Операция тур

  • Что такое ТУР простаты?
  • Показания к операции
  • Преимущества ТУР простаты
  • Техника проведения вмешательства
  • Подготовка к трансуретральной резекции
  • Осложнения
  • Послеоперационный период в больнице
  • Восстановительный период
  • Противопоказания
  • Преимущества проведения ТУР простаты в МЕДСИ

Доброкачественная опухоль простаты – распространенная патология, с которой сталкивается больше половины мужчин в возрасте старше 50 лет. Заболевание успешно лечится сегодня. Самой современной методикой является трансуретральная резекция (ТУР) аденомы простаты.

Особенно актуальной методика является для молодых пациентов. Это обусловлено тем, что ТУР простаты – операция, которая позволяет сохранить орган и все его функции. Вмешательство проводится в МЕДСИ опытными специалистами. Наши врачи в совершенстве владеют современной методикой малоинвазивной хирургии.

Что такое ТУР простаты?

Трансуретральная резекция предстательной железы – вмешательство, которое проводится для быстрого удаления разросшейся ткани органа. Как правило, операция осуществляется при доброкачественной опухоли простаты. На данный момент методика по праву считается золотым стандартом лечения. Это обусловлено тем, что в большинстве случаев после операции новообразование исчезает навсегда. Кроме того, вмешательство является малоинвазивным, имеет небольшой период реабилитации, минимальное количество противопоказаний и побочных эффектов. После операции пациенты быстро восстанавливаются и могут вернуться к привычному образу жизни уже через несколько суток. В дальнейшем они не ограничиваются в физической и половой активности.

Показания к операции

Операция ТУР аденомы простаты проводится при следующих патологических состояниях пациента:

  • Недержании мочи
  • Большом объеме (более 50 см3) остаточной мочи (удерживаемой в мочевом пузыре после опорожнения)
  • Частых мочеиспусканиях в ночное время
  • Обструкции мочевых путей, затрудняющей мочеиспускание по причине сужения шейки мочевого пузыря или просвета мочеточника
  • Болезненных позывах к мочеиспусканию
  • Частых позывах к мочеиспусканию
  • Причиняющих дискомфорт провисаниях тканей мочевого пузыря с образованием полостей

Операция ТУР нередко назначается и пациентам, которые регулярно страдают от инфекций мочеполовой системы. Вмешательство проводится и при подозрениях на злокачественные перерождения тканей простаты. Важно! Сохранить орган в этом случае удается только при ранней диагностике и общем удовлетворительном состоянии здоровья мужчины. Обо всех показаниях к ТУР простаты расскажет врач. Он же определит, требуется ли вмешательство в вашем случае. Несмотря на то, что операция ТУР широко применяется в урологии, проводят ее не всем. В некоторых случаях применяют другие (в том числе медикаментозные) методики.

Преимущества ТУР простаты

Основным преимуществом ТУР является то, что вмешательство является малоинвазивным. Оно проводится без разрезов тканей.

Благодаря этому:

  • Снижаются риски инфицирования
  • Сокращается время реабилитации пациента
  • Устраняются риски возникновения осложнений

Операция ТУР аденомы проводится без вскрытия полости мочевого пузыря. Целостность органа гарантирует быстрое восстановление процесса мочеиспускания. Если после открытой операции катетер удаляется только через несколько недель, то после ТУР – через пару дней.

ТУР (предстательная железа) некоторые сравнивают с лазерным удалением органа. Но это абсолютно разные вмешательства! При лазерном воздействии на орган оказывается тепловое воздействие. Это затягивает восстановление процесса мочеиспускания, например. Кроме того, во время лазерной операции специалист не может одновременно провести забор материала для гистологии (биопсию). По этой причине может быть упущена бессимптомная стадия развития рака, что существенно затруднит его дальнейшее лечение.

Техника проведения вмешательства

Вмешательство длится 60-90 минут. В качестве наркоза, как правило, делается инъекция в позвоночник (проводится эпидуральная анестезия). При таком обезболивании пациент находится в сознании. Во время операции он не чувствует нижнюю половину тела. При необходимости (в том числе при желании оперируемого) вмешательство выполняется под общим наркозом (достаточно редко).

Тур предстательной железы: ход операции

Подготовка

ТУР проводится на операционном столе. Больного кладут на спину, а ноги разводят в стороны. После этого половые органы тщательно обрабатываются антисептиком. Пациента накрывают стерильным бельем.

Непосредственно операция

В мочеиспускательный канал пациента вводится специальный инструмент. Он получил название «резектоскоп» и состоит из 2-х тубусов и рабочего элемента (электропетли), подведенного к простате. Срезание пораженных тканей органа обеспечивается благодаря воздействию электрического тока. По одному из каналов инструмента подается специальная жидкость. Она удаляет выделенную кровь и омывает простату, обеспечивая хорошие возможности для визуального контроля хода вмешательства со стороны хирурга. Все удаленные в процессе вмешательства ткани убираются при помощи помпы.

Окончание вмешательства

Итоговой стадией операции является контроль целостности всех сосудов. Также хирург останавливает кровотечение. Только после этого из мочеиспускательного канала пациента извлекается операционный инструмент. После окончания всех основных манипуляций врач вводит катетер с баллоном, который обеспечивает нагнетание специальной жидкости и тампонирование места вмешательства. Процедура позволяет быстро остановить кровотечение из всех мелких сосудов. Кроме того, через катетер промывается мочевой пузырь. Это позволяет устранить риски послеоперационных осложнений.

Трансуретральная резекция предстательной железы: последствия

Важно! Несмотря на то, что по окончании вмешательства кровь останавливается, риски кровотечения сохраняются до 3-4 дней. По этой причине катетер остается в мочеиспускательном канале на срок, рекомендованный врачом-хирургом.

В больнице пациент остается примерно на неделю. Все это время специалисты следят за процессом мочеиспускания. Если пациент испытывает затруднения или возникают какие-то задержки в мочеиспускании, принимаются дополнительные терапевтические меры. Восстановить процесс мочеиспускания очень важно, так как при затруднении оттока мочи и переполнении мочевого пузыря повышаются риски развития инфекционного процесса.

Подготовка к трансуретральной резекции

Операция ТУР предстательной железы не требует проведения сложной предварительной подготовки. Обо всех особенностях вам расскажет врач.

Существуют и общие рекомендации:

  • За 12 часов до вмешательства следует отказаться от воды и приема пищи
  • За неделю до операции прекращают прием аспирина и других лекарственных препаратов, способных разжижать кровь. Обязательно сообщите врачу обо всех средствах, которые назначены вам в настоящий момент. Это позволит сократить вероятность операционных и послеоперационных осложнений, риски усугубления состояния
  • Накануне вмешательства не следует подвергаться физическим и эмоциональным перегрузкам

Важно! Перед ТУР пациент обязательно проходит комплексную диагностику.

Она включает:

  • Сдачу анализов крови и мочи
  • УЗИ
  • ЭКГ
  • Рентгенологическое исследование легких
  • Трансректальное обследование и др.

Направление на обследование выпишет ваш врач. Он же сообщит сроки готовности результатов всех анализов. Это позволит вам спланировать дату вмешательства и спокойно подготовиться к нему.

Осложнения

Правильно проведенная опытным хирургом операция ТУР аденомы редко приводит к осложнениям.

Тем не менее, могут возникнуть следующие последствия вмешательства:

  • Инфицирование. Риск такого осложнения при ТУР составляет 30 %. Обычно процесс распространения инфекции начинается в стационаре после проведенного вмешательства и связан с определенной госпитальной микрофлорой. Микроорганизмы стационаров обладают повышенной стойкостью к антисептикам и антибиотикам. По этой причине процесс устранения инфекции нередко затягивается. Для профилактики и лечения назначаются антибиотики последнего поколения
  • Стриктуры мочеиспускательного канала. Такое состояние, как сужение уретры, относят к очень опасным. Это обусловлено тем, что оно приводит к застою мочи и повышению риска развития инфекции. Лечение стриктур выполняется путем расширения уретры. В канал вводятся зонды. Также может выполняться хирургическое вмешательство – пластика канала
  • Недержание мочи. Лечение такого осложнения может заключаться в назначении пациенту ряда физических упражнений, позволяющих повысить силу мышц тазового дня
  • Ретроградная эякуляция. Данное осложнение встречается достаточно часто (в 70 % случаев) и заключается в забросе семенной жидкости в мочевой пузырь. При этом угрозы для здоровья или жизни пациента нет. Терапия осложнения проводится как консервативно, так и хирургическим путем
  • Импотенция. Данное осложнение возникает только в 1 % случаев. Лечение проводится преимущественно консервативными методами. Операция назначается только в том случае, если терапия не дает желаемого результата в течение длительного времени

Если у вас обнаружится риск каких-либо осложнений, врач обязательно предупредит о них и расскажет о мерах профилактики.

