Неопиоидный анальгетик центрального действия

Неопиоидные препараты центрального действия с анальгетической активностью

⇐ ПредыдущаяСтр 23 из 66

Интерес к неоииоидным анальгетикам связан в основном с поис­ком эффективных болеутоляющих средств, не вызывающих нар­комании. В настоящем разделе представлены две группы веществ. Первая (ненаркотические анальгетики центрального действия) — это неопиоидные препараты, которые в основном применяют в качестве болеутоляющих веществ. Вторая группа — разнообраз­ные лекарственные средства, у которых наряду с основным эф­фектом (психотропным, гипотензивным, противоаллергическим и др.) имеется и достаточно выраженная анальгетическая актив­ность.

Ненаркотические (неопиоидные) анальгетики центрального действия

Основным препаратом этой группы является парацетамол (Paracetamolum). Он оказывает болеутоляющее и жаропонижак> щее действие.

Его эффект связан с ингибирующим влиянием на фермент цик-локсигеназу-3, что приводит к понижению синтеза простагланди-нов в ЦНС. В периферических тканях синтез простагландинов практически не нарушается, чем объясняется отсутствие проти­вовоспалительного действия препарата.

1 lacTb 3 • Частная фармакология • Глава 7

Парацетамол — активный неопиоидный (ненаркотический) аналь­гетик. Быстро и полно всасывается в желудочно-кишечном тракте.

Парацетамол применяют при головной боли, миалгии, неврал­гии, артралгии, при боли в послеоперационном периоде, при боли, вызванной злокачественными опухолями, для снижения температу­ры тела при лихорадке. Препарат хорошо переносится, в терапев­тических дозах редко вызывает побочные эффекты. Возможны кожные аллергические реакции. В отличие от кислоты ацетилсали-1 ^иловой не повреждает слизистую оболочку желудка и не влияет на агрегацию тромбоцитов. Основной недостаток парацетамола — небольшая терапевтическая широта. Токсические дозы превыша­ют максимальные терапевтические всего в 2-3 раза. При остром отравлении парацетамол может вызвать серьезные поражения печени и почек в связи с накоплением токсичного метаболита. При приеме терапевтических доз парацетамола этот метаболит инактивируется путем конъюгации с глютатионом. Однако при токсических дозах парацетамола полной инактивации метаболи­та не происходит. Оставшаяся часть активного метаболита взаимо­действует с клетками и приводит их к гибели. Возникает некроз печеночных клеток и почечных канальцев (через 24-48 ч после отравления). Лечение острого отравления парацетамолом включа­ет промывание желудка, применение активированного угля, а также введение ацетилцистеина (повышает образование глютатиона в печени) и метионина (стимулирует процесс конъюгации). Введе­ние ацетилцистеина и метионина эффективно в первые 12 ч после отравления, пока не наступили необратимые изменения клеток печени и почек.


Препараты из различных фармакологических групп с анальгетическим компонентом действия

I Гредставители разных групп лекарственных веществ могут обла­дать достаточно выраженной анальгетической активностью. Один из них — а2-адреномиметик клофелин, применяемый в каче­стве антигипертензивного средства (см. п. 13.5). Анальгетический эффект клофелина проявляется в основном при участии а2-адрено-рецепторов. Препарат подавляет изменения гемодинамики, возни­кающие под влиянием боли. Дыхание не нарушает. Лекарственной зависимости не вызывает.

Клинические наблюдения подтвердили выраженную болеутоля­ющую эффективность клофелина (при инфаркте миокарда, в пос-

ч Фармакология с общей рецептурой

леоперационном периоде, при боли, связанной с опухолями, и т.д.).

Анальгетическая активность выражена также у трициклических антидепрессантов а м и т р и п т и л и н а и имизипа (см. разд. 10.2). Очевидно, механизм их апальгетического действия свя­зан с угнетением нейроналыюго захвата серотонипа и норадрена-лина в нисходящих путях, контролирующих проведение ноцицеп-тивных стимулов в задних рогах спинного мозга. Указанные аити-депрессапты эффективны главным образом при хронической боли.

Болеутоляющее действие свойственно азота закиси, приме­няемой для ингаляционного наркоза. Эффект проявляется в суб-паркотических концентрациях и может быть использован для ку­пирования сильной боли в течение нескольких часов (см. разд. 5.1).

Отдельным противогистаминным средствам также присущи апальгетические свойства (например, димедролу). Не исклю­чено, что гистаминергическая система принимает участие в централь­ной регуляции проведения и восприятия боли. Однако ряд проти-вогистаминных средств имеет более широкий спектр действия и может влиять и на другие системы медиаторов/модуляторов.

Болеутоляющей активностью обладает и группа противоэпилеп-тических средств — карбамазепин, натрия вальпро-а т и др. (см. гл. 8). Их применяют при хронических болях. В част­ности, карбамазепин снижает болевые ощущения при невралгии тройничного нерва.

Анальгетики со смешанным

(опиоидным и неопиоидным) механизмом действия

К этой группе относится трамадол. Он взаимодействует с опи-оидными рецепторами, а также влияет на моноаминергическую си­стему, участвующую в регуляции проведения болевых стимулов. Неопиоидный компонент анальгезии, очевидно, связан с уменьше­нием нейронального захвата серотонипа и норадреналина. Одна из сторон этого эффекта состоит в усилении нисходящих тормозных серотонинергических и адренергических влияний на межнейрон­ную передачу ноцицептивных импульсов в спинном мозге.

По апальгетической активности в 5-10 раз уступает морфину. Мало влияет на дыхание и функции желудочно-кишечного трак­та. Наркогенный потенциал значительно меньше, чем у агонис-тов опиоидных рецепторов.

ЧастьЗ • Частная фармакология • Глава 7

Хорошо всасывается в кишечнике. Продолжительность действия 4-5 ч.

Применяется при средней степени и сильной хронической и с >с трои боли. Назначают внутрь, вводят ректально и внутривенно.

Слабым антидотом трамадола является налоксон.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ «БОЛЕУТОЛЯЮЩИЕ СРЕДСТВА»

(отметить правильные ответы)

I. Агонисты опиоидных рецепторов:

I. Фентанил. 2. Налоксон. 3. Морфин.4. Промедол. 5. Парацета­
мол.

II. Антагонист опиоидных рецепторов:

1. Фентанил. 2. Налоксон. 3. Морфин. 4. Промедол. 5. Цараце-

1ЛМОЛ.

III. Морфин вызывает:

1. Уменьшение боли любого происхождения. 2. Эйфорию. 3. Сон­ливость. 4. Угнетение центра дыхания. 5. Расширение зрачков. 6. Су­жение зрачков. 7. Повышение тонуса гладких мышц внутренних органов (сфинктеры мочевого пузыря, гладкие мышцы желудка, кишечника, желчных путей и бронхов). 8. Понижение тонуса глад­ких мышц внутренних органов. 9. Обстипацию (запор).

