Неоплазия

Доброкачественные опухоли

Доброкачественные (зрелые, гомологичные) опухоли состоят из клеток, дифференцированных в такой мере, что можно определить, из какой ткани они растут. Для этих опухолей характерен медленный экспансивный рост, отсутствие метастазов, отсутствие общего влияния на организм. Доброкачественные опухоли могут малигнизироваться (превращаться в злокачественные).

Причины

Аденома толстой кишки исследуется уже давно. Но учёные не могут установить конкретные причины её формирования. Удалось определить ряд факторов, провоцирующих расширение злокачественных клеток. Основной движущей силой считается попадание инфекции. Болезнь близка с интраэпителиальной неоплазией.

  • Нездоровое питание способствует ухудшению работы кишечника. Это искажает микрофлору, и появляется раковая клетка.
  • Работа, связанная напрямую с химическими веществами.
  • Вредные привычки: курение и алкоголь.
  • Хронические заболевания ЖКТ.
  • Избыточный вес.
  • Недостаток движения, возникающий из-за непрерывного сидения.

Патологический след в семье отличается высокой вероятностью заболевания. У подобных пациентов нередко формируется доброкачественный нарост. Причиной сбоя в работе желудка и кишечника становится и неподходящая диета. Она связана с хроническим воспалением и провоцирует инфекционный процесс.

Плохая экология ослабляет иммунитет. Организм отравляется и накапливает внутри вредные токсины. Это приводит к изменениям в составе клеток и образованию аденом. Похожее действие оказывает рабочая среда, окружённая ядовитыми веществами в непроветриваемом помещении.

При нарушенном обмене веществ организму трудно усваивать витамины и минералы. Снижается защита, развиваются болезни. В группе риска находятся люди с избыточным весом. Важно постоянное движение. Отсутствие активности провоцирует застойные процессы. Тем не менее, указанные причины не влияют на образование опухоли напрямую, исключительно повышают вероятность её формирования.

Злокачественные опухоли

Злокачественные (незрелые, гетерологичные) опухоли состоят из умеренно- и малодифференцированных клеток. Они могут утратить сходство с тканью, из которой они исходят. Для злокачественных опухолей характерен быстрый, чаще инфильтрирующий, рост, метастазирование и рецидивирование, наличие общего влияния на организм.

Для злокачественных опухолей характерен как клеточный (утолщение и атипизм базальной мембраны, изменение соотношения объемов цитоплазмы и ядра, изменение ядерной оболочки, увеличение объема, а иногда и числа ядрышек, увеличение числа фигур митоза, атипизм митоза и др.), так и тканевой атипизм (нарушение пространственных и количественных соотношений между компонентами ткани, например, стромой и паренхимой, сосудами и стромой и т. д.).

Симптомы

Симптомы различаются зависимо от строения аденомы. На начальных ступенях развития заметить признаки опухоли трудно. Новообразование выявляется на поздних этапах. Обычно подобное происходит при осмотре других заболеваний.

Первый симптом проявляется при величине нароста в 2 см. У пациентов возникают определённые жалобы. Каждый случай индивидуален. Аденома характеризуется:

  • Болевым чувством во время дефекации.
  • Жжением в районе ануса.
  • Вздутием живота и болью внутри (при поражении поперечно-ободочной кишки).
  • Выделением крови.
  • Осязанием постороннего тела в кишечнике.
  • Чередованием запоров с диареей.

Маленький размер аденомы не доставляет неудобств. В процессе возрастания опухоль уменьшает стенки кишечника. В результате развивается непроходимость. Высока вероятность прогрессирования патологий.

Типы роста опухолей

В зависимости от характера взаимодействия растущей опухоли с элементами окружающей ткани:

  • экспансивный рост — опухоль растет «сама из себя», раздвигая окружающие ткани, ткани на границе с опухолью атрофируются, происходит коллапс стромы — формируется псевдокапсула;
  • инфильтрирующий (инвазивный, деструирующий) рост — клетки опухоли врастают в окружающие ткани, разрушая их;
  • аппозиционный рост опухоли происходит за счет неопластической трансформации клеток окружающей ткани в опухолевые.

В зависимости от отношения к просвету полого органа:

  • экзофитный рост — экспансивный рост опухоли в просвет полого органа, опухоль закрывает часть просвета органа, соединяясь с его стенкой ножкой;
  • эндофитный рост — инфильтрирующий рост опухоли вглубь стенки органа.

В зависимости от числа очагов возникновения опухоли:

  • уницентрический рост — опухоль растет из одного очага;
  • мультицентрический рост — рост опухоли из двух и более очагов.

Диагностика и лечение

Ни один лекарственный препарат не способен остановить распространение рака. Задача лекарств – в снимании неприятных симптомов и улучшении самочувствия больного. Первые этапы развития аденомы требуют применения криодеструкции, диатермокоагуляции, лазерного удаления. Их эффект достигается при величине новообразования не более 1 см.

При сложных случаях методы хирургического вмешательства объединяют. Используют полное иссечение и электрокоагуляцию. Чаще полип устраняют вторым способом. Метод безопасен, пациенты быстрее восстанавливаются.

После обращения больного с жалобой врач осматривает анальную область. Выявляется гиперемия ануса и нарушение тканевого покроя. Специалист определяет количество кала и газов в кишечнике. Для этого делают пальпацию передней брюшной стенки. Признаками считают вздутие и болезненные ощущения.

Пальпация осуществляется через ректальное исследование. Оно помогает обнаружить новообразование, определить его величину и местоположение. С помощью упомянутого исследования устанавливаются противопоказания к проведению процедур. Результаты анализов не считаются достаточными. Дополнительно прибегают к способам обследования:

  1. Ректороманоскопия. Оцениваются нижние отделы толстого кишечника. Через задний проход вводят камеру. Действенна при расположении рака в прямой или сигмовидной кишке. Для анализа берутся фрагменты эпителия.
  2. Колоноскопия. Похожа на предыдущий метод: оценивает ситуацию в толстой кишке, доходя до труднодоступных участков. В конце изымается кусочек ткани для патоморфологического обследования.
  3. Ирригоскопия. Применяется для рентгена. Внутрь вливается контрастное вещество, заполоняющее пространство кишечника. Затем делают рентгеновские снимки.

