Новообразования конъюнктивы

Опухоли конъюнктивы и роговицы рассматриваются в одной главе, так как эпителий роговицы топографически является продолжением эпителия конъюнктивы.
Богатая соединительнотканная база конъюнктивы служит основой для возникновения широкого спектра опухолей.
В конъюнктиве и роговице преобладают доброкачественные опухоли, среди них дермоиды и дермолипомы, пигментные опухоли.
Реже встречаются мягкотканные новообразования. Опухоли конъюнктивы часто встречаются в детском возрасте, при этом доброкачественные новообразования составляют более 99 %

Дермоид

Опухоль относится к порокам развития (хористомам). Составляет около 22 % от доброкачественных конъюнктивальных опухолей у детей. Выявляют в первые месяцы жизни. Нередко сочетается е пороками развития век. Может быть двусторонним.

Клиника

Дермоид представлен беловато-желтым, тестоватой консистенции образованием, расположенным чаще вблизи наружного лимба, в ряде случаев имеет нижненаружную локализацию (рис. 4.1).

Рис. 4.1. Дермоид конъюктивы и роговицы. а — общий вид. б — гистопрепарат
Иногда дермоид распространяется глубоко в тенонову капсулу, под глазные мышцы. Описаны анулярные дермоиды, окружающие роговицу по лимбу. При такой локализации опухоль рано распространяется на роговицу.
К новообразованию подходят расширенные сосуды. Распространяясь на роговицу, опухоль может прорастать до глубоких ее слоев. Поверхность дермоида на роговице гладкая, блестящая, цвет белый. Почти у 76 % больных с длительно существующим дермоидом развивается роговичный астигматизм. Дермолипома — это дермоид с большим содержанием жировой ткани. Локализуется чаще в области сводов.

Микроскопия

В образовании находят элементы потовых желез, жировых долек, волос.
Диагноз не вызывает затруднения на основании клинической картины.
Лечение хирургическое. Удаление дермоида следует делать рано, не позднее 8-месячного возраста во избежание появления зрительных нарушений. Очень важно при удалении дермоида четко выделить и оберегать от ранения латеральную и/или верхнюю прямые мышцы.
Повреждение мышц — одно из наиболее частых осложнений. При распространении на роговицу показана ламеллярная конъюнктивокорнеосклерэктомия с одновременным замещением послеоперационного дефекта конъюнктивально-роговичным лоскутом.
Прогноз для жизни и зрения хороший. Дермоид и дермолипома растут вместе с глазом. Самостоятельной тенденции к росту не имеют.

Папиллома

На конъюнктиве папиллома встречается чаще в первые две декады жизни, может быть представлена двумя типами поражения.
Первый тип (неороговевающая папиллома). Встречается у детей и подростков, представлен множественными узелками, рост которых может быть инициирован хронической инфекцией, папилломатозным вирусом человека, что подтверждает присутствие у некоторых детей наряду с поражением глаза папиллом других локализаций или вульгарных бородавок на коже рук. Опухоль представлена множественными узелками, преимущественно локализующимися в нижнем конъюнктивальном своде. Отдельные узелки можно наблюдать в конъюнктиве глаза или на полулунной складке. Узелки полупрозрачны, поверхность их гладкая. Они состоят из отдельных долек, пронизанных собственными сосудами, что придает им красновато-розовый цвет.

Мягкая консистенция, тонкое основание в виде ножки делает их подвижными и легкоранимыми. Такая форма папилломы может сопровождаться конъюнктивитом: между отдельными дольками задерживается отделяемое, которое легко инфицируется. Поверхность узелков кровоточит даже при самом легком касании стеклянной палочкой.
Второй тип (ороговевающая папиллома). Встречается у более старших, локализуется, как правило, вблизи лимба.
Опухоль представлена одиночным, неподвижным, серовато-белым узлом на широком основании. Поверхность его шероховатая, дольки плохо различимы, но при биомикроскопии хорошо видны в каждой из них сосудистые петли. При локализации вблизи лимба папиллома распространяется на роговицу, где имеет вид сероватого, полупрозрачного образования (рис. 4.2; 4.3).

Pиc. 4.2. Папиллома конъюнктивы и роговицы

Pиc. 4.3. Папиллома конъюнктивы. а — общий вид. б — гистопрепарат
Первый тип представлен неороговевающими сосочковыми разрастаниями, в центре которых расположены сосудистые петли. Для второго типа, как показала Г.Г.Зиаигирова (1980), характерна сосочковая гиперплазия эпителия с выраженными явлениями пара- и гиперкератоза.
Диагноз устанавливают на основании клинической картины, данных биомикроскопии.
Дифференциальный диагноз следует проводить с плоскоклеточной карциномой и эпителиомой Боуэна. Папилломы первого типа могут спонтанно регрессировать. Учитывая многофокусностъ поражения, хирургическое лечение чаще не удачно. Эффективны лазериспарение или аппликации на зону поражения 0,04 % раствора митомицина С. Ороговевающая папиллома подлежит лазерэксцизии.
Прогноз при неороговевающей папилломе хороший. При ороговевающей папилломе описаны случаи озлокачествления. При полном удалении прогноз хороший.

Онкоцитома

Онкоцитома, или оксифильная аденома, развивается из трансформированного железистого эпителия (онкоцитов). Встречается после 60 лет, у женщин чаще. Локализуется в любом отделе конъюнктивы, но преимущественно в области слезного мясца. Растет очень медленно, бессимптомно. Опухоль имеет вид кисты размерами не более 5 мм.
Лечение хирургическое.
Прогноз хороший, так как опухоль характеризуется доброкачественным течением.

Лимфома

Лимфома конъюнктивы встречается обычно после 3-го десятилетия жизни.
По современной классификации под термином «лимфома» объединяют три группы заболеваний:
1) идиопатическое воспаление;
2) реактивную лимфоидную гиперплазию, или доброкачественную лимфому;
3) злокачественную лимфому.
В конъюнктиве чаше встречаются последние две группы.
Доброкачественная лимфома, или реактивная лимфоидная гиперплазия, по нашим данным, составляет 3-5 % от всех опухолей конъюнктивы, направляемых на лучевую терапию в наше отделение. Встречается после 30 лет, несколько чаще у женщин. Может быть представлена гиперплазией фолликулярного типа (до 40 %) или лимфоидной инфильтрацией диффузного характера (до 60 %). Доброкачественная лимфома проявляется постепенно увеличивающимся отеком одного, чаще обоих век. Пациент может предъявлять жалобы на чувство инородного тела. Под веком в области переходных складок конъюнктива утолщена в виде валика, мутная, но сохраняет блестящую поверхность (рис. 4.6). Цвет ее желтовато-розовый.

Рис. 4.6. Лимфома конъюнктивы
Опухоль распространяется на полулунную складку, бульбарную конъюнктиву в виде валикообразных разрастаний вокруг лимба. В свете щелевой лампы при фолликулярной форме видны крупные дольки, при диффузной — определяется валикообразное утолщение мягковатой консистенции, смещаемое над глубжележащими тканями. Процесс никогда не распространяется в орбиту. Опухоль представлена доброкачественной пролиферацией лимфоидных фолликулов. формирующихся в основном зрелыми полиморфными малыми лимфоцитами, плазматическими клетками, в которых находят митотическую активность. Иммуногистохимически определяют Т- и В-клетки-маркеры.
Диагноз лимфомы базируется на основании биомикроскопической картины с обязательным гистологическим подтверждением.
Дифференциальный диагноз необходимо проводить со злокачественной лимфомой. Брахитерапия дает стойкий положительный эффект.

Первичный приобретенный меланоз

Первичный приобретенный меланоз на конъюнктиве, как правило, односторонний. Опухоль возникает в среднем возрасте. Может появляться в любом участке конъюнктивы, в том числе в сводах и пальпебральной конъюнктиве.
Характерно появление новых зон пигментации в процессе роста опухоли, окраска — интенсивно темная, очаги плоские, с достаточно четкими границами (рис. 4.9). Локализуется в любых отделах конъюнктивы. Достигая лимбальной зоны, опухоль легко распространяется на роговицу.

Рис. 4.9. Первичный приобретенный меланоз конъюнктивы. Длительность наблюдения 15 лет

Морфология

Выявляют пролиферацию меланоцитов, в норме присутствующих в конъюнктивальном эпителии.
Выделяют два гистологических типа опухоли:
1) первичный приобретенный меланоз без клеточного атипизма;
2) с грубой атипией мелких веретенообразных или эпителиоидных клеток.
Формирующиеся гнездные скопления клеток постепенно диффузно распространяются во всех эпителиальных слоях, образуя пласты, напоминающие меланому in situ, Первый тип характеризуется редкой малигнизацией, при втором типе меланома возникает в 75-90% случаев.
Диагноз устанавливают на основании данных биомикроскопии. 32Р-тестирование информативно лишь при переходе в меланому. В случае затруднения с диагностикой приходится прибегать к биопсии.
Дифференциальный диагноз проводят с меланомой и вторичным меланозом конъюнктивы, который может возникнуть при беременности, аддисоновой болезни, токсическом действии некоторых лекарственных препаратов (мышьяк, хлорпромазин, эпинефрин). Рекомендуется широкая лазерная или электроэксцизия опухоли с предварительными аппликациями 0,04 % раствора митомицина С. Неплохие результаты дает криодеструкция как самостоятельный метод лечения при небольшом распространении опухоли или в комбинации с другими методами. При поражении сводов и тарзальной конъюнктивы большая эффективность лечения достигается при использовании брахитерапии стронциевыми офтальмоаппликаторами.
Прогноз для зрения и жизни серьезный в силу частого озлокачествления первичного приобретенного меланоза, особенно при выявлении второго гистологического типа опухоли. Особую важность приобретает диспансерное наблюдение за больными: их следует осматривать каждые 3-6 мес.
А.Ф.Бровкина, В.В.Вальский, Г.А.Гусев

Опубликовал Константин Моканов

Лимфома конъюнктивы: признаки, гистология, лечение, прогноз

Лимфоидная опухоль может развиваться на конъюнктиве как изолированное образование, или же являться проявлением системной лимфомы (1-30). В собственной серии клинических наблюдений авторов из 1643 опухолей конъюнктивы лимфоидные новообразования составляли 128, то есть 8% опухолей конъюнктивы (1).Классификация, клиническая картина, гистологические характеристики и прогноз детально описаны в соответствующих руководствах (3-6,11,12) и не являются предметом рассмотрения настоящей главы. Традиционно лимфоидные инфильтраты подразделяются на доброкачественную реактивную лимфоидную гиперплазию (benign reactive lymphoid hyperplasia—BRLH) и злокачественную лимфому. Дифференцировать по клиническим признакам эти два состояния обычно не представляется возможным; гистологическая дифференцировка также иногда вызывает трудности. Поэтому эти два новообразования обсуждаются здесь вместе. На основании классификации Американской объединенной комиссии по проблемам рака разработана классификация лимфом придаточного аппарата глаза по системе TNM (Т, tumor — опухоль; N, node — лимфоузел; М, metastasis — метастаз).

В последние годы особо подчеркивается, что многие «лимфомы» конъюнктивы представляют собой В-клеточные лимфомы низкой степени злокачественности типа MALT (mucosa-associated lymphoid tumor, MALT — опухоль лимфоидной ткани слизистой) (12). Также существуют разногласия относительно роли воспаления (конъюнктивита) в патогенезе MALT-лимфомы, также известной как экстранодальная лимфома краевой зоны (extranodal marginal zone lymphoma — ENMZL). Наиболее известна MALT-лимфома желудка. Развитие новообразования желудка, как оказалось, связано с инфекцией Helicobacter pylori. В настоящее время нарастает интерес к связи между развитием MALT-лимфомы конъюнктивы и Н. pylori. Если такая связь будет установлена, может оказаться эффективной антибиотикотерапия как терапия первой линии. Изредка на конъюнктиве также могут развиваться плазмоцитома и очень близкие к ней лим-фоплазмоцитоидные опухоли (8,9,25-30).

В некотором отношении плазмоцитома — близкая лимфоме опухоль, поскольку плазматические клетки являются высокодифференцированной формой В-лимфоцитов. Опухоли, образованные злокачественными плазматическими клетками, часто сопутствуют множественной миеломе, в таких случаях ведущим проявлением заболевания является поражение костей. Однако мягкотканная плазмоцитома также может сопутствовать множественной миеломе или же развиваться как солитарное новообразование. Экстраскелетная плазмоцитома иногда является первым проявлением миеломы. Поскольку лимфома и плазмоцитома клинически неотличимы друг от друга, в настоящей главе они обсуждаются вместе.

а) Клиническая картина. Клинически лимфоидная опухоль обычно представляет собою диффузную слегка выступающую над поверхностью плотную розовую массу, которую сравнивают с копченым лососем. Чаще всего она локализуется на конъюнктиве сводов или глазного яблока, но иногда встречаются и на лимбе. В отличие от плоскоклеточной карциномы она, как представляется, не имеет предрасположенности к локализации в интерпалпебральном пространстве. Обычно опухоль слабо васкуляризована, но крупные новообразования имеют заметные расширенные питающие конъюнктивальные сосуды. Хотя поверхность лимфомы обычно гладкая, она может выглядеть как дольчатое новообразование и внешне напоминать фолликулярный конъюнктивит.

Клинически не представляется возможным дифференцировать доброкачественную лимфоидную опухоль от злокачественной. Для установления точного диагноза необходимо выполнение биопсии, а для исключения системной лимфомы показано системное обследование. Также большое значение имеет консультирование пациента с лимфоидным инфильтратом конъюнктивы на предмет риска развития системной лимфомы. При клиническом анализе 117 случаев таких новообразований конъюнктивы установлено, что у 31% всех этих пациентов в конечном итоге развилась системная лимфома (3). При одностороннем лимфоидном инфильтрате вероятность развития системной лимфомы составляла 17%, при двустороннем лимфоидном инфильтрате системная лимфома развилась в 47% случаев (3). Авторы использовали эти данные при консультации пациентов с лимфоидным инфильтратом конъюнктивы. Вероятно, при более длительных сроках наблюдения системная лимфома будет развиваться у еще большего числа пациентов. Клиническая картина плазмоцитомы конъюнктивы, вероятно, не отличается от проявлений лимфомы, описанных выше. Новообразование может проявляться в виде локальной или диффузной инфильтрации цвета лосося (8,25-30).

ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ РЕАКТИВНАЯ ЛИМФОИДНАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ КОНЪЮНКТИВЫ

Доброкачественные и злокачественные лимфоидные опухоли конъюнктивы выглядят одинаково. Для диагностики злокачественной опухоли необходимо выполнение биопсии и определение стадии процесса. Показанные здесь образования по результатам гистологического исследования оказались лимфоидными опухолями низкой степени злокачественности и были классифицированы как доброкачественная реактивная лимфоидная гиперплазия конъюнктивы. Они все имели характерную розовую окраску «цвета лосося».

Доброкачественная реактивная лимфоидная гиперплазия конъюнктивы у 83-летней женщины в виде образования на широком основании вблизи внутренней прямой мышцы.
Доброкачественная реактивная лимфоидная гиперплазия у 50-летнего пациента в виде горизонтального веретеноподобного образования в нижнем своде конъюнктивы.
Доброкачественная реактивная лимфоидная гиперплазия у 70-летней женщины в виде плакоидной несколько выступающей над поверхностью массы конъюнктивы свода и глазного яблока.
Доброкачественная реактивная лимфоидная гиперплазия в верхне-височном квадранте конъюнктивы у 55-летней женщины в виде диффузного образования.
Доброкачественная реактивная лимфоидная гиперплазия у 38-летнего мужчины в виде диффузной выступающей над поверхностью массы в верхнем квадранте бульбарной конъюнктивы.
Гистологический препарат реактивной лимфоидной гиперплазии, видны однородные высокодифференцированные лимфоциты. Около центра фотографии видны клетки с крупными внутриядерными инклюзионными тельцами, называющимися тельцами Dutcher (гематоксилин-эозин, х200).

НЕХОДЖКИНСКАЯ ЛИМФОМА КОНЪЮНКТИВЫ

Большая часть лимфом конъюнктивы относятся к типу В-клеточных неходжкинских лимфомам и имеют характерную розовую окраску «цвета лосося». У большинства пациентов системная лимфома изначально отсутствует, но у некоторых она будет выявлена при последующих обследованиях или в ходе наблюдения. Показанные здесь новообразования при гистологическом исследовании оказались злокачественными лимфомами.

Лимфома конъюнктивы в виде четко отграниченной массы вблизи лимба у 43-летней пациентки.
Диффузная лимфома медиальной части конъюнктивы у 39-летней женщины.
Мультинодулярная лимфома неправильной формы нижней части конъюнктивы у 40-летнего пациента.
Лимфома неправильной формы конъюнктивы верхнего века.
Диффузная лимфома тарзальной конъюнктивы у престарелого пациента.
Гистологический препарат злокачественной лимфомы, видны однородные клетки, некоторые из них — с выраженными ядрышками (гематоксилин-эозин, х200).

ЛИМФОМА КОНЪЮНКТИВЫ: АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ И ЭФФЕКТ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

Хотя большинство лимфом конъюнктивы относятся к В-клеточному типу, на конъюнктиве также иногда могут развиваться и Т-клеточная, и ходжкинская лимфомы. Большинство лимфом высокочувствительны к лучевой терапии.

Поражение конъюнктивы у 72-летней женщины с системной Т-клеточной лимфомой.
Диффузная инфильтрация конъюнктивы у 61-летнего пациента с ходжкинской лимфомой.
Крупная диффузная В-клеточная лимфома у 82-летней женщины.
Внешний вид опухоли, показанной на рисунке выше, после проведения лучевой терапии.
Обширная мультинодулярная лимфома нижних квадрантов конъюнктивы у 76-летнего мужчины.
Внешний вид опухоли, показанной на рисунке выше, после лучевой терапии, отмечается улучшение.

б) Патологическая анатомия. Гистологически лимфоидная опухоль состоит из солидных пластов лимфоидных клеток, в зависимости от степени клеточной аплазии новообразование классифицируется как доброкачественная реактивная лимфоидная гиперплазия, атипичная лимфоидная гиперплазия или злокачественная лимфома. Доброкачественная и атипичная лимфоидные гиперплазии реже сопутствуют системной лимфоме, тогда как злокачественная лимфоидная опухоль с большей вероятностью будет сопутствовать системной лимфоме. Хотя отмечается значительное совпадение признаков, доброкачественная реактивная лимфоидная гиперплазия обычно представляет собою полиморфное образование, состоящее из высокодифференцированных лимфоцитов и плазматических клеток. В общем, лимфома представляет собою более мономорфную опухоль. Иммуногистохимические исследования помогают установить, имеем ли мы дело с моноклональным или поликлональным новообразованием. Однако представляется, что прогностическая ценность иммуногистохимического исследования невелика; многие моноклональные новообразования характеризуются доброкачественным клиническим течением. Большинство лимфом конъюнктивы являются неходжкинскими В-клеточными лимфомами; ходжкинские лимфомы и Т-клеточные лимфомы встречаются на конъюнктиве реже (20).

Плазмоцитома образована более однородными крупными округлыми или овоидными клетками с крупной цитоплазмой, смещенными ядрами, глыбками ядерного хроматина, выраженными ядрышками и вариабельной митотической активностью.

в) Лечение. При мелких четко отграниченных новообразованиях конъюнктивы выполняется эксцизионная биопсия и дополнительно — криотерапия, этого объема терапии может оказаться достаточно. При крупных новообразованиях конъюнктивы, которые не могут быть иссечены полностью, мы рекомендуем брать объемную биопсию, на основании результатов гистологического исследования определить стадию процесса и провести показанную лучевую или химиотерапию. При этом мы берем достаточное количество ткани для постановки диагноза, но не настолько много, чтобы возникли показания к пластике. Такой подход представляется нам разумным, поскольку лимфома конъюнктивы чувствительна к лучевой терапии, химиотерапии и биологической терапии, поэтому от обширного иссечения опухоли можно отказаться. Другие авторы полагают, что крупные новообразования также подлежат удалению, даже если для закрытия дефекта потребуется пластика амнионом (14).

После биопсии опухоли и гистологического подтверждения диагноза, должно проводиться дальнейшее лечение. Если у пациента диагностирована системная лимфома, лечение должно включать в себя системную химиотерапию или применение ритуксимаба. В отдельных случаях терапия ритуксимабом оказалась очень успешной (17). При солитарном новообразовании и отсутствии системной лимфомы, терапией выбора является дистанционная лучевая терапия, но также возможно применения ритуксимаба или проведение химиотерапии. Все типы лимфом очень чувствительны к лучевой терапии. Доза внешнего облучения варьирует от 2000 сГр при доброкачественных новообразованиях до 4000 сГр при более злокачественных опухолях.

Мы наблюдали несколько пациентов с поражением конъюнктивы MALT-лимфомой низкой степени злокачественности, у которых при биопсии опухоль была удалена полностью или частично, но которые отказались от лучевой терапии, поскольку их состояние не сопровождалось жалобами. Мы всего лишь наблюдали некоторых из этих пациентов, и, к нашему удивлению, у большинства из них опухоль не прогрессировала, и клинические изменения не развились. В недавнем сообщении описаны несколько пациентов, у которых наблюдался регресс опухоли после биопсии (15). Хотя эта позиция и вызывает споры, в настоящее время мы считаем, что в некоторых случаях предпочтительной тактикой является наблюдение. Однако пациентам с обширными остаточными опухолями или при прогрессировании образования после биопсии, показана лучевая терапия. Возрастает интерес к роли антибиотиков в лечении лимфомы конъюнктивы.

В редких случаях в ответ на курс антибиотиков опухоль полностью регрессирует (18). В большинстве случаев антибиотики назначаются с целью профилактики развития у пациента системной лимфомы.

Лечение плазмоцитомы конъюнктивы аналогично лечению лимфомы. Первоначально и впоследствии периодически больной должен обследоваться на множественную миелому и моноклональную гаммапатию. Мелкое локализованное новообразование конъюнктивы может быть полностью иссечено. Более крупные и более агрессивные новообразования поддаются лечению с помощью лучевой терапии и химиотерапии, назначаемой по поводу системного заболевания (25-30).

— Также рекомендуем «Посттрансплантационное лимфопролиферативное расстройство конъюнктивы: признаки, гистология, лечение, прогноз»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.5.2020

Опухоли конъюнктивы – доброкачественные и злокачественные новообразования тонкой прозрачной оболочки глаза, покрывающей переднюю часть склеры и внутреннюю поверхность век. Проявляются косметическим дефектом. Возможны нарушения зрения. Злокачественные опухоли конъюнктивы способны к прорастанию окружающих тканей и метастазированию. Диагноз устанавливается офтальмологом с учетом жалоб и результатов осмотра структур глаза. Лечение – традиционное хирургическое вмешательство, лазерная эксцизия, лазерная коагуляция, электрокоагуляция, криотерапия, местная медикаментозная терапия.

Опухоли конъюнктивы

Опухоли конъюнктивы – группа эпителиальных, пигментных, сосудистых опухолей, исходящих из конъюнктивальной оболочки. Доброкачественные опухоли чаще выявляются в детском возрасте, нередко носят врожденный характер. Злокачественные и предраковые поражения преимущественно диагностируются у людей пожилого и старческого возраста. В большинстве случаев опухоли конъюнктивы происходят из эпителиальных или пигментных клеток, реже – из субэпителиальных слоев. Прогноз, как правило, благоприятный для жизни (за исключением меланомы), однако некоторые новообразования, в том числе и доброкачественные, могут становиться причиной нарушений зрения и изменений структур глаза. Лечение осуществляют специалисты в области онкологии и офтальмологии.

Папиллома – достаточно распространенная опухоль конъюнктивы эпителиального происхождения. Возникает в первые дни жизни. Представляет собой одиночные или множественные мягкие узелки с большим количеством мелких сосудов, придающих новообразованиям красноватую или розоватую окраску. Опухоли конъюнктивы располагаются на тонкой, часто кровоточащей ножке. Склонны к рецидивированию. Редко подвергаются злокачественному перерождению. Лечение – оперативное вмешательство, криодеструкция, при множественных папилломах – лазерная вапоризация или аппликации митомицина.

Стационарный невус – еще одна часто встречающаяся опухоль конъюнктивы. Происходит из меланинсодержащих клеток. Составляет около 20% от общего количества доброкачественных новообразований этой оболочки глаза. Обычно возникает в детском возрасте. Пигментная опухоль конъюнктивы выглядит как плоское гладкое пятно желтоватого или коричневатого цвета с четкими контурами. У трети невусов пигментация отсутствует. При отсутствии роста и признаков озлокачествления лечение не требуется.

Дермоид (дермоидная киста конъюнктивы, липодермоид) – врожденная кистозная опухоль конъюнктивы, содержащая элементы эктодермы. Как и стационарные невусы, составляет около 20% от общего количества доброкачественных новообразований конъюнктивы. Может быть одно- или двухсторонней. Обычно локализуется снаружи от роговицы. Представляет собой овальный эластичный узел желтоватой окраски. Может прорастать роговицу. Дермоиды большого размера могут ограничивать движения глазного яблока. Лечение — хирургическое иссечение.

Гемангиома – опухоль конъюнктивы сосудистого происхождения. Имеет врожденный характер. Как правило, располагается во внутреннем углу глаза. Выглядит как скопление сильно извитых синюшных сосудов. На ранних стадиях показано удаление лазером, в последующем – электрокоагуляция.

Геморрой в 79% случаев убивает пациента

Лимфангиома – редкая опухоль конъюнктивы, происходящая из стенок лимфатических сосудов. Обычно выявляется у взрослых. Представляет собой эластичное подвижное образование обычной или розовато-желтой окраски, не меняющее объем при надавливании. Эта опухоль конъюнктивы склонна к медленному, но неуклонному росту. При отсутствии лечения может достигать больших размеров, препятствовать нормальным движениям глазного яблока и становиться причиной грубых косметических дефектов. После удаления может рецидивировать. Лечение хирургическое.

Переходные опухоли конъюнктивы

Эпителиома Боуэна – облигатное предраковое поражение конъюнктивы эпителиального происхождения. Как правило, возникает в зрелом возрасте. Локализуется рядом с лимбом. На начальных стадиях опухоль конъюнктивы представляет собой плоскую либо слегка выдающуюся светло-серую бляшку. В последующем становится более массивной, больше возвышается над поверхностью, приобретает перламутровый оттенок. Может прорастать роговицу. Лечение – хирургическое вмешательство (возможно в сочетании с пред- и послеоперационной обработкой митомицином), короткодистанционная рентгенотерапия.

Приобретенный меланоз – предраковая пигментная опухоль конъюнктивы. Обычно возникает в возрасте 40-50 лет. Выглядит как плоское темное пятно с четкими контурами. Может поражать значительную часть конъюнктивы и переходить на роговицу. Продолжительность и особенности течения этой опухоли конъюнктивы существенно варьируют. Иногда отмечается спонтанное выздоровление. У 25-75% больных наблюдается озлокачествление. Лечение – электрокоагуляция, лазерная коагуляция, при появлении признаков малигнизации – лучевая терапия.

Прогрессирующий невус – предраковая опухоль конъюнктивы, происходящая из пигментных клеток. Цвет новообразования может различаться от темно-коричневого до светло-желтого или розоватого. Наблюдается увеличение размера, появление пестрой окраски (чередования пигментированных и непигментированных областей), размытость контуров и увеличение количества сосудов. Лечение оперативное.

Злокачественные опухоли конъюнктивы

Рак конъюнктивы – первичная злокачественная опухоль конъюнктивы, обычно возникающая на фоне предраковых заболеваний. Диагностируется редко, поражает преимущественно людей старшего возраста. Мужчины болеют чаще женщин. Фактором риска является постоянная чрезмерная инсоляция. По внешнему виду опухоль конъюнктивы может напоминать болезнь Боуэна или ороговевающую папиллому. Представляет собой сероватую или белесоватую пленку, пронизанную телеангиэктазиями, либо скопление узелков розоватой окраски. В процессе роста опухоль конъюнктивы распространяется на близлежащие ткани, может прорастать орбиту, давать метастазы в шейные и околоушные лимфоузлы.

Рак также может локализоваться на внутренней стороне века. Такие новообразования протекают более злокачественно по сравнению с опухолями конъюнктивы, расположенными в области склеры. На начальных стадиях узел растет внутриконъюнктивально, вызывая утолщение и уплотнение века. В последующем возможно изъязвление. При прогрессировании опухоль конъюнктивы распространяется на слезное мясцо, роговицу и конъюнктиву склеры, но не прорастает тарзальную пластинку.

Диагноз устанавливается на основании осмотра и результатов биопсии. Ограниченные узлы небольшого размера подлежат оперативному удалению. Возможно использование диатермокоагуляции. При больших опухолях конъюнктивы применяют рентгенотерапию или бета-терапию. При поражении орбиты выполняют экзентерацию глазницы. Прогноз достаточно благоприятный. При опухолях, не распространяющихся на орбиту, отсутствие рецидивов в течение 5 лет после окончания лечения отмечается у 50-80% пациентов.

Меланома – злокачественная опухоль конъюнктивы, возникающая на фоне приобретенного меланоза (75%), прогрессирующего невуса (20%) или неизмененных тканей. Представляет собой гладкое или бугристое опухолевидное образование. Может быть пигментированной (желтоватой, коричневой) либо лишенной пигмента. Обычно располагается у внутреннего угла глаза или недалеко от лимба. При осмотре на щелевой лампе обнаруживаются пигментированные «дорожки», расходящиеся за пределы опухоли конъюнктивы.

При прогрессировании может давать начало новым узлам в области конъюнктивы, прорастать склеру и орбиту, а также метастазировать в регионарные лимфоузлы и отдаленные органы. Лечение оперативное. На ранних этапах выполняют удаление опухоли конъюнктивы с окружающими тканями, при прорастании склеры осуществляют энуклеацию глазного яблока, при прорастании орбиты – экзентерацию глазницы. Применяют рентгенотерапию и химиотерапию. Прогноз в большинстве случаев неблагоприятный.

Опухоли слезного мясца: признаки, гистология, лечение, прогноз

Слезное мясцо расположено у внутренней спайки век с носовой стороны от полулунной складки. Оно покрыто неороговевающим эпителием,аналогичным эпителию конъюнктивы. Однако слезное мясцо содержит элементы кожи, такие, как волосяные фолликулы, сальные, потовые и добавочные слезные железы. Следовательно, в слезном мясце могут развиваться опухоли или кисты, аналогичные образованиям кожи, конъюнктивы или слезной железы (1-27). Приблизительно 95% подозрительных и удаленных опухолей слезного мясца оказываются доброкачественными, большинство из них — папилломы или меланоцитарные невусы.

Только 5% опухолей по результатам исследования биопсии являются злокачественными (1,3). В нашей описанной ранее серии наблюдений из 57 иссеченных опухолей слезного мясца папиллома диагностирована в 32% случаев, меланоцитарный невус—в 24% случаев, пиогенная гранулема — в 9%, инклюзионная киста — в 7%, хроническое воспаление—в 7% и онкоцитома—в 4% случаев (3). Распределение опухолей в выполненном позже исследовании серии из 93 случаев приведено в таблице ниже.

а) Клиническая картина. Клинически опухоль слезного мясца выглядит как увеличение мясца или как четко отграниченное образование, развивающееся из слезного мясца или смещающего его в сторону. Клиническая картина зависит от типа опухоли.

Папиллома обычно выглядит как ветвящееся образование, в центре каждого отростка видны тонкие сосудистые пучки (1-3). Невус слезного мясца обычно развивается в период полового созревания, степень пигментации вариабельна, со временем отмечаются небольшие изменения размеров и цвета. Обычно он содержит прозрачнее кисты, видимые при биомикроскопии на щелевой лампе (1-3). Меланома слезной железы выглядит как солидное образование, обычно не содержащее кист, различной степени пигментации (27).

Онкоцитома — доброкачественная опухоль, которая, как считают, развивается из трансформированных клеток железистого эпителия, чаще всего она локализуется в слезной железе, слюнных железах; встречается она и в других органах. Онкоцитома слезного мясца проявляется как не вызывающее жалоб медленно растущее красно-синее солидное или кистозное образование (15-21). Наиболее часто она развивается у престарелых пациентов.

Некоторые опухоли и кисты сальной железы встречаются и в слезном мясце. Гиперплазия и аденома сальной железы могут клинически быть похожи друг на друга и выглядеть как гладкое или узловатое образование желтого цвета. Карцинома сальной железы в области глаза обычно развивается из сальной железы хряща века (мейбомиевой железы) или ресниц (желез Цейса), но иногда развивается также из сальной железы слезного мясца (8,26). Карцинома сальной железы протекает агрессивно и метастазирует.

Также на слезном мясце могут развиваться и другие новообразования, в том числе метастазы карциноидных опухолей, кавернозная гемангиома, саркома Капоши, лимфаденома, аденосквамозная карцинома, дакриопс и дермоид (1-3,22-25).

ПАПИЛЛОМА СЛЕЗНОГО МЯСЦА

Папиллома слезного мясца у 31-летней женщины.
Папиллома слезного мясца у 15-летней девочки.
Папиллома слезного мясца у 49-летней женщины.
Узловатая папиллома слезного мясца у молодого человека.
Папиллома слезного мясца у 33-летней женщины.
Гистологический препарат папилломы, показанной на рисунке выше (гематоксилин-эозин, х10).

НЕВУС СЛЕЗНОГО МЯСЦА

Невус слезного мясца во многом похож на описанный выше невус конъюнктивы. Большинство из них в различной степени пигментированы и содержат прозрачные кисты, видимые при биомикроскопии на щелевой лампе.

Мелкий не содержащий кист невус слезного мясца у 40-летней женщины.
Не содержащий кист невус слезного мясца у 50-летней женщины.
Невус слезного мясца, содержащий кисты, у 47-летней женщины.
Слегка пигментированный крупный невус слезного мясца у 17-летнего пациента.
Невус слезного мясца у 68-летнего пациента.
Гистологический препарат новообразования, показанного на рисунке выше, в строме слезного мясца видны кистозные структуры и невусные клетки (гематоксилин-эозин, х100).

МЕЛАНОМА СЛЕЗНОГО МЯСЦА

Меланома слезного мясца во многом похожа на меланому конъюнктивы. Она может развиваться из первичного приобретенного меланоза, ранее существовавшего невуса или de novo. В отличие от невуса, она обычно крупнее, не содержит кист и медленно увеличивается в размерах. Могут наблюдаться местная инвазия, метастазирование в регионарные лимфоузлы или появление отдаленных гематогенных метастазов.

Меланома слезного мясца с поражением прилегающей кожи века.
Плоская меланома, занимающая часть слезного мясца и прилегающий край века. Также обратите внимание на сопутствующий первичный приобретенный меланоз конъюнктивы.
Изъязвленная амеланотическая меланома слезного мясца у престарелого мужчины.
Гистологический препарат меланомы пациента, показанного на рисунке выше, наблюдаются высоко анапластические клетки меланомы, характеризующиеся плеоморфизмом, выраженными ядрышками и митотической активностью (гематоксилин-эозин, х250).
Меланома слезного мясца, развившаяся из первичного приобретенного меланоза у 71-летнего чернокожего американца.
Интенсивно пигментированная меланома внутренней спайки век, предположительно, развившаяся из первичного приобретенного меланоза конъюнктивы у чернокожего американца.

ОНКОЦИТОМА СЛЕЗНОГО МЯСЦА

Онкоцитома — достаточно часто встречающееся новообразование слезной железы; часто она существует бессимптомно. Онкоцитома слезного мясца чаще становится заметной и проявляется в виде солидной или кистозной массы.

Онкоцитома слезного мясца. Обратите внимание на синий цвет и кистоподобный внешний вид.
Кистоподобная онкоцитома слезного мясца синего цвета у престарелой женщины.
Онкоцитома слезного мясца у 75-летнего мужчины.
Гистологический препарат новообразования, показанного на рисунке выше, видны эпителиальные клетки с зернистой цитоплазмой, выстилающие область кисты (гематоксилин-эозин, х75).
Онкоцитома слезного мясца у 78-летней женщины.
Гистологический препарат новообразования, показанного на рисунке выше, видны выстилающие область кисты однородные эпителиальные клетки с зернистой цитоплазмой, формирующие дольки (гематоксилин-эозин х90).

ОПУХОЛИ САЛЬНЫХ ЖЕЛЕЗ СЛЕЗНОГО МЯСЦА

Поскольку слезное мясцо содержит большое количество сальных желез, не удивительно, что в нем могут развиваться кисты, гиперплазия, аденома и карцинома сальной железы.

Гиперплазия сальной железы слезного мясца у 60-летней женщины.
Гистологический препарат новообразования, показанного на рисунке выше, видны дольки высокодифференцированных сальных желез (гематоксилин-эозин, х50).
Карцинома сальной железы слезного мясца у 68-летней женщины. Обратите внимание на сходство этой опухоли и гиперплазии слезного мясца, показанной на рисунке выше.
Макропрепарат опухоли, показанной на рисунке выше, после ее удаления. Опухоль иссечена целиком.
Микропрепарат опухоли, показанной на рисунке выше, видны дольки озлокачествленных себоцитов. Обратите внимание на достаточно интенсивную лимфоцитарную инфильтрацию. В покрывающем опухоль эпителии конъюнктивы видны бокаловидные клетки. Опухоль не прорастает в эпителий (гематоксилин-эозин, х75).
Микропрепарат того же новообразования, под большим увеличением видны злокачественные клетки. Обратите внимание на вакуолизированные цитоплазмы злокачественных клеток и несколько фигур митоза (гематоксилин-эозин, х150).

КИСТЫ СЛЕЗНОГО МЯСЦА

Инклюзионная киста слезного мясца. В этом случае новообразование синего цвета.
Киста сальной железы. Диагноз неясен, но желтый цвет указывает на кисту сальной железы.
Киста сальной железы слезного мясца у 49-летней женщины.
Гистологический препарат инклюзионной кисты слезного мясца. В просвете определяется кератин. Не ясно, следует ли относить это новообразование к кистам сальной железы или эпидермоидным кистам (гематоксилин-эозин, х15).
Эпителиальная инклюзионная киста слезного мясца у 82-летней женщины.
Гистологический препарат образования, показного на рисунке выше, видна выстланная эпителием киста, содержащая эпителиальный детрит (гематоксилин-эозин, х15).

РАЗЛИЧНЫЕ ОПУХОЛИ СЛЕЗНОГО МЯСЦА

Некоторые опухоли век и конъюнктивы, о которых мы рассказывали выше, такие, как пиогенная гранулема, саркома Капоши, кавернозная гемангиома, лимфома и фиброма могут развиваться также и в слезном мясце.

Пиогенная гранулема слезного мясца у молодой женщины.
Гистологический препарат пиогенной гранулемы, видны тонкие сосудистые каналы и клетки острого и хронического воспаления (гематоксилин-эозин, х75).
Саркома Капоши слезного мясца у 34-летнего мужчины с синдромом приобретенного иммунодефицита.
Кавернозная гемангиома слезного мясца.
Лимфома, локализующаяся, в основном, на слезном мясце, но распространяющаяся также на прилегающую конъюнктиву, у 54-летнего мужчины.
Диффузное образование слезного мясца и области полулунной складки, которое при исследовании биоп-тата оказалось доброкачественной реактивной лимфоидной гиперплазией.

б) Патологическая анатомия. Патологическая анатомия опухолей слезного мясца не отличается от патологической анатомии аналогичных опухолей конъюнктивы, описанной в соответствующих разделах. Онкоцитома состоит из доброкачественных эпителиальных клеток с обширной эозинофильной зернистой цитоплазмой. При электронной микроскопии наблюдаются аномальные митохондрии в большом количестве.

в) Лечение. Лечение опухолей слезного мясца заключается в полном иссечении, если это возможно. Обычно мы выполняем местную субкарункулярную анестезию и под микроскопом выполняем разрез нормальной окружающей конъюнктивы приблизительно в 1-2 мм от края опухоли. В некоторых случаях, когда опухоль распространяется глубоко в глазницу, чтобы не отсечь внутреннюю прямую мышцу, ее берут на крючок. Опухоль удаляется целиком с соблюдением правил абластики и, по возможности, с минимальным количеством манипуляций.

На края конъюнктивы дополнительно оказывается криовоздействие. Плоскоклеточная папиллома требует дополнительных мер предосторожности, поскольку, так же, как и на конъюнктиве, разрыв образования теоретически может привести к диссеминации частиц вируса в окружающих тканях. Папиллома на ножке иногда захватывается зажимом у основания и отсекается под зажимом, таким образом, все новообразование удаляется целиком. Другим способом является заморозка новообразования криозондом и отсечение его у основания. Новообразования, подозрительные на злокачественные опухоли, например, на меланому и карциному сальной железы, требуют более обширного иссечения и агрессивной криотерапии, поскольку они обладают способностью прорастать вглубь тканей.

При первичном приобретенном меланозе и меланоме мы часто применяем обтураторы слезных точек с целью профилактики обсеменения опухолевыми клетками слезоотводящих путей.

— Также рекомендуем «Эпителиальная инклюзионная киста конъюнктивы: признаки, гистология, лечение, прогноз»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.5.2020