Послеоперационный период в больнице

В условиях стационара пациент находится 1-3 дня после операции. Ограничений в потреблении пищи в реабилитационном периоде нет.

Сразу же после вмешательства устанавливается катетер, позволяющий обеспечить отток мочи. Продолжительность использования катетера определяется индивидуально и зависит от состояния пациента, его индивидуальных особенностей, сложности вмешательства и иных факторов. Обычно максимальный срок использования катетера составляет 3 дня.

В течение суток после операции в моче может содержаться кровь. Со временем моча очищается.

Для предотвращения риска закупоривания сосудов устанавливается специальная система, обеспечивающая промывание мочевого пузыря. Для очистки используется особый раствор, состав которого определяется специалистом.

Первые сутки следует соблюдать постельный режим. Пациенту запрещено вставать, подвергаться физическим нагрузкам. С целью предотвращения тромбообразования некоторым больным рекомендуют выполнять несложные упражнения.

Полная реабилитация после операции ТУР длится обычно 3 недели. После выписки из стационара пациент находится дома.

Восстановительный период

Успешной операция считается в том случае, если восстановление проходит достаточно быстро и без осложнений.

Важно! Реабилитация может затянуться в случае, если вмешательство проводилось по поводу злокачественного образования. Пациенту дополнительно назначают лечение, направленное на сокращение рисков повторного образования опухоли, метастаз в других органах. Обычно терапия осуществляется путем облучения и введения в кровь химических препаратов.

Операция ТУР предстательной железы: послеоперационный период в домашних условиях

Для обеспечения максимально быстрой реабилитации пациенту следует:

  • Строго соблюдать питьевой режим
  • Вводить в рацион чаи, соки и морсы
  • Придерживаться диетического питания
  • Отказаться от вредных привычек

Операция ТУР предстательной железы: ограничения послеоперационного периода

Ограничения послеоперационного периода касаются не только питания и употребления жидкостей, но и:

  • Управления автомобилем. За руль можно садиться не менее, чем через месяц после выписки из стационара
  • Половой жизни. К ней можно вернуться через месяц после вмешательства
  • Физических нагрузок. Они разрешаются через месяц после операции ТУР предстательной железы

Обо всех ограничениях расскажет врач. Он же определит желательный образ жизни пациента в период реабилитации. Если вы будете соблюдать все рекомендации, восстановление пройдет максимально быстро и без риска осложнений.

Противопоказания

Операция ТУР в урологии имеет ряд противопоказаний и не проводится при:

  • Серьезных патологиях сердечно-сосудистой системы
  • Нарушениях свертываемости крови
  • Аденоме в терминальной стадии
  • Варикоцеле
  • Карциноме, поразившей большие объемы органа
  • Неподвижности тазобедренного сустава
  • Активных воспалительных процессах в организме

Обо всех противопоказаниях расскажет врач. Он же определит, подходит ли вам методика ТУР или нужно проводить другую операцию.

Преимущества проведения ТУР простаты в МЕДСИ

  • Опытные высококвалифицированные врачи
  • Грамотный младший и средний медицинский персонал
  • Ведение пациента одним специалистом
  • Комплексные программы. Цена операции ТУР аденомы простаты является фиксированной. В стоимость включены само вмешательство и пребывание пациента в стационаре
  • Качественная подготовка к вмешательству. Благодаря ей обеспечивается сокращение всех рисков возникновения осложнений и побочных эффектов
  • Круглосуточное предоставление медицинской помощи
  • Комфортное размещение в палатах со всеми удобствами
  • Применение современных препаратов
  • Использование новейшего оборудования
  • Пятиразовое питание с учетом всех медицинских показаний
  • Возможность посещения пациента в любое время
  • Возможность размещения иногородних родственников и близких в санатории МЕДСИ в Отрадном

Чтобы получить консультацию врача перед операцией и пройти полное обследование, достаточно позвонить по телефону +7 (495) 7-800-500 и записаться на прием. Наши специалисты всегда ответят на любые ваши вопросы, озвучат ориентировочную стоимость услуг, условия пребывания в стационаре и расскажут обо всех тонкостях предстоящего вмешательства.

Трансуретральная резекция простаты – это малоинвазивная операция по удалению патологически разросшейся ткани железы путем доступа через мочеиспускательный канал. Несмотря на кажущуюся простоту техники, операция требует высокого профессионализма врача. Вероятность развития осложнений после ТУР простаты во многом зависит от типа инструмента и состояния здоровья пациента.

Показания и противопоказания к ТУР

Основное показание к ТУР – гиперплазия (аденома простаты). Предстательная железа «обнимает» часть уретры чуть ниже входа в мочевой пузырь. При разрастании тканей простаты уменьшается просвет мочеиспускательного канала, вследствие чего страдает от кислородного голодания шейка мочевого пузыря. В итоге мужчина начинает страдать от задержки мочи либо от ее подтекания. ТУР подразумевает удаление лишней ткани, которая мешает нормальному мочеиспусканию. Сама простата (капсула с остатками ткани) остается на месте. Ее невозможно удалить методом ТУР из-за обширной венозной сети (будут неизбежно повреждены важные венозные сплетения).

Когда рекомендована ТУР предстательной железы:

  1. Пациентам, для которых важно сохранение половой функции.
  2. При ожирении и наличии сердечно-сосудистых патологий.
  3. При рецидивах аденомы.
  4. Локализованный рак простаты (который можно полностью вырезать из железы).

ТУР проводят в случаях, когда предыдущие методы (консервативные, гипертермия) оказались неэффективны.

Операция производится при помощи резектоскопа – полой трубки, через которую в операционную область подводят инструментарий.

Резектоскоп с петлейОбщая схема проведения ТУР

Противопоказания к ТУР:

  • Артроз и другие патологии тазобедренных суставов, которые препятствуют разведению ног в стороны (именно в такой позе находится пациент во время ТУР);
  • Стриктуры уретры (невозможно ввести прибор);
  • Емкость мочевого пузыря менее 100 мл;
  • Опухоли и дефекты стенок мочевого пузыря;
  • Варикозное расширение вен уретры и шейки пузыря;
  • Тяжелые сопутствующие заболевания.

Преимущества ТУР:

  1. Нет разрезов и шрамов.
  2. Короткий период восстановления.
  3. Не травмируется мочевой пузырь.

После ТУР ткань можно исследовать на наличие злокачественных клеток, а после лазера она выпаривается полностью.

Виды ТУР

В зависимости от типа режущего элемента (петли) выделяют следующие виды ТУР:

  • Монополярная: один полюс – нож, другой – тело. Для проведения импульсов между ними должна постоянно циркулировать жидкость. Устаревший, но до сих пор применяемый метод. Чреват сильным кровотечением, развитием ТУР-синдрома, опасен для страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. Применяют только для ТУР простаты объемом не более 80 см3 − чтобы быстрее удалить ткани, иначе в кровь впитается слишком много электропроводящего раствора.

О показаниях, ходе операции, последствиях трансуретральной резекции простаты рассказывает врач-уролог, хирург Рябов Максим Александрович

  • Биполярная: оба полюса находятся на концах петли, в результате чего достигается высокая температура, эффективно запаиваются сосуды. В качестве вспомогательной жидкости используют физраствор, что не опасно для организма. Можно потратить на операцию больше времени, качественнее удалить узлы. Метод подходит для иссечения образований объемом до 150 см3, а также для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
  • Плазмокинетическая: вокруг петли формируется «суперимпульс» − плазменная корона, которая уплотняет и запаивает срезанную ткань, но не перегревает окружающую.

Плазмокинетическая трансуретральная резекция аденомы простаты большинством урологов признана наименее травматичным и наиболее эффективным методом лечения гиперплазии.