IV. Анальгетическое действие морфина связывают:

1. С нарушением синаптической передачи в проводящих путях болевой чувствительности ЦНС. 2. С нарушением проведения им­пульсов по нервным волокнам. 3. С изменением эмоционального отношения к боли.

V. Причины обстипации (запора), возникающей при введении мор­
фина:

1. Угнетение секреции пищеварительных желез. 2. Повышение секреции пищеварительных желез. 3. Спазм сфинктеров желудоч­но-кишечного тракта. 4. Угнетение перистальтических движений кишечника.

Фармакология с общей рецепт

VI. Признаки острого отравления морфином:

1. Коматозное состояние. 2. Угнетение дыхания. 3. Сужение зрач­ков. 4. Повышение температуры тела. 5. Понижение температуры тела.

VII. Основные мероприятия при остром отравлении морфином:

1. Введение специфических антагонистов (налоксон). 2. Введе­ние стимуляторов дыхания рефлекторного действия (цититон). 3. Искусственная вентиляция легких. 4. Кислородотерапия. 5. Про­мывание желудка (раствором калия перманганата или танина). 6. Введение солевых слабительных средств. 7. Форсированный ди­урез. 8. Согревание пациента.

VIII. Неопиоидный анальгетик:

1. Морфин. 2. Парацетамол. 3. Налоксон. 4. Промедол.

IX. Парацетамол:

1. Обладает анальгетическим и жаропонижающим свойством. 2. Обладает противовоспалительной активностью. 3. Большая тера­певтическая широта. 4. Небольшая терапевтическая широта.

X. Болеутоляющий эффект клофелина определяется тем, что он яв­
ляется:

1. Агонистом опиоидных рецепторов. 2. Ингибитором биосинте­за простагландинов. 3. Агонистом ГАМК-рецепторов. 4. Агонистом а,-адренорецепторов.

Правильные ответы

Полный курс за 3 дня. Фармакология (Аурика Луковкина, 2009)

Тема 10. Анальгезирующие средства и нестероидные противовоспалительные препараты. Препараты оксинамы и золота

1. Анальгезирующие средства. Наркотические анальгетики

Анальгезирующие средства – это лекарственные препараты, избирательно устраняющие болевую чувствительность или ослабляющие чувство боли. Анальгетики делят на две основные группы:

1. Наркотические анальгетики.

2. Ненаркотические анальгетики.

Наркотические анальгетики – это препараты морфина и его синтетические заменители. Основной механизм действия – связь с опиатными рецепторами ЦНС и периферических тканей, приводящая к стимуляции противоболевой системы и нарушению нейронной передачи болевых импульсов; оказывают специфическое влияние на ЦНС человека, выражающееся в развитии эйфории, а затем синдромов психической, физической зависимости и привыкания.

Препараты наркотических анальгетиков.

Морфина гидрохлорид (Morphini hydrochloridum)

Активный анальгетик.

Показания. Боль различной этиологии.

Способ применения. Внутрь по 0,01–0,02 г; подкожно – по 1 мл 1 %-ного раствора. В.Р.Д. – 0,02 г, В.С.Д. – 0,05 г.

Побочное действие. Тошнота, рвота, запор, угнетение дыхания.

Противопоказания. Дыхательная недостаточность; возможность развития наркомании.

Форма выпуска. Ампулы по 1 мл 1 %-ного раствора № 10. Список А.

Промедол (Promedolum)

Синтетический препарат, близок к морфину, но меньше угнетает дыхательный центр и возбуждает центр блуждающего нерва, рвотный центр.

Показания. Боль различной этиологии.

Способ применения. Подкожно по 1 мл 1 %-ного или 2 %-ного раствора; внутрь по 0,025–0,05 г на прием.

Форма выпуска. Порошок, таблетки по 0,025 г; ампулы и шприц-тюбики по 1 мл 1 %-ного и 2 %-ного раствора.

Омнопон (Omnoponum)

Смесь алкалоидов опия, в том числе 50 % морфина.

Показания, побочное действие, противопоказания такие же, как и для морфина.

Способ применения. Подкожно по 1 мл 1 %-ного или 2 %-ного раствора; внутрь по 0,01–0,02 г.

Форма выпуска. Ампулы по 1 мл 1 %-ного и 2 %-ного раствора № 10. Список А.

Валорон (Valoron), синоним: Tilidinum

Синтетический заменитель морфина центрального действия.

Показания. Выраженный болевой синдром различного генеза.

Способ применения. В капсулах по 50–100 мг 4 раза в сутки. Суточная доза – 400 мг.

Побочное действие. Головокружение, тошнота, рвота, ослабление внимания, замедление реакции.

Противопоказания. Наркотическая зависимость, лактация.

Форма выпуска. Капсулы по 50 мг № 10 и 20.

К этой группе относятся еще и следующие препараты:

Кодеин (Codeinum), кодеина фосфат (Codeini Phosphas)

Оба препарата применяются для успокоения кашля.

Этилморфина гидрохлорид (Aethylmorphini hydrochloridum)

В основном в офтальмологии – в виде глазных капель и мази. Список А.

Фентанил (Phentanylum)

Оказывает сильное, быстрое, но короткое анальгезирующее действие.

Показания. Для нейролептанальгезии в сочетании с нейролептиками; для снятия острых болей при инфаркте миокарда, стенокардии, почечных и печеночных коликах.

Способ применения. Внутримышечно или внутривенно по 0,5–1 мл 0,005 %-ного раствора. При необходимости введение повторяют каждые 20–40 мин.

Побочное действие. Возможно угнетение дыхания, устраняемое внутривенным введением налорфина, двигательное возбуждение, спазм, гипотония, синусовая тахикардия.

Противопоказания. Операция кесарево сечение; выраженная гипертензия, угнетение дыхательного центра.

Форма выпуска. Ампулы по 2–5 мл 0,005 %-ного раствора. Список А.

Антагонисты наркотических анальгетиков

Налорфина гидрохлорид (Nalorphini hydrochloridum)

Антагонист по отношению к морфину и другим опиатам, но сохраняет в определенной степени свойства морфина.

Показания. Как антидот при резком угнетении дыхания и других нарушениях функций организма, вызванных острым отравлением при передозировке наркотических анальгетиков.

Способ применения. Вводят внутривенно, внутримышечно или подкожно. Взрослым – 0,005–0,01 г (1–2 мл 0,5 %-ного раствора).

Побочное действие. Большие дозы – тошнота, сонливость, головная боль, психическое возбуждение. У наркоманов приступ явлений абстиненции.

Форма выпуска. Порошок; 0,5 %-ный раствор в ампулах по 1 мл (для взрослых) и 0,05 %-ный раствор – для новорожденных.

Налоксон (Naloxone)

Антагонист наркотических средств.

