пороков развития плода, диагностика хромосомных (аномалии количества и структуры хромосом) и моногенных (изменение структуры гена) болезней. Пренатальная диагностика позволяет получить прямой ответ на вопрос о здоровье будущего ребенка.

Методы пренатальной диагностики подразделяют на скрининговые, неинвазивные и инвазивные.Некоторым беременным необходимо проведение специальных методов пренатальной диагностики.

Показаниями для проведения инвазивной пренатальной диагностики с целью исключения хромосомных болезней плода:

  1. возраст беременной женщины старше 35 лет (так, синдром Дауна выявляется примерно в 1 случае из 700 родов в популяции в целом, а у женщин старше 35 лет – около 1 случая на 50-150 родов, такая же ситуация характерна и для других хромосомных болезней);
  2. наличие в анамнезе у предыдущего ребенка (детей) болезни Дауна или других хромосомных болезней, либо множественных врожденных пороков развития (не кариотипированных);
  3. ультразвуковые маркеры хромосомных болезней у плода;
  4. сбалансированная хромосомная перестройка у кого-либо из родителей;
  5. высокий риск рождения ребенка с синдромом Дауна по результатам биохимического скрининга маркерных сывороточных белков.

В нашей клинике все инвазивные внутриматочные операции проводятся под ультразвуковым контролем в стационаре одного дня опытным врачом. После процедуры беременная в течение четырех-пяти часов находится под наблюдением специалистов. Чтобы избежать возможных осложнений, при Rh(-) принадлежности крови пациентке профилактически назначается введение антирезусного Д-иммуноглобулина.

Не касаясь плода, осуществляют забор материала для исследования — частиц ворсин хориона или плаценты, амниотической жидкости или крови из пуповинной вены. К плоду при инвазивных исследованиях не прикасаются, если целью исследования не является биопсия тканей плода! Специалисты цитогенетической лаборатории исследуют полученный материал различными лабораторными методами, в зависимости от цели обследования.

Инвазивные методы

Инвазивные методы позволяют получать клетки и ткани плода и/или провизорных органов (хориона, плаценты). Забор материала производится трансабдоминально (через брюшную стенку) под контролем ультразвука.

Инвазивные методы подразделяют на:

  • хорионбиопсию — получение клеток, формирующих плаценту (срок беременности 10-13 недель);

Риск осложнений (самопроизвольное прерывание беременности) после биопсии хориона составляет 0,5%.

Преимуществами этого метода является срок проведения — до 12 недель и скорость получения ответа – в цитогенетической лаборатории ответ будет готов через 2 дня после забора материала. Поскольку исследование проводится в ранние сроки беременности, то в случае необходимости прерывание беременности можно провести также рано, что наиболее безопасно для организма женщины.

При проведении биопсии хориона есть риск ложноположительных или ложноотрицательных результатов, что объясняется явлением «плацентарного мозаицизма» — неидентичностью генома клеток эмбриона и хориона. Вопросы, связянные с «плацентарным мозаицизмом», могут решаться повторным вмешательством — проведение на более поздних сроках кордоцентеза или амниоцентеза (см. ниже). Существует также риск угрозы прерывания беременности, а также риск неблагоприятного течения беременности при резус-конфликте. При резус-конфликте в организме резус-отрицательной матери вырабатываются антитела, разрушающие эритроциты плода. Проведение биопсии хориона может стимулировать выработку антител.

Нужно отметить, что в целом риск всех перечисленных осложнений невелик: он составляет не более 1% и не превышают популяционный риск потери беременности, который составляет 15-25%.

  • плацентобиопсия — взятие для исследования пробы частиц плаценты, содержащих клетки плода, а значит, и весь его генетический материал. Плацентоцентез аналогичен биопсии хориона, т.к. плацента — это то, во что со временем развивается хорион, однако проводится в более поздние сроки — 14-20 недель беременности.