Подготовка

Список предварительных анализов (действительны 30 дней):

Обязательно нужно рассказать врачу обо всех перенесенных травмах головного и спинного мозга, о принимаемых препаратах. Перед ТУР и после нее назначают антибиотики. За 8 часов до нельзя принимать пищу, непосредственно в день операции необходимо очистить кишечник.

Техника операции

Для ТУР в качестве обезболивания обычно используют спинномозговую анестезию – укол в позвоночник. В ходе операции пациент может ощущать надавливание, прикосновения, но не боль. При наличии противопоказаний применяют эндотрахеальный наркоз, при котором дыхательную функцию выполняет специальный аппарат.

Спинномозговая анестезия перед ТУР

Пациента укладывают на урологическое кресло или операционный стол с разведенными в стороны ногами, обрабатывают паховую область антисептическим раствором и обкладывают стерильными простынями. Пах предварительно необходимо побрить или удалить растительность при помощи крема для эпиляции.

Зоны уретры

В мочеиспускательный канал сначала впрыскивают смазывающий антисептический гель, а затем сам резектоскоп. Место, до которого вводят аппарат, обозначено на рисунке ниже цифрой 5 (простатическая часть уретры):

Сначала производят осмотр мочевого пузыря, оценивают состояние замыкающего сфинктера, а затем приступают к удалению гиперплазии (послойному иссечению петлей). Кровоточащие сосуды сразу коагулируются (прижигаются) петлей.

Срезание тканей при ТУР

Врач отслеживает все действия на мониторе. В ряде клиник их два, один из которых разворачивают к пациенту, если он находится под спинальным наркозом и желает видеть ход операции.

Процесс срезания тканей (реальная операция) с подробными комментариями врача

Схематичное видео операции ТУР простаты

Задача ТУР – вернуть пациенту способность нормально мочиться. Для этого необходимо очистить уретру от разрастаний. Делается это несколькими способами (в зависимости от направления роста образования):

  1. Удаление небольшого объема ткани (10-20%) из шейки мочевого пузыря или средней доли простаты. Такой метод называется «псевдо-ТУР».
  2. Иссечение от 30 до 80% ткани (парциальная ТУР), при котором формируется конусовидный проход.

Удаленная ткань проталкивается в мочевой пузырь, а затем эти остатки вымываются и выводятся через специальный канал резектоскопа. Часть из них отправляют в лабораторию на гистологию, чтобы путем клеточного анализа исключить рак.

При гиперплазии уровень ПСА повышается. После ТУР он упадет (но не до нуля), поскольку тканей, продуцирующих данный антиген, станет намного меньше.

Монополярная ТУР должна длиться не дольше часа, иначе существенно увеличится риск постоперационных осложнений. Важно не заходить за семенной бугорок (нижний ориентир) и шейку мочевого пузыря. В противном случае будут повреждены устья мочеточников и стенки мочевого пузыря, что также повлечет серьезные постоперационные осложнения.

Для ускорения заживления стенок уретры после операции в мочевой пузырь вводят катетер – тонкую гибкую трубку, через которую в течение 2-3 дней моча будет отводиться произвольно. Врач регулярно проверяет ее качество. Когда моча станет светлой, катетер убирают.

Послеоперационный период

После ТУР реанимация не требуется, пациента сразу переводят в обычную палату. Боли даже после отхождения от наркоза быть не должно. Около двух часов ноги не будут слушаться – это нормально. В первые сутки желательно не вставать с кровати во избежание головной боли. Через 3-4 дня пациента выписывают домой.

После удаления катетера мочеиспускание будет болезненным. Для облегчения симптомов на неделю назначают антибактериальные, противовоспалительные и обезболивающие препараты. Ранняя реабилитация длится порядка двух недель. Все это время рекомендуется пить не менее 8 стаканов жидкости в день, чтобы промывать мочевой пузырь. Заниматься сексом и начинать выполнение упражнений Кегеля можно через 3 недели.

В течение 2-4 недель после ТУР пациента будет беспокоить частое мочеиспускание и капельное подтекание мочи, вызванное сильным раздражением рецепторов. Не нужно переживать по этому поводу, поскольку это естественное явление. Проблему подтекания можно решить при помощи урологических прокладок.

О реабилитации после ТУР аденомы простаты рассказывает врач-иммунолог Ермаков Георгий Александрович

После иссечения гиперлазии остается довольно глубокая рана, покрытая обожженной тканью. Впоследствии она начнет отторгаться, что может повлечь внутрипузырное кровотечение. Пациент может обнаружить кровь в моче на 7, 14 и 21 день после ТУР. Полное очищение раны от поврежденной ткани и восстановление эпителия происходит через 6-18 месяцев.

Первые 3-6 недель нельзя поднимать ничего тяжелее 2,5 кг и садиться за руль. Сидеть после ТУР вообще желательно поменьше и не на жестком (рекомендуется использовать подушку в форме бублика с отверстием под промежность, чтобы избежать давления). Для активизации кровотока обязательно нужно двигаться.

Важно выполнять рекомендации по питанию. Особой диеты не требуется, но следует исключить из рациона острые, соленые, копченые и жирные блюда, а также алкоголь и кофе во избежание раздражения уретры. Поменьше картофеля, риса и животного белка для предотвращения запоров.

Осложнения после операции

Осложнения после ТУР обусловлены спецификой техники выполнения. Гиперплазия почти всегда возникает на фоне хронического простатита, поэтому после иссечения части тканей в оставшихся нередко обостряется воспаление (у 13% пациентов). Также происходит повреждение выводных протоков железы, поэтому орган может стать нефункциональным – простата больше не будет обогащать сперму своим секретом в прежнем объеме, что осложнит естественное зачатие.

Схема ретроградной эякуляции

Препятствием для зачатия также является ретроградная эякуляция, возникающая у 75-93% пациентов (когда семенная жидкость вместо уретры затекает в мочевой пузырь). Осложнение возникает из-за подрезания мышцы, закрывающей просвет шейки пузыря (это необходимо для расширения просвета).

Вторая частая проблема после ТУР – образование так называемого предпузыря. Это полость, которая остается вместо удаленных тканей простаты, уширение участка уретры под мочевым пузырем. В предпузыре нередко развивается и поддерживается хроническое воспаление, образуются камни, из-за чего пациент периодически страдает от болезненного мочеиспускания (дизурии). В этом плане открытая аденомэктомия лучше.

Врач-иммунолог Ермаков Георгий Александрович о возможных осложнениях после проведения ТУР аденомы простаты

Существенный минус ТУР: в большинстве клиник используют резектоскопы с крупным калибром тубуса (24 или 27), поэтому пациентам приходится бужировать (расширять) уретру, что травматично. При насильственном продвижении инструмента повреждается слизистая, впоследствии развивается рубцовая ткань и стриктуры (у 18% пациентов).

Самое грозное последствие операции – ТУР-синдром. Это тяжелое нарушение водно-электролитного баланса организма, чреватое летальным исходом в отсутствие экстренных мер. Причина в чрезмерном всасывании в кровоток оросительной жидкости, используемой во время монополярной ТУР.

Жизнь после проведения операции

Многие мужчины боятся после ТУР стать импотентами. По мнению врачей, подобное возможно, если операция выполнена монополярным инструментом в руках не слишком грамотного хирурга. Если ТУР поведена правильно, то эрекция даже улучшится благодаря усилению притока крови. Качество оргазма также не пострадает.

Что касается ретроградной эякуляции после ТУР, то в данном случае нужно усилить тонус гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря. Помогут упражнения Кегеля в сочетании с глубокими приседаниями, а также специальные препараты.

Мочеиспускание полностью восстановится максимум через 6 недель. В течение данного периода важно не впасть в депрессию, иначе пострадает не только эректильная функция, но и здоровье в целом.

Пить алкоголь (некрепкий и в небольших количествах) можно не ранее, чем через полгода, но лучше не нужно. Спиртное провоцирует воспаление, ослабляет действие лекарственных препаратов, замедляет процесс заживления, роняет иммунитет.

Цены и где проводят операцию

Ниже приведены примерные цены с сайтов клиник. Точную стоимость учреждения не указывают, поскольку она зависит от категории сложности операции, которая определяется объемом железы, возрастом пациента, наличием сопутствующих заболеваний.

Примеры клиник и стоимость:

  • GMS Hospital (Москва): 385 720 руб.;
  • Сеть «СМ-клиник»: от 60 тыс. руб.;
  • Центр эндохирургии и литотрипсии (Москва): 105 тыс. руб.