Показания. Острые отравления опиоидными анальгетиками.

Способ применения. Вводят подкожно, внутримышечно, внутривенно по 1 мл, в котором содержится 0,4 мг налоксона; при недостаточном эффекте вводят повторно в той же дозе через 2–3 мин.

Побочное действие. Тахикардия, тошнота, рвота, гипотония.

Форма выпуска. Раствор для инъекций по 1 мл (0,4 мг налоксона).

2. Ненаркотические анальгетики. Производные пирозолона и пара-аминофенола

Ненаркотические анальгетики – это препараты различного химического строения, обладающие обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным действием. Механизм анальгезирующего эффекта заключается в угнетении синтеза основных факторов воспалительной реакции (простагландинов, простациклинов и тромбоксана), нарушении проведения афферентных болевых импульсов к коре головного мозга.

Производные пирозолона. Среди препаратов этой группы известны: бутадион (Butadinum), анальгин (Analginum), амидопирин (Amidopyrinum), антипирин (Antipyrinum), кетазон (Cetazon) и тандедрил (Tandedril). Механизм действия: снижение энергообеспечения воспаления, угнетение активности протеолитических ферментов, уменьшение проницаемости капилляров и торможение воспалительной инфильтрации.

Анальгин (Analginum)

Обладает жаропонижающим, анальгезирующим и противовоспалительным действием.

Показания. Боли различного происхождения, ревматизм, хорея. По 0,25–0,5 г 2–3 раза в день внутрь; при ревматизме 0,5–1,0 г 3 раза в день. Внутримышечно по 1–2 мл 50 %-ного раствора 2–3 раза в день.

Побочное действие. Возможны аллергические реакции и анафилактический шок.

Форма выпуска. Таблетки по 0,5 г № 10; порошок; ампулы по 1 и 2 мл 50 %-ного раствора.

Анальгин входит в состав некоторых комбинированных препаратов:

• Бенальгин (Benalginum)

• Беллалгин (Bellalginum)

• Темпальгин (Tempalginum)

• Анапирин (Anapyrinum)

• Пентальгин (Pentalginum)

• Бутадион (Butadionum)

Показания, как у анальгина.

Способ применения. Внутрь по 0,15 г 4–6 раз в сутки после еды. Мазь наносят тонким слоем, не втирая, на поверхность кожи 2–3 раза в сутки.

Побочное действие. Тошнота, боль в области желудка, болезни печени и почек, аритмия, недостаточность кровообращения.

Противопоказания. Болезни печени и почек, кроветворных органов, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, аритмия и недостаточность кровообращения II–III стадии.

Форма выпуска. Таблетки по 0,05 г № 10; мазь 20 г в тубе.

Производные пара-аминофенола

К ним относятся препараты:

Фенацетин (Phenacetinum), парацетамол (Paracetamolum).

Широко применяется парацетамол. Фенацетин в чистом виде практически не используется, а применяется в смеси с другими средствами.

Препараты, содержащие фенацетин: седальгин, цитрамон.

Парацетамол (Paracetamolum), синонимы: Acetaminophen, Panadolum, Efferalganum

Жаропонижающее и болеутоляющее.

Показания как у других препаратов.

Способ применения. По 0,2–0,4 г на прием.

Побочное действие. Нефротоксичен.

Противопоказан при заболеваниях почек.

Форма выпуска. Таблетки по 0,2 г № 10.

3. Нестероидные противовоспалительные средства

Механизм действия: оказывает нормализующее влияние на повышенную проницаемость капилляров и на процессы микроциркуляции, таким образом, уменьшая энергетическое обеспечение биохимических процессов, играющих роль в воспалении.

К этой группе относятся ацетилсалициловая кислота, или аспирин; салициламид.

Ацетилсалициловая кислота (аспирин) (Acidum acetylsalicylicum, Aspyrinum)

Фармакологическое действие и показания такие же, как у других анальгетиков, но еще обладает антиагрегантным действием, поэтому используется и для профилактики тромбозов и эмболий.

Способ применения. По 0,5–1,0 г 3–4 раза в день после еды; для профилактики тромбозов 125–300 мг в день.

Побочное действие. Тошнота, снижение аппетита, боли в области желудка, анемия, ульцерогенное действие.

Противопоказания. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, болезни почек, склонность к кровотечениям, беременность.

Форма выпуска. Таблетки по 100, 300 и 500 мг № 10 и № 100.

Комбинированные препараты с аспирином:

• Алка-Прим

• Алка-Зельтцер

• Аспирин Упса с витамином С

• Аскофен

• Цитрамон

• Седальгин

4. Производные индолуксусной кислоты

Эта группа представлена препаратами:

• Индометацин (метиндол)

• Толектин

• Клинорил

Индометацин (Indometacinum), синоним: Metindolum

Блокирует синтез простагландинов и миграцию лейкоцитов в область воспаления. Обладает жаропонижающим, анальгетическим и противовоспалительным эффектом.

Показания. Ревматические болезни суставов, травмы опорно-двигательного аппарата, невралгии.

Способ применения. Внутрь после еды по 25 мг 2–3 раза в день. Мазь наносят на участки 2 раза в день.

Побочное действие. Головная боль, головокружение, диспептические явления, анемия, боли в области желудка.

Противопоказания. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушение процессов кроветворения, лактация, беременность, возраст до 14 лет.

Форма выпуска. Капсулы по 0,25 г № 30; мазь 10 % в тубах по 40 г; ректальные свечи по 50 мг и 100 мг № 10.

Производные фенилуксусной кислоты

Диклофенак-натрий (Diclofenac-natrium)

Оказывает сильное противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие, ингибирует агрегацию тромбоцитов.

Показания. Ревматические заболевания и другие воспалительные и дегенеративные болезни суставов.

Способ применения. Внутрь по 25 мг 2–3 раза в день после еды, затем дозу увеличивают до 100–150 мг в день. Внутримышечно не более 2 ампул в течение суток.

Побочное действие и противопоказания. Как у индометацина.

Форма выпуска. Таблетки по 25 мг № 30 и № 10; раствор для инъекций – 3 мл в ампуле № 5, 1 мл содержит 25 мг активного вещества.

5. Нестероидные препараты – производные пропионовой кислоты, антраниловой и оксинамы

Механизм действия производных пропионовой кислоты основан на процессах, подавляющих синтез простагландинов.

К производным пропионовой кислоты относятся:

1) ибупрофен (Ibuprofenum);

2) кетопрофен (Cetoprofen);

3) фенопрофен (Phenoprofen);

4) напроксен (Naproxen).

Ибупрофен (Ibuprofenum)

Фармакологическое действие, показания к применению, побочное действие и противопоказания такие же, как у индометацина.

Форма выпуска. Таблетки, покрытые оболочкой, по 0,2, № 100.

