Пмжв сердца, что это?

Правая коронарная артерия и ее ветви

ПКА — правая коронарная артерия (ПВА — правая венечная артерия).
Right coronary artery (RCA), right main coronary artery.

Правая коронарная артерия отходит от правого аортального (1-го лицевого) синуса, чаще всего в виде ствола, идущего кзади по правой атриовентрикулярной борозде, огибающей трехстворчатый клапан, и направляющегося к кресту сердца.

Одноплоскостная анатомическая схема строения венечно-артериального дерева и сердечного комплекса. А — система левой венечной артерии (ЛВА), Б: система правой венечной артерии (ПВА).
1 — первый лицевой синус аорты, 2 — второй лицевой синус аорты. А — аорта, ЛА — легочная артерия, УПП — ушко правого предсердия, УЛП — ушко левого предсердия, ПМЖВ — передняя межжелудочковая ветвь, ОВ — огибающая ветвь, ДВ — диагональная ветвь, ВТК — ветвь тупого края, АСУ — артерия синусного узла, КА — конусная артерия, BOK — ветвь острого края, а.АВУ — артерия атриовентрикулярного узла, ЗМЖВ — задняя межжелудочковая ветвь.
Источник: Бокерия Л. А., Беришвили И. И. Хирургическая анатомия венечных артерий. М.: Издательство НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2003.

КА – конусная артерия (ветвь артериального конуса).
Conus branch, infundibular branch, conus arteriosus branch.

Конусная артерия — первая крупная ветвь правой коронарной артерии, но может отходить самостоятельным устьем от 1-го лицевого синуса аорты. Конусная артерия снабжает артериальный конус (conus arteriosus) и переднюю стенку правого желудочка и может участвовать в кровоснабжении передней межжелудочковой перегородки.

АСУ – артерия синусного узла (ветвь синусового узла, артерия синусно-предсердного узла (а.СПУ), ветвь синусно-предсердного узла).
Sinoatrial nodal artery (SANa), sinus node artery, sinoatrial nodal branch, SA nodal artery, right SA node branch.

Артерия синусного узла — основная артерия, обеспечивающая кровоснабжение синусно-предсердного узла, и ее повреждение приводит к необратимым нарушениям ритма сердца. АСУ также участвует в кровоснабжении большей части межпредсердной перегородки и передней стенки правого предсердия.

Артерия синусного узла, как правило, отходит от доминантной артерии (см. типы кровоснабжения сердца). При правом типе кровоснабжения сердца (примерно в 60% случаев) АСУ является второй ветвью правой коронарной артерии и отходит от ПКА напротив места отхождения конусной артерии, но может отходить и от 1-го лицевого синуса самостоятельно. При левом типе кровоснабжения сердца артерия синусного узла отходит от огибающей ветви ЛКА.

Артерия Кюгеля (большая ушковая артерия).
Kugel’s artery, atrial anastomotic branch, Kugel’s anastomotic branch (Lat.: arteria auricularis magna, arteria anastomotica auricularis magna, ramus atrialis anastomoticus).

Артерия Кюгеля является анастомозирующей между системами правой и левой коронарных артерий. В 66% случаев она является ветвью ЛКА или артерии СПУ, отходящей от нее, в 26% — ветвью обеих коронарных артерий или артерии СПУ, отходящей от них одновременно, и в 8% случаев — ветвью более мелких ветвей, отходящих от правой и левой коронарных артерий к предсердиям.

АДВа. – адвентициальная артерия.

Третья ветвь ПКА. Адвентициальная артерия может быть ветвью конусной артерии либо отходить самостоятельно от аорты. Она направляется вверх и вправо и лежит на передней стенке аорты (выше синотубулярного соединения), направляясь влево и исчезая в жировом футляре, окружающем магистральные сосуды.

АОК — артерия острого края (правая краевая артерия, правая краевая ветвь, ветвь острого края).
Acute marginal artery, right marginal branch, right marginal artery.

Артерия острого края является одной из самых крупных ветвей ПКА. Она спускается от ПКА по острому правому краю сердца и образует мощные анастомозы с ПМЖВ. Участвует в питании передней и задней поверхностей острого края сердца.

а.ПЖУ — артерия предсердно-желудочкового узла (артерия атриовентрикулярного узла).
AV node artery, AV nodal artery (branch), AVN artery.

Артерия (ветвь) предсердно-желудочкового узла отходит от ПКА в области креста сердца.

ЗМЖВ – задняя межжелудочковая ветвь, задняя межжелудочковая артерия, задняя нисходящая артерия.
Posterior descending artery (PDA), posterior interventricular artery (PIA).