В государственных поликлиниках и горбольницах стоимость монополярной ТУР начинается от 13 тыс. руб.

Отзывы пациентов

Александр, 47 лет: «Делал ТУР в московской ГКБ № 50. Жена моложе на 12 лет, думал, что пришел конец моей семейной жизни, однако через пару месяцев полностью восстановился. Для устранения проблем с мочеиспусканием принимал курсом везикар».

Евгений, 44 года: «Отцу удаляли довольно крупную аденому в клинике Пирогова в СПб биполярной петлей. Осложнений особых не было. С естественными последствиями в виде подтекания мочи боролись примерно 3 месяца».

Врачи считают ТУР самой ювелирной операцией из всех методов трансуретральной эндохирургии, поскольку она требует от специалиста таланта и специфических знаний. От этого зависит эффективность манипуляции и состояние пациента после нее. При выборе клиники обязательно нужно уточнить, каким методом и кто производит удаление (отзывы о врачах есть на форумах).

Нужна операция?
Скидка 10% на хирургию

Аденома предстательной железы (доброкачественная гиперплазия простаты) — это доброкачественная опухоль предстательной железы. Риск заболевания возрастает после 50 лет. Трансуретральная резекция (ТУР) аденомы простаты – это эндоскопическая операция, во время которой доброкачественную гиперплазию убирают с помощью петлеобразного электрода высокой частоты.

Симптомы аденомы простаты

  • Срочные и частые позывы к мочеиспусканию.
  • Медленное и долгое мочеиспускание.
  • Трудности с началом мочеиспускания.
  • Ощущение не полностью опустошенного мочевого пузыря.
  • Инфекции мочевыводящих путей.
  • Прерывистое мочеиспускание.
  • Никтурия – учащенное мочеиспускание ночью.

Преимущества трансуретральной резекции предстательной железы

  • Оперативный доступ без разрезов.
  • Хирургическое вмешательство легко переносится пациентами.
  • Быстрое послеоперационное восстановление.

Трансуретральная резекция биполяром Общая или спинальная анестезия Время операции — 1-2 часа Восстановление в стационаре — 2-3 дня Стоимость операции: 50 000 руб

Противопоказания к лечению данным методом

  • Обострение воспалительных заболеваний мочеполовой системы – эпидидимит, уретрит, простатит и т. д.
  • Нарушение свертываемости крови.
  • Незавершенный курс антиагрегантов и антикоагулянтов, который нельзя отменить.
  • Наличие кардиостимулятора.
  • Наличие проводящих ток имплантатов.
  • Размер простаты свыше 150 мл (является относительным противопоказанием).

Подготовка к операции

Пациент проходит стандартное предоперационное обследование: сдает анализы мочи и крови, делает флюорографию, ЭКГ, УЗИ органов малого таза. С результатами нужно посетить терапевта и анестезиолога.

  • За 1-1,5 недели нужно прекратить принимать препараты, разжижающие кровь – «Ибупрофен», «Аспирин», витамин Е, «Напроксен», «Варфарин», «Плавикс» и др.
  • Вечером перед операцией необходима очистительная клизма, а также нужно убрать волосы с лобковой области.
  • Накануне вечером – последний легкий прием пищи.
  • В день операции нельзя есть и пить. Можно только принимать препараты, прописанные врачом.

Шаг 1 СВЯЖИТЕСЬ С НАМИ И ЗАПИШИТЕСЬ НА ПРИЕМ!
+7 (812) 435-55-55
Записаться на прием Шаг 2 ПОЛУЧИТЕ КОНСУЛЬТАЦИЮ ПО ПОВОДУ ОПЕРАЦИИ
1600 руб. 0 руб.

ОНЛАЙН МНЕНИЕ
Записаться на прием

Шаг 3ПРОЙДИТЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПО АКЦИИ

Стандартная предоперационная подготовка включает в себя:

  • консультации терапевта и анестезиолога
  • ЭКГ, рентген органов грудной клетки
  • лабораторные анализы

Все обследования можно пройти в нашей клинике.

Шаг 4ПРОЙДИТЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
СТОИМОСТЬ ОТ 50 000 ₽
Опытные хирурги проведут операцию с использованием современных технологий и материалов. Узнать цену операции Шаг 5ПРОЙДИТЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ В СТАЦИОНАРЕ
ОТ 1 ЧАСА ДО 3-Х ДНЕЙ
Восстановление в комфортабельной палате стационара под вниманием врачей и медсестер. Записаться на прием

Как проводится ТУР

В мочеиспускательный канал вводится резектоскоп – специальный инструмент в виде трубки длиной около 30 см и диаметром 1 см. Резектоскоп оснащен источником света, жидкостными клапанами для промывания операционного поля и электрической петлей. Эта петля и предназначена для выпаривания тканей и прижигания кровеносных сосудов. Удаление аденомы простаты или новообразований мочевого пузыря проходит под визуальным контролем – изображение операционного поля выводится на экран в многократном увеличении. Ткани аденомы срезаются слоями и попадают в мочевой пузырь. Потом они удаляются специальной помпой.

Операция длится около 1,5 часов, применяется общий наркоз или спинальная анестезия.

После всех манипуляций резектоскоп извлекается, а в мочевой пузырь через уретру устанавливается катетер. В течение 1-2 дней через него пузырь орошается раствором, исключающим формирование кровяных сгустков, которые могут мешать оттоку жидкости по мочеиспускательному каналу. Потом катетер удаляется, и у мужчины восстанавливается самостоятельное мочеиспускание.

Период восстановления

Если все хорошо, то пациента выписывают из клиники на 3-4 день после операции. Через неделю пациент может возвращаться к трудовой деятельности.

Почти сразу после операции поток мочи усиливается. После снятия катетера часто ощущается небольшая боль и дискомфорт во время мочеиспускания. Все это проходит примерно через неделю. Полное заживление занимает два месяца.

Советы по скорейшему восстановлению и избеганию негативных последствий:

  • В период реабилитации не управлять автомобилем, тяжелой техникой.
  • Избегать резких движений, стараться не напрягать мышцы низа живота, даже во время дефекации.
  • Увеличить количество потребляемой жидкости для стимуляции работы мускулатуры мочевого пузыря. Рекомендуемый ежедневный объем – 2 литра воды.
  • Проводить профилактику запоров, есть больше овощей и фруктов. Если запор все же случился, принять слабительное.
  • Укреплять мышцы тазового дна. Для этого предназначены мужские упражнения Кегеля.
  • Не возобновлять интимную жизнь до разрешения врача.

Цены

Наименование услуги (прайс неполный) Цена (руб.) В рассрочку (руб.)
Консультация хирурга по операции (АКЦИЯ) 0
ТУР простаты I кат. сложности 50000 от 4997
ТУР простаты II кат. сложности 70000 от 6995

* Ознакомиться подробнее с условиями можно здесь — Лечение в кредит или рассрочку.

Запись на прием

Уточните дополнительную информацию по телефону +7 (812) 435 55 55 или заполните форму online — администратор свяжется с Вами для подтверждения записи.

«СМ-Клиника» гарантирует полную конфиденциальность Вашего обращения.

Ведущие врачи

  • Тер-Аветикян Аветик Зареевич

    Уролог

    ул. Маршала Захарова, 20, Выборгское шоссе, 17-1

  • Вотяков Евгений Олегович

    Оперирующий уролог, уролог-онколог

    Дунайский пр., 47

  • Абрамова Марина Владимировна

    Уролог-андролог, хирург-уролог, детский уролог

    пр. Ударников, 19, ул. Маршала Захарова, 20

  • Долобешкин Дмитрий Сергеевич

    Оперирующий уролог

    ул. Маршала Захарова, 20

  • Душенков Константин Дамирович

    Оперирующий уролог

    пр. Ударников, 19, Дунайский пр., 47

  • Журавский Дмитрий Александрович

    Дунайский пр., 47

  • Шлёнский Даниил Сергеевич

    Уролог

    пр. Ударников, 19

Посмотреть всех Скрыть

УДК 616.65-007.61-089.819-06-07 Кубанский научный медицинский вестник № 9 (123) 2010

погиб от внутрибрюшного кровотечения при повреждении внепеченочной части воротной вены, был взят на лапаротомию, но кровотечение остановить не удалось. У другой пациентки операция осложнилась правосторонним пневмотораксом. Острая печеночно-почечная недостаточность развилась у 4 пациентов. Летальность после трансъюгулярного портосистемного шунтирования составила 6,0%.