Производные антраниловой кислоты

Флуфенамовая кислота (арлеор) и ее алюминиевая соль (опирин) мефенаминовая кислота (понстан, понстил)

Нифлумовая кислота (дональгин)

Механизм действия: разобщение окислительного фосфорилирования и угнетение активности лизосомных ферментов.

Дональгин (Donalgin)

Нестероидный противовоспалительный препарат. Активное вещество – нифлумовая кислота.

Показания. Ревматизм, болезни опорно-двигательного аппарата, болевые синдромы при переломах, воспалительные заболевания ЛОР-органов.

Способ применения. Внутрь после еды по 250 мг 3 раза в день, при необходимости дозу увеличивают до 1 г в день, поддерживающая доза – 250–500 мг в день.

Побочное действие и противопоказания такие же, как у индометацина.

Форма выпуска. Капсулы по 250 мг № 30.

Кислота мефенамовая (Acidum mefenamicum)

По анальгезирующей активности равноценна бутадиону и превосходит салицилаты, а по жаропонижающему действию равна этим препаратам.

Показания, побочное действие и противопоказания: свойственные препаратам этой группы.

Форма выпуска. Таблетки по 0,25 и 0,5 г № 50.

6. Оксинамы и препараты с выраженным анальгетическим эффектом

Оксинамы – это новый класс неспецифических противовоспалительных средств, обладающих выраженным противовоспалительным действием.

К ним относятся:

• Лорноксикам (Lornoxycam) (ксефокам) (Xenofocam)

• Мелоксикам (Meloxycam) (мовалис) (Movalis)

• Пироксикам (Piroxicam) (хотемин, толдин, эразон, роксикам, фелден); теноксикам (табитал, теноктил)

Пироксикам (Piroxicam)

Неспецифическое противовоспалительное средство с выраженным анальгезирующим действием, обладает также жаропонижающим действием.

Показания, побочное действие и противопоказания такие же, как у других нестероидных препаратов, кроме того, еще вызывает депрессию и сонливость.

Форма выпуска. Капсулы по 10 и 20 мг № 20.

Торадол (Toradol), синоним: Ketanov

По своим обезболивающим свойствам приближается к опиодным препаратам.

Показания. Кратковременное купирование сильных болей, требующих обезболивания, по интенсивности аналогично применению препаратов группы морфина и его заменителей.

Способ применения. Внутрь по 10 мг однократно, при необходимости каждые 6 ч; внутримышечно и внутривенно вводят в дозе 10–30 мг однократно. При многоразовом применении – не более 5 суток.

Побочное действие. Боли в животе, диспепсия, нарушение зрения, головокружение, нарушения сна, брадикардия, гипертония, изменения со стороны крови.

Противопоказания. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, беременность, состояния с высоким риском кровотечения.

Форма выпуска. Таблетки по 10 мг № 10; ампулы с содержанием действующего вещества в 1 мл 30 мг № 5.

7. Препараты золота

Механизм противовоспалительного действия препаратов золота обусловлен их иммуномодулирующими свойствами.

К ним относятся:

• Кризанол (Chrysanolum)

• Ауронофин (Auronofin)

• Тауредон (Tauredon)

Кризанол

Содержит от 33,5 до 35 % золота.

Показания. Ревматоидный артрит.

Способ применения. Внутримышечно раз в неделю. Разовая доза – 1 мл 5 %-ной взвеси (17 мг золота металла). Курс лечения – 58–60 инъекций.

Побочное действие. Дерматиты, диарея, снижение уровня гемоглобина, альбуминурия, гематурия, лейкопения.

Противопоказания. Заболевания печени и почек, системная красная волчанка, лихорадка, суставно-висцеральные и септические формы ревматоидного артрита.

Форма выпуска. Ампулы по 2 мл 5 %-ной взвеси № 25.

Ауронофин (Auronofin)

Препарат, содержащий золото, для приема внутрь. Оказывает противовоспалительное и десенсибилизирующее действие.

Показания. Ревматоидный артрит.

Способ применения. Внутрь взрослым по 6 мг в сутки (в 1 или 2 приема). Доза у детей – 150 мкг/кг массы тела/сут. Максимальная суточная доза для детей – 6 мг.

Побочное действие. Диарея, боль в желудке, сыпь, зуд, стоматит, конъюнктивит.

Противопоказания. Повышенная чувствительность к препарату, тяжелые заболевания печени и почек, нарушения кроветворения, беременность, лактация.

Форма выпуска. Таблетки по 3 мг № 30.

Тауредон (Tauredon)

Содержание золота около 46 %. Активное вещество – натрия ауротиомалат. Вызывает торможение антиген-инициированной стимуляции лимфоцитов, угнетение моноцитарного гранулоцитарного фагоцитоза, стабилизацию лизосомальных мембран, укрепление коллагеновых волокон с занятием иммунологически активных участков, способных спровоцировать аутоиммунный процесс.

Показания. Ревматоидный артрит, ювениальный ревматоидный артрит, псориатический артрит.

Способ применения. Взрослым в начале лечения назначают 2 инъекции в неделю. С 1-й по 3-ю инъекции вводят 10 мг, с 4-й по 6-ю инъекцию – 20 мг. Суммарная доза составляет 1600 мг (максимальная – 2000 мг). Поддерживающая доза – 100 мг на инъекцию 1 раз в месяц либо 50 мг 1 раз в 2 недели.

Побочное действие. Тахикардия, аритмия, тошнота, боли в животе, аллергические реакции.

Противопоказания. Заболевания почек и печени, беременность, лактация, аллергические реакции на препарат.

Форма выпуска. Раствор для инъекций: по 0,5 мл в ампулах № 10. В 1 ампуле содержится 10 мг, 20 мг и 50 мг активного вещества.

НЕОПИОИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ЦЕНТРАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ С АНАЛЬГЕТИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТЬЮ

Интерес к неопиоидным анальгетикам в основном связан с поиском эффективных болеутоляющих средств, не вызывающих наркоманию. В настоящем разделе выделены 2 группы веществ.

Первая — это неопиоидные препараты, которые в основном применяют в

качестве болеутоляющих веществ (ненаркотические анальгетики центрального действия).

Вторая группа представлена разнообразными лекарственными средствами, у которых наряду с основным эффектом (психотропным, гипотензивным, противоаллергическим и др.) имеется и достаточно выраженная анальгетическая активность.

Неопиоидные (ненаркотические) анальгетики центрального действия (производные парааминофенола)

В этом разделе будет представлено производное парааминофенола — парацетамол — как

неопиоидный анальгетик центрального действия.

Парацетамол (ацетаминофен, панадол, тайленол, эффералган) 1, являющийся активным метаболитом фенацетина, широко используется в медицинской практике.