В лаборатории, с которой сотрудничает наша клиника анализ готовится 1-3 дня. Главная задача плацентоцентеза — получение плодного материала для выявления хромосомных заболеваний у плода. Под контролем ультразвукового исследования врач делает прокол иглой передней брюшной стенки женщины и аспирирует ворсинки плаценты для дальнейшего исследования. Поскольку исследование проводят во втором триместре беременности, то в случае обнаружения патологии прерывание беременности может быть более травматичным, чем на ранних сроках беременности. Осложнения при плацентобиопсии аналогичны таковым при хорионбиопсии.

  • амниоцентез — пункция околоплодного пузыря с забором небольшого количества околоплодных вод (срок беременности 16-18 недель). Под контролем УЗИ в амниотическую полость через переднюю брюшную стенку вводится игла, шприцом набирают амниотическую жидкость объемом 20-30 мл. Кроме самой околоплодной жидкости в шприц также попадает и небольшое количество клеток плода (слущенный эпителий), которые также подвергаются исследованию. Результат анализа после амниоцентеза будет готов через 2-3 недели (для выполнения требуются специальные питательные среды, так как полученных клеток мало и им необходимо размножиться при культивировании).

Среди возможных осложнений — угроза прерывания беременности, подтекание околоплодных вод, кровянистые выделения из половых путей, утяжеление течения резус-конфликта. Вероятность осложнений при этом исследовании меньше, чем при проведении биопсии хориона/плаценты.

  • кордоцентез — забор крови из пуповины плода .

Забор материала проводится путем прокола передней брюшной стенки беременной (под контролем УЗИ) и получения пуповинной крови. Исследование проводят с 18-й недели беременности. При кордоцентезе можно выполнить практически все анализы, которые можно сделать из обычного анализа крови (гормональные, иммулогические и биохимические показатели, инфекции и др.), а также, выявить хромосомные болезни. Данный метод используют не только как диагностическую процедуру, но и как лечебную — для введения лекарственных средств, внутриутробного переливания крови плоду, например, при тяжелом резус-конфликте. Осложнением процедуры также может стать прерывание беременности.

В цитогенентической лаборатории анализ выполняется 4-5 дней.

Хотим еще раз уточнить, что риск осложнений беременности (прерывание беременности или гибель плода) после инвазивной диагностики не превышает популяционный риск прерывания беременности. При исходном наличии врожденных нарушений развития плода риск осложнений возрастает.

Применение инвазивной пренатальной диагностики

Наиболее широко инвазивная пренатальная диагностика используется для исключения хромосомных болезней плода (синдрома Дауна, Эдвардса и т.д.)

Анализ хромосомного набора, клеток ворсин хориона и плаценты позволяет практически в 95-98% случаев выявить хромосомные аномалии у плода и скорректировать дальнейшее ведение беременности. Благодаря современным методам было установлено, что множество тяжелых врожденных заболеваний определяется нарушениями структуры хромосом или их количества в клетке.

Самое известное и распространенное хромосомное заболевание – синдром Дауна, тяжелая врожденная патология, характеризующаяся умственной отсталостью, нарушениями иммунитета и сердечной деятельности и т.д., обусловлена присутствием лишней 21 хромосомы в кариотипе больного.

Анализ кариотипа плода с синдромом Дауна с помощью полуавтоматического компьютерного анализа хромосом человека.

Схематическое изображение хромосом человека при G-окрашивании в соответствии с международной классификацией

Инвазивные внутриматочные вмешательства используются также для диагностики моногенных болезней. С этой целью выполняются все виды инвазивных процедур, но в отличие от цитогенетической пренатальной диагностики исследуется не кариотип плода или провизорных органов, а последовательность интересующего гена или маркирующие его районы.

В нашем центре возможен забор материала для определения отцовства на ранних сроках беременности, а также для проведения молекулярно-генетической диагностики, которая может быть выполнена в специализированных центрах как нашего города, так и других городов России и зарубежья.

Инвазивная пренатальная диагностика может также быть использована для определения пола плода. Специалисты цитогенетической лаборатории выполнят этот анализ в течение суток после получения материала.

Инвазивная диагностика представляет собой методы исследований при беременности, которые позволяют диагностировать наследственные, иммунодифицитные и многие другие патологии еще до рождения ребенка. Это диагностические методы, основанные на анализе биологического материала (им может быть околоплодные воды, плацента и многое другое).