В раннем послеоперационном периоде всем пациентам проводилась интенсивная терапия, направленная на профилактику послеоперационных осложнений, улучшение функции печени, реологических свойств крови.

результаты и обсуждение

Сравнивая два метода шунтирования, выполняемых в нашей клинике при ПГ, хочется отметить, что каждый из них имеет свои достоинства и недостатки, большую или меньшую эффективность, показания и противопоказания, но оба не устраняют причину заболевания и не могут считаться радикальными в полном смысле. Обе операции снижают, а нередко и нормализуют портальное давление, устраняя тем самым угрозу рецидивов кровотечения из вен пищевода и желудка. Операция трансъюгулярного внутри-печеночного шунтирования проводится под местной анестезией, не сопряжена с травмой при рассечении тканей передней брюшной стенки, с возможным кровотечением при удалении селезенки. Наличие выраженного асцита не является противопоказанием к ТВПШ, но является противопоказанием к СВА. Сравнивая ближайшие осложнения, можно сделать вывод, что при выполнении ТВПШ летальность более чем в два раза меньше. Невозможность выполнения шунтирования как при первом, так и при втором способе примерно одинаковая, что связано с анатомическими особенностями строения сосудов селезенки и печени.

Оценивая отдаленные результаты операции спленоренального венозного шунтирования в сроки от

1 до 15 лет у 54 пациентов, можно отметить, что кровотечения после операции в разные сроки были у 19 пациентов, тромбоз воротной вены наблюдали у 3 больных, он требовал медикаментозной коррекции, по косвенным данным УЗДИ тромбоз анастомоза был установлен у 11 пациентов в сроки от 3 лет пос-

ле операции и больше. Выраженная энцефалопатия отмечалась у 21 больного, тромбоцитопатия в разной степени сопровождала 28 пациентов после операции и объяснялась спленэктомией, требовала длительной медикаментозной терапии. Послеоперационные вентральные грыжи у 7 пациентов образовались из-за свободной жидкости в брюшной полости, пластические операции не выполнялись. Пятилетняя выживаемость составила 68,5%.

Отдаленные результаты после трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования удалось проследить лишь в сроке до 3 лет. Тромбоз шунта наступил у 9 пациентов в сроки от 6 месяцев до

2 лет. Эпизоды повторного кровотечения были отмечены у 15 больных, одному пациенту выполнено решунтирование, что не спасло его от гибели от печеночно-почечной недостаточности. Выраженная энцефалопатия присутствовала у 26 пациентов, требовала медикаментозной коррекции. Пятилетнюю выживаемость оценить не представляется возможным из-за малого срока наблюдения за пациентами.

заключение

1. Причины ПГ достаточно разнообразны, но в 83,9% случаев вызваны циррозом печени.

2. Спленоренальное венозное шунтирование после спленэктомии приводит к снижению портального давления, но сопряжено с риском возникновения инт-раоперационных и послеоперационных осложнений.

3. Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование является высокотехнологичным рентгеноэндоваскулярным вмешательством, дающим положительные результаты по снижению давления в воротной вене, даже у пациентов с выраженным асцитом и на высоте кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода.

ЛИТЕРАТУРА

1. Петровский Б. В., Цацаниди К. Н., Кадощук Ю. Т. Хирургия ПГ. — М., 1994. — С. 7.

2. Чалый А. Н., Зубарев П. Н., Котив Б. Н. Левосторонняя ПГ: патогенез и лечение // Вестник хирургии. — 1997. — Т. 156. № 6. — С. 67.

Поступила 26.08.2010

С. И. КОРНИЕНКО1, А. Г. МАРТОВ2, Д. В. ЕРГАКОВ2, С. Ш. ДАНЕЛЯН1

трансуретральная биполярная резекция и вапоризация — НОВЫЙ МЕТОД лечения аденомы предстательной железы

Муниципальное учреждение здравоохранения Краснодарская городская клиническая больница скорой медицинской помощи,

Россия, 350042, г. Краснодар, ул. 40 лет Победы, 14;

2 ФГУ НИИ урологии Росмедтехнологий, городская клиническая урологическая больница № 47,

Россия, 105425, г. Москва , ул. 3-я Парковая, 51. Е-mail: sercor55@mail.ru

Монополярная электрохирургия простаты сопровождается рядом проблем и осложнений, для решения которых были нацелены создание и дальнейшее развитие биполярной хирургии, высокотехнологичным представителем которой на данный момент является плазмокинетическая система вапоризации и резекции «PlasmaKinetic™ Gyrus». Клинический опыт приме-

нения данного метода незначителен, в связи с чем было проведено исследование клинической эффективности и безопасности данной методики.

По данным контрольного обследования, проведенного 25 больным через 6 месяцев и 15 пациентам через 12 месяцев после операции, получены следующие результаты: показатель IPSS составил в среднем 6 (перед операцией — 22,5), показатель качества жизни — 3,1 (5,3), Q max через три месяца в среднем составило 20 мл/сек. (7,5 мл/сек.), количество остаточной мочи не превышало 35 мл. (130,7 мл).

Полученные предварительные данные свидетельствуют о высокой клинической эффективности и безопасности применения плазмокинетической резекции и вапоризации у пациентов с аденомой предстательной железы, в связи с чем целесообразны дальнейшее изучение метода и накопление опыта его применения в клинической практике.

Ключевые слова: трансуретральная биполярная резекция, вапоризация, аденома предстательной железы.

S. I. KORNIENKO1, A. G. MARTOV2, D. V. ERGAKOV2, S. SH. DANELYAN

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

TRANSURETHRAL BIPOLAR RESECTION AND VAPORIZATION -A NEW METHOD OF PROSTATE ADENOMA TREATMENT

Municipal institute of public health, Krasnodar city ambulance clinic,

Russia, 350042, Krasnodar, 40 let Pobedy st., 14;

Key words: transurethral bipolar resection, vaporization, prostate adenoma.

Введение

На сегодняшний день общепризнанным стандартом в оперативном лечении аденомы предстательной железы является трансуретральная резекция (ТУР) простаты, что объясняется высокой эффективностью данной методики в избавлении от инфравезикальной обструкции и связанной с ней симптоматики, меньшей по сравнению с открытой операцией травматичностью вмешательства, возможностью повторения без значительного повышения риска для больного, более коротким периодом реабилитации, снижением инвалидиза-ции больных и др. .

Трансуретральная резекция предстательной железы и её модификации в виде вапоризации и вапоризи-рующей резекции являются классическими методиками монополярной электрохирургии и несут в себе все присущие этой технологии удаления ткани простаты особенности. Прохождение тока через тело пациента может привести к возникновению ожогов уретры, ягодичной области и других нежелательных последствий неконтролируемой утечки тока в организме пациента. Использование монополярного электрода диктует необходимость применения неэлектропроводных изо-электрических ирригационных сред. Несмотря на совершенствование их состава, сохраняется возможность развития синдрома водной интоксикации («ТУР-синдрома») и возрастает себестоимость самого вмешательства. Эффективность гемостаза и удаления ткани при применении монополярной хирургии в значительной степени зависит от изменения электрического

импеданса ткани, что требует постоянной коррекции характеристик подаваемого тока или использования дорогостоящего генератора с постоянной обратной связью.

На преодоление этих недостатков, а также с целью снижения количества осложнений, улучшения результатов лечения аденомы простаты и расширения показаний для оперативного лечения соматически отягощенных пациентов было нацелено создание нового направления в урологической эндоскопии — биполярной хирургии, получившей свое развитие в создании новой технологии — плазмокинетической резекции и вапоризации. Новая технология подразумевает использование в качестве ирригационной жидкости солевых растворов, а также отсутствие прохождения тока через тело пациента ввиду расположения двух электродов в самом инструменте в отличие от ТУР, при которой пассивный электрод находится на бедре пациента. В настоящей работе приводится оценка начального опыта применения данной методики в клинической практике.