При повреждении двенадцатиперстной кишки назначают УЗИ и МРТ. С их помощью можно установить величину тубулярной аденомы и общую картину заболевания. Но методов недостаточно для получения точного диагноза. Необходим патоморфологический анализ для описания характера поведения новообразования. Диагностика требует указания семейного анамнеза для изучения генетической предрасположенности.

Для лечения ворсистой аденомы подходит исключительно хирургическое вмешательство. Другие случаи поддаются медикаментозной терапии. Врачи предпочитают проведение операции. Вмешательство уменьшает вероятность возобновления заболевания. Для устранения нароста назначают эндоскопическую процедуру. Её применяют при нахождении полипа в прямой кишке.

Разновидности аденом в кишечнике

Опухоль может поразить нижнюю часть кишечника. Удаляют её анальным путём: прибегают к оборудованию эндоскопии. На животе делают маленький разрез.

Мелкие полипы хорошо поддаются прижиганию. Специальным ножом врач вырезает ножку опухоли, прижигая электродом. Крупную аденому стоит убрать без ножки. Доктор поочередно устраняет поражённые клетки. Операция по удалению проводится под местным наркозом. Пациент не почувствует дискомфорта и боли. Различают 3 метода хирургического вмешательства:

  • Эндомикрохирургия – опухоль искореняют трансанально.
  • Петлевая электрокоагуляция – применяется при количестве полипов менее 3-х.
  • Трансанальная резекция поврежденной части.

Неправильный алгоритм хирургического процесса вызывает кровотечение. Нужно уметь отличать послеоперационное выделение крови и возникновение осложнения. Побочным эффектом считается и повреждение целостности стенок кишечника, возникающее после электрокоагуляции. Вероятность онкологии после операции называют слабой. Но возобновление раковых клеток не исключено. Для предупреждения рецидива раз в пару лет проводят ректороманоскопию.

Риск тубулярной аденомы снижается, если составить правильный рацион. Жирная и жареная пища, дефицит клетчатки считают благоприятной основой для развития онкологических заболеваний в желудке. Онкологию провоцируют курение и алкогольные напитки. В ежедневное меню добавьте продукты с малой долей витаминов Е и С. Если в роду зафиксированы раковые болезни, регулярно обследуйтесь. Полип возникает внезапно, его признаки обнаружить сложно.

Метастазирование опухолей

Метастазирование — процесс распространения опухолевых клеток из первичного очага в другие органы с образованием вторичных (дочерних) опухолевых очагов (метастазов). Пути метастазирования:

  • гематогенный — путь метастазирования при помощи опухолевых эмболов, распространяющихся по кровеносному руслу;
  • лимфогенный — путь метастазирования при помощи опухолевых эмболов, распространяющихся по лимфатическим сосудам;
  • имплантационный (контактный) — путь метастазирования опухолевых клеток по серозным оболочкам, прилежащим к опухолевому очагу.
  • интраканикулярный – путь метастазирования по естественным физиологическим пространствам (синовиальные влагалища и.т.д.)
  • периневрально (частный случай интраканикулярного метастазирования)- по ходу нервного пучка.

Для разных опухолей характерны разные типы метастазирования, разные органы, в которые происходит метастазирование, что определяется взаимодействием рецепторных систем опухолевых клеток и клеток органа-мишени. Гистологический тип метастазов такой же, как и опухоли в первичном очаге, однако, опухолевые клетки метастазов могут становиться более зрелыми или, наоборот, менее дифференцированными. Как правило, метастатические очаги растут быстрее первичной опухоли, поэтому могут быть крупнее ее.

Прогноз

Прогноз зависит от времени, прошедшего от формирования аденомы до её обнаружения. Раннее нахождение способствует полному выздоровлению. Пациент должен иметь абсолютное представление о тубулярной аденоме. Заболевание может представлять опасность.

Для удачной терапии выявляются факторы, негативно влияющие на здоровье больного. Фиксируется динамика развития и поведения полипа. Доктор просчитывает предрасположенность к видоизменению в злокачественность. Своевременное оказание помощи и проведение операции способствуют избавлению от борьбы с тяжёлой формой.

После удаления аденомы размером более 20 мм пациенту назначается колоноскопия. Это необходимо для полного уничтожения злокачественных клеток. После лечения пациентам рекомендовано обследоваться раз в полгода. Регулярная проверка предупреждает развитие рецидива. Эффективная операция характеризуется низкой вероятностью рецидива с очаговой минимизацией.

Не гарантирует лечение и отсутствия осложнений. Среди возможных называется кровотечение. Способно возникнуть через пару недель после операции. Не лечите народными средствами. В этом случае предписано незамедлительное обращение к врачу.

Этиология опухолей

Этиология опухолей до настоящего времени неизвестна. Единой теории опухолей нет.