Показания к исследованию

Исследованиями этого типа занимается генетик и акушер-гинеколог. Инвазивная диагностика бывает нескольких видов в зависимости от срока беременности и других факторов.

Данные мероприятия рекомендуется в нескольких ситуациях. Например, если:

  • Женщине уже исполнилось более 35 лет. В этом случае врачи часто подозревают возможное развитие синдрома Дауна у плода. Согласно статистическим данным, при рождении ребенка после 35 лет вероятность такого диагноза составляет порядка 30%. Также есть риск развития других хромосомных заболеваний.
  • У пациентки уже есть ребенок, который страдает от хромосомных патологий, врожденных пороков и прочих заболеваний (включая синдром Дауна).
  • При ультразвуковом исследовании у врача появились подозрения, и он опасается, что будущий ребенок может страдать от болезней хромосомного типа.
  • У одного из супругов была диагностирована хромосомная перестройка, наследственное заболевание.
  • Речь идет о кровнородственном браке, в котором был зачат ребенок.
  • У пациентки ранее были случаи самопроизвольных выкидышей или дети были мертворожденными.
  • Установлено наличие вредного воздействия окружающей среды на организм беременной женщины.
  • Пациентка принимала препараты эмбриотоксической группы на раннем сроке беременности.
  • У матери и плода была диагностирована резус-несовместимость.

Инвазивная диагностика при беременности не проводится, если есть подозрения, что данная процедура может спровоцировать выкидыш. Также подобные мероприятия запрещены, если у пациентки воспалена шейка матки, влагалище или кожные покровы брюшной полости.

Когда делать

Существует определенная классификация процедур, которые выполняются в разные периоды беременности:

Название процедуры Благоприятный период для проведения (на каких неделях беременности) Триместр беременности
Биопсия ворсин хориона (Хорионбиопсия) 8 – 12 I
Амниоцентез 8 – 12 (если есть риск выкидыша, то процедура проводится на 17 – 22 неделе II триместра или на 34 неделе) I
Амниоскопия Начиная с 17 и до родов II
Плацентоцентез 18 – 22 II
Кордоцентез 18 II
Фетоскопия 18 – 24 II

Стоит отметить, что инвазивные исследования не выполняется в III триместре. В этот период слишком высока вероятность того, что будут спровоцированы преждевременные роды. Однако в сложных ситуациях допускается выполнение амниоскопии и некоторых других процедур.

Что определяют

Инвазивная диагностика представляет собой несколько видов исследований. Их показатели зависят от конкретного мероприятия:

  • Хорионбиопсия. Для этого исследования необходимо взять несколько ворсинок хориона (одного из слоев зародышевой оболочки) с использованием ультразвука. Данная процедура позволяет посчитать количество хромосом в клетках плода. Если этот показатель не превышает нормы, то с вероятностью в 99% можно исключить хромосомные заболевания у ребенка. Также при выполнении хорионбиопсии удается выявить еще около 100 различных патологий наследственного типа. Например, это может быть гемофилия, синдром Тернера, муковисцидоз и многое другое.
  • Плацентоцентез. В этом случае производится забор клеток плаценты, после чего специалист изучает генетическую и хромосомную структуру этого материала. При плацентоцентезе удается получить те же данные, что и при хорионбиопсии, однако процедуру можно выполнить на более позднем сроке беременности.
  • Амниоцентез. Данная процедура представляет собой пункцию околоплодного пузыря. Для исследований врач должен сделать забор небольшого объема околоплодных вод. Исследование этого типа позволяет получать значительно больше данных, чем в первых двух случаях. Помимо оценки рисков наличия у плода генного или хромосомного заболевания данная процедура также позволяет получить информацию о вероятных проблемах с обменов веществ и других патологиях. Например, при помощи данной процедуры можно оценить насколько развились легкие у плода, нет ли у него гипоксии. Также данное исследование позволяет опровергнуть или подтвердить наличие резус-конфликта.
  • Кордоцентез. Данное исследование подразумевает пункцию сосудов пуповины, то есть выполняется забор пуповинной крови. Подобное мероприятие позволяет произвести все необходимые анализы. То есть врач сможет оценить уровень гормонов, показатели биохимии. Также при кордоцентезе можно установит, не страдает ли плод от инфекционного или иммунного заболевания. Также, как и другие процедуры данное исследование позволяет оценить вероятность развития генного или хромосомного заболевания.
  • Фетоскопия. Это процедура, при которой плод исследуется напрямую при помощи тонкого эндоскопа. В этом случае специалист может также взять кровь на анализ и небольшой участок кожного покрова плода для последующих исследований. Данный метод применяется самым последним среди всех возможных генетических исследований. Он помогает получить все необходимые данные.