Применявшийся ранее фенацетин назначают крайне редко, так как он вызывает ряд нежелательных побочных эффектов и относительно токсичен. Так, при длительном применении и особенно при передозировке фенацетина могут образовываться небольшие концентрации метгемоглобина и сульфгемоглобина. Отмечено отрицательное влияние фенацетина на почки (развивается так называемый «фенацетиновый нефрит»). Токсическое действие фенацетина может проявляться гемолитической анемией, желтухой, кожными высыпаниями, гипотензией и другими эффектами.

Парацетамол является активным неопиоидным (ненаркотическим) анальгетиком. Для него характерны болеутоляющий и жаропонижающий эффекты. Высказывается предположение, что механизм действия связан с его ингибирующим влиянием на циклооксигеназу 3 -го типа (ЦОГ -3) в ЦНС, г де и происходит снижение синтеза простагландинов. При этом в периферических тканях синтез простагландинов практически не нарушается, чем объясняется отсутствие у препарата противовоспалительного действия.

Однако эта точка зрения, несмотря на свою привлекательность, не является общепризнанной. Данные, послужившие основанием для такой гипотезы, были получены в экспериментах на ЦОГ собак. Поэтому неизвестно, справедливы ли эти выводы для человека и имеют ли они клиническую значимость. Для более аргументированного заключения необходимы более широкие исследования и прямые доказательства существования у человека специального фермента ЦОГ -3, участвующего в биосинтезе простагландинов в ЦНС, и возможности ее избирательного ингибирования парацетамолом. В настоящее время вопрос о механизме действия парацетамола остается открытым.

По анальгетической и жаропонижающей эффективности парацетамол примерно

соответствует кислоте ацетилсалициловой (аспирину). Быстро и полно всасывается из

пищеварительного тракта. Максимальная концентрация в плазме крови определяется через

30-60 мин. t 1/2 = 1-3 ч. С белками плазмы крови связывается в небольшой степени.

Метаболизируется в печени. Образующиеся конъюгаты (глюкурониды и сульфаты) и

неизмененный парацетамол выделяются почками.

Применяют препарат при головной боли, миалгии, невралгии, артралгии, при болях в

послеоперационном периоде, при болях, вызванных злокачественными опухолями, для

снижения температуры при лихорадке. Он хорошо переносится. В терапевтических дозах

редко вызывает побочные эффекты. Возможны кожные

Скрытый текст 1 Парацетамол входит в состав многих комбинированных препаратов (колдрекс, солпадеин, панадеин, цитрамон -П и др.).

аллергические реакции.

В отличие от кислоты ацетилсалициловой не оказывает

повреждающего влияния на слизистую оболочку желудка и не влияет на агрегацию

тромбоцитов (так как не ингибирует ЦОГ -1). Основной недостаток парацетамола — небольшая

терапевтическая широта. Токсические дозы превышают максимальные терапевтические всего

в 2 -3 раза. При остром отравлении парацетамолом возможны серьезные поражения печени и

почек. Связаны они с накоплением токсичного метаболита — N-ацетил -п -бензохинонимина . При приеме терапевтических доз этот метаболит инактивируется за счет конъюгации с глютатионом. В токсических дозах полной инактивации метаболита не происходит. Оставшаяся часть активного метаболита взаимодействует с клетками и вызывает их гибель. Это приводит с некрозу печеночных клеток и почечных канальцев (через 24 -48 ч после отравления). Лечение острых отравлений парацетамолом включает промывание желудка, применение активированного угля, а также введение ацетилцистеина (повышает образование глютатиона в печени) и метионина (стимулирует процесс конъюгации).

Введение ацетилцистеина и метионина эффективно в первые 12 ч после отравления, пока не наступили необратимые изменения клеток.

Парацетамол широко применяется в педиатрической практике в качестве болеутоляющего и

жаропонижающего средства. Его относительная безопасность для детей до 12 лет

обусловлена недостаточностью у них системы цитохромов Р -450, в связи с чем преобладает

сульфатный путь биотрансформации парацетамола. При этом токсичные метаболиты не

образуются.

Препараты из различных фармакологических групп с анальгетическим компонентом действия

Представители разных групп неопиоидных веществ могут обладать достаточно выраженной

анальгетической активностью.

Клофелин

Одним из таких препаратов является ? 2-адреномиметик клофелин, применяемый в качестве антигипертензивного средства . В экспериментах на животных было показано, что по анальгетической активности он

превосходит морфин. Анальгетический эффект клофелина связан с его влиянием на

сегментарном и отчасти на супрасегментарном уровнях и проявляется в основном при

участии ? 2-адренорецепторов. Препарат угнетает реакцию на боль со стороны гемодинамики.

Дыхание не угнетает. Лекарственной зависимости не вызывает.

Клинические наблюдения подтвердили выраженную болеутоляющую эффективность

клофелина (при инфаркте миокарда, в послеоперационном периоде, при болях, связанных с

опухолями, и т.д.). Применение клофелина лимитируется его седативным и гипотензивным свойствами. Вводят обычно под оболочки спинного мозга.

амитриптилин и имизин

Анальгетическая активность выражена также у трициклических антидепрессантов

амитриптилина и имизина . Очевидно, механизм их анальгетического

действия связан с угнетением нейронального захвата серотонина и норадреналина в

нисходящих путях, контролирующих проведение ноцицептивных стимулов в задних рогах

спинного мозга. Указанные антидепрессанты эффективны главным образом при хронических

болях. Однако в сочетании с некоторыми антипсихотическими средствами (например,

фторфеназином) они применяются также при сильных болях, связанных с постгерпетической

невралгией, и при фантомных болях.

азота закись

Болеутоляющее действие характерно для азота закиси, применяемой для ингаляционного

наркоза. Эффект проявляется в субнаркотических концентрациях и может быть использован

для купирования сильных болей в течение нескольких часов .

Кетамин

Выраженный анальгетический эффект вызывает и фенциклидиновое производное кетамин , применяемый для общего обезболивания (для так называемой диссоциативной анестезии). Является неконкурентным антагонистом глутаматных NMDA -рецепторов.

димедрол

Отдельным противогистаминным средствам, блокирующим гистаминовые Н 1- рецепторы,

также присущи анальгетические свойства (например, димедролу). Не исключено, что

гистаминергическая система принимает участие в центральной регуляции проведения и

восприятия боли. Однако ряд противогистаминных средств имеет более широкий спектр

действия и может оказывать влияние и на другие системы медиаторов/модуляторов боли.

противоэпилептические средства

Болеутоляющей активностью обладает и группа противоэпилептических средств, блокирующих натриевые каналы, — карбамазепин, натрия вальпроат, дифенин, ламотриджин,

габапентин и др. .Применяют их при хронических болях. В частности,

карбамазепин понижает болевые ощущения при невралгии тройничного нерва. Габапентин

оказался эффективным при нейропатических болях (при диабетической нейропатии,

постгерпетической и тригеминальной невралгии, мигрени).

Другие

Анальгетическое действие установлено и у некоторых агонистов ГАМК -рецепторов

(баклофен 1, THIP2).