  1. Вирусно-генетическая теория решающую роль в развитии опухолей отводит онкогенным вирусам, к которым относят: герпесоподобный вирус Эпштейна-Барр (лимфома Беркитта), вирус герпеса (лимфогранулематоз, саркома Капоши, опухоли головного мозга), папилломавирус (рак шейки матки), ретровирус (хронический лимфолейкоз), вирусы гепатитов B и C (рак печени). Согласно вирусно-генетической теории интеграция генома вируса с генетическим аппаратом клетки может привести к опухолевой трансформации клетки. При дальнейшем росте и размножении опухолевых клеток вирус перестает играть существенную роль.
  2. Физико-химическая теория основной причиной развития опухолей считает воздействие различных физических и химических факторов на клетки организма (рентгеновское и гамма-излучение, канцерогенные вещества), что приводит к их онкотрансформации. Помимо экзогенных химических канцерогенов рассматривается роль в возникновении опухолей эндогенных канцерогенов (в частности, метаболитов триптофана и тирозина) путем активации этими веществами протоонкогенов, которые посредством синтеза онкобелков приводят к трансформации клетки в опухолевую.
  3. Теория дисгормонального канцерогенеза рассматривает в качестве причины возникновения опухолей различные нарушения гормонального равновесия в организме.
  4. Дизонтогенетическая теория причиной развития опухолей считает нарушения эмбриогенеза тканей, что под действием провоцирующих факторов может привести к онкотрансформации клеток ткани.
  5. Полиэтиологическая теория объединяет все вышеперечисленные теории.

Классификация опухолей

Классификация по гистогенетическому принципу (предложена Комитетом по номенклатуре опухолей):

  1. эпителиальные опухоли без специфической локализации (органонеспецифические);
  2. эпителиальные опухоли экзо- и эндокринных желез, а также эпителиальные опухоли покровов (органоспецифические);
  3. мезенхимальные опухоли;
  4. опухоли меланинобразующей ткани;
  5. опухоли нервной системы и оболочек мозга;
  6. опухоли системы крови;
  7. тератомы.

Данная классификация использует числовое обозначение различных категорий для обозначения распространения опухоли, а также наличия или отсутствия локальных и отдаленных метастазов.

Простатическая интраэпителиальная неоплазия (PIN) — клеточная пролиферация выстилающего эпителия простатических протоков и ацинусов, oграниченного эпителиальным слоем и прогрессирующей утратой маркеров секреторной дифференцировки и патологическими изменениями ядер и ядрышек, плотностью микрососудов, генетической нестабильностью и содержанием ДНК.
Различают простатическую интраэпителиальную неоплазию высокой степени (код ICD-0 8148/2) и простатическую интраэпителиальную неоплазию низкой степени.
Различие между PIN высокой и низкой степени основывается прежде всего на цитологических критериях, а затем и на структурных различиях.
При PIN низкой степени имеется пролиферация секреторных клеток, ядра иногда содержат маленькие, плохо различимые ядрышки, слой базальных клеток всегда сохранен, поражение внутри железы очаговое.
Простатическая интраэпителиальная неоплазия высокой степени характеризуется более однородным морфологическим изменением. Железы и протоки выстланы клетками с выраженным клеточным и тканевым полиморфизмом. Многие клетки содержат заметные ядрышки и глыбчатое распределение хроматина, сконцентрированного в области ядерной мембраны. Ядра расположены центрально.

Рис. 26. Морфологические изменения от нормального эпителия предстательной железы через различные степени PIN к ранней инвазивной карциноме. PIN низкой степени (степень I) соответствует дисплазии от очень слабой до слабой. Простатическая интраэпителиальная неоплазия высокой степени (степень II и III) соответствует дисплазии от умеренной до тяжелой и carcinoma in situ. Предшествующее состояние заканчивается, когда злокачественные клетки инвазируют строму; эта инвазия происходит, когда разрывается слой базальных клеток. Диспластические изменения происходят в поверхностном слое секреторных клеток. Разрыв слоя базальных клеток сопровождает архитектоническую и цитологическую картину PIN высокой степени и, по-видимому, является необходимой предпосылкой инвазии стромы. Базальная мембрана при PIN высокой степени сохраняется.

Клиническое значение простатической интраэпителиальной неоплазии

Простатическая интраэпителиальная неоплазия не выявляется при пальцевом исследовании, не всегда сопровождается повышением сывороточного простатического специфического антигена (PSA) и неотличима от карциномы при ультразвуковом исследовании.
Обнаружение PIN высокой степени в ткани пункционной биопсии является фактором риска последующего обнаружения карциномы. Средняя частота обнаружения карциномы по повторной биопсии после диагностики PIN высокой степени в ткани пункционной биопсии составляет примерно 30%. Подавляющее большинство (80-90%) случаев карциномы обнаруживается при повторной биопсии после диагноза простатической интраэпителиальной неоплазии высокой степени. Повторная биопсия может также выявлять стойкую PIN высокой степени в 5-43% случаев.
Сочетание PIN высокой степени с очагами мелкоацинарной атипической гиперплазии указывает на более высокий риск последующего диагноза карциномы (в среднем 53%), чем только обнаружение простатической интраэпителиальной неоплазии высокой степени. Из-за степени этого риска все мужчины с такими результатами должны подвергаться повторной полифокальной биопсии. PIN высокой степени, возраст больного и концентрация PSA в сыворотке являются прогностическими факторами высокого риска карциномы; PIN сам по себе повышает риск развития карциномы в 15 раз (по сравнению с больными без простатической интраэпителиальной неоплазии).
Современные стандарты наблюдения рекомендуют, чтобы у больных с изолированной PIN высокой степени в течение 6 мес выполнялась повторная полифокальная биопсия независимо от уровня сывороточного PSA и результатов пальцевого ректального обследования.
Поданным Всемирной организации здравоохранения (2004), риск последующего обнаружения карциномы после повторной биопсии составляет:

Диагноз по пункционной биопсии Процент больных с карциномой по повторной биопсии
Доброкачественная простатическая ткань 20
PIN высокой степени 30
Простатическая интраэпителиальная неоплазия высокой степени с прилежащими мелкими атипическими железами 53

В настоящее время лечение при диагнозе PIN высокой степени по пункционной биопсии не показано.

Атипическая аденоматозная гиперплазия

Атипическая аденоматозная гиперплазия — локализованная пролиферация мелких желез в предстательной железе. Возможна ошибочная трактовка ее как карциномы. В образцах тканей после трансуретральной резекции атипическую аденоматозную гиперплазию обнаруживают в 20% случаев, а при аутопсии мужчин 20-40 лет — в 24% аутопсий.
При карциноме предстательной железы атипическая аденоматозная гиперплазия встречается в 31% простат. Это в 2 раза чаще, чем в предстательной железе без карциномы. Нередко мелкоацинарная карцинома топографически связана с атипической аденоматозной гиперплазией.
Сочетание локусов атипической аденоматозной гиперплазии и обнаружения PIN высокой степени является неблагоприятным фактором и свидетельствует о высокой вероятности обнаружения карциномы в близлежащих участках.

Эпителиальные опухоли

Железистые новообразования из эпителия желез предстательной железы, характеризующиеся инвазивным ростом.
Аденокарцинома (ацинарная) — ICD — 0 8140/3
Атрофическая
Псевдогиперпластическая
Ксантомоподобная — ICD — 0 8480/3
Слизеобразующая — IСD — 0 8490/3
Перстневидно-клеточная ICD — 0 8290/3
Онкоцитарная — ICD — 0 8082/3
Лимфоэпителиомоподобная
Карцинома с веретеноклеточной дифференцировкой (карциносаркома, саркомоподобная карцинома) — ICD — 0 8572/3
Значительные различия риска в зависимости от этнического происхождения говорят о значении генетических факторов. Вместе с тем большое значение в развитии карциномы имеют окружающая среда и образ жизни.
Имеется выраженная корреляция с приемом животных продуктов, особенно мяса. Данные этих исследований о защитном действии овощей и фруктов против карциномы предстательной железы в отличие от многих других злокачественных опухолей других локализаций неубедительны. Уровень и метаболизм мужских половых гормонов имеют большое значение в появлении и развитии опухолей предстательной железы.
Наиболее часто злокачественные опухоли предстательной железы располагаются на задних и заднелатеральных участках.
Опухоли из переходной зоны очень редко прорастают в периферическую зону. В 15-25% случаев опухоли происходят из переходной зоны, составляют 15-25%.
Иногда опухоли прорастают в центральную зону, хотя в этой зоне первичные опухоли обычно не возникают.
Мультифокальный рост аденокарциономы обнаруживается в 85% случаев.
В случае карцином переходной зоны экстрапростатическое распространение происходит по передней поверхности железы. В случае карцином периферической зоны опухоль распространяется и на заднелатеральные участки. Карциномы периферической зоны часто прорастают в перипростатические мягкие ткани по периневральным пространствам.
Для обозначения внешней границы предстательной железы применение термина «капсула» невозможно. При крупных опухолях и в запушенных случаях возможно прорастание опухоли вверх, в шейку мочевого пузыря.
Прорастание опухоли в семенные пузырьки возможно несколькими путями:
• непосредственное прорастание опухоли в прилегающую мягкую ткань;
• прорастание по семявыводящим протокам;
• прорастание по лимфатическим сосудам.
Прорастание в прямую кишку сквозь пузырно-прямокишечную фасцию (фасция Деновиллье) встречается чрезвычайно редко.
Метастазирование начинается только после того, как опухоль врастет в просвет лимфатических сосудов. Наиболее частой локализацией метастазов при карциноме предстательной железы являются регионарные лимфатические узлы и кости таза и позвоночника.
Первыми поражаются запирательные и гипогастральные узлы, за ними следуют наружные подвздошные, общие подвздошные, пресакральные и председалищные лимфатические узлы.
Метастазы в костный мозг являются признаком распространенной карциномы предстательной железы. Метастазирующей опухолью чаше всего поражаются кости следующих локализаций (в нисходящем порядке): тазовые кости, позвоночный столб и поясничный отдел позвоночника, ребра, шейный отдел позвоночника, бедро, череп, крестец и плечевая кость.
Висцеральные метастазы в легких и печени встречаются крайне редко.
Главным отличием аденонокарцином от нормальных желез является отсутствие слоя базальных клеток.
Степень дифференцировки аденокарцином предстательной железы различна. Встречаются как высокодифференцированные варианты, трудноотличимые от строения нормальных желез, до низкодифференцированных опухолей, где железистая структура неразличима.
В опухолях слой базальных клеток часто имитируют фибробласты. Для дифференциальной диагностики необходимо применение иммуногистохимических методов.
Гистопатология злокачественных опухолей предстательной железы основана на совокупности архитектурных, ядерных, цитоплазматических признаков.
В норме железы предстательной железы сохраняют ориентацию по отношению к уретре, в случае доброкачественной гиперплазии предстательной железы железы формируют узлы с хорошо различимой стромой.
В аденокарциноме железы расположены более компактно, чем при гиперплазии. Железы расположены хаотично, часто перпендикулярно друг другу. Локусы опухоли бывают различной величины и нерегулярно отграничены друг от друга гладкомышечными волокнами.
Если в норме и при доброкачественной гиперплазии железы относительно одинаковых размеров, то при злокачественном процессе на фоне нормальных или увеличенных желез будут встречаться группы атипично построенных желез меньших размеров.
Опухоли, состоящие из сплошных или изолированных пластов клеток, отдельно расположенных клеток, не формирующих железистых структур, характеризуют недифференцированную карциному предстательной железы.
На архитектурных признаках опухоли основана система градации Глисона (1966, 1977).
Обычно степень ядерной атипии коррелирует с архитектурой желез. В большинстве эпителиальных опухолей предстательной желез имеются цитологические отличия злокачественных желез от окружающих доброкачественных желез. В злокачественных железах ядра крупные, гиперхромные, с различимыми ядрышками, относительно одинаковых размеров. Митозы различимы очень редко, более часто они встречаются в низкодифференцированных опухолях.
Опухолевые клетки не имеют складок, имеют четкую границу, светлую цитоплазму, не содержат липофусцина.
Одним из минимальных критериев диагностики злокачественных опухолей является обнаружение кристаллоидных структур. Это плотные эозинофильно окрашиваемые кристаллоподобные структуры различной геометрической формы.
Кристаллоиды можно обнаружить только при единственном доброкачественном поражении — атипической аденоматозной гиперплазии. При доброкачественной гиперплазии предстательной железы часто обнаруживаются лецитиновые зерна и кальциноз, не встречающиеся в опухолевых железах.
Периневральный рост; перерождение стромы с формированием рыхлых коллагеновых микроузелков и врастанием внутрь фибробластов, иногда в них определяется муцин; формирование внутри желез криброзных структур, соединенных только с одним краем железы (напоминают почечный клубочек), не встречаются в норме и при гиперластических процессах и являются признаками злокачественного новообразования.

Количественные методы диагностики новообразований предстательной железы

Гистологическая классификация представляет собой номенклатуру микроскопических изменений, а не классификацию, как группировку признаков для достижекния определенной цели. Г.Г. Автандиловым разработаны принципы и комплекс микроспектрофотометрических исследований с целью объективизировать количественные и качественные изменения генетического материала в ядрах опухолевых клеток. Эти исследования позволили открыть закономерности накопления ДИК в ядрах опухолевых клеток в зависимости от стадий канцерогенеза и объективизировать их градацию.
В основе дифференциальной диагностики этапов канцерогенеза в предстательной железе лежат последовательные изменения содержания и структуры хромосом клеток во время прогрессии опухоли, которые сопровождаются ухудшением прогноза.
С целью доказательной дифференциальной диагностики этапов канцерогенеза при новообразованиях предстательной железы, Г.Г. Автандиловым и соавт. было проведено цитоспектрометрическое исследование биоптатов предстательной железы, позволяющее принимать объективные решения о наличии простатической интраэпителиальной неоплазии или о степени дифференцировки аденокарцином предстательной железы, объективизировать изучение эффекта лечебных воздействий.
По мере прогрессирования опухоли в результате приобретения и/или утраты хромосом могут возникать гипо- или гипердиплоидные либо гипо- или гипертетраплоидные основные линии, клетки которых обладают еще большей агрессивностью.
По результатам исследования с применением сравнительной геномной гибридизации (CGH) ДНК опухолевых клеток карциномы предстательной железы, самыми распространенными хромосомными изменениями являются утраты в lp, 6q, 8р, 10q, 13q, 16q и 18q и прирост в lq, 2р, 7, 8q, 18q и Xq.
Л.В. Гундоровой (2002) было показано, что пролиферативная активность клеток поддерживается на постоянном уровне при физиологической регенерации любой ткани и резко увеличивается при повышенных функциональных нагрузках, средние показатели плоидности ядер типичных клонов клеток доброкачественных процессов достоверно отличаются от злокачественных новообразований.
Дифференциально-диагностическая граница этих показателей плоидности находится в районе 4,5 с. По сравнению со средними показателями плоидности ядер клеток нормального эпителия при гиперплазии он увеличивается в 1,07 раза, при простатической интраэпителиальной неоплазии низкой степени — в 1,32 раза, при PIN высокой степени — в 1,53 раза, при аденокарциномах трех степеней показатели дисдифференцировки были выше в 1,92, 1,96 и 2,4 раза соответственно.
Для эпителия желез, по мере озлокачествления, пролиферативная активность выражалась следующими увеличивающимися показателями: 0,8; 1,8; 2,4; 2,8, а для аденокарцином с прогрессирующей степенью дисдифференцировки — 4,2; 4,5 и 4,9. Определены четкие диагностические границы (около 4,5 с) между значениями плоидности и пролиферативной активности для доброкачественных изменений железы и для аденокарцином предстательной железы.

Прогностически значимым цитогенетическим шагом при карциномах предстательной железы представляется переход от тетраплоидной к гипо- или гипертетраплоидной анеуплоидной картине распределения ДНК.
Гормональная терапия при тетраплоидных и анеуплоидных карциномах предстательной железы приводит к исчезновению диплоидных или тетраплоидных, менее злокачественных клеток в пользу более злокачественных — анеуплоидных.
В 1993 г. Согласительная конференция Всемирной организации здравоохранения в Стокгольме предложила прогностически значимую классификацию ДНК-гистограмм карцином предстательной железы по группам: ДНК-диплоидные, ДНК-тетраплоидные и ДНК-анеуплоидные. Анеуплоидные карциномы предстательной железы не реагируют на лучевую или гормональную терапию.

Иммунофенотип ткани предстательной железы

Применение иммуногистохимических методов исследования позволяет доказательно проводить дифференциальную диагностику опухолей предстательной железы различного гистогенеза и, следовательно, определять тактику лечения больных, правильно оценивать прогноз течения заболевания у конкретного пациента.

Простатспецифический антиген (PSA)

Простатический специфический антиген локализован в цитоплазме секреторных клеток во всех простатических зонах, в том числе и в клетках простатических аденокарцином, но не вырабатывается ни базальными клетками, ни железистыми клетками семенных пузырьков, семявыводящих протоков, ни уротелиальными клетками. Иммуногистохимическое окрашивание против PSA позволяет провести дифференциальную диагностику с имитацией аденокарциномы секреторными клетками других отделов предстательной железы, уретры и семенных пузырьков, метастатическими опухолями, воспалительными изменениями.
PSA совместно с базально-клеточным маркером полезен при дифференциальной диагностике между базально-клеточной пролиферацией и PIN.
По нашим данным, интенсивность иммуногистохимической окраски с антителами к простатспецифическому антигену эпителия опухолевых желез достоверно не связана со степенью дифференцировки опухолевой ткани и уровнем сывороточного простатспецифического антигена.
Вместе с тем наблюдается отчетливая тенденция к снижению экспрессии простатического специфического антигена опухолевыми клетками при низкой степени дифференцировки карциномы. При низкодифференцированных аденокарциномах снижение интенсивности окрашивания эпителия с антителами к простатспецифическому антигену опухолевых желез наблюдается в 54,0%, а при высоко- и умеренно дифференцированных карциномах — в 12% случаев.
Важным фактором, который следует учитывать при оценке реакции против простатического специфического антигена, является окрашивание стромы. Строма предстательной железы окрашивается с антителами к простатспецифическому антигену непосредственно вокруг опухолевых желез. Интенсивность и частота ее окраски коррелируют со степенью дифференцировки опухоли.
Наиболее частое (42%) и интенсивное окрашивание стромы выявляется при низкодифференцированных карциномах. При умеренно дифференцированных опухолях окраска стромы наблюдается лишь в 8% и совсем не выявляется при высокодифференцированных опухолях и вокруг нормальных желез.
Уровень сывороточного простатспецифического антигена зависит не только от количества секретируюших этот антиген клеток, но и от свойств стромы предстательной железы, пораженной опухолевым процессом.
Диффузия простатспецифического антигена в строму предстательной железы сопровождается увеличением частоты биохимического рецидива после радикальной простатэктомии и уменьшением времени выживания пациентов с низкодифференцированной карциномой.

Простатспецифическая кислая фосфатаза (РАР)

Простатспецифический антиген и простатическая кислая фосфатаза (РАР) имеют близкую диагностическую полезность, поскольку немногие простатические аденокарциномы имуннореактивны только на один из этих двух маркеров. РАР применяют в случаях подозреваемой простатической карциномы, в которых окраска на PSA отрицательна.

Высокомолекулярные цитокератины (клон 34bЕ12)

Базальные клетки предстательной железы экспрессируют высокомолекулярные цитокератины. Антитела против высокомолекулярных цитокератинов (клон 34bЕ12) используется в качестве базально-клеточного специфического маркера.
Отсутствие базально-клеточного слоя в простатических железистых пролиферациях является важным диагностическим признаком карциномы. Базальные клетки бывают невидимыми при окраске гематоксилином и эозином.
Только применение базально-клеточных специфических иммунокрасителей может помочь отличить инвазивную простатическую аденокарциному от доброкачественной ацинарной пролиферации, железистой атрофии, постатрофической гиперплазии, аденоза (атипическая аденоматозная гиперплазия), склерозирующего аденоза и атипии под влиянием облучения.
Использование антител к цитокератину 34БЕ12 особенно полезно для диагностики базально-клеточного варианта карциномы предстательной железы, при котором применяются иные принципы лечебной тактики.

р63

Моноклональные антитела против р6З применяются аналогично высокомолекулярным цитокератинам в диагностике аденокарциномы предстательной железы.
Преимущества в использовании р6З заключаются в следующем:
• окрашивает популяцию, в том числе, 34bЕ12-отрицательных базальных клеток;
• менее чувствителен по сравнению с вариабельностью окрашивания 34bЕ12 (особенно в препаратах TURе артефактом коагуляции);
• проще интерпретируется из-за высокой интенсивности ядерного окрашивания и слабого фона.

Андрогенный рецептор (AR)

Антитела против AR выявляют внутриядерно андрогенсвязывающий белковый комплекс.
Андрогенный рецептор чаше выявляется в периферической зоне, чем в центральной.
Снижение содержания андрогенов является мощным апоптозным сигналом для андрогензависимых эпителиальных клеток.
Генетической основой развития гормонорезистентной карциномы предстательной железы являются дефекты или мутации гена белка рецептора андрогена в эпителиальных клетках. Вместе с тем другими исследованиями было установлено, что мутации андрогеновых рецепторов присутствуют далеко не всегда, а только в части случаев гормонорезистентной карциномы.
Отсутствие в опухолевых тканях андрогенных рецепторов обусловливает отсутствие терапевтического эффекта от стандартной гормональной терапии, поскольку клетки опухоли, не имеющие рецепторов к андрогенам, не подвергаются апоптозу вследствие резкого снижения их концентрации.
Исследование на наличие или отсутствие андрогенных рецепторов должно обязательно проводиться при планировании гормональной терапии до начала лечения.
М.И. Коган, О.Б. Лоран, С.Б. Петров

Опубликовал Константин Моканов

Цервикальная неоплазия шейки матки – это патологическое поражение слизистой, сопровождающееся появлением неправильно развитых (атипичных) клеток. Без лечения заболевание практически всегда переходит в рак. Болезнь достаточно распространена – ежегодно в мире регистрируется более 30 млн случаев.

Как и почему возникает неоплазия

Причина цервикальной неоплазии (CIN) – инфицирование папилломавирусом. Наиболее часто его вызывают штаммы (типы) 16, 18 и 31, однако заболевание может быть спровоцировано и другими разновидностями возбудителя.

Вирус папилломы человека передается в основном половым путём. После попадания в организм он долгое время может никак себя не проявлять. Более чем у половины женщин инфекция не развивается, поскольку возбудителя убивает иммунная система. В остальных случаях спустя какое-то время вирус, попадая на слизистую шейки, нарушает процесс клеточного деления.

В тканях образуются неправильно развитые, уродливые, слишком большие или маленькие, двухъядерные, деформированные клетки. Эти клеточные структуры называют диспластическими или неопластическими, а вызванные ими заболевания – цервикальной интраэпителиальной неоплазией (CIN) шейки. Процесс вначале захватывает только верхний слой слизистой, а затем начинает проникать всё глубже. В итоге образуется карцинома in situ – рак на месте, не прорастающий глубоко и не дающий метастазов, который позже переходит в инвазивную опухоль с прорастанием в соседние ткани и метастазированием.

В 80% случаев развивается плоскоклеточный рак, поражающий эпителий эктоцервикса – наружной части шейки, в 10% случаев – аденокарцинома или железистый рак, который формируется внутри цервикального канала, идущего от матки к влагалищу. Иногда развиваются более редкие виды злокачественных опухолей – светлоклеточные, мукоэпидермоидные, карциноид. Может возникнуть смешанная форма онкологии, состоящая из нескольких видов клеток.

Развитие заболевания провоцируют:

  • Заражение различными вирусными и бактериальными инфекциями. У женщин, заражённых кроме папилломавируса вирусом герпеса, цитомегаловирусом, хламидиями и микоплазмами, риск дисплазии увеличен в 3-4 раза.
  • Воспалительные процессы – цервицит (воспаление шейки), эндоцервицит (воспаление цервикального канала), эктоцервицит (воспаление слизистой, покрывающей шейку), кольпит (воспаление слизистой половых путей). Эти заболевания снижают местный тканевый иммунитет и способствуют развитию болезни.
  • Слишком раннее начало интимной жизни. По данным научных исследований, начало сексуальной жизни раньше 14 лет 20-кратно увеличивает риск заражения ВПЧ и возникновения неоплазии.
  • Беспорядочная половая жизнь без применения барьерных методов защиты.
  • Аборты и тяжёлые роды, сопровождавшиеся травматизацией тканей.
  • Гормональный дисбаланс.
  • Дисбиоз влагалища – состояние, при котором в половых путях погибают полезные микроорганизмы и усиленно размножаются патогенные.
  • Курение – доказано, что раковые и предраковые патологии у курящих женщин возникают гораздо чаще.
  • Неблагоприятная наследственность.
  • Сниженный иммунитет, при котором организм не может бороться с вирусом. Сочетание ВИЧ-инфекции и цервикальной неоплазии встречается достаточно часто. На фоне снижения иммунитета поражение быстро прогрессирует, поэтому всем женщинам, у которых обнаружена неоплазия, рекомендуется сдать кровь на ВИЧ.

Стадии неоплазии

  • Первая (CIN I) – неоплазия низкой степени. На первой стадии эпителий, которым покрыта шейка матки, повреждён незначительно. В нем сохраняется нормальная структура, а патологические клетки захватывают не более 1/3 толщины ткани. На этом этапе заболевание часто удается вылечить с помощью лекарств.
  • Вторая (CIN II) – средняя степень тяжести, при которой патологический процесс проникает на 2/3 глубины эпителия. В этом случае болезнь можно вылечить только с помощью хирургических методов.
  • Третья степень (CIN III) – тяжёлая форма цервикальной интраэпителиальной неоплазии, при которой неправильно развитые клетки распространились до базальной мембраны – структуры, отделяющей эпителий от более глубоких слоев. В дальнейшем заболевание переходит в рак.

Неоплазия по Международному классификатору болезней МКБ-10

Код Степень Обозначение
N87.0 Слабовыраженная CIN I
N87.1 Умеренная CIN II
N87.2 Резко выраженная CIN II
N87.9 Неуточненная

Симптомы неоплазии шейки матки

  • Обильные слизистые, гнойные, кровянистые выделения из половых путей, которые могут иметь неприятный запах. Особенно часто такой симптом появляется при сочетании дисплазии с инфекционными или другими поражениями слизистой.
  • Контактные кровотечения – появление небольшого количества крови после интимной близости или физической нагрузки.
  • Боль внизу живота, нарушения менструального цикла.

Нарушение менструального цикла Маточное кровотечение

Однако в большинстве случаев заболевание, особенно на ранних стадиях, никак себя не проявляет, обнаруживаясь только во время медицинского осмотра или в результатах анализов. Поэтому для диагностики патологии нужно регулярно посещать врача-гинеколога

Методы диагностики неоплазии шейки матки

  1. Гинекологический осмотр. Врач видит изменения окраски слизистой, на которой появляются светлые пятна, которые могут кровоточить при контакте.
  2. Кольпоскопия – осмотр слизистой с помощью прибора кольпоскопа, снабженного оптикой и источником света. Устройство позволяет разглядеть эктоцервикс под увеличением, чтобы врач мог увидеть даже небольшие предраковые очаги. Зачастую во время обследования у женщины выявляются и другие патологии – эрозии, полипы, кондиломы.
  3. Расширенная кольпоскопия, при проведении которой эктоцервикс обрабатывают специальными растворами. Это позволяет лучше выявить имеющиеся изменения и определить границы патологических очагов. Пациентке проводятся:
  • Проба Шиллера, при которой поверхность эктоцервикса смазывают растворами, содержащими йод. Нормальная здоровая ткань этой области содержит гликоген – вещество, которое при взаимодействии с йодом окрашивается в коричневый цвет. Клетки, поражённые неоплазией, не имеют гликогена, поэтому остаются светлыми.
  • Уксусная проба – под действием уксуса поражённые участки приобретают белый цвет. Такая ткань называется ацетобелым эпителием.

Кольпоскопия

На шейке обнаруживаются патологические изменения:

  • Пунктуация – при проведении йодной пробы на светлом участке неоплазии выявляются красные точки – мелкие сосуды. В зависимости от тяжести дисплазии, пунктуация может быть слабой (нежной) и выраженной (грубой).
  • Мозаика – под воздействием йода и уксуса на поверхности эктоцервикса проступает сеть из мелких сосудов – капилляров, которые сливаются, образуя подобие мозаики. В легких случаях она может быть нежной, а в тяжелых – грубой. При выраженной дисплазии поверхность слизистой становится неровной, похожей на булыжную мостовую.
  • Кератоз – появление на слизистой плотных ороговевших участков, представляющих собой скопление мёртвых клеток.
  • Внутренние границы – в этом случае внутри одного патологического участка обнаруживается другой, тоже изменённый. Это признак тяжелой степени заболевания.
  • Гребень – непрозрачный гребневидный нарост, обнаруживаемый в месте выхода цервикального канала, идущего из матки. Наросты чаще всего появляются у молодых женщин с тяжелой степенью предрака.

На поверхности шейки также могут обнаруживаться неправильно развитые сосуды, изъязвления, уплотнения, язвочки. Такие поражения, как правило, указывают на тяжелую дисплазию, которая могла уже перейти в рак.

  1. Взятие мазка на цитологию по Папаниколау. Для этого берётся мазок с поверхности эктоцервикса и цервикального канала. Образцы окрашиваются в лаборатории и изучаются под микроскопом. Изучаются четыре критерия, по которым можно заподозрить начавшееся предраковое перерождение:
  • Клеточный – в лаборатории изучают форму клеток, их величину, строение, структуру белка хроматина, который входит в их состав. При дисплазии форма и размер клеток изменены, а структура нарушена.
  • Функциональный – для этого изучается цитоплазма – жидкая часть клетки. При дисплазии в ней обнаруживают различные несвойственные соединения и примеси.
  • Структурный – во время обследования оценивают структуру самой ткани, которая меняется при предраке.
  • Фоновый – в материале обнаруживают фоновые включения, которых в здоровой ткани быть не должно.

Цервикальная щетка

При правильном взятии материала, использовании современных лабораторных методов и технологий результативность исследования доходит до 96%.

Существует несколько классификаций неоплазий шейки – по Папаниколау, Bethesda, Дисплазия, Система CIN, классификация ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения). По их результатам можно узнать, что конкретно обнаружено у женщины.

Сравнение результатов цитологии шейки матки по разным классификациям

Папаниколау Bethesda Дисплазия Система CIN ВОЗ Расшифровка
Класс I Негативно Норма Норма Норма Патологии не обнаружены
Класс II Доброкачественные изменения в клетках Незначительные изменения Незначительные изменения Найденные изменения незначительны. Неоплазия не обнаружена
Класс II ASCUS+ полиморфность (инфекция, воспаление) Плоскоклеточная атипия. Полиморфные изменения (инфекция, воспаление) Плоскоклеточная атипия. Полиморфные изменения (инфекция, воспаление) Обнаружены воспалительные процессы и признаки инфекции. Возможно наличие дисплазии. Требуется наблюдение с повторной сдачей анализов после лечения воспаления
Класс III LSIL Койлоцитоз, слабая дисплазия CIN I Интраэпителиальная неоплазия шейки низкой степени, LGSIL 8077/0 Обнаружены клетки койлоциты, характерные для папилломавирусной инфекции. Имеются начальные проявления предрака. Глубина поражения тканей – менее 1/3 толщины эпителия
Класс III HSIL Умеренная дисплазия CIN II Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени HGSIL 8077/2 Средняя степень дисплазии. Глубина поражения эпителия – 2/3 толщины
Класс III HSIL Тяжелая дисплазия CIN III Тяжёлая дисплазия. Глубина поражения тканей составляет более 2/3
Класс IV HSIL Карцинома in situ CIS Карцинома in situ

(CIS) 8140/2

Рак на месте – первая стадия злокачественного перерождения
Класс V Инвазивный рак шейки матки (РШМ) РШМ РШМ Плоскоклеточный рак (NOS) 8070/3 Обнаружена злокачественная опухоль, вышедшая за пределы эпителия в более глубокие ткани
Аденокарцинома Аденокарцинома Аденокарцинома Аденокарцинома Аденокарцинома 8140/3 Железистый рак цервикального канала

Гистологическое обследование осуществляется при высокой вероятности начавшегося перерождения в рак. В этом случае проводится биопсия – исследование, во время которого со слизистой шейки берётся небольшой фрагмент тканей для последующего изучения под микроскопом. Методика позволяет выявить глубину поражения тканей и обнаружить начавшиеся признаки рака.

Поскольку заболевание часто сопровождает различные инфекции половой сферы, у женщины берется мазок на флору из половых путей, шейки и уретры.

Назначается ПЦР-исследование на папилломавирус, которое дает возможность не только обнаружить возбудителя, но и выявить его тип.

Исследования не проводятся во время менструации, сразу после половых контактов, на фоне лечения гинекологических заболеваний, сопровождающихся введением различных лекарств в половые пути.

Назначается анализ крови на онкомаркеры – вещества, появляющиеся в организме при онкологии. На злокачественное поражение указывает наличие онкомаркеров CA-125, РЭА, SCC.

Онкомаркер Предельная норма, нг/мл
CA 125 (раковый антиген) 35
РЭА (раковый эмбриональный антиген) 5,5
SCC (антиген плоскоклеточной карциномы) 1,5

Лечение дисплазии шейки матки

При легкой степени предракового перерождения клеток назначается консервативное лечение – противовоспалительные препараты, противовирусные средства, общеукрепляющая терапия. Его длительность не должна превышать 3 недель. В случае неэффективности патологические очаги удаляют.

Хирургическое лечение проводят с помощью лазера, радионожа, фотодинамической (световой) терапии. Методы позволяют убрать патологические очаги на слизистой без образования рубцов. Эластичность тканей полностью сохраняется, что дает возможность лечить женщин, которые впоследствии планируют беременность и роды.

Лазер в медицине Радиоволновой аппарат

При выраженной дисплазии, особенно при подозрении на начавшееся раковое перерождение, назначается конизация – удаление конусообразного участка тканей шейки и цервикального канала с помощью лазера, радионожа или хирургического инструмента. Полученные образцы передают на гистологическое исследование с целью выявления злокачественных клеток.

Профилактикой болезни служит своевременное выявление папилломавируса с последующим проведением противовирусных мероприятий, а также борьба с факторами, провоцирующими заболевание.

При подозрении на наличие заболевания нужно обратиться в Университетскую клинику для диагностики и лечения этого опасного состояния.

Записаться Задать вопрос