Чаще всего исследования этого типа выполняются при подозрении на наличие у плода синдрома Дауна. Эта тяжелая патология врожденного типа характеризуется умственной отсталостью, проблемами с иммунитетом.

Также при данном заболевании могут наблюдаться проблемы с сердечно-сосудистым аппаратом и многие другие патологические состояния. При синдроме Дауна врач обнаруживает лишнюю, 21-ю хромосому.

Подготовка

Инвазивная диагностика при беременности вызывает беспокойство у многих женщин. На самом деле сегодня существуют более современные исследования неинвазивного типа. Однако иногда может потребоваться непосредственный доступ к околоплодной жидкости или даже самому плоду.

Нужно понимать, что инвазивные исследования проводятся далеко не всегда. Если есть риск навредить будущему ребенку, то гинеколог не станет назначать данной процедуры. Если говорить о подготовительных мероприятиях, то прежде всего врачи рекомендуют не доводить себя до нервного состояния, читая в интернете страшные истории и том, как проводятся исследования.

Если необходимо получить исчерпывающую информацию о процедуре, то стоит поговорить с лечащим врачом или получить все необходимые данные на профильных, медицинских сайтах. Каждая ситуация индивидуальна.

Перед началом исследований необходимо сделать УЗИ и сдать требующиеся анализы. Врач должен убедиться, что у беременной женщины нет скрытых инфекций. Также подобные процедуры позволят выявить наличие многоплодия и оценить жизнеспособность плода. Гинеколог-акушер должен точно установить срок беременности. После этого он назначит конкретное исследование.

За 4-5 дней до процедуры необходимо полностью отказаться от употребления ацетилсалициловой кислоты (аспирина) и любых аналогов этого средства. Дело в том, что препарат разжижает кровь, что может негативно сказаться на качестве проведения обследования.

Также за 24 часа до мероприятия нужно перестать принимать антикоагулянты (препараты, которые относятся к категории низкомолекулярных гепаринов). Такие средства снижают уровень свертываемости крови. Из-за этого во время процедуры может возникнуть кровотечение.

Дополнительные рекомендации о подготовке необходимо получить от врача. Он может назначить те или иные препараты или диету за некоторое время до исследований.

Проведение

Инвазивная диагностика при беременности может отличаться в зависимости от конкретной процедуры.

Хорионбиопсия

Данные исследования проводятся на раннем сроке беременности, благодаря чему в случае обнаружение аномалий и того, что ребенок гарантированно родится с серьезными хромосомными проблемами или генетическими патологиями, можно прервать беременности с минимальным риском для здоровья женщины.

Для проведения хорионбиопсии врач вводит тонкую иглу в брюшную полость пациентки. Игла проходит через хорион и захватывает несколько его ворсинок. Исследования проводятся в амбулаторных условиях. Врач использует стерильную иглу и одноразовые перчатки. Благодаря этому риск инфицирования пациентки составляет не более 0,3%.

Если говорить о рисках, то при данной процедуре опасность прерывания беременности составляет не более 1%. Подобное возможно только в том случае, если процедура была проведена с нарушениями. Если поставлен диагноз резус-конфликта, то исследование этого типа может спровоцировать неблагоприятное течение беременности. Однако такие ситуации случаются довольно редко.

Также стоит учесть, что при подобной биопсии, есть риск получить ложные результаты. Это объясняется неидентичностью генома клеток самого эмбриона и хориона. Процедуру этого типа необходимо выполнять до 14 недели беременности. Дело в том, что после этого периода вместо хориона появляется плацента. Тогда потребуется другой вид исследований.