1 Агонист ГАМК В -рецепторов.

2 Агонист ГАМК А -рецепторов. По химической структуре представляет собой 4,5,6,7 —

тетрагидро — изоксазоло(5,4 -с) -пиридин -3-ол.

Анальгетические свойства отмечены также у соматостатина и кальцитонина.

Естественно, что поиск высокоэффективных неопиоидных анальгетиков центрального

действия с минимальными побочными эффектами и лишенных наркогенной активности

представляет особенно большой интерес для практической медицины.

Анальгетики

При возникновении острой или ноющей боли самое первое, что делает человек – принимает пероральные или местные анальгетики. Что это такое, как они влияют на больного и в чем их различия описано далее в тексте.

Что это такое

Анальгезирующие средства – группа лекарственных препаратов, которые блокируют болевые импульсы и уменьшают дискомфортные проявления. Эти медикаменты не воздействуют на сознание пациента, на его двигательные функции.

Обезболивающим эффектом обладают и другие виды фармацевтических препаратов – анастетики, хронолитики или спазмолитики. Но в этом случае их влияние распространяется только на гладкую мускулатуру организма больного, а их анальгезирующие свойства – вторичны.

Группы

Фармацевты делят все анальгетики на 2 группы:

  • наркотические;
  • ненаркотические.

Классификация анальгетиков помогает назначать необходимое и эффективное лекарственное средство при каждом определенном диагнозе.

Наркотические

В первую группу входят все препараты на основе морфина, опия и их производных. Они обладают сильным, быстрым и продолжительным эффектом. Их применяют при особо тяжелых нарушениях здоровья.

Все наркотические болеутоляющие препараты не устраняют первопричину, а только купируют болевой синдром.

Анальгезирующие действие от препаратов – это угнетение передачи болевых импульсов на уровне нейронной цепи. Следствием их приема является постоянное повышение дозы для достижения терапевтического эффекта.

Наркотические лекарственные средства отпускают только по рецепту врача, и подлежать жесткому фиксированию и отчетности при продаже. Данная медикаментозная группа представлена:

  • промедолом;
  • фетанилом;
  • трамадолом;
  • бупренорфином;
  • пентазоцином и другими.

Боле подробную информацию, что относится к анальгетикам – наркотиками предоставляет лечащий врач. Он же расписывает курс лечения с учетом возможности корректирования дозировки.

Ненаркотические

Данная группа не оказывает угнетающего действия на пациента, как ранееописанная. Ненаркотические обезболивающие медикаменты не вызывают зависимости. В то же время их эффект выражен не настолько ярко, как у предыдущих.

Виды анальгетиков, не относящиеся к наркотикам:

  • аспирин или ацетилсалициловая кислота;
  • анальгин;
  • кетопрофен;
  • диклофенак и салицилат натрия;
  • амидопирин;
  • фенацитин.

Их анальгезирующий эффект – это одновременное воздействие на болевые рецепторы, угнетение функций воспалительных медиаторов и понижение повышенной температуры всего организма.

Медикаменты назначают при остром проявлении боли со слабой или средней интенсивностью.

Местные

Фармацевтические компании выпускают анальгетики и для местного применения. Чаще всего данные обезболивающие средства используют для купирования боли во время небольших хирургических вмешательств.

Исходя из химической структуры данной группы все относящиеся к ней ЛС делят на 2 вида:

  • сложные эфирные комбинации кислот – новокаин, анестезин, пиромекаин, лидокаин;
  • производные амида.

По просьбе, лечащий врач подробно объясняет пациенту какие лекарства относятся к назначенным анальгетикам.

Фармакологическое действие

Действие обезболивающих может быть 2 видов:

  • лекарства, которые оказывают влияние непосредственно на рецепторы, отвечающие за передачу болевых импульсов в мозг и не обладающие другими сопутствующими свойствами;
  • препараты, помимо купирования боли, оказывающие ярковыраженный противовоспалительный, спазмолитический, жаропонижающий эффект.

Местные анестетики проникают в мембраны клеток, препятствуют проницаемости ионов калия и натрия. Тем самым нарушается передача возбуждения, передаваемого через нервное волокно.

Как действует назначенное пациенту обезболивающее средство можно узнать из инструкции по использованию.

Показания к применению

Анальгезирующее лекарство назначает лечащий врач, основываясь на степени проявления боли и особенностей пациента. Их используют внутривенно, внутримышечно, подкожно, эпидурально. Таблетированные формы, пастилки и сиропы принимают перорально, сублингвально.

Наркотические анальгетики эффективны в терапии острых нарушений:

  • обширных и глубоких ожогах;
  • онкологии;
  • серьезных травмах;
  • инфаркте миокарда;
  • остром болевом синдроме после проведения полостной операции.

Ненаркотические обезболивающие получили широкое применение при:

  • невралгиях;
  • травмах;
  • миозитах;
  • дистрофических поражениях опорно-двигательного аппарата;
  • головной и зубной боли и пр.

Чтобы узнать какие обезболивающие применить для того или иного случая, необходимо пройти полную медицинскую диагностику и получить заключение лечащего врача.

Побочные действия

Для препаратов с наркотическим действием характерно привыкание и невосприимчивость к назначенным дозам медикамента. При регулярном приеме провоцируют привыкание и могут изменять психическое восприятие. Медикаменты наркотической группы вызывают чувство эйфории у пациента и угнетающе воздействуют на дыхательные функции организма. Также у пациентов наблюдается рвота, резкие колебания артериального давления, спазмы.

Другие ЛС для устранения боли могут спровоцировать эрозии и язвенные образования в желудочно-кишечном тракте, геморрагический синдром, аллергические реакции организма.

Противопоказания

Любые обезболивающие лекарства независимо от вида и группы запрещены к приему у лиц с:

  • нарушением почечных и печеночных функций;
  • непереносимостью основного действующего компонента;
  • астмой.

При выявлении любой негативной реакции на действие обезболивающего рекомендовано прекратить терапию.

При необходимости продолжения лечения специалист подбирает аналог ЛС.

Необходимо помнить, что одновременный прием анальгетиков с транквилизаторами, нейролептиками и барбитуратами в разы усиливает действие каждого из них. А это может привести к необратимым нежелательным последствиям.

Анальгетики центрального действия

Основное место в лечении хронического болевого синдрома онкологического генеза занимают анальгетики центрального действия, поскольку только в редких случаях боль после своего появления не нарастает и сохраняется на уровне слабой, поддающейся терапии ненаркотическими анальгетиками. У подавляющего числа пациентов прогрессирование заболевания сопровождается усилением боли до умеренной, сильной или очень сильной, что требует последовательного применения анальгетиков централь-ного действия с возрастающим анальгетическим потенциалом.
Истинные опиаты. Классическим представителем истинных опиатов (агонистов опиоидных m-рецепторов) является морфин, именуемый специалистами «золотым стандартом».
В традиционном варианте, согласно рекомендации Комитета экспертов ВОЗ по обезболиванию при раке, при усилении боли от слабой до умеренной (2-я ступень терапии хронического болевого синдрома) переходят к назначению слабого опиата — кодеина, а при сильной боли (3-я ступень) назначают мощный опиат морфин.
Морфин и его аналоги представляют собой истинные наркотики — производные опиума.
Мощное анальгетическое действие опиатов является их главным свойством и достоинством, широко используемым в медицине, в том числе при лечении хронической онкологической боли. Опиаты не отличаются селективностью действия. Помимо аналгезии, они оказывают многочисленные тормозящие и возбуждающие эффекты на ЦНС и периферические органы, с чем приходится сталкиваться при использовании их для лечения боли.
Основными представителями опиатных анальгетиков средней и высокой потенции являются кодеин и морфин.
Наиболее опасным побочным действием морфина является депрессия жизненно важных центров продолговатого мозга, степень которой пропорциональна дозе наркотика. При передозировке развивается брадипноэ с последующим апноэ, брадикардия, гипотензия. Специалисты, применяющие препараты морфина в специализированных отделениях паллиативной терапии и хосписах, считают, что при тщательно подобранной начальной дозе и дальнейшем внимательном балансе доз можно получить желаемую аналгезию без депрессии дыхания и других побочных эффектов.
В домашних условиях, где находится большая часть таких пациентов, тщательный баланс доз наркотика невозможен, и опасность относительной передозировки опиата вполне вероятна.
Известно, что боль является антагонистом центрального депрессивного действия опиатов, и пока она сохраняется, больному не грозит депрессия дыхания, кровообра-щения и психической активности, но при полной аналгезии медикаментозная депрессия центральной нервной системы может проявиться сонливостью и угнетением дыхания, которое при введении повторных доз наркотика может достичь опасного уровня и привести к постепенно нарастающей гипоксии и смерти больного «во сне».
Среди побочных активирующих центральных эффектов морфина клиническое значение имеет активация рвотного центра. Тошнота и рвота часто появляются при первичном назначении пациентам опиатов, поэтому принято профилактически назначать противорвотные препараты: метоклопрамид и при необходимости — галоперидол, которые по мере развития толерантности к эметическому действию наркотика можно отменить спустя 1-2 нед.
Морфин оказывает также ряд стимулирующих и тормозящих влияний на периферические органы. Главное место принадлежит спастическим нарушениям моторики полых гладкомышечных органов, результатом чего являются спастический запор, задержка мочи, дискинезия желчевыводящих путей. С наибольшим постоянством при обезболивании морфином наблюдается запор, требующий обязательного назначения слабительных средств. Для профилактики и устранения спастических нарушений моче- и желчевыделения применяют спазмолитики, в отдельных случаях требуется катетеризация мочевого пузыря.
Поэтому терапия морфином и его аналогами требует одновременного применения дополнительных корригирующих (слабительных, противорвотных, спазмолитических) средств.
Специфическими свойствами опиатов являются толерантность, а также физическая и психическая зависимость (пристрастие).
Толерантность (привыкание) развивается при длительной терапии морфином или его аналогами и касается его центральных (преимущественно тормозных) эффектов, прежде всего аналгезии, что проявляется снижением качества и продолжительности аналгезии и обусловливает необходимость постепенного увеличения первоначально назначенной эффективной анальгетической дозы.
У онкологических больных с хроническим болевым синдромом потребность в увеличении первоначально эффективной дозы морфина появляется спустя 2-3 нед. При длительной терапии морфином его доза может возрастать в десятки раз по сравнению с начальной и достигать 1 — 2 г в сутки. При этом необходимо дифференцировать причину увеличения анальгетической дозы: толерантность или нарастание болевого синдрома за счет прогрессирования опухолевого процесса. Толерантность к морфину развивается независимо от способа введения. Толерантность развивается также к седативному и рвотному действию морфина, которые уменьшаются после 1-2 нед терапии, но при увеличении анальгетической дозы могут вновь усилиться. Наиболее устойчивым, не подверженным толерантности, является спастическое действие опиатов на гладкую мускулатуру желудочно-кишечного тракта, приводящее к стойкому нарушению перистальтики и упорным запорам. Таким образом, опиатная толерантность проявляется селективно в отношении разных свойств наркотиков.
Толерантность следует рассматривать как одно из проявлений физической зависимости организма к действию опиатов, причем выраженность этих явлений зависит не столько от дозы соответствующего препарата, сколько от длительности его применения.
Физическая зависимость от опиатов характеризуется развитием комплекса физических расстройств при прекращении введения наркотика — так называемый абстинентный синдром. Наиболее патогномоничными признаками морфинного абстинентного синдрома являются «гусиная кожа», озноб, гиперсаливация, тошнота (рвота), мышечные боли, спастические боли в животе.
Уловить черты зависимости на фоне регулярного приема поддерживающих аналгезию доз препарата практически невозможно. Необходимо исходить из того, что зависимость от опиатов (по крайней мере физическая) развивается неизбежно — такова природа наркотиков, особенно при приеме больших доз свыше 2-4 нед.
В случае устранения хронического болевого синдрома после курса противоопухолевой — лучевой или химиотерапии) его нельзя отменять сразу, а снижать дозу постепенно во избежание синдрома отмены. Следует также соблюдать осторожность при необходимости замены опиата другим препаратом опиоидного ряда, учитывая антагонистические свойства некоторых из них, что подробнее будет рассмотрено ниже.
Психическая зависимость, или пристрастие -состояние организма, которое характеризуется патологической потребностью в приеме опиата для избежания нарушений психики и дискомфорта, возникающих при прекращении приема вещества, вызвавшего зависимость. Психическая зависимость может развиваться параллельно с физической или преимущественно проявляется один из этих типов зависимости. Источником развития психической зависимости является эмоционально-позитивное (эйфоризирующее) действие наркотика, что особенно детально изучено в отношении морфина. Эйфорическое действие морфина некоторые авторы расценивают как достоинство при лечении хронического болевого синдрома у инкурабельных пациентов. Однако опиатная эйфория у этих пациентов практически не встречается. Более обычным является состояние седации, сонливости.
Следует подчеркнуть, что возможность развития пристрастия к наркотику не может быть причиной отказа в его назначении инкурабельному больному, если в этом есть необходимость для облегчения его страданий.
Отдельную этическую и психологическую проблему представляют ситуации, когда даже обреченные пациенты с сильным хроническим болевым синдромом опасаются стать зависимыми от наркотика и психологически не приемлют этого. В таких случаях можно пойти по пути назначения им сильнодействующего опиоида с наименьшим потенциалом зависимости (например, бупренорфина), а при необходимости назначения морфина найти индивидуальные для каждого конкретного пациента убедительные аргументы. Как показывает практика, подобные пациенты встречаются преимущественно среди высокоинтеллектуальных людей.
Таким образом, при применении опиатов следует учитывать весь спектр их фармакологических эффектов.
Анализ данных литературы и собственный опыт применения различных препаратов морфина указывают на необходимость соблюдения определенной тактики назначения препаратов морфина для облегчения подбора оптимальной дозы, лучшей оценки качества аналгезии и побочных реакций пациента на морфин. Лечение начинают с применения препаратов морфина гидрохлорида, действие которого хорошо известно, более управляемо и легко прогнозируемо. После этого переходят на морфина сульфат пролонгированного действия.
Морфина сульфат продленного действия (МСТ-континус) выпускается в таблетках по 10, 30, 60, 100, 200 мг для удобства дозирования. Действие анальгетической дозы МСТ континус в 2-3 раза продолжительнее морфина гидрохлорида (10-12 ч против 4).
Наряду с таблетками МСТ-континус разработана также более выгодная в фармакокинетическом аспекте лекарственная форма морфина продленного действия — капсулы с микрогранулами анальгетика в полимерной оболочке (например, препараты капанол, скенан).
В редких случаях, при невозможности перорального приема препаратов (дисфагия, стоматит, фарингит, частичная кишечная непроходимость), возникают показания к парентеральной терапии морфином гидрохлоридом или другими морфиноподобными препаратами. Наркотик вводят подкожно, внутримышечно или внутривенно путем медленной инфузии, в том числе способом, контролируемым пациентом с помощью дозатора. Соотношение доз морфина при пероральной и парентеральной терапии обычно соответствует 2-3:1. В отечественной практике наряду с морфином часто используют промедол или омнопон (комплекс алкалоидов опия), анальгетический потенциал которых ниже, чем у морфина (1/6 и 1/2 соответственно).
Ряд зарубежных авторов считают, что наиболее целесообразно начинать терапию с перорального приема раствора морфина гидрохлорида. Этот раствор готовят из расчета 1200 мг морфина гидрохлорида на 240 мл дистиллированной воды (1 мл раствора содержит 5 мг морфина) и назначают в начальной дозе 2-4 мл (10-20 мг) каждые 4 ч. Срок хранения такого раствора составляет 28 дней. Дозу постепенно ступенчато увеличивают при недостаточной аналгезии или снижают при выраженных побочных эффектах. Начальная разовая доза морфина гидрохлорида обычно составляет 30-50 мг и вводят ее каждые 4 ч. При достижении оптимального эффекта морфина гидрохлорида можно переходить на терапию таблетками — ретард морфина сульфата. Суточная доза последнего при этом остается прежней, а интервалы между введениями возрастают в 2-3 раза. Например, при дозе морфина гидрохлорида 40 мг каждые 4 ч, МСТ-континус назначают по 120 мг каждые 12 ч. По мере увеличения продолжительности терапии и развития толерантности к морфину его доза нарастает и может превышать 2 г в сутки. Известны упоминания и о значительно более высоких дозах — более 7 г в сутки. В ряде наблюдений суточную дозу МСТ-континус уже через 2 нед терапии повышали почти в 2 раза при уменьшении продолжительности действий каждой дозы также примерно вдвое.
Использование монотерапии морфином в массивных дозах на современном уровне знаний нельзя признать допустимым. Стремление во что бы то ни стало добиться обезболивания наращиванием дозы морфина неоправданно, поскольку не дает желаемого эффекта. В подобных случаях необходима комбинация морфина со специальными неопиоидными средствами устранения боли, которые нередко более эффективны, чем сами опиаты (блокаторы кальциевых каналов, агонисты а2-адренергических рецепторов, антагонисты возбуждающих аминокислот и др.).
С целью снятия опиоидной зависимости назначается специальна схема терапии с последовательным использованием в течение 2 дней внутривенной инфузии НПВС аспизола (3 г/сут) и антикининогена трасилола (500 000 МЕ/сут), а затем орального приема верапамила, сирдалуда, амитриптилина в терапевтических дозах позволяет уже в течение 1-й недели уменьшить дозу опиатов вдвое, а спустя 2 нед снизить ее до минимума и затем полностью отменить.
Следует отметить, что при интенсивном соматическом и висцеральном хроническом болевом синдроме онкологического генеза также почти всегда требуется сочетанная фармакотерапия, включающая, кроме опиоида, те или иные адъювантные средства по показаниям.
Одновременное сочетанное применения двух и более опиоидов, что может привести к снижению аналгезии за счет взаимного антагонизма препаратов. Заведомо недопустимо сочетание морфина с буторфанолом, налбуфином, пентазоцином, частично или полностью устраняющими эффекты морфина. Подобное предостережение высказывают и в отношении бупренорфина.
Одним из последних достижений анальгетической терапии является трансдермальная терапевтическая система дюрогезик, представляющая собой пластырь, содержащий опиоид фентанил. Полунепроницаемая мембрана обеспечивает непрерывное высвобождение фентанила с постоянной скоростью в течение 72 часов. Это позволяет достичь: постоянного контроля боли в течение 72 часов, высокой эффективности, хорошей переносимости, удобства в использовании и улучшения качества жизни.
Кроме того дюрогезик статистически достоверно реже, чем морфин, вызывает тошноту и запоры, избавляет от приступов интенсивной боли, неизбежной при применении препаратов короткого действия, обеспечивает непрерывный ночной сон. Он прост в применении, экономит время и силы медперсонала, больного и родственников, улучшает настроение и общее состояние больного, может применяться у больных с нарушением глотания.
Дюрогезик выпускается в виде пластырей разного размера, что обеспечивает различную концентрацию фентанила в крови. Подбор осуществляется в зависимости от интенсивности болевого синдрома.
Таблица: опиаты средней и высокой потенции.

Название Начальная разовая доза, мг Интервал между приемами, ч Побочные явления
Кодеина фосфат (порошок 10 мг) 10-100 4 Запор, тошнота
Дигидрокодеин таблетки ретард 60, 90, 120 мг 60-120 12
Валорон Н (тилидин + налоксон) 1 капсула = 50 мг тилидина (+ 4 мг налоксона) 50-100 4 Тошнота, рвота, головокружение, запор
Морфина сульфат таблетки ретард 10, 30, 60, 100, 200 мг 10-100 и более 8-12 Седация, тошнота, рвота, дезориентация, запоры, гипотензия, при передозировке — депрессия дыхания
Морфина гидрохлорид 1 ампула = 1 мл = 10 или 20 мг 10-20 4-5 Тоже
Омнопон (пантопон) 1 ампула = 1 мл = 10 или 20 мг 20 3-4 » «
Промедол 1 ампула = 1 мл = 10 или 20 мг 20-40 3-4 » «
Пиритрамид (дипидо-лор) 1 ампула = 2 мл = 15 мг 7,5-30 6-8