Задняя межжелудочковая ветвь может быть непосредственным продолжением ПКА, но чаще является ее ветвью. Проходит в задней межжелудочковой борозде, где отдает задние септальные ветви, которые анастомозируют с септальными ветвями ПМЖВ и питают терминальные отделы проводящей системы сердца. При левом типе кровоснабжения сердца ЗМЖВ получает кровь из левой коронарной артерии, отходя от огибающей ветви или ПМЖВ.

Задние септальные ветви, нижние септальные (перегородочные) ветви.
Posterior septal perforators, posterior septal (perforating) branches.

Задние («нижние») септальные ветви отходят от ЗМЖВ в задней межжелудочковой борозде, которые анастомозируют с «передними» септальными (перегородочными) ветвями ПМЖВ и питают терминальные отделы проводящей системы сердца.

Заднебоковая ветвь левого желудочка (заднебоковая левожелудочковая ветвь).

6. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца (показания к хирургическому лечению, выбор метода оперативного пособия, ближайшие и отдаленные результаты).

  • •2.Врожденные пороки сердца (показания к хирургическому лечению, методы и сроки оперативных вмешательств, возможности чрескожных транслюминальных методов коррекции, прогнозы, исходы, профилактика).
  • •3. Приобретенные заболевания сердца. Методы диагностики приобретенных пороков сердца.
  • •4. Митральный стеноз (классификация по б.В. Петровскому и а.Н. Бакулеву), клиника, показания к операции, виды операций.
  • •5. Ишемическая болезнь сердца. История хирургического лечения ишемической болезни сердца.
  • •6. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца (показания к хирургическому лечению, выбор метода оперативного пособия, ближайшие и отдаленные результаты).
  • •7. Возможности чрезкожных транслюминальных методов (ангиопластика, трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация, имплантация стволовых клеток) в лечении ишемической болезни сердца.
  • •8. Хирургическое лечение нарушений ритма сердца. Нарушения сердечного ритма. Хирургия
  • •9. Постинфарктная аневризма сердца, диагностика, показания к оперативному лечению, виды операции.
  • •10. Перикардиты. Классификация, показания и виды оперативного лечения.
  • •11. Основные термины трансплантологии и виды трансплантации.
  • •12. Трансплантация печени (показания, противопоказания, виды и этапы операции).
  • •13. Результаты трансплантации органов и тканей. Перспективы и направления развития трансплантологии.
  • •14. Понятие и порядок констатации смерти головного мозга
  • •15. Алгоритм действия персонала при наличии потенциального донора
  • •16. Понятие трансплантационного иммунитета, патогенез развития иммунного ответа на
  • •17. Виды реакции отторжения при трансплантации
  • •18. Условия и порядок проведения трансплантации
  • •19. Трансплантация поджелудочной железы (общие сведения, показания к операции, виды
  • •20. Основные положения законодательных актов Республики Беларусь, регламентирующих
  • •21. Исторические этапы развития трансплантации
  • •22 Трансплантация почки (показания, противопоказания, принципы подбора доноров, виды и этапы операции).
  • •23. Трансплантация сердца (показания, противопоказания, основные способы и этапы операции
  • •24. Осложнения трансплантации органов (причины, профилактика, лечения).
  • •25. Осложнения сахарного диабета, требующие хирургической помощи.
  • •26. Синтез гормонов щитовидной железы и их биологическое действие.
  • •27. Методы обследования пациентов с патологией щитовидной железы.
  • •28. Классификация заболеваний щитовидной железы (София,1961).
  • •29. Эндемический зоб (этиология, патогенез, клиника, профилактика консервативная терапия, показания и методы хирургического лечения)
  • •31. Предоперационная подготовка пациентов с тиреотоксическим зобом.
  • •32. Зоб Хашимота, зоб Ридель (этиология, клиника, методы лечения).
  • •33. Паратиреоз (этиология, клиника, лечение).
  • •34 Причины окклюзии биллиарной системы
  • •35 Безболевая механическая желтуха
  • •36 Дистальные стриктуры желчных протоков
  • •37 Особенности диагностики и лечения стриктур желчных протоков
  • •38 Стеноз большого дуоденального сосочка
  • •39 Методы обследования больных с механической желтухой
  • •40 Инструментальные методы обследования при механической желтухе
  • •41 Способы интраоперационного обследования желчных протоков
  • •42 Показания к холедохотомии и способы ее завершения
  • •43 Показания и способы наружного и внутреннего дренирования желчных протоков.
  • •44 Виды транспеченочных дренажей (показания к применению)
  • •45. Эндоскопические вмешательства при механической желтухе
  • •46. Классификация постхолецистэктомического синдрома
  • •47. Стриктура билиодигестивных анастомозов.
  • •48. Методы обследования пациентов постхолецистэктомическим синдромом.
  • •49. Показания к эндоскопическим вмешательствам при пхэс.
  • •50. Реконструктивные и восстановительные операции на желчных путях у пациентов при пхэс.
  • •51. Тактика хирурга при повреждении желчных протоков.
  • •52. Наружные желчные свищи.
  • •53. Синдром Миризи.
  • •54. Острый холангит.
  • •56. Кисты печени.
  • •1) Паразитарные заболевания печени
  • •2) Непаразитарные кисты печени
  • •57. Абсцессы печени.
  • •1. Бактериальные абсцессы
  • •2. Паразитарные абсцессы
  • •58. Эхинококкоз печени.
  • •59. Альвеококкоз печени.
  • •60. Малоинвазивные вмешательства при очаговых поражениях печени
  • •61. Классификация хронического панкреатита.
  • •62. Показания к хирургическому лечению пациентов хроническим панкреатитом.
  • •63. Непроходимость выходного отдела желудка и 12-перстной кишки при хроническом панкреатите (диагностика, лечение)
  • •64. Виды операций на поджелудочной железе при хроническом панкреатите.
  • •65. Кисты поджелудочной железы (диагностика, эндоскопические и хирургические вмешательства).
  • •66.Механическая желтуха как осложнение хронического панкреатита.
  • •67.Методы исследования при хроническом панкреатите.
  • •68.Дифференциальная диагностика хронического панкреатита и рака поджелудочной железы.
  • •69.Свищи поджелудочной железы.
  • •70.Классификация закрытых травм груди.
  • •71.Флотирующая грудная клетка(клиника,лечение)
  • •72.Пневматоракс.(классификация,клиника,лечение)
  • •73.Тупая травма сердца(клиника,лечение)
  • •74.Тупая травма грудной клетки с разрывом диафрагмы.(клиника,диагностика,лечение)
  • •75.Тупая травма грудной клетки с повреждением крупных бронхов(этиология,клиника,лечение)
  • •76.Классификация,этиология,клиника гемоторакса при тупой травме грудной клетки.
  • •77.Проба Ревелуа-Григуара при гемотораксе.
  • •78. Консервативная терапия травматического гемоторакса (показания, методы).
  • •79. Показания к хирургическому лечению гемоторакса.
  • •80. Показания к хирургическому лечению свернувшегося гемоторакса (методы лечения).
  • •81. Свернувшийся гемоторакс (этиология, клиника).
  • •82. Спонтанный пневмоторакс (этиология, клиника, лечение).
  • •Лечение
  • •83. Закрытая травма паренхиматозных органов брюшной полости (клиника, диагностика, лечение).
  • •84. Тупая травма живота с повреждением полых органов (клиника, диагностика, лечение).
  • •85. Грыжи слабых мест диафрагмы.
  • •86.Релаксация диафрагмы.
  • •87. Травматические диафрагмальные грыжи.
  • •88. Грыжи собственно диафрагмы.
  • •89. Скользящая (аксиальная) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
  • •90. Виды операций при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.
  • •91. Парастернальные грыжи.
  • •92. Строение портальной сосудистой системы. Порто-системные анастомозы.
  • •93. Клиническая картина портальной гипертензии.
  • •94. Определение «понятия портальная гипертензия». Причины и патогенез возникновения портальной гипертензии
  • •95. Классификация портальной гипертензии.
  • •96. Методы диагностики портальной гипертензии
  • •97. Возможности использования современных малоинвазивных технологий в лечении портальной гипертензии
  • •98. Осложнения портальной гипертензии.
  • •99. Основные группы оперативных вмешательств при портальной гипертензии.
  • •100. Операции азиго-портального разобщения
  • •101. Операции, направленные на уменьшение притока крови в портальную систему.
  • •102. Операции, направленные на усиление регенерации печени.
  • •103. Консервативное лечение портальной гипертензии.
  • •104. Методы остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.
  • •105. Асцитокорригирующие операции.
  • •106. Клиника повреждений пищевода.
  • •107. Клинические стадии ожога пищевода.
  • •108. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (клиника, диагностика, лечение).
  • •109. Дивертикулы пищевода.
  • •111. Лечение химического ожога пищевода в остром периоде.
  • •112. Виды пластики пищевода при рубцовых стриктурах.
  • •114. Тактика хирургов при повреждениях пищевода.
  • •115. Раннее и позднее бужирование пищевода при химических ожогах.
  • •116. Пищевод Барретта.
  • •118. Методы бужирования пищевода при химических ожогах.
  • •119. Синдром дисфагии.
  • •120. Синдром Бурхаве- спонтанный эзофагеальный разрыв.
  • •121. Халазия кардии. Хир лечение????
  • •122. Ахалазия кардии (клиника, диагностика, лечение, стадии).
  • •123. Кардиоспазм (клиника, диагностика, лечение).
  • •124. Опухоли молочной железы, основные методы скрининга.
  • •125. Доброкачественные опухоли молочной железы (скрининг, методы диагностики, клиника,
  • •127. Острый гнойный мастит, классификация, принципы хирургического лечения.
  • •129. Повреждения селезенки (клиника, диагностика и лечение).
  • •130. Кисты селезенки.
  • •131. Абсцессы селезенки.
  • •132. Спленомегалия и гиперспленизм
  • •133. Двухфазный разрыв печени, селезенки (клиника, диагностика, лечение).
  • •134. Эмфизема средостения (этиология, клиника, лечение).
  • •Клиническая картина
  • •Лечение
  • •135. Классификация медиастинитов.
  • •Классификация медиастинитов
  • •136. Первичный острый медиастинит (этиология, клиника).
  • •137. Вторичный острый медиастинит (этиология, клиника, диагностика).
  • •138. Хронический медиастинит (этиология, клиника, лечение).
  • •139. Лечение острого гнойного медиастинита.
  • •Операции при передних медиастинитах
  • •Операции при задних медиастинитах
  • •140. Неврогенные опухоли средостения (классификация, диагностика, клиника, лечение).
  • •141. Классификация опухолей средостения.
  • •142. Мезенхиальные опухоли (классификация, клиника, диагностика, лечение). Мезенхимальные опухоли
  • •143. Лимфогенные опухоли средостения (классификация, клиника, диагностика, лечение).
  • •144. Феохромоцитома (клиника, диагностика, лечение).
  • •Диагностика феохромоцитомы
  • •Лечение феохромоцитомы
  • •145. Целомическая киста перикарда (этиология клиника, диагностика, лечение).
  • •146. Методы дренирования средостения при гнойных медиастинитах.
  • •147. Кисты средостения (классификация, этиология, клиника, диагностика, лечение). Классификация кист средостения
  • •Симптомы кист средостения
  • •Осложнения кист средостения
  • •Диагностика кист средостения
  • •Лечение кист средостения
  • •148. Загрудинный зоб (клиника, диагностика, лечение).
  • •149. Тимома (этиология, клиника, диагностика, лечение).
  • •Причины тимомы:
  • •Симптомы тимомы:
  • •Диагностика:
  • •Лечение тимомы:

Хирургическое лечение ишемической болезни сердца (ИБС)

Хирургический метод получил повсеместное распространение и прочно вошел в арсенал средств в комплексном лечении больных ИБС. Идею создать обходной шунт между аортой и коронарным сосудом в обход пораженного и суженного атеросклерозом участка клинически реализовал в 1962 г. Дэвид Сабистон, использовав в качестве сосудистого протеза большую подкожную вену, наложив шунт между аортой и коронарной артерией. В 1964 г. ленинградский хирург В. И. Колесов впервые создал анастомоз между внутренней грудной артерией и левой коронарной артерией. Ранее предложенные многочисленные операции, направленные на устранение стенокардии, в настоящее время представляют исторический интерес (удаление симпатических узлов, пересечение задних корешков спинного мозга, периартериальная симпатэктомия коронарных артерий, тиреоидэктомия в сочетании с шейной симпатэктомией, скарификация эпикарда, кардиоперикардиопексия, подшивание к эпикарду лоскута сальника на ножке, перевязка внутренних грудных артерий). В коронарной хирургии на этапе диагностики широко применяют весь арсенал диагностических методов, традиционно используемых в кардиологической практике (ЭКГ, в том числе с пробой физической нагрузкой и медикаментозными пробами; рентгенологические методы: рентгеноскопия органов грудной клетки; радионуклидные методы; эхокардиография, стресс-эхокардиография). Катетеризация левых отделов сердца позволяет измерить конечно-диастолическое давление в левом желудочке, которое имеет важное значение для оценки его функциональной способности, особенно, если это исследование сочетать с изме­рением сердечного выброса. Левая вентрикулография позволяет изучить движение стенок и их кинетику, а также рассчитать объемы и толщину стенок левого желудочка, оценить сократительную функцию, рассчитать фракцию выброса. Селективная коронарография, разработанная и внедренная в клиническую практику F. Sones в 1959 г., предназначена для объективной визуализации коронарных артерий и основных ветвей, изучения их анатомического и функционального состояния, степени и характера поражения атеросклеротическим процессом, компенсаторного коллатерального кровообращения, дистального русла венечных артерий и т. д. Селективная коронарография в 90—95 % случаев объективно и точно отражает анатомическое состояние венечного русла. Показания к коронарографии и левой вентрикулографии:

  1. Ишемия миокарда, выявленная с помощью неинвазивных методов диагностики
  2. Наличие любого типа стенокардии, подтвержденное неинвазивными методами исследования (изменения на ЭКГ в покое, проба с дозированной физической нагрузкой, суточное мониторирование ЭКГ)
  3. Инфаркт миокарда в анамнезе с последующей постинфарктной стенокардией
  4. Инфаркт миокарда в любой фазе
  5. Плановый контроль состояния коронарного русла трансплантированного сердца
  6. Предоперационная оценка состояния коронарного русла у пациентов старше 40 лет с заболеваниями клапанов.

В последние десятилетия в лечении ИБС используют реваскуляризацию миокарда путем транслюминальной баллонной дилатации (ангиопластики) стенозированных венечных артерий. В кардиологическую практику метод был внедрен в 1977 г. A. Gruntzig. Показанием к ангиопластике служит гемодинамически значимое поражение коронарной артерии в ее проксимальных отделах (кроме устьевых стенозов) при условии отсутствия выраженного кальциноза и поражения дистального русла этой артерии. Для уменьшения частоты рецидивов баллонную ангиопластику дополняют имплантацией в место стеноза специальных атромбогенных каркасных структур – стентов (рис. 1). Необходимым условием выполнения ангиопластики венечных артерий является наличие готовой операционной и хирургической бригады для выполнения экстренной операции аортокоронарного шунтирования в случае появления осложнений.

Рис. 1а
В просвет коронарной артерии установлен стент.
Рис. 1б
Стеноз коронарной артерии ликвидирован.

В настоящее время основой для определения показаний к хирургическому лече­нию являются следующие факторы:

  1. Клиническая картина заболевания, т. е. выраженность стенокардии, ее устойчивость к лекарственной терапии.
  2. Анатомия поражения коронарного русла: степень и локализация поражения коронарных артерий, количество пораженных сосудов, тип коронарного кровоснабжения.
  3. Состояние сократительной функции миокарда.

Этими факторами, из которых два последних имеют особо важное значение, определяется прогноз заболевания при естественном его течении и лекарственной терапии, а также степень операционного риска. На основании оценки этих факторов ставятся показания и противопоказания к операции аортокоронарного шунтирования. Хирургическое лечение больным ИБС преимущественно показано в следующих случаях:

  • множественное поражение коронарных артерий;
  • наличие стволового стеноза левой коронарной артерии;
  • наличие устьевых стенозов левой или правой коронарной артерии;
  • стеноз передней межжелудочковой артерии при невозможности выполнить ее ангиопластику.

Основными противопоказаниями к оперативному лечению являются:

  • диффузные множественные поражения периферических коронарных артерий;
  • сниженная сократительная функция миокарда (фракция выброса менее 0,3)
  • наличие тяжелой сердечной недостаточности (II Б-III стадии)
  • ранние сроки после инфаркта миокарда (до 4 мес).

В качестве трансплантата для аортокоронарного шунтирования используют большую подкожную вену бедра и вены голени. Основными этапами операции в условиях искусственного кровообращения являются:

  • после подключения аппарата искусственного кровообращения, остановки сердца и ревизии коронарного русла – наложение дистального анастомоза конец-в-бок с коронарной артерией (рис. 1, 2);
  • после восстановления сердечной деятельности – наложение проксимального анастомоза шунта с аортой с использованием бокового отжатия стенки аорты.

Рис. 2
Этап наложения дистального анастомоза конец-в-бок между аутовеной и коронарной артерией.

Рис. 3
Шунтирование коронарной артерии аутовенозным трансплантатом.

В последнее время все шире применяют в качестве шунтов аутологичные артерии. Учитывая травматичность операции в условиях искусственного кровообращения, в последние десятилетия развиваются хирургические вмешательства на коронарных сосудах на работающем сердце. При этом стенка сердца фиксируется при помощи различных стабилизаторов (вакуумных, механических) (рис. 3).

Рис. 4
Использование механического стабилизатора стенки для выполнения аортокоронарного шунтирования на работающем сeрдце.