Плацентоцентез

Данное исследование очень напоминает хорионбиопсию, так как плацента представляет собой развившийся хорион. Однако плацентоцентез допускается проводить после 14 недели беременности.

Процедура проводится с использованием аппарата УЗИ, который позволяет осуществить надлежащий контроль за всем происходящим. После этого длинная игла вводится в брюшную полость беременной пациентки. Игла доходит до плаценты, и в результате врач получает небольшое количество клеток для исследований.

Если говорить о потенциальной опасности данного исследования, то согласно врачебной практике, плацентоцентез провоцирует прерывание беременности в 1-3% случаев. Это происходит из-за того, что в процессе введения иглы стенки матки начинают рефлекторно сокращаться.

Забор околоплодных вод также производится под контролем УЗИ. Сама процедура заключается в том, что через переднюю стенку брюшной полости в матку вводится игла. С ее помощью врач набирает порядка 20-30 мл околоплодной жидкости.

Помимо нее в шприц также попадает некоторое количество сгущенного эпителия (клеток самого плода). Все материалы подвергаются тщательному исследованию. Результаты анализов обычно готовы через несколько недель.

Подобная процедура также может стать причиной прерывания беременности. Помимо этого такие манипуляции могут спровоцировать так называемое подтекание околоплодной жидкости, а также другие осложнения (например, появление кровянистых выделений из половых путей). При амниоцентезе вероятность осложнений выше, чем при хорионбиопсии.

Для забора материала (крови) из сосудов пуповины также выполняется прокол брюшной полости при контроле УЗИ. После этого проводятся детальные исследования крови, включая биохимию, оценку уровня гормонов и прочее.

Инвазивная диагностика этого типа позволяет диагностировать не только будущие патологии хромосомного или генетического типа еще при беременности, но и провести лечение плода. Например, в процессе прокола брюшной полости врач может также ввести в пуповину лекарственный препарат, произвести внутриутробное переливание крови (например, если поставлен диагноз резус-конфликта).

Кордоцентез — метод инвазивной диагностики при беременности, при котором на анализ берется кровь из пуповины

Также подобные мероприятия позволяют проводить детальную диагностику, что позволяет быстрее приступить к возможному лечению. Если говорить о возможных осложнениях, то данная процедура также может стать причиной прерывания беременности. Результаты инвазивной диагностики, как правило, можно получить уже через 5 дней.

Фетоскопия

Процедура представляет собой заключительный метод обследования, который необходим в том случае, если гинеколог-акушер подозревает, что у плода может быть порок развития или наследственное заболевание.

Фетоскопия выполняется на самом позднем этапе беременности, в том случае, если другие методы инвазивного исследования не дали необходимых результатов или есть подозрение на то, что полученные результаты оказались ложными.

При фетоскопии также обязательно выполняется УЗИ. Процедура должна производиться исключительно в условиях стационара. Для проведения подобной диагностики на животе пациентки выполняется небольшой разрез. Через него врач вводит в полость матки фетоскоп. Благодаря этому миниатюрному устройству удается оценить состояние плода по внешним признакам.

В ходе исследований становится возможным определить наличие пороков развития у плода. При необходимости врач может выполнить забор кожного покрова плода. Для этого в приборе предусмотрены специальные миниатюрные щипцы. Также в некоторых ситуациях дополнительно врач берет на анализ немного крови из артерии пуповины при помощи специальной иглы.

Однако нужно учитывать, что подобные диагностические мероприятия выполняются крайне редко. Дело в том, что в этом случае риск прерывания беременности выше и может составлять до 10%. Также в качестве осложнения может появиться кровотечение или гематома на тонком кожном покрове плода.

Общие условия проведения диагностики

Сначала врач беседует с пациенткой, рассказывает ей обо всех рисках, высказывает свое мнение. Если принято решение провести процедуру инвазивной диагностики, то в этом случае женщина в назначенный день приходит на сдачу анализов.

Инвазивная диагностика при беременности должна проводиться в отдельном помещении, которое предварительно подвергается тщательно санитарной обработке. Женщина должна разместиться на кушетке, после чего врач наносит на ее живот специальный обезвреживающий гель.