Материалы и методы

Система плазмокинетической резекции и вапоризации «PlasmaKinetic™ Gyrus» представляет собой резектоскоп с оптической системой (300), оснащенный одноразовыми петлями для резекции или вапор-тродами для плазмокинетического выпаривания ткани простаты, соединенными посредством пассивного или активного рабочего элемента через кабель передачи

Кубанский научный медицинский вестник № 9 (123) 2010

Кубанский научный медицинский вестник № 9 (123) 2010

высокой энергии с плазмокинетическим генератором. Ключевой особенностью плазмокинетического генератора является его способность идентифицировать тип инструмента «Gyrus PK», присоединенного к нему. Идентификация инструмента заставляет генератор работать в плазмокинетическом режиме, в котором выбирается уровень энергии выходного сигнала, оптимального для получения желаемого электрохирургического эффекта для подключенного инструмента (петли или вапортрода). В дополнение предусмотрен выход типа non-PK, который позволяет использовать обычные биполярные хирургические инструменты. Плазмокинетическое воздействие на ткань простаты осуществляется при помощи энергии ионизированной плазменной короны в изотоническом растворе хлорида натрия, генерируемой на петле резектоскопа в режиме резекции и на вапортроде в режиме вапоризации.

Технология плазмокинетической резекции и вапоризации использует свойства электрической проводимости ирригационной жидкости, в качестве которой применяется обычный физиологический раствор. При регулировании мощности в микросекундах могут быть установлены два режима воздействия на ткань. В первом режиме корона ионизированной плазмы создается над активной зоной электрода для обработки ткани -плазменная корона является фактором, вызывающим вапоризацию ткани, продукты которой смываются ирригационным раствором. Область высокоэнергетического воздействия локализована на ограниченном участке ткани вследствие использования биполярной технологии. Второй режим подразумевает использование энергии для достижения спрей-эффекта, увеличивающего площадь коагуляции.

Перед началом применения плазмокинетической резекции и вапоризации в клинической практике нами было проведено экспериментальное исследование, заключающееся в сравнении скорости удаления ткани различными методами. В качестве объекта исследования была выбрана ткань печени свиньи, очищенная от фиброзной капсулы и разделенная на равные по весу и размерам части. После предварительного взвешивания ткань печени помещалась в пластиковый лоток и подвергалась плазмокинетической резекции и вапоризации с ирригацией 0,9%-ного физиологического раствора. При этом воздействие производилось на одинаковом по площади участке ткани (3х3 см) в течение одной минуты, после чего образец ткани высушивался от промывной жидкости и повторно взвешивался. Разница в весе до и после воздействия, отнесенная ко времени его продолжительности, составила определяемый нами параметр — скорость абляции ткани. Удаление тканей производилось при мощности тока 80 Вт в режиме вапоризации и 60 Вт — для резекции петлевым электродом. Скорость продвижения вапортрода — 0,5 см/сек., петлевого электрода — 1,5 см/сек. Все устанавливаемые в эксперименте параметры работы соответствуют аналогичным параметрам, используемым для трансуретрального удаления ткани простаты в клинической практике. Воздействие каждым методом выполнялось на 5 образцах ткани с последующим расчетом средней скорости абляции.

С целью изучения клинической эффективности и безопасности применения данного метода проводились клинические испытания системы плазмокинетического испарения тканей («PlasmaKinetic™Gyrus») для трансуретральной резекции и вапоризации у 28

пациентов в возрасте от 60 до 78 лет с диагнозом: аденома предстательной железы. У 6 из них имелся цисто-стомический дренаж, установленный по поводу острой или хронической задержки мочеиспускания. Средний возраст пациентов составил 68 лет. По результатам предоперационного обследования средний объем ДГП при трансректальном ультразвуковом исследовании (ТРУЗИ) находился в пределах 65 см3, средний результат оценки жалоб больного по системе IPSS составил

22,5 балла, качества жизни — 5,3 балла, среднее количество остаточной мочи при трансабдоминальном УЗИ -130,7 мл. При урофлоуметрии максимальная скорость потока мочи (Q max) составила в среднем 7,5 мл/сек., у всех пациентов отмечался обструктивный тип кривой. Последние три параметра определялись только для больных без цистостомических дренажей.

Всем больным в предоперационном периоде проводилось комплексное урологическое обследование, включающее оценку жалоб по системе IPSS, индекс качества жизни, общеклинические методы, пальцевое ректальное исследование, трансректальное и трансабдоминальное ультразвуковое сканирование (УЗИ) с определением объема ДГП и остаточной мочи, уродинамические исследования, определение концентрации простатоспецифического антигена (PSA) в сыворотке крови. Пациентам с повышением уровня PSA плазмокинетическая резекция, также как и вапоризация, не выполнялась. Контрольное обследование проводили перед выпиской больного из стационара и через 1, 3, 6 и 12 месяцев после оперативного вмешательства (оценка жалоб по шкале IPSS, индекс качества жизни, урофлоуметрия, УЗИ простаты)

Трансуретральная плазмокинетическая резекция выполнялась по «стандартной» методике ТУР петлевым электродом с тщательным контролем гемостаза с коагуляцией кровоточащих сосудов при пробном прекращении ирригации. Из использованной в ходе операции промывной жидкости осуществлялся забор образцов для определения концентрации гемоглобина и расчета объема интраоперационной кровопоте-ри. Мощность источника тока (генератора) устанавливалась в пределах 60-80 В d режиме «резекция» и 60-80 Вт в режиме «коагуляция». Учитывалось время, затраченное на оперативное вмешательство и выбранные режимы работы для каждого больного.

Плазмокинетическая вапоризация выполнялась путем послойного выпаривания ткани по всей окружности простаты, с учетом необходимого времени, требуемого для регидратации тканей в зоне их контакта с вапор-тродом. В противном случае слой карбонизированной (обугленной) ткани снижал бы эффективность дальнейшего воздействия. Особая осторожность соблюдалась при выпаривании тканей в апикальной части ДГП (около семенного бугорка), т. к. визуально не контролируемый глубокий коагулирующий эффект может повредить зону «наружного сфинктера» мочевого пузыря и привести к временному или постоянному недержанию мочи.

В случае и резекции, и вапоризации с использованием технологии «PlasmaKinetic™ Gyrus» производилась оценка интраоперационной кровопотери путем определения концентрации гемоглобина в промывной жидкости (метод определения цианметгемоглобина на приборе ФП 901 с использованием наборов фирмы «Labsystems», Финляндия).

Результаты

В ходе проводимого эксперимента по оценке плазмокинетического воздействия на ткань печени свиньи были получены следующие результаты: средняя скорость плазмокинетической резекции ткани печени составила 3,2 грамма в минуту. Средняя скорость плазмокинетической вапоризации составила 1,3 грамма в минуту.

При проведении клинических испытаний системы плазмокинетического испарения тканей («PlasmaKinetic™ Gyrus») для трансуретральной резекции и вапоризации в среднем время оперативного вмешательства составило 39,16 мин. Режимы работы подбирались индивидуально таким образом, чтобы обеспечить достаточно высокую скорость удаления ткани при минимальном кровотечении. Средний объем интраоперационной кровопотери составил 112 мл. Во время операции и в раннем послеоперационном периоде у большинства пациентов промывная жидкость и моча визуально содержали минимальную примесь крови, что позволило не применять натяжение уретрального катетера у подавляющего большинства больных. Выраженная макрогематурия, потребовавшая дополнительных манипуляций, не отмечалась ни разу.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Среднее время стояния уретрального катетера для больных без цистостомы составило 2,85 дня, у больных с цистостомой дренаж удалялся в среднем через

4,5 дня, а уретральный катетер — через 6 дней после операции. Практически у всех больных после удаления уретрального катетера восстановилось самостоятельное мочеиспускание, а дизурические явления по субъективной оценке были минимальными. Из осложнений следует отметить недержание мочи у двух пациентов в раннем послеоперационном периоде после удаления уретрального катетера, которое самостоятельно купировалось к моменту контрольного обследования.

15 пациентам при выписке из стационара, через 1,

3, 6 и 12 месяцев после трансуретральной плазмокинетической резекции и вапоризации было произведено контрольное обследование. Показатель шкалы простатических симптомов IPSS составил в среднем 6, показатель качества жизни — 3,1, Q max через три месяца в среднем составило 20 мл/сек., а количество остаточной мочи не превышало 35 мл.

Обсуждение

Стандартная ТУР с использованием петлевого электрода обеспечивает достаточно быстрое и эффективное удаление гиперплазированной ткани простаты, однако нередко сопровождается выраженной интраоперационной кровопотерей. О значении этой проблемы свидетельствуют результаты обобщающего анализа 29 рандомизированных клинических исследований за период с 1986 по 1998 год, сопоставляющих результаты ТУР простаты с другими, менее инвазивными методиками . По данным этого анализа, кро-вопотеря при ТУР, потребовавшая гемотрансфузии, отмечалась в среднем в 8,6% случаев. Кроме того, значительную часть операционного времени при выполнении стандартной ТУР простаты занимает коагуляция кровоточащих сосудов. На преодоление этих недостатков были нацелены создание и использование в клинической практике электровапоризирующих электродов и петель. Вапоризирующий (испаряющий) эффект индуцируется в результате быстрого подъема температуры внутриклеточной жидкости, что приводит

к мгновенной дегидратации и взрыву клеток. Одновременно в прилежащих участках ткани ДГП температура не достигает таких высоких значений, что вызывает их коагуляцию. При этом не отмечается значимого термального повреждения на глубине более 3-5 мм, даже при использовании энергетического режима в 300 Вт, что подтверждено данными интерстициальной термометрии и клиническим опытом . Таким образом, методика электровапоризации обеспечивает абляцию ткани ДГП с минимальным кровотечением благодаря зоне коагуляции, подлежащей удаляемой ткани.

С другой стороны, дегидратация тканей и наличие карбонизированной (скоагулированной) прослойки приводят к снижению эффективности электровапоризации. Помимо этого нередко затрудняется диффе-ренцировка капсулы и остаточных тканей, что чревато риском перфорации либо оставлением определенного объема неудаленной ткани и неудовлетворительным исходом вмешательства. Практический опыт показывает значительно меньшую эффективность «роликовой вапоризации» по сравнению с ТУР петлевым электродом в отношении скорости удаления ткани простаты. Эти наблюдения подкрепляются результатами данных экспериментов по воздействию на ткань почки свиньи различных электрохирургических методик . Так, при сравнении уровень абляции ткани (количество ткани, удаляемой в единицу времени) при резекции стандартной петлей оказался значительно выше, чем при электровапоризации (5,63 против 1,89 г/мин). Кроме того, гистопатологические исследования образцов, полученных после «роликовой вапоризации» ДГП, показали, что достаточно эффективная вапоризация достигается при скорости удаления ткани, составляющей всего 1/2-1/3 от таковой при ТУР стандартной петлей . Используя модель ex vivo, M. Michel et al. показали 70%-ное снижение эффективности абляции ткани между первым и пятым движениями роликового вапортро-да по одному и тому же участку ткани (вглубь).

Обычная биполярная электрохирургия требует, чтобы оба полюса электрода контактировали с тканью для образования электрической цепи и получения тканевого эффекта. Плазмокинетическая эндоурологиче-ская система использует электропроводность физиологического раствора для управления ионизированной плазмой в области активного электрода в момент активации плазмокинетического генератора. Существенной в этой конструкции является близость обратного электрода к активному электроду в конфигурации Axiopolar™. Тот факт, что два разнополярных полюса находятся всего в нескольких миллиметрах друг от друга, означает, что ток протекает только через жидкость для орошения или через ткань, которая подвергается вапоризации, а не через тело в случае использования монополярных инструментов. Этот локализованный ток сохраняет признанные свойства безопасности обычной биполярной электрохирургии . Подобным же образом такая организация устраняет многие из проблем, с которыми обычно встречаются при использовании биполярной электрохирургии: ориентация электрода к ткани, визуализация рабочего электрода, прилипание ткани и ограниченная подводимая мощность.

Концентрация энергии, доставляемой данной технологией, предполагает непрерывную вапоризацию ткани. Этот эффект может быть достигнут с помощью монополярной электрохирургии, но на очень высоких уровнях энергии и только в присутствии

Кубанский научный медицинский вестник № 9 (123) 2010

Кубанский научный медицинский вестник № 9 (123) 2010

неэлектролитного орошающего раствора, оба аспекта которого имеют общепризнанные осложнения и вопросы безопасности. Более того, глубокий нагрев ткани монополярными устройствами, который имеет место при вапоризации, вызывает прогрессирующее снижение эффективности за период процедуры. Технология Р^таКтейс преодолевает эту проблему и обеспечивает воспроизводимый эффект на ткани в течение процедуры. Для осуществления подобного эффекта плазмокинетический генератор имеет встроенные системы обратной связи для инициации и поддержания короны плазмы вокруг активного электрода.

Плазмокинетическая резекция обеспечивает достаточно эффективное удаление гиперплазирован-ной ткани, используя механические «срезающие» свойства петли в сочетании с воздействием плазмы на ткань с одновременной коагуляцией и уплотнением ткани с выраженным снижением кровопотери . По результатам проведенного нами эксперимента, в котором осуществляли удаление ткани печени свиньи с использованием различных электрохирургических методик, оказалось, что уровень абляции при плазмокинетической резекции был несколько ниже, чем при резекции стандартной петлей (3,2 против 5,63 г/мин), что объясняется вдвое меньшим диаметром использованных нами петель (2,5 мм), вследствие чего можно предположить о значительном улучшении результатов в случае использования петель для плазмокинетической резекции сходного диаметра с таковыми при стандартной ТУР. При этом по краю площадки, на которой выполнялась плазмокинетическая резекция, глубина коагуляции ткани составила 1,0—1,5 мм, тогда как резекция стандартной петлей коагулировала ткань только на 0,2-0,4 мм, вследствие чего можно предположить о вероятности более выраженного кровотечения при проведении оперативного вмешательства.

Уровень абляции гиперплазированной ткани простаты как при плазмокинетической резекции, так и при плазмокинетической вапоризации зависит от мощности подаваемого тока на инструмент. При ее увеличении, как показывает практика, возрастает количество удаляемой в единицу времени ткани и в то же время усиливается общее термическое воздействие, с которым может быть связан ряд осложнений, таких как повреждение внутреннего сфинктера с последующим развитием недержания мочи в раннем послеоперационном периоде. Таким образом, одновременно регулируя режим энергии генератора, можно добиться оптимизации абляции ткани у конкретного больного со снижением вероятности развития осложнений. Также следует обратить внимание на то, что за счет меньшего диаметра используемых петель при плазмокинетической резекции получаются более тонкие и длинные срезы, вследствие чего происходит более свободное и быстрое отмывание фрагментов резецированной ткани, которые являются качественным материалом для морфологического исследования.

Одним из наиболее важных моментов в применении данного метода является использование обычного физиологического раствора в качестве ирригационной жидкости для оперативного вмешательства, что служит для профилактики ТУР-синдрома и в конечном итоге обуславливает экономическую выгоду используемой методики.

Следует также отметить конструктивные особенности одноразовых петель для плазмокинетической резекции, за счет которых «визуальное поле» отличалось от такового при стандартной ТУР, что, в свою очередь, вызывало необходимость некоторого видоизменения движений рабочего элемента.

По нашему мнению, в случае и резекции, и вапоризации с использованием технологии PlasmaKinetic™ Gyrus хирургическая техника по сложности выполнения сравнима со стандартной ТУР и требует значительного опыта для освоения.

Результаты наблюдений свидетельствуют о достаточном удалении ткани в режиме резекции (учитывая меньший диаметр петель) и относительно медленной абляции в режиме вапоризации, что следует учитывать при применении метода в клинической практике, однако по сравнению со стандартной ТУР снижается и время, затрачиваемое на коагуляцию кровоточащих сосудов, что сближает эти вмешательства по времени выполнения операции.

Заключение

Опыт начального применения метода показал высокую клиническую эффективность, безопасность его применения у пациентов с аденомой предстательной железы. Необходимо отметить хорошее качество ин-траоперационного гемостаза и обеспечение комфортных условий для работы хирурга за счет адекватной визуализации операционного поля и достаточной скорости удаления ткани.

В целом, сочетая в себе эффективное удаление ткани ДГП с минимальной кровопотерей во время операции, резекция и вапоризация с использованием технологии PlasmaKinetic™Gyrus, по нашему мнению, являются достойной альтернативой традиционной ТУР. Для более адекватной оценки клинической эффективности необходимы дальнейшее накопление опыта применения вмешательства в клинической практике, изучение отдаленных результатов и выполнение рандомизированных исследований.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аденома предстательной железы / Под ред. Н. А. Лопатки-на. — 2-е изд. — М., 1999. — 216 с.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Поступила 01.10.2010

А. Я. КОРОВИН1, Д. И. ДЕМИН2, А. В. АНДРЕЕВ3, Б. В. РАЛКА3,

А. С. АНДРЕЕВ1, Р. В. ГЕДЗЮН1

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ОСЛОЖНЁННОМ РАКЕ ТОЛСТОЙ КИШКИ И САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

Кафедра госпитальной хирургии Кубанского государственного медицинского университета; 2кафедра факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии Кубанского государственного медицинского университета;

E-mail: kuman52@mail.ru

Изучали течение болезни у 47 пациентов с осложненным раком толстой кишки и сопутствуюшим сахарным диабетом. Выбор хирургической тактики осуществлялся в зависимости от интраоперационной находки. В комплексе послеоперационного лечения выполнялись ксенотрансплантация островковых клеток поджелудочной железы, оценка использования однорядного непрерывного шва современными атравматическими шовными материалами для формирования колоректальных анастомозов в сравнении с двухрядным кишечным швом. Частота несостоятельности толстокишечных анастомозов снижена в 3 раза — с 11,2% до 3,8%. Проведенные исследования по оценке заживления анастомозов показали преимущества однорядного непрерывного шва в колоректальной хирургии.

Ключевые слова: рак толстой кишки, сахарный диабет, ксенотрансплантация.

A. Ja. KOROVIN1, D. I. DEMIN2, A. V. ANDREEV3, B. V. RALKA3, A. S. ANDREEV1, R. V. GEDZUN1

TREATMENT OF PATIENTS WITH THE COMPLICATED CANCER OF THE COLON AND THE ACCOMPANYING DIABETES

Chair of hospital surgery Kuban state medical university;

2department of faculty surgery with course of anesthesiology and reanimatology Kuban state medical university;

3city hospital 2 of Krasnodar,

Russia, 350063, Krasnodar city, Sedina st., 4, tel.: +7988-2446944, 861-2522352. E-mail: kuman52@mail.ru

Key words: a cancer of a colon, a diabetes, a xenotransplantation.

Введение

Проблема лечения осложненных форм рака толстой кишки остается актуальной до настоящего времени. Летальность после неотложных операций по поводу рассматриваемой патологии остается высокой, по сборной статистике, она колеблется от 5% до 43% . Особенно высокая послеоперационная летальность наблюдается у больных с осложненным раком толстой кишки и сопутствующим сахарным диабетом. Поэтому

данная патология остается по-прежнему предметом углубленного научного изучения . Несмотря на очевидные и доказанные преимущества применения однорядного шва при формировании анастомозов на ободочной и прямой кишке, многие хирурги и колопро-ктологи продолжают использовать двухрядный шов. Заживление анастомоза при традиционной двухрядной технике протекает по типу вторичного натяжения, количество несостоятельностей в среднем составляет

Кубанский научный медицинский вестник № 9 (123) 2010 УДК 616.345-006.6+616.379-0°8.64.]-089

Трансуретральная резекция простаты (ТУР) – эндоскопическое удаление части простаты через уретру. Показана при небольших аденомах, при наличии сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем, при рубцах и грыжах в области брюшной стенки, препятствующих проведению чрезпузырной аденомэктомии. Изредка применяется при раке простаты с обструкцией мочевых путей. Позволяет уменьшить травматичность вмешательства и сократить длительность реабилитации. Выполняется в стационаре под общей анестезией. Стоимость операции зависит от типа эндоскопического оборудования.

Трансуретральная резекция простаты является сравнительно новым методом оперативного лечения аденом с быстро растущей популярностью. По сообщениям зарубежных специалистов в области андрологии, в США метод применяется при проведении 75%, в Германии – 60% аденомэктомий. Выполняется с использованием резектоскопа (полой трубки с источником света), введенного в уретру. Выделяют монополярные и биполярные резектоскопы. У монополярных приборов движение тока осуществляется между петлей и специальной изолирующей прокладкой, находящейся под телом пациента. У биполярных резектоскопов ток движется между расположенными на петле пассивным и активным электродами, что позволяет использовать ТУР при наличии у больного кардиостимулятора и металлических протезов.

Показания к ТУР предстательной железы

Показанием к проведению трансуретральной резекции являются аденомы при объеме простаты менее 60-80 кубических сантиметров. При необходимости аденомэктомии у пациентов старческого возраста и больных с большим количеством факторов риска (наличием дыхательной, сердечно-сосудистой патологии) максимальный объем предстательной железы, допускающий проведение ТУР, может быть пересмотрен в сторону увеличения.

Кроме того, методику используют при грыжах и рубцах в зоне брюшной стенки, которые препятствуют выполнению чрезпузырной аденомэктомии. Иногда трансуретральную резекцию осуществляют при раке органа, осложненном обструкцией мочевыводящих путей, учитывая, что ТУР может увеличить риск метастазирования опухоли из-за возможного обсеменения мочевых путей злокачественными клетками.

Противопоказания

Противопоказанием к операции являются крупные аденомы, деформации и стриктуры уретры, препятствующие введению резектоскопа, острое воспаление в области мочеполовых органов. Перечень общих противопоказаний к трансуретральной резекции простаты включает в себя болезни дыхательной и сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, ХПН III стадии, острый и подострый периоды инфаркта миокарда, общие острые инфекции, локальные гнойные процессы и нарушения свертываемости крови.

Подготовка

Для уточнения диагноза, определения размеров предстательной железы и выявления сопутствующих изменений мочеполовой системы выполняют пальцевое ректальное исследование, общий анализ мочи, уродинамические тесты, цистоскопию, определение уровня ПСА, ТРУЗИ простаты и другие исследования. В сложных случаях больного могут направить на биопсию предстательной железы. Назначают общее предоперационное обследование. В течение 8 часов до начала вмешательства рекомендуют отказаться от приема пищи и жидкости.

Методика ТУР предстательной железы

Операцию проводят под общим наркозом либо спинномозговой анестезией. Пациента укладывают на спину с поднятыми и разведенными ногами. В мочевой пузырь через уретру вводят резектоскоп. Выводят мочу и заполняют пузырь фурацилином. Определяют ориентировочные точки для предстоящей трансуретральной резекции (семенной холмик, верхнюю часть аденомы), а потом делают один (срединный) или два (боковых) канала для удаления измененной ткани железы. В последующем каналы расширяют.

Выполняя резекцию тканей, постоянно оценивают состояние и вид тканей, чтобы не повредить стенку мочевого пузыря, семенной холмик и капсулу железы. Мочевой пузырь непрерывно промывают для обеспечения хорошего визуального обзора операционного поля. Кровоточащие сосуды коагулируют. После завершения основного этапа ТУР ложе простаты осматривают, при необходимости осуществляют дополнительную коагуляцию для остановки кровотечения. Затем удаляют резектоскоп и вводят уретральный катетер. Для уменьшения риска развития осложнений продолжительность вмешательства стараются ограничить 40-60 минутами.

После ТУР простаты

После операции назначают антибиотики и обезболивающие средства, осуществляют приточно-отточную ирригацию мочевого пузыря через уретральный катетер. Использование трехканального катетера позволяет обеспечить поступление стерильной жидкости в мочевой пузырь, удаление кровяных сгустков и сохранение пузыря в спавшемся состоянии для лучшего заживления раны. Продолжительность промывания пузыря и время удаления катетера определяют с учетом количества крови в оттекающей жидкости. Средняя продолжительность катетеризации составляет 2-4 дня.

В последующем в течение нескольких дней возможны неприятные ощущения при мочеиспускании и примеси крови в моче. Пациенту рекомендуют употреблять достаточное количество жидкости и избегать переполнения мочевого пузыря. В течение месяца советуют отказаться от сексуальных контактов и физических нагрузок. В последующем у большинства больных наблюдается ретроградная эякуляция, которая рассматривается андрологами не как осложнение, а как закономерный эффект вмешательства.

В список ранних осложнений входят кровотечение, синдром водной интоксикации и инфекции органов мочеполовой системы. В отдаленном периоде у некоторых больных развивается сужение уретры и склероз шейки мочевого пузыря, требующие оперативного лечения. Частота осложнений составляет около 10%, рецидивы аденомы выявляются менее чем у 1% больных.