После этого выполняются следующие мероприятия:

  1. При помощи аппарата УЗИ специалист определяет точное положение плода и плаценты. Последующие манипуляции выполняются только на основании показаний датчиков ультразвукового оборудования.
  2. Основываясь на показаниях УЗИ, врач осторожно вводит иглу в брюшную полость пациентки и выполняет забор материала для исследований. Иногда происходит так, что в первый раз выполнить пункцию не получается. В этом случае врач вынужден повторить прокол.
  3. На следующем этапе врач повторно выполняет УЗИ, чтобы удостовериться в состоянии плода. Он проверяет его сердцебиение и другие показатели.

При необходимости специалист может назначить специальную поддерживающую терапию. Госпитализация после инвазивной диагностики не предусмотрена. Однако врач рекомендует пациентке первые сутки провести в постели и обязательно взять больничный продолжительностью не менее 7 дней, если она работает.

Ощущения пациентки

Так как диагностика выполняется с использованием местной анестезии, то болевых ощущений женщина не испытывает. Однако не стоит исключать психологический фактор. Сам по себе шприц может выглядеть угрожающе, поэтому женщина может пребывать в нервном состоянии.

Но не стоит бояться болевых ощущений, так как их нет. Кроме этого, врач контролирует весь процесс введения иглы при помощи монитора. Поэтому повреждение плода исключается.

Расшифровка результатов

После получения результатов анализов рекомендуется сразу посетить лечащего врача. Гинеколог-акушер подробно объяснит значение символов. Самостоятельно растолковать данные крайне сложно.

Однако в результатах исследования можно увидеть перечень патологий, на наличие которых проверялся плод и процент вероятности того, что тот или иной недуг может быть у ребенка. Также в результатах есть изображения хромосом. В них может разобраться только специалист.

Cтоит учитывать, что некоторые результаты могут оказаться ложными. Поэтому нет смысла пытаться самостоятельно поставить диагноз. Врач скажет, есть ли у плода хромосомные аномалии.

Если по всем тестам ответ отрицательный, то женщина может спокойно продолжить вынашивать ребенка.

Если же результат исследований положительный, то необходимо больше узнать о диагнозе. Перед тем, как принять решение прервать беременность стоит получить заключение другого специалиста. Рекомендуется посетить генетика и провести дополнительные исследования, которые помогут получить более четкие результаты.

Если все специалисты утверждают, что ребенок родится с проблемами в развитии, решение остается за супругами.

Когда необходимо обратиться к врачу

После выполнения диагностики такого вида осложнения бывают нечасто. Однако первые дни после проведенной процедуры нужно внимательно следить за состоянием женщины. Если у нее началась тошнота, лихорадка, спазмы в области живота и выделения из влагалища, то нужно незамедлительно вызвать скорую помощь или отвезти беременную женщину к врачу самостоятельно.

Если не обратиться к врачу при появлении тревожной симптоматики, то есть риск:

  • Отслойки плаценты. Это одно из самых опасных состояний при беременности. Из-за отслойки плаценты может произойти кровотечение, что опасно гибелью плода. В этом случае, как правило, женщине обеспечиваются условия для сохранения беременности. Подобное осложнение также может быть вызвано слишком большим количеством исследований, предполагающих проникновение в полость матки.
  • Аллоиммунной цитопенией плода. Данное состояние иногда развивается на фоне резус-конфликта. В редких случаях оно становится последствием некорректно проведенных диагностических исследований.
  • Выкидыша. Если процедура инвазивного исследования была неправильно подобрана или она выполнялась на слишком раннем сроке беременности, то это может спровоцировать даже выкидыш. Однако сегодня используется современное оборудование, поэтому вероятность такого осложнения минимальная.

Инвазивная диагностика является популярным методом выявления возможных проблем с плодом при беременности.

Выполнять такую процедуру должен специалист высокого уровня. Также стоит учитывать, что сегодня есть и другие диагностические методы, которые считаются более безопасными для самой женщины и будущего ребенка.

Видео на тему: что такое инвазивная диагностика

Методы инвазивной